uppsökande tandvård

UPPSÖKANDE TANDVÅRD
MÅNGA BERÄTTIGADE ÄR OKÄNDA
MARIA JUSLIN
GUNILLA NORDENRAM
Rapporter/Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum 2007:9
ISSN 1401-5129
FÖRORD
Att tänderna är en del av kroppen kan synas vara ett så självklart påstående att det
inte behöver sägas. Ändå kan vi se att munhälsan alltför sällan får den roll den ska
ha i vården och omsorgen av äldre personer som har svårt att själva klara sin
munhygien. I den fjärde åldern, när man är beroende av andra för att klara sig är
munhälsan en av de mest centrala delarna i ett förebyggande arbete. Den avgiftsfria munhälsobedömning som lagstadgades 1999 för denna grupp äldre är därför
en central del av folkhälsoarbetet för de sköraste äldre. Med medel från Stockholms läns landstings folkhälsoanslag har en studie genomförts på 44 hemmaboende äldre i Hökarängen och Solna. Dessa äldre har valts ut därför att de har ett
omfattande sjukdomspanorama. Studiens resultat är nedslående. Kunskapen om
lagen om tandvårdsstöd är obefintlig hos de äldre och deras anhörig, och bristfällig hos kommunens biståndshandläggare som har ansvaret för att utfärda tandvårdsintyg. Erfarenheterna av den uppsökande verksamhet de 44 äldre fick av en
tandhygienist, Maria Juslin, är däremot mycket goda, och visar på värdet av denna
form av insats. Formerna för att integrera munhälsobedömningar i den ordinära
hälso- och sjukvården är en av de utmaningar denna rapport ger landsting och
kommuner.
Rapporten har författats av docent Gunilla Nordenram, Odontologiska institutionen, Karolinska Institutet. Från Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum har i
projektet medverkat utredaren Ulla Gurner, professor Mats Thorslund och undertecknad.
Stockholm 2007-05-24
Sven Erik Wånell
Chef Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum
SAMMANFATTNING................................................................................................................... 1
BAKGRUND ................................................................................................................................... 3
Samband mellan orala problem och allmänhälsa................................................................... 3
Tandvårdsreformen ................................................................................................................. 3
Uppföljningsrapport från Sveriges Kommuner och Landsting 2005....................................... 4
Landstingsrevisorernas rapport 2006 ..................................................................................... 4
Hemmaboende med tandvårdsproblem ................................................................................... 4
Syfte......................................................................................................................................... 5
Genomförande......................................................................................................................... 5
RESULTAT..................................................................................................................................... 7
Upplevda problem ................................................................................................................... 7
Klinisk undersökning............................................................................................................... 8
Subjektivt tandvårdbehov och tandvårdsefterfrågan............................................................... 9
TANDVÅRDSBEHOV .................................................................................................................... 10
Fått tandläkarkontakt............................................................................................................ 11
Bedömt behov men vill inte ha hjälp ..................................................................................... 11
Inget aktuellt behov ............................................................................................................... 12
Tandvårdsstödsintyg.............................................................................................................. 12
De två yngre med funktionshinder......................................................................................... 14
DISKUSSION................................................................................................................................ 16
Undersökningsgruppen ......................................................................................................... 16
Tandvårdsbehovet ................................................................................................................. 16
Muntorrhet ............................................................................................................................ 17
Eftersatt tandvårdsbehov....................................................................................................... 17
Hemmaboende multisjuka äldre............................................................................................ 19
Viljan att ha bra tänder......................................................................................................... 19
Fler tänder kräver god tandvård........................................................................................... 19
Lagen om uppsökande tandvård............................................................................................ 20
Slutsatser ............................................................................................................................... 21
REFERENSER ............................................................................................................................. 22
SAMMANFATTNING
Syftet med föreliggande rapport var att dokumentera tandhälsotillståndet och
tandvårdsbehovet hos en grupp multisjuka äldre i ordinärt boende, att undersöka
vilka möjligheter de som behövde tandvård i den undersökta gruppen hade att få
denna tillgodosedd och att kartlägga om tandvårdsreformen om uppsökande och
nödvändig tandvård nått fram till de berättigade. Studien är finansierad med medel
från Stockholms läns landstings folkhälsoanslag.
I studien ingår fyrtiofyra personer 65 år och äldre av totalt 60 som deltog i två
studier Äldrecentrum genomfört av multisjuka äldre boende i Hökarängen och
Solna. De gav informerat tillstånd till att ta emot ett hembesök av en tandhygienist
för en munundersökning och en intervju. Gruppen hade en medelålder på 83 år
och bestod av 20 män och 24 kvinnor.
Av de 44 undersökta hade fyra av tio problem med sina tänder. Mer än var fjärde
undersökt uppgav sig ha ont i munnen ”ständigt” eller ”ibland”. Tuggproblem och
muntorrhet uppfattas inte alltid som ”problem med tänderna” när man tillfrågas av
tandvårdspersonal och därför ställdes dessa frågor separat. Hälften uppgav sig ha
tuggproblem och mer än hälften (59 %) var besvärade av muntorrhet. Kvinnorna
rapporterade generellt mera besvär från sin mun och sina tänder än männen, särskilt vad gäller smärta och muntorrhet.
Av de 44 undersökta bedömdes 32 ha tandvårdsbehov, varav 16 bedömdes ha
stort, 9 måttligt och 7 ringa behandlingsbehov. Tjugoåtta av dessa personer upplevde själva att det hade tandvårdsbehov.
Nitton av de 44 undersökta önskade hjälp med att etablera tandvårdskontakt och
de kunde alla beredas tid för tandvård inom 3 månader genom att den undersökande tandhygiensten kontaktade tidigare tandläkare eller där sådan saknades, tog
kontakt med en ny tandläkare. Valet av ny tandläkare styrdes av patientens önskemål om t.ex. närhet till mottagning eller tillgång till hiss. Alla som önskade
kunde på detta sätt beredas tandvårdskontakt men för två personer hade behandling inte kunnat starta pga. att de inte hade råd.
Ingen av de 44 undersökta hade tandvårdsstödsintyg och varken de själva eller
någon av de anhöriga kände till denna förmån. Tolv av de undersökta bedömdes
kunna vara berättigade till uppsökande och nödvändig tandvård och fick denna
information av tandhygienisten. Ansökan om intyg för uppsökande och nödvändig
tandvård gjordes antingen hos biståndsbedömaren eller genom direkt kontakt med
tjänstemännen på landstingets tandvårdsenhet. För några ledde ansökan direkt till
godkännande och tandvårdsstödsintyg som berättigar till förmånerna. I några fall
beviljades ansökan först efter det att anhöriga eller tandhygienisten tagit direkt
kontakt med biståndsbedömaren och efter diskussion fått beslutet ändrat. Problem
uppstod då anhöriga av olika skäl tagit på sig omvårdande uppgifter och på så sätt
minskat behovet av kommunala vårdinsatser. Eftersom även vård och omsorg som
ges av närstående skall ingå i bedömningen av biståndets omfattning, tycks regelverket vara oklart och kanske också dåligt känt på denna punkt.
1
Denna studie tyder på att informationen om och de administrativa kring den uppsökande och nödvändiga tandvården fungerar otillfredsställande i den mån information om denna förmån ens når de hemmaboende sjuka äldre.
2
BAKGRUND
Munnen är en del av kroppen hela livet men dess påverkan på hälsa och livskvalitet blir högst påtaglig när man är gammal, multisjuk och beroende av hjälp från
närstående och av sjukvård och äldreomsorg. För en äldre kroniskt sjuk person
blir dålig munhälsa en extra belastning i en redan svår livssituation.
Samband mellan orala problem och allmänhälsa
Muntorrhet, som är vanligt förekommande bland kroniskt sjuka äldre ökar risken
för karies och slemhinneinflammationer i munnen (1). Smärta från tänderna och
problem att tugga maten påverkar den drabbade både medicinskt och psykiskt.
