INSTITUTIONEN FÖR SOCIALT ARBETE
Som om ni utgår från att jag knullar runt som
en duracellkanin eller nåt.
Hivprevention för män som har sex med män
– behov och kategoriseringars dilemma
SW2226 Vetenskapligt arbete i socialt arbete, 15 hp
Scientific Work in Social Work, 15 higher education credits
Magisternivå
VT 2015
F
Författare: Kajsa Björnestedt
Handledare: Ronny Tikkanen
1
ABSTRACT
Title: As if you assume that I fuck around like a Duracell rabbit or something. HIV prevention for
men who have sex with men - needs and the dilemma of categorizing
Author: Kajsa Björnestedt
Keywords: MSM, HIV, prevention, category, intersectionality
The national HIV prevention work of Sweden is based on the seven prevention groups, including
men who have sex with men (MSM). This group has been disproportionately affected by the HIV
epidemic. Therefore it is important to provide HIV prevention interventions directed MSM, designed
to meet their needs. At the same time it should be noted that the use of ‘MSM’ as a category easily
leads to stereotypification. MSM might e.g. be perceived as sexual risk-taking "Duracell rabbits”.
This thesis aims to examine the HIV prevention needs of MSM, focusing on knowledge and demand.
In order to find answers to the two research questions, What are the needs for and demand on HIV
preventive efforts among men who have sex with men? and Are there subgroups whose needs and
demands differ?, I have analyzed an already collected data material, the MSM survey 2013. The
results show that the subject with the most indications of poor / very poor knowledge was postexposure prophylaxis for HIV, followed by knowledge on the experience in living with HIV, how to
talk about HIV status with a sexual partner, how to tell others that you are gay and how to make a
relationship work well. Most requested intervention or service was quick-response test for HIV,
followed by condom and lubricant distribution in places where men meet for sex, special MSM
clinics and HIV testing that ensures anonymity. The analysis show distinct differences between
various subgroups, particularly with respect to age, sexual identity and place of residence. In order to
find answers to my third research question, How can the "MSM" category be problematized?, I have
conducted a literature review of scientific articles. My results also show that the MSM concept is
problematic. It is closely associated with generalized perceptions of risk and can stereotype persons
categorized in this way. One way to handle this is to provide interventions that target the subgroups
of MSM where the needs are high, such as young MSM and MSM who are outside the labor market.
Results also show that a medical discourse is prominent in the field of HIV prevention. A sociocultural perspective on risk, and research questions that examine more complex issues concerning
sexuality (where the self-chosen identity categories rather than "MSM" is used to a greater extent),
can contribute to the understanding of the complexity of sexuality and the rationality that lies behind
sexual risk-taking.
2
SAMMANFATTNING
Titel: Som om ni utgår från att jag knullar runt som en duracellkanin eller nåt. Hivprevention för
män som har sex med män – behov och kategoriseringars dilemma
Författare: Kajsa Björnestedt
Nyckelord: MSM, hiv, prevention, kategori, intersektionalitet
Det hivpreventiva arbetet i Sverige utgår ifrån sju preventionsgrupper, varav män som har sex med
män (MSM) är en grupp som har drabbats oproportionerligt hårt av hivepidemin. Därför är det
viktigt att behovsgrundade hivpreventiva insatser riktas till denna grupp. Samtidigt bör det
uppmärksammas att denna typ av generella kategorier som ’MSM’ utgör lätt leder till
stereotypifiering. MSM riskerar t.ex. att uppfattas som sexuellt risktagande ”duracellkaniner”. Denna
uppsats syftar till att undersöka vilka behov av hivpreventiva insatser som finns bland MSM, med
fokus på kunskap och efterfrågan. Uppsatsen syftar också till att utifrån en intersektionell ansats
problematisera MSM som kategori. För att finna svar på de två första frågeställningarna, Vilka
kunskapsbehov, och vilken efterfrågan på hivpreventiva insatser, finns bland män som har sex med
män och Finns det undergrupper vars kunskapsbehov och efterfrågan skiljer sig åt sinsemellan?, har
jag genomfört analyser av ett redan insamlat datamaterial, MSM-enkäten 2013. Det som flest angav
att de hade dåliga/mycket dåliga kunskaper om var Postexpositionsprofylax för hiv följt av hur det är
att leva med hiv, hur man kan tala med en sexpartner om hivstatus, hur man kan berätta för andra att
man är homosexuell och hur man kan få en relation att fungera bra. Överlag efterfrågades
snabbsvarstest för hiv i störst utsträckning, följt av kondom- och glidmedelsutdelning på platser där
män träffas för sex, särskild MSM-mottagning och att få vara anonym i samband med hivtestning.
Analyserna visade på tydliga skillnader mellan olika subgrupper, framförallt med avseende på ålder,
sexuell identitet och bostadsort. För att svara på den tredje frågeställningen, Hur kan ’MSM’ som
kategori problematiseras?, har jag gjort en litteraturgenomgång av vetenskapliga artiklar. Mina
resultat visar att MSM inte är ett oproblematiskt begrepp. Det är nära förbundet med generaliserade
uppfattningar om risk och riskerar att stereotypifiera personer som kategoriseras på detta sätt. Ett sätt
att hantera detta är att i större utsträckning fokusera insatser till de subgrupper där behoven är som
störst, t.ex. unga MSM och MSM som står utanför arbetsmarknaden. Resultaten visar också att ett
medicinskt perspektiv framträdande i den hivpreventiva diskursen. Ett sociokulturellt perspektiv på
risk, och mer komplexa frågeställningar kring sexualitet (där självvalda identitetskategorier snarare
än ’MSM’ används i högre utsträckning), kan bidra till att sexualitetens komplexitet och den
rationalitet som ligger bakom ett sexuellt risktagande synliggörs ytterligare.
3
Innehåll
ABSTRACT ....................................................................................................................................................................... 2
SAMMANFATTNING ...................................................................................................................................................... 3
1. INLEDNING .................................................................................................................................................................. 7
1:1 Problemområde ........................................................................................................................................................ 7
1:2 Disposition ............................................................................................................................................................... 9
1:3 Begreppsanvändning ................................................................................................................................................ 9
1:4 Uppdraget............................................................................................................................................................... 10
2. BAKGRUND OCH TIDIGARE FORSKNING ........................................................................................................... 11
2:1 Några fakta om hiv................................................................................................................................................. 11
2:2 Sexualitet och socialt arbete ................................................................................................................................... 12
2:3 Vad är ett hivpreventivt behov? ............................................................................................................................. 13
2:4 Tidigare MSM-enkäter ........................................................................................................................................... 14
3. TEORETISKA UTGÅNGSPUNKTER ....................................................................................................................... 18
3:1 Risk och rationalitet ............................................................................................................................................... 18
3:2 Kategorisering ........................................................................................................................................................ 19
3:3 En intersektionell ansats......................................................................................................................................... 21
4. METOD ........................................................................................................................................................................ 22
4:1 MSM13 .................................................................................................................................................................. 22
4:2 Litteraturgenomgång .............................................................................................................................................. 30
4.3 Metoddiskussion .................................................................................................................................................... 31
5. KUNSKAPSBEHOV OCH EFTERFRÅGAN ............................................................................................................. 35
5:1 Bakgrundsvariabler ................................................................................................................................................ 35
5:2 Kunskapsbehov ...................................................................................................................................................... 37
5:3 Efterfrågan på insatser ........................................................................................................................................... 42
6. HUR KAN MSM-BEGREPPET PROBLEMATISERAS ............................................................................................ 48
7. SAMMANHÅLLEN ANALYS OCH DISKUSSION ................................................................................................. 54
7:1 Kunskapsbehov och efterfrågan på hivpreventiva insatser .................................................................................... 54
7:2 Hur kan ’MSM’ som kategori problematiseras? .................................................................................................... 58
7:3 Slutsatser ................................................................................................................................................................ 61
8. REFERENSER ............................................................................................................................................................. 63
Bilaga 1: Sökblock ............................................................................................................................................................ 67
Bilaga 2: Matris för litteraturgenomgång .......................................................................................................................... 68
4
Tabellförteckning
Tabell 1: Erfarenhet av oskyddat analt samlag med en ny eller tillfällig partner ................................................................ 35
Tabell 2: Ålder .................................................................................................................................................................... 35
Tabell 3: Sexuell identitet ................................................................................................................................................... 36
Tabell 4: Födelseland/antal år i Sverige .............................................................................................................................. 36
Tabell 5: Bostadsort ............................................................................................................................................................ 36
Tabell 6: Utanförskap ......................................................................................................................................................... 37
Tabell 7: Medelvärde i kunskapsindex utifrån sexuell identitet.......................................................................................... 37
Tabell 8: Medelvärde i kunskapsindex utifrån ålder ........................................................................................................... 38
Tabell 9: Medelvärde i kunskapsindex utifrån bostadsort .................................................................................................. 38
Tabell 10: Om du vill hivtesta dig, vet du var du kan vända dig för att få ett hivtest med kort varsel? .............................. 39
Tabell 11: Hur bedömer du dina kunskaper inom följande: Postexpositionsprofylax (PEP) mot hiv................................. 39
Tabell 12: Hur bedömer du dina kunskaper inom följande: Hur det är att leva med hiv .................................................... 40
Tabell 13: Hur bedömer du dina kunskaper inom följande: Hur jag kan tala med en sexpartner om hivstatus .................. 40
Tabell 14: Hur bedömer du dina kunskaper inom följande: Hur man berättar för andra att man är homosexuell .............. 40
Tabell 15: Hur bedömer du dina kunskaper inom följande: Hur jag får en relation att fungera bra ................................... 41
Tabell 16: Hur bedömer du dina kunskaper inom följande: Hur jag kan ha analt samlag utan att kondomen går sönder .. 41
Tabell 17: Hur bedömer du dina kunskaper inom följande: Andra könssjukdomar än hiv ................................................. 41
Tabell 18: Hur bedömer du dina kunskaper inom följande: Hiv ......................................................................................... 41
Tabell 19: Hur bedömer du dina kunskaper inom följande: Hur olika könssjukdomar överförs ........................................ 41
Tabell 20: Medelvärden i efterfrågeindex utifrån sexuell identitet ..................................................................................... 42
Tabell 21: Medelvärden i efterfrågeindex utifrån ålder ...................................................................................................... 42
Tabell 22: Medelvärden i efterfrågeindex utifrån bostadsort .............................................................................................. 43
Tabell 23: Vilka tjänster vill du ha tillgång till: Snabbsvarstest för hiv som ger svar i samband med testningstillfället .... 43
Tabell 24: Vilka tjänster vill du ha tillgång till: Kondom- och glidmedelsutdelning på platser där män som har sex med
män träffas .......................................................................................................................................................................... 43
Tabell 25: Vilka tjänster vill du ha tillgång till: Särskild mottagning för sexuell hälsa för män som har sex med män ..... 44
Tabell 26: Vilka tjänster vill du ha tillgång till: Att få vara anonym vid hivtest ................................................................ 44
Tabell 27: Vilka tjänster vill du ha tillgång till: Vaccination mot hepatit A eller B (gulsot) .............................................. 44
Tabell 28: Vilka tjänster vill du ha tillgång till: Få kondomer och glidmedel hem via post ............................................... 44
Tabell 29: Vilka tjänster vill du ha tillgång till: Information på internet/i min mobil om hiv, könssjukdomar och säkrare
sex ....................................................................................................................................................................................... 45
Tabell 30: Vilka tjänster vill du ha tillgång till: Möjlighet att testa sig för hiv och könssjukdomar utanför själva
sjukvården, exempelvis på gayträffställen eller hos ideell organisation ............................................................................. 45
Tabell 31: Vilka tjänster vill du ha tillgång till: Vaccination mot humant papillomvirus (HPV) ....................................... 45
Tabell 32: Vilka tjänster vill du ha tillgång till: Få information av en rådgivare om hiv, könssjukdomar och säkrare sex 45
Tabell 33: Vilka tjänster vill du ha tillgång till: Chatt med en rådgivare på internet om hiv, könssjukdomar och säkrare
sex ....................................................................................................................................................................................... 46
Tabell 34: Vilka tjänster vill du ha tillgång till: Påminnelse via SMS om testning för hiv och andra könssjukdomar,
exempelvis var 6:e eller 12:e månad ................................................................................................................................... 46
Tabell 35: Vilka tjänster vill du ha tillgång till: Broschyrer om hiv, könssjukdomar och säkrare sex ............................... 46
Tabell 36: Vilka tjänster vill du ha tillgång till: Samtalskontakt med kurator om sexualitet och hälsa .............................. 46
Tabell 37: Vilka tjänster vill du ha tillgång till: Samtalsgrupp som behandlar frågor/problem kring sexualitet och hälsa 47
Tabell 38: Vilka tjänster vill du ha tillgång till: Delta tillsammans med andra i en utbildning om hiv, könssjukdomar och
säkrare sex .......................................................................................................................................................................... 47
Tabell 39: Artiklar i litteraturgenomgången ....................................................................................................................... 48
5
Förkortningar
HBTQ - Ett paraplybegrepp för homosexuella, bisexuella, transpersoner samt andra personer med
queera uttryck och identiteter.1
Hiv – Humant immunbristvirus
MSM – Män som har sex med män
PEP – Postexpositionsprofylax (för hiv)
OAS – Oskyddat analt samlag
SMI – Smittskyddsinstitutet
STI – Sexual transmitted infections, sexuellt överförda infektioner
SRHR – Sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter
WHO – [World Health Organisation], Världshälsoorganisationen
WSW – Women who have sex with women, kvinnor som har sex med kvinnor
Tack
Tack till Kristina Ingemarsdotter Persson på Folkhälsomyndigheten för att jag fått använda mig av
det datamaterial som du samlat in som en del av din avhandling. Tack också till Ronny Tikkanen för
handledning och kamratskap, samt till Sven-Johan Dahlstrand för ditt tålamod och din generositet.
Tack till Hanna Rahm och Sofia Hammarström för era kloka kommentarer på denna text.
Tack till Peter, Torild, Pia, Malena och Sofia för vänskap, kärlek, pepp och motstånd.
1
RFSL 2015
6
1. INLEDNING
Den här uppsatsen handlar om hiv. Ett virus som bryter ned immunförsvaret och som utan
behandling leder till sjukdom och för tidig död. Men med tillgång till en modern behandling kan de
flesta leva länge, ha relationer, sex och kan få barn som inte föds med hiv. Detta är det dock många
som fortfarande inte känner till, och uppfattningen lever kvar om att en hivinfektion oundvikligen är
livshotande och leder till döden. Hiv överförs genom beteenden som sex och drogmissbruk,
aktiviteter som är omgärdade av tabun och har en moralisk och politisk laddaning. När hivfrågor
diskuteras, diskuteras alltså ofta moralen, och döden. En kraftfull kombination.
När hiv kom till Sverige i början av 1980-talet uppstod en närmast panikartad samhällsdebatt.
Förslag om att hivpositiva personer skulle tatueras så att de lätt kunde kännas igen, eller isoleras i
speciella samhällen framlades i den offentliga debatten vid denna tid (Sörberg 2008). Den statliga
AIDS-delegationen tillsattes av regeringen 1985, och spred stora kampanjer till allmänheten med
budskap som: I afton Aids; Imorgon din fru?; AIDS sprider sig; Idag har hon legat med 14 män –
utan kondom (US. National Library of Medicine 2015). Budskapen från dessa kampanjer speglade
den starka rädsla som fanns för att aids skulle bli en stor epidemi i hela befolkningen. De
skräckbilder som spreds spädde på de fördomar och den diskriminering som de som lever med hiv
ofta än idag stöter på. Fortfarande är det få hivpositiva som vågar vara öppna med sin status (Sörberg
2008).
Framförallt handlar denna text om ett dilemma som hivpreventionen har – att rikta förebyggande
insatser till grupper där de behövs som bäst, utan att samtidigt generalisera eller stigmatisera dessa
grupper. Hiv, eller snarare aids, uppmärksammades i den medicinska världen första gången 1981, då
en artikel som noterade att flera fall av kombinationen lunginflammation och en ovanlig typ av
hudtumörer, kaposis sarkom, bland relativt unga och tidigare friska homosexuella män. Sjukdomen
kallades inledningsvis GRID – gay related immunodefficiancy. I och med att även blödarsjuka,
personer som injicerade droger, personer som sålde sex och migranter från Haiti började uppvisa
liknande symptom började en indelning i ”riskgrupper” ta form. Dessa kategorier tog till en början
ingen hänsyn till att det finns en skillnad mellan identitet/bakgrund och överföringsväg, trots att det
så klart inte räckte med att vara t.ex. homosexuell eller från Haiti för att ha fått hiv överfört till sig.
Detta ledde bl.a. till att migranter från Haiti, som redan var en utsatt grupp i USA, blev än mer
stigmatiserade. I Sverige, liksom i flera andra länder stärktes indelningen i riskgrupper då det första
policydokumentet togs fram 1986. Där definieras ”homosexuella män” som den främsta riskgruppen,
i sällskap med ”prostituerade” och ”injektionsnarkomaner”. Man skrev också att det finns en
anledning till att hiv spreds i dessa grupper, det berodde på att de ägnade sig åt ”riskbeteende”. Det
blev därför viktigt att skilja mellan de som fått hiv överfört via blod eller blodprodukter, så att
säga ”oskyldiga offer” och de som infekterats via sitt eget riskbeteende, som hade sig själva att skylla.
I de dokument som idag styr det hivpreventiva arbetet ser vi fortfarande spår av dessa ”riskgrupper”.
Det hivpreventiva arbetet i Sverige har sedan 2006 utgått från Nationell strategi mot hiv/aids och
vissa andra smittsamma sjukdomar (Prop. 2005/06:60). Strategin definierar sju preventionsgrupper
som hivpreventionen främst ska riktas till. Dessa grupper är ungdomar och unga vuxna; personer
med injektionsmissbruk; personer utsatta för prostitution; utlandsresenärer; personer med utländsk
bakgrund; män som har sex med män (MSM) samt gravida kvinnor (Prop. 2005/06:60). I EMIS, en
internationell sexualvaneenkät genomförd bland män som har sex med män, uppskattades
förekomsten av hiv bland MSM i Sverige till 4.8 procent (Tikkanen & Lukkerz 2013), att jämföra
med förekomsten i den svenska befolkningen i stort på 0.07 procent (Folkhälsomyndigheten 2015).
1:1 Problemområde
MSM har alltså redan från början drabbats i oproportionerligt stor utsträckning av hivepidemin, och
tycks fortsätta att göra så. Därför behöver hivpreventionen också garantera att insatser görs som är
riktade till denna grupp. För att hivpreventiva insatser ska vara framgångsrika behöver de utgå ifrån
7
de faktiska behov som finns i målgruppen (Tikkanen 2007). Därför söker denna uppsats svar på vilka
hivpreventiva behov som finns bland män som har sex med män.
Konstruktionen av de sju preventionsgrupperna som omnämns ovan har varit inflytelserik, då den
styrt både planering och finansiering av det hivpreventiva arbetet. Inom det svenska hivpreventiva
fältet finns en spirande diskussion kring att dessa kategoriseringar har inneburit att grupper
stigmatiserats (t.ex. ’personer med utländsk bakgrund’) medan andra har osynliggjorts (t.ex.
transpersoner). Att göra kategoriseringar är ett svårfrånkomligt arbetsredskap då förebyggandearbete
ska planeras och genomföras på ett strukturellt plan. Det finns ett tydligt behov av hivpreventiva
insatser som riktar sig till MSM, men också ett problem med att de som tillhör den epidemiologiska
kategorin MSM inte alltid känner igen sig.
När MSM-begreppet myntades på 80-talet var det radikalt, eftersom det avvisade rådande
uppfattningar om att en gay identitet associerades med aids. MSM-begreppet skapade en möjlighet
att fokusera på sexuell praktik istället, och erbjöd ett sätt att prata om säkrare sex utan att placera
åhörarna i kulturellt specifika identitetspositioner (Gosine 2006). Problemet med MSM som begrepp
är dock att det kategoriserar personer utifrån deras sexuella praktiker, och implicerar att de som delar
en erfarenhet av att ha haft sex med en annan man också delar kontext och behov. Mattson (2010)
menar att kategorisering av individer ofta leder till att individerna också stereotypifieras, det vill säga
att några få lättförståeliga egenskaper får representera allt. Eftersom hivpreventionen utgår ifrån
MSM som kategori finns också en risk för generalisering som bygger på en stereotyp om att MSM
generellt i högre utsträckning än andra tar sexuella risker för hivöverföring.
Citatet som utgör uppsatsens titel, ”Som om ni utgår ifrån att jag knullar runt som en duracellkanin 2
eller nåt”, sätter fingret på detta. Citatet är hämtat från MSM-enkäten 2013 som samlas in av
Folkhälsomyndigheten för att få aktuell kunskap om målgruppens sexvanor och sexuella hälsa, och
är en del av ett längre svar på den sista frågan som ställdes i enkäten. Frågan löd: Har du några
synpunkter på hur det var att svara på enkäten eller har du något du vill tillägga. Här kan du också
ge synpunkter på hur vi kan förbättra det hivförebyggande arbetet. I sin helhet lyder svaret såhär:
Otroligt många ensidiga frågor där man utgår ifrån hur personer lever sitt liv och missar många alternativ för
"vanliga" människor". Kom igen, tänk igenom era frågor innan ni ställer dem så att de kan passaa [sic!] ALLA
som svarar på den. Det är inte så svårt. Lite ren och skär logik. Har själv jobbat med att utforma sådana
webbenkäter. I "RIKTIGA" livet har jag ALDRIG känt mig olämpligt behandlad pga min läggning trots att
kanske 100+ vet om hur det ligger till. Men tyckte att några frågor i denna enkät var direkt olämpliga eller dåligt
genomförda. Har aldrig behandlats illa pga min läggning, men tar snudd på illa upp på vissa frågor i denna enkät
då alternativ som utgår från att jag har dålig koll på mitt sexliv och partners HIV-status som om ni utgår ifrån att
jag knullar runt som en duracellkanin3 eller nåt. Smartare frågor tack.
Den svarande kan tyckas uttrycka sig grovt, men med tanke på att han just fått närmare sjuttio
detaljerade frågor om sin sexuella praktik är språkbruket ändå ganska adekvat. Den svarande
illustrerar hur provocerande det kan vara att känna sig definierad av andra, att uppleva sig inplacerad
i en grupp, som sedan tillskrivs vissa egenskaper som man inte känner igen sig i.
Jag vill här dekonstruera MSM som enhetlig grupp genom att undersöka hur behoven av
hivpreventiva insatser ser ut olika ut utifrån olika bakgrundsvariablers intersektioner, t.ex. sexuell
identitet, bostadsort eller ålder. Jag vill också vända och vrida på begreppet ’MSM’, för att få syn på
vilka problem som finns med ’MSM’ som kategori.
2
Duracellkanin syftar på någon som är överdrivet energisk eller stressande, efter en reklamfilm om batterier av märket
Duracell som driver en mekanisk kanin (Synonymer.se 2015).
8
Syfte och frågeställningar
Denna uppsats syftar till att undersöka vilka behov av hivpreventiva insatser som finns bland MSM,
med fokus på kunskap och efterfrågan. Uppsatsen syftar också till att utifrån en intersektionell
ansats problematisera MSM som kategori. Utifrån detta syfte har jag formulerat följande
frågeställningar:
– Vilka kunskapsbehov, och vilken efterfrågan på hivpreventiva insatser, finns bland män som har
sex med män?
– Finns det undergrupper vars kunskapsbehov och efterfrågan skiljer sig åt sinsemellan?
– Hur kan ’MSM’ som kategori problematiseras?
1:2 Disposition
För att svara på de två första frågeställningarna kommer jag att göra kvantitativa analyser av MSMenkäten 2013. Den tredje frågeställningen besvaras genom en litteraturgenomgång.
I nästa kapitel ger jag en kort bakgrund om hiv samt redogör för den tidigare forskning som finns på
området. I kapitlet därefter redogör jag för teoretiska utgångspunkter. Efter detta följer ett
metodkapitel där jag beskriver hur jag analyserat ett enkätmaterialet från MSM13 och hur
litteraturgenomgången genomförts. Efter detta följer två resultatkapitel, ett som presenterar resultaten
från analysen av enkäten och ett där resultaten från litteraturgenomgången presenteras. I kapitlet som
följer därefter gör jag en sammanhållen analys och diskuterar ytterligare resultaten från dessa två
delstudier i relation till teori och tidigare forskning. Sist i denna uppsats finns en källförteckning,
samt två bilagor; en som redogör för de sökord jag använt mig av i mina litteratursökningar och en
som redovisar den matris jag använt mig av i exkluderingsprocessen för litteraturgenomgången.
