Läkemedelsbulletinen - Vårdgivare Skåne

Nr 6 • JUNI 2016
Läkemedelsbulletinen
Utgiven av Läkemedelsrådet Region Skåne
www.skane.se/lakemedelsradet
Tillfälligt uppehåll i läkemedelsbehandlingen vid intorkning
Rekommendationer kring våra multisjuka äldre
Sommar – äntligen sommar
Kan vi hoppas på en värmebölja? Visst tycker många av oss att
det vore skönt. Men vad kan det få för konsekvenser i allmänhet
och för våra äldre multisjuka patienter i synnerhet?
Vätskeförluster - intorkning
En värmebölja med temperaturer över 26 grader under tre dagar
eller längre medför en ökad dödlighet och ohälsa. Extrem värme
kan påverka hälsan och medför stora risker för äldre med nedsatt hjärtfunktion. Hjärtat behöver arbeta mer för att försörja ytliga blodkärl med blod så att överskottsvärmen kan friges genom svettning. Temperaturregleringen är påverkad och
kroppstemperaturen tenderar därför att öka. Äldre dricker
ibland mindre än de behöver, eftersom törstkänslan kan vara
nedsatt eller att de inte orkar dricka utan att någon annan hjälper till. Både fysiska och kognitiva funktionsnedsättningar kan
också göra det svårt att få i sig tillräckligt med vätska.
Värmen kan således i kombination med minskat vätskeintag
och ökade vätskeförluster medföra intorkning. Andra orsaker
till vätskeförluster ser vi vid en rad olika åkommor som diarré,
kräkningar, infektioner med kroppstemperatur över 38 grader
samt annan sjukdom som medför svårigheter att dricka eller äta.
Kliniska tecken på intorkning
Tecken på intorkning kan vara torra slemhinnor, förhöjd
kroppstemperatur, förstoppning, koncentrerad urin till följd av
nedsatt urinproduktion, illamående, huvudvärk, lågt blodtryck
samt mental påverkan, ofta konfusion. De kliniska tecknen är
ofta diffusa och kan därför lätt förbises.
Läkemedel där tillfälligt uppehåll rekommenderas vid
intorkning
Risk för njursvikt
Vid intorkning ökar vissa läkemedel risken för njursvikt. Exempel på sådana läkemedel är:
Allmänna råd
•
•
•
Drick innan törstkänsla - gärna 1,5 liter per dag
Försök vistas i svalaste rummet
Minska fysisk aktivitet
•
•
•
Risk vid läkemedelsbehandling och intorkning
Intorkning eller risk för intorkning kan medföra att behandlingen med en rad läkemedel blir olämplig. Det är därför av största
vikt att sjuksköterskor som ansvarar för patienter som behandlas med nedanstående läkemedel kontaktar patientansvarig
läkare. Läkaren kan då besluta om tillfälligt uppehåll, uppföljning samt när behandlingen ska återupptas. Detta gäller även
patienter med dosdispenserade läkemedel. Det är ofta möjligt
att göra uppehåll med samtliga läkemedel som finns i dospåsarna. Har patienten akuta symtom ska läkaren ta ställning till om
de kan vara orsakade av läkemedel.
•
ACE-hämmare (exempelvis enalapril, ramipril)
Angiotensinreceptorblockare (ARB) (exempelvis losartan,
kandesartan, valsartan)
Diuretika (exempelvis hydroklortiazid, Esidrex, Salures,
Normorix, Sparkal, Furix)
Kombinationspreparat ACE-hämmare/ARB med diuretika
I samband med det tillfälliga uppehållet kontrolleras blodtryck.
•
3
1
NSAID (exempelvis diklofenak, naproxen, ibuprofen) är en
läkemedelsgrupp som alltid bör undvikas till äldre patienter. Här ökar risken för njursvikt kraftigt vid intorkning.
Kombinationen NSAID och ACE-hämmare eller ARB är
särskilt ogynnsam och kan medföra att njursvikten blir så
allvarlig att dialysbehandling behövs.