Aktuell forskning tyder också på att det finns direkt samband mellan dålig munhälsa och allmänsjukdomar som diabetes och hjärtkärlssjukdomar men också ökad
risk för lunginflammation genom aspiration av munhålebakterier (aspirationspneumoni) (2-5). Tuggning stimulerar hjärnans funktion vilket tycks kunna ha en
särskilt positiv effekt på personer med demenssjukdomar. Forskning om detta
område pågår inom flera internationella forskargrupper (6-7). Oavsett boendeform
är god munhälsa hälsobefrämjande för gruppen äldre med skör hälsa och en komplex livssituation.
Tandvårdsreformen
Sedan den 1 januari 1999 har landstingen enligt Tandvårdsförordningen om reformerat tandvårdsstöd (SFS 1998:1338) (8) ansvar för att de som har ett varaktigt
behov av omfattande vård- och omsorgsinsatser erbjuds uppsökande munhälsobedömning och nödvändig tandvård. Munhälsobedömningen är avgiftsfri för den
berättigade och nödvändig tandvård betalas enligt hälso- och sjukvårdsförsäkringen som har ett högkostnadsskydd på 900 kronor. Lagen omfattar
•
•
•
•
personer som bor i kommunens särskilda boenden
personer som får hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjukvård),
personer som omfattas av lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS)
personer som är bosatta i egen bostad (ordinärt boende) med motsvarande
varaktigt och omfattande behov av vård eller omsorg.
Personkretsen definierades i januari 2004 och med omfattande insatser menas
därefter personlig omvårdnad under större delen av dygnet, d.v.s. minst 3
ggr/dygn samt tillsyn under natten. Detta skall gälla oavsett vem som genomför
omvårdnaden. Även vård och omsorg som ges av närstående skall ingå i bedömningen av omfattningen. Med varaktighet menas ett behov som förväntas kvarstå
minst ett år (9). De grupper som omfattas av uppsökande munhälsobedömning
och nödvändig tandvård behöver inte uppvisa ett tandvårdsbehov utan rätten till
förmånerna är knutna till omvårdnadsbehovet.
Identifikationshandling, som berättigar till förmånerna, benämns tandvårdsstödsintyg och utfärdas vanligen efter beslut av biståndsbedömare men även me-
3
dicinskt ansvariga sjuksköterskor, LSS-handläggare, enhetschefer och sjuksköterskor kan vara utsedda till intygsutfärdare. Även landstingets tandvårdsenhet,
tandvårdsstaben, kan utfärda intyg när det gäller personer i personkretsen, som
inte har kontakt med kommunerna. Detta kan bl.a. avse personer som får avancerad sjukvård i hemmet och personer som bor i egen bostad och saknar kontakt
med kommunernas vård och omsorg trots att det finns ett omfattande och varaktigt behov av vård- och omsorgsinsatser. Det är dessa fall den berättigade själv
eller en anhörig som skall ta direkt kontakt med tandvårdsstaben.
Uppföljningsrapport från Sveriges Kommuner och Landsting
2005
I uppföljningsrapporten från Sveriges Kommuner och Landsting mars 2005 (10),
uppskattades för Stockholms läns landsting 27 300 personer vara berättigade till
uppsökande tandvårdsverksamhet. Av dessa hade 58,4 procent blivit uppsökta
under 2004 och cirka häften av dessa hade också fått tandbehandling. I Socialstyrelsens rapport ”Landstingens uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård”
som utkom i januari 2006 (11) bekräftas dessa resultat. Att verksamheten inte
hade större omfattning, ännu sex år efter lagens ikraftträdande, uppges bero på
svårigheter att nå berättigade personer, framför allt i ordinärt boende.
Landstingsrevisorernas rapport 2006
Landstingsrevisorerna i Stockholms läns landsting påpekar i sin rapport ”Tandvårdsreformen från 1999” (12) som överlämnades i december 2006 att man under
2005 nådde 53 procent av den berättigade personkretsen och att drygt 90 procent
av dessa uppsökta fanns i särskilt boende. Av de uppsökta bodde bara någon enstaka procent kvar i egen bostad. Revisorerna noterade också att i takt med att
kommunerna lagt ned särskilda boenden har antalet med stor vård- och omsorgsbehov ökat i det egna boendet.
Särskilt boende beviljas idag främst för personer med omfattande vårdbehov samt
ensamstående, kroniskt sjuka eller handikappade, som inte har möjlighet att få
hjälp genom anhöriga. I de särskilda boendeformerna finner man därför numera i
huvudsak dementa personer med omfattande omvårdnadsbehov. Större delen av
de äldre i särskilda boendeformer hade alltså enligt revisorernas rapport fått del av
tandvårdsreformens erbjudna uppsökande tandvård. Ett visst bortfall är rimligt
och förklarligt eftersom några avböjer därför att man inte orkar, är för sjuk eller
inte upplever sig ha något behov av denna service. År 2004 var andelen som tackade nej ungefär 10 %. År 2005 hade andelen som tackade nej fördubblats till 22
%. Orsaken till denna fördubbling har inte analyserats. Anmärkningsvärt är revisorernas påpekande att av dem som nåtts av uppsökande tandvård år 2005 endast
en procent bodde i egen bostad.
Hemmaboende med tandvårdsproblem
Under arbetet med Äldrecentrums studier om äldre multisjuka i ordinärt boende
har framkommit att dessa hemmaboende äldre också ofta hade tandvårdsproblem
(13-17). Detta var ett bifynd som aktualiserades vid intervjutillfällena och som
4
tolkades som att det fanns ett dolt och eftersatt tandvårdsbehov i denna grupp äldre. Många av dessa multisjuka i eget boende skulle kunna vara berättigade till
uppsökande och nödvändig tandvård enligt tandvårdsförordningen. Sannolikt saknar många av de hemmaboende multisjuka och deras anhöriga kunskap och information om tandvårdsreformen. Om tandvårdserbjudandet inte nått fram finns
det möjlighet för den berättigade eller anhörig att ansöka om tandvårdsstödsintyg
hos biståndsbedömaren eller direkt hos landstingets tandvårdsenhet men det förutsätter att man känner till sina rättigheter och att man orkar tillvarata denna möjlighet. Hur stort och hur omfattande detta problem är, har man idag ringa kännedom
om.
Syfte
Studiens syfte är att
• dokumentera tandhälsotillståndet och tandvårdsbehovet hos multisjuka
äldre i ordinärt boende i Hökarängen och Solna
• kartlägga om tandvårdsreformen nått fram till berättigade i den undersökta
gruppen
• undersöka vilka möjligheter de som behöver tandvård har att få denna tillgodosedd.
Genomförande
Studien, som finansierats genom landstingets folkhälsoanslag, har genomförts i
samarbete med Äldrecentrums utvärdering av Hökarängens närvårdcentral och
Solna äldrevårdcentral. Tandvårdsprojektet avsåg samma undersökningspersoner
som varit uttagna genom Äldrecentrum i Hökarängen och Solna men tandvårdsstudien har varit en i övrigt fristående studie.
I båda undersökningsområdena har 30 multisjuka/multisviktande hemmaboende
äldre personer intervjuats av teamet från Äldrecentrum under ledning av Ulla
Gurner. I samband med dessa intervjuer tillfrågades undersökningspersonerna om
samtycke till deltagande i en tandundersökning med hembesök av projektets tandhygienist.
Tandhygienisten har vid hembesök gjort en enkel tandundersökning på samma
sätt som vid uppsökande tandvård i särskilt boende och undersökningen dokumenterades i ett undersökningsprotokoll. Vid samma tillfälle gjordes en semistrukturerad intervju med frågor om den undersöktes tandhälsa och önskemål om tandvård.
Om undersökningspersonen hade ett behandlingsbehov och önskade behandling
har tandhygienisten tagit kontakt med ordinarie tandläkare eller om sådan saknats,
remitterat patienten till ny tandläkare. En bedömning om huruvida den undersökte
skulle kunna vara berättigad till tandvårdsstödsintyg, d.v.s. rätt till uppsökande
och nödvändig tandvård gjordes av tandhygienisten. Ansökan om tandvårdsstödsintyg initierades för dem som skulle kunna tillhöra den definierade personkretsen. Detta skedde genom att tandhygiensten informerade den undersökte eller
i förekommande fall anhörig att ansökan om sådant kunde ske antingen hos den
5
biståndsbedömare man haft kontakt med eller genom direkt kontakt med landstingets tandvårdsenhet.