1:3 Begreppsanvändning
Ansatsen för denna uppsats är socialkonstruktivistisk, och jag utgår ifrån att orden som används
skapar och upprätthåller berättelser och betydelser (jfr Bredström 2006, s.74). Därför blir det viktigt
vilka ord som används för att beskriva ett fenomen. För att inte stärka konnotationerna av ”den
farlige andre” (jfr Sörberg 2008) kommer jag i den text som är min egen att använda mig av
begreppet hivöverföring snarare än smitta då detta ord signalerar fara och orenhet och riskerar att
stärka hivpositivas stigmatisering. I enlighet med detta resonemang kommer jag också att försöka
skriva personer med hiv snarare än ”hivsmittad”. Jag skriver hiv med små bokstäver i enlighet med
WHO:s rekommendationer (Hiv-Sverige 2014) som ett ord, och inte som förkortning med versaler.
Begreppen ’ras’ och rasifiering förekommer i denna uppsats, vilket bör förklaras närmare. Ras är ett
mycket laddat begrepp, som tidigare ofta valts bort till förmån för t.ex. etnicitet, vilket får förstås i
relation till de rasbiologiska ideologier som ledde till ödesdigra konsekvenser i samband med andra
världskriget. Mattson (2010) beskriver dock hur postkoloniala forskare har argumenterat för att
begreppet ’ras’ är användbart i vissa fall. Rasism finns i vår vardag oavsett vilka begrepp vi använder,
och etnicitet eller kultur i lika stor utsträckning kan användas som grund för en argumentation som är
rasistisk. Förståelsen av kultur och etnicitet är inte sällan baserad på stereotypa idéer om biologisk
eller essentialistisk skillnad grupper emellan. Risken för rasism består så länge vi delar in människor
i grupper och tillskriver dem olika värden. Värdet med begreppet ’ras’ är att det fångar den
strukturella diskriminering som påverkar personer utifrån hudfärg. Även om vi proklamerar att
människor inte tillhör olika biologiska raser så tenderar samhället att ändå göra en skillnad på
individer utifrån deras hudfärg, och det finns ett behov av att synliggöra detta. Det är dessa processer
som benämns som rasifiering, alltså när personer kategoriseras, stereotypifieras och rangordnas
utifrån den ’ras’ som de uppfattas tillhöra (Mattson 2010, s.85ff).
9
Begreppet MSM förekommer i två olika bemärkelser, dels som den grupp som MSM-enkäten och
andra studier utgår ifrån, och dels i en kritisk diskussion om MSM som kategori. Jag kommer att
skriva omväxlande ’MSM’ och MSM-begreppet när jag diskuterar det senare, för att tydliggöra
skillnaden. MSM-enkäten har genomförts tre gånger, 2006, 2008 och 2013. Jag omnämner dessa som
MSM06, MSM08 och MSM13 i texten.
Säkrare sex är en term som ofta används i en hivpreventiv kontext, i bemärkelsen säkrare för
överföring av hiv/STI. Anna Bredström (2008) invänder, i linje med andra feministiska forskare på
hiv/STI-området, att sexet, för att kunna benämnas som ”säkrare” även behöver inkludera frånvaro
av fysiskt och psykiskt våld i sexuella relationer. Jag instämmer i denna kritik, och återkommer till
detta i min diskussion.
1:4 Uppdraget
Just nu pågår ett arbete med att omstrukturera det hivpreventiva arbetet i Sverige. År 2013 antogs det
en förordning om stadsbidrag för insatser mot hivinfektion där preventionsgrupperna inte skrivs ut
lika tydligt, utan istället definieras som sådana grupper av människor som, utifrån vad som är känt
genom epidemiologiska data eller annat vetenskapligt underlag, i särskilt hög utsträckning riskerar
att drabbas av hivinfektion eller överföra hivinfektion till andra (Förordning 2013:666). En nationell
strategi för arbete med sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter (SRHR) håller också på att tas
fram. Om de stadsbidrag som finansierat mycket av det specifika hivpreventiva arbetet lokalt och
regionalt kommer vara strukturerade på samma sätt som tidigare är oklart. Denna situation skapar
både osäkerhet och möjlighet för kommuner och landsting att mer självständigt definiera hur arbetet
med sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter (SRHR) och hivprevention ska struktureras
framöver. I och med detta finns också möjligheten att framöver finna nya ansatser i hur det
hivpreventiva arbetet struktureras.
Jag arbetar med sexuell hälsa och hivprevention i Göteborgs stad, och har i uppdrag från min
arbetsgivare att göra en inventering av aktörer, verksamheter och behov av stöd kring sexuell hälsa,
rättigheter och hiv/STI-förebyggande arbete riktat till gruppen män som har sex med män. Den här
uppsatsen är en del av arbetet med att tillgodose detta. Denna uppsats har varit min chans att fördjupa
mig i en svår balansgång som jag gång på gång stöter på i mitt arbete; hur kan vi skapa en god,
behovsstyrd hivprevention för en (spretig) grupp personer som är överrepresenterade i den
epidemiologiska statistiken, samtidigt som vi undviker att stigmatisera eller göra generaliserande
antaganden om denna grupp.
10
2. BAKGRUND OCH TIDIGARE FORSKNING
Detta kapitel inleder jag med att som bakgrund ge några grundläggande fakta om hiv. Jag beskriver
vidare varför sexualitet är ett relevant ämne inom och socialt arbete, samt tidigare forskning om vad
som är ett hivpreventivt behov. Jag presenterar också tidigare MSM-enkäter närmare. När det gäller
tidigare forskning gällande hur MSM-begreppet kan problematiseras presenteras detta i kapitel 6.
2:1 Några fakta om hiv
Hiv står för humant immunbristvirus, och är ett virus som påverkar kroppens immunförsvar. Viruset
lagras i kroppens arvsmassa, vilket gör att infektionen inte läker ut spontant. Hiv kan leda till att aids
utvecklas, vilket händer då immunförsvaret brutits ned. Hiv och aids är alltså inte samma sak. Den
som har fått hiv överfört bär på viruset resten av livet, men kan ofta leva ett förhållandevis friskt liv
förutsatt att infektionen upptäcks och att det finns tillgång till behandling. Dock finns inget bot mot
hiv. Den som precis blivit infekterad med hiv kan vara mycket smittsam under de första veckorna,
därefter sjunker smittsamheten, för att sedan långsamt öka i takt med att immunförsvaret blir sämre
(Folkhälsomyndigheten 2013b).Via blod, sperma, slidsekret och bröstmjölk från en hivinfekterad
person kan hiv överföras, förutsatt att viruset i dessa kroppsvätskor kommer in i någon annans kropp
via slemhinnor eller blodomlopp. Oskyddat sex, delade injektionsverktyg, blodtransfusioner eller
mellan mor och barn under graviditet eller förlossning är tillfällen där hiv riskerar att överföras
(Folkhälsomyndigheten 2013b).
Om en hivinfektion upptäcks och medicinering sätts in sjunker virusmängden i blod och andra
kroppsvätskor, och virusnivåerna kan bli så låga att de inte längre är mätbara. Detta reducerar risken
att överföra hiv radikalt. Risken för att hiv överförs vid vaginala och anala samlag där kondom
används bedöms i ett nytt kunskapsunderlag som minimal om den hivinfekterade personen uppfyller
kriterierna för välinställd behandling, vilket en stor majoritet av de som fått hiv diagnosticerat i
Sverige har (Folkhälsomyndigheten 2014a). Vid ett misstänkt tillfälle där överföring av hiv kan ha
skett finns möjlighet att sätta in förebyggande behandling, postexpositionsprofylax (PEP) för att
förhindra att infektionen får fäste. Detta ska helst inom 36 timmar från överföringstillfället (ibid.).
UNAIDS beräknar att 35,3 miljoner människor välden över levde med hiv under 2012 . Detta är en
ökning från tidigare år eftersom fler har fått tillgång till hivmediciner, och därigenom lever längre.
Sedan 2001 har antalet nya hivinfektioner minskat med 33 procent. Antalet dödsfall i aids har också
minskat (UNAIDS 2013). Trots denna positiva utveckling finns hiv/aids fortfarande med bland de tio
vanligaste dödsorsakerna i globalt, 2011 dog ungefär 1,6 millioner människor av hiv/aidsrelaterade
tillstånd (WHO 2013). Ojämn resursfördelning gör att hiv drabbar fattiga och socialt utsatta hårdare
än resursstarka. I låginkomstländer (se WHO 2013 för definition) var hiv/aids den näst största
dödsorsaken 2011, medan den inte finns med bland de tio vanligaste dödsorsakerna i varken medeleller höginkomstländer (WHO 2013).
Folkhälsomyndigheten sammanställer statistiken över rapporterade hivfall i Sverige. År 2014
beräknades ca 6 800 personer i Sverige leva med en känd hivdiagnos, vilket motsvarar en förekomst
på ca 0,07 %. År 2014 rapporterades 473 nya fall av hivinfektion, vilket är något fler än 2013. Av
samtliga fall rapporterade under 2014 hade 48 procent fått hiv genom heterosexuell kontakt, medan
25 procent hade fått hiv genom sex mellan män. Övriga överföringsvägar var injektionsmissbruk,
blodkontakt, blodtransfusion eller graviditet/förlossning utomlands. Majoriteten, 83 procent hade fått
hiv i utomlands i samband med utlandsvistelse eller före immigration till Sverige, medan 14 procent
fått hiv i Sverige. För personer som fått sin hivinfektion i Sverige rapporteras, liksom tidigare år, sex
mellan män som den vanligaste smittvägen. Att ha en annan sexuellt överförbar infektion ökar risken
för att få hiv överfört. Även när det gäller andra sexuellt överförbara infektioner är män som har sex
men män extra drabbade. Särskilt syfilis och gonorré ökar bland män som har sex med män.
(Folkhälsomyndigheten 2015).
11
Hiv i Sverige är återkommande enkätundersökning av allmänhetens attityder, kunskaper och
beteenden i fråga om hiv, och hur detta har förändrats under perioden 1987–2011. Den baseras på
åtta enkätundersökningar, vardera riktade till ett slumpmässigt urval av 4 000–6 000 individer ur den
svenska befolkningen. Den senaste rapporten (Smittskyddsinstitutet 2013) visar att allmänhetens
kunskaper har förbättrats mellan 1987 och 2011 vad gäller hiv, dess olika smittvägar samt hur man
skyddar sig. Det finns i dag en genomgående hög medvetenhet om att hiv i blod, sperma och
slidsekret medför risk för smitta och att kondom är ett säkert sätt att skydda sig. Samtidigt råder det
fortfarande en osäkerhet hur det förhåller sig gällande andra smittvägar. Ungefär var fjärde person
tror exempelvis att myggbett är en säker eller trolig smittväg för hiv, och mer än en tredjedel ser på
motsvarande sätt saliv som en trolig smittväg. Andelen som uppger att tårar eller offentliga toaletter
utgör en smittrisk har dock halverats under tidsperioden.
Hiv i Sverige-undersökningarna visar också på en ökad tolerans och minskad rädsla för personer som
bär på hiv. Den ökade toleransen visar sig bland annat i att allt färre uppger att de säkert eller troligen
skulle undvika en nära kontakt med en arbetskamrat eller skolkamrat som bär på hiv. Andelen
personer som skulle undvika kontakt har mer än halverats de senaste decennierna. Men trots det
anger fortfarande var femte person att de skulle undvika nära kontakt med en arbets- eller skolkamrat
som hade hiv. De yngre, under 20 år, är oroligare än de äldre i detta avseende. De allra flesta uppger
dock att de skulle stötta en arbetskamrat eller skolkamrat om de fick reda på att han eller hon hade
hiv. Svaren på de frågor som tydligt kopplar hiv till sexualitet vittnar om kvarvarande fördomar
gentemot personer med hiv, även om vi också här kan se positiva förändringar över tid. I dag anser
drygt 4 av 10 att den som lever med hiv ”bör avstå från samlag”. Motsvarande andel 1987 var drygt
6 av 10. Att 40 procent av de tillfrågade tycker att den som lever med hiv bör avstå från samlag står i
stark kontrast till den nya forskningen om att den som är välmedicinerad löper en minimal risk att
överföra viruset till andra (se Folkhälsomyndigheten 2014a).
2:2 Sexualitet och socialt arbete
Sexualitet är en aspekt av att vara människa som svårligen låter sig ringas in. WHO gör dock ett
försök i en arbetsdefinition från 2006, där sexualitet beskrivs som
…a central aspect of being human throughout life encompasses sex, gender identities and roles, sexual
orientation, eroticism, pleasure, intimacy and reproduction. Sexuality is experienced and expressed in thoughts,
fantasies, desires, beliefs, attitudes, values, behaviors, practices, roles and relationships. While sexuality can
include all of these dimensions, not all of them are always experienced or expressed. Sexuality is influenced by
the interaction of biological, psychological, social, economic, political, cultural, legal, historical, religious and
spiritual factors (WHO 2006).
Med denna syn på sexualitet blir ämnesområdet sexuell hälsa, och därmed också hivpreventionen
som yrkesfält, till sin natur professionsöverskridande. Såväl socialt arbete som folkhälsovetenskap,
pedagogik och medicin är discipliner som är berörda.
Den nationella strategin mot hiv/aids slår fast att det är särskilt viktigt att motarbeta ojämlikheter i
hälsa som bottnar i kön, klasstillhörighet, etnisk eller kulturell bakgrund, sexuell läggning,
funktionsnedsättning eller ålder för att förebygga och minska konsekvenserna av hiv och aids.
Anledningen är att grupper som är mest utsatta när det gäller hiv många gånger även har en utsatt
situation i övrigt (prop. 2005/06:60, s.33). Social rättvisa och jämlikhet är grundläggande premisser
för hälsa, och social exkludering identifieras som en nyckelorsak till ohälsa. Hiv må vara ett
biologiskt virus, men det sprids via människors beteenden som i sin tur styrs av sociala processer
(Hickson et al. 2003, s.5). Malin Lindroth visar t.ex. i sin avhandling Utsatthet och sexuell hälsa
(2013) att både sexuellt risktagande och sexuell utsatthet är betydligt högre bland unga som placerats
på SIS-institution jämfört med andra i samma ålder. Även Myers och Milner (2007) argumenterar för
att sexuell hälsa är en del av socialt arbete eftersom det finns ett tydligt samband mellan sexuell
ohälsa, fattigdom och social exkludering. Därför är dessa frågor ofta mycket relevanta för de klienter
som befinner sin i det sociala arbetets verksamheter. Viktiga arenor för ett hivpreventivt arbete finns
12
t.ex. inom socialtjänst, skolhälsovård, boenden och mottagningar för vård och behandling för
missbruk och ungdomsmottagningar. För att uppnå beteendeförändring, t.ex. bryta ett sexuellt
risktagande krävs ofta en relation som det sociala arbetets utövare många gånger har privilegiet att ha
till sina klienter. Att i högre omfattning uppmärksamma frågor som rör sexuell hälsa i socialt arbete
skulle kunna vara mycket givande eftersom, som WHO beskriver, sexualiteten är en så stor och
viktig del av oss alla.
Medikalisering kan definieras som ”viljan att muta in livsvärldens fenomen inom medicinens domän”
(Johannisson 1990), och beskrivs i en kritisk artikel i Socialvetenskaplig tidskrift av Alain Topor
(2010) som en process där människors handlingar isoleras från sitt sociala sammanhang och
omvandlas till symptom som den medicinska professionen kan observera och gruppera i diagnostiska
kategorier som sägs motsvara faktiskt existerande sjukdomar, trots att inga biologiska förändringar
kan noteras hos individen. Den medicinska professionen ges företräde till olika aspekter av livet, och
även till hur dessa aspekter ska definieras, studeras och hanteras. Topors artikel handlar om
medikaliseringen av det psykosociala fältet med fokus på en kunskapssammanställning kring
funktionshinder som en expertgrupp med främst medicinsk expertis tagit fram för Socialstyrelsens
räkning. Topor beskriver hur olika psykosociala aspekter, som på annat håll visat sig kunna påverka
klienters mående och funktionsnivå, förbises i översikten, t.ex. behandlingsrelationen och alliansen
som kan uppstå mellan brukaren och behandlaren som kan vara en huvudförklaring till insatsernas
framgång, brukarnas egna hanteringsstrategier, vardagligt stöd av anhöriga och vänner samt den
privatekonomiska situationen. Att ensidigt fokusera på individuella insatser riskerar att de sociala
perspektiv som påverkar levnadsvillkor och livskvalité för denna grupp förbises (Topor 2010).
Charmen med att arbeta med sexualitet är att det är professions- och ämnesöverskrivande, där varje
perspektiv bidrar till förståelsen av en komplex verklighet. Hiv är ett faktiskt virus, som utan
medicinering kan leda till allvarlig sjukdom och för tidig död. Medicinering är en viktig nyckel i
preventionen eftersom den som är välmedicinerad i princip inte överför hiv längre. Därför är en
medicinsk diskurs viktig, men ger inte alla svar på de mer komplexa skeenden, psykosociala faktorer,
sociala normer och den rationalitet som ligger bakom sexuellt risktagande. Risken finns därför att om
det medicinska perspektivet blir för dominerande så missar vi dessa aspekter. Denna uppsats söker en
fokusering på det psykosociala perspektivet på hivprevention. Inom hivpreventionen samverkar flera
olika diskurser, och det är inte alltid klart vilket perspektiv som driver förgivet tagna konstruktioner
av t.ex. preventionsgrupper. Ett psykosocialt perspektiv, kombinerat med ett maktperspektiv, kan
däremot bidra med en fördjupad förståelse för dessa komplexa skeenden.
2:3 Vad är ett hivpreventivt behov?
Denna uppsats syftar bland annat till att undersöka vilka behov av hivpreventiva insatser som finns
bland MSM, med fokus på kunskapsbehov och efterfrågan. I rapporten Kunskapsbaserad
hivprevention riktad till män som har sex med män (Tikkanen 2007), en sammanfattning av
internationella kunskapsöversikter gällande hivpreventiva insatser som riktas till MSM, beskrivs en
effektivitetsstudie av Rees et al, som undersökt åtta hivpreventiva interventioner och identifierat
behov utifrån undergrupperna män som säljer sex till andra män, unga MSM (upp till och med 25 år)
samt hivpositiva MSM. I studien identifieras också sammanlagt trettiotre behov som anses viktiga
för att åstadkomma en effektiv hivprevention till dessa grupper. Dessa behov var till stor del
specifika för varje grupp, endast tre behov sammanföll för de tre grupperna. Vidare gjorde forskarna
en analys av huruvida de identifierade behoven hade mötts med hivpreventiva interventioner. De
kunde visa att endast två av interventionerna till fullo matchade behoven, och ytterligare fem behov
tillgodosågs delvis av interventionerna i effektivitetsstudien. Av 33 identifierade behov möttes alltså
endast sju helt eller delvis. Av detta drar Tikkanen slutsatsen att forskning kring behov bland MSM
är mycket viktig. Med den behovsinventerande forskningen som grund kan man skräddarsy
interventioner för att nå undergrupper av MSM med effektiv hivprevention. Insatser måste bygga på
de behov gällande sexuell hälsa som finns inom gruppen som man vill nå (Tikkanen 2007).
13
Ford Hickson et al. (2003) resonerar kring vad ett hivpreventivt behov egentligen är i Making it
count – a collaborative planning framework to reduce the incidence of HIV infection during sex
between men, en handlingsplan för hivpreventiva insatser riktade till homosexuellt aktiva män i
England. På en nationell nivå, menar forskargruppen, är det viktigt att se att hivpreventiva behov
finns på många olika nivåer. De homosexuellt aktiva männen själva behöver kontroll över diagnos,
sexuell exponering för hiv, kondomanvändande, spermaöverföring, STI-diagnos och behandling och
PEP. Förutom detta har också vänner och familj till männen behov av att minska behoven hos deras
vän/släkting. Aktörer i lokala communityn har behov att skapa infrastruktur, som kan minska
behoven hos MSM. Leverantörer av utbildning, sjukvård och socialt arbete har behov av att
tillhandahålla tillgängliga, acceptabla och effektiva tjänster till männen för att minska deras
hivpreventiva behov. Beslutsfattare på lokal och nationell nivå har behov av att prioritera resurser
och utveckla effektiva och etiska strategier och förenkla samverkan mellan olika program för
hivprevention, samt att styra resurserna rätt.
HIV related behaviours are determined by the extent to which the HIV prevention needs of the
population are met. These are represented by the ring encircling the HIV related behaviours. In order to
reduce HIV-related risk behaviours men require choices, self-worth, knowledges, abilities (including
skills and efficacy), material resources, and access to diagnoses and treatments for STIs (including HIV).
These are the HIV prevention needs of homosexually active men and the extent to which they are met
determine the extent of HIV-related risk behaviours. (Hickson et al. 2003, s.6)
Forskargruppen identifierar i sin rapport över 70 olika hivpreventiva behov bland homosexuellt
aktiva män. Männens behov styr i sin tur vilka behov som identifieras på de övriga nivåerna.
Männens behov delas in under följande rubriker: Minska den genomsnittliga tiden mellan
hivinfektion och hivdiagnos; Minska serodiskordanta4 oskyddade anala samlag, kondomhaverier och
spermaöverföring mellan hivpositiva och hivnegativa individer; Minska den genomsnittliga längden
på tid för odiagnostiserade STI:er bland män samt Öka andelen hivnegativa män som tar PEP inom
72 timmar efter ett tillfälle då hiv riskerar att ha överförts sexuellt. Den absoluta majoriteten
behoven som identifieras under dessa rubriker rör individers kännedom och kunskap om hiv, andra
STI:er, testning, behandling och PEP, hur hiv överförs och kondomanvändning samt förmåga att
förhandla om säkrare sex med en partner. Flera behov rör också tillgång till olika typer av tjänster,
t.ex. tillgång till kondomer och glidmedel, testning och PEP. Några centrala behov som inte är
individuella utan rör sig på mer strukturella nivåer, såsom frihet från diskriminering, en sjukvård som
är frivillig och pålitlig, frånvaro av sexuellt våld, tvång och utnyttjande.
Ett hinder som identifieras för att hivprevention riktad till homosexuellt aktiva män ska lyckas är att
många män lever med fördomar och tabun som rör homosexualitet, rasism, diskriminering mot
homosexuella män och personer som lever med hiv. Detta medför isolering och att den enskilde får
en minskad kontroll över sitt liv, men också en minskad tillgänglighet till samhällstjänster. Därför är
en viktig uppgift för planeringen av insatserna att prioritera utifrån skillnader i hivincidens och
hivpreventiva behov, samt utgå ifrån att insatser måste vara tillgängliga för alla. Forskarna påpekar
att homosexuellt aktiva män inte är en homogen grupp, utan består av olika individer och grupper
som drar olika fördelar av samma preventiva insats. Ingen enskild insats kan möta alla hivpreventiva
behov för alla. Det kräver pluralitet då behoven ska mötas.
2:4 Tidigare MSM-enkäter
I svensk kontext har två nationella MSM-enkäter genomförts tidigare, 2006 och 2008. År 2010
genomfördes också den europeiska MSM-studien EMIS 2010, där de svenska resultaten
presenterades i en separat rapport. Dessa rapporter utgör en viktig bakgrund till MSM13, eftersom de
alla utgår ifrån samma frågeställningar och är delar av det nationella arbetet med att följa
utvecklingen när det gäller MSM:s sexuella hälsa och preventiva behov. Nedan presenterar jag
huvudsakliga resultat från dessa enkäter, samt de mer detaljerade resultaten som rör kunskapsbehov
4
Samlag där en part är hivnegativ och en part är hivpositiv
14
och efterfrågan på hivpreventiva insatser.
De svenska MSM-enkäterna
Syftet med de svenska MSM-enkäterna var att kartlägga sexuella beteenden, hivtestningsvanor,
kunskapsbehov samt behov av preventiva insatser bland män som har sex med män i Sverige.
Kunskapen som enkäterna ger utgör ett underlag för utformandet av en behovsgrundad hivprevention.
Ytterligare ett syfte är var uppmärksamma vilka förändringar i beteenden, kunskap och attityder som
sker bland män som har sex med män (Tikkanen 2010). Enkäterna inkluderar en stor mängd frågor
som rör bakgrundsfaktorer, sexuella praktiker, senaste sextillfället, testningsvanor, kunskapsaspekter,
vilka preventiva insatser de svarande önskar tillgång till. Datainsamlingen för dessa enkäter har skett
genom Qruiser, Nordens största internetcommunity som primärt riktar sig till icke-heterosexuella av
alla kön. Målgruppen var män som bor i Sverige som fyllt 15 år. Båda de tidigare MSM-enkäterna
har utgått från tre centrala frågeställningar: Hur ser det sexuella risktagandet ut bland MSM?, Hur
ser hiv- och STI-testerfarenheterna ut bland männen? samt Vilka behov av kunskap eller
hivpreventiva insatser finns bland olika undergrupper av MSM?. Resultaten från de båda MSMenkäterna liknar varandra i mycket stor utsträckning (Tikkanen 2010), därför presenteras de nedan
integrerat.
