Socialstyrelsen Nationellt tillsynsprojekt om:
Piercing och tatuering.
Hygien och egenkontroll
Docent Mikael Zimmerman
Stockholm, Sweden
Tandläkarhögskolan, Karolinska institutet
1979 – 2001
Hygien, smittskydd och kvalitet
1990
Ska tatuerare och piercare ha skärpta krav hygien ?
Så här djupt tränger tatuerarnålen in i huden
Global statistik – större infektionssjukdomar
Tuberculos
2000 miljoner
Hepatitis B
350 miljoner
Hepatitis C
170 miljoner
HIV / AIDS
> 60 miljoner
WHO 2002
Risker – Stick- och skärskador
•
Hepatit B – 30%
•
Hepatit C – 5%
•
HIV – < 1%
3 – 5% av befolkningen i Västvärlden har minst en tatuering.
Kraftig ökning senaste 20 åren!
J Pediatr Health Care. 2001 Jan-Feb;15(1):14-9. Tattoos: counseling the adolescent.
Montgomery DF, Parks D.
USA:
Australien:
Tyskland:
13% piercade
10% piercade
51% piercade
8% tatuerade
23% tatuerade
(universitetsstuderande)
Hälsoproblem i samband med ingreppet:
Tatuering:
Piercing
29%
70%
• 10% av alla patienter drabbas av
en vårdrelaterad infektion.
• 30% av alla patienter skadas eller
får men av den behandling som
utförs.
Varför skulle piercing och tatuering
vara annorlunda?
Ett mycket försiktigt antagande orsakar
vårdrelaterade infektioner infektioner
(HCAI) årligen cirka :
–
–
–
–
4 miljoner drabbade
37,000 direkt orsakade dödsfall
16 miljoner extra sjukhusdygn
€ 5,5 miljarder i direkta kostnader
(genomsnitt per fall € 334 per day)
Source: ECDC Annual Epidemiological Report 2008
Piercing:
17% -- ger medicinska komplikationer (blödning och/eller infektion)
Vårdrelaterade infektioner (sjukvård)
Cirka 10% totalt
De största grupperna:
• Infartsrelaterade (”dropp”) – ICRI. c:a 3-10% av alla
intensivvårdspatienter
• Ventilationsassocierad pneumoni (lunginflammation vid
respiratorvård) – VAP. c:a 17%
• Vårdrelaterade urinvägsinfektioner (kateter) – VUVI. c:a 25-30%
• Sårinfektioner (operationssår) – SSI. c:a 15-25%
J Heart Valve Dis. 2007 May;16(3):328-30. Streptococcus endocarditis after tongue piercing.
Kloppenburg G, Maessen JG
Socialstyrelsen 2006: Att förebygga vårdrelaterade infektioner
Friska
personer
!
-- ger medicinska komplikationer (blödning och/eller infektion)
Piercing:
17%
Vårdrelaterade infektioner (sjukvård)
Cirka 10% totalt
Sjuka personer !
De största grupperna:
• Infartsrelaterade (”dropp”) – ICRI. c:a 3-10% av alla
intensivvårdspatienter
• Ventilationsassocierad pneumoni (lunginflammation vid
respiratorvård) – VAP. c:a 17%
• Vårdrelaterade urinvägsinfektioner (kateter) – VUVI. c:a 25-30%
• Sårinfektioner (operationssår) – SSI. c:a 15-25%
J Heart Valve Dis. 2007 May;16(3):328-30. Streptococcus endocarditis after tongue piercing.
Kloppenburg G, Maessen JG
Socialstyrelsen 2006: Att förebygga vårdrelaterade infektioner
Beskrivna risker med tatuering och piercing:
• Bakteriella infektioner
- Stafylokocker,
- Streptokocker,
- Pseudomonas,
- Mycobakterier, lupus vulgaris,
- Syphilis
• Virus infektioner
- Hepatit B,
- Hepatit C,
- Papilloma (“vårt-virus”)
- Hiv
• Svampinfektioner
Clin Dermatol. 2007 Jul-Aug;25(4):375-82. Tattoos: dermatological complications.