Risk vid njursvikt
Intorkning i sig innebär stor risk för njursvikt. Om patienten sedan tidigare har en
nedsatt njurfunktion, vilket många multisjuka äldre har, är det extra ogynnsamt.
Vid njursvikt finns risk för ackumulering
av läkemedel som framför allt elimineras
via njurarna. Detsamma gäller för läkemedel som har aktiva metaboliter som
även de elimineras via njurarna. Exempel
på läkemedel som till stor del utsöndras
via njurarna är:
•
Metformin: Ackumulering innebär
risk för laktatacidos, vilket är sällsynt men inte sällan fatalt. Risken
är ökad vid samtida lungsjukdom
eller hjärtsvikt som kan ge vävnadshypoxi. Symtom på laktatacidos kan
vara hyperventilation, somnolens,
kräkningar eller buksmärta.
Under tillfälligt uppehåll - följ upp blodsocker och urinketoner.
•
Sotalol: Ackumulering innebär risk
för allvarliga proarytmier. Risken
är ökad vid samtida elektrolytrubbning, vilket lätt uppstår vid intorkning.
Under tillfälligt uppehåll - följ upp puls
och blodtryck.
•
Digoxin: Ackumulering innebär risk
för intoxikationssymtom som illamående, buksmärta, muskelsvaghet
och förvirring.
Under tillfälligt uppehåll - följ upp puls.
•
Spironolakton: Ackumulering innebär risk för hyperkalemi, vilket kan
orsaka muskulär svaghet, förvirring
och arytmi.
Under tillfälligt uppehåll – följ upp blodtryck och tecken på hjärtinkompensation.
Elektrolytrubbningar
Vid vätskeförluster kan elektrolytrubbningar lätt uppkomma. Risken för hyponatremi förefaller vara särskilt hög om
patienten även förlorar natrium av annat
skäl, t ex vid intag av urindrivande
medel, antidepressiv behandling (SSRI)
eller genom svettning. Grav hyponatremi kan ge medvetanderubbning och utlösa kramper.
Risken för hyperkalemi är också ökad vid
dehydrering, speciellt i kombination med
läkemedel som spironolakton och ACEhämmare (se ovan).
Terapigrupp Äldre och läkemedel
Kom ihåg att fråga efter receptfritt
NSAID-intag hos äldre!
Många personer tror att receptfria läkemedel är riskfria, just på grund av att de
är receptfria. Smärtstillande läkemedel
säljs för egenvård såväl på apotek som i
detaljhandeln. I den senare är det numera främst NSAID (t ex ibuprofen, diklofenak och naproxen) som finns tillgängligt, då paracetamol i tablettform bara
får säljas på apotek efter Läkemedelsverkets beslut i höstas. Detta leder lätt till
missförstånd och det är som lekman lätt
att tro att NSAID är mindre farligt än
paracetamol. Läkemedelsverkets beslut
berodde dock på ett ökat antal intoxikationer med paracetamol i självskadesyfte.
I rekommenderade doser är paracetamol
betydligt mindre riskabelt än NSAID.
Äldre patienter löper p g a åldersförändringar i organen en kraftigt ökad risk
att drabbas av följande biverkningar av
NSAID:
•
•
•
Blödning i mag-tarmkanalen
Försämrad eller nyutlöst hjärtsvikt
Akut njursvikt eller försämring av
kronisk njursvikt
Många äldre är ordinerade läkemedel
som ger ökad blödningsbenägenhet och
kombinationen med NSAID kan bli allt
för kraftig. En hjärt-kärlsjuk person kan
allvarligt försämras i hjärtsviktssymtom
av NSAID och en person som använder
njurfunktionsberoende läkemedel som
t ex metformin, digoxin eller spironolakton kan p g a NSAID-utlöst akut njursvikt drabbas av stigande koncentration
av dessa läkemedel med allvarliga följder.