De flesta män angav att de vid det senaste sextillfället hade sex med någon som de kände sedan
tidigare. Oralsex var den sexpraktik som var mest förekommande (Tikkanen 2008). Vid ungefär
hälften av de sexuella möten som skedde mellan män skedde ett analt samlag. Vid drygt en fjärdedel
av de sexuella mötena sker ett oskyddat analt samlag (Tikkanen 2010). Förekomsten av oskyddade
anala samlag (OAS) var större bland de yngre, bland de som betraktade sig som homosexuella och
bland de som levde i parrelation med en annan man (Tikkanen 2008). Bland dessa fanns en mindre
grupp, ungefär tio procent, som haft OAS med ett större antal partners (fyra eller fler) (ibid.). De som
haft OAS var dock inte en enhetlig grupp (Tikkanen 2008). Två olika grupper kan särskiljas, män
som lever i parrelation med andra män och de som kan definieras som sexuellt äventyrliga män.
Bland de män som lever i parrelationer med andra män är det ovanligt att använda kondom
konsekvent, och OAS är vanligt. Sjutton procent av de som lever i en parrelation har någon gång
under det gångna året haft OAS utanför relationen, oftast vid något enstaka tillfälle.
De sexuellt äventyrliga männen är de som har erfarenhet av någon sexpraktik som kan anses vara
mer ovanlig, t.ex. gruppsex, fisting, droger i samband med sex (ibid.). De tenderar att vara äldre, och
bosatta i en storstad. Av dessa är många relativt frekventa hivtestare, fyra av tio testar sig för hiv
regelbundet. Tikkanen (2008) framhäver att detta är en viktig grupp att rikta hivpreventiva insatser
till, men att det är viktigt att vara försiktig med att framställa äventyrligheten som en risk. Dessa män
bryter mot sexuella normer om en ”god sexualitet”, vilket kan uppfattas som riskfyllt i sig. Istället är
utmaningen att göra det äventyrliga mer säkert ur hivpreventiv synpunkt.
Tikkanen (2008) resonerar kring vad som kan anses utgöra en riskhandling för hiv. Uppfattningen
om vad som är en risk är beroende av social och kulturell grupptillhörighet. Det sätt man konstruerar
och avgränsar risk på kan tjäna som avgränsning mot andra grupper i samhället. En gemensam
riskkonstruktion utgör ett sammanhållande kitt inom en social grupp. Bland de svarande var det
vanligt förekommande med OAS, vilket innebär att det kan ha funnits förutsättning för hivöverföring.
För att hiv ska överföras krävs det dock att en part faktiskt bär på viruset. Enkäten visar att många
väljer att ha OAS med någon de uppfattar ha samma hivstatus som de själva, vilket kan benämnas
som serosorting. Detta är dock ett bräckligt sätt att hantera risk för hiv. Det förutsätter kännedom om
aktuell hivstatus (vilket kräver regelbunden testning) och förmåga att kommunicera om sexuella
handlingar och hivstatus. Detta är en ofta använd riskreduceringsstrategi som de facto kan innebära
en riskökning. Utifrån detta är det viktigt att de hivpreventiva budskap som sprids är kulturanpassade
på så sätt att de utgår ifrån den syn på risk som finns inom den grupp man vill nå. Ett sätt att göra
detta på är att inkludera målgruppen i framtagandet av hivpreventiva insatser och budskap.
15
Båda enkäterna påpekar särskilt vikten av behovsgrundad hivprevention, och menar att ett av de
främsta målen i hivpreventiva interventioner är att reducera hivpreventiva behov eftersom
tillgodosedda eller förbisedda behov har en direkt inverkan på sexuellt risktagande (Tikkanen 2008;
Tikkanen 2010). Därför har frågor inkluderats i enkäterna om behov av kunskap och behov av
konkreta hivpreventiva insatser.
Såväl MSM06 som MSM08 bekräftar att kunskapsbehoven är störst i den yngsta åldersgruppen.
Detta gäller t.ex. kunskap om hiv och STI, där hälften av de yngsta har otillräckliga kunskaper
(Tikkanen 2008). Även de som bor utanför storstäder och de som haft oskyddade anala samlag har
större behov av detta (ibid.). De unga har även större behov av kunskap om sexteknik för anala
samlag (ibid.). Tikkanen påpekar att det är viktigt att kontinuerligt arbeta med att sprida
grundläggande kunskap om detta. Generellt visar resultaten att det finns stora behov gällande
relationer, hur man hittar en partner och hur man får en relation att fungera (ibid.). Även detta behov
var störst bland de yngsta männen (ibid.).
Drygt hälften av de svarande anger att de har kunskapsbrist gällande hur det är att leva med hiv
(Tikkanen 2008). Denna brist är störst bland de yngsta männen, som haft få egna kontakter med
hivepidemin (ibid.). Generellt finns det ett behov bland männen att förbättra sin förmåga att
kommunicera om risk i allmänhet och hivstatus i synnerhet. Även här är unga män
överrepresenterade (ibid.). Det kunskapsbehov som flest uttrycker att man har otillräckliga kunskaper
om är hur det är att leva med hiv (Tikkanen 2008). Detta gäller även de som är hivpositiva männen,
så mycket som en fjärdedel av dessa uppgav att de hade dåliga kunskaper om detta (ibid.). Hälften av
de hivpositiva männen uppgav att de har otillräckliga kunskaper gällande berätta om sin hivstatus,
jämfört med femton procent bland de hivnegativa (Tikkanen 2010). Männen som vid det senaste
sextillfället hade OAS där hivstatusen var okänd uttrycker ett signifikant större behov när det gäller i
stort sett alla kunskapsaspekter (Tikkanen 2010).
Båda enkäterna visar att det finns en större efterfrågan på information via nätet är större jämfört med
pappersform (Tikkanen 2008; Tikkanen 2010). Det finns också en stor efterfrågan på en särskild
hälsomottagning som riktar sig till MSM, drygt hälften av de svarande vill ha tillgång till en sådan
(Tikkanen 2008). Över hälften av de svarande vill ha tillgång till kondomer och glidmedel, både
hemleverans och till de mötesplatser som finns (ibid.). Generellt önskar fler tillgång till rådgivande
insatser än till insatser av psykosocial karaktär. Individuella insatser är mer efterfrågade än de i
grupp. Män utanför arbetsmarknaden och män som invandrat till Sverige uttrycker något högre
behov av psykosociala insatser än övriga (ibid.).
De män som tagit risker för hivöverföring har generellt ungefär lika stora behov av insatser som
övriga män (Tikkanen 2010). De skiljer sig dock från övriga på några punkter; männen som har haft
en STI under det senaste året efterfrågar i större utsträckning individuell rådgivning och
kuratorskontakt. Därför, menar Tikkanen, är det viktigt att män som testar positivt för en STI erbjuds
individuell rådgivning när det gäller hiv, STI och säkrare sex (ibid.). Män som har haft ett större
antal OAS-partners eller oskyddat samlag där hivstatusen var okänd, efterfrågar i större utsträckning
hivtest med snabbsvar och samtalsgrupper som berör frågor om sexualitet och hälsa (ibid.).
I MSM08 års enkät ställdes det också frågor som rör männens möte med det hivpreventiva arbetet,
och resultaten visar att ungefär nio av tio män har under det gångna året haft kontakt med det
hivpreventiva arbetet. Rapporten slår fast att det hivpreventiva arbetet har varit framgångsrikt för att
nå målgruppen MSM generellt (Tikkanen 2010). I rapporten för MSM08 framförs en viss kritik av
MSM-begreppet då det kan, trots goda ambitioner, leda till en känsla av främlingskap då få män
identifierar sig med detta begrepp. Dock fyller begreppet en viktig funktion vid planeringen av
hivpreventiva insatser, eftersom det påminner oss om att insatser bör riktas till såväl
självidentifierade homo- och bisexuella män samt till andra män som har sex med män (Tikkanen,
2010 s.28).
16
EMIS
I juni till augusti 2010 genomfördes EMIS, en europeisk motsvarighet till den svenska MSM-enkäten
i 35 europeiska länder, där svar från sammanlagt ca 180 000 MSM samlades in. I rapporten EMIS
2010 Sverige (Tikkanen & Lukkerz 2013) presenteras de svenska resultaten från denna stora studie.
Sammanlagt rör det sig om 3 089 internetaktiva män mellan 15–79 år, som rekryterats på
internetsajterna Qruiser, Facebook och Gayromeo. EMIS bekräftar att oskyddat analt samlag är
relativt vanligt bland MSM, även om unga MSM jämfört med unga män i allmänhet i Sverige
använder kondom i något högre utsträckning (Tikkanen & Lukkerz 2013). Kondombruket skiljer sig
dock åt mellan olika partnertyper (stadig/icke-stadig), det är vanligare att inte använda kondom med
en stadig partner som man uppfattar ha samma hivstatus som en själv. De flesta använder kondom
med en icke-stadig partner, men en stor andel har haft oskyddat analt samlag någon gång det senast
året. Andelen som inte använder kondom ökar med vissa bakgrundsfaktorer och erfarenheter.
Oskyddade anala samlag är vanligare bland de som är arbetslösa eller saknar sysselsättning och
bland de som är långtidssjukskrivna. Oskyddade anala samlag är också vanligare bland de som
debuterade tidigt sexuellt, bland de som använder droger eller poppers och bland de som har en
positiv hivstatus. Oftast är det oskyddade samlaget då med någon annan som också lever med hiv.
Kondomanvändandet är också lägre bland de som har fler sexpartner, de som haft en STI under de
senaste tolv månaderna samt bland de som har fått betalt för sex. En slutsats i rapporten är att det
hivpreventiva arbetet riktat till MSM behöver riktas och formas med särskilt fokus på dessa
undergrupper av MSM (Tikkanen & Lukkerz 2013).
Även i EMIS har det inkluderats frågor som rör kunskapsbehov. I en europeisk jämförelse är
kunskapsnivån om hiv relativt hög bland MSM i Sverige, medan mötena med preventionen är relativt
få i jämförelse. Yngre män och män på landsorten är mer osäkra på huruvida STI ökar risken för
överföring av hiv. De yngsta männen, och män på mindre orter nås i lägre grad av riktad information
om hiv/STI. För de yngsta (15–25 år) är internet den främsta källan till information. Hivtestning är
inte lika utbrett i alla undergrupper av MSM, och nästan hälften av de yngsta männen har aldrig
hivtestat sig. Män utanför arbetsmarknaden testar sig också i lägre grad. De yngsta männen och män
utanför arbetsmarknaden har svårare att säga nej till sex de inte vill ha. Samma grupper, de yngsta
männen och männen utan sysselsättning instämmer i lägre grad i påståendet ”det sex jag har är alltid
så säkert som jag vill att det ska vara” (Tikkanen & Lukkerz 2013).
17
3. TEORETISKA UTGÅNGSPUNKTER
Mitt grundantagande är att det vi tror oss veta om världen till stor del är socialt konstruerat. Våra
iakttagelser av världen avslöjar inte dess ”verkliga” natur, utan vårt sätt att förstå och tolka världen är
beroende av vilken kontext och vilken tid vi lever i. Indelningen i preventionsgrupper är i hög grad
en konstruktion som både är institutionaliserad och uttalad, och genom att göra en analys av
subgrupper vill jag undersöka och ifrågasätta dess relevans och dess konsekvenser. Vilka
kunskapsanspråk kan då göras utifrån en så relativ ståndpunkt? En nyckel till detta är att skilja
mellan strikt och kontextuell konstruktivism. Den strikta varianten vill helst undvika att uttala sig om
verklighetens existens alls. Kontextuella konstruktivister accepterar däremot en viss ontologisk
ambivalens, då studieobjektet inte är processen som konstruerar, utan specifika konstruktioner i
kontexten som tillskrivs reell existens (Petersson 2013, s.48). Det jag ämnar göra här är att undersöka
enkätmaterialet från MSM13 med en intersektionell ansats för att finna vilka behov som uttrycks, hur
de skiljer sig åt mellan olika undergrupper.
I detta kapitel beskriver jag de teoretiska utgångspunkter jag valt som stöd i min analys. Risk och
sexuellt risktagande är centrala begrepp i den hivpreventiva diskursen. Risk uppfattas dock olika
beroende på om perspektivet är strikt medicinskt eller tar hänsyn till sociala faktorer. Detta styr i sin
tur synen på individens agerande – finns det en rimlig rationalitet bakom risktagandet, eller är det
alltid irrationellt att ta risker. För att synliggöra de olika perspektiven på risk tar jag stöd i Luptons
och Douglas resonemang kring risk och rationalitet.
Hivpreventionen har, som beskrevs i inledningen, organiserats efter sju preventionsgrupper – en
inflytelserik kategorisering eftersom den styrt såväl tilldelning av ekonomiska medel som planering
av verksamhet. Eftersom uppsatsen syftar till att problematisera MSM som kategori tar jag också
stöd i teorier om hur kategorisering går till och vad det kan få för konsekvenser.
Jag beskriver också nedan den intersektionella ansats jag valt för att problematisera MSM som
enhetlig grupp och istället synliggöra olika undergrupper. Young & Meyer (2005) menar att
begreppet MSM osynliggör sexuella identiteter och kontexter. De menar att det är viktigt att inse att
identiteter varierar beroende på t.ex. kön, kultur, social klass, etnicitet. Denna intersektionella ansats
utmanar idén om att personer har en central och konstant identitet. Ingen social grupp är homogen,
och personer behöver beskrivas i förhållande till de sociala strukturer och maktrelationer som de
ingår i.
3:1 Risk och rationalitet
Utifrån ett myndighetsperspektiv kan det te sig som självklart att risken för att få hiv överfört är så
pass oroande att det är rationellt att alltid använda kondom vid penetrerande sex. Men, det finns flera
olika perspektiv på risk som fenomen, och vilket vi väljer får stor påverkan på hur vi betraktar
handlingar och individer.
Deborah Lupton beskriver dessa olika perspektiv i boken Risk (1999). Det vanligaste perspektivet,
menar Lupton, kan beskrivas som kognitionsvetenskapligt. Detta perspektiv utgår från en tekniskt
vetenskaplig syn på risk, och återfinns ofta inom fält som statistik, epidemiologi och ekonomi. Ett
grundantagande är att risk kan sannolikhetsberäknas. Dessa beräkningar tenderar att behandlas som
objektiva fakta, absoluta sanningar. Diskussion kretsar kring hur risker kalkyleras eller identifieras,
grad av allvar, hur korrekt vetenskapen har mätt och kalkylerat risken. Allmänheten beskrivs som att
de har blivit mer bekymrade om olika typer av risker över tid, mer krav på industrier och
myndigheter för att undvika risk. En fråga som i allmänhet inte ställs är huruvida risk konstrueras
som sociala fakta, utan riskens natur tas för given. Det kan också anas ett förakt för lekmäns brist på
vad som bedöms som korrekt kunskap om risker, lekmän utmålas ofta som att de svarar
ovetenskapligt på de risker som finns. Individen ses som en enhet som processar information, och
mänskligt beteende som frivilligt och rationellt. Riskundvikande kategoriseras som rationellt,
18
risktagande som irrationellt. En linjär relation mellan kunskap om risk förutsätts, att utvecklandet av
en attityd såsom riskutsatt leder till att individen tar till sig ett beteende som undviker risken. Detta
konstruerar individer som kalkylerande och känslofria aktörer, menar Lupton. Allt annat än att
undvika risk ses som irrationellt, och denna förklaring tar inte hänsyn till symboliska handlingar i en
social värld. Lupton (1999) beskriver också ett sociokulturellt perspektiv på risk, som lyfter fram de
aspekter som det ovanstående perspektivet ignorerar, exempelvis social och kulturell kontext genom
vilken risk förstås och förhandlas. Denna förståelse av risk återfinns inom ämnesområden som
antropologi, filosofi och sociologi. Grundantagandena är att risk har blivit ett alltmer dominerande
fenomen i västerländska samhällen och att risk utgör en central aspekt av mänsklig subjektivitet.
Risk ses också som något som kan hanteras genom mänsklig interaktion och associeras med
uppfattningar om valmöjligheter, ansvar och skuld.
Mycket av det hivpreventionsarbete som bedrivits har fokuserat på förändra folks beteende för att
öka kondomanvändandet. UngKAB är en sexualvaneundersökning genomförd 2009 i Sverige
(Tikkanen, Abelsson och Forsberg 2011). En stor mängd enkätfrågor kring sexualitet, bland annat
kring risktagande ställdes till unga (15–29 år). Undersökningen visar att så mycket 70 procent av alla
samlag sker utan kondom. Uppfattas inte oskyddat sex som en risk att få hiv eller en annan STI, eller
bli oönskat gravid? Finns det andra risker som är mer angelägna att undvika än just dessa? Anna
Bredström (Smittskyddsinstitutet 2011) har undersökt normer kring genus och alkohol bland unga,
och beskriver hur manlig sexualitet förväntas vara aktiv, men att denna aktivitet inte tål avbrott som
vid t.ex. pårullande av en kondom. Om man riskerar att förlora ståndet då kondomen ska på riskerar
man också sin maskulinitet. Denna risk uppfattas som större än risken för t.ex. en STI
(Smittskyddsinstitutet 2011). Barebacking kan slarvigt sägas vara ett begrepp för oskyddade samlag
mellan män, ett till synes uppenbart risktagande för hivöverföring. Tikkanen (2008) gör en överblick
över barebackingens möjliga rationaliteter. Varför sker då detta? En förklaring kan vara att det
kondomlösa samlaget kan fungera som intimitetsskapande mellan sexpartners, eller upplevas som
mer erotiskt laddat. Ytterligare en anledning till barebacking kan vara en upplevd trötthet över hela
tiden att praktisera säkrare sex, oavsett sexuell praktik och faktisk överföringsrisk. Hivpreventionens
pådyvlade budskap om att alltid använda kondom kan upplevas som begränsande till den grad att
hivpreventionen snarare än hivviruset i sig uppfattas som en fiende. I den kontexten kan
barebackingen bli en protest mot föreställningen om den skötsamme bögen som alltid använder
kondom, en motståndshandling mot det som upplevs begränsande (Tikkanen 2008, s.125f).
Lupton (1999) sammanfattar också Mary Douglas omfattande arbeten gällande risk, som främst
fokuserar på de sätt som riskuppfattningar används för att etablera och upprätthålla gränser
mellan ’vi’ och ’de andra’. Douglas utgår i sina resonemang från sina tidigare antropologiska arbeten
om renhet och fara, där smuts ses som sådant som är på fel plats. Ett hårstrå som sitter fast på
huvudet är inte smutsigt, men hamnar det i maten är det däremot både äckligt och smutsigt. Douglas
menar att smuts hotar en fastställd social ordning och löser upp gränser vilket uppfattas som farligt.
Uppfattningen om smuts, och relaterade begrepp som förorening, kontamination och orenhet fylls
med inneboende idéer om fara och risk. Detta beror på kulturella uppfattningar om gränser,
klassifikation och kategorier. Om dessa överträds bringas också kulturella värden och förväntningar i
oordning, t.ex. gäller det personer som överskrider kulturella (eller geografiska) gränser som kan
uppfattas som farliga för sig själva och sin omgivning. Utifrån detta kan risk förstås som det
kulturella svaret på att gränser överträds, resultatet av att bryta ett tabu, träda över en gräns, begå en
synd. Risk är för Douglas en modern västerländsk strategi för att hantera fara och främlingskap.
Douglas betonar den politiska användningen av riskbegreppet för att attribuera skuld för hotande
faror på en specifik social grupp.
3:2 Kategorisering
Kategorisering är i grunden något allmänmänskligt, som hjälper oss att förstå vår omvärld, för att
skapa ordning i det som annars skulle upplevas som kaotiskt (Berger & Luckmann 1967).
Kategorisering är dock, som Mary Douglas argumenterar för ovan, inte någon neutral process. Att bli
19
definierad som tillhörande en viss kategori påverkar den enskilda människan. Tina Mattson (2010)
beskriver kategorier som ett analytiskt begrepp som kan sägas avse en konstruerad grupp, inom
vilken olika företeelser förs samman för att de på ett eller annat sätt har något gemensamt. Exempel
på kategorier kan vara djur, frukt och möbler, men också kvinnor, män, svenskar och invandrare. Att
kategorisera skapar logik, och vi använder oss av kategorier oss av för att tolka och förstå omvärlden.
Vi kategoriserar genom att tänka i termer av likhet och skillnader.
Mattson redogör för tre olika sätt att använda kategori som begrepp. Det första sättet är kategori som
identifikation av de sätt som människor kognitivt grupperar varandra och tingen i sin omvärld. Det
andra sättet utgår från strukturfunktionalismen, och betonar språkets betydelse för hur vi förstår och
ordnar världen. Människor antas förstå världen genom uppdelning i dikotomier, t.ex. natur/kultur,
svart/vit, gammal/ung. Motsatsparen upprätthålls genom att det skapas tabun och gränsland. Det blir
viktigt att tillhöra det ena eller det andra. Att befinna sig mitt emellan dessa kategorier rubbar
strukturen. Det tredje sättet att använda kategori som begrepp utgår även det från en
strukturfunktionalistisk och lingvistisk skola, men här betonas den inneboende maktrelationen i de
olika motsatsparen. De benämns då som binära oppositioner, såsom man/kvinna, ljus/mörk,
passiv/aktiv, intellekt/kropp eller ond/god, vilka konstruerar varandra då de anses utgöra varandras
motsats och får sin betydelse därigenom. Dessa binära oppositioner, där den ena är överordnad den
andra, utgör centrala delar av hur vi förstår vår omvärld. Detta är också en central mekanism för hur
makthierarkier som rör t.ex. kön, sexualitet, klass, etnicitet upprätthålls och skapas. Ett viktigt
begrepp då kategorier diskuteras, menar Mattson, är stereotypifiering. Detta innebär att ta fasta på
några få enkla lättförståeliga egenskaper hos en person eller grupp. Stereotyperna får representera allt,
och överdriver, förenklar och reducerar grupper i förhållande till dessa egenskaper. Att bli
stereotypifierad innebär att man begränsas till den man förutsätts vara, osynliggjord i den
komplexitet som är inneboende i alla människor.
Mattson skriver vidare att kategorier, dikotomier och stereotyper påverkar oss alla. Detta gäller också
för det sociala arbetets klienter, som ofta ordnas i grupper såsom missbrukare, fattiga, äldre,
funktionsnedsatta. Detta bygger på ett behov av att skapa kategorier för att förstå vilka man möter.
Kategorierna organiserar det sociala arbetets praktik, och skapar verksamhetsområden, t.ex.
fattigdom eller missbruk. Klienterna som kommer i kontakt med de olika inriktningarna av socialt
arbete definieras också utifrån det, t.ex. som fattiga eller missbrukare. Kategoriseringen hjälper oss i
mötet med människor, och med att skapa resurser och lämpliga insatser. Frida Petersson beskriver i
sin avhandling från 2013 hur klienter inom substitutionsbehandling kategoriseras av personalen, och
påpekar att kategorisering utgör centrala element i det sociala arbetet då de är tydligt kopplade till
vissa insatser. Att kategoriseras som en opiatmissbrukare är t.ex. avgörande för att få tillgång till
substitutionsbehandling. Detta leder också till reella konsekvenser för klienterna då kategorierna
utgör beståndsdelar i binära oppositioner (t.ex. missbrukare/icke-missbrukare, frisk/sjuk,
ren/smutsig). Så snart en klient har definierats som det ena beskriver detta också vad hon inte är, och
det är inte ovanligt att de förväntningar som finns på denna position också införlivas i individernas
beteende och självbild (Petersson 2013).
Att kategorier påverkar de individer som blir kategoriserade på olika sätt gäller också specifikt
hivpreventivt arbete. Att en individ tydligt definierats som tillhörande en av de prioriterade
preventionsgrupperna kan innebära att denne får tillgång till hivpreventiva insatser. Den
kanadensiska forskaren Elisabeth Manning (2011) skriver t.ex. att ’MSM’ som kategori utgår från en
normativ uppfattning om kön och sexualitet, och riskerar att utesluta personer med icke-normativa
könsidentiteter och sexuella identiteter, t.ex. queera personer och transsexuella. Detta kan potentiellt
ha en dödlig utgång, då dessa personer exkluderas i de dokument som styr det nationella STI-arbetet
i Kanada.