Kazandjieva J, Tsankov N.
Beskrivna risker med tatuering och piercing:
• Andra beskrivna risker
- Allergier,
- Pseudolymfom,
- Granulomatos,
- Lichen,
- Sarcoidos,
- Endokardit,
- Tumörutveckling,
- Tandskador,
- Slemhinneskador…
Clin Dermatol. 2007 Jul-Aug;25(4):375-82. Tattoos: dermatological complications.
Kazandjieva J, Tsankov N.
Hennatatuering (parafenylendiamin)
En vecka senare svullnad, blåsor, rodnad.
Behandling cirka ett år med grupp III-steroidkräm
Bestående ärr och depigmentering
Läkartidningen nr 24–25 2009 volym 106
Hur många fall med komplikationer,
• Upptäcks ?
• Rapporteras ?
• Blir kända ?
• Publiceras ?
• Utvärderas och analyseras ?
Vad skall vi lära oss av om vi inte vet vad
som händer ?
Förbättringsschema och förbättringsanalyser !
…myggor eller elefanter…
Miljö
Autoklav
Etik och moral
Diskdesinfektor
Sterilutrymme
Driftsäkerhet
Arbetsmiljö
Logistik
Resursfördelning
Patientsäkerhet
Ekonomi
Behandlingsutrymme
Personalsäkerhet
Infektionsrisk
Antibiotikresistens
Lagstiftning och
förordningar
Nederländerna:
Sedan 1 juni 2007 är det lag kring hygien och smittskydd vid tatuering
och piercing och att alla studios skall anmäla verksamheten och erhålla
tillstånd.
Vetenskaplig studie från 2011:
Ingen ökad förekomst av hepatit B eller hepatit C bland personer med
multipla tatueringar och/eller piercing.
Slutsats:
Skärpta hygienkrav och extern revision lönar sig!
PLoS One. 2011;6(9):e24736. Epub 2011 Sep 14.
People with Multiple Tattoos and/or Piercings Are Not at Increased Risk for HBV or HCV in The Netherlands.
Urbanus AT, van den Hoek A, Boonstra A, van Houdt R, de Bruijn LJ, Heijman T, Coutinho RA, Prins M.
Finns på Socialstyrelsens websida.
Nedladdningsbar som pdf-fil
Mikroorganismer!
Bakterier
Virus
Svamp – mögel
Prioner
Nanobakterier
Protozoer – parasiter
Helminter
?
Inuti eller utanpå
kroppen ?
Område
Hud och slemhinna
Munhåla
Magsäck
Tarm
Luftstrupe
Lungor
Ögon
Öron
Urinvägar
Vagina
Försvarsfunktioner
Normalflora, sekret (svett, hudfetter)
Normalflora, saliv, immunförsvar
Saltsyra
Galla, bukspott, normalflora,
immunförsvar
Normalflora, sekret, flimmerhår
Sekret, immunförsvar
Normalflora, tårvätska, immunförsvar
Vax, hår
Urin, ammoniaksalter
Normalflora, sekret, immunförsvar
Område
Sjukdomsalstrande mikroorganismer
Munhåla,
Svalg,
Övre luftvägar
Streptokocker, Haemophilus (Pneumokocker) (Difteri)
Influensa, herpes
Candida
Nedre luftvägar, Pneumokocker, Streptokocker, Mykoplasma, TBC,
Lungor
(Legionella)
Influensa
Mage, tarm
Helicobakter, Enterokocker, E.coli, Salmonella, Shigella,
Hepatit-virus
Tarmparasiter
Urinvägar,
genitalia
E.coli, Enterokocker, Chlamydia, Gonorrhea, Syphilis
Herpes-, vårtvirus,
Trichomonas
Blod
Streptokocker, Stafylokocker, Enterokocker,
Hepatitvirus, HIV,
(TBC, Salmonella),
(Malaria)
Stafylokocker, Streptokocker,
Herpesvirus, Vårtvirus (Vattkoppor, Mässling),
Candida
Hud
Ben, leder
Stafylokocker, Streptokocker, Gonokocker, Spirocheter
Concentration (titre) of specific
antibodies against infectious agent in
body system
Concentration of microorganisms / antibodies
Quantity of microorganisms
(infectious agent) in body system
Time
B
A
C
Just before symtoms appears
infected individuals are the most
contagious. Over 90% of all
transmission of infectious disease
will be from individuals without
symtoms of disesase (unknown
cases)
Kontaminerad, koloniserad, infekterad eller sjuk?
