Experthearing om barn med uppgivenhets syndrom, Socialstyrelsen den 21
juni 2005.
De apatiska flyktingbarnen/barn med
uppgivenhetssyndrom
Tor Lindberg, Henry Ascher, Lars H Gustafsson och Olle Jeppsson
för Sv. Barnläkarföreningens Arbetsgrupp för flyktingbarn
Bakgrund
Asylsökande barns psykiska hälsa
Nyanlända flyktingbarn, huvudsakligen asylsökande barn, och deras föräldrar blev föremål
för ett relativt stort antal svenska intervjuundersökningar under andra hälften av 1980-talet.
Lars H Gustafsson och Agneta Lindkvist (1986) var först ut när de beskrev en hög
barnpsykiatrisk symtombelastning hos chilenska och libanesiska flyktingbarn i Lycksele.
Kjerstin Almqvist och Margareta Brandell-Forsberg (1995) gjorde liknande observationer hos
iranska flyktingbarn i Karlstad. Hjern & Angel (1998) och Ljungberg-Miklos (1989)
replikerade dessa fynd hos flyktingbarn från Chile och Mellanöstern (1998). 40-50% av
barnen beskrevs i dessa undersökningar ha en betydande barnpsykiatrisk symtombelastning
med inåtvända symtom som separationsångest, nedstämdhet, ängslan och sömnstörningar som
de vanligaste. Under 1990-talet beskrev Montgomery (1998) en liknande bild hos
flyktingbarn från Mellanöstern på förläggningar i Danmark liksom Ekblad (1993) hos
bosniska barn på svenska flyktingförläggningar.
Hur kan man då förstå den höga andelen asylsökande barn med hög belastning av
barnpsykiatriska symtom? Angel & Hjern har presenterat en enkel ekologisk modell över
viktiga bestämningsfaktorer för asylsökande barns psykiska hälsa och välbefinnande (2004).
1
Figur 1. En ekologisk modell för flyktingars psykosociala situation
Organiserat våld
Invandringskris
STRESS
Familj
Socialt nätverk
SOCIALT STÖD
KONTEXT
Asylprocessen och de
materiella levnadsvillkor som
denna medför inkl daglig
sysselsättning
Kulturellt definierade
föreställningar om barns
behov och psykiska hälsa
Stress
I flyktingsituationen griper olika påfrestningar in i och förstärker varandra. Alla flyktingar har
tvingats bryta upp från sitt hem och måste i det nya landet försöka skapa sig en ny tillvaro.
Denna tvåhövdade process betecknas ofta invandringskris.
Många flyktingar bär med sig minnen av ”organiserat våld” (krig, förföljelse etc) som färgar
den första tiden i den nya landet. Denna ”traumatiska stress” har en stor betydelse för hur
flyktingbarnen mår under de första åren i Sverige och ger inte sällan upphov till de
sömnstörningar, fobiska rädslor och den separationsångest som är vanlig hos barn i
asylsökande familjer.
Socialt stöd
Flyktingsituationen gör att familjens ursprungliga källor för socialt stöd till stor del sätts ur
spel. Föräldrar har svårt att stödja sina barn på grund av egna symtom och familjelivet
gnisslar. Hög skilsmässofrekvens är en tydlig konsekvens av detta.
Asylsökande har vanligen ett mycket glest socialt nätverk om man över huvudtaget har något
alls. Det gamla nätverket har man lämnat i hemlandet och man ställs inför den svåra uppgiften
att skapa sig ett nytt i det nya landet.
Kontext = sammanhang
Asylprocessen dominerar de asylsökandes tankevärld och materiella livsvillkor. Rädsla och
känsla av osäkerhet inför en eventuell avvisning är en viktig del av denna. Boende och
ekonomi bestäms i hög grad av asylmottagningens snäva ramar.
2
Förskolebarnen står utanför den kommunala förskolan och är hänvisade till det betydligt
glesare utbud av förskolor som Migrationsverket organiserar, om det överhuvudtaget finns
förskoleverksamhet att tillgå.
De asylsökande skolbarnen har numera rätt till skolgång, men de har inte skolplikt och
frånvaron är ofta hög. Gömda flyktingbarn, en högriskgrupp när det gäller utvecklandet av
barnspsykiatriska symtom, har i Sverige inge självklar rätt till skolgång alls, trots att
Konventionen om Barnets Rättigheter ger dem rätt till det. FNs barnrättskommitté som
övervakar staternas efterlevnad av konventionen slog fast detta då Sverige granskades i
januari 2005, men regeringen har ännu inte tagit konsekvenserna av detta.
De vuxna är hänvisade till den eventuella dagliga verksamhet som Migrationsverket
organiserar. Sammantaget leder detta till att såväl de vuxna som förskolebarnen ofta lever i en
händelsefattig vardag utan struktur.
De asylsökandes tankar kring barns beteende och psykiska hälsa formas i första hand av de
föreställningar som fanns i det samhälle man lämnat. Dessa föreställningar kommer också i
hög grad att styra såväl föräldrars som barnens försök att bemästra symtom på psykisk ohälsa
på egen hand och utgör en kulturspecifik ram för mötet med svensk hälsovård och barn- och
ungdomspsykiatri. Det finns till exempel högst olika sätt att hantera konsekvenser av
traumatiska upplevelser i olika kulturella sfärer (Wellekamp 1997; Angel et al 2001).
De inledningsvis nämnda undersökningarna visar alltså att psykisk ohälsa hos asylsökande
barn inte är något nytt fenomen. Det nya under de senaste åren är tillkomsten av ett relativt
stort antal barn med mycket svåra symtom där en del barn utvecklat en depressiv
devitalisering (Bodegård 2004, Ahmadi 2005).
Den höga andelen asylsökande barn med mindre dramatiska former av psykisk ohälsa
och det gradvisa insjuknandet många barn uppvisar talar för att det är rimligt att
betrakta de mycket svårt sjuka barnen som toppen av ett isberg snarare än ett isolerat
fenomen med specifika riskfaktorer.
Kända likartade syndrom och syndromet depressiv devitalisering Terminologi, avgränsning samt differentialdiagnoser.
Pervasive refusal syndrome
Begreppet Pervasive refusal syndrome (PRS), myntades av den engelske barnpsykiatrikern
Bryan Lask 1991. Han beskrev då, tillsammans med ett par kollegor, fyra flickor i åldrarna 9
– 15 år som vårdats på hans klinik med ett livshotande tillstånd, där total vägran att äta,
dricka, gå, tala och ta hand om sig själva dominerade bilden (Lask et al, 1991). Det fanns
klara misstankar om sexuella övergrepp i ett av fallen, men i övrigt var bilden oklar.