Även Anna Bredström (2008) argumenterar för att de kategorier, preventionsgrupper, som
strukturerar det hivpreventiva arbetet bör ses och analyseras som sociala konstruktioner som är långt
20
ifrån neutrala, och att en gruppbaserad ansats i preventionen blir problematisk eftersom den riskerar
att reproducera stereotyper som gäller redan utsatta grupper, såsom ”personer med utländsk
bakgrund”. Bredström refererar Cindy Patton, som i en rad texter framlagt att hiv konstrueras som en
fråga som rör vita homosexuella män i västvärlden alternativt svarta heterosexuella i det globala syd.
Denna tankemodell gör att vita heterosexuella, både kvinnor och män, konstrueras som ”riskfria” . På
liknande sätt kontrasterar andra risktagande positioner mot de ”riskfria”, t.ex. den ”prostituerade”
och medelklasskvinnan, bisexuella som potentiella bryggor mellan gaycommunityt och den
heterosexuella sfären och migranter som bärare av hiv in i västerländska samhällen. Bredström
konkluderar sitt resonemang med att påpeka att ifrågasättandet av preventionsgruppernas
konstruktion inte är samma sak som att hävda att vissa grupper inte är mer utsatta än andra i
förhållande till hiv. Uppgiften är istället att utmana underliggande maktstrukturer som skapar denna
utsatthet (Bredström 2008, s.108).
Ett konkret exempel på konsekvenserna av resonemanget om riskgrupper beskrivs av Kesby och
Sothern (2014). Under hivepidemin på 1980-talet förbjöds MSM att lämna blod i många delar av
världen. Så är fortfarande fallet i Storbritannien. Eftersom de metoder för blodscreening som står till
buds inte är heltäckande, så används ett frågeformulär vid blodgivning som ska fyllas i av
blodgivaren. Detta formulär utgör en screening för att avgöra vems beteende som utgör
oproportionerlig risk för blodburen smitta. Kesby och Sothern argumenterar för att detta formulär
bedömer risk baserat på riskgrupper på populationsnivå, inte faktiskt beteende. Denna approach vilar
på en imaginär geografi som distanserar heterosexuell risk från den inhemska befolkningen. Statistik
om populationer, menar Kesby och Sothern, skymmer den mångfald som finns inom dessa grupper,
och identifierar inte i tillräcklig utsträckning det risktagande som finns i grupper där risken definieras
som lägre. Glappet mellan ett ontologiskt riskfenomen, olika sexuella praktiker, och det
epistemologiska ramverk som används för att kartlägga risk, homogeniserade riskgrupper, behöver
undersökas närmare. Att undersöka kategorin ’heterosexuell’ närmare skulle vara ett bättre sätt att
differentiera risk inom grupper menar Kesby och Sothern.
3:3 En intersektionell ansats
Hur kan då förgivet tagna kategorier undersökas närmare? Mattson (2010) skriver att även om det
sociala arbetets kategorier, t.ex. missbrukare, kriminell, fattig, hemlös, psykiskt sjuk, framstår som
neutrala för kön, klass, sexualitet och etnicitet, så förs dessa även kategorier implicit in i det sociala
arbetets organisation, och kommer att spela en stor roll för maktrelationer där. När föreställningar om
kön, sexualitet, klass, etnicitet och sexualitet vävs in i det sociala arbetes praktik och i möten med
klienter så riskerar stereotypa antaganden att återskapas. För att undvika detta, menar Mattson, är en
intersektionell ansats som utgår ifrån en medvetenhet om maktrelationer, värdefullt för det sociala
arbetet (Matton 2010, s.37-42).
Begreppet intersektionalitet myntades av Kimberlé Crenshaw 1989 som en metafor för att beskriva
den (väg)korsning där olika maktordningar möts och interagerar med varandra. Den intersektionella
analysen utgjorde en kritik av hur den västerländska, vita feminismens oförmåga att ta frågor
om ’ras’, etnicitet och rasism på allvar. Denna kritik utmanade den feministiska idén om den enade
kvinnorörelsen (Bredström 2008). Nina Lykke var en av de teoretiker tidigt använde sig av begreppet
i en svensk kontext. I en text från 2005 definierar Lykke intersektionalitet som ett begrepp som
används för att analysera hur sociokulturella hierarkier och maktordningar intra-agerar och skapar
inkludering och exkludering runt diskursivt och institutionellt konstruerade kategorier som genus,
etnicitet, ’ras’, klass, sexualitet, ålder/generation, nationalitet och så vidare (Lykke 2005, s.8). En
intersektionell ansats utmanar föreställningen att olika typer av makthierarkier är addidativa. Då t.ex.
kategorier som ’ras’, klass, kön och sexualitet analyseras separat kan de också ses som möjliga att
addera ihop, så att den svarta lesbiska arbetarklasskvinnan ses som fyrdubbelt förtryckt. Den
additativa ansatsen utgår från antagandet att de olika kategorierna är neutrala inför varandra. En
intersektionell ansats utgår ifrån att så inte är fallet, och fokuserar istället på hur olika maktstrukturer
är mutually constitutive, alltså hur de konstruerar varandra sinsemellan (Bredström 2008).
21
4. METOD
Det metodologiska upplägget i denna studie består av två delar, en analys av ett enkätmaterial och en
litteraturgenomgång, eftersom min strävan har varit både att beskriva befintliga behov i en grupp och
att problematisera gruppen i sig. I detta kapitel beskriver jag närmare det enkätmaterial jag analyserat,
vilka analysmetoder jag använt, hur jag gjort litteraturgenomgången, samt för en metoddiskussion.
4:1 MSM13
MSM13 samlandes in på webbcommunityt Qruiser i oktober 2013, på uppdrag av
Folkhälsomyndigheten. Syftet med studien, liksom med tidigare MSM-enkäter, är att få aktuell
kunskap om MSM med utgångspunkt i att dessa män utgör en subgrupp av befolkningen som är
oproportionerligt exponerad för hiv. Tikkanen (2008) skriver att enkät är en lämplig metod om man
vill få kunskap om handlingar som kan upplevas som laddade. Man har i tidigare studier kunnat se
att svarande är mer benägna att berätta om riskfyllda sexuella handlingar i en enkät jämfört med en
intervju. Enkäten är framtagen utifrån en kvalitativ grund - frågeformuläret är framtaget av en
forskargrupp tillsammans med representanter för målgruppen och från den professionella
hivpreventionen som har ett inifrånperspektiv och/eller en god kännedom om kontexter och
communityn som är relevanta för män som har sex med män. En referensgrupp av intressenter bidrog
ytterligare till utveckling av enkäten. De flesta frågorna som ställs i enkäten är formulerade för att
kunna jämföras med tidigare enkäter.
Frågeformuläret för MSM13 består av sammanlagt 70 frågor. De bakgrundsvariabler som omfattades
av enkäten var kön, födelseår, bostadsort, födelseland, utbildningsnivå, sysselsättning, sexuell
identitet, hälsotillstånd samt om den svarande var nöjd med sitt sexliv. Frågor ställdes också om
sexvanor inom och utom stadiga relationer. En sektion i enkäten rörde sexuella erfarenheter de
senaste 12 månaderna. Underfrågor ställdes om antal sexpartners, sexpraktiker och huruvida sexet
var oskyddat eller oskyddat. En annan sektion i enkäten rörde det senaste sextillfället. Liknande
frågor gällande sexpraktiker och huruvida sexet var oskyddat eller oskyddat ställdes, samt var, med
vem, hur parterna fick kontakt och kommunikation om hivstatus. Ytterligare en sektion i enkäten
rörde testning för hiv och STI, där frågor ställdes gällande hivstatus, kännedom om var testning fanns
att tillgå, huruvida den svarande har testat sig, vad svaret blev, varför/varför inte man valt att testa sig,
var samt vilket bemötande man fick. Den sista sektionen i enkäten rörde kontakt med
hivpreventionen och behov av hivpreventiva insatser. Frågorna ställdes om huruvida den svarande
har nåtts av hivförebyggande information, hur han bedömer sina dina kunskaper och vilka tjänster
han vill ha tillgång till. Några frågor rörde också när den svarande besökte olika mötesplatser, hur
ofta han loggade in på Qruiser och huruvida han var medlem i någon organisation/förening för
HBTQ-personer. Den slutliga enkäten fanns tillgänglig på svenska och engelska. Den svarande
slussades vidare beroende på hur han besvarat tidigare frågor. Till exempel fick män som svarat att
de hade en fast partner några följdfrågor om detta och män som aldrig testat sig fick inga följdfrågor
kring testvanor. Därför varierar antalet svarande för de olika frågorna. I genomsnitt tog
respondenterna en kvart på sig för att besvara enkäten. (Folkhälsomyndigheten, work in progress)
Datainsamling
De tidigare svenska MSM-enkäterna, liksom den europeiska EMIS-enkäten, har varit
självselekterade webbenkäter som har riktats till män som har sex med män eller som känner
sexuell attraktion till andra män. Förfrågan om att delta har spridits i riktade annonser på ett
(MSM2006 och MSM2008) eller flera (EMIS) internetforum och alla som sett annonserna har
kunnat besvara enkäten. Det är svårt att veta huruvida de som svarat utgör ett representativt urval av
MSM och det finns ingen information om bortfall som kan analyseras. MSM13 skiljer sig från de
tidigare enkäterna eftersom frågan om att delta skickades ut till ett specificerat slumpmässigt urval
av män. (Folkhälsomyndigheten, work in progress)
Sverige ligger bland de högsta av EU-länderna vad gäller tillgång till internet. 95 procent av
22
befolkningen 16-74 år har tillgång till internet hemma och 54 procent har gjort inlägg i ett
internetforum. Qruiser är Skandinaviens största internetmötesplats för HBTQ-personer. Över
100 000 användarprofiler finns registrerade på Qruiser, som bl.a. används till att söka sociala och
sexuella kontakter. Drygt hälften är, enligt användaruppgifterna, män som är bosatta i Sverige. En
användarprofil är inte med nödvändighet knuten till en unik individ utan en person kan potentiellt ha
flera medlemskap på samma sätt som en och samma person kan ha flera e-postadresser som används
för olika syften. Inloggningsstatistik visar att ca 60 procent av användarprofilerna loggar in någon
gång varje månad. Detta innebär att ett riktat utskick sannolikt inte har setts av ungefär 40 procent av
dem som fick utskicket om datainsamlingstiden är en månad. Detta är en av anledningarna till att
utskicket behövde gå ut betydligt bredare än i vissa andra former av studier och att svarsfrekvensen
som kan beräknas inte ger ett tillförlitligt mått på intresset för att besvara enkäten. (ibid.)
Målgruppen för enkäten var män över 15 år som är bosatta i Sverige. Förfrågan att delta riktades till
ett urval av användarprofiler karakteriserade av att de bodde i Sverige samt hade angett kön som
kille/man, inget eller annat. En förhandskontroll gjordes för att sortera bort dubbletter genom att
användarprofiler sorterades bort om samma e-postadress användes för flera användarkonton. Ett
stratifierat slumpmässigt urval gjordes bland de 52 979 användarprofiler på Qruiser som uppfyllde
kraven för att ingå i urvalet, det vill säga män över 15 år som är bosatta i Sverige
(Folkhälsomyndigheten, work in progress). Urvalet är gjort för att få en spridning baserat på ålder
(åldersgrupperna 15–25 år, 26–35 år, 36–47 år och 47 år och äldre) och geografisk spridning (län).
Åldersfördelningen för gruppen antogs se likadan ut i alla län. En stickprovsberäkning gjordes, som
baserade sig på ett antagande om hur många MSM som hade haft oskyddat analt samlag med en
tillfällig partner de senaste tolv månaderna för varje stratum, med utgångspunkt i resultaten från
tidigare MSM-enkäter. För Skånes-, Stockholms- och Västra Götalands län antogs en bättre
precision, vilket innebär att det gjordes en översampling i dessa län. Stickprovsberäkningen
baserades på att kunna skatta 95 procent konfidensintervall (ibid.). I insamlingen gjordes antagandet
att bortfallet inom varje stratum skulle vara 75 procent. Förväntan var att ca 3 600 av de tillfrågade
personerna skulle svara på enkäten. Därför skickades förfrågan om att svara på enkäten ut till
14 514 användarprofiler på Qruiser. De som hade annat språkförval än svenska fick utskicket på
engelska. Totalt 2 751 svar kom in under datainsamlingstiden. Strikt räknat motsvarar det en
svarsfrekvens på 16,3 procent. Under den tiden som enkäten var öppen loggade 60 procent av de
användarprofiler som fått förfrågan att delta in på Qruiser, medan 40 procent inte loggade in. Med
hänsyn taget till detta stiger svarsfrekvensen till 31.6 procent. Eftersom målgruppen för enkäten var
män över 15 år som är bosatta i Sverige, har de som svarat, men som inte uppfyller dessa kriterier
rensats bort ur datasetet. Detta gäller även de som svarade att de bor utomlands, de som har angett
att de är transpersoner/annat, de som endast besvarat bakgrundfrågorna eller aldrig haft sex med en
man. Sammanlagt rör det sig som 378 svarande som exkluderats. Detta innebär att alla kvarvarande
definierar sig som män, och har erfarenhet av att någon gång haft sex med en annan man. (ibid.)
Omfattning och avgränsning
MSM13 är, som beskrivits ovan, en omfattande enkät. Mitt syfte är att undersöka vilka behov av
hivpreventiva insatser som finns bland MSM. De hivpreventiva behov på strukturell nivå som
Hickson et al (2003) identifierar är oerhört viktiga att inkludera i det hivpreventiva arbetet. Dock
finns inga direkta frågor med kring detta i MSM13, varför jag valt att inte fördjupa mig i de mer
strukturella behoven utanför analyserna. Förhoppningsvis finns möjligheten att fördjupa sig i detta
vid ett senare tillfälle. Mina analyser av behov kommer att, i enlighet med Hickson et al (2003),
fokusera på kunskap och efterfrågan. Jag har analyserat de frågor i enkäten där männen själva
ombeds bedöma sina kunskaper på olika områden samt uttrycka vilka tjänster de skulle vilja ha
tillgång till. Därför har jag valt att koncentrera mig på tre frågor där denna typ av behov tydligast
uttrycks; hivtestning, kunskap, tjänster.
Mitt fokus ligger främst på hiv. Men, hivpreventionen är intimt sammankopplad med arbetet med att
förebygga övriga sexuellt överförbara infektioner (STI), eftersom de ofta överförs på liknande sätt,
23
det vill säga genom oskyddade sexuella praktiker. Att ha en STI kan också öka risken för att få hiv
överfört. Därför inkluderar jag även vissa underfrågor som rör STI:er.
Ett bredare arbete med sexuell hälsa kan inte särskiljas från det hivpreventiva arbetet. För att kunna
tala om hiv behöver vi kunna tala om sex och sexualitet. Ett hivpreventivt arbete som inte har som
ansats att den sexuella hälsan ska stärkas riskerar att bli moralistisk och förtryckande. Om
hivpreventionen till exempel skulle ha som mål att preventionsgruppen MSM helt ska sluta ha sex
med manliga partners kanske hivöverföringen minskar. Stigmatiseringen av sex som bryter mot
heteronormen skulle dock sannolikt öka, som den upplevda sexuella hälsan minska. Uppsatsen
omfattar därför vissa andra aspekter av sexuell hälsa som i förlängningen har relevans för hiv/STIpreventiva arbetet. Exempelvis har underfrågor i MSM13 inkluderats som rör hur jag får en relation
att fungera bra och hur jag kan berätta för andra att jag är homo/bisexuell. Vid första anblicken är
dessa frågor inte direkt relaterade till hivöverföring, men i analysen av dem visar det sig de som har
haft oskyddat analt samlag med fler nya eller tillfälliga partners under de senaste tolv månaderna har
svarat signifikant annorlunda på dessa frågor jämfört med andra grupper.
Statistisk bearbetning och analysmetod
Bakgrundsvariabler
Greta Bauer (2014) skriver att en intersektionell ansats har potential för den folkhälsoforskning som
intresserar sig för hälsa och ohälsa utifrån olika sociala positioner och processer av förtryck eller
privilegier. Kvantitativ forskning som fokuserar på en isolerad aspekt, t.ex. skillnader i hälsa
beroende på ’ras’ eller kön, riskerar att skymma sociala förklaringar och bekräfta förenklade
biologiska förklaringsmodeller. Intersektionell teori har tidigare mest använts i kvalitativ forskning,
och i artikeln Incorporating intersectionality into population health research methodology:
Challenges and the potential to advance health equity argumenterar Bauer för att kvantitativ
forskning kan bedrivas med en intersektionell ansats och på så sätt bättre dokumentera ojämlikheter
vid olika intersektioner och studera vilka orsaker på individ- och gruppnivå som driver de
observerade ojämlikheterna. Bauer menar att möjlighet finns att inkludera många olika
intersektionella positioner i en studie, t.ex. ’ras’/etnicitet, kön/genus, klass, sexualitet, geografi, ålder,
funktionalitet, migration, status och religion, för att generera mått på incidens, prevalens eller andra
hälsorelaterade fenomen. Detta har potentialen att erbjuda nya och intressanta observationer, en sorts
socio-kartläggning. Bortom denna kartläggande funktion bör en fördjupad intersektionell analys
involvera frågor som fokuserar på de positioner och identiteter som är särskilt intressanta. Förutsatt
att ojämlikhet som drivs av social orättvisa är i fokus så bör de positioner som är mångfaldigt
marginaliserade vara prioriterade. Den analys jag gör är inte fullt ut en intersektionell analys,
eftersom den inte på djupet undersöker hur identitetskonstruktioner formar livsvillkor i stort. Min
analys utgår dock från en intersektionell ansats då jag söker dekonstruera ’MSM’ som enhetlig
kategori för planering av hivpreventiva insatser, för att få syn på intersektioner mellan sexuell praktik
och andra variabler, och eventuella skillnader i behov som döljer sig där. Den kvantitativa delen av
denna studie utgörs av denna typ av kartläggning som Bauer nämner, medan den mer fördjupade
intersektionella analysen förhoppningsvis kan utföras vid ett annat tillfälle.
Jag undersöker huruvida de uttrycka behoven i frågorna ovan skiljer sig åt med avseende på ålder,
sexuell identitet, bostadsort, födelseland/antal år i Sverige, utanförskap samt antal tillfälliga
oskyddade sexpartners senaste året. Gällande kön/könsidentitet har jag inte haft tillgång till de
variablerna i datamaterialet eftersom de rensats bort, därför har jag inte kunnat titta på
intersektionerna för denna aspekt. Jag har genomfört viss bearbetning av bakgrundsvariablerna, som
har standardiserats för att undergrupperna inte ska vara fler än fyra till antalet. I de flesta fall har jag
har inte utgått från t.ex. kvartilvärden, utan ifrån naturliga klassgränser eller resonemang som jag
redovisar nedan (Djurfeldt et al. 2010).
Det finns, som vi sett ovan, flera olika perspektiv på risk. Det tekniskt vetenskapliga sättet (som ofta
24
används i t.ex. statistik) osynliggör frågor som rör rationalitet och hur risk kan användas för att
attribuera skuld för hotande faror på en specifik social grupp (Lupton 1999). Samtidigt innebär hiv
en uppenbar risk för både hälsa och sociala sammanhang för hivpositiva personer. En utmaning för
mig i arbetet med denna enkät har varit att operationalisera risktagande/riskexponering med hänsyn
taget till detta. Den fråga i MSM13 som jag valt att utgå ifrån är Med hur många nya/tillfälliga
manliga sexpartner har du haft OAS de senaste tolv månaderna? Anledningen till att jag valt denna
är att det finns en tydlig skillnad i kondomanvändande mellan stadig och icke-stadig partner, där
stadiga partners förhandlar säkerheten på mer komplexa sätt (Tikkanen & Lukkerz 2013). Oskyddade
anala samlag är den sexpraktik som utgör den största risken för hivöverföring. Vad ska då anses
som ”många partners”? När det gäller analysen av antal sexpartners har såväl de tidigare MSMenkäterna som den stora undersökningen Sex i Sverige (Lewin et al. 1996) särskilt beaktat den tionde
decentilen, de tio procent som haft flest sexpartner (se resonemang t.ex. i Tikkanen 2010, s.30). I de
båda tidigare MSM-enkäterna innebar den tionde decentilen fyra eller fler OAS-partners den senaste
tolv-månadersperioden (Tikkanen 2010, s.67). Denna gång utgjorde dock den tionde decentilen tre
eller fler. Alltså utgår jag ifrån att de som haft oskyddat analt samlag med tre eller fler nya/tillfälliga
partners under det senaste året utgör en grupp där risken för hivöverföring är reell. De övriga
kategorierna jag skapat är ingen, 1-2, och minns inte.
Datamaterialet för MSM13 omfattar de män som någon gång har haft sex med en man och som
befinner sig på Qruiser, dock identifierar de svarande sig på olika sätt sexuellt. Att titta närmare på
intersektionen mellan sexuell identitet och erfarenhet av sex med män kan synliggöra i vilken
omfattning sexuell praktik och sexuell identitet hänger ihop eller ej, något som var av intresse
då ’MSM’ som begrepp formulerades. Frågan om sexuell identitet formulerades i enkäten på detta
sätt: Vilket av följande alternativ stämmer bäst in på hur du tänker om dig själv?. Det fanns sju
svarskategorier. Jag har valt att inte bearbeta de tre första, bög/homosexuell, straight/heterosexuell
och bisexuell. Av de fyra sista alternativen, jag brukar inte kategorisera mig sexuellt, vet inte, vill
inte svara, annat har jag skapat en kategori som jag kallar för Annat. Anledningen till detta är att de
tre första kategorierna är någorlunda tydligt definierade kategorier, medan den sista består av
personer som av någon anledning inte vill kategorisera sig. Gällande straighta/heterosexuella är
analysgruppen liten, men jag har ändå valt att inkludera den av anledningen att dessa män kan antas
ha skilda behov från de andra kategorierna. Rapporten Utvecklingen av hälsan och hälsans
bestämningsfaktorer bland homo- och bisexuella personer (Folkhälsomyndigheten 2014b) som
redovisar och jämför resultat från nationella folkhälsoenkäten mellan grupperna homosexuella,
bisexuella och heterosexuella. Där framgår att det finns stora skillnader i den självrapporterade
hälsan bland homo- och bisexuella personer jämfört med heterosexuella personer, det är vanligare att
homo- och bisexuella personer uppger att de har ett dåligt allmänt hälsotillstånd jämfört med
heterosexuella. Det finns också skillnader i olika aspekter av hälsa gällande sexuell identitet,
bisexuella män t.ex. anger de i högre utsträckning att de har ett lågt socialt deltagande och att de
känner lägre tillit jämfört med hetero- och homosexuella män.
Gällande bakgrundsvariabeln ålder har jag utgått ifrån samma fyra åldersgrupper som MSM06,
MSM08 och EMIS10 för att skapa jämförbarhet. Dessa grupper är 15–25, 26–35, 36–45 och 46 år
eller äldre. Från början konstruerades indelningen utifrån vilka erfarenheter grupperna antogs ha av
hivepidemi-åren (Tikkanen 2008, s.30). Två relevanta årtal i sammanhanget är 1983, då hiv för första
gången identifierades, och 1996 då de första effektiva hivmedicinerna kom. Mellan dessa årtal
bedrevs en omfattande och ofta stigmatiserande mediarapportering om hiv och aids, vilket tidigare
omnämnts. I MSM13 har åldersgrupperna förskjutits med sju år sedan första undersökningen. En ny
ungdomsgeneration ingår i åldersgruppen 15–25, som inte var födda 1983 och fortfarande var
mycket unga 1996. Åldersgruppen 26–35 år var antingen inte födda, eller också mycket unga 1983.
Vissa kan ha hunnit sexdebutera innan 1996. Denna grupp kan även ha upplevt sex- och
samlevnadsundervisning i skolan under den västa aids-paniken. Åldersgruppen 36–45 år var mellan 6
och 15 år 1983. Många minns sannolikt denna tid och vissa kan ha hunnit sexdebutera innan, eller i
samband med att hivviruset upptäcktes. Åldersgruppen 46 eller äldre var i sina tonår eller tidiga 20-
25
årsåldern när hiv upptäcktes 1983, och var vuxna år 1996 när bromsmedicinerna kom. Det är
sannolikt att många fått erfarenheter av samkönat sex innan hiv upptäcktes, eller i samband med
detta. MSM06 visar att män i denna grupp i högre utsträckning också känt någon som har avlidit i
aids. Många har sannolikt också haft kontakter med homosamhället under tidigt 1980-tal. De män
som under hivepidemins första år insjuknade och dog i aids tillhörde i sort sett alla denna äldsta
åldersgrupp (Tikkanen 2008).