Flera olika nivåer av smittspridning:
Mikronivå – mellan mikroorganismer
– virulens-, patogen- och/eller resistensgener
Mesonivå – mellan individer
- kontaminerad, koloniserad och/eller etablerad
infektion
Makronivå – mellan olika geografiska enheter
- kliniker, sjukhus, samhällsfunktioner, städer,
länder, kontinenter
Blandning av två eller tre nivåer
“Mikrobiella
terrorister”
Det gäller att
stoppa ovälkomna
inkräktare!
Ökad risk för smittspridning
• Ökande befolkning.
• Större städer.
• Ökande internationella kontakter.
• Snabba transportmöjligheter.
• Snabbt ökande resistens mot antibiotika.
• Snabb smittspridning.
Hygien och smittskydd
Antibiotika resistens
Miljö
Mänskliga rättigheter
Global utveckling och välfärd
Överallt där det finns fukt (vätska) och
mikroorganismer (bakterier) bildas
biofilm:
• båtbotten
• rörsystem
• tänder
• medicinska instrument
• katetrar
• implantat…
Schematisk bild av biofilm
Bakterier i planktonfas
Bakterier i biofilm
Sessila bakterier
Bakterier
Biofilm
Varför bildar mikroorganismer biofilm ?
Biofilmen är ett perfekt skydd mot:
• kemiska preparat
• antibiotika
• kroppens immunsystem
• temperaturförändringar
• uttorkning…
Biofilm
Biofilm !
Om inte superrent – så kommer steriliseringen inte
att fungera !
MDD 2007/47 ersätter 93/42
All medicinteknik måste produceras i en säker
process samt måste vara säker för alla:
personal, patienter, tekniker och andra.
Detta krav måste tillgodoses av tillverkare och
måste bibehållas och kontrolleras av
användare och tekniker under hela
produktens livslängd.
Medicintekniska produkter
Efter den 14 juni 1997 får enbart CE-märkta
medicintekniska produkter säljas och
marknadsföras inom hela EU-området.
För alla icke-CE märkta produkter som
fortfarande är i bruk måste användaren
upprätta en riskanalys som är likvärdig med
den som innefattas i CE-märkningen.
Det skall även finnas en åtgärdsplan för när
icke-CE märkt utrustning skall bytas ut.
Mikrobiell riskgruppering
De ”gula områdena” –
höggradigt rent (”high
level disinfection”) = 10-3
Instrument och artiklar
som vid normal
användning endast
kommer i kontakt med
intakt hud och/eller intakt
slemhinna.
Mikrobiell riskgruppering
De ”gröna områdena” –
sterilt vid
användningsögonblicket
= 10-6
Instrument och artiklar som
vid normal användning och i
planerade ingrepp
penetrerar intakt hud
och/eller intakt slemhinna.
Mikrobiell riskgruppering
De ”gröna områdena” –
sterilt vid
användningsögonblicket
= 10-6
Sterila instrument vid
användningsögonblicket
kräver sterilförpackning!