För att få en uppfattning om hur ansökningarna om tandvårdsstödsintyg utfallit
och remissvägarna fungerat har kontakt med undersökningspersonen tagits tre
månader efter hembesöket.
6
RESULTAT
Av de 60 personer som intervjuades för samarbetsprojektet samtyckte 46 till att
delta i en tandundersökning med hembesök av projektets tandhygienist. Två personer i Hökarängsgruppen var i femtioårsåldern och har exkluderats från äldreguppen som därmed kom att bestå av 44 personer. De två yngre redovisas separat
på sidan 14 vad beträffar undersökning och uppföljning.
Sex av de tillfrågade i Solna och 8 i Hökarängen avböjde att delta i tandundersökningen. Gruppens medianålder var 80 år (min 70, max 92, standardavvikelse 6,8),
dvs. något yngre än undersökningsgruppen (Tabell 1). Skälen till att man avböjde
besök var att man hade egen tandläkare och var nöjd med sina tänder, man hade
helprotes som man tyckte fungerade bra eller man hade så mycket andra problem
att man inte orkade med tandvårdsproblemen också
Tabell 1 Köns- och åldersfördelning
Antal
44
Antal män
20
Medianålder
84,0
Medelålder
83,2
Max
92
Min
73
STDAV
5,1
Det fanns ingen signifikant skillnad i ålderssammansättningen mellan männen
(medianålder 84,0 år) och kvinnorna (medianålder 83,5 år). Inte heller fanns några sådana skillnader i medianålder mellan Hökarängsgruppens 20 personer (medianålder 82,5 år) och Solnagruppens 24 personer (medianålder 85,0 år).
Upplevda problem
Av de 44 undersökta hade fyra av tio problem med sina tänder. Mer än var fjärde
undersökt uppgav sig ha ont i munnen ”ständigt” eller ”ibland”. Tuggproblem och
muntorrhet uppfattas inte alltid som ”problem med tänderna” när man tillfrågas av
tandvårdspersonal och därför ställdes dessa frågor separat. Hälften uppgav sig ha
tuggproblem och mer än hälften (59 %) var besvärade av muntorrhet. Kvinnor
rapporterade generellt mera besvär från sin mun och sina tänder, särskilt vad gäller smärta och muntorrhet som framgår av figur 1.
7
Muntorr
Tuggproblem
Kvinnor
Män
Har ont
Någon form av
tandproblem
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Figur 1 Procentuell andel av män respektive kvinnor som uppger sig ha besvär från munnen.
Klinisk undersökning
Det objektiva tandvårdsbehovet har av tandhygienisten klassificerat som” inget
aktuellt behov”, ”ringa”, ”måttligt” eller ”stort”. ”Stort behov” innebär att personen behöver få behandlingstid snarast, ”måttlig” att behandlingstid behövs inom
tre månader och ”ringa” att personen behöver kallas inom ett år. Lossnade broar,
skavsår under proteser, mycket lösa, mycket trasiga eller värkande tänder, proteser som sitter mycket dåligt eller inte går att använda, slemhinnesår vid vassa
tandkanter är exempel på kliniska fynd som skattats som ”stort vårdbehov”.
Trettiotvå av de undersökta fyrtiofyra (70 %) hade egna tänder, ibland kompletterade med broar och avtagbara proteser. Nio av dessa hade inget aktuellt vårdbehov (Tabell 2).
Tolv personer hade helproteser och 3 av dessa hade inget aktuellt vårdbehov (Tabell 2). ”Stort behandlingsbehov” hade fyra undersökta som hade skavsår och
därmed ont av sina proteser. ”Måttligt behandlingsbehov” hade fyra personer med
dåligt passande proteser och/eller infekterad slemhinna under proteserna. En person med proteser bedömdes har ett ”ringa tandvårdsbehov” men borde få en tandläkarkonsultation för problem med missfärgad och torr tunga.
8
Tabell 2 Tandstatus i förhållande till tandvårdsbehov
Egna tänder
Helproteser
Samtliga
Inget aktuellt
10
2
12
Ringa
5
1
6
Måttligt
5
4
9
Stort
12
5
17
Samtliga
32
12
44
Av de 44 undersökta bedömdes 32 ha tandvårdsbehov av varierande omfattning.
Det är något flera kvinnor än män bland de med stort behov och de som inte har
några behov (Tabell 3).
Tabell 3 Kliniskt bedömt vårdbehov
Män
Kvinnor
Samtliga
Inget aktuellt
5
7
12
Ringa
3
3
6
Måttligt
5
4
9
Stort
6
11
17
Samtliga
19
25
44
Exempel på ”stort behandlingsbehov”:
”Har helproteser i båda käkarna. Stort smärtande skavsår i höger underkäke. Måste välja bort
viss mat pga. detta, ”äter bara banan”. Har svårt att svälja och tycker att maten fastnar i matstrupen. Proteserna är mycket för stora och sitter inte på plats. Har inte varit hos tandläkare de
senaste 30 åren. Önskar tandläkarkontakt men anser sig inte ha råd. Denna person har stort
behov av protesjustering för att kunna äta och tugga sin mat till sväljbar konsistens. Viktigt
med tanke på hennes dysfagiproblematik och hennes nutritionstillstånd. Den tandvårdande
insats som behövs är direkt relaterad till hennes allmäntillstånd och hennes välbefinnande.”
Exempel på ”måttligt behandlingsbehov”:
”Helproteser i båda käkarna men mycket bristfällig munhygien med stora mängder beläggningar på proteserna och rodnade slemhinnor.”
Behandlingsbehov bedömt som ”ringa”:
”Har helproteser med god funktion och slemhinnor utan anmärkning men besvärande muntorr. Har ’elak tunga’ enlig egen utsago. Fått information om vad som kan göras för att komma till rätta med muntorrheten.”
Subjektivt tandvårdbehov och tandvårdsefterfrågan
Tjugoåtta av de 44 undersökta ansåg sig ha tandvårdsbehov varav 12 önskade få
hjälp. Två personer av de 44 hade redan tandläkarkontakt och var under behandling. Av de återstående 14 personerna ansåg 6 att de trots upplevda behov inte
behövde eller ville ha någon hjälp med sina tänder, 4 ansåg sig inte ha råd och 4
ansåg sig inte orka med någon behandling (Fig. 2).
9
Orkar inte
Har inte råd
Vill ha hjälp
Vill inte ha hjälp
Är under behandling
Figur 2 Tjugoåtta personer som uppgav sig ha vårdbehov i förhållande till önskade insatser.
Tandvårdsbehov
Det föreligger en viss diskrepans mellan objektivt vårdbehov som 32 personer
bedömdes ha och subjektivt vårdbehov som 28 personer uppgav sig ha. Detta
kunde bero på att man inte ansåg sig ha något vårdbehov när behandling pågår,
exempelvis:
”Behandlad för cancer i huvud/halsregionen, strålbehandlad och därför mycket muntorr med
sväljsvårigheter. Har egna tänder med broar och god munhygien. Har regelbunden tandvård
som led i sjukdomsbehandling under begränsad tid.”
Eller att man gjorde en annan bedömning av sitt tandvårdsbehov än den professionella exempelvis:
”Upplever inga tandvårdsproblem. Har helprotes i överkäken, egna tänder med broersättning i
underkäken. Bristfällig munhygien, mycket plack och beläggningar, kariesskadade tänder. Är
mycket muntorr.”
Muntorrhet upplevs ofta inte subjektivt som ett tandvårdsbehov och det kan bero
på att man vant sig vid detta tillstånd eller anser det vara en normal åldersförändring. När man blev direkt tillfrågad svarade 59 procent att de var besvärade av
muntorrhet och vid den kliniska undersökningen var detta också en vanlig observation. Risken för munhälsan vid muntorrhet och vad man kan göra för att lindra
symtom och förebygga tandskador var en kunskap som de flesta av de undersökta
saknade och information om detta gavs i samband med hembesöket.