Lask beskriver i en utmärkt översiktsartikel från 2004 hur kunskapen om detta tillstånd
utvecklats under de gångna åren (Lask 2004). Artikeln är viktig inte minst med tanke på att
Göran Bodegård i sitt arbete på Eugeniahemmet utgått mycket från Lasks erfarenheter och
också varit i direkt kontakt med denne (Bodegård 2004).
3
Lask betonar att materialet fortfarande är litet (han har när artikeln skrivs kännedom om ett
femtiotal fall). Han ser diagnosen PRS som ett slags samlingsnamn på olika tillstånd som har
vissa gemensamma drag men som också utmärks av att de inte låter sig sorteras in under
andra barnpsykiatriska diagnoser. Han pekar på att det nästan alltid finns psykiska trauman i
bakgrunden, även om det visat sig att det inte alls behöver röra sig om sexuella övergrepp.
I sitt differentialdiagnostiska resonemang avvisar Lask bestämt tanken på att PRS skulle
kunna förklaras som föräldrainducerat, som konversionssyndrom, som psykotisk katatoni eller
som kroniskt trötthetstillstånd.
Något mera vag är Lask när han diskuterar PRS i förhållande till ett depressivt withdrawaltillstånd. Han menar att symtomen vid PRS är så mycket allvarligare och mer dramatiska än
man ser vid depressiva sjukdomsbilder. Men samtidigt öppnar han för en diskussion kring ett
slags depressivt färgat uppgivenhetstillstånd av det slag som beskrivits av Nunn och
Thompson (1996), och som de efter Seligman (1990) givit namnet ”learned helplessness and
hopelessness”.
Göran Bodegårds beskrivning av barn med ”depressiv devitalisering” är påfallande lik Lasks
beskrivning av Pervasive refusal syndrome. Den gäller de 25 - tal barn som vårdats på
Eugeniahemmet men kan sannolikt också stämma för ytterligare ett antal barn som varit
inlagda på andra kliniker med liknande allvarliga symtom. Samtidigt är det uppenbart att
flertalet av de 150 barn som rapporterats i den inventering som gjorts av Andreas Tunström
(2004) och av de drygt 400 barn som redovisats i den som sedan gjorts av regeringens
utredare Nader Ahmadi (2005) inte uppfyller kriterierna för denna diagnos.
Här finns en viktig orsak till den förvirring som uppstått i samtalet kring de apatiska
flyktingbarnen. Det har varit oklart vilka kriterier som ska anses vara uppfyllda innan vi talar
om ”apati”, ”depressiv devitalisering” eller Pervasive Refusal Syndrome.
Mycket talar för att detta svårare tillstånd ska ses som toppen av ett isberg, inte som något
specifikt tillstånd som till sin art och sitt väsen kategoriskt skiljer sig från de övriga
barnpsykiatriska symtom många asylsökande barn uppvisar. Det innebär att det är viktigt att
noga analysera de processer som vållar psykisk ohälsa hos dessa barn. En ekologisk modell är
då att förorda där flera olika bakgrundsfaktorer och tolkningsperspektiv får vägas mot
varandra utan förutfattade meningar om de olika faktorernas inbördes tyngd eller om vilket
perspektiv som ska ges tolkningsföreträde. Vår kunskap är ännu ofullständig, och det vore ett
allvarligt fel att för tidigt begränsa sökfältet.
Samtidigt är det viktigt att definiera och avgränsa det allvarliga tillstånd som utgör ett slags
slutpunkt i symtomutvecklingen. Det har betydelse för att klargöra vilka barn vi egentligen
talar om. Men också för att tydliggöra ansvarfördelningen. Det är nämligen uppenbart att de
allvarligast sjuka barnen inte bara bör bli föremål för barnpsykiatrisk vård. De behöver också
tillgång till kvalificerat barnmedicinskt omhändertagande.
Därför behövs klara diagnoskriterier. Men också en nomenklatur som inte vållar oklarheter
och missförstånd. I en intressant artikel från Danmark diskuterar Liv Lyngå ingående de olika
diagnosbegrepp som hittills kommit till användning. Hon kommer till slutsatsen att likheterna
mellan symtomen vid Pervasive refusal syndrome och Depressiv devitalisering är så stora att
tillstånden bör ses som ett och det samma. Hon föreslår att man fortsättningsvis använder
4
termen Pervasive refusal syndrome, eftersom detta begrepp är det som internationellt börjat
bli accepterat.
Desto viktigare är det att vi i så fall snabbt kan enas om de diagnoskriterier som ska gälla och
att vi är noga med att tillämpa dem vid diagnosställandet.
De svenska erfarenheterna är viktiga för kunskapsutvecklingen inom detta område. De
bekräftar de tankegångar som Lask, Nunn och Thompson redan varit inne på, nämligen att
psykiska trauman är en viktig ingrediens i detta tillstånds etiologi och att ”learned
helplessness and hopelessness” är en central del i symtombilden.
Desto mer anmärkningsvärt är det att Lask sin artikel inte diskuterar ett eventuellt samband
mellan PRS och PTSD (Post traumatic stress disorder).
PRS, PTSD och ”depressive withdrawal”
Det finns idag ett mycket stort antal rapporter om barns reaktioner på krig och katastrofer.
”Depression” och ”withdrawal”, ibland i förening, är här beskrivna som vanliga
reaktionsmönster hos barn i skolåldern (se t ex Ehrenreich 2001 och Zenere & Lazarus 1999).
Det har ibland förts en diskussion om denna depression ska ses som en del av PTSD-bilden
eller som något helt fristående. Några menar att depressionen kan ses som en förlängning av
den ”numbing” (känsla av overklighet) som är ett kardinalsymtom vid PTSD. Om denna
numbing inte släpper kan den övergå i en mer tydligt depressiv bild, en känsla av att stå
utanför allt levande, att allt saknar mening och sammanhang. Andra menar att depressionen
har annan genes.
Det finns också ett ökat intresse för olika former av ”complicated grief” som långtidseffekter
av svåra psykiska trauman (se t ex Shear & Smith-Caroff 2002). Känsla av meningslöshet och
tendens att fullständigt isolera sig från omvärlden ingår här i bilden. Egentligen är detta inte
något nytt. Den omfattande forskning som bedrivits på överlevare från koncentrationslägren
har visat att många fått leva med en depressiv grundton som ständig följeslagare genom livet,
något som ibland blivit ett hinder i nära relationer.
Barn i skolåldern ses som särskilt sårbara när det gäller att utveckla sådana depressiva
symtombilder. En viktig orsak till det är de abstrakta förluster, eller tillitsförluster, som ofta
blir en följd av allvarliga psykiska trauman och som får särskild tyngd i denna ålder: förlusten
av tron på föräldrarnas förmåga att skydda mot det onda, på tillvarons inneboende godhet, på
livets förutsägbarhet och pålitlighet, på framtiden. Betydelsen av dessa förluster, också
kallade existentiella förluster av Gustafsson et al (1987), har av många författare senare
understrukits (se t ex Zenere & Lazarus 1999).