I EMIS framkom det, som tidigare nämnts, att bostadsort spelar roll för både kunskapsnivå om hiv
och tillgång till riktad information (Tikkanen & Lukkerz, 2013). Det finns också anledning att anta
att tillgång till samhällsservice och utbud av hälso- och sjukvård kan skilja sig åt beroende på om
man bor i en storstad eller ej. Gällande bakgrundsvariabeln bostadsort har jag utgått från fyra
kategorier; Stockholm, Göteborgs, Malmö och Ej storstad. Detta kan framstå som ett
storstadscentrerat angreppssätt. Orsaken att jag ändå valt detta är att det hivpreventiva systemet
lägger stort fokus på de tre storstäderna eftersom den absoluta majoriteten av personer som lever med
hiv bor där. Detta innebär att städerna tilldelas extra medel och att mer personalresurser finns i dessa
städer. Att göra denna indelning skapar möjligheten för de tre storstäderna att jämföra sina
situationer med varandra. Jag har också velat skapa möjligheten att på en övergripande nivå
synliggöra skillnaderna mellan storstäder och övriga delar av landet. Mer fördjupade lokala analyser
av materialet kan förhoppningsvis genomföras vid ett annat tillfälle.
Kategorin klass är inte helt lätt att operationalisera, då det finns en stor mängd aspekter och
motsägelsefulla teoretiska resonemang kring detta. Det mest konkreta som fanns att utläsa i enkäten
gällande detta var en fråga om nuvarande huvudsaklig sysselsättning. Denna aspekt har också
undersökts i t.ex. EMIS, som visar att MSM utanför arbetsmarknaden testar sig i lägre grad för hiv,
samt har svårare att säga nej till sex de inte vill ha (Tikkanen & Lukkerz, 2013). Här finns två
analysgrupper. De som arbetar på hel- eller deltid, studerar eller verkar som egna företagare beräknas
tillhöra arbetsmarknaden och har lagts samman till en kategori. De som har svarat att de är
arbetssökande, långtidssjukskrivna, eller har sjuk- eller aktivitetsersättning/är förtidspensionärer har
lagts samman i kategorin utanför arbetsmarknaden. De som angett att de är ålderspensionärer har
lämnats utanför denna analys, eftersom de inte kan sägas varken tillhöra eller stå utanför den
ordinarie arbetsmarknaden.
Gällande den svårfångade kategorin som brukar kallas etnicitet har jag valt att titta på hur länge de
som uppgett att de är födda i ett annat land, har bott i Sverige. I analysen av resultaten från MSM08,
där man tittade på invandrade män, framkom inget som tyder på att dessa män skulle vara mer
riskutsatta än andra (Tikkanen 2010, s.27). Min tanke är dock att om någon är ny i ett land så är
sannolikheten stor att denne inte har full kunskap om språk, rättigheter, och tillgång till
samhällsservice. Därför har jag konstruerat tre kategorier av de svarande som är födda någon annan
stans än Sverige; de som varit i Sverige mindre än ett år–4 år, de som varit i Sverige 5–10 år samt
de som varit i Sverige 11–90 år. Dessa grupper jämförs med de som är födda i Sverige. Att göra
denna jämförelse innebär att personer som är födda i Sverige, och ändå har bott hela sitt resterande
liv i något annat land, för att nyligen ha flyttat tillbaka, osynliggörs. Därför ska resultaten läsas med
medvetenhet om detta.
Analyserade frågor
Jag har utgått från tre frågor i enkäten. För att tydligt analysera fram behoven och göra en
differentiering mellan grupperna har jag gjort vissa standardiseringar, som presenteras nedan.
Hickson et al. (2003) betonar att kunskap om var man kan vända sig för hivtestning avgörande.
Därför har jag valt att analysera frågan Om du vill hivtesta dig, vet du var du kan vända dig för att få
ett test med kort varsel? Frågans svarsalternativ lyder:
1) Ja, jag är helt säker
2) Ja, jag är ganska säker
3) Nej, jag är osäker
26
De som svarat att Nej, jag är osäker har getts värdet 1, vilket motsvarar att ett behov kan identifieras,
medan de övriga fått värdet 0. Här har jag gjort antagandet att de som är osäkra på var de kan få
tillgång till hivtest med kort varsel har ett behov av att veta detta.
När det gäller individuella hivpreventiva behov lägger Hickson et al (2003) stort fokus på kunskap
om t.ex. hiv, andra STI:er, testning, behandling och PEP, hur hiv överförs och kondomanvändning
samt förmåga att förhandla om säkrare sex med en partner. Därför har jag valt att också analysera
frågan som lyder Hur bedömer du att dina kunskaper är inom följande. Här finns tio underfrågor att
ta ställning till, samt ett öppet svarsalternativ som inte har tagits med i analyserna, då svaren var
mycket få. Underfrågorna lyder:
-
Hiv
Andra könssjukdomar än hiv
Hur det är att leva med hiv
Postexpositionsprofylax (PEP) mot hiv
Hur olika könssjukdomar överförs
Hur jag kan ha analt samlag utan att kondomen går sönder
Hur man berättar för andra att man är homo-/bisexuell
Hur jag kan tala med en sexpartner om hivstatus
Hur jag får en relation att fungera bra
Vilka möjligheter som finns om jag vill ha barn.
Samtliga svarsalternativ, förutom det sista, bedömdes kunna uttrycka behov av hivpreventiva insatser.
Sammanlagt inkluderades alltså nio underfrågor i analysen. Svarsalternativen som gavs i enkäten var:
1)
2)
3)
4)
5)
Mycket bra
Bra
Någorlunda
Dåliga
Mycket dåliga
De som svarat att de hade Dåliga eller Mycket dåliga kunskaper gavs värdet 1, vilket alltså motsvarar
att behov kan identifieras. Övriga gavs värdet 0. Här har jag gjort antagandet att om den svarande
uttrycker dåliga eller mycket dåliga kunskaper finns behov av att öka dessa. Denna fråga har fem
svarsalternativ, varav mittenalternativet är formulerat som ”någorlunda”. SCB observerar att det
finns en tendens bland folk att lägga sig i en mittfåra för att slippa ta ställning. De för i en rapport
(Wärneryd & SCB 1993) en diskussion kring fördelar och nackdelar med antalet svarsalternativ i en
enkät, och argumenterar för att en fyrgradig skala är att föredra, för att undvika att respondenterna
väljer mittenalternativet i stor utsträckning istället för att ta ställning åt det ena eller andra hållet. Jag
har valt att exkludera de som angett mittenalternativet, någorlunda, i mina analyser, av anledningen
att jag endast vill inkludera de som tydligt uttryckt ett behov. I enkel synonymsökning i word anger
att synonymer till begreppet någorlunda är tämligen, ganska, något så när, vilket indikerar
begreppets vaga och oprecisa innebörd. Om jag hade valt att inkludera även mittenalternativet hade
behov identifierats hos fler, men med risk för mindre precision.
Att be någon skatta sin egen kunskap kan vara vanskligt, så det inte är säkert att kunskapen faktiskt
är korrekt. Mycket har, som vi sett ovan, hänt angående kunskap om hiv de senaste 30 åren –
möjligheten finns att den som svarar utgår ifrån sin kunskap som han fick i början av 90-talet och
bedömer den som god. Det kan också vara så att vissa svarande inte behöver en viss kunskap om ett
visst område, exempelvis kanske den som själv identifierar sig som straight inte behöver ha goda
kunskaper om man berättar för andra att man är homosexuell. Därför ska resultaten från denna fråga
läsas med medvetenhet om detta. Jag kommer därför i texten att vara noga med att poängtera att
kunskapsnivåerna baserar sig på en självskattning.
Flera av behoven som Hickson et al. (2003) identifierar rör tillgång till olika typer av tjänster, t.ex.
27
tillgång till kondomer och glidmedel, testning och PEP. Därför har jag också valt att analysera frågan
Vilka tjänster vill du ha tillgång till? Här finns sjutton olika underfrågor med förslag på olika insatser
att ta ställning till, och även ett öppet svarsalternativ som inte använts i dessa analyser då det var få
som svarade på denna. Svarsalternativen lyder:
-
Broschyrer om hiv, könssjukdomar och säkrare sex
Information på internet/i min mobiltelefon om hiv, könssjukdomar och säkrare sex
Chatt med en rådgivare på internet om hiv, könssjukdomar och säkrare sex
Särskild mottagning för sexuell hälsa riktad till män som har sex med män
Snabbsvarstest för hiv som ger provsvar i samband med testtillfället
Möjlighet att testa sig för hiv och könssjukdomar utanför själva sjukvården, exempelvis på
gayträffställen eller hos ideell organisation
Påminnelse via SMS om testning för hiv och andra könssjukdomar, exempelvis var 6:e eller 12:e
månad
Att få vara anonym vid hivtest
Få information av en rådgivare om hiv, könssjukdomar och säkrare sex
Delta tillsammans med andra i en utbildning om hiv, könssjukdomar och säkrare sex
Vaccination mot hepatit A eller B (gulsot)
Vaccination mot humant papillomvirus (HPV)
Få kondomer och glidmedel hem via post
Kondom- och glidmedelsutdelning på platser där män som har sex med män träffas
Samtalskontakt med kurator om sexualitet och hälsa
Samtalsgrupp som behandlar frågor/problem kring sexualitet och hälsa
Samtal/rådgivning om att få barn
Samtliga svarsalternativ förutom det sista bedömdes kunna uttrycka efterfrågan på hivpreventiva
insatser. Sammanlagt inkluderades alltså sexton underfrågor i analysen. Svarsalternativen som gavs i
enkäten var:
1) Ja
2) Nej
3) Vet ej
De som svarat Ja gavs värdet 1. De som svarat Nej eller Vet ej gavs värdet 0. Ett ja-svar kan både
uttrycka att de har tillgång till en tjänst som de är nöjda med, och vill fortsätta ha tillgång till, eller att
de saknar tillgång till en tjänst som de skulle vilja ha.
Av de första två frågorna, som båda rör kunskap av olika slag, har jag skapat ett kunskapsindex (0–
10) där varje steg visar hur många gånger den svarande angett att han har dåliga eller mycket dåliga
kunskaper, eller att han är osäker. Detta gör jag för att kunna jämföra medelvärdena för uttryckta
behov mellan grupperna, vilket ger en indikation på vilka grupper som i större utsträckning
efterfrågar vissa insatser eller har större kunskapsbehov. Av den tredje frågan (Q64) har jag skapat
ett efterfrågeindex (0–16), där varje steg visar hur många gånger den svarande angett att han vill ha
tillgång till en tjänst som jag använt i ANOVA-analyserna. Denna fråga är något av en ”buffé”, där
de svarande är fria att välja allt som de önskar. Många av de svarande har också valt många olika
alternativ. Därför är medeltalet på efterfrågeindex ganska högt. Konsekvensen av att indexen skapats
på detta sätt är att frågor som rör ganska olika områden slås ihop. Därför redogör jag även för varje
underfråga separat i resultatkapitlet.
Analyser
De statistiska analyserna som presenteras i denna uppsats har gjorts i SPSS. För att svara på
frågeställningen om vilka kunskapsbehov och vilken efterfrågan på hivpreventiva insatser som finns
bland MSM har jag använt mig av univariat analys. Jag har skapat frekvenstabeller för andel som
inte vet var testning finns att tillgå, anger att de har dåliga kunskaper om de olika ämnesområdena
och efterfrågar en viss insats.
För att svara på frågeställningen om det finns undergrupper vars kunskapsbehov och efterfrågan
skiljer sig åt sinsemellan har jag använt mig av bivariata analysmetoder. Jag har gjort korstabeller
28
och variansanalyser. Min hypotes är att det finns en skillnad i behov beroende på vilken undergrupp
man tillhör. Nollhypotesen är alltså att det inte finns en skillnad i behov mellan grupperna. Jag har
valt analysmetoder som förmår undersöka om skillnader mellan grupper föreligger, och där även
signifikanstester kan göras. För att undersöka min hypotes har jag korstabulerat varje
bakgrundsvariabel mot varje delfråga i de tre analyserade frågorna. De siffror som presenteras i
tabellerna beskriver hur många procent inom varje undergrupp (t.ex. boende i Stockholm, Göteborg,
Malmö eller annat) för en bakgrundsvariabel (t.ex. bostadsort) som angett att de vill ha tillgång till en
tjänst, eller har dåliga kunskaper om något.
För att finna signifikansnivån för korstabellerna har Pearson’s chitvå-test genomförts. Detta test
jämför de observerade frekvenserna med de förväntade frekvenserna i korstabellen, dvs. den
fördelning man kan förvänta sig om variablerna saknar samvariation med varandra. Det finns alltid
en slumpmässig variation hos undersökningsenheterna, som kan generera skillnader utan att dessa
finns i populationen. Skillnaden måste därför överskrida ett visst värde för att vi ska kunna utesluta
att det beror på slumpen. Chitvå-testet visar risken för att nollhypotesen, dvs. att det inte skulle finnas
någon skillnad mellan grupperna, förkastas felaktigt. P-värden <0,05 har bedömts som statistiskt
signifikanta, och markeras med en stjärna (*). Endast signifikanta resultat presenteras i tabell 11-19
samt 23-38. I tabellerna redovisas även signifikansnivån för de resultat som har p-värden <0,001. De
har markerats med två stjärnor(**).
Jag har valt att utgå ifrån signifikansnivån p < 0,05, vilket innebär att risken för att ett stickprov visar
ett samband, trots att något sådant inte existerar i populationen, är fem på hundra (Bryman 2008;
Djurfeldt et al. 2010). Jag har valt att acceptera denna femprocentiga risk, eftersom kraven på
analysgruppernas storlek annars hade ökat. I vissa fall är de nämligen små, framförallt gällande
bakgrundsvariablerna antal år i Sverige, antal tillfälliga OAS-partners samt sexuell identitet.
Anledningen till att jag ändå valt att ha med dem är att jag velat synliggöra en mångfald av
intersektionella positioner och titta detaljerat på vilka undergrupper som finns istället för att göra
breda generaliseringar om gruppen MSM. Det är dock viktigt att vara medveten i den fortsatta
läsningen om att analysen utgår från små grupper i vissa fall. Hickson et al (2003) betonar att
homosexuellt aktiva män inte är en homogen grupp. Ingen enskild intervention kan möta alla behov
av hivpreventiva insatser för alla män. Detta kräver mångfald då interventionerna planeras. Eftersom
denna uppsats strävar efter att synliggöra de olika intersektionerna som ryms inom det problematiska
begreppet MSM väljer jag att presentera alla signifikanta resultat av mina korstabeller så att
undergruppernas olika behov synliggörs.
För att på en mer övergripande nivå finna om det finns skillnader mellan grupper gällande kunskaper
och efterfrågan på tjänster har jag även gjort variansanalyser (one-way ANOVA). ANOVA står för
Analysis of variance, och kan användas för att undersöka skillnader i medelvärden mellan fler än två
populationer (Pallant 2010). Denna typ av analys kräver att det finns en oberoende variabel med flera
olika nivåer, i mitt fall index för antal uttrycka kunskapsbehov respektive index för antal tjänster som
efterfrågas. Analysen jämför varians, alltså hur t.ex. medeltal varierar, mellan olika grupper. Ett Fvärde beräknas, som representerar variansen mellan grupperna delat med variansen inom grupperna.
Ett stort F-värde indikerar att det finns mer varians mellan grupperna än inom varje grupp. F-värdet
säger dock inget om mellan vilka grupper skillnaden fanns. För att ta reda på vilka grupper som
skiljer sig åt behöver även post-hoc tester göras. Jag har använt mig Homogenity of variance test,
Welsh och Brown-Forsythe, samt post-hoctestet Tukey HSD för att finna om skillnaderna i
medelvärde mellan grupperna var signifikanta. Jag presenterar medelvärden för de olika grupperna i
ett kunskaps- och ett efterfrågeindex i tabellform, och beskriver sedan i texten nedan vilka skillnader
mellan grupper som är signifikanta (Pallant 2010).
29
4:2 Litteraturgenomgång
För att söka efter den tidigare forskning som finns gällande min tredje frågeställning, hur kan
’MSM’ som kategori problematiseras, har jag gjort en litteraturgenomgång med utgångspunkt i
systematiska sökstrategier. Bryman (2008) beskriver de olika stegen i en systematisk
litteraturgenomgång på detta sätt:
1: Syftet med granskningen formuleras
2: Kriterier som styr valet av studier upprättas
3: Alla studier som uppfyller de upprättade kriterierna ska införlivas
4. Viktiga faktorer i de olika studierna beskrivs
5: En syntes av resultaten formuleras (Bryman 2008, s. 104).
Bryman poängterar att en fullskalig systematisk litteraturgenomgång är en alltför avancerad metod
att använda i ett mindre studentarbete, såsom en magisteruppsats, men att vissa element i
tillvägagångssättet kan tillämpas, och exemplifierar med att bra sökord formuleras, att i samråd med
handledaren bestämma avgränsningar, att genomföra ett öppet, konkret och transparent sökande efter
litteratur samt att föra noggranna anteckningar över det som gjorts (Bryman 2008, s. 109).
Datainsamling
Mitt syfte har varit att finna den tidigare forskning som problematiserar ’MSM’ som kategori. I
samråd med min handledare har jag skapat block av sökord som har bestått av olika termer som rör
HBTQ-sexualitet, hiv/STI och kategorisering (se bilaga 1). Dessa har sedan kombinerats på olika sätt
för att få med så många potentiellt relevanta artiklar som möjligt där något ord som rör HBTQsexualitet, hiv/STI och kategorisering finns med (jfr Plantin & Daneback 2009). Blocksökningarna
genomfördes i juni 2014 i databaserna PubMed, ERIC, Social services Abstracts, Sociological
Abstracts och PsycInfo. Alla publikationstyper och språk har inkluderats.
Blocksökningarna har gjorts med inställningen att sökorden ska finnas med i subject headings5, men
sedan har också kompletterande sökningar gjorts där sökorden tillåtits finnas med var som helst i
texten. Jag har begränsat sökträffarna från 2005 och framåt. Forskningen om sexualitet och hiv är ett
dynamiskt forskningsfält, där mycket debatt förts de senaste tio åren t.ex. gällande begreppet risk.
Det har också skett stora framsteg i utvecklingen av mediciner, som även påverkar virusets
smittsamhet. Av denna anledning bedömde jag det som viktigt att översikten representerar det
senaste decenniets vetenskapliga debatt. Jag har också gjort kompletterande sökningar med liknande
sökord i Google Scholar, och SwePub. De utvalda artiklarna från sökningarna har sedan importerats
till EndNote. Exklusive dubbletter rör det sig allt som allt om 170 sökträffar.
Inkluderings och exkludering
Jag har i samråd med min handledare bestämt kriterier för inkludering. För att ingå i översikten ska
artiklarna beröra samkönad sexualitet mellan män, ha relevans för hiv/STI-överföring samt explicit
problematisera ’MSM’ som begrepp. Jag har sedan noga gått igenom titel, nyckelord och abstracts
för dessa 170 artiklar för att bedöma om de uppfyllde kriterierna, och exkluderade sammanlagt 137
artiklar, vilket slutligen resulterade i att 33 artiklar blev kvar. Jag gjorde en närmare läsning av dessa
33, och använde mig av en enkel matris (se bilaga 2) där mina tre inkluderingskriterier stod
formulerade, samt en ruta för nyckelargument och resonemang som förekommer. I denna läsprocess
sorterades ytterligare 28 artiklar bort då de vid en närmare granskning inte stämde överens med
kriterierna för inkludering. Jag har exkluderat de publikationer som inte är vetenskapliga artiklar, t.ex.
magisteruppsatser och bokrecentioner, liksom sådana artiklar som endast indirekt eller på ett otydligt
sätt diskuterar ’MSM’ som kategori. Beskrivningar av subgrupper av ’MSM’, såsom afroamerikanska män on the down low eller begrepp som ’top’, ’bottom’ och ’versatile’ som används för
sexuella praktiker har också exkluderats, samt de som använder andra begrepp än ’MSM’, t.ex. ’gay
men’. Anledningen till detta är att ’MSM’ är en inflytelserik kategori, bl.a. då den används i
5
Subject headings innebär de fasta sökord som artiklar taggats med.
30
fördelningen av medel för hivpreventivt arbete. Därför valde jag att endast inkludera de artiklar som
uttryckligen diskuterade ’MSM’ som kategori. Resultatet av denna process blev att fem artiklar till
sist återstod.
Bearbetning och analysmetod
Jag har använt mig av systematiska sökstrategier, som nämnts ovan. Analysen jag gör är dock inte en
metaanalys, utan en tematisk analys. Jag har först läst igenom artiklarna översiktligt en gång och
sedan, i enlighet med Bryman (2008), skapat en matris för att ordna och syntetisera data ur artiklarna.
I matrisen har jag fört in uppgifter om författare, år, titel, typ av artikel samt vilken kritik mot MSMbegreppet som artiklarna lyfter fram. Tabell 39 är en renodlad variant av denna matris. Jag har sedan
läst artiklarna noga ännu en gång, och i min läsning letat efter repetitioner, typologier/kategorier,
likheter/skillnader, metaforer/analogier och språkliga kopplingar.
Jag har utifrån detta funnit sex huvudsakliga teman i artiklarna; MSM-begreppets uppkomst - sexuell
identitet kontra sexuell praktik, ’MSM’ kontra ’gay’ – rasifierade bilder, Kön och sex oproblematiska företeelser, ’MSM’ som avpolitiserande term, ’MSM’ som generalisering, och rätten
till självvalda identitetskategorier och Hur ska vi göra nu då?. Under varje tema redogör jag mer
fördjupat för resonemangen i de olika artiklarna.
4.3 Metoddiskussion
När arbetet med denna uppsats påbörjades styrde mitt uppdrag från Göteborgs stad planeringen, det
vill säga uppdraget att kartlägga vilka behov av hivpreventiva insatser som finns bland MSM i
Göteborg. Jag övervägde olika metoder, men kom fram till att t.ex. enskilda intervjuer med personer
om deras sexuella praktiker riskerar att bli problematiskt utifrån etiska aspekter. Att göra intervjuer
eller fokusgrupper med professionella som möter MSM i frågor som rör sexuell hälsa riskerade att
missa viktiga perspektiv, t.ex. behoven hos de MSM som inte har kontakt med några professionella.
Som omnämnts ovan är enkät en lämplig metod om man vill få kunskap om handlingar som kan
upplevas som laddade. Jag hade ingen möjlighet att framställa ett lika omfattande och genomarbetat
enkätmaterial som MSM13 på egen hand på grund av den begränsade tid som fanns till förfogande.
Utifrån dessa förutsättningar var det lätt att tacka ja till erbjudandet om att få ta del av datamaterialet
från MSM13. Då frågeställningarna för en uppsats på magisternivå behöver vara mer
problematiserande än en enkel kartläggning så utgjorde uppsatsen även ett utmärkt tillfälle för mig
att även problematisera MSM som preventionsgrupp.
Bryman (2008) definierar reliabilitet som ett mått på hur tillförlitlig en studie är, det vill säga om
studien skulle ge samma resultat om den utfördes på nytt, och om resultatet är påverkat av
slumpmässiga faktorer och tillfälligheter. Eftersom MSM-enkäten har genomförts vid två tillfällen
tidigare finns en god möjlighet att jämföra huruvida resultaten liknar varandra eller ej. Jag
kommenterar detta vidare i analyskapitlet. Jag har också haft möjligheten att jämföra mina resultat
med Kristina Ingemarsdotter Persson, den forskare som gör en mer omfattande bearbetning av
enkätmaterialet, och kunnat säkerställa att resultaten stämmer överens med varandra.
Skulle litteraturgenomgången ge samma resultat om den genomfördes på nytt? Förhoppningsvis
kommer resultaten av en litteraturgenomgång som genomförs på nytt enligt samma kriterier, men om
fem år, att ge andra resultat. Resultaten som presenteras i litteraturgenomgången är att betrakta som
en ögonblicksbild, vid denna tidpunkt har dessa argument framförts gällande MSM-begreppet,
eftersom ny forskning ständigt publiceras.
Bryman (2008) beskriver validitet som en bedömning av om de slutsatser som genererats av
undersökningen hänger ihop eller ej. I detta ingår att göra en bedömning av om det instrument man
har använt för att undersöka ett fenomen verkligen ger svar på frågeställningarna.
MSM-enkäten är stort material, där frågor om preventiva behov finns ställda. Nackdelen med att
31
använda någon annans material är dock att jag inte har haft full kontroll över att de frågor jag sökt
svar på i min studie ställts i enkäten på det sätt jag valt. Om jag gjort en egen enkät hade jag kunnat
fokusera frågorna kring behov, och även tydliggjort de intersektioner jag är intresserad av ytterligare.