10
Fått tandläkarkontakt
För sammanlagt 19 personer hade tandvårdskontakt etablerats efter 3 månader.
Två av dessa hade dock inte kunnat påbörja sin behandling eftersom de väntade
på besked från Socialtjänsten om ekonomiskt stöd då de inte ansåg sig ha råd att
betala för den tandvård de skulle behöva. Båda dessa har stort tandvårdsbehov
enligt den kliniska bedömningen.
Bland de 19 personerna finns de 12 som uppgav sig ha tandvårdsbehov och som
ville ha hjälp och 7 stycken som antingen inte hade uppmärksammat sitt tandvårdsbehov, som inte ansåg sig ha råd eller som blev intresserade efter tandhygienistens information. Följande fallpresentationer ges som illustrativa exempel.
”Den undersökta har egna tänder med delprotes i överkäken och egna tänder i underkäken.
Har tandköttsinflammation och en del rotrester. Har en tandglugg mitt fram och vill därför
inte träffa folk. Hade tappat sin tandläkarkontakt. MJ initierat kontakt med näraliggande tandklinik. Har nu varit där och fått önskad behandling och kommer att kallas regelbundet i fortsättningen.”
”Egna tänder och broar i över- och underkäken. Lossnade bro i underkäken. Vill ha hjälp men
oroar sig för implantat. Konsultkontakt angående terapi tagen med specialisttandläkare som
rekommenderat en enklare implantatkonstruktion. Detta har förmedlats till den tandläkare
som nu tagit hand om kvinnan. Vid uppföljning visar det sig att terapidiskussion pågår.”
”Helprotes i över- och underkäken som sitter dåligt. Behöver få hjälp med detta. MJ förmedlat
tandläkarkontakt. Har nu varit hos tandläkare och fått hjälp.”
”Helproteser med skavsår. MJ initierat tandvårdskontakt. Kvinnan har fått behandlingstid hos
tandläkare och hennes problem är åtgärdat.”
”Egna tänder med broar och kronor och relativt god munhygien. Har regelbunden tandläkarkontakt men tackat nej vid senaste kallelsen. Uppmanad att ta kontakt med sin tandläkare
igen. Genom stora insatser av anhörig har man kunnat tacka nej till hemtjänst. Gamla tandläkarkontakten återetablerad genom MJ: s telefonsamtal.”
”Upplever inga tandvårdsproblem. Har helprotes i överkäken, egna tänder med broersättning i
underkäken. Bristfällig munhygien, mycket plack och beläggningar och kariesskadade tänder.
Är mycket muntorr. Har egen tandläkare men inte varit där på länge. Uppmanad att ringa sin
tandläkare. Denna kontakt har tagits och den undersökte har fått tandvård.”
”Helproteser som gör ont. Ingen tandvårdskontakt. Vill ha hjälp men har inte råd. Fick råd
om protesskötsel av MJ och tar nu ut proteserna nattetid. Anhörig ringt och berättat att detta
avhjälpt besvären och att man nu inte har några bekymmer. Tar själva kontakt med tandläkare
om besvären skulle återkomma.”
Bedömt behov men vill inte ha hjälp
Man kan ha tandvårdsbehov men avböja erbjuden hjälp av olika skäl vilket gällde
för sex av de intervjuade personerna. Nedan ges några exempel.
11
”Egna tänder med lossnande bro i underkäken. Omfattande tandvårdsbehov men vill inte ha
någon hjälp. Har ingen tandvårdskontakt och vill inte ha någon sådan. Den sociala situationen
tyder på att personen har ett stort omvårdnadsbehov men inte släpper in vårdpersonal. Följdes
upp men MJ fick inte förnyad kontakt per telefon.”
”Har helproteser men dålig passform. Skulle vilja ha implantat men orkar inte med någon
sådan behandling. Vill därför inte ha någon tandvårdskontakt. Uppskattade MJ: s besök som
ett välkommet avbrott i tillvaron”.
”Helproteser. Underkäksprotesen sitter dåligt men den undersökte tycker proteserna är bra.
Har hemtjänst 2 ggr/dag och en fru som sköter resten av omvårdnadsbehovet. Vill inte ha
någon tandläkarkontakt, ”allt är ordnat”. Borde vara berättigad till tandvårdsstödsintyg om
man tar hänsyn till fruns vårdinsatser. Uppmanad söka men är inte intresserad.”
”Helproteser i båda käkarna med bristfällig munhygien med stora mängder beläggningar på
proteserna. Socialt sliten miljö men är trots det mycket nöjd med sin situation. Är också nöjd
med sina tänder och vill inte ha någon tandvård alls. Har avsagt sig erbjuden hemtjänst som
bara kommer en gång per månad för städning.”
”84-åring som har helproteser. Underkäksprotesen trasig och överkäksprotesen används bara
när han skall på läkarbesök. Proteserna låg vid besökstillfället i badrummet. Har ingen tandvårdskontakt och vill inte ha någon sådan.”
Det objektiva tandvårdsbehovet kan visserligen bli bekräftat av den undersökta i
samband med den kliniska inspektionen eller t.ex. vid intervjufrågan om hur det
går att tugga maten men man upplevde trots det inte att man ville ha någon hjälp.
Gemensamt för dessa sex personer är att de inte har haft tandvårdskontakt på
länge, i vissa fall sannolik inte på 10-20 år.
Inget aktuellt behov
Av de 44 intervjuade hade 12 inget objektivt tandvårdsbehov. Tre av dess, varav
två hade väl fungerande helproteser, hade ingen regelbunden tandvård och önskade inte etablera någon sådan. Den tredje hade välskötta tänder och uppgav sig
själv vilja kontakta tandläkare om tandvårdsbehov skulle uppstå. Fjorton hade
regelbunden tandvård och god munhälsa.
Tandvårdsstödsintyg
Ingen av de 44 undersökta hade tandvårdsstödsintyg och varken de själva eller
någon av de anhöriga kände till denna förmån. Tolv av de undersökta bedömdes
kunna vara berättigade till uppsökande och nödvändig tandvård och fick denna
information av tandhygienisten. Ansökan för dessa har gjorts antingen via biståndsbedömaren eller genom direkt kontakt med tjänstemännen på landstingets
tandvårdsenhet. Tre personer avled innan ansökan hann aktualiseras.
Tandvårdsstöd beviljat utan problem
”Den undersökta är mestadels sängliggande. Har egna tänder med delprotes i överkäken. Har
ont i munnen ibland och är mycket muntorr och har svårt att svälja. Har tidigare haft privattandvård men orkar nu inte åka den långa vägen dit. Vill inte åka till någon tandläkare men
skulle uppskatta om någon kunde komma hem och hjälpa henne. Har ett stort tandvårsbehov
12
med karies, rotrester, gingivit, plack, tandsten. Har sökt och fått tandvårdsstödsintyg och tandläkarkontakt är etablerad”.
”Egna tänder med bro i ök. Mycket plack, muntorr, karies, gingivit. Stort omvårdnadsbehov
och fick under projekttiden plats på äldreboende. Personalen där uppmanad söka tandvårdsstödsintyg för patienten. Har nu fått detta och har tandvårdstillsyn.”
”Har helproteser som sitter dåligt, mycket muntorr. Ingen tandvårdskontakt. Bör ha rätt till
uppsökande och nödvändig tandvård. Dotter kontaktade biståndsbedömare. Har fått tandvårdsstöd beviljat och tandläkarkontakt.”
”Den undersökta har egna tänder. Maken och hemtjänsten sköter munhygienen som är relativt
bra men den undersökta är mycket muntorr. Det uppges att man tappat tidigare tandläkarkontakt. Vid kontakt med denne tandläkare visade det sig att patienten inte kommer till avtalade
tider längre. Maken ringer ofta MJ och ber henne komma och titta till den undersökta som bör
vara berättigad till tandvårdsstöd. MJ ringt biståndsbedömare och påtalat detta varefter distriktssköterskan ordnade med tandvårdsstödsansökan som beviljats. Distriktssköterskan ansvarar också för att avtalade behandlingstider passas i fortsättningen.”.
Administrativa rutiner i samband med tandvårdsstödsintyget är inte alltid
anpassat till individens livssituation.