Att just barn i åldrarna 6-14 år (jämför åldern för insjuknande i PRS) är särskilt känsliga är
ganska naturligt med tanke på erfarenheter från modern utvecklingspsykologisk forskning.
Det är under denna tid den del av självet utvecklas där barnet ska lära sig handskas med
universums oändlighet, jordens bräcklighet, människors opålitlighet, ondskans närvaro och
föräldrarnas relativa tillkortakommanden (Gustafsson 1997). Om barnet under denna period
utsätts för traumatiska händelser som allvarligt underminerar barnets eget arbete med dessa
frågor kan konsekvenserna bli mycket allvarliga.
5
”Depressive withdrawal” kan ses som en form av passiv coping-strategi i resignationens
tecken. Genom att dra sig tillbaka i ett sådant depressivt tillstånd överlämnar barnet allt ansvar
för vad som ska hända till de vuxna. Vi vet att individuella personlighetsdrag styr barnets val
av coping-strategi. Men rent allmänt kan också sägas att passiva strategier av detta slag står
långt ner på barnets egen rankinglista, om det har en möjlighet att välja. ”Depressive
withdrawal” hör till de strategier barnet tvingas välja när inga bättre alternativ står till buds.
Om en sådan coping-strategi ändå ska ”lyckas” krävs att den omgivande vuxenvärlden inser
allvaret och förmår ta ansvar för att finna konstruktiva och hållbara lösningar. Vuxenvärlden
står då inför den inte så lätta uppgiften att övertyga barnet om att en sådan lösning faktiskt
finns inom räckhåll.
Om ett barn ska kunna handskas med svåra abstrakta förluster av detta slag och om ett barn
ska kunna lyckas med en coping-strategi av typ ”depressive withdrawal”, krävs i båda fallen
tillräcklig grad av positiv ”reassurement”.
Om detta tröst- och trygghetssystem kollapsar ökar risken dramatiskt för att en nödtorftigt
fungerande coping i form av ”depressive withdrawal” övergår till ett totalt
uppgivenhetssyndrom i form av PRS. Avgörande för denna utveckling är barnets upplevelse
av total hjälplöshet och hopplöshet (Nunn & Thompson 1996) innebärande total kollaps av
barnets alla copingstrategier.
Det blir därför viktigt att analysera på vilket sätt reassurement-systemet kan bryta samman.
Tre olika men sammanhängande mekanismer kan urskiljas:
1. Vapenvilasyndromet – allt kan fortfarande hända när som helst
Gustafsson et al (1987) beskrev en viktig iakttagelse från krigets Beirut: Barnen mådde
relativt bra när kriget pågick, men under vapenvilorna (som var många och oftast korta) bröt
symtomen fram i form av rädsla, oro, koncentrationssvårigheter, förtvivlan och
psykosomatiska symtom av olika slag. När beskjutningen pågick som värst kunde barnen
ändå orientera sig i helvetet – de kunde se och höra varifrån man sköt, vilken kaliber som
användes, om de projektiler som hördes i den omedelbara närheten var ”incoming” eller
”outgoing” etc etc. Barnen kände krigets geografi.
Men när allt blev tyst kom oron. Detta bedrägliga lugn, där ingen verklig ”reassurement” var
möjlig, blev för barnen ett nästan outhärdligt tillstånd för utmärkande var vissheten om att
kriget var på väg tillbaka. Det fanns inget hopp om något annat. Men när och hur och vad som
då skulle hända gick inte att veta och denna ovisshet var svår att uthärda.
Den svenska asylsökningsprocessen kan, ur barnens synpunkt, liknas vid en sådan kortvarig
vapenvila. Ovissheten om när beslutet kommer är total, men vissheten om att det blir att
avslag är så stor att inget hopp egentligen finns. Därmed blir själva väntan outhärdlig. Det
spelar i det läget nästa ingen roll vad föräldrar och andra vuxna säger – barnet vet att de ändå
inte kan påverka det hela.
Här har den alltmer snäva bedömningen av humanitära skäl blivit ödesdiger. Idag är utrymmet
för hopp så litet att det inte längre spelar någon egentlig roll. De familjer som nu hotas med
avvisning tror inte längre på Sverige som ett land där humanitära principer till slut fäller
avgörandet. Och denna hopplöshet noteras av barnen. Själva beslutet om uppehållstillstånd
uppfattar många barn som ett beslut om liv eller död.
6
2. Omsorgssvikt – föräldrar som ger upp
I de flesta av de fall som beskrivits av PRS i Sverige finns ett inslag av omsorgssvikt. I
föräldrarnas tidigare historia finns ofta psykiatrisk sjuklighet (särskilt hos mammorna) och
också föräldrarna visar på tecken av uppgivenhet och hopplöshet, även om den tar sig andra
uttryck än hos barnen. Föräldrarnas oftast mycket svåra traumatiska upplevelser i hemlandet
har stor betydelse i detta sammanhang. Fadern kan ha blivit misshandlad, modern blivit utsatt
för gruppvåldtäkt inte sällan inför barnens ögon. Bodegård (2004) har påpekat att det ofta
finns ett avvikande anknytningsmönster mellan mor och barn.
Den hårdnande asylpolitiken påverkar förstås också föräldrarna men är inte hela förklaringen.
Det tycks finnas skillnader mellan familjer från olika håll i världen. Enligt Ahmadis
enkätstudie (2005) finns det en överrepresentation av apatiska barn i familjer från forna
Jugoslavien och de centralasiatiska länderna i forna Sovjetunionen. Finns det en också en
överrepresentation av omsorgssvikt hos föräldrar från dessa länder? Om så är fallet är
orsakerna till det oklara men flera hypoteser kan diskuteras.
Gemensamt för flyktingar från dessa länder är att de, föräldrar och barn, oftast utsatts för
djupt kränkande och brutala övergrepp exempelvis massvåldtäckt med barnen som påtvingade
vittnen, övergrepp som får djupgående hedersrelaterade konsekvenser ( se ovan).
Kränkningarnas art kan sålunda vara av betydelse. En annan faktor av betydelse kan vara den
asylsökande familjens kännedom om de svenska asylmyndigheternas landrelaterade
bedömningar influerande möjligheterna till uppehållstillstånd eller avvisning beroende på
varifrån man kommer.
Även kulturspecifika faktorer kan spela roll. De levnadsförhållanden som präglat dessa
familjers liv har påverkat hela familjens sätt att förhålla sig till krishändelser av olika slag.
