LEVERUTREDNING
och tolkning av leverprover
Åsa Wessulv
Gastroenheten Danderyds sjukhus
Fördelning av leversjukdom
hos asymtomatiska patienter
fettlever
alkohol
övriga leversjd
Misstanke om leversjukdom
Anamnes
Status
Lab
Röntgen
Leverbiopsi
Gastroskopi
Anamnes 1
Alkohol
Droger speciellt iv missbruk
Läkemedel< 3 mån. Hälsokost. Vitaminer.
Utlandsresa?
Blodtransfusion? När?
Sexuella kontakter
Tatuering/ Piercning/ Akupunktur
Ätit svamp?
Anamnes 2
Hereditet
Övriga sjukdomar:
Diabetes
Thyroideasjukdom
Kronisk högersvikt
Hyperlipidemi/ metabolt syndrom
Alkoholism
SYMTOM
Trötthet
Buksmärta
Aptitlöshet
Illamående
Kräkning
Feber
Klåda
Diarré
= Ospecifika symtom!
STATUS
Förstorad lever/ mjälte
Leverstigmata: palmarerytem, spider naevi,
ikterus
Muskelatrofi (thenarmuskel)
Ödem
Ascites (perkussion)
Encephalopati ( grad 11-4), flapping tremor
Blodtryck, puls, temp
Leverencephalopati
Typ A
Typ B
Encefalopati vid Akut leversvikt
Encefalopati vid portosystemisk By-pass utan samtidig
leversjukdom
Typ C
Encefalopati vid Cirros och portal hypertension
Kan delas upp ytterligare som:
▪ Episodisk med eller utan utlösande faktor
▪ Kronisk
Klinisk gradering
Grad I
Avvikelser i sinnesstämning, uppträdande och
koncentrationsförmåga. Sömnstörning.
Grad II
Inadekvat beteende, långsamhet,
subtraktionssvårigheter,ev förvirring.
Grad III
Somnolens men talbarhet. Desorientering. Ibland
aggressivitet.
Grad IV
Medvetslöshet. ”Leverkoma”.
Lab prover
- Skademarkörer: Asat, Alat, ALP, GT
- Funktionsprover: PK, Albumin, Bilirubin,
Glukos
- Blodstatus: Benmärgspåverkan, högt MCV vid
alkoholöverkonsumtion
- Na, K, Krea: hyponatremi vid cirrhos,
sekundär njurpåverkan
- Intoxprover vid akut leversvikt (S(SParacetamol, UU- Amatoxin)
- Hepatitserologi: A,B,C, ev D,E
Vilken typ av leverskada?
ASAT+ALAT> GT+ALP
Hepatocellulär
skada
GT+ALP> ASAT+ALAT Kolestas(läkemedel,
obstruktion)
ASAT>ALAT Alkohol, hypoxi, Mb Wilson
ALAT>ASAT Virus, metabolt, celiaki, infl
tarmsjd, endokrina sjd, steatos, läkemedel
Fe, järnmättnad, Ferritin Järnöverskott,
Hemokromatos, Inflammation
Kraftig ASAT/ALATASAT/ALAT- stegring
Akut virushepatit
Autoimmun hepatit
Toxisk leverskada
Ischemisk leverskada
Akut choledochushinder
Diabetes mellitus: insulincoma,
ketoacidos, vid dålig metabol kontroll
Isolerad hyperbilirubinemi
Fysiologisk gulsot hos nyfödda
Gilberts syndrom (preval
(preval 5%, >70%
okonj,, sällan Bi>80, asymtomatisk men
okonj
ibland ikterisk)
ikterisk)
Hemolys
Crigler-- Najjars syndrom, DubinCrigler
Dubin-Johnson
Johnson-pediatriska diagnoser
Uttalad hyperbilirubinemi
med normala eller med endast lätt påverkan på
leverenzymer vid:
Alkoholleverskada: cirrhos, hepatit,
steatos
Sepsis: bakterieendotoxiner metabol
påverkan
Postoperativt: lång op. tid,
cirkulationssvikt, stort antal transfusioner
Hjärtsvikt
TPN= Total parenteral nutrition
Kolestas
=gallstas, dvs förhöjt bilirubin, ALP, GT
Gallgångshinder t ex sten, striktur
Malignitet
Alkohol
Infektion
Läkemedel
TPN
PBC, PSC
Mm mm
Kolestasorsaker
Fynd av leverstigmata
kronisk leversjd
Palpabel mjältförstoring
kronisk leversjd
eller lymfom
Exantem
infektion eller läkemedel
Feber och frossa
kolangit?