”Den undersökte har helprotes i överkäken och delprotes i underkäken med egna tänder. Det
finns stort tandvårdsbehov då proteserna sitter dåligt och stödtänderna behöver lagas. Det
finns ingen tandvårdskontakt. Personen borde vara berättigad till tandvårdsstödsintyg och sökt
detta via maka. Ansökan tillstyrkt men kom på posten i rekommenderad försändelse som
makan inte fick lösa ut (den berättigade var själv inte kapabel att komma till posten). Försändelsen fick därför gå tillbaka till avsändaren och skickas på nytt med vanlig post. Personen
har nu fått hjälp med sina tänder.”
Tandvårdsstöd beviljat efter extra kontakter
”Den undersökta har helprotes i överkäken och egna tänder med delprotes i underkäken. Har
p.g.a. muntorrhet begynnande karies på underkäkständerna. Ingen regelbunden tandvård sedan tidigare tandläkaren flyttat. Den undersökta borde vara berättigad till tandvårdsstöd med
hjälp 4 ggr/dag och nattjour men sambo ställer upp på natten ibland. Personen ansöker om
tandvårdsstödsintyg men det beviljades inte eftersom sambon tar vissa nattpass. MJ och personen ringt biståndsbedömaren många gånger och fick beskedet att den sökande ansågs för
frisk för att få tandvårdsstödsintyg. Efter många påstötningar till biståndsbedömaren blev
stödet beviljat vilket tog 4 månader och många telefonsamtal. Under denna tid har MJ haft
telefonkontakt med kvinnan 15 gånger. Personen har nu fått sitt intyg och tandbehandling har
påbörjats.”
Tandvårdsstödsansökan avvisad eller inte klar
”Helprotes med dålig passform i överkäken och egna tänder med broersättning i underkäken.
Bristfällig munhygien med plack och beläggningar. Klagar över ont i tänderna och svårigheter att äta. Både den undersökte själv och MJ kontaktat biståndsbedömare för att få tandvårdsstödsintyg. Har hjälp med städning och tvätt en gång per månad och fönsterputs en gång per
år. Blev hänvisad till mottagningssektionen i Farsta för att få ekonomiskt stöd via Socialtjänsten. Ärendet gått fram och tillbaka och beslut har ännu ej, efter tre månader, fattats. Personen
väntar, säger sig inte ha råd men tandvård utan ekonomisk hjälp.”
13
”88-åring med helprotes i överkäken, egna tänder och avtagbar delprotes i underkäken. Skavsår under protesen och ont av detta. Gammal tandvårdskontakt är inte aktuell längre. MJ kontaktat närliggande tandklinik. Den undersökta har nu varit på Folktandvården men anser sig
inte ha medel att betala för den tandvård som behövs. Har kommunal hjälp en gång per dag
och städning var 14:e dag. Är enligt regelverket inte berättigad till tandvårdsstödsintyg. Dottern har kontaktat socialtjänsten och fått besked att man inte kan få någon ekonomiskt hjälp
till tandbehandligen. Hon har överklagat socialtjänstens beslut men inte fått besked ännu.”
”Denna person har stort behov av protesjustering för att kunna äta och tugga sin mat till
sväljbar konsistens. Viktigt med tanke på hennes dysfagiproblematik och hennes nutritionstillstånd. Den tandvårdande insats som behövs är direkt relaterad till hennes allmäntillstånd
och hennes välbefinnande och borde vara en del av den medicinska behandlingen. Har varit
hos tandläkare och fått ett behandlingsförslag men kan inte betala och avstår därför tills vidare. Den undersökte, MJ och dottern har i flera omgångar kontaktat biståndsbedömaren som
svarar att hon inte känner till något om ekonomiskt stöd för tandvård. Eftersom den undersökta inte anser sig ha råd med kommunalt bistånd har man försökt att klara sig med så lite hjälp
därifrån som möjligt. Dottern ger sin mor så mycket hjälp att det kommunala biståndet är
minimalt. Detta kan innebära att personen inte anses uppfylla kraven för tandvårdsstödsintyg.
Biståndsbedömare uppmanat personen att kontakta ’Försörjningsstödet’. Personen skall överklaga beslutet men har inte orkat göra detta ännu.”
”Helprotes i överkäken, implantat i underkäken. Mycket tandsten, protesstomatit, muntorr.
Har inga subjektiva tandvårdsbehov. Ville ha besök av tandhygienist. Är mycket allergisk och
anser sig därför inte kunna gå utanför dörren. Har ingen tandläkare och kan eventuellt vara
berättigad till tandvårdsstöd men klarar sig med hemtjänst en gång i veckan p g att dottern
hjälper mycket. Kontakt etablerad med tandhygienist som besökt kvinnan och som prövar om
hon är berättigad till tandvårdsstödsintyg. Ansökan ej klar men har fått tandläkarkontakt.”
Även bland de undersökta med god tandhälsa och utan aktuellt tandvårdsbehov
fanns individer som borde vara berättigade till tandvårdsstöd och som stött på
samma problem med ansökan som de som har aktuella tandvårdsbehov.
”Egna välskötta tänder med broar men mycket muntorr. Har regelbunden tandvård. Hemtjänst
2 ggr per dag med stora insatser av frun. Skulle inte kunna bo hemma om han inte fick denna
hjälp. Man har avsagt sin hemtjänst på kvällen eftersom man anser det är för tröttande att
vänta på hemtjänsten på kvällen. Personen borde vara berättigad till tandvårdsstöd. Vid telefonkontakt kort efter MJ: s hembesök uppges att personen har varit mycket sjuk och man har
därför inte orkat ansöka om tandvårdsstödsintyg just då. Vid uppföljning efter 3 månader
uppger makan att hon fått besked att maken är för frisk för tandvårdsstödsintyg.”
”90-åring med välskötta tänder och regelbunden tandvård. Har hemtjänst 6 gånger per dag
och bör vara berättigad till tandvårdsstöd. Mannen orkar inte själv ta kontakt om detta och MJ
ringer biståndsbedömaren som återkommer efter några dagar och anser då inte att patienten
har rätt till tandvårdsstöd och hon har även diskuterat detta med tandvårdsenheten i Stockholms läns landsting som var av samma uppfattning. Personen har nyligen varit hos tandläkare och betalat mer än 3000 kronor för sin tandvård. MJ följde upp detta eftersom denna person
bör vara berättigad och har efter 3 månader ännu inte kunnat få besked eftersom biståndsbedömaren är sjuk.”
De två yngre med funktionshinder
Den ene, som är 50+, har egna tänder med bro i överkäken. ”Har ont i munnen och
problem med tänderna och har svårt att tugga. Är mycket muntorr. Behöver tandvård men har
ingen tandläkarkontakt. Borde vara berättigad till tandvårdsstödsintyg. MJ ringt biståndsbe-
14
dömare i Hökarängen som inte ville göra något eftersom patienten skall flytta till annan förort. Den undersökta ringt biståndsbedömare i den nya stadsdelen men inte lyckats förklara
varför hon behövde tandvårdsstöd. MJ har på önskemål av de undersökta ringt denna biståndsbedömare och förklarat situationen. Personen har nu fått tandvårdsstödsintyg och tandläkarkontakt.”
Den andre, också 50+, har insatser enligt LSS. ”Har egna tänder och har fått information om sina tandvårdsförmåner och har därmed tandvårdsstödsintyg som berättigar till uppsökande och nödvändig tandvård. Denna person är väl omhändertagen i tandvården, har regelbunden tandvård och var den enda av de 46 undersökta som hade tandvårdsstödsintyg vid
projektets början.”
15
DISKUSSION
Undersökningsgruppen
Könsfördelningen var relativt jämn i undersökningsgruppen (20 män, 24 kvinnor).
Påtagliga könsskillnader kunde inte identifieras avseende de undersökta parametrarna utöver att kvinnorna rapporterade mera besvär speciellt uttalat vad gäller
smärta i munnen och muntorrhet. Könsskillnad vad gäller upplevd muntorrhet har
också framkommit i andra studier (18, 19, 20). Denna skillnad vad gäller salivfunktion har givits flera förklaringar, exempelvis att kvinnor har lägre salivproduktion än män och därmed har mindre marginaler om salivfunktionen avtar, att
kvinnor är mera observanta på problemet och/eller att kvinnor äter mera läkemedel än män i jämförbar ålder och av detta skäl blir mera muntorra.