Inom sjukvården kan vi minska risken
för läkemedelsrelaterade problem sekundärt till NSAID-användning genom att
aktivt fråga – speciellt äldre patienter –
om deras intag av receptfria läkemedel
och genom att informera om riskerna.
Naturligtvis måste sjukvården även tänka
på att inte rekommendera NSAID som
förstahandsmedel till äldre vid t ex tillfälliga besvär från rörelseapparaten, utan
att känna till patientens sjukhistoria och
övriga läkemedel.
Terapigrupp Äldre och läkemedel
4
2
Nokturi - synpunkter på utredning och behandling
Desmopressin har använts under lång tid
vid dysfunktionella tillstånd inom nedre
urinvägarna med symtom som trängningsinkontinens. Den antidiuretiska
effekten medför att ohämmad miktion
fördröjs och ger patienterna några timmar
med minimal risk för urinläckage, vilket
ökar möjligheterna till sociala aktiviteter.
Nokturi
Nokturi, att vakna på natten för att miktera och därefter fortsätta sova är vanligt
hos äldre. När nokturi besvärar blir det
ett ospecifikt symtom som fordrar strukturerad utredning och behandling. Inom
urologin ser vi symtomet framför allt hos
äldre män med svårigheter att miktera
(svag urinstråle, irritativa blås-besvär).
Förklaringen är ofta BPH. Tillståndet är
dock lika vanligt hos kvinnor.
Polyuri och nokturn polyuri
Polyuri är ökad dygnsdiures (> 40 ml
urin/kg kroppsvikt och dygn). Nokturn
polyuri är onormalt hög diures nattetid. Mätningen omfattar samtliga nattmiktioner och första morgonmiktionen.
Nattlig urinproduktion ökar med åldern.
Enligt gällande terminologi föreligger
nokturn polyuri om urinproduktionen
nattetid överstiger 33 % av dygnsurinvolymen hos äldre. Motsvarande hos
yngre är > 20 %.
Förslag till nokturiutredning
Anamnesen skall belysa miktionsbeteende, sömnstörningar och aktuell
medicinering. Status kontrolleras (hjärtsvikt?) och stick-test av urinen görs. Livsstilsråd som dryckesreduktion kvällstid
kan vara tillräckliga. Fortsatt utredning
innefattar miktions- och dryckesprotokoll, se AKO-riktlinjer. Utvärderingen
har 3 skilda utfall:
1. Normal dygnsurinvolym, ingen nokturn polyuri
Utredningen fokuseras på blåsfunktionsstörning eller sömnrubbning.
2. Förhöjd dygnsurinvolym
Diabetes mellitus? Polydipsi? Diabetes
insipidus?
Nokturi kan tyckas vara ett beskedligt
symtom och risken är då att man ger
patienten en enkel och snabb behandling
när sådan finns. När man mer noggrant
går igenom tänkbara patofysiologiska
mekanismer blir bilden komplex.
Behandlingsmöjligheter
Specifik genes till nokturi, t ex BPH, ska
behandlas.
Vid nokturn polyuri överväges behandling med snabbverkande diuretikum på
eftermiddagen.
Desmopressin är ett gott alternativ till
denna behandling. Nackdelen är att det
finns risk för hyponatremi, särskilt hos
äldre (> 65) och att man därför någon
dag efter behandlingsstart kontrollerar
s-Na. Preparat: Se Skånelistan!
Terapigrupp Urologi
3. Normal dygnsurinvolym, nokturn
polyuri
Hjärtsvikt? Sömnapnésyndrom?
Uppdaterad utbyteslista för läkemedel i sluten vård
Utbyteslistan 2016 är tänkt att underlätta användandet
av upphandlade eller på annat sätt rekommenderade
läkemedel. Med hjälp av listan sparar vi miljontals kronor utan att någon får sämre behandling. Det går alltid
att göra avsteg från listan i undantagsfall. Den reviderade
listan ersätter den gamla från 2015.
med bassortimentet och några byten kan göras av Logistikcentrum.