Många av de föräldrar som kommer från dessa länder är från första början uppväxta i en miljö
som präglats av subtil men effektiv repression med hjälp av säkerhetstjänst och angivare. De
har fått lära sig att aldrig lita på någon och att aldrig vänta sig något gott av stat och andra
myndigheter. De har redan från början haft passiv withdrawal som sin copingstrategi,
eftersom den varit den enda som kunnat ge ett visst mått av säkerhet – inte hoppas, inte tro,
inte visa sig, inte sticka ut och framför allt inte göra något aktivt.
Vi vill understryka att det ovan framförda är endast hypoteser till orsakerna av omsorgssvikt
och uppgivenhet hos dessa asylsökande familjer. Det är uppenbart att här finns ett stort behov
av forskning för att klargöra orsakerna till denna ökade förekomsten av uppgivenhetssyndrom
hos barn från dessa regioner.
3. Det professionella nätverkets resignation
Under 1980- och 1990-talet fanns inom de professionella nätverken (kommunens
flyktingmottagningar, hälso- och sjukvården, socialtjänsten) ett starkt engagemang för
asylsökande flyktingbarn och deras familjer. Som ett exempel på detta vill vi framföra
händelserna kring familjerna Sincari i Åsele. Alla var på olika sätt berörda. Nästan hela
samhället ställde upp för de båda familjerna liksom det professionella nätverket,: kyrkan,
skolan och skolsköterskan, socialtjänsten, vårdcentralen, barnkliniken och BUP.. Alla
arbetade tillsammans, både för att barnen och föräldrarna skulle ha det bra för stunden men
också för att de skulle få stanna i Sverige. Alla hoppades – och det hoppet nådde fram till
barnen!
7
Idag har det professionella nätverket kring drabbade familjer tunnats ut och drabbats av
utmattning. Många professionella upplever att deras insatser och bedömningar motverkas av
en allt hårdare beslutspraxis. Ambitiösa expertbedömningar och intyg avfärdas i allt högre
utsträckning av Migrationsverket och Utlänningsnämnden vilket bidrar till resignation också
hos dem som har kunskap och möjlighet att ge barnet stöd. Detta har fört med sig att man på
sina håll har blivit alltmer obenägen att ta sig an de drabbade barnen och undviker att skriva
intyg. Det har till och med blivit så att somliga familjer inte bara upplever personal inom
olika professioner som resignerad utan som ett hot.
Slutsats
Tröst- och trygghetssystemets sammanbrott beror på att asylprocessen, som är präglad av ”a
culture of misbelief”, är praktiskt taget utan hopp och att varken föräldrar eller professionella
idag orkar fungera som det vikarierande hopp barnen behöver. Därmed öppnas porten från en
mer normal ”depressive withdrawal” till en ”learned helplessness and hopelessness”, kanske i
form av ett Pervasive refusal syndrome.
Att återställa tröst- och trygghetssystemet är därför en primär uppgift om man vill undanröja
förutsättningarna för PRS.
Differentialdiagnoser
Den hjälplöshet och hopplöshet de aktuella barnen hamnat i kan alltså, inom ramen för ett
ekologiskt tänkande, förklaras med en kombination av traumatiska upplevelser och deras
direkta effekter (PTSD och ett depressivt withdrawalsyndrom) och en kollaps av tröst- och
trygghetssystemet (en svåruthärdlig asylprocess tillsammans med föräldrars omsorgssvikt och
det professionella systemets resignation). Frågan är: Vad kan det annars vara?
Bryan Lask gör i sin artikel processen kort med ett antal alternativa diagnoser (Lask 2004).
Men analysen måste fördjupas när det gäller åtminstone två differentialdiagnoser:
föräldrainducerade syndrom (Münchausen Syndrome by Proxy) och konversionssyndrom
(dvs hysteri i olika former). Orsaken till det är att man i debatten uttalat, eller underförstått
menat, att depressiv devitalisering har med något av dessa tillstånd att göra. Både påståendet
om att generella uppehållstillstånd för de aktuella barnen skulle leda till ”en epidemi av nya
fall” och påståendet att sjukhusvård av dessa fall skulle göra barnen sjukare (se ett flertal
uttalanden av bl a Marie Hessle och Barbro Holmberg) kan bara förenas med en sådan
underförstådd diagnos av barnen.
Föräldrainducerat syndrom (Münchausen Syndrome by Proxy)
Diagnosen Münchausen Syndrome by Proxy introducerades av Meadow i en artikel i Lancet
1977 (Meadow 1977). Münchausensyndromet, då patienter medvetet eller omedvetet hittar på
symtom av olika slag och på det sättet får läkare att genomföra både omfattande utredningar
och behandlingar, var väl känt sedan tidigare. Meadow beskrev nu hur föräldrar med en
särskild typ av psykiska problem i stället för att förebära egna sjukdomssymtom ”använde”
sina barn genom att beskriva diverse symtom hos dem och ibland också fick barnen att agera
som om de verkligen vore sjuka (termen ”by proxy” betyder ”genom ombud”).
Meadows artikel väckte starka reaktioner bland både läkare och allmänhet, och fortfarande
pågår en livlig diskussion kring diagnosens berättigande och om vilka kriterier som egentligen
ska vara uppfyllda. Hänvisningen till baron Münchausen har av många upplevts som stötande,
och en oftare använd beteckning idag, åtminstone internationellt, är ”factitious disease
(disorder) by proxy” (factitious betyder konstlad).
8
Diagnosen har oftast blivit använd i samband med diskussionen om barn som far illa.
Meadows ursprungliga beskrivning handlade om föräldrar som inte aktivt skadade sina barn
men som genom sitt agerande fick sjukvården att genomföra själva ”misshandeln” genom
oändliga provtagningar och andra smärtsamma undersökningar. Också här skulle man kunna
tala om ett invecklat ombudsförfarande: föräldrarna stod för regin, barnen fick bära symtomen
och sjukvården stå för misshandeln!
Så småningom har det skett en glidning av innebörden i begreppet Münchausen Syndrome by
Proxy, som också har kommit att användas då föräldrar aktivt skadat sina barn men gjort det
på ett så försåtligt sätt att man länge uppfattat barnens symtom som sjukdomsutlösta. Ett
exempel på det är studier där man genom smygfilmning av familjer som varit inlagda efter
oklara incidenter med medvetslöshet hos barnet kunnat avslöja föräldrar som försökt kväva
barnet med en kudde.