Av de fjorton personer som avböjde deltagande angav merparten att de hade sitt
tandvårdsbehov tillgodosett. Några hade andra och större bekymmer som gjorde
tandvårdsproblem lågprioriterade. Bortfallsgruppen har sannolikt en större andel
personer som inte har något upplevt tandvårdsbehov än den grupp som samtyckte
till tandhygienistens besök. Den var också något yngre än de som deltog i studien.
Tandvårdsbehovet
För 16 av de 44 intervjuade var tandvårdssituationen under kontroll, man hade
inget aktuellt tandvårdsbehov och de flesta i denna grupp hade regelbunden tandvårdskontakt. Fyra av tio uppgav sig ha problem med sina tänder, hälften hade
svårt att tugga all mat och sex av tio besvärades av muntorrhet.
Proteser
Av de 44 undersökta var 12 personer helprotesbärare och 10 av dessa hade besvär
av sina proteser och av de 32 som hade egna tänder uppgav sig 23 ha tandbesvär.
Trots uppgivna besvär avböjde 5 helprotesbärare erbjuden hjälp för att få proteserna att passa bättre. Som helprotesbärare kan man ha vant sig vid dålig tuggfunktion eller acceptera sin bristande orala hälsa som oundviklig och därmed inte
anse sig ha något behandlingsbehov.
Proteser som skaver eller sitter illa kan vara mycket besvärande och har i studien
bedömts som ”måttligt” till ”stort” behandlingsbehov men problemen kan ofta
avhjälpas med relativt små vårdinsatser. Avtagbara proteser är generellt enklare
att hålla rena och kan tas bort om de gör ont eller sitter dåligt.
För tidigare generationers äldre tillhörde tandlöshet det ”normala åldrandet” eftersom de allra flesta jämnåriga hade löständer av skiftande kvalitet och funktion
med de nackdelar och fördelar detta innebar. En inte oviktig fördel var att kostnaden för tandvård var betald en gång för alla eftersom man inte ansåg sig behöva
mer än en omgång proteser och de förväntades fungera livet ut. Idag finns det en
större medvetenhet om att även helproteser behöver kontrolleras och justeras regelbundet för att fungera på bästa sätt även om personer med helproteser har lägre
16
tandvårdsefterfrågan. Collin-Bagewitz visar i en studie från 2002 att helprotesbärande 50-75-åringar har 16 gånger högre sannolikhet att besöka tandläkare mindre
än en gång per år jämfört med jämnåriga som har egna tänder (24). För att proteser skall sitta bra och inte skava behöver man också saliv i munnen och det innebär att muntorrhet också är ett bekymmer för helprotesbäraren.
Muntorrhet
Besvärande muntorrhet uppgav mer än hälften vid en direkt fråga och att problemet var vanligt förekommande bekräftades i den kliniska undersökningen. Utöver
ökad risk för karies, svampinfektion, slemhinneinflammation, protesproblem och
dålig andedräkt är det svårt att tugga maten och svårt att svälja vid brist på saliv
(25). Den största orsaken till muntorrhet är läkemedelsbiverkning och problemet
ökar med antal läkemedel även om de var och en för sig inte har så stor inverkan
på salivfunktionen (1). Eftersom polyfarmaci är vanligt bland vårdberoende äldre
blir läkemedelsberoende muntorrhet ett bekymmer. Långa läkemedelslistor är
föremål för diskussion av andra skäl men en regelbunden översyn kan vara motiverad även med tanke på munnens och tändernas hälsa.
När läkemedel som ger muntorrhet ordineras vore det önskvärt att man samtidigt
förskrev salivstimulerande tuggtabletter med fluor för att skydda tänderna. Genom
förstärkt fluorskydd, salivstimulerande preparat och tätare professionell förebyggande behandling hos tandläkare eller tandhygienist kan man förebygga skadeverkningar och obehag av muntorrhet. Här behövs ett bättre samarbete mellan
läkare, vårdpersonal och tandvårdsprofessionen. Många läkare och sjuksköterskor
skulle behöva bättre kunskap om betydelsen av munnens hälsa för allmänhälsa
och detta borde ingå i deras grundutbildning vilket inte är fallet idag. För många
distriktsläkare och distriktssjuksköterskor känns det inte heller naturligt ta upp
äldre patienters tandproblem och man saknar naturliga remissvägar till tandvården
på samma sätt som man har till andra medicinska specialister (26).
Eftersatt tandvårdsbehov
I föreliggande studie fanns det ett eftersatt och önskat tandvårdsbehov hos knappt
hälften av de undersökta. De kunde alla beredas tid för behandling inom 3 månader genom att den undersökande tandhygiensten kontaktade tidigare tandläkare
eller där sådan saknades, tog kontakt med en ny tandläkare. Valet av ny tandläkare styrdes av patientens önskemål om t.ex. närhet till mottagning eller tillgång till
hiss.
Det kan kännas som ett oöverstigligt hinder att ordna ett tandläkarbesök när man
har många andra problem även om man har ont i munnen, svårt att äta eller lider
av en ofräsch mun. Ett hembesök så att man kan berätta om sina problem och få
veta att man kan få komma till en närbelägen tandklinik som kan ta emot en rullstolsburen person kan vara hjälp i en sådan situation.
Åtta personer avböjde trots behov erbjuden hjälp. Behandlingserbjudande kan
leda till informerat samtycke men också till informerat avböjande. Man kan avböja därför att man befinner sig i en komplicerad livssituation där tandproblem blir
17
lågprioriterat. ”Har ingen tandläkarkontakt men så ont i sina fötter att han inte orkar ta itu
med detta”
Alla som önskade kunde beredas tandvårdskontakt men för två personer hade behandling inte kunnat starta eftersom de inte hade råd med nödvändig behandling
men inte uppfyllde kriterierna för att vara berättigade till tandvårdsstödsintyg. De
blev hänvisade till att söka försörjningsstöd med ekonomiskt bistånd till sin tandvård. Handläggningen visade sig vara en utdragen process som vid studiens slut
ännu inte lett till något beslut i de redovisade fallen. Till skillnad från landstingets
beslut om rätt till tandvårdsstödsintyg kan Socialtjänstens beslut om bidrag till
tandvård överklagas om klienten inte anser det vara skäligt. För en sjuk och gammal person kan det vara svårt att orka med något sådant och om det inte finns någon anhörig som kan driva frågan vidare blir resultatet att man får acceptera att ha
ont i munnen.
Erfarenheterna från denna studie tyder på att ekonomiskt bistånd enligt socialtjänstlagen inte ger ett tillräckligt skydd för de hemmaboende multisjuka äldre
som har stort behov av tandvård men inte har ekonomiska möjligheter att betala
för den. Man kan ifrågasätta om detta kan vara i enlighet med tandvårdslagens
mening om vård på lika villkor eller hälso- och sjukvårdslagens att den som har de
största behoven av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården.
Tolv av de 44 undersökta bedömdes kunna vara berättigade till uppsökande och
nödvändig tandvård och för några ledde den aktualiserade ansökan direkt till godkännande och det tandvårdsstödsintyg som berättigar till förmånerna. I några fall
beviljades ansökan först efter det att anhöriga eller tandhygienisten tagit direkt
kontakt med biståndsbedömaren och efter diskussion fått beslutet ändrat. Problem
uppstod då anhöriga av olika skäl tagit på sig omvårdande uppgifter och på så sätt
minskat behovet av kommunala vårdinsatser. Eftersom även vård och omsorg som
ges av närstående enligt regelverket skall ingå i bedömningen av omfattningen,
tycks bedömare eller handläggare göra misstag på denna punkt.