Utbyteslistan för 2016, liksom tidigare utbyteslistor, är ett
smidigt sätt att se till att rekommenderade, upphandlade och
rabatterade läkemedel används när så är lämpligt. Om behov
uppstår finns det alltid möjlighet att rekvirera läkemedel som
inte normalt rekommenderas genom att skriva ett OBS på
rekvisitionen.
I första hand ska upphandlade eller rekommenderade läkemedel beställas till avdelningsförråden, helst genom aktivt
bassortimentsarbete. Om det mot förmodan skulle bli fel har
Logistikcentrum rätt att byta ut icke rekommenderade läkemedel mot rekommenderade när man expedierar rekvisitioner, tack var den Skåneövergripande utbyteslistan. Årets
utbyteslista har nyligen distribuerats till förvaltningarna där
verksamhetscheferna fått godkänna texten och därefter distribuera ut den signerade versionen till sina respektive enheter.
Revision av listan görs årligen medan nya avtal däremellan i
första hand löses med tillägg. Målet är att hela listan inte ska
göras om oftare än nödvändigt, och målet är att synkronisera upphandlingarna till vissa datum för att underlätta detta.
Utbyteslistan är beslutad av Läkemedelsrådet och finns att
hitta på Vårdgivare i Skåne: http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/lakemedel/#9216
Listan omfattar i första hand upphandlade läkemedel och
generika, där det i öppenvård automatiskt sker ett byte på
apoteket. Rekommendationerna baseras på Skånelistan och
Region Skånes övriga läkemedelsriktlinjer. Det finns ett kort
avsnitt med så kallade analoga byten där ett preparat byts
mot ett annat preparat som inte är identiskt men har likvärdig
effekt. Dessa analoga byten föreslås av terapigrupperna och
har begränsats till ett fåtal områden där evidensen för likvärdighet är mycket tydlig och den ekonomiska eller säkerhetsmässiga vinsten av ett byte är stor. I första hand ska de analoga bytena ske redan vid ordinationen, andra görs i arbetet
Listan är tänkt att underlätta vårt dagliga arbete, inte skapa
mer administration eller pappershantering. Dessutom kan den
hjälpa oss att spara stora summor pengar som vi kan använda till annat i vården.
Bengt Ljungberg
Ordförande
Läkemedelsrådet i Skåne
5
3
Läkemedelsbehandling av pollenallergi under
graviditet och amning?
Våren och sommaren är på väg och så
även pollen och allergier. I och med detta
ökar behovet av att använda allergimedicin. Orala antihistaminer har en lång
duration och lindrar allergiska reaktioner i hela kroppen. Vid otillräcklig effekt
kompletteras systemisk behandling med
lokal behandling för allergisk konjunktivit eller rinit.
Systemisk behandling vid graviditet
och amning
Andra generationens antihistaminer
(loratadin, desloratadin, cetirizin och
ebastin) inom normaldosering anses trygga att använda hos gravida kvinnor under
hela graviditeten och amningen. Lång
klinisk erfarenhet och epidemiologiska
studier gör att användning av loratadin
är det preparat som är bäst dokumenterat
under graviditet och amning. I det svenska
medicinska födelseregistret finns det
7528 barn vars mödrar använt loratadin,
6051 barn vars mödrar använt cetirizin,
1440 barn vars mödrar använt desloratadin och 1261 barn vars mödrar använt
ebastin. Antal missbildningar låg inom
det förväntade området för samtliga substanser; loratadin 149 barn mot 157 förväntade (2,0 %), cetirizin 127 barn mot
126 förväntade (2,1 %), desloratadin
28 barn mot 29 förväntade (2,1 %) och
ebastin 26 barn mot 26 förväntade (2,1
%). Förekomsten av missbildningar i den
totala populationen är omkring 2,1 %.
