Nr 6 • JUNI 2016 Läkemedelsbulletinen Utgiven av Läkemedelsrådet Region Skåne www.skane.se/lakemedelsradet Tillfälligt uppehåll i läkemedelsbehandlingen vid intorkning Rekommendationer kring våra multisjuka äldre Sommar – äntligen sommar Kan vi hoppas på en värmebölja? Visst tycker många av oss att det vore skönt. Men vad kan det få för konsekvenser i allmänhet och för våra äldre multisjuka patienter i synnerhet? Vätskeförluster - intorkning En värmebölja med temperaturer över 26 grader under tre dagar eller längre medför en ökad dödlighet och ohälsa. Extrem värme kan påverka hälsan och medför stora risker för äldre med nedsatt hjärtfunktion. Hjärtat behöver arbeta mer för att försörja ytliga blodkärl med blod så att överskottsvärmen kan friges genom svettning. Temperaturregleringen är påverkad och kroppstemperaturen tenderar därför att öka. Äldre dricker ibland mindre än de behöver, eftersom törstkänslan kan vara nedsatt eller att de inte orkar dricka utan att någon annan hjälper till. Både fysiska och kognitiva funktionsnedsättningar kan också göra det svårt att få i sig tillräckligt med vätska. Värmen kan således i kombination med minskat vätskeintag och ökade vätskeförluster medföra intorkning. Andra orsaker till vätskeförluster ser vi vid en rad olika åkommor som diarré, kräkningar, infektioner med kroppstemperatur över 38 grader samt annan sjukdom som medför svårigheter att dricka eller äta. Kliniska tecken på intorkning Tecken på intorkning kan vara torra slemhinnor, förhöjd kroppstemperatur, förstoppning, koncentrerad urin till följd av nedsatt urinproduktion, illamående, huvudvärk, lågt blodtryck samt mental påverkan, ofta konfusion. De kliniska tecknen är ofta diffusa och kan därför lätt förbises. Läkemedel där tillfälligt uppehåll rekommenderas vid intorkning Risk för njursvikt Vid intorkning ökar vissa läkemedel risken för njursvikt. Exempel på sådana läkemedel är: Allmänna råd • • • Drick innan törstkänsla - gärna 1,5 liter per dag Försök vistas i svalaste rummet Minska fysisk aktivitet • • • Risk vid läkemedelsbehandling och intorkning Intorkning eller risk för intorkning kan medföra att behandlingen med en rad läkemedel blir olämplig. Det är därför av största vikt att sjuksköterskor som ansvarar för patienter som behandlas med nedanstående läkemedel kontaktar patientansvarig läkare. Läkaren kan då besluta om tillfälligt uppehåll, uppföljning samt när behandlingen ska återupptas. Detta gäller även patienter med dosdispenserade läkemedel. Det är ofta möjligt att göra uppehåll med samtliga läkemedel som finns i dospåsarna. Har patienten akuta symtom ska läkaren ta ställning till om de kan vara orsakade av läkemedel. • ACE-hämmare (exempelvis enalapril, ramipril) Angiotensinreceptorblockare (ARB) (exempelvis losartan, kandesartan, valsartan) Diuretika (exempelvis hydroklortiazid, Esidrex, Salures, Normorix, Sparkal, Furix) Kombinationspreparat ACE-hämmare/ARB med diuretika I samband med det tillfälliga uppehållet kontrolleras blodtryck. • 3 1 NSAID (exempelvis diklofenak, naproxen, ibuprofen) är en läkemedelsgrupp som alltid bör undvikas till äldre patienter. Här ökar risken för njursvikt kraftigt vid intorkning. Kombinationen NSAID och ACE-hämmare eller ARB är särskilt ogynnsam och kan medföra att njursvikten blir så allvarlig att dialysbehandling behövs. Risk vid njursvikt Intorkning i sig innebär stor risk för njursvikt. Om patienten sedan tidigare har en nedsatt njurfunktion, vilket många multisjuka äldre har, är det extra ogynnsamt. Vid njursvikt finns risk för ackumulering av läkemedel som framför allt elimineras via njurarna. Detsamma gäller för läkemedel som har aktiva metaboliter som även de elimineras via njurarna. Exempel på läkemedel som till stor del utsöndras via njurarna är: • Metformin: Ackumulering innebär risk för laktatacidos, vilket är sällsynt men inte sällan fatalt. Risken är ökad vid samtida lungsjukdom eller hjärtsvikt som kan ge vävnadshypoxi. Symtom på laktatacidos kan vara hyperventilation, somnolens, kräkningar eller buksmärta. Under tillfälligt