Denna studie tyder på att de administrativa rutinerna omkring den uppsökande
och nödvändiga tandvården fungerar otillfredsställande och är onödigt krånglig i
den mån information om denna förmån ens når de hemmaboende sjuka äldre. Detta stämmer väl med de rapporter som kommit från Sveriges Kommuner och
Landsting, Socialstyrelsen och Landstingsrevisorerna i Stockholms läns landsting
(10-12).
Under 2005 uppvisade Tandvårdsenheten i Stockholms läns landsting ett nettoöverskott för reformarbetet med 10 Mkr enligt revisionsrapporten varför reformen
bör vara väl finansierad ur landstingets perspektiv. Man kan konstatera att de
pengar som är öronmärkta för en grupp som har stora tandvårdsbehov inte har nått
fram till alla.
18
Hemmaboende multisjuka äldre
Gruppen hemmaboende multisjuka äldre har fler tandvårdsproblem än andra äldre
(21). Multisjuka hemmaboende äldre kan tappa tidigare regelbunden tandvårdskontakt av många olika skäl till exempel att man inte längre orkar uppsöka sin
tandklinik, att regelbunden tandvård prioriteras bort när man har många andra
problem i sin vardag eller att utgiften för tandvård känns alltför betungande. Effekten av utebliven tandvård märks inte direkt utan problemen med karierade eller
lossnande tänder eller för stora proteser kommer först när skadorna blir besvärande för patienten. Detta förhållande gör det inbjudande att skjuta på tandvårdsbesök
så länge man inte upplever några större problem vilket innebär att tandskador som
kunnat förebyggas eller åtgärdas med enkla medel hinner bli så stora att man då
behöver en mera omfattande och därmed kostsam behandling. Vetskapen om att
man har samlat på sig ett stort behandlingsbehov kan också vara ett hinder att
söka hjälp.
Viljan att ha bra tänder
Hur äldre stockholmare som lever oberoende och i ordinärt boende upplever sin
munhälsa har studerats i en kvalitativ undersökning från 2004 (22). De intervjuade
hade en medelålder av 78,2 år. Samtliga dessa äldre ansåg att munnens hälsa var
viktig och samtliga hade regelbunden tandläkarkontakt som prioriterades även om
utgiften kunde vara betungande. Samtliga skötte sin munhygien själv men flera
uttryckte oro för hur det skulle gå om man inte längre kunde klara av sin personliga hygien och skulle behöva hjälp med tandborstning.
Även på sjukhem och i livets slutskede upplevs munnens hälsa och tändernas vård
som viktig. Anna Whitakers skriver i avhandling från 2004 ”Livets sista boning”
(23): ”De gamla vill bevara sin värdighet och sin självbild så långt som möjligt.
För många av dem är det viktigt att lukta gott, ha välskötta tänder eller tandproteser, vara välklädd, fin i håret och ha välvårdade naglar. Så länge det bara är möjligt.”
Den önskan om välskötta tänder som de oberoende äldre ger uttryck (22) finner
man således också bland mycket beroende äldre i palliativ sjukhemsvård (23). En
fräsch mun har för de allra flesta äldre ett värde för självkänsla och värdighet genom hela ålderdomen, även när man är sjuk och beroende.
Fler tänder kräver god tandvård
Tandlöshet är inte en normal åldersförändring utan en effekt av tidigare levnadsförhållanden. Genom longitudinella kohortstudier (27,28) vet man att äldregrupperna idag har flera egna tänder i behåll, allt färre har helproteser och man förlora
inte tänder under sitt fortsatta åldrande. Bland de äldre ses också ett ökat tandvårdsutnyttjande jämfört med tidigare jämförbara åldersgrupper och man har
tandbevarande vård d.v.s. man drar inte ut tänder utan lagar tänderna och reparerar med kronor, broar och implantat
19
Den tandvård som bevarat tänderna genom åren har bekostats av både samhället
och den enskilde genom att den allmänna tandvårdsförsäkringen betalat en del av
individens tandvård. Många av dagens seniorer har genomgått omfattande och
kostsamma tandrestaurationer som resulterat i fastsittande tänder med god funktion och estetik. Andelen tandlösa protesbärande äldre kommer att bli allt mindre i
framtiden och de alltfler äldre med egna tänder, broar eller implantat kräver en
helt annan tandvårdande insats för att bevaras livet ut.
Lagen om uppsökande tandvård
Lagen om uppsökande och nödvändig tandvård (9) för vårdberoende äldre tillkom
för att förhindra att tandhälsan spolieras när sjukdom och handikapp gör individen
beroende av andras hjälp genom att man då skall kunna få hjälp med sin munvård
och vid behov också nödvändig tandvård till en rimlig kostnad. Eftersom denna
insats är avsedd att förebygga orala sjukdomstillstånd och dålig tuggfunktion som
kan vara belastande för allmänhälsan är den uppsökande och nödvändiga tandvården helt logiskt finansierad inom den allmänna hälso- och sjukvårdsförsäkringen
och inte tandvårdsförsäkringen.
Både i Sveriges Kommuners och Landstings och Landstingsrevisorernas uppföljningsrapporter framkommer att informationen om tandvårdsreformen inte når
fram till de berättigade och att samarbetet mellan landstingen och kommunerna,
som reformen förutsätter, inte är tillfredställande. Föreliggande studie bekräftar
detta eftersom inte någon av de 44 undersökta eller deras anhöriga kände till reformen. För att reformen skall fungera måste den givetvis nå ut till de berättigade
och det måste finnas kunskap och resurser för att klara av de äldres munvårdsbehov både inom tandvården och inom omsorgen.
I en rapport från år 2007, som gjorts i samarbete mellan landstingen i Gävleborg,
Uppsala län, Västmanland och Karolinska institutet, har man undersökt hur biståndshandläggarna i dessa tre landstingsområden hanterade beslutsprocessen runt
munhälsobedömningarna. De intervjuade biståndshandläggarna hade en begränsad kunskap om lagen avseende tandvårdsstöd som enligt denna rapport lätt leder
till prioriteringar på felaktiga grunder. Rutiner för bedömning av tandvårdsstödet
var till stor del anpassade till omvårdnadsberoende personer i särskilda boenden
och att utfärda underlag till tandvårdsstödsintyget upplevdes som en otydlig uppgift som man fått inlagt i sina åtagande (29).
Misstag eller oklara beslut av biståndsbedömarna för de 12 som i vår studie bedömdes kunna vara berättigade till tandvårdsstöd kan förklaras av otydlig beslutsprocess och bristande kunskaper om tandvårdsreformen hos bedömarna. Biståndshandläggarna arbetar på uppdrag av socialnämnderna inom en myndighet
som styrs av Socialtjänstlagen och skall bedöma behov och rätten till kommunalt
bistånd utifrån den lagen. Eftersom rätten till uppsökande och nödvändig tandvård
grundar sig på det kommunala biståndets omfattning blir deras bedömning av biståndsbehov också avgörande för om personen är berättigad till tandvårdsstödsintyg. Om rutinerna för bedömning av underlag för tandvårdsstöd är anpassat till
personer i särskilda boendeformer kan rättigheterna för de hemmaboende med
20
motsvarande omsorgsbehov lätt bli förbisett. Detta kan, utöver informationsbrist,
vara en förklaring till att endast en procent av dem, som tagit del av den uppsökande verksamheten under 2005, bodde i egen bostad.
Man kan uppleva den uppsökande tandvården som integritetskränkande och själv
vilja bestämma vad som skall eller inte skall göras med tandvårdsproblemen. Är
personen kognitivt kompetent att själv fatta sina beslut skall detta givetvis respekteras med information om var man kan vända sig om man skulle vilja ha eller behöva hjälp i senare skede. Man kan också avvisa hjälp på grund av bristande sjukdomsinsikt eller tandvårdsrädsla. Vid bristande sjukdomsinsikt som t.ex. vid demenssjukdomar, depression eller förvirring blir det en etisk fråga om god vård och
vård som inte skadar. Här krävs etisk reflektion och ett samråd mellan personen
det gäller, anhöriga och vårdpersonal.