För cetirizin är förekomsten av missbildningar i njuren dock högre än förväntat (19 barn mot 9 förväntade), av dessa
hade 15 barn hydronefroser, två njurdysplasi och två ektopiska njurar. Detta har
inte rapporterats tidigare, och kan vara
ett slumpfynd. Utvecklingen bör dock
följas upp. I en tidigare studie baserad
på det svenska medicinska födelseregistret noterades en ökad risk för hypospadi
av loratadin. Detta ledde till att myndigheter varnade för preparatets användning
under graviditet. Fortsatt uppföljning
och evaluering av data från det svenska
medicinska födelseregistret har emellertid gett hållpunkter för att det inte finns
något samband. Troligen var det första
fyndet ett slumpfynd. Loratadin passerar över i bröstmjölk i låg grad. Baserat
på data från sex kvinnor som behandlats
med loratadin 40 mg (normal dosering är
10 mg) beräknas den relativa barndosen
vara 0,46 % för loratadin och 1,1 % för
metaboliten desloratadin. För övriga anti-
histaminer saknas data gällande övergång till bröstmjölk.
Lokalbehandling vid graviditet och
amning
Läkemedel för lokal allergibehandling av
ögon och näsa innehåller antihistaminer,
natriumkromoglikat, nedokromil eller
glukokortikoider. Användning vid klar
indikation i terapeutiska doser anses förenligt med graviditet och amning. Applicering i näsa eller ögon ger en minimal
systemisk läkemedelskoncentration och
har inte visats ge någon effekt på fostret.
Allergenspecifik immunterapi vid
graviditet och amning
Behandling med immunterapi bör inte
påbörjas under graviditet, men pågående,
komplikationsfri underhållsbehandling
kan fortsättas under graviditet. Anledningen till att man inte vill påbörja en
ny behandling under graviditet är för att
undvika eventuella systemiska reaktioner eller anafylaxi. Att fortsätta redan
påbörjad behandling anses säkert. Tre
studier som totalt inkluderat 326 kvinnor som tillsammans genomgått 415 graviditeter under samtidig immunoterapi
har inte resulterat i några negativa effekter på barnet eller modern under graviditet. Detta gäller för immunterapi både i
form av injektioner och som oral admi-
6
4
nistrering. Allergenextrakt för immunterapi går bra att använda under amning.
Allergenextrakt består av proteiner och
karbohydrater, övergång till bröstmjölk
anses därför vara minimal och risken för
ett friskt fullgånget barn anses låg. En
påbörjad immunterapi kan fortgå under
amning.
Sammanfattning
Sedvanlig allergibehandling med systemiska antihistaminer och lokalbehandling med antihistaminer, natriumkromoglikat,
nedokromil
eller
glukokortikoider anses förenligt med
graviditet och amning. Det finns mest
dokumentation för användning av loratadin som systemisk behandling och den
rekommenderas i första hand vid både
graviditet och amning. Patienter som tidigare erhållit allergenspecifik immunterapi kan fortsätta denna behandling under
graviditet, men ny behandling bör undvikas.
Anna Sandqvist, Leg. Apotekare
Ulrika Pettersson Kymmer, överläkare,
klinisk farmakologi
Artikeln är lånad med tillstånd av
Läkemedelskommittén i Västerbotten
och publicerades ursprungligen i
MEDIACIN Nr 7/16
Efterfrågad
repris!
God läkemedelsbehandling till äldre
– Fortbildning för sjuksköterskor
Enheten för läkemedelsstyrning tillsammans med Kompetenscentrum för primärvård i Skåne och förvaltningarnas kontaktpersoner för målgruppen de mest sjuka
äldre arrangerar den 22 november 2016 en fortbildning om läkemedel och äldre.
Fortbildningen riktar sig till sjuksköterskor i primärvården som arbetar med äldre.
Föreläsare: Sara Modig, Distriktsläkare, Med.Dr., VC Tåbelund Eslöv, Äldregeneral
på uppdrag av Läkemedelsrådet samt Catharina Andersson, leg apotekare.