uppehåll - följ upp blodsocker och urinketoner. • Sotalol: Ackumulering innebär risk för allvarliga proarytmier. Risken är ökad vid samtida elektrolytrubbning, vilket lätt uppstår vid intorkning. Under tillfälligt uppehåll - följ upp puls och blodtryck. • Digoxin: Ackumulering innebär risk för intoxikationssymtom som illamående, buksmärta, muskelsvaghet och förvirring. Under tillfälligt uppehåll - följ upp puls. • Spironolakton: Ackumulering innebär risk för hyperkalemi, vilket kan orsaka muskulär svaghet, förvirring och arytmi. Under tillfälligt uppehåll – följ upp blodtryck och tecken på hjärtinkompensation. Elektrolytrubbningar Vid vätskeförluster kan elektrolytrubbningar lätt uppkomma. Risken för hyponatremi förefaller vara särskilt hög om patienten även förlorar natrium av annat skäl, t ex vid intag av urindrivande medel, antidepressiv behandling (SSRI) eller genom svettning. Grav hyponatremi kan ge medvetanderubbning och utlösa kramper. Risken för hyperkalemi är också ökad vid dehydrering, speciellt i kombination med läkemedel som spironolakton och ACEhämmare (se ovan). Terapigrupp Äldre och läkemedel Kom ihåg att fråga efter receptfritt NSAID-intag hos äldre! Många personer tror att receptfria läkemedel är riskfria, just på grund av att de är receptfria. Smärtstillande läkemedel säljs för egenvård såväl på apotek som i detaljhandeln. I den senare är det numera främst NSAID (t ex ibuprofen, diklofenak och naproxen) som finns tillgängligt, då paracetamol i tablettform bara får säljas på apotek efter Läkemedelsverkets beslut i höstas. Detta leder lätt till missförstånd och det är som lekman lätt att tro att NSAID är mindre farligt än paracetamol. Läkemedelsverkets beslut berodde dock på ett ökat antal intoxikationer med paracetamol i självskadesyfte. I rekommenderade doser är paracetamol betydligt mindre riskabelt än NSAID. Äldre patienter löper p g a åldersförändringar i organen en kraftigt ökad risk att drabbas av följande biverkningar av NSAID: • • • Blödning i mag-tarmkanalen Försämrad eller nyutlöst hjärtsvikt Akut njursvikt eller försämring av kronisk njursvikt Många äldre är ordinerade läkemedel som ger ökad blödningsbenägenhet och kombinationen med NSAID kan bli allt för kraftig. En hjärt-kärlsjuk person kan allvarligt försämras i hjärtsviktssymtom av NSAID och en person som använder njurfunktionsberoende läkemedel som t ex metformin, digoxin eller spironolakton kan p g a NSAID-utlöst akut njursvikt drabbas av stigande koncentration av dessa läkemedel med allvarliga följder. Inom sjukvården kan vi minska risken för läkemedelsrelaterade problem sekundärt till NSAID-användning genom att aktivt fråga – speciellt äldre patienter – om deras intag av receptfria läkemedel och genom att informera om riskerna. Naturligtvis måste sjukvården även tänka på att inte rekommendera NSAID som förstahandsmedel till äldre vid t ex tillfälliga besvär från rörelseapparaten, utan att känna till patientens sjukhistoria och övriga läkemedel. Terapigrupp Äldre och läkemedel 4 2 Nokturi - synpunkter på utredning och behandling Desmopressin har använts under lång tid vid dysfunktionella tillstånd inom nedre urinvägarna med symtom som trängningsinkontinens. Den antidiuretiska effekten medför att ohämmad miktion fördröjs och ger patienterna några timmar med minimal risk för urinläckage, vilket ökar möjligheterna till sociala aktiviteter. Nokturi Nokturi, att vakna på natten för att miktera och därefter fortsätta sova är vanligt hos äldre. När nokturi besvärar blir det ett ospecifikt symtom som fordrar strukturerad utredning och behandling. Inom urologin ser vi symtomet framför allt hos äldre män med svårigheter att miktera (svag urinstråle, irritativa blås-besvär). Förklaringen är ofta BPH. Tillståndet är dock lika vanligt hos kvinnor. Polyuri och nokturn polyuri Polyuri är ökad dygnsdiures (> 40 ml urin/kg kroppsvikt och dygn). Nokturn polyuri är onormalt hög diures nattetid. Mätningen omfattar samtliga nattmiktioner och första morgonmiktionen. Nattlig urinproduktion ökar med åldern. Enligt gällande