För en person som varit noga med sina tänder och skött dem väl genom hela livet
kan man förmoda att det kan vara viktigt även när man inte längre förstår eller
förmår fatta egna relevanta beslut. Det som uttrycktes genom Whitakers avhandling (23) att det för många är viktigt att lukta gott, ha välskötta tänder eller tandproteser skall givetvis beaktas även för människor med nedsatt autonomi. I dessa
sammanhang bör man också vara uppmärksam på att aggressivitet och matvägran
kan bero på värkande tänder och dålig tuggförmåga. Det kan inte vara rimligt att
man skall ha ont i munnen när man inte kan tolka smärta och förstår orsak och
verkan. I sådana fall är det viktigt att noga individanpassa munvårdsinsatserna så
att nyttan av åtgärderna för patienten står i proportion till det obehag man utsätter
personen för
Slutsatser
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Fyra av tio undersökta hade problem med sina tänder.
Tre av tio undersökta uppgav sig ha ont i munnen ständigt eller ibland
Hälften uppgav sig ha tuggproblem
Drygt hälften var besvärade av muntorrhet, fler kvinnor än män.
Förutom muntorrhet registrerades inga mätbara skillnader i tandhälsotillstånd och tandvårdsbehov mellan könen
19 av de undersökta önskade få tandvårdskontakt
För 17 av 19 som önskade tandvårdskontakt hade remissvägen fungerat efter tre månader. De två övriga väntade fortfarande på besked om tandvårdsstöd
Ingen av de undersökta eller deras anhöriga hade nåtts av information om
reformen om uppsökande och nödvändig tandvård
Ansökan om tandvårdsstödsintyg bedömdes vara aktuellt för 1/3 av de undersökta.
Ansökningsförfarandet för tandvårdsstödsintyg var ofta krångligt och beslut om avslag fattades vid några tillfällen på oklara grunder.
21
REFERENSER
1. Nederfors T, Isaksson R, Mörnstad H, Dahlöf C. Prevalence of perceived symtoms of dry mouth in an adult Swedish population – relation to age, sex and
pharmacotherapy. Community Dent Oral Epidemiol 1997;25:211-7
2. Beck J, Gracia R, Heiss G, Vokonas PS, Offenbacher S. Periodontal disease
and cardiovascular disease. J Periodontol 1996; 67: 1123-37.
3. Taylor GW, Loesche WJ, Terpenning MS. Impact of oral diseases on systemic
health in the elderly: diabetes mellitus and aspiration pneumonia. J Public Health
Dent 2000; 60(4): 313-20.
4. Wu T, Trevisan M, Genco RJ, Dorn JP, Falkner KL, Sempos CT. Periodontal
disease and risk of cerebrovascular disease: the first national health and nutrition
examination survey and its follow-up study. Arch Intern Med 2000; 160: 2749-55.
5. Scannapieco FA, Rethman MP. The relationship between periodontal diseases
and respiatory diseases. Dent Today 2003; 22: 79-83.
6. Onozuka M, Watanabe K, Nagasaki S, Jiang Y, Ozono S, Nishiyama K, Kawase T, Karasawa N & Nagatsu I. Impairment of spatial memory and changes in
astroglial responsiveness following loss of molar teeth in aged SAMP8 mice. Behav Brain Res 2000;108:145-55
7.Watanabe K, Tonosaki K, Kawase T, Karasawa N, Nagatsu I, Fujita M & Onozuka M. Evidence for involvement of dysfunctional teeth in the senile process in
the hippocampus of SAMP8 mice. Exp Gerontol 2001;36:283–95
8. Tandvårdsförordningen. SFS 1998:1338
9. Reformerat tandvårdsstöd. Regeringens proposition 1997/98:112
10. 1999 års tandvårdsreform – Uppföljning av landstingsdelen år 2004. Rapport.
Sveriges Kommuner och Landsting. Avd. för vård och omsorg. Mars 2004
11. Landstingens uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård. Socialstyrelsen. Januari 2006
12. Tandvårdsreformen från 1999. Landstingsrevisorerna. Projektrapport nr
3/2006. December 2006
13. Gurner U. (2001). Dirigent saknas!: 26 fallstudier av multisjuka 75+ - Behov
och konsumtion av sluten- och öppenvård, kommunal äldreomsorg samt informella insatser. Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum. Rapport 2001:6
14. Gurner U, Fastbom J. Vaxholm 1:an. Utvärdering av Turboprojektet i Vax-
holm. 22 fallstudier av multisjuka 75+. Äldrecentrum Rapport 2002:2
22
15. Gurner U, Thorslund M. Dirigent saknas i vård och omsorg av äldre. Om nödvändigheten av samordning. Natur och Kultur 2003
16. Gurner U, Fastbom J & Österman J. Vi har inte tid – ring akuten! 24 fallstudier av multisjuka i Sigtuna. Äldrecentrum Rapport 2004:1
17. Styckevis och delt. Om vården och omsorgen till multisjuka äldre som bor
kvar i det egna hemmet. Landstingsrevisorerna. Projektrappoet 19/2005
18. Socialstyrelsen. Folkhälsorapport 2005
19. Nederfors T. Xerostomia and Hyposalivation. Avd Dent Res 2000;14;48-56
20. Österberg T, Landahl S, Hedegård B. Dalivary flow rate, saliva pH and buffering capacity in 70-year-old men and women. J Oral Rehabil 2984;1000:340-35
21. Studie av självupplevd tandhälsa hos äldre i Stockholms län. Stockholms läns
landsting, Beställarkontor Vård. Tandvårdsenheten. Rapport LS 0412-2229. September 2005
22. Andersson K, Nordenram G. Attitudes to and perceptions of oral health an
oral care among community-dwelling elderly residents of Stockholm, Sweden: an
interview study. Int J Dent Hygiene 2004;2:8-18
23. Whitaker A. Livets sista boning – Anhörigskap, åldrande och död på sjukhem.
Rapport i socialt arbete nr 108-2004. Stockholms Universitet. Institutionen för
socialt arbete. Socialhögskolan 2004.
24. Collin Bagewitz I, Söderfeldt B, Palmqvist S, Nilner K. Dental care utilization: a study of 50- to 75 year olds in Southern Sweden. Acta Odontol Scand
2002;60:20-4
25. Nordenram G. Muntorrhet – ett osynligt problem. Läkartidningen
2002;99(5):388-9
26.Andersson K, Furhoff A-K, Nordenram G, Wårdh I. “Oral health is not my
department”. Perceptions of elderly patients´s oral health by general practitioners
in primray health care centers: a qualitative interview study. Scand J Caring Sci
2007;21:126-33
27. Hugoson A, Koch G et al: Oral health of individuals aged 3-80 years in
Jönköping, Sweden during 30 years. Swed Dent J 2005;29:125-38
28. Ahacic K, Thorslund M. Changes in dental status and dental care utilization in
the Swedisk population over decades; age, period, or cohort effects? Community
Dent Oral Epidemiol 2007;35:1-10
23
29. Vem får munhälsobedömning i hemmet? En intervjustudie av bistaåndshandläggare i Gävleborgs, Uppsala och Västmanlands län. Folktandvårdens rapportserie 2007 nr 1. Landstinget Västmanland. Maj 2007.
24
25
Att tänderna är en del av kroppen kan synas vara ett så självklart påstående att det
inte behöver sägas. Ändå kan vi se att munhälsan alltför sällan får den roll den ska
ha i vården och omsorgen av äldre personer som har svårt att själva klara sin
munhygien. Den avgiftsfria munhälsobedömning som lagstadgades 1999 för denna grupp äldre är därför en central men för hemmaboende äldre försummad del av
folkhälsoarbetet. Med medel från Stockholms läns landstings folkhälsoanslag har
en studie genomförts på 44 hemmaboende äldre med ett omfattande sjukdomspanorama. Studiens resultat är nedslående. Kunskapen om lagen om tandvårdsstöd
är obefintlig hos de äldre och deras anhörig, och bristfällig hos kommunens biståndshandläggare som har ansvaret för att utfärda tandvårdsintyg. Erfarenheterna
av den uppsökande verksamhet de äldre fick av en tandhygienist är däremot
mycket goda. Formerna för att integrera munhälsobedömningar i den ordinära
hälso- och sjukvården är en av de utmaningar denna rapport ger landsting och
kommuner.