Det har också skett en glidning åt andra hållet. I klinisk vardagspraxis kan man idag ganska
ofta höra beteckningen Münchausen Syndrome by Proxy användas då man uppfattar att
föräldrar överdriver barnets symtom (fysiska eller psykiska) och på det sättet tilldelar barnet
en sjukroll som det borde få slippa. Ett exempel kan vara barn med hög frånvaro från skolan,
där föräldrarna skyller på sjukdomssymtom av olika slag men där inga tecken på sjukdom kan
ses vid undersökningen. Den sjukdomsvinst föräldrarna här eftersträvar är kanske inte att få
barnet undersökt av olika specialister utan att mer att få behålla barnet hemma som sällskap
och eget vårdobjekt.
Sådana fall är väl kända för varje barnläkare och skolläkare, men det är olyckligt att begreppet
Münchausen Syndrome by Proxy tunnats ut så som skett. Det har medfört att det med viss rätt
hamnat i vanrykte. Den som gör en sökning på begreppet på någon av Internets sökmotorer
finner mängder av artiklar där läkare och andra får klä skott för ”false accusations”. Det finns
många vittnesmål om hur barn med t ex postencefalitiska trötthetstillstånd, genuina
depressioner och till och med cancer först fått diagnosen Münchausen Syndrome by Proxy.
Föräldrainducerade sjukdomsbilder finns förvisso. Men erfarenheten har visat att det krävs
stor erfarenhet och mycket stor noggrannhet för att en sådan diagnos ska kunna ställas. De
studier som finns på mekanismerna bakom Münchausen Syndrome by Proxy visar att det rör
sig om mycket speciella orsaksmönster, där en allvarlig personlighetsstörning hos en eller
båda föräldrarna tillsammans med en intrikat och komplex relationsstörning dem emellan ofta
ingår i bilden.
Det är därför smått chockerande att påståenden om föräldrainducerad sjukdom kunnat dyka
upp så lättvindigt och blivit så litet ifrågasatta som nu skett beträffande de apatiska barnen.
Termen Münchausen Syndrome by Proxy har visserligen inte använts, men innebörden i de
kommentarer och antydningar som gjorts (se ovan) är ju att det är detta det är frågan om! Till
och med beskyllningar om att föräldrarna direkt förgiftat sina barn har förekommit.
Redan svårighetsgraden i de uppvisade symtomen borde vara nog för att vederlägga sådana
påståenden. Barn tar inte regi på det sättet! Men också den kunskap som trots allt vunnits
under de snart 30 år som gått sedan Meadow presenterade sin artikel visar att diagnosen
knappast kan vara tillämplig i dessa fall. Mekanismerna bakom Münchausen Syndrome by
9
Proxy är så speciella och komplexa (jämför ovan) att epidemiska utbrott är svåra att föreställa
sig!
Konversionssyndrom
Den andra diagnosen vi måste förhålla oss till är någon form av konversionssyndrom, det som
tidigare gick under benämningen hysteriska eller hysteroida reaktioner av olika slag. Den
ursprungliga innebörden i denna diagnostiska benämning är hämtad från psykodynamiskt
tänkande och innebar att barnet (eller den vuxne) omvandlade, konverterade, ångest till
kroppsliga symtom av olika slag, ofta neurologiska till sin karaktär. Från pediatriken känner
vi igen barn med förlamningar, astasi/abasi (oförmåga att stå/gå), afoni eller övergående
blindhet.
Senare forskning har visat att konversionssyndrom bara förekommer hos särskilt disponerade
personer med en sk histrionisk personlighet (tidigare oftast kallad hysterisk eller hysteroid)
och blir ett sätt för sådana personer att lösa till synes olösliga inre konflikter.
Inte minst denna sista notering är viktig – de konflikter som konversionen är ägnade att lösa
är mycket sällan yttre konflikter utan det rör sig nästan alltid om inre psykiska konflikter av
nog så komplicerat slag.
En aktuell studie (Nourse et al 1999) åskådliggör detta. I artikeln, som är en begränsad
fallstudie, redovisas tre barn, en pojke och två flickor i åldrarna 9-10 år som remitterats till
barnklinik på misstanke om progressiv neurologisk sjukdom. Inom två månader utvecklades i
alla tre fallen ett tillstånd där barnen helt slutade äta och kommunicera med omgivningen och
blev beroende av sondmatning och total omvårdnad också i övrigt. Trots omfattande
utredning lyckades man inte i något av dessa fall spåra någon tydlig yttre, utlösande faktor.
Den gemensamma nämnaren vid konversionssyndrom är alltså en särskild, predisponerande
personlighet tillsammans med komplexa inre psykiska konflikter – inte psykiska trauman av
iakttagbart slag. Det innebär att kliniska och epidemiologiska grunddata beträffande
flyktingbarn med PRS inte stämmer med bilden av ett konversionssyndrom.
Något alldeles nytt – och bara i Sverige?
Till slut några kommentarer kring ett par andra vanliga påståenden i denna debatt. Det första
gäller att denna symtombild, PRS, inte funnits förr. För detta måste sättas ett stort
frågetecken.
Professor em Rolf Zetterström avlade sin läkarexamen 1944. Han berättar att han själv såg ett
par av de barn som kommit till Sverige med de vita bussarna. De hade en sjukdomsbild som
till stora delar överensstämde med PRS, och de fördes till Norrtulls sjukhus för vård. Man
visste inte då hur tillståndet skulle uppfattas, och som Rolf Z minns det hela blev den
preliminära diagnosen ”hysterisk förlamning” (se ovan).
Det finns fler vittnesmål som går i samma riktning som det Rolf Zetterström rapporterat om.
Anna Freud studerade krigsbarn som efter kriget vistades på olika barnhem i Europa. Anna
Freud var mest intresserad av de små barnen och beskrev barn som alldeles förlorat
livsgnistan. Dödligheten var hög bland dessa barn
10
Kasuistiska rapporter från flera krigsdrabbade länder om enskilda barn som utvecklat liknande
symtombilder har nått Barnläkarföreningens arbetsgrupp för flyktingbarn, och
sammanställning pågår.
Det finns rapporter från Ungern rörande barn från Bosnien med liknande symtom samt från
Australien rörande ”hundreds of them” också med liknande symtom.
Några rimliga hypoteser, som delas av medlemmarna i arbetsgruppen, är därför
att depressiva withdrawaltillstånd förekommer bland barn som utsatts för svåra psykiska
trauman,
att dessa tillstånd under ogynnsamma betingelser (sammanbrott av tröst- och
trygghetssystemet) kan utvecklas till en devitalisering av typ PRS,
att detta i själva verket inte är något nytt men att barnen förblir odiagnosticerade eller
benämns något helt annat,
att dödligheten bland dessa barn, i krigsdrabbade länder, varit hög,
att detta i kombination med att tillståndet ofta uppkommit i kaotiska krigs- och
konfliktsituationer bidragit till att det är bristfälligt beskrivet i den vetenskapliga litteraturen.