terminologi föreligger nokturn polyuri om urinproduktionen nattetid överstiger 33 % av dygnsurinvolymen hos äldre. Motsvarande hos yngre är > 20 %. Förslag till nokturiutredning Anamnesen skall belysa miktionsbeteende, sömnstörningar och aktuell medicinering. Status kontrolleras (hjärtsvikt?) och stick-test av urinen görs. Livsstilsråd som dryckesreduktion kvällstid kan vara tillräckliga. Fortsatt utredning innefattar miktions- och dryckesprotokoll, se AKO-riktlinjer. Utvärderingen har 3 skilda utfall: 1. Normal dygnsurinvolym, ingen nokturn polyuri Utredningen fokuseras på blåsfunktionsstörning eller sömnrubbning. 2. Förhöjd dygnsurinvolym Diabetes mellitus? Polydipsi? Diabetes insipidus? Nokturi kan tyckas vara ett beskedligt symtom och risken är då att man ger patienten en enkel och snabb behandling när sådan finns. När man mer noggrant går igenom tänkbara patofysiologiska mekanismer blir bilden komplex. Behandlingsmöjligheter Specifik genes till nokturi, t ex BPH, ska behandlas. Vid nokturn polyuri överväges behandling med snabbverkande diuretikum på eftermiddagen. Desmopressin är ett gott alternativ till denna behandling. Nackdelen är att det finns risk för hyponatremi, särskilt hos äldre (> 65) och att man därför någon dag efter behandlingsstart kontrollerar s-Na. Preparat: Se Skånelistan! Terapigrupp Urologi 3. Normal dygnsurinvolym, nokturn polyuri Hjärtsvikt? Sömnapnésyndrom? Uppdaterad utbyteslista för läkemedel i sluten vård Utbyteslistan 2016 är tänkt att underlätta användandet av upphandlade eller på annat sätt rekommenderade läkemedel. Med hjälp av listan sparar vi miljontals kronor utan att någon får sämre behandling. Det går alltid att göra avsteg från listan i undantagsfall. Den reviderade listan ersätter den gamla från 2015. med bassortimentet och några byten kan göras av Logistikcentrum. Utbyteslistan för 2016, liksom tidigare utbyteslistor, är ett smidigt sätt att se till att rekommenderade, upphandlade och rabatterade läkemedel används när så är lämpligt. Om behov uppstår finns det alltid möjlighet att rekvirera läkemedel som inte normalt rekommenderas genom att skriva ett OBS på rekvisitionen. I första hand ska upphandlade eller rekommenderade läkemedel beställas till avdelningsförråden, helst genom aktivt bassortimentsarbete. Om det mot förmodan skulle bli fel har Logistikcentrum rätt att byta ut icke rekommenderade läkemedel mot rekommenderade när man expedierar rekvisitioner, tack var den Skåneövergripande utbyteslistan. Årets utbyteslista har nyligen distribuerats till förvaltningarna där verksamhetscheferna fått godkänna texten och därefter distribuera ut den signerade versionen till sina respektive enheter. Revision av listan görs årligen medan nya avtal däremellan i första hand löses med tillägg. Målet är att hela listan inte ska göras om oftare än nödvändigt, och målet är att synkronisera upphandlingarna till vissa datum för att underlätta detta. Utbyteslistan är beslutad av Läkemedelsrådet och finns att hitta på Vårdgivare i Skåne: http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/lakemedel/#9216 Listan omfattar i första hand upphandlade läkemedel och generika, där det i öppenvård automatiskt sker ett byte på apoteket. Rekommendationerna baseras på Skånelistan och Region Skånes övriga läkemedelsriktlinjer. Det finns ett kort avsnitt med så kallade analoga byten där ett preparat byts mot ett annat preparat som inte är identiskt men har likvärdig effekt. Dessa analoga byten föreslås av terapigrupperna och har begränsats till ett fåtal områden där evidensen för likvärdighet är mycket tydlig och den ekonomiska eller säkerhetsmässiga vinsten av ett byte är stor. I första hand ska de analoga bytena ske redan vid ordinationen, andra görs i arbetet Listan är tänkt att underlätta vårt dagliga arbete, inte skapa mer administration eller pappershantering. Dessutom kan den hjälpa oss att spara stora summor pengar som vi kan använda till annat i vården. Bengt Ljungberg Ordförande Läkemedelsrådet i Skåne 5 3 Läkemedelsbehandling av pollenallergi under graviditet