Contamination level
106
105
104
103
Normal contamination =106
Visually ”clean” = 104 -- (manual cleaning)
IF = 102
Power cleaning =103 -- (dishwasher, ultrasonic)
Decontamination. IF = 103
102
Disinfection = 101
IF = 105
101
Time
0
10-1
Sterile
SAL=10-6
IF = 1012
(EN 13060)
10-2
10-3
10-4
Washer disinfector (Thermodisinfector) = 10-3
High level disinfection. IF = 109
10-5
10-6
SAL = Sterility Assurance Level
IF = Inactivation Factor
Contamination level
106
105
104
103
If starting with washer disinfector
(Thermodisinfector) = 10-3
Adding the IF = 1012 of sterilizer
Result will be SAL = 10-15
102
101
Time
0
10-1
10-2
10-3
10-4
10-5
10-6
10-7
10-8
10-9
10-10
10-11
10-12
10-13
10-14
10-15
This is more than twice as good!
Måste man ha en diskdesinfektor ?
Nej, men en diskdesinfektor är det
bästa alternativet!
Noggrann rengöring + autoklavering
(man måste manuellt och maskinellt
utföra den intensiva rengöring
diskdesinfektorn gör och därefter
autoklavera instrumenten)
Diskdesinfektion
Typ av apparatur:
Vanligast förekommande:
• Diskdesinfektorer som
uppfyller kraven i SS-EN
15883
• Franke
• Getinge
• Ken
• Miele
• Steelco
När dör mikroorganismer
HIV
+56°C
Streptokocker,
Stafylokocker
+63°C ― +65°C
Mykobakterier
+72°C
(Tuberkulos – TBC)
Hepatit B-virus
+85°C
(HBV)
Endosporer
(Bacillus stearothermophilus)
+121°C
Desinfektor
100
80
60
40
20
5
10
15
20
Dekontamination
Rengöring - Vask
25
30
35
Desinfektion
40
45
Torkning
Processkontroll -- PCD
STF Load-Check –
The Brownegroup
Processkontroll -- PCD
STF Load-Check –
The Brownegroup
Verifiering – ockulär besiktning
Processkontroll -- PCD
“Verifiering”
Måste man ha en B-autoklav ?
Ja! Det är ett absolut krav oavsett om
resultatet skall bli höggradigt rent eller
sterilt gods!
Håliga instrument kräver B-process!
Förpackat gods kräver B-process!
Sterilisering
Typ av apparatur:
Vanligast förekommande:
• Ångautoklav med Bprocess enligt SS-EN
13060
• Getinge
• Melag
• W&H
Autoklaven är inget annat
än en mycket avancerad
förpackningsapparat
100°
90°
Saturated
steam
80°
Saturated steam = Boiling temperature
2.5
1 C
AIR/STEAM
MIXTURE
(too wet)
2.0
SATURATED STEAM
(BOUNDERY PHASE)
1.5
Pressure
(bar)
1.0
SUPERHEATED
STEAM
(too dry)
0.5
Temperature
(°C)
atm
100
110
120
130
140
“saturated steam: water vapour at a temperature corresponding to the
boiling point of the source liquid (EN 554)”
Vilken temperatur är det i GODSET??
Sensorplacering i lastschemat
Validering (x3), Upprepad Prestanda Kvalificering UPK (x1)
Courtesy of Daniel Rulli, W&H Nordic
Någonting sådant här kan det se ut under mätningen!
(Här finns det gott om utrymme i alla fall…)
Validering (x3), Upprepad Prestanda Kvalificering UPK (x1)
Courtesy of Daniel Rulli, W&H Nordic
Courtesy of Daniel Rulli, W&H Nordic
Testmetoder för autoklaver
Kemiska integrerande indikatorer
TST – The Brownegroup
SteriGauge – 3M
PCD – Process Challange Device
”Process utmanings test”
― Kommer vattenångan in i påsen ?
Bowie Dick type test
― Kommer vattenångan in i en svår porös last ?
Helix test
― Kommer vattenångan in i ett långt håligt instrument ?
Helix test
― Kommer vattenångan in i ett långt håligt instrument ?