Vi är ganska övertygade om att vi, i ljuset av vad vi vet idag, kommer att finna många barn
med bilden av en depressiv devitalisering, både vid historiska studier och vid studier av barn
under krig, katastrof och politisk repression på olika håll i världen.
Vidare forskning kring bakgrundsfaktorer och uppkomstmekanismer behövs. Sådan forskning
måste ske i en bred, tvärvetenskaplig kontext där olika perspektiv och forskningstraditioner
kan komplettera varandra.
Att förebygga depressiv devitalisering och annan psykisk
ohälsa hos barn i asylsökande familjer
Strategier i det förebyggande arbetet
För att förebygga depressiv devitalisering och andra former av psykisk ohälsa hos
asylsökande barn finns det principiellt två olika vägar man kan välja att gå i uppläggningen av
sina insatser. Man kan antingen satsa sina resurser på en mindre andel av barnen som löper en
särskilt hög risk att må psykiskt dåligt, en högrisk strategi - eller välja att se alla asylsökande
barn som sin målgrupp – en befolkningsbaserad strategi.
Högriskstrategi
Personal med en bakgrund i kliniskt behandlingsarbete förespråkar inte sällan en högrisk
strategi i förebyggande arbete. En strategi som inte sällan är baserad på screening, en
screening som i dessa sammanhang vanligen baseras på intervjuer. Det är ett individcentrerat
arbetssätt som ligger nära det kliniska arbetet. Men man glömmer lätt att detta sätt att arbeta
förebyggande är mycket resurskrävande.
Inom barnhälsovården finns många års erfarenhet av att arbeta med screening som
högriskstrategi och Hall(1996) har utifrån denna satt upp fyra kriterier för ett hälsoproblem
för att det ska vara lämpligt för screening:
11
1. Problemet ska vara av stor betydelse för individens
livskvalitet under lång tid
2. Det måste finnas metoder som på ett effektivt sätt kan skilja
ut högriskgruppen från resten av befolkningen.
3. Det ska finnas en behandling som visat sig vara effektiv vid
rigorös utvärdering
4. Det ska finnas resurser för att erbjuda behandling till alla i
högrisk gruppen
Det är ingen tvekan om att det första kriteriet är uppfyllt när det gäller barn som lider av
depressiv devitalisering. När det gäller det andra kriteriet så är det i allmänhet identifikation
av barn med särskilt svårartade traumatiska upplevelser och/ eller svåra barnpsykiatriska
symptom genom föräldra- eller barnintervjuer som brukar nämnas i detta sammanhang när det
gäller asylsökande barn. De studier av nyanlända flyktingbarn som har beskrivits ovan visar
en stor andel av barnen som haft potentiellt traumatiserande upplevelser i hemlandet innan
flykten och att många har liknande barnpsykiatriska symptom av inåtvänd karaktär. Det finns
således mycket som talar för att en stor andel av de nyanlända flyktingbarnen skulle falla ut
vid en screening för barnpsykiatriska symptom och/eller trauma och att det därför är tveksamt
om resurserna skulle räcka till för en individuell behandling för alla.
När det gäller det tredje kriteriet om evidensbaserad behandling så har Cochrane-institutet
pekat på avsaknaden av dokumenterade positiva effekter av bearbetande samtal efter svåra
livsupplevelser, sk ”debriefing”( Wessley S,et al 1998) hos vuxna och även pekat på de risker
för negativa konsekvenser som sådana samtal kan medföra. När det gäller denna typ av
förebyggande insatser så saknas i hög grad systematiska utvärderingar av effekter för barn.
Pfennenbaum (1997) har i en översikt pekat på avsaknaden av evidens även för effekter av
psykoterapeutisk behandling i kurativt syfte för barn med post-traumatiskt stress syndrom. I
arbete med asylsökande familjer tillkommer svårigheter att handskas med denna typ av insats
över kulturgränser (Hjern 2001) Det finns således åtskilligt som talar emot att tidig
identifikation av riskbarn är en framkomlig väg i arbetet att förebygga psykisk ohälsa hos
asylsökande barn.
Befolkningsbaserad strategi
Ett alternativ till en högriskstrategi i de förebyggande är en befolkningsstrategi, en strategi där
hela befolkningen av asylsökande barn är målgrupp för de förebyggande insatserna. En
befolkningsbaserad strategi har i första hand fokus på de risk och skyddsfaktorer som har att
göra med socialt stöd och kontext i modellen ovan. En sådan strategi för asylsökande baseras
lämpligen på redan existerande institutioner inom primärvård och skola, förstärkt med
specialresurser med särskild flyktingpsykiatrisk kompetens för handledning.
Samarbetsformer med Migrationsverket
Socialstyrelsen har ett flertal gånger påpekat att samarbetet mellan landstinget och
Migrationsverket i regioner av Sverige fungerar otillfredsställande (Lindberg & Hjern, 2000).
Detta leder till att primärvården, inkl barnavårdcentraler, i storstadsområden saknar kunskap
om existensen av många av de asylsökande barn som bor i eget boende i deras
upptagningsområde. Det leder också till att många asylsökande familjer inte får ett erbjudande
12
om hälsosamtal. Ett första viktigt steg i en befolkningsbaserad strategi är därför att etablera ett
bra samarbete mellan Migrationsverkets regionkontor och primärvården.
Introduktion och information
Vi kan inte nog understryka vikten av det inledande hälsosamtalet. Detta samtal är av stor
betydelse för båda parter i den fortsatta asylprocessen. Det bör därför föras av en person
särskild utbildad och lämpad för denna uppgift. Det måste klargöras vem som ansvarar för
detta hälsosamtal. Barn- och skolhälsovård har en viktig uppgift att introducera den
asylsökande familjen till svensk hälso- och sjukvård för barn, en uppgift som också delas av
den enhet som utför hälsosamtal/hälsoundersökningar för asylsökande och flyktingar.
Information om möjligheterna för asylsökande barn att delta i gruppaktiviteter i närområdet är
en viktig del av introduktionen, liksom information om svensk barnhälso- och sjukvård samt
om möjligheter att få psykologiskt stöd via barnavårdscentraler och skolor. Vid hälsosamtalet
kan behov av medicinsk och barnpsykiatrisk behandling uppmärksammas och hjälpsökande
familjer slussas vidare till adekvat vårdnivå.
Riktlinjer och råd för vad ett inledande hälsosamtal skall innehålla och hur det ska
genomföras bör utformas av Socialstyrelsen.
Föräldrastöd
Sjuksköterskor på barnavårdscentraler och inom skolhälsovården har inom ramen för sitt
hälsovårdsprogram ofta goda förutsättning för att etablera en stödjande kontakt med de
nyanlända flyktingföräldrarna. I många fall kan vaccinationer och andra delar av det ordinarie
hälsovårdsprogrammet utgöra en naturlig startpunkt för denna kontakt. Föräldragrupper är en
annan form av föräldrastöd som är särskilt lämplig för asylsökande på förläggningar, men kan
också etableras i anslutning till andra mötesplatser för asylsökande familjer såsom förskolor.