Då hade resultaten kanske också sett annorlunda ut. Å andra sidan hade materialet sannolikt varit
mindre gediget och svaren färre. Gällande bedömningen av mätningsvaliditet, huruvida det använda
måttet verkligen speglar det som det avser mäta, så är det viktigt att påpeka att frågorna i MSMenkäten har testats omsorgsfullt. Enkäten har genomförts tidigare i stor skala vid två tillfällen, och
justeringar har gjorts i frågorna efteråt. En referensgrupp har också granskat frågorna inför varje
tillfälle. Gällande validiteten är operationaliseringen av intersektionerna också intressant – och svårt!
Min intention har varit att i texten där jag presenterar bakgrundsvariablerna motivera och förklara
hur bakgrundsvariablerna i det befintliga enkätmaterialet korresponderar med de intersektionella
kategorierna. Jag har också strävat efter att vara transparent gällande operationaliseringen av det
något otympliga begreppet behov.
Frågeställningen gällande problematisering av MSM som preventionsgrupp besvaras främst genom
litteraturgenomgången. För att ytterligare problematisera preventionsgruppernas relevans, och
differentiera risk mer än till den redan definierade ”riskgruppen” MSM hade det varit värdefullt att
ha tillgång till ett bredare enkätunderlag än MSM13, t.ex. en befolkningsstudie med liknande frågor.
Detta skulle kunna bidra till att finna t.ex. sexuellt risktagande heterosexuella grupper och få en
uppfattning om hur transpersoners sexuella risktagande och preventiva behov ser ut. Gällande
tillvägagångssätt för analyserna hade jag även kunnat göra andra typer av analyser, t.ex.
faktoranalyser, regressionsanalyser och oddskvoter. Syftet med de använda metoderna är dock att
hitta behov och skillnader mellan grupper, inte kausala samband. Jag hade också i större utsträckning
kunnat jämföra resultaten från de olika MSM-enkäterna med varandra. Anledningen till att jag valde
bort detta var dels att jag inte hade tillgång till datamaterialet för alla enkäterna, och dels att frågorna
inte är likadant formulerade, vilket gör det vanskligt att jämföra procentsatser. Sidantalet för denna
uppsats är också redan på gränsen till det tillåtna, därför valdes ytterligare analyser bort av
omfattningsskäl.
Har litteraturgenomgången som instrument gett svar på frågeställningen om hur ’MSM’ som kategori
kan problematiseras? De artiklarna som ingår i litteraturöversikten presenterar en mängd olika
kritiker och problematiseringar gällande ’MSM’. Ett alternativ till att göra en litteraturgenomgång
skulle kunna vara att göra intervjuer med personer som är insatta i den hivpreventiva diskursen. Då
hade dock den internationella utblicken gått förlorad i högre grad, eftersom min praktiska möjlighet
att göra intervjuer med personer med inblick i andra länders hivpreventiva arbete hade varit
begränsad.
Williams och Payne (2005) skriver att generalisering är att göra anspråk på att det som är fallet på
en plats och tid kommer att stämma även på andra platser, i andra tider. Det finns olika typer av
generalisering, ett induktivt resonemang där t.ex. ett stickprov generaliseras till att gälla för en större
grupp. Datainsamlingen för denna typ av studier sker ofta genom en enkät och använder sig idealt av
någon form av sannolikhetsurval, där samtliga fall har samma kända urvalssannolikhet inom varje
stratum, vilket är fallet med MSM-enkätsmaterialet. Williams och Payne utgår ifrån att det finns
tillräcklig regelbundenhet i den sociala världen för att göra statistisk generalisering möjlig.
I stickprovsberäkningen som gjordes i samband med urvalet för enkäten beräknades att det
uppskattningsvis finns minst 88 000 MSM i Sverige som är över 15 år. Detta antagande gjordes med
grund i den nationella folkhälsoenkäten. Frågorna i denna enkät utgår oftast från sexuell identitet och
inte sexuell praktik vilket innebär att antalet män som faktiskt har erfarenhet av sex med andra män
sannolikt är högre. Genom att forskarna som samlade in enkätmaterialet använde sig av Qruiser som
insamlingsarena begränsades målgruppen för enkäten till internetaktiva män som har möjlighet att
förstå och svara på en webbenkät på svenska eller engelska. Detta kan ha exkluderat personer som
inte förstår dessa språk, personer med funktionsnedsättningar och personer som inte använder
32
internet eller har ett konto som de regelbundet använder på Qruiser. Det är viktigt att komma ihåg att
enkätens resultat därför inte representerar gruppen MSM i Sverige generellt. Däremot har designen
av MSM13 möjliggjort att resultatet kunnat justeras för bortfall, och att populationsbaserade
skattningar kan göras. Därmed speglar de resultat som presenteras Qruisers manliga användare,
något som forskarna som ansvarar för materialet med viss försiktighet menar sig kunna generalisera
till internetaktiva MSM i Sverige (Folkhälsomyndigheten, work in progress). De svarande som är
kvar i materialet efter rensningen är de som inte identifierar sig som transpersoner, utan som män. De
som aldrig har haft sex med en annan man har också rensats bort, vilket innebär att de som inte har
denna erfarenhet men som begär andra män, flirtar med andra män eller har kärleksrelationer med
andra män utan sex inte ingår i svarsunderlaget. I denna enkät definieras alltså MSM som de som har
en tydlig identitet som män, och som har en erfarenhet av fysiskt sex med andra män. MSM13 kan
således inte uttala sig om andra än just dessa.
Den andra typen av generalisering som Williams och Payne (2005) beskriver rör kvalitativa
forskningsmetoder, där generalisering kan vara mer vansklig. Williams och Payne föreslår dock en
mellanliggande form av begränsad, blygsam generalisering. Det liknar de pragmatiska slutsatser vi
drar från vår personliga erfarenhet som skapar skenbar ordning i tillvaron och gör vardagligt liv
möjligt. Resonemanget om blygsamma generaliseringsstrategier för kvalitativ forskning är inte
applicerbart på statistiska generaliseringar, men kan däremot komplettera dessa (Williams & Payne
2005, s.297). De blygsamma generaliseringsstrategierna gör kunskapsanspråk som liknar de
vardagliga generaliseringar vi gör i våra livsvärldar – omfånget är måttligt, ambitionen är inte att
skapa svepande sociologiska ståndpunkter som ska vara stabila över lång tid, eller över kulturella
gränser. Den blygsamma generaliseringen är också öppen för förändring, skapar testbara satser som
kan bekräftas eller motbevisas.
Min intention med litteraturöversikten är att visa konkreta exempel på vilka argument som
introducerats för att kritisera begreppet ’MSM’. De artiklar som inkluderats i litteraturöversikten
utgör små enheter av evidens som lyfter fram kritiska argument, men de är inte en fullödig
evidensbas, eftersom de inte bygger på ett sannolikhetsbaserat stickprov som ska avspegla alla
publicerade artiklar som på ett eller annat sätt diskuterar MSM-begreppet (jfr Payne & Williams,
2005). Däremot har jag i min litteraturinsamling varit så noggrann jag kunnat för att det mest
relevanta och centrala för diskussionen om MSM-begreppet ska inkluderas. Jag har strävat efter att
vara transparent med de sökord jag använt (se bilaga 1), samt satt upp tydliga inkluderings- och
exkluderingskriterier. De resonemang som presenteras ska därför ses som ett utsnitt av den kritiska
diskussionen om ’MSM’ som begrepp. De flesta av de artiklar som finns inkluderare i
litteraturgenomgången är lite äldre, från åren runt 2005, 2006, och den yngsta artikeln är från 2011.
Är resonemangen i de äldre artiklarna fortfarande giltiga? En möjlighet är att nyare publikationer kan
ha tagit intryck av den formulerade kritiken mot ’MSM’ som begrepp, och därför använder sig av
andra begrepp istället. Dessa artiklar finns då inte med i denna litteraturgenomgång, som endast rör
de artiklar som explicit diskuterar ’MSM’. Att göra en mer omfattande undersökning av hur
diskussionen kring MSM-begreppet sett ut i forskningsvärlden ligger utanför ramarna för denna
uppsats, men vore likväl mycket intressant. Så, är resultaten från litteratursökningen generaliserbara?
Frågan är delvis irrelevant till min frågeställning, eftersom jag sökt efter hur MSM som kategori kan
problematiseras, inte efter alla artiklar som över huvud taget diskuterat MSM, eller en fullskalig
redogörelse för den hela diskussionen i forskarvärlden kring begreppet. Men min förhoppning är att
de artiklar jag funnit ger en bra bild av huvudspåren i hur MSM-begreppet har problematiserats i och
med att jag gjort så pass breda och systematiska sökningar, även om möjligheten finns att jag missat
viktiga artiklar eller databaser.
Etiska överväganden
Den som utför en studie bär alltid med sig egna erfarenheter och perspektiv, vilket påverkar sättet vi
förhåller oss på, vilka frågor vi ställer och hur vi analyserar vårt resultat (Eliasson 1995). En viktig
etisk aspekt är således min egen förförståelse och mitt förhållningssätt, hur det kan ha påverkat
33
resultaten och analysen. Eftersom jag är student i socialt arbete så påverkar detta mitt
förhållningssätt, jag söker efter psykosociala och sociokulturella förhållningssätt istället för att till
fullo acceptera en medicinsk diskurs. Min förförståelse utgörs av att jag arbetar med hivprevention
daglien, och ofta stöter på dilemmat om hur förebyggandearbetet ska organisera sina kategorier för
att inte riskera att bli stigmatiserande. Jag har varit delaktig i en av de referensgrupper som
konsulterades då MSM13 togs fram. Jag har också haft i uppdrag att gå igenom det insamlade
datamaterialet och göra en första genomgång av datasetet. Uppsatsen skriver jag dock i egenskap av
student på magisterprogrammet i socialt arbete vid Göteborgs Universitet.
Ronny Tikkanen, som varit min handledare för denna uppsats, var den som från början utvecklade
MSM-enkäten, och ansvarade för genomförandet 2006 och 2008. Jag och Ronny har samarbetat i
flera olika uppdrag som på olika sätt rört hivpreventivt arbete. Det är Folkhälsomyndigheten som
tilldelar de ekonomiska medel som finansierar min tjänst inom kommunen. Kan det begränsa min
möjlighet att förhålla mig självständigt och kritiskt till enkätmaterialet, som min handledare arbetat
med att ta fram? Vågar jag t.ex. lyfta fram de brister jag ser i hur enkätfrågor är formulerade? Kan
jag kritisera den struktur, preventionsgrupperna, som den myndighet som i praktiken betalar min lön
utgår ifrån? Som stöd för att bibehålla min kritiska blick och ett kritiskt förhållningssätt till det
studerade materialet, har jag en av mina frågeställningar – den som söker efter kritik mot MSM som
kategori. MSM är den kategori som hela MSM-enkäten utgår ifrån. Min övertygelse är att en kritisk
diskussion kring de kategorier som hivpreventionen förhåller sig till kommer att vara givande för det
generella hälsofrämjande och sociala arbete som bedrivs på olika sätt både av Folkhälsomyndigheten
och av Göteborgs stad. Denna kritik är också givande för arbetet med framtida MSM-enkäter, då t.ex.
målgrupper, enkätfrågor och arenor för datainsamling identifieras. Det har varit en fördel för mig i
arbetet med dataanalyser att jag redan från början hade kännedom om enkätmaterialet, vilket har
hjälpt mig att navigera i det stora datasetet.
MSM13 är beviljad etiktillstånd av regionala etikprövningsnämnden i Stockholm, vilket innebär att
nämnden bedömt att studien uppfyller lagen om etikprövning av forskning som avser människor,
vilken bl.a. omfattar etiska principerna informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet
och nyttjandekravet (prop. 2002/03:50). Jag har fått skriva på ett avtal där jag förbinder mig att
förvara materialet på ett säkert sätt, vilket jag gjort. Att MSM-enkäten utgår ifrån en konstruktion av
preventionsgrupper som kategoriserar personer utifrån föreställt sexuellt risktagande påverkar i
förlängningen också hur de som svarar på enkäten upplever den, vilket illustreras av uppsatsens titel.
En mer generell diskussion kring etiska aspekter av konstruktion av riskgrupper där individer
kategoriseras och riskerar att stereotypifieras som ständigt sexuellt risktagande duracellkaniner, förs i
slutdiskussionen.
34
5. KUNSKAPSBEHOV OCH EFTERFRÅGAN
I detta kapitel presenteras resultaten från de analyser som jag genomfört med MSM13 som grund.
Först presenteras de bakgrundsvariabler jag utgått ifrån, och sedan de analyser jag gjort av behov och
efterfrågan. I kapitlet därefter presenteras litteraturgenomgången, för att sedan analyseras och
diskuteras sammanhållet i kapitlet därefter.
5:1 Bakgrundsvariabler
Här börjar jag med att presentera respondenterna utifrån de jag utgått ifrån i analysen. För att
synliggöra det faktiska risktagandet för hivöverföring, snarare än att utgå ifrån implicita antaganden
om att de som kategoriseras som ’MSM’ automatiskt tillhör en riskgrupp, har jag valt börja med att
presentera erfarenhet av oskyddade anala samlag med en ny eller tillfällig partner. Vidare har jag
kortabulerat denna fråga med de andra bakgrundsvariablerna, för att se i vilka grupper som risken för
hivöverföring är överrepresenterad.
Tabell 1: Erfarenhet av oskyddat analt samlag med en ny eller tillfällig partner
Med hur många nya/tillfälliga manliga sexpartner har du haft oskyddat analt samlag de senaste 12 månaderna?
Andelar i procent.
N=1884
Ingen
56,9
1–2 stycken
23,4
3 stycken eller fler
17,5
Minns inte
2,2
Drygt hälften har inte haft OAS med någon ny/tillfällig manlig sexpartner de senaste tolv månaderna.
Den knappa andra hälften har svarat att de antingen haft en eller flera nya/tillfälliga OAS-partners det
senaste året. En liten grupp har också svarat att de inte vet eller inte minns.
Tabell 2: Ålder
Vilket år är du född?
Andelar i procent.
N=2364
15–25 år
22
26–35 år
30,7
36–46 år
25,1
47 år eller äldre
22,3
Åldersgrupperna är förhållandevis jämt fördelade, något som har med det stratifierade urvalet att
göra. Dock är gruppen 26–35 år något större än de övriga. Fler i de yngre åldersgrupperna som
uppger att de haft en eller fler nya eller tillfälliga OAS-partner de senaste tolv månaderna.
35
Tabell 3: Sexuell identitet
Vilket av följande alternativ stämmer bäst in på hur du tänker om dig själv?
Andelar i procent.
N=2371
Bög/homosexuell
62,5
Straight/heterosexuell
2,9
Bisexuell
25,4
Annat
9,3
Den största gruppen identifierar sig som bögar eller homosexuella. En förhållandevis stor grupp
identifierar sig också som bisexuella. Ungefär en tiondel har svarat att de inte brukar kategorisera
mig sexuellt, vet inte/vill inte svara samt annat. En liten grupp anger att de identifierar sig som
straighta eller heterosexuella. Bland de som identifierar sig som bögar/homosexuella i MSM13 är det
betydligt vanligare att ha haft en eller fler nya eller tillfälliga OAS-partner de senaste tolv månaderna
(44,0), jämfört med de som identifierar sig som straighta (13,8). Bland de som identifierar sig som
bisexuella svarar 36,8 procent samma sak, och 35,4 procent bland de som identifierar sig som något
annat.
Tabell 4: Födelseland/antal år i Sverige
Hur många år har du bott i Sverige?
De som angett att de födda utomlands, samt de som angett att de är födda i Sverige
Andelar i procent.
N=2360
Mindre än 1–4 år
3,1
5 år–10 år
2,7
11 år–90 år
9,5
Födelseland Sverige
84,7
Bland de som är födda i ett land utanför Sverige, men som bott i Sverige länge, 11–90 år, svarar fler
att de haft en eller fler nya eller tillfälliga OAS-partner de senaste tolv månaderna (44,0), jämfört
med de som varit i Sverige kortare (34,0 resp. 34,8) samt de som är födda i Sverige (40,9). Även här
är det små analysgrupper, framförallt gällande de två kategorier som varit kortast i Sverige.
Tabell 5: Bostadsort
Var bor du?
Andelar i procent.
N=2370
Stockholm
35,9
Göteborg
10,9
Malmö
8
Ej storstad
45,2
Den största gruppen bor inte i en storstad, vilket innebär att de bor i en annan svensk stad eller större
ort med mer än 10 000 invånare, eller mindre svensk ort med under 10,000 invånare eller på svensk
landsbygd. Den näst största gruppen utgörs av de som bor i Stockholm, följt av Göteborg och Malmö.
Datamaterialet är stratifierat utifrån län, och översamplat i storstäderna för att få en bättre precision
36
där. I Stockholm (42,7) och Göteborg (42,6) är det något fler som anger att de har haft en eller flera
nya eller tillfälliga OAS-partner de senaste tolv månaderna, jämfört med de som bor i Malmö (37,2)
och de som bor i mindre städer eller på landsbygden (39,4).
Tabell 6: Utanförskap
Vad är din nuvarande huvudsakliga sysselsättning?
Andelar i procent.
N= 2239. [Missning, ålderspensionärer, samt annat = 134]
Arbetar/studerar/egen företagare
90,8
Utanför arbetsmarknaden
9,2
Den stora majoriteten har angett att de antingen arbetar, studerar eller är egna företagare, medan en
knapp tiodel har angett att de står utanför arbetsmarknaden. Av de som är utanför arbetsmarknaden
anger 52,7 procent att de haft en ny eller okänd OAS-partner de senaste tolv månaderna, jämfört med
de som har en sysselsättning, där 40,1 procent anger samma sak.
5:2 Kunskapsbehov
Här redogör jag för de resultat som analyserna av enkätmaterialet har gett, uppdelat i rubrikerna
Kunskapsbehov och Efterfrågan på insatser. I varje avsnitt presenterar jag först de ANOVA-analyser
jag gjort, för att sedan redogöra för frekvenser och korstabuleringar.
ANOVA-analyser är ett bra redskap för att undersöka hur medeltalen i ett index, alltså en mängd
sammanslagna frågor på samma tema, skiljer sig åt mellan fler än två grupper (Pallant 2010). I dessa
analyser använde jag ett kunskapsindex mellan 0–10, ju högre siffra desto större okunskap (se mer
om detta under metodkapitlet).
Tabell 7: Medelvärde i kunskapsindex utifrån sexuell identitet
Medelvärden (M) på en skala mellan 0–10, standardavvikelse (SD)
N= faktiskt antal svarande
Bög/homosexuell
M=1,98
SD=1,82
N=1 016
Straight/heterosexuell
M=3,51
SD=2,37
N=49
Bisexuell
M=2,74
SD=2,19
N=473
Annat
M=2,88
SD=2,17
N=166
Gällande sexuell identitet fanns det en statistiskt signifikant skillnad mellan de som identifierade sig
som bög/homosexuell jämfört med de andra kategorierna; straight/heterosexuell, bisexuell samt
annat. Post-hoc jämförelserna visade att medeltalet för de som identifierade sig som
bög/homosexuell skiljde sig signifikant från de som identifierade sig som straight/heterosexuell. Det
fanns även en skillnad mellan de som identifierade sig som bög/homosexuell och bisexuellt
identifierade samt mellan de som identifierade sig som bög/homosexuell och de som identifierade sig
som något annat. I övrigt fanns inga signifikanta skillnader grupperna emellan. De som i högst
utsträckning skattade att de hade dåliga/mycket dåliga kunskaper om de olika kunskapsområdena var
alltså de som identifierade som straight/heterosexuell, följt av annat och bisexuella. De som
identifierade sig som bög/homosexuell skattade i lägst utsträckning att de hade dåliga/mycket dåliga
kunskaper.
37
Tabell 8: Medelvärde i kunskapsindex utifrån ålder
Medelvärden (M) på en skala mellan 0–10, standardavvikelse (SD)
N= faktiskt antal svarande
15–25 år
M=2,89
SD=2,23
N=403
26–35 år
M=2,27
SD=1,97
N=394
36–46 år
M=2,14
SD=1,86
N=409
47 år eller äldre
M=1,83
SD=1,82
N=495
Gällande ålder fanns det en statistiskt signifikant skillnad mellan den yngsta åldersgruppen, alltså de
som var mellan 15–25 år, och övriga åldersgrupper. Här visade post-hoc jämförelserna att medeltalet
för de som var mellan 15–25 år skiljde sig signifikant från övriga åldersgrupper, det vill säga de som
var mellan 26–35 år, de som var mellan 36–46 år samt de som var äldre än 47 år. De som tillhörde
den yngsta åldersgruppen skattade alltså i högre utsträckning att de hade dåliga/mycket dåliga
kunskaper jämfört med andra grupper. Statistiskt signifikanta skillnader fanns också mellan den
äldsta gruppen och 15–25åringarna, samt mellan den äldsta gruppen och 26–35åringarna. De som
tillhörde den äldsta gruppen skattade alltså i lägre utsträckning att de hade dåliga/mycket dåliga
kunskaper.
Tabell 9: Medelvärde i kunskapsindex utifrån bostadsort
Medelvärden (M) på en skala mellan 0–10, standardavvikelse (SD)
N= faktiskt antal svarande
Stockholm
M=2,11
SD=2,01
N=301
Göteborg
M=2,00
SD=1,82
N=201
Malmö
M=2,06
SD=1,92
N=155
Ej storstad
M=2,52
SD=2,04
N=1 182
Gällande bostadsort fanns statistiskt signifikanta skillnader mellan de som inte bodde i en storstad
och de som bodde i Stockholm, Göteborg och Malmö. Här visade post-hoc jämförelserna att
medeltalet för de som inte bodde i en storstad skiljde sig signifikant från de som bodde i Stockholm ,
Göteborg och Malmö. De som bor i storstäder skattar alltså i något lägre utsträckning att de har
dåliga/mycket dåliga kunskaper jämfört med de som inte gör det. Inga signifikanta skillnader fanns
mellan boende i de olika storstäderna.
Inga signifikanta skillnader i självskattad kunskap hittades på gruppnivå gällande födelseland/antal år
i Sverige. Inte heller skiljde sig kunskapen åt beroende på antal tillfälliga OAS-partners eller
sysselsättning.
ANOVA-analyserna är, som nämndes ovan, ett bra redskap för att undersöka hur medeltalen i ett
index, alltså en mängd sammanslagna frågor på samma tema, skiljer sig åt mellan grupper (Pallant
2010). De säger däremot inte så mycket om mer detaljerade skillnader mellan grupperna på de
enskilda frågorna. Jag kommer därför också att redovisa hur svaren fördelade sig för varje underfråga.
Frekvenser och signifikanta resultat (p<0,05) från korstabuleringarna jag gjort mellan
intersektionerna och varje delfråga återfinns därför i tabellerna nedan.
Resultaten för den första frågan som jag analyserat, som gällde kunskap om var ett hivtest finns att
tillgå med kort varsel, fördelade sig på följande sätt:
38
Tabell 10: Om du vill hivtesta dig, vet du var du kan vända dig för att få ett hivtest med kort varsel?
Andelar i procent.
N= faktiskt antal svarande
Ja, jag är helt säker
66,6
Ja, jag är ganska säker
19,9
Nej, jag är osäker
13,5
Bög/homosexuell \ Straight/heterosexuell \ Bisexuell \ Annat
11,7 \ 18,4 \ 16,2 \ 17,4 **
15–25 år \ 26–35 år \ 36–46 år \ 47 år eller äldre
17,8 \ 16,3 \ 11,7 \ 7,5 **
Stockholm \ Göteborg \ Malmö \ Ej storstad
8 \ 11,2 \ 13,3 \ 18,2 **
Arbetar/studerar/egen företagare \ Utanför arbetsmarknaden
13,5 \ 18 **
N=332
Två av tre vet säkert var de kan få ett hivtest med kort varsel. Av de som har svarat Nej, jag är
osäker är de som identifierar sig som straighta/heterosexuella och annat överrepresenterade, och även
i något lägre grad de som identifierar sig som bisexuella. De som identifierar sig som
bögar/homosexuella är osäkra i lägre grad. Den yngsta åldersgruppen är mer än dubbelt så osäker
som de äldsta. De som bor i den största staden, Stockholm, är mest säkra, sedan i fallande ordning
Göteborg och Malmö. De som bor i mindre städer eller på landsbygd är minst säkra. De som befinner
sig utanför arbetsmarknaden är mer osäkra än de som har en sysselsättning.