Punkt-sterilitet
Punkt-sterilitet = “sårområdet”
Kemiska desinfektionsmedel
• Alkoholbaserade
• Klorbaserade
• Baserade på persyror / persalter
• Aldehydbaserade
• Klorhexidinbaserade
• Kvatenära ammoniumföreningar (QAT)
Kemiska desinfektionsmedel
Det finns för närvarande ingen standard
eller tydligt regelverk för kemiska
desinfektionsmedel !
Märk dock !
För handdesinfektionsmedel finns EUstandard för beredning och testmetoder !
Kemiska desinfektionsmedel
• Till vad ska det användas? Instrument, utrustning, ytor, händer
eller annat?
• Typ av desinfektion? Höggradig desinfektion, låggradig
desinfektion, rengöring och desinfektion, snabb effekt, långvarig
kvardröjande effekt ?
• Vilka miljöeffekter? Sidoeffekter, arbetsmiljöeffekter,
nedbrytningstid, handhavande, risker?
• Dokumentation? Vilka kemiska preparat innehåller produkten?
Vilka utvärderingar har gjorts? Uppfyller produkten gällande
normer och standard? MSDS (Material Safety Data Sheet)?
Val av desinfektionsmedel
I
första hand alkoholbaserat
Innehålla
tensid (”tvållösning”)
MEKANISK
Olika
RENGÖRING !!!!
medel för ytor,
instrument, hud och händer
Kemikalier
Energi
Temperatur
Tid
Kemikalier
Temperatur
•
•
•
•
• Värme
Desinfektionsmedel
Rengöringsmedel
Diskmedel
Sköljmedel
Energi
Tid
•
•
•
•
•
• Timmar, minuter
Diskborste (mekaniskt)
Ultraljud
Vattenstrålar
Vattenmängd
Vattentryck
Tvål och vatten används för ofta !
Handdesinfektion används för sällan !
17% överförs efter desinfektion
92% efter tvål och vattentvätt
Sjukvårdspersonal utför handhygien
endast i 40% av rekommenderade situationer
(5% - 81%).
Tiden för handesinfektion varierar mellan
6 – 24 sekunder.
MMWR: October 25, 2002 / Vol. 51 / No. RR-16
Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings
Handdesinfektion skall utföras under minst
30 sekunder !!!
Alltså:
Ingen desinfekterade sina händer tillräckligt !!!
Handsprit skall finnas överallt !
Handsprit är 10 000 ggr
effektivare än tvål och vatten !
Skyddskläder / skyddsförkläde skall bäras vid risk för
stänk och / eller fukt samt långvarig behandling.
Klinikkläder når kritisk smittdos efter 6 timmars
användning.
Nyström B. J Hosp Infect 1981;2:167-70
MRSA kan överleva upp till sex veckor.
Colombo C., et al. J Hosp Infect 2002;51:69-72
Mikroorganismer vandrar genom tyget speciellt om
det är blött.
Ransjö U., et al. Journal of Hygiene 1979;82:361-368
Skyddsförkläde minskar smttspridningsrisken 30
gånger
Lindwell OM., et al. J Appl Bacteriol 1974;37:649-656
Det minsta man kan kräva:
• Är aktuell utrustning för rengöring, desinfektion och
sterilisering CE-märkt? Finns DoC (Declaration of
Conformity)? Om inte, finns en riskanalys och åtgärdsplan?
• Är rengöringsmetoder validerade, verifierade och utförs
regelbunden processkontroll?
• Är steriliseringsmetoder validerade, verifierade och utförs
regelbunden processkontroll?
• Är transport, förvaring och omloppstid av höggradigt rena
och sterila instrument adekvat?
Det minsta man kan kräva:
• Bruk av kemiska desinfektionsmedel? MSDS (Material Safety
Data Sheet)?
• Hantering av stickande- och skärande avfall?
• Personlig skyddsutrustning?
• Lokalernas renhet och ändamålsenlighet?
• Skriftliga arbetsrutiner?
• Dokumentation och analys av händelser
(förbättringsschema)?
Tack för idag !!!
Mikael Zimmerman
Mobil: 0708 – 49 56 30
E-mail: [email protected]
www.bzb.se