Smärta
Gallsten
Isolerad ALPALP- stegring
Fysiologiskt: växande individ, fraktur,
Fysiologiskt:
graviditet
Skelettsjd:: Mb Paget, osteomalaci,
Skelettsjd
skelettmalignitet
Levertumör
Enzyminduktion:: Fenytoin, Karbamazepin
Enzyminduktion
Kan ses vid flertalet leversjd eller vid sekundär
leverpåverkan men oftast med samtidig
påverkan på andra prover som ASAT o ALAT
Ev komplettering med isoenzymer
GT-- stegring
GT
Gallvägshinder
Enzyminduktion: ev isolerad
Alkohol: ev isolerad
Obesitas
Hyperlipidemi
Diabetes mellitus
Levercancer
PK-- INR
PK
Stiger vid bristande syntesförmåga =
nedsatt funktion hos levercellerna
K- vitaminbrist (svält, gastroenterit)
Behandling med t ex Warfarin
Albumin
Låga värden vid:
Inflammation
Dekompenserad levercirrhos
Malabsorption
Förluster via magtarmkanalen, njurar
Serumproteiner
Ig G:
G: Höjs vid autoimmun hepatit samt vid cirrhos
Ig A:
A: Höjs vid överkonsumtion av alkohol
Ig M:
M: Höjs vid PBC
Haptoglobin:: Sjunker vid akut/ kronisk hepatit o
Haptoglobin
cirrhos
CRP:: Måttlig stegring vid akut leverskada
CRP
Ceruloplasmin:: Låga värden vid Mb Wilson
Ceruloplasmin
Alfa 11- antitrypsin
antitrypsin:: Ökar vid inflammation, minskar vid
leversvikt. Genetisk brist?
PiPi- typning
Autoantikroppar
Antinukleära AK (ANA
(ANA),
), Antinukleär faktor
(ANF): vid autoimmun hepatit (AIH),
kronisk hepatit C, alkoholhepatit, PBC
Glatt muskel AK (SMA
(SMA):
): AIH typ 1
LKM--1: liverLKM
liver- kidney microsomal
antikropp. Vid AIH typ 2
Antimitokondrie AK (AMA
(AMA):
): PBC. 5
subklasser. M2 är typisk för PBC
Järn
Högt Ferritin o hög järnmättnad:
Hemokromatos?
-Ärftlig
Ärftlig-- kontrollera HFEHFE-genmutation.
-Sekundär: alkohol? metabol?
Högt Ferritin, låg järnmättnad/ järn:
Inflammation?
Lågt Ferritin, låg järnmättnad/ järn:
järnbrist
Cancermarkörer
Alfafetoprotein (AFP):
testiscancer
CA 1919-9:
primär levercancer och
gallgångscancer och pancreascancer
CA 125:
Cancer i ovarier, cervix, endometrium, uterus,
pankreas, lungor, kolonkolon-rektum och bröst.
Postoperativ retning av pleura, perikard och
peritoneum kan leda till ökning av CA 125 i serum,
t.ex. levercirros med ascites och pankreatit.
CEA:
colorectalcancer
Röntgen
Ultraljud ev. med kontrast o doppler
Datortomografi
Magnetkameraundersökning
ERCP
Röntgenfynd
Cirrhos
Steatos
Vidgade gallgångar
Gallsten
Ascites
Mjältstorlek: ökar vid
portal hypertension
Portaventrombos
Budd-- Chiari
Budd
(leverventrombos)
Hemangiom
Cystor
Tumör/ metastas
Leverbiopsi
Inflammation/ Infektion
Bindväv/ cirrhos
Järninlagring
Fett
Tumörer/ Cancer
Akut virushepatit
Levercirrhos
Leverbiopsi hemokromatos
Leverbiopsi fettlever
Gastroskopifynd vid leversjukdom
Varicer i esofagus, fundus
Portal hypertensiv gastrogastro- resp.
duodenopati
Ulcus/Erosioner
Esofagusvaricer
Normal esofagus
Ventrikel ulcus
Fundusvaricer
”LEVERPAKET 1”
Leverstatus med INR
Blodstatus
Elstatus med albumin
”LEVERPAKET 2”
Ferritin och järnmättnad
Hepatit AA-B-C
Proteinfraktioner
Auto-- AK
Auto
Thyroideaprover
Ultraljud