Stödjande miljöer
Förskoleverksamhet där asylsökande barn kan få en struktur på sin vardag och tillgång till
vikarierande vuxna när föräldrarna sviktar har en nyckelroll för de små barnen. Sedan några år
har asylsökande barn rätt till deltidsförskola på samma villkor som andra barn i Sverige. Det
är dock mycket osäkert hur ofta de asylsökande barnen i eget boende verkligen kommer i
kontakt med förskoleverksamheten där de bor. Det saknas ofta bra rutiner för denna
introduktion. Introduktionsklasser med begränsat elevantal kan ha en liknande stödjande
funktion för de äldre barnen.
För att de stödjande miljöerna inom förskolan och skolan ska kunna fungera optimalt behövs
återkommande handledning av barn- och ungdomspsykiatrisk expertis. Denna handledning
syftar i första hand till att ge pedagogerna stöd i deras eget arbete med asylsökande familjer
där barnen har lättare barnpsykiatrisk problematik. Ett annat viktigt syfte är att ge
pedagogerna kvalificerad hjälp att identifiera barn med behov av behandling inom barn- och
ungdomspsykiatrin. På detta sätt kan de stödjande miljöerna också användas för att tidigt
identifiera barn som riskerar att utveckla depressiv vitalisering
Flertalet barn som insjuknar i depressiv devitalisering har gått en period i svensk skola. De
har också slutat gå i skolan under något skede i utvecklingen av sina allvarliga symptom. I
och med detta så förlorar de det potentiella sociala stöd som kamrater och lärare kan innebära
och den struktur som skolans pedagogiska innehåll bjuder. När barnen slutar skolan ökar
också exponeringen för föräldrars oro och psykiatriska symptom. Därför är en aktivt
uppsökande inställning till asylsökande barn som slutar gå i skolan en mycket viktig del i
13
skolans roll i det förebyggande arbetet, en uppgift som också kräver ett nära samarbete med
barn- och ungdomspsykiatrin. Här har lärare och skolhälsovården en stor uppgift. De bör ges
utbildning, handledning och tillräckliga resurser för denna uppgift.
Gömda flyktingbarn, en högriskgrupp när det gäller utvecklandet av barnspsykiatriska
symtom har i Sverige ingen självklar rätt till förskola och skola, trots att FN:s konvention om
barnets rätt ger dem rätt till det. FNs barnrättskommitté som övervakar staternas efterlevnad
av konventionen slog fast detta då Sverige granskades i januari 2005, men regeringen har
ännu inte tagit konsekvenserna av detta. Ur ett förebyggande perspektiv vore det i högsta grad
angeläget att även gömda flyktingbarn har rätt till förskola och skola.
Sammanfattningsvis finns det mycket som talar för att en befolkningsbaserad strategi är att
föredra framför en högriskstrategi för att förebygga psykisk ohälsa inklusive depressiv
devitalisering hos barn i asylsökande familjer. Goda erfarenheter av att arbeta på med en
befolkningsbaserad förebyggande strategi finns t ex inom BUP i Uppsala i deras arbete med
asylsökande barn på flyktingförläggningen i Gimo 2002-2004 och i Flyktingbarnteamets
verksamhet för asylsökande barn i eget boende inom barnhälsovården i Stockholm under
1995-2000.
Vårdinsatser.
Barnmedicinsk vård
Här kommer vi endast att kortfattat behandla de barnmedicinska vårdinsatserna.
De apatiska barnen har kroppsligen inte någon allvarlig barnmedicinsk grundsjukdom. Tyvärr
är de dock redan i ett svälttillstånd då de kommer till barnmedicin. Barnen är dehydrerade
med ketoacidos, såsom vi kan se vid svår diabetes. Detta behandlas enligt sedvanliga rutiner. I
motsats till situationen vid anorexia nervosa har de apatiska barnen oftast tachycardi, förhöjd
kroppstemperatur samt förhöjt blodtryck, vilket talar för ett kontinuerligt påslag av
stresshormoner.
Efter inledande intravenös vätsketillförsel ges enteral näringstillförsel via ventrikelsond enligt
ett särskilt schema. Denna form av näringstillförsel blir långvarig och marginalerna är små
mellan för mycket och för lite tillförsel av energi och näringsämnen. Barnen behöver därför
kontrolleras med täta intervall med mätning av fett- och muskelmassa, bukomfång, samt vikt.
Längdtillväxten är en god indikator på tillfredställande näringstillstånd.
Indirekt kalorimetri kan göras för att se att BMR, basal ämnesomsättning,
”tomgångsförbränningen”, inte sjunker, vilket skulle vara tecken på svält.
Barnen saknar skyddsreflexer och reagerar ej på smärta vilket kan ge skador exempelvis vid
ovarsam förflyttning. De är i behov en god omvårdnad för att förhindra liggsår, kontrakturer
etc.
Behandlingen av de apatiska barnen ska skötas av ett vårdteam bestående av vårdpersonal av
många olika kategorier, såsom barnläkare, sjuksköterska, barnsköterska, sjukgymnast, dietist,
samt personal från barnpsykiatrin.
Vi tror det är viktigt att barnläkare tidigare än idag inkopplas i omhändertagandet av de barn
som uppvisar psykosomatiska symtom, eller kanske till och med redan vid det inledande
hälsosamtalet.
14
Etiska och moraliska synpunkter
Det är alldeles uppenbart att läkaretiska och moraliska frågor finns i hög grad vid vården och
behandlingen av de apatiska barnen. Vi kan inte och får inte förbigå dem med tystnad.
(Gustafsson, 2005)
Vi ska, enligt World Medical Association (WMA), Genévedeklarationen, våra egna
läkaretiska regler och FN:s barnkonvention, alltid ge ett barn bästa tillgängliga behandling.
Principerna är glasklara. De apatiska barnen har rätt till den bästa vård vi kan erbjuda. Vi ska
ställa samma krav på evidens och kvalitet i vården för dessa barn som för alla andra barn.
Men ibland kompliceras bilden. Om ett barn hotas med avvisning – är det då rätt att inleda en
behandling som måste avbrytas när barnet kommer till sitt hemland?
Svaren är inte alltid självklara. Men varje fråga går att analysera med de etiska verktyg vi har.
Det kan gälla situationer då huvudmannen ger direktiv som vi menar strider mot våra etiska
principer – till exempel att inte lägga in apatiska barn för sluten vård.