och amning? Våren och sommaren är på väg och så även pollen och allergier. I och med detta ökar behovet av att använda allergimedicin. Orala antihistaminer har en lång duration och lindrar allergiska reaktioner i hela kroppen. Vid otillräcklig effekt kompletteras systemisk behandling med lokal behandling för allergisk konjunktivit eller rinit. Systemisk behandling vid graviditet och amning Andra generationens antihistaminer (loratadin, desloratadin, cetirizin och ebastin) inom normaldosering anses trygga att använda hos gravida kvinnor under hela graviditeten och amningen. Lång klinisk erfarenhet och epidemiologiska studier gör att användning av loratadin är det preparat som är bäst dokumenterat under graviditet och amning. I det svenska medicinska födelseregistret finns det 7528 barn vars mödrar använt loratadin, 6051 barn vars mödrar använt cetirizin, 1440 barn vars mödrar använt desloratadin och 1261 barn vars mödrar använt ebastin. Antal missbildningar låg inom det förväntade området för samtliga substanser; loratadin 149 barn mot 157 förväntade (2,0 %), cetirizin 127 barn mot 126 förväntade (2,1 %), desloratadin 28 barn mot 29 förväntade (2,1 %) och ebastin 26 barn mot 26 förväntade (2,1 %). Förekomsten av missbildningar i den totala populationen är omkring 2,1 %. För cetirizin är förekomsten av missbildningar i njuren dock högre än förväntat (19 barn mot 9 förväntade), av dessa hade 15 barn hydronefroser, två njurdysplasi och två ektopiska njurar. Detta har inte rapporterats tidigare, och kan vara ett slumpfynd. Utvecklingen bör dock följas upp. I en tidigare studie baserad på det svenska medicinska födelseregistret noterades en ökad risk för hypospadi av loratadin. Detta ledde till att myndigheter varnade för preparatets användning under graviditet. Fortsatt uppföljning och evaluering av data från det svenska medicinska födelseregistret har emellertid gett hållpunkter för att det inte finns något samband. Troligen var det första fyndet ett slumpfynd. Loratadin passerar över i bröstmjölk i låg grad. Baserat på data från sex kvinnor som behandlats med loratadin 40 mg (normal dosering är 10 mg) beräknas den relativa barndosen vara 0,46 % för loratadin och 1,1 % för metaboliten desloratadin. För övriga anti- histaminer saknas data gällande övergång till bröstmjölk. Lokalbehandling vid graviditet och amning Läkemedel för lokal allergibehandling av ögon och näsa innehåller antihistaminer, natriumkromoglikat, nedokromil eller glukokortikoider. Användning vid klar indikation i terapeutiska doser anses förenligt med graviditet och amning. Applicering i näsa eller ögon ger en minimal systemisk läkemedelskoncentration och har inte visats ge någon effekt på fostret. Allergenspecifik immunterapi vid graviditet och amning Behandling med immunterapi bör inte påbörjas under graviditet, men pågående, komplikationsfri underhållsbehandling kan fortsättas under graviditet. Anledningen till att man inte vill påbörja en ny behandling under graviditet är för att undvika eventuella systemiska reaktioner eller anafylaxi. Att fortsätta redan påbörjad behandling anses säkert. Tre studier som totalt inkluderat 326 kvinnor som tillsammans genomgått 415 graviditeter under samtidig immunoterapi har inte resulterat i några negativa effekter på barnet eller modern under graviditet. Detta gäller för immunterapi både i form av injektioner och som oral admi- 6 4 nistrering. Allergenextrakt för immunterapi går bra att använda under amning. Allergenextrakt består av proteiner och karbohydrater, övergång till bröstmjölk anses därför vara minimal och risken för ett friskt fullgånget barn anses låg. En påbörjad immunterapi kan fortgå under amning. Sammanfattning Sedvanlig allergibehandling med systemiska antihistaminer och lokalbehandling med antihistaminer, natriumkromoglikat, nedokromil eller glukokortikoider anses förenligt med graviditet och amning. Det finns mest dokumentation för användning av loratadin som systemisk behandling och den rekommenderas i första hand vid både graviditet och amning. Patienter som