I en annan av frågorna i enkäten ombads den svarande att skatta sin kunskap på en mängd olika
ämnesområden med relevans för sexuell hälsa. Resultaten från denna fråga presenteras i fallande
ordning, det svarsalternativ som flest hade dåliga kunskaper om presenteras först. Tabellerna
redovisar hur många av samtliga som svarat att de värderar sina kunskaper som dåliga eller mycket
dåliga, samt andel i respektive undergrupp som svarat samma sak. Ju högre siffror i tabellen desto
sämre värderas alltså kunskaperna. Samtliga tabeller nedan redovisar andelar i procent, och N står för
det faktiska antalet svarande.
Tabell 11: Hur bedömer du dina kunskaper inom följande: Postexpositionsprofylax (PEP) mot hiv
Andel som svarat ”dåliga” eller ”mycket dåliga”
69,8
Bög/homosexuell \ Straight/heterosexuell \ Bisexuell \ Annat
67,4 \ 82,5 \ 74,2 \ 71,4 *
15–25 år \ 26–35 år \ 36–46 år \ 47 år eller äldre
78,6 \ 67,5 \ 69,9 \ 64,3 **
>1–4 år i Sverige \ 5–10 år \ 11–90 år \ Födelseland Sverige
51,9 \ 46,3 \ 70,7 \ 71,3 *
Stockholm \ Göteborg \ Malmö \ Ej storstad
65,9 \ 69,8 \ 66 \ 73,2 *
N=2 133
Ingen ny/okänd OAS-partner \ 1–2 st. \ 3 st. eller fler \ minns ej/vet inte 69,2 \ 72,7 \ 66,4 \ 38,1 *
Svarsalternativet Postexpositionsprofylax (PEP) mot hiv är det som överlägset skiljer ut sig från de
övriga, där hela 69,8 procent angav att de hade dåliga eller mycket dåliga kunskaper. De som
identifierar sig som bögar/homosexuella skattar i lägre utsträckning att de ha dåliga/mycket dåliga
kunskaper, straighta/heterosexuella i större utsträckning. De yngre skattar i högre utsträckning att de
har dåliga/mycket dåliga kunskaper jämfört med de äldre. De som varit i Sverige i mindre än 1–4
år/5–10 år skattar i betydligt lägre utsträckning att de har dåliga/mycket dåliga kunskaper om PEP
jämfört med de som varit i Sverige längre, eller är födda i Sverige. De som inte bor i en storstad
skattar i högre utsträckning att de har dåliga/mycket dåliga kunskaper jämfört med de som bor i
Stockholm, Göteborg eller Malmö. De som inte minns sitt antal nya/tillfälliga OAS-partners de
senaste tolv månaderna skattar i lägre utsträckning att de har att de har dåliga/mycket dåliga
kunskaper om PEP än övriga.
39
Tabell 12: Hur bedömer du dina kunskaper inom följande: Hur det är att leva med hiv
Andel som svarat ”dåliga” eller ”mycket dåliga”
35,4
Bög/homosexuell \ Straight/heterosexuell \ Bisexuell \ Annat
29,4 \ 56,6 \ 44,7 \ 48,8 **
15–25 år \ 26–35 år \ 36–46 år \ 47 år eller äldre
49,3 \ 34,1 \ 33,6 \ 25,3 **
Stockholm \ Göteborg \ Malmö \ Ej storstad
30,9 \ 34,5 \ 27,6 \ 40,5 **
N=1 976
Gällande svarsalternativet Hur det är att leva med hiv anger 35,4 procent att de har dåliga eller
mycket dåliga kunskaper. Här finns stora skillnader beroende på sexuell identitet, de som identifierar
sig som bögar/homosexuella skattar i lägre utsträckning att de har dåliga/mycket dåliga kunskaper
jämfört med de som identifierar sig som straighta/heterosexuella. Det finns också stora skillnader
beroende på hur gammal man är, där de yngsta i större utsträckning skattar att de har dåliga/mycket
dåliga kunskaper än övriga åldersgrupper. De som inte bor i en storstad skattar i högre utsträckning
att de har dåliga/mycket dåliga kunskaper än de som gör det.
Tabell 13: Hur bedömer du dina kunskaper inom följande: Hur jag kan tala med en sexpartner om hivstatus
Andel som svarat ”dåliga” eller ”mycket dåliga”
26,1
Bög/homosexuell \ Straight/heterosexuell \ Bisexuell \ Annat
22,3 \ 53,8 \ 32,5 \ 29,6 **
15–25 år \ 26–35 år \ 36–46 år \ 47 år eller äldre
34,7 \ 25,8 \ 24,6 \ 20,1 **
Stockholm \ Göteborg \ Malmö \ Ej storstad
22,2 \ 25 \ 22,1 \ 30 *
N=2 067
Gällande svarsalternativet Hur jag kan tala med en sexpartner om hivstatus anger 26,1 procent att de
har dåliga eller mycket dåliga kunskaper. Även här finns stora skillnader beroende på sexuell
identitet, de som identifierar sig som bögar/homosexuella skattar i mindre utsträckning att de har
dåliga/mycket dåliga kunskaper jämfört med de som identifierar sig som straighta/heterosexuella.
Skillnader finns också mellan åldersgrupperna, där de yngsta i högre utsträckning skattar att de har
dåliga/mycket dåliga kunskaper. De som inte bor i en storstad skattar i högre utsträckning att de har
dåliga/mycket dåliga kunskaper än de som gör det.
Tabell 14: Hur bedömer du dina kunskaper inom följande: Hur man berättar för andra att man är homosexuell
Andel som svarat ”dåliga” eller ”mycket dåliga”
22,6
Bög/homosexuell \ Straight/heterosexuell \ Bisexuell \ Annat
10,8 \ 62,1 \ 43,5 \ 41,7 **
Stockholm \ Göteborg \ Malmö \ Ej storstad
15,6 \ 19,5 \ 19,8 \ 29,3 **
N=2 091
Ingen ny/okänd OAS-partner \ 1–2 st. \ 3 st. eller fler \ Minns ej/vet inte 23,2 \ 22,6 \ 12,7 \ 26,3 **
Gällande svarsalternativet Berätta för andra att man är homo/bisexuell anger sammanlagt 22,6
procent att de har dåliga eller mycket dåliga kunskaper. Det finns en viss logik i att de som
identifierar som straighta/heterosexuella i högre utsträckning skattar att de har dåliga/mycket dåliga
kunskaper i hur man kan berätta för andra att man är homo/bisexuell, eftersom vi får anta att många i
denna grupp inte heller har något större behov av denna kunskap. Mer anmärkningsvärt är att av de
som identifierar sig som bisexuella säger 43,5 procent samma sak, jämfört med endast 10,8 procent
av de som identifierar sig som bögar/homosexuella. De som inte bor i en storstad skattar i högre
utsträckning att de har dåliga/mycket dåliga kunskaper än de som gör det. De som haft tre eller fler
nya/tillfälliga OAS-partners de senaste tolv månaderna anger i betydligt lägre utsträckning än övriga
att de har dåliga kunskaper om detta.
40
Tabell 15: Hur bedömer du dina kunskaper inom följande: Hur jag får en relation att fungera bra
Andel som svarat ”dåliga” eller ”mycket dåliga”
15–25 år \ 26–35 år \ 36–46 år \ 47 år eller äldre
20.4
N=2 110
27,3 \ 21,3 \ 21,3 \ 11,9 **
Ingen ny/okänd OAS-partner \ 1–2 st. \ 3 st. eller fler \ Minns ej/vet inte 15,6 \ 19,4 \ 27,5 \ 34,1 **
Arbetar/studerar/egen företagare \ Utanför arbetsmarknaden
20,4 \ 23,2 *
Gällande svarsalternativet Hur jag får en relation att fungera bra anger 20,4 procent att de har dåliga
eller mycket dåliga kunskaper. De som haft tre eller fler nya/tillfälliga OAS-partners de senaste tolv
månaderna, eller inte minns antalet, anger i högre utsträckning än andra att de har dåliga/mycket
dåliga kunskaper om hur de kan få en relation att fungera bra. Även de yngre anger detta i högre
utsträckning än de äldre. De som befinner sig utanför arbetsmarknaden anger också detta i något
högre utsträckning jämfört med de som arbetar, studerar eller är egna företagare.
Tabell 16: Hur bedömer du dina kunskaper inom följande: Hur jag kan ha analt samlag utan att kondomen går sönder
Andel som svarat ”dåliga” eller ”mycket dåliga”
15–25 år \ 26–35 år \ 36–46 år \ 47 år eller äldre
17,4
Stockholm \ Göteborg \ Malmö \ Ej storstad
15,9 \ 12,2 \ 16,8 \ 19,9 *
N=2 125
25,9 \ 15,6 \ 14,9 \ 14,6 **
Gällande svarsalternativet Hur jag kan ha analt samlag utan att kondomen går sönder anger 17,4
procent att de har dåliga eller mycket dåliga kunskaper. Den yngsta gruppen i högre utsträckning att
de har dåliga/mycket dåliga kunskaper om detta jämfört med de äldre. Detsamma gäller de som inte
bor i en storstad jämfört med de som gör det.
Tabell 17: Hur bedömer du dina kunskaper inom följande: Andra könssjukdomar än hiv
Andel som svarat ”dåliga” eller ”mycket dåliga”
15–25 år \ 26–35 år \ 36–46 år \ 47 år eller äldre
11,2
N=2 105
16,6 \ 13,2 \ 7,2 \ 7,5 **
Gällande svarsalternativet Andra könssjukdomar än hiv anger 11,2 procent att de har dåliga eller
mycket dåliga kunskaper. Även gällande denna fråga skattar den yngsta gruppen att de har
dåliga/mycket dåliga kunskaper i högre utsträckning om detta jämfört med de äldre.
Tabell 18: Hur bedömer du dina kunskaper inom följande: Hiv
Andel som svarat ”dåliga” eller ”mycket dåliga”
6,4
Bög/homosexuell \ Straight/heterosexuell \ Bisexuell \ Annat
4,8 \ 5,2 \ 9,6 \ 9,2 *
15–25 år \ 26–35 år \ 36–46 år \ 47 år eller äldre
12,3 \ 7,9 \ 3,2 \ 2,4 **
N=2 107
Gällande svarsalternativet Hiv anger 6,4 procent att de har dåliga eller mycket dåliga kunskaper.
Även gällande denna fråga skattar den yngsta gruppen att de har dåliga/mycket dåliga kunskaper i
högre utsträckning jämfört med de äldre. De som identifierar sig som bögar/homosexuella skattar i
lägre utsträckning än andra sexuella identiteter att de har dåliga/mycket dåliga kunskaper om detta.
Tabell 19: Hur bedömer du dina kunskaper inom följande: Hur olika könssjukdomar överförs
Andel som svarat ”dåliga” eller ”mycket dåliga”
15–25 år \ 26–35 år \ 36–46 år \ 47 år eller äldre
5,2
>1–4 år i Sverige \ 5–10 år \ 11–90 år \ Födelseland Sverige
13,4 \ 9,8 \ 7,9 \ 4,5 *
N=2 106
7,1 \ 7,2 \ 3,3 \ 2,9 *
Gällande svarsalternativet Hur olika könssjukdomar överförs anger endast 5,2 procent att de har
dåliga eller mycket dåliga kunskaper. De två yngsta grupperna skattar i högre utsträckning än de
41
äldre att de har dåliga/mycket dåliga kunskaper om detta. Här finns också en skillnad beroende på
födelseland och antal år i Sverige, där de som bott i Sverige kortare tid i högre utsträckning skattar
att de har dåliga/mycket dåliga kunskaper, jämfört med övriga grupper.
5:3 Efterfrågan på insatser
I detta avsnitt presenteras resultaten från analyserna av frågan som gäller vilka insatser den svarande
vill ha tillgång till.
I de ANOVA-analyser som gjordes för denna fråga använde jag ett efterfrågeindex mellan 0–16, där
en högre siffra indikerar att fler insatser efterfrågades (se mer om detta under metodkapitlet).
Tabell 20: Medelvärden i efterfrågeindex utifrån sexuell identitet
Medelvärden (M) på en skala mellan 0–16, standardavvikelse (SD)
N= faktiskt antal svarande
Bög/homosexuell
M=8,54
SD=4,17
N=1 121
Straight/heterosexuell
M=5,12
SD=4,12
N=52
Bisexuell
M=6,69
SD=4,41
N=502
Annat
M=6,88
SD=4,86
N=163
Gällande efterfrågan på insatser fanns en stor, statistiskt signifikant skillnad mellan de som
identifierade sig som bögar/homosexuella och de som identifierade sig som straighta/heterosexuella.
Post-hocjämförelserna visade att medeltalet för de som identifierade sig som bögar/homosexuella
skiljde sig signifikant från de som identifierade sig som straighta/heterosexuella. Signifikanta
skillnader, om än inte lika stora, fanns även mellan de som identifierade sig som bögar/homosexuella
och de som identifierade sig som bisexuella samt de som identifierade sig som annat. De som i högst
utsträckning efterfrågade de olika insatserna var alltså de som identifierade sig som
bögar/homosexuella, medan de som identifierade sig som straighta/heterosexuella efterfrågade
insatserna minst.
Tabell 21: Medelvärden i efterfrågeindex utifrån ålder
Medelvärden (M) på en skala mellan 0–16, standardavvikelse (SD)
N= faktiskt antal svarande
15–25 år
M=7,84
SD=4,44
N=412
26–35 år
M=8,49
SD=4,31
N=447
36–46 år
M=7,92
SD=4,41
N=435
47 år eller äldre
M=6,97
SD=4,26
N=542
Gällande ålder fanns signifikanta skillnader i efterfrågan på insatser mellan den äldsta gruppen och
övriga åldersgrupper. Post-hoc jämförelserna visade att medeltalet för de som var äldre än 47 år
skiljde sig signifikant från de övriga åldersgrupperna, de som var mellan 15–25 år, de som var
mellan 26–35 år och de som var mellan 36–46 år. Utöver detta fanns inga signifikanta skillnader
mellan grupperna. Efterfrågan på insatser var alltså lägre bland de som tillhörde den äldsta gruppen.
42
Tabell 22: Medelvärden i efterfrågeindex utifrån bostadsort
Medelvärden (M) på en skala mellan 0–16, standardavvikelse (SD)
N= faktiskt antal svarande
Stockholm
M=8,58
SD=4,12
N=301
Göteborg
M=8,24
SD=4,47
N=201
Malmö
M=8,30
SD=4,38
N=155
Ej storstad
M=7,18
SD=4,47
N=1182
Gällande bostadsort fanns en statistiskt signifikant skillnad mellan de som inte bor i någon av
storstäderna jämfört med de som bor i Stockholm, Göteborgs och Malmö. Post-hoc jämförelserna
visade att medeltalet för de som angett att de inte bor i en storstad skiljde sig signifikant jämfört med
de som bor i Stockholm, Göteborg eller Malmö. Inga signifikanta skillnader fanns mellan
storstäderna. Det finns alltså en lägre efterfrågan på insatser bland de som bor utanför storstäder.
Inga signifikanta skillnader gällande efterfrågan på tjänster hittades på gruppnivå gällande antal år i
Sverige, antal nya/tillfälliga OAS-partners eller sysselsättning.
För att få en mer detaljerad bild av vilka insatser som efterfrågas av vilka undergrupper presenteras
här svaren på denna fråga nedbrutet på varje underfråga, hur de signifikanta resultaten fördelar sig
utifrån bakgrundsvariablerna. Resultaten presenteras i fallande ordning, det svarsalternativ som flest
efterfrågade presenteras först. Tabellerna redovisar de som svarat Ja på om de skulle vilja ha tillgång
till varje specifik tjänst. Ju högre siffror i tabellen större är alltså efterfrågan. Samtliga tabeller nedan
redovisar andelar i procent, och N står för det faktiska antalet svarande.
Tabell 23: Vilka tjänster vill du ha tillgång till: Snabbsvarstest för hiv som ger svar i samband med testningstillfället
Andel som svarat ”ja”
74,4
Bög/homosexuell \ Straight/heterosexuell \ Bisexuell \ Annat
80,8 \ 54,1 \ 63,6 \ 61,7 **
15–25 år \ 26–35 år \ 36–46 år \ 47 år eller äldre
72,4 \ 81,2 \ 74,3 \ 67 **
Stockholm \ Göteborg \ Malmö \ Ej storstad
80,6 \ 76,4 \ 79,2 \ 68,4 **
Arbetar/studerar/egen företagare \ Utanför arbetsmarknaden
75,9 \ 66,2 *
N= 2 108
Svarsalternativet Snabbsvarstest för hiv som ger provsvar i samband med testtillfället är det som
efterfrågas mest, 74,4 procent vill ha tillgång till detta. Denna tjänst efterfrågas i störst utsträckning
av de som identifierar sig som bögar/homosexuella, mindre av de som identifierar sig som
straighta/heterosexuella. Åldergrupperna 26–35 år och 36–45 år efterfrågar detta i något större
utsträckning än den yngsta och den äldsta gruppen. Efterfrågan är lägre bland de som inte bor i en
storstad jämfört med de som gör det. Det finns också en skillnad i efterfrågan beroende på om den
svarande befinner sig inom arbetsmarknaden eller inte.
Tabell 24: Vilka tjänster vill du ha tillgång till: Kondom- och glidmedelsutdelning på platser där män som har sex med män
träffas
Andel som svarat ”ja”
71,4
Bög/homosexuell \ Straight/heterosexuell \ Bisexuell \ Annat
74,9 \ 48,6 \ 67,4 \ 61,2 **
15–25 år \ 26–35 år \ 36–46 år \ 47 år eller äldre
66,1 \ 73,8 \ 73,5 \ 70,3 *
Stockholm \ Göteborg \ Malmö \ Ej storstad
76,8 \ 73,3 \ 75,2 \ 66 *
N=2 084
Även svarsalternativet Kondom- och glidmedelsutdelning på platser där män som har sex med män
träffas efterfrågas av många, 71,4 procent. Även denna tjänst efterfrågas mest av de som identifierar
sig som bögar/homosexuella och minst av de som identifierar sig som straighta/heterosexuella. Den
yngsta åldersgruppen efterfrågar detta i mindre utsträckning än övriga åldersgrupper. De som inte
43
bor i en storstad efterfrågar detta i mindre utsträckning än de som gör det.
Tabell 25: Vilka tjänster vill du ha tillgång till: Särskild mottagning för sexuell hälsa för män som har sex med män
Andel som svarat ”ja”
62,9
Bög/homosexuell \ Straight/heterosexuell \ Bisexuell \ Annat
75,1 \ 22,5 \ 40 \ 47,1 **
15–25 år \ 26–35 år \ 36–46 år \ 47 år eller äldre
57,8 \ 69,5 \ 61,1 \ 60,9 *
>1–4 år i Sverige \ 5–10 år \ 11–90 år \ Födelseland Sverige
75,6 \ 78 \ 67,6 \ 61,4 *
Stockholm \ Göteborg \ Malmö \ Ej storstad
75,6 \ 66,6 \ 68,1 \ 50,9 **
Arbetar/studerar/egen företagare \ Utanför arbetsmarknaden
64,2 \ 57,5 *
N=2 110
Svarsalternativet Särskild mottagning för sexuell hälsa riktad till män som har sex med män
efterfrågas av 62,9 procent. Även här finns en stor skillnad beroende på sexuell identitet, tjänsten
efterfrågas mer av de som identifierar sig som bögar/homosexuella och mindre av de som identifierar
sig som straighta/heterosexuella. De två mellersta åldersgrupperna är mer intresserade av detta än
den äldsta och den yngsta. Detta alternativ är mer intressant för de som bott kortare i Sverige. Det
efterfrågas också i större utsträckning av de som bor i Stockholm än på övriga platser, mindre bland
de som inte bor i en storstad. Här finns det också en skillnad beroende på om den svarande befinner
sig på arbetsmarknaden eller inte.
Tabell 26: Vilka tjänster vill du ha tillgång till: Att få vara anonym vid hivtest
Andel som svarat ”ja”
60,5
Bög/homosexuell \ Straight/heterosexuell \ Bisexuell \ Annat
59,4 \ 63,6 \ 63,5 \ 59,1 *
N=2 094
De flesta insatserna efterfrågas som synes mest av de som identifierar sig som bögar/homosexuella,
följt av de som identifierar sig som bisexuella, annat och straighta/heterosexuella. Gällande
svarsalternativet Att få vara anonym vid hivtest bryts dock denna trend. Av samtliga efterfrågas detta
av 60,5 procent. Tjänsten efterfrågas i nästan lika stor utsträckning av alla de olika sexuella
identiteterna.
Tabell 27: Vilka tjänster vill du ha tillgång till: Vaccination mot hepatit A eller B (gulsot)
Andel som svarat ”ja”
59,2
Bög/homosexuell \ Straight/heterosexuell \ Bisexuell \ Annat
66,9 \ 38,1 \ 43,8 \ 49,7 **
15–25 år \ 26–35 år \ 36–46 år \ 47 år eller äldre
57,2 \ 66,8 \ 57,0 \ 52,8 **
>1–4 år i Sverige \ 5–10 år \ 11–90 år \ Födelseland Sverige
79,3 \ 72,3 \ 64,4 \ 57,5 *
Stockholm \ Göteborg \ Malmö \ Ej storstad
65,3 \ 62,2 \ 68 \ 52,2 **
N=2 078
Svarsalternativet Vaccination mot hepatit A eller B (gulsot), som efterfrågas av 59,2 av samtliga, är
även det mer intressant bland de som identifierar sig som bögar/homosexuella, mindre bland de som
identifierar sig som straighta/heterosexuella. De två yngsta åldersgrupperna är något mer intresserade
av detta än de två äldsta. De som varit i Sverige kortast efterfrågar vaccination mot hepatit i högre
utsträckning jämfört med de som varit fem till tio år i Sverige, eller är födda i Sverige. De som bor i
Malmö efterfrågar detta i större utsträckning än de som bor på övriga ställen.
Tabell 28: Vilka tjänster vill du ha tillgång till: Få kondomer och glidmedel hem via post
Andel som svarat ”ja”
58,2
Bög/homosexuell \ Straight/heterosexuell \ Bisexuell \ Annat
62,6 \ 49,7 \ 48 \ 56 **
15–25 år \ 26–35 år \ 36–46 år \ 47 år eller äldre
65,2 \ 65,1 \ 56,8 \ 43,7 **
Arbetar/studerar/egen företagare \ Utanför arbetsmarknaden
58,0 \ 68,7 *
44
N=2 083
Svarsalternativet Få kondomer och glidmedel hemskickat via post efterfrågas av 58,2 procent. Även
här är det de som identifierar sig som bögar/homosexuella som är mer intresserade av detta, de som
identifierar sig som straighta/heterosexuella är mindre intresserade. Överlag är den yngsta
åldersgruppen något mindre intresserad av insatserna än 26–35/36–45åringarna. Här toppar de yngsta
dock bland åldersgrupperna, med knapp marginal. Här finns det också en skillnad beroende på om
den svarande befinner sig på arbetsmarknaden eller inte.
Tabell 29: Vilka tjänster vill du ha tillgång till: Information på internet/i min mobil om hiv, könssjukdomar och säkrare sex
Andel som svarat ”ja”
57,0
Bög/homosexuell \ Straight/heterosexuell \ Bisexuell \ Annat
62,9 \ 26,9 \ 47,3 \ 49,3 **
15–25 år \ 26–35 år \ 36–46 år \ 47 år eller äldre
63,4 \ 62,5 \ 54 \ 47,2 **
Stockholm \ Göteborg \ Malmö \ Ej storstad
63,7 \ 61,4 \ 59,8 \ 50,3 *
N=2 103
Svarsalternativet Information på internet/i min mobiltelefon om hiv, könssjukdomar och säkrare sex
efterfrågas av 57 procent. Liksom för de flesta övriga alternativ så efterfrågas detta mer av de som
identifierar sig som bögar/homosexuella, och mindre av de som identifierar sig som
straighta/heterosexuella. Liksom på förra frågan är 15–25åringarna något mer intresserade av detta
jämfört övriga åldersgrupper. De som bor utanför en storstad efterfrågar detta i mindre utsträckning.
Tabell 30: Vilka tjänster vill du ha tillgång till: Möjlighet att testa sig för hiv och könssjukdomar utanför själva sjukvården,
exempelvis på gayträffställen eller hos ideell organisation
Andel som svarat ”ja”
53,9
Bög/homosexuell \ Straight/heterosexuell \ Bisexuell \ Annat
54,2 \ 46 \ 55,6 \ 48,4 *
N=2 093
Svarsalternativet Möjlighet att testa sig för hiv och könssjukdomar utanför själva sjukvården, som
efterfrågas av 53,9, bryter av trenden gällande sexuell identitet. Att få möjlighet att testa sig utanför
sjukvården efterfrågas i störst utsträckning av de som identifierar sig som bisexuell, följt av
bög/homosexuell, annat och straight/heterosexuell.