Frågor kring sådana dubbla lojaliteter berörs främst i WMA:s Lissabon-deklaration. Där sägs
bland annat: ”Närhelst lagstiftning, regeringsåtgärder, eller annan administration eller
institution förnekar en patient dessa rättigheter, bör läkare vidta lämpliga åtgärder för att
säkerställa eller återupprätta dem.” Vilka dessa ”lämpliga åtgärder” är berörs inte närmare.
Men de rättigheter som avses är noga preciserade.
I arbetet med de apatiska flyktingbarnen som hotas av avvisning är till exempel följande
formulering i Lissabon - deklarationen aktuell: ”Så länge fortsatt medicinsk vård är
motiverad, får läkaren ej avbryta en behandling utan att ge patienten rimlig hjälp och
erforderliga möjligheter att ordna vård på annat sätt.”.
Olle Jeppsson beskrev problemet i Dagens Nyheters Kulturbilaga den 6 maj 2005 på följande
sätt: ..”doktorer, sköterskor, sjukgymnaster, socialarbetare och UD – tjänstemän är kuggar i
en lång rad händelser som var och en tycks oproblematiska och moraliskt
neutrala……Helheten är omänsklig men uppdelningen i moment, betonade av teknik och
yrkeskunskap gör att vi slipper konfronteras med helheten. Vi förvandlar moraliska
ställningstaganden till tekniska val. Behovet att ta ställning till moraliska frågor uppkommer
överhuvudtaget aldrig”.
Dessa etiska och moraliska problem är det hög tid för att diskutera i Socialstyrelsen i
samarbete med Läkarförbundet och Sv. Läkarsällskapets delegation för etik. Denna
diskussion bör utmynna i vägledande riktlinjer till oss, läkare och sjuksköterskor, som stöter
på dessa asylsökande barn i vårt dagliga arbete.
Långsiktig prognos
Våra kunskaper om den långsiktiga prognosen för dessa barn är bristfällig.
Här behövs forskning. Situationen i Sverige idag gör att här finns nu ett ypperligt tillfälle att
göra kontrollerade longitudinella studier över prognosen. Dels på hur det på lång sikt går för
de barn som får stanna i Sverige och dels för hur det går för de barn som återsänds till
hemlandet. Vi anser därför att Socialstyrelsen bör initiera och stimulera en sådan forskning.
15
Referenser
Ahmadi, Nader. Asylsökande barn med uppgivenhetssymtom. Kunskapsöversikt och kartläggning. Rapport från
den nationella samordnaren för barn i asylprocessen med uppgivenhetssymtom 2005:1
Almqvist K, Brandell-Forsberg M. Iranian refugee children in Sweden: effects of organized violence and forced
migration on preschool children. Am J Orthopsychiatry. 1995; 65:225-37
Angel B, Hjern A, Ingleby D. Effects of war and organized violence on children: a study of Bosnian refugees in
Sweden. American Journal of Orthopsychiatry 2001;71:4–15
Angel B, Hjern A. Att möta flyktingar. Andra reviderade upplagan. Lund: Studentlitteratur, 2004
Bodegård G. Fallbeskrivning av depressiv devitalisering: Asylsökande flyktingbarn utvecklar livshotande
funktionsbortfall. Läkartidningen 2004; 19:1696-1699
Eherenreich JH. Coping with disasters. A guidebook to psychosocial intervention. Center for Psychology and
Society, State University of New York, 2001
Ekblad S.. Psychosocial adaptation of children while housed in a Swedish refugee camp: aftermath of the
collapse of Yugoslavia. Stress Medicine 1993; 9:159-166
Gustafsson LH & Lindkvist A. Flyktingbarn i Lycksele. Lycksele: Stenbergska mottagningen, 1986
Gustafsson LH, Lindkvist A & Böhm B. Barn i krig. Rädda Barnen/Gothia 1987
Gustafsson LH: Upptäcka livet. Norstedts, Stockholm 1997
Gustafsson L H. Flyktingbarnen och läkaretiken Läkartidningen 2005;102: 322 -3
Hall DMB. Health for all children. Third ed. Oxford: Oxford University Press, 1996
Hjern A, Angel B, Jeppsson O. Political violence, family stress and mental health of refugee children in exile.
Scand J Soc Med 1998: 1:18-25
Lask B., Britten C., Kroll L., et al. Children with pervasive refusal. Archives of Diseases in Childhood 1991;
66:866-869
Lask B. Pervasive refusal syndrome. Advances in Psychiatric Treatment 2004; 10:153-159
Lindberg T & Hjern A. Asylsökande barn i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen, 2000
Ljungberg-Miklos J. (1989)Flyktingbarns psykiska hälsa. Socialmedicinsk Tidskrift 66:18-24
Lyngå von Folsach L. Pervasive refusal syndrome amongst asylum-seeking children. In Press
Meadow R. Munchausen syndrome by proxy. The hinterland of child abuse. Lancet 1977; 8033:343-345.
Montgomery E. (1998) Refugee children from the Middle East. Scandinavian Journal of Social Medicine;Suppl
54
Nichols D, Chater, R & Lask B. Children into DSM don’t go: a comparison of classification systems of eating
disorders for children. International Journal of Eeatin Disorders 2000; 28:317-324
Nourse CB, Ryan I. & McMenamin J. Conversion Disorder Masquerading as Severe Progressive Neurological
Deterioration in Childhood. Child Psychology and Psychiatry Review 1999; 4:11-15
Nunn K. & Thompson S. The pervasive refusal syndrome: learned helplessness and hopelessness. Clinical Child
Psychology and Psychiatry 1996; 1:121-132
16
Pfenfenbaum P. Post-traumatic stress disorder in children, Journal of the American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry, 36:1503-1511
Shear MK & Smith-Caroff K. Traumatic loss and the syndrome of complicated grief. PTSD Research Quarterly
2002; 13:1-4
Seligman M. Learned Optimism. Knopf, New York 1990
Tunström A. Barn som gett upp. Enkät angående asylsökande barn som vårdats på barnpsykiatrisk klinik under
år 2003. Flyktingenheten BUP, Stockholms läns landsting 2004
Wellenkamp J. Cultural similarities and differences regarding emotional disclosure: some examples from
Indonesia and the Pacific. In J. Pennebaker (Ed.), Opening up - The healing power of expressing emotions. New
York: Guilford Press: pp. 293-311
Wessley S, Rose S & Bisson J. A systematic review of brief psychological interventions (’debriefing’) for the
treatment of immediate trauma related symptoms and the prevention of post-traumatic stress disorder. Cochrane
review; 1998
Zenere FJ & Lazarus PJ. Winds of Terror. Children’s responses to Hurricanne and to Tornado Disasters. Ur
Crisis Prevention and Response: A Collection of NASP Resources, p 223-229, National Association of School
Psychologists, 1999
17