Goda läkemedelsråd
för våra äldre 2016
Behandlingsrekommendationer
för multisjuka äldre
Ur innehållet: ”Olämpliga läkemedel till äldre” och ”Hur jobbar man praktiskt på
äldremottagning för att säkra god läkemedelsanvändning hos äldre?”
Boka in dagen redan nu! Läs mer om fortbildningen och anmälning i kommande
nummer av Läkemedelsbulletinen.
Har du några frågor om fortbildningen?
Kontakta Catharina Andersson, Enheten för läkemedelsstyrning, Region Skåne.
E-post: [email protected]
Tel: 040-675 34 64
VÄLKOMMEN!
a länkar
i Skåne
e/vardriktlinjer/
edelssakerhet/
a ogynnsamma
edel hos äldre
e/vardriktlinjer/
medelsbehandlingre/
läkemedel
ut.nu
mn: skane
of6yg2
alitetsindikatorer
terapi hos äldre
n.se/publikatio010-6-29
1
God och säker läkemedelsbehandling för våra äldre patienter
– Regional fortbildning för allmänläkare
Den 20 september arrangerar AKO Skåne tillsammans med Enheten för läkemedelsstyrning fortbildning om läkemedel och äldre.
Metodstöd
för genomförande av
BASAL
LÄKEMEDELSGENOMGÅNG
2016
Ur innehållet: ”Olämpliga läkemedel till äldre”, ”interaktioner” och metodstödet
”basal läkemedelsgenomgång”.
Föreläsare: Sara Modig, Distriktsläkare, Med.Dr., VC Tåbelund Eslöv, Äldregeneral
på uppdrag av Läkemedelsrådet samt Catharina Andersson, leg Apotekare.
Boka in dagen redan nu! Tid och plats är 8.30-16 på Åkersberg i Höör. Läs mer om
fortbildningen och anmälning i utbildningskalendern.
Har du några frågor om fortbildningen?
Kontakta Sara Modig: [email protected]
VÄLKOMMEN!
av
gion Skåne 2016
ktroniskt på
akemedel/lakemedelssakerhet
å beställas på
njer/lakemedel/bestallning
5
B
ADRESSÄNDRING
Uppgifter sänds till
Läkemedelsrådet
se adress nedan.
OBS! Ange även din
gamla adress.
Ny version av Sfinx interaktionstjänst
Sfinx är en interaktionsdatabas som tillhandahålls av Stockholms läns landsting på janusinfo.se. Nu har Sfinx interaktionstjänst en ny och förbättrad version för webben.
Exempel på förändringar
Tidigare användarkonton gäller inte
• Förbättrad sökfunktion
– vid sökning listas möjliga sökalternativ i en dropplista efter
två tecken, ju fler tecken som skrivs in desto mer exakta träffar
listas
– det går att blanda substanser och produkter i samma
sökning
– vissa substanser, som till exempel växtbaserade läkemedel,
är sökbara på synonyma namn
– växtbaserade läkemedel och licenspreparat är även sökbara på handelsnamn.
• Interaktionerna visualiseras överskådligt i en läkemedelslista.
• A-interaktioner byter färg till grönt.
Tidigare användarkonton gäller inte i den nya versionen av Sfinx
på webben. Alla användare måste skapa nya användarkonton
första gången de besöker nya Sfinx webb.
Krav på webbläsare
Nya versionen av Sfinx för webben fungerar i Internet Explorer
version 11 eller senare, alternativt Google Chrome eller Firefox.
Sfinx interaktionstjänst nås på Janusinfo.se, men även direkt på
adressen sfinx.sll.se.
Emma Kolbus
Enheten för läkemedelsstyrning
Ansvarig utgivare: Bengt Ljungberg, Läkemedelsrådet, Region Skåne, 291 89 Kristianstad. Tel: 040-675 30 00.
E-post: [email protected] Hemsida: www.skane.se/lakemedelsradet
Redaktör: Emma Kolbus. Grafisk form: Wilma Designbyrå. Tryckeri: Exakta Printing
2
6