tidigare erhållit allergenspecifik immunterapi kan fortsätta denna behandling under graviditet, men ny behandling bör undvikas. Anna Sandqvist, Leg. Apotekare Ulrika Pettersson Kymmer, överläkare, klinisk farmakologi Artikeln är lånad med tillstånd av Läkemedelskommittén i Västerbotten och publicerades ursprungligen i MEDIACIN Nr 7/16 Efterfrågad repris! God läkemedelsbehandling till äldre – Fortbildning för sjuksköterskor Enheten för läkemedelsstyrning tillsammans med Kompetenscentrum för primärvård i Skåne och förvaltningarnas kontaktpersoner för målgruppen de mest sjuka äldre arrangerar den 22 november 2016 en fortbildning om läkemedel och äldre. Fortbildningen riktar sig till sjuksköterskor i primärvården som arbetar med äldre. Föreläsare: Sara Modig, Distriktsläkare, Med.Dr., VC Tåbelund Eslöv, Äldregeneral på uppdrag av Läkemedelsrådet samt Catharina Andersson, leg apotekare. Goda läkemedelsråd för våra äldre 2016 Behandlingsrekommendationer för multisjuka äldre Ur innehållet: ”Olämpliga läkemedel till äldre” och ”Hur jobbar man praktiskt på äldremottagning för att säkra god läkemedelsanvändning hos äldre?” Boka in dagen redan nu! Läs mer om fortbildningen och anmälning i kommande nummer av Läkemedelsbulletinen. Har du några frågor om fortbildningen? Kontakta Catharina Andersson, Enheten för läkemedelsstyrning, Region Skåne. E-post: [email protected] Tel: 040-675 34 64 VÄLKOMMEN! a länkar i Skåne e/vardriktlinjer/ edelssakerhet/ a ogynnsamma edel hos äldre e/vardriktlinjer/ medelsbehandlingre/ läkemedel ut.nu mn: skane of6yg2 alitetsindikatorer terapi hos äldre n.se/publikatio010-6-29 1 God och säker läkemedelsbehandling för våra äldre patienter – Regional fortbildning för allmänläkare Den 20 september arrangerar AKO Skåne tillsammans med Enheten för läkemedelsstyrning fortbildning om läkemedel och äldre. Metodstöd för genomförande av BASAL LÄKEMEDELSGENOMGÅNG 2016 Ur innehållet: ”Olämpliga läkemedel till äldre”, ”interaktioner” och metodstödet ”basal läkemedelsgenomgång”. Föreläsare: Sara Modig, Distriktsläkare, Med.Dr., VC Tåbelund Eslöv, Äldregeneral på uppdrag av Läkemedelsrådet samt Catharina Andersson, leg Apotekare. Boka in dagen redan nu! Tid och plats är 8.30-16 på Åkersberg i Höör. Läs mer om fortbildningen och anmälning i utbildningskalendern. Har du några frågor om fortbildningen? Kontakta Sara Modig: [email protected] VÄLKOMMEN! av gion Skåne 2016 ktroniskt på akemedel/lakemedelssakerhet å beställas på njer/lakemedel/bestallning 5 B ADRESSÄNDRING Uppgifter sänds till Läkemedelsrådet se adress nedan. OBS! Ange även din gamla adress. Ny version av Sfinx interaktionstjänst Sfinx är en interaktionsdatabas som tillhandahålls av Stockholms läns landsting på janusinfo.se. Nu har Sfinx interaktionstjänst en ny och förbättrad version för webben. Exempel på förändringar Tidigare användarkonton gäller inte • Förbättrad sökfunktion – vid sökning listas möjliga sökalternativ i en dropplista efter två tecken, ju fler tecken som skrivs in desto mer exakta träffar listas – det går att blanda substanser och produkter i samma sökning – vissa substanser, som till exempel växtbaserade läkemedel, är sökbara på synonyma namn – växtbaserade läkemedel och licenspreparat är även sökbara på handelsnamn. • Interaktionerna visualiseras överskådligt i en läkemedelslista. • A-interaktioner byter färg till grönt. Tidigare användarkonton gäller inte i den nya versionen av Sfinx på webben. Alla användare måste skapa nya användarkonton första gången de besöker nya Sfinx webb. Krav på webbläsare Nya versionen av Sfinx för webben fungerar i Internet Explorer version 11 eller senare, alternativt Google Chrome eller Firefox. Sfinx interaktionstjänst nås på Janusinfo.se, men även direkt på adressen sfinx.sll.se. Emma Kolbus Enheten för läkemedelsstyrning Ansvarig utgivare: Bengt Ljungberg, Läkemedelsrådet, Region Skåne, 291 89 Kristianstad. Tel: 040-675 30 00. E-post: [email protected] Hemsida: www.skane.se/lakemedelsradet Redaktör: Emma Kolbus. Grafisk form: Wilma Designbyrå. Tryckeri: Exakta Printing 2 6