Tabell 31: Vilka tjänster vill du ha tillgång till: Vaccination mot humant papillomvirus (HPV)
Andel som svarat ”ja”
53,4
Bög/homosexuell \ Straight/heterosexuell \ Bisexuell \ Annat
59,6 \ 36,5 \ 42,3 \ 42,6 **
15–25 år \ 26–35 år \ 36–46 år \ 47 år eller äldre
51,3 \ 58,6 \ 54,1 \ 47,4 **
Stockholm \ Göteborg \ Malmö \ Ej storstad
55,2 \ 55,6 \ 66,5 \ 49,1 **
N=2 063
Vaccination mot humant papillomvirus (HPV) efterfrågas av 53,4 procent. Även denna tjänst
efterfrågas mer av de som identifierar sig som bögar/homosexuella, mindre av de som identifierar sig
som straighta/heterosexuella. 26–35åringarna efterfrågar detta i större utsträckning än de andra
åldersgrupperna. Vaccination mot HPV efterfrågas i högre utsträckning av boende i Malmö än på
övriga platser.
Tabell 32: Vilka tjänster vill du ha tillgång till: Få information av en rådgivare om hiv, könssjukdomar och säkrare sex
Andel som svarat ”ja”
43,3
Bög/homosexuell \ Straight/heterosexuell \ Bisexuell \ Annat
47,6 \ 22,1 \ 34,8 \ 41,4 **
15–25 år \ 26–35 år \ 36–46 år \ 47 år eller äldre
45,6 \ 42,5 \ 46,8 \ 38,3 **
>1–4 år i Sverige \ 5–10 år \ 11–90 år \ Födelseland Sverige
65,7 \ 52,4 \ 49,8 \ 41,4 *
Stockholm \ Göteborg \ Malmö \ Ej storstad
53,6 \ 43,4 \ 48,8 \ 34,3 **
N=2 086
Att Få information av en rådgivare om hiv, könssjukdomar och säkrare sex efterfrågas av 43,3
procent. Även denna tjänst efterfrågas mer av de som identifierar sig som bögar/homosexuella,
45
mindre av de som identifierar sig som straighta. Den äldsta gruppen är mindre intresserad av detta än
övriga åldersgrupper. De som varit i Sverige kortast efterfrågar att få information av en rådgivare i
högre utsträckning, följt av de som varit i Sverige näst kortast, jämfört med de som bott i Sverige
längre och de som är födda i Sverige. Att få information av en rådgivare efterfrågas i större
utsträckning av de som bor i Stockholm jämfört med de som bor utanför en storstad.
Tabell 33: Vilka tjänster vill du ha tillgång till: Chatt med en rådgivare på internet om hiv, könssjukdomar och säkrare sex
Andel som svarat ”ja”
39,5
Bög/homosexuell \ Straight/heterosexuell \ Bisexuell \ Annat
42,2 \ 22 \ 35,4 \ 36,3 **
15–25 år \ 26–35 år \ 36–46 år \ 47 år eller äldre
44,1 \ 44,4 \ 39,5 \ 28,8 **
N=2 107
Svarsalternativet Chatt med en rådgivare på internet om hiv, könssjukdomar och säkrare sex
efterfrågas av 39,5. Även gällande detta är de som identifierar sig som bögar mer intresserade än de
som identifierar sig som straighta/heterosexuella. Den äldsta gruppen är mindre intresserad av detta
än övriga åldersgrupper.
Tabell 34: Vilka tjänster vill du ha tillgång till: Påminnelse via SMS om testning för hiv och andra könssjukdomar, exempelvis
var 6:e eller 12:e månad
Andel som svarat ”ja”
34,7
Bög/homosexuell \ Straight/heterosexuell \ Bisexuell \ Annat
40,8 \ 21 \ 23,6 \ 22,5 **
15–25 år \ 26–35 år \ 36–46 år \ 47 år eller äldre
36,6 \ 43,6 \ 31,4 \ 24 **
N=2 098
Ingen ny/okänd OAS-partner \ 1–2 st. \ 3 st. eller fler \ minns ej/vet inte 30,6 \ 40,5 \ 45,2 \ 57,6 **
Stockholm \ Göteborg \ Malmö \ Ej storstad
41,8 \ 33,5 \ 39,8 \ 28,5 *
Påminnelse via SMS om testning för hiv och andra könssjukdomar efterfrågas av 34,7 procent. Av de
som identifierar sig som bögar/homosexuella efterfrågar drygt fyrtio procent detta, medan övriga
svarsalternativ för sexuell identitet ligger runt 22 procent. Den äldsta gruppen är mindre intresserad
av detta än övriga åldersgrupper, medan 25–36åringarna är mer intresserade. SMS-påminnelse om
testning efterfrågas också mer av de som inte minns hur många nya/tillfälliga OAS-partners de haft
de senaste tolv månaderna. SMS-påminnelse efterfrågas i större utsträckning av de som bor i
Stockholm jämfört med de som bor utanför en storstad.
Tabell 35: Vilka tjänster vill du ha tillgång till: Broschyrer om hiv, könssjukdomar och säkrare sex
Andel som svarat ”ja”
32,2
Bög/homosexuell \ Straight/heterosexuell \ Bisexuell \ Annat
36,2 \ 17,5 \ 24,9 \ 26,4 **
15–25 år \ 26–35 år \ 36–46 år \ 47 år eller äldre
33,1 \ 32 \ 31,2 \ 32,7 *
N=2 106
Broschyrer om hiv, könssjukdomar och säkrare sex efterfrågas av 32,2 procent, vilket kan jämföras
med att vi tidigare sett att 57 procent efterfrågade motsvarande information på internet/i
mobiltelefonen. De som identifierar sig som bögar/homosexuella efterfrågar detta mer än övriga
svarsalternativ gällande sexuell identitet. Skillnaderna mellan åldersgrupperna är mycket små.
Tabell 36: Vilka tjänster vill du ha tillgång till: Samtalskontakt med kurator om sexualitet och hälsa
Andel som svarat ”ja”
31
Bög/homosexuell \ Straight/heterosexuell \ Bisexuell \ Annat
33,4 \ 15,6 \ 25,8 \ 31,7 **
15–25 år \ 26–35 år \ 36–46 år \ 47 år eller äldre
35,3 \ 34,2 \ 30,4 \ 23,4 **
>1–4 år i Sverige \ 5–10 år \ 11–90 år \ Födelseland Sverige
55,6 \ 39,2 \ 33,7 \ 29,6 **
Stockholm \ Göteborg \ Malmö \ Ej storstad
36,6 \ 35,3 \ 34 \ 25,1 *
46
N=2 080
De tre sista alternativen i tabellen som rör samtalskontakt med kurator om sexualitet och hälsa,
samtalsgrupp som behandlar frågor/problem kring sexualitet och hälsa och utbildning i grupp om hiv,
könssjukdomar och säkrare sex är inte så populära generellt, utom bland vissa undergrupper.
Generellt efterfrågas de flesta insatserna i betydligt större utsträckning av de som identifierar sig som
bögar/homosexuella än av övriga sexuella identiteter, som vi sett ovan. På dessa tre sista frågor bryts
denna trend, och de som identifierar sig sexuellt som något annat (än homo-, hetero- eller bisexuell)
efterfrågar dessa insatser i nästan lika stor utsträckning som de som identifierar sig som
bögar/homosexuella. De som varit i Sverige kortast är också betydligt mer intresserade av dessa
insatser än de som varit i Sverige längre alternativt är födda i Sverige.
Samtalskontakt med kurator om sexualitet och hälsa efterfrågas av 31 procent. Bland de som
identifierar sig som bögar/homosexuella efterfrågar 33,4 procent detta, följt av annat, bisexuell och
straight/heterosexuell. Den äldsta åldersgruppen är mindre intresserad av detta än övriga
åldersgrupper. De som bott i Sverige i upp till tio år tid efterfrågar detta i högre utsträckning, jämfört
med de som bott i Sverige 11–90 år och de som är födda i Sverige. De som bor utanför en storstad är
mindre intresserade av detta än de som gör det.
Tabell 37: Vilka tjänster vill du ha tillgång till: Samtalsgrupp som behandlar frågor/problem kring sexualitet och hälsa
Andel som svarat ”ja”
24,6
Bög/homosexuell \ Straight/heterosexuell \ Bisexuell \ Annat
27,1 \ 13,4 \ 19,1 \ 25,7 **
15–25 år \ 26–35 år \ 36–46 år \ 47 år eller äldre
24,5 \ 29,3 \ 23,6 \ 19,7 **
>1–4 år i Sverige \ 5–10 år \ 11–90 år \ Födelseland Sverige
46 \ 42 \ 28,1 \ 23 *
N=2 072
Samtalsgrupp som behandlar frågor/problem kring sexualitet och hälsa efterfrågas av 24,6 procent.
Här är skillnaderna mellan sexuella identiteter mindre än på tidigare frågor. De äldsta är mindre
intresserade av detta jämfört med övriga åldersgrupper. De som varit i Sverige i upp till tio år
efterfrågar detta i högre utsträckning jämfört med de som varit i Sverige i 11–90 år och de som är
födda i Sverige.
Tabell 38: Vilka tjänster vill du ha tillgång till: Delta tillsammans med andra i en utbildning om hiv, könssjukdomar och
säkrare sex
Andel som svarat ”ja”
24,2
Bög/homosexuell \ Straight/heterosexuell \ Bisexuell \ Annat
27,3 \ 10,4 \ 17,9 \ 23,2 **
15–25 år \ 26–35 år \ 36–46 år \ 47 år eller äldre
24,8 \ 27,1 \ 24,7 \ 19,3 **
>1–4 år i Sverige \ 5–10 år \ 11–90 år \ Födelseland Sverige
33,5 \ 35,4 \ 28,8 \ 23,1 *
N=2 069
Att Delta tillsammans med andra i en utbildning om hiv, könssjukdomar och säkrare sex efterfrågas
av endast 24,2 procent. De som identifierar sig som bögar/homosexuella efterfrågar i högre
utsträckning detta följt av de som identifierar sig som annat, bisexuell och straight/heterosexuell. De
äldsta är mindre intresserade av detta än övriga åldersgrupper. Mest efterfrågas detta av de som varit
i Sverige i upp till tio år.
I nästa kapitel presenteras litteraturgenomgången om hur MSM som begrepp kan problematiseras.
Resultaten som presenterats i detta kapitel analyseras och diskuteras sedan vidare i kapitel 7.
47
6. HUR KAN MSM-BEGREPPET PROBLEMATISERAS
Jag kommer här att presentera resultaten från litteraturgenomgången jag gjort för att svara på
frågeställningen ”Hur kan MSM som begrepp problematiseras?”. Min ingång till att formulera denna
frågeställning har varit att jag uppfattat att det saknas en fördjupad kritisk diskussion kring en mer
problematiserande förståelse av MSM-begreppet i svensk kontext (med undantag för Bredströms
(2008) resonemang som jag redogjort för ovan. Bredströms huvudsakliga fokus är dock etnicitet).
Tabell 39 är en kort presentation av de artiklar som ingår i litteraturgenomgången. Jag presenterar
sedan utdrag och resonemang från dessa artiklar under de teman jag funnit.
Tabell 39: Artiklar i litteraturgenomgången
Författare, år
Boellstorff, T.
2011
Couch, M., Pitts,
M.
2006
Gosine, A
2006
Young, R., Meyer,
I.
2005
6
Titel
But do not identify as
gay: A Proleptic
Genealogy of the
MSM Category
Typ av artikel
Boellstorff använder en genealogisk
ansats, för att skapa en ”släkttavla”
över uppkomsten och användningen av
begreppet ’MSM’ som kulturellt
fenomen. I artikeln analyseras vilka
olika betydelser begreppet implicerar
och hur dessa betydelser har
förskjutits. Författaren undersöker
också vilka konsekvenser dessa
förändringar får.
Diskussion kring MSM-begreppet
Författaren beskriver och diskuterar tre
oförutsedda tranformationer av MSMbegreppet; från en kategori som primärt
exkluderar andra idéer om sexualitet
och genus till att primärt inkludera dem;
från en kategori som primärt refererar
till beteende till en kategori som primärt
refererar till identitet samt från en
kategori som främst används i USA till
ett begrepp som används globalt.
The positioning of
bisexuals and ‘men
who have sex with
men’ in sex, sexuality
and sexual health
research, 1990–
2004.
Couch och Pitts undersöker hur
kategorierna ’bisexuell’ och ’MSM’
använts i forskningslitteratur om rör
sex, sexualitet och sexuell hälsa mellan
1990 och 2004. De använder sig av
systematiska litteratursökningar och
undersöker ett tvärsnitt av artiklar som
använder sig av beteckningarna ’MSM’
och ’bisexualitet’ från 1990, 1997 och
2004, sammanlagt 965 artiklar
gällande ’MSM’ och 2 859
gällande ’bisexuell’.
Couch och Pitts visar att förekomsten
av ’MSM’ som begrepp har ökat från en
artikel år 1990 till knappt 200 artiklar år
2004. Forskarna är bekymrade över att
de individer som är föremål för
forskningen reduceras till risktagande
eller riskutsatta grupper, eller blir
föremål för övervakning och kontroll i
folkhälsoarbetets namn. ’MSM’, såväl
som ’bisexuell’ beskrivs i artiklarna till
största del utan uppmärksamhet till
sociala eller kulturella omgivning.
’Race’, Culture,
Power, Sex, Desire,
Love: Writing in ’Men
who have sex with
men’
Gosine beskriver hur sexuella
dissidenter/minoriteter ”skrivs in” i
forskning, policydokument, strategier
för sexuell hälsa och utvecklingsarbete,
och riktar uppmärksamheten mot vilka
syften, vilken användning och vilka
effekter MSM-diskursen har och vilka
konsekvenser det får för de personer
som betecknas som ’MSM’.
I det internationella utvecklingsarbetet
har "män som har sex med män" (MSM)
fått stort genomslag. En konsekvens
detta är att ’MSM’ används som en
samlingskategori för män som har
samkönade sexpraktier i vitt skilda
geografiska och kulturella kontexter,
vilket osynliggör viktiga skillnader. Då
fokus ligger på beteende, sexuell
praktik och risk för hivöverföring
ignoreras viktiga aspekter som kärlek,
emotioner och begär.
The trouble with
“MSM” and “WSW”:
Erasure of the
Sexual-Minority
Person in Public
Health Discourse
Young och Meyer för i en artikel som
fått sort genomslag en kritisk
diskussion kring användandet av
begreppen ’MSM’ och ’WSW’6.
Författarna hävdar att ett
slentrianmässigt användande av ’MSM’
som begrepp eftersom det osynliggör
självvalda sexuella identiteter, kontexter
och communities. Författarna är
bekymrade över hur termen används,
Förkortning för women who have sex with women, alltså kvinnor som har sex med kvinnor
48
särskilt när den ersätter information om
sexuell identitet, och förespråkar
användningen av uttryck som speglar
självvalda identitetskategorier.
Muñoz-Laboy, M.
2004
Beyond ’MSM’:
Sexual Desire
Among Bisexually
Active Latino Men in
New York City
Muñoz-Laboy presenterar resultat från
en tvåårig etnografisk studie med
bisexuella latinamerikanska män i New
York City. Artikelns målsättning är att
presentera en sammanhållen förståelse
av hur sexuellt begär organiseras, levs
ut och tolkas i denna grupp.
Latinamerikansk manlig bisexualitet har
inte studerats i någon större
utsträckning i USA, utanför den
hivpreventiva sfären. Därför har ’MSM’
som ramverk kommit att dominera
ansatserna och tolkningarna gällande
denna grupp. Narrativet om
latinamerikansk manlig bisexualitet har
därför i hög grad fokuserat på
dimensioner av sexuellt beteende
istället för att skapa en bredare
förståelse.
MSM-begreppets uppkomst: sexuell identitet kontra sexuell praktik
Det första temat jag funnit, som flera av författarna tar upp, är beskrivningen av hur MSM-begreppet
myntades, och vilka intentioner som fanns i och med det. Boellstorff (2011) beskriver att MSMbegreppet formulerades av forskare och byråkrater i USA i mitten av 1980-talet, och att det från
början skrevs ut män som har sex med män, men som inte identifierar sig som gay. Begreppet
förekom även tidigt i Storbritannien, Australien och andra engelskspråkiga länder, och spreds först
via forskningslitteratur och senare via aktivistnätverk. Behovet av att analytiskt beskriva och
övervaka spridningen av hiv/aids-epidemin styrde denna utveckling, och begreppet användes för att
beskriva en grupp vars beteende ansågs behöva förändras. Därför är social kontroll nära kopplat till
MSM-begreppets användning. De forskare som skrev om icke-vita män och hiv/aids under 80- och
90-talet distanserade sig ofta från MSM-begreppet, och använde istället beteckningar för etnicitet,
t.ex. Latino gay men. ’MSM’ som begrepp användes inte frekvent för icke-vita män för än under
tidigt 2000-tal.
I Couch & Pitts (2006) litteraturgranskning framgår det att en överväldigande majoritet av de artiklar
där ’MSM’ används rör sig i en kontext där hiv diskuteras. Användandet av begreppet har sedan
spridit sig från hiv till andra STI. 1997 diskuterades ’MSM’ som begrepp i högre utsträckning än
2004, vilket kan betyda att ’MSM’ i högre utsträckning är ett begrepp som forskningsvärlden vant
sig vid och börjat ta för givet. Artiklarna undersöker sällan lokal kontext, ofta anges inte närmare
geografisk plats för var studien genomförs än land och stad eller region. Artiklarna är oftast
publicerade i USA, Storbritannien, övriga Europa eller Asien, och är vanligast förekommande i
biomedicinska och kliniska tidskrifter med framförallt kvantitativ metodik. Intresset för
bakgrundsvariabler begränsas ofta till åldersspann, etnicitet och ibland social klass.
Gosine (2006) skriver att då MSM-begreppet myntades var det radikalt, eftersom det avvisade
rådande uppfattningar om att en gay identitet associerades med aids. MSM-begreppet skapade en
möjlighet att fokusera på sexuell praktik istället, och erbjöd ett sätt att prata om säkrare sex utan att
placera åhörarna i kulturellt specifika identitetspositioner. Boellstorff (2011) skriver att MSMbegreppet huvudsakligen användes av folkhälsoarbetare, epidemiologier och andra professionella
som såg hiv först och främst som ett virus som spreds genom sex mellan män, oavsett identitet eller
community. Resonemanget utgick från två insikter; att det finns män som har sex med andra män,
men som inte ser sig som ”gay” (och som kan vara avståndstagande mot denna term) samt att
hivpreventionsinsatser som riktar sig till homosexuella män kommer att exkludera dessa män. Att de
icke-gayidentifierade riskerade att exkluderas ansågs också utgöra en risk för att ojämlikhet
gällande ’ras’, och klass skulle reproduceras, till fördel för de västerländska, vita, medelklassbögarna,
skriver Boellstorff. ’MSM’ som begrepp kunde däremot kringgå identiteten och förhoppningen var
49
att det skulle leda till en mer vetenskaplig förståelse av virusets överföring, mer effektivt användande
av resurser och fler räddade liv.
Young och Meyer (2005) för ett resonemang om att det finns två perspektiv som i huvudsak driver
argumentationen för ’MSM’ som begrepp, ett epidemiologiskt och ett socialkonstruktivistiskt.
Utifrån ett epidemiologiskt perspektiv var användningen av identitetsfria kategorier ett sätt att
undvika att behöva använda sig av komplexa sociala och kulturella betydelser, som ansågs ha lite att
göra med den biologiska överföringen av hiv. I användningen av ’MSM’ finns en strävan efter att
reducera homosexualitet till sexuella beteenden som utgör risk för hivöverföring. ’MSM’
introducerades alltså för att reflektera idén att beteenden och inte identiteter är det som utgör risken
för hivöverföring, vilket var viktigt eftersom medicinska experter initialt hade identifierat
gayidentiteter som riskfyllda för hivöverföring. Detta stigmatiserade gaycommuntityt och skapade
preventionsinsatser som inte var ändamålsenliga. MSM-termen var därför lovande för att reducera
det hivstigma som ofta sammankopplades med bögar och lesbiska. Utifrån ett socialkonstruktivistiskt
perspektiv var användningen av ’MSM’ ett sätt att lyfta fram att identitet, begär och praktik inte
alltid är linjära. Utifrån detta perspektiv ses sexualitet som ett resultat av sociala processer, och
särskilda sexuella praktiker kan inte tolkas som att de bär en fast mening. Socialkonstruktivismen
avvisar användningen av samma termer för sexuell identitet för vitt skilda kulturella och historiska
kontexter, skriver Young och Meyer. Två perspektiv med olika motiv har alltså drivit fram
etablerandet av ’MSM’ enligt författarna. Begreppet har dock inte uppnått de förhoppningar som det
en gång skapade. ’MSM’ har lyckats skapa ett skifte inom folkhälsofältet, från fokus på identiteter
till fokusering på sexuella beteenden, men har inte genererat en mer komplex approach till sexualitet.
Boellstorff (2011) skriver att en kritik som framfördes när begreppet ’MSM’ myntades, var att det
var en term som det är högst osannolikt att det kan ske mobilisering kring. Men, menar Boellstorff,
MSM-begreppet har nu förskjutits alltmer till att bli en globalt dominerande identitetskategori, det
som det myntades för att undvika. ’MSM’ refereras till som en riskgrupp, en population, snarare än
bara enskilda individer med ett riskbeteende för hivöverföring. Denna riskgrupp har sedan
omdefinierats efterhand till ett faktiskt existerande community snarare än en epidemiologisk tankelek.
Då innebörden i ’MSM’ skiftas från att beskriva individer till att beskriva grupper, så att det kan
finnas MSM-communities, så måste medlemmarna av dessa communities per definition också ha
MSM-identiteter, menar Boellstorff. Därmed har den epidemiologiska kategorin mer och mer
kommit att bli en subjektsposition.
’MSM’ kontra ’gay’ – rasifierade bilder
Ett annat tema som flera av författarna tar upp är att MSM-begreppet tenderar att ställas i kontrast
till ’gay’, och att det i denna kontrast går att spåra koloniala resonemang och uppfattningar om ’ras’.
Boellstorff (2011) skriver att när MSM-begreppet myntades gjordes det utifrån en s.k. omvänd
diskurs, som en medveten motsats till gay som associerades med vithet och västerländskhet, för att
inkludera icke-vita och icke-västerländska personer. Om inte hivepidemin hade funnits hade ’MSM’
som begrepp heller inte formats vid den tidpunkt eller på det sätt som det gjordes; utifrån dikotomier
om identitet/beteende, väst/icke-väst och elit/arbetarklass. I dikotomin ’gay’/’MSM’ ställs bilden av
den icke-västfödda, icke-vita arbetarklassmannen som har sex med andra män mot bilden av den
västerländska, vita, gay-identifierade medel/överklassmannen. MSM-begreppet konsoliderar
sammanblandningen mellan gay och vithet/västerländskhet, menar Boellstorff. Konsekvensen av
denna sammanblandning är att den förstärker koloniala fördomar om icke-vita män i väst och ickevästerländska män i allmänhet, som sammankopplas med sjukdom. Detta utgör en ny sorts rasifierad
patologisering som kopplas till bilden av en sjuk, färgad kropp.
Även Gosine (2006) för ett resonemang kring att konstruktionen av ’MSM’ färgas av koloniala
diskurser. Moralpaniken kring spridningen av hiv har konstituerat ’MSM’ som ett hot, där sex mellan
män ses som en negativ aktivitet som utförs av personer som inte kan kontrollera sina sexuella begär.
50
Det är viktigt att se att det ofta är icke-vita män som beskrivs som ’MSM’. Bilden av män som
kroppar utan kontroll över sina primitiva lustar, återskapas i en mängd texter om sexuell hälsa, och
reproducerar rasistiska och koloniala diskurser menar Gosine. Också Young och Meyer (2005)
bekräftar att gay och ’MSM’ tenderar att ställas i kontrast till varandra i en amerikansk kontext. Den
dominerande bilden av en gayidentifierad man i USA är att han är vit och medel- eller överklass.
Gay kodas som vit, medan ’MSM’ kodas som icke-vit, fattig, tillhörande en grupp utanför
mainstreamcommunityt för bögar.
Kön och sex – oproblematiska företeelser
Flera av författarna problematiserar också hur ’MSM’ på olika sätt förhåller sig till kategorierna kön
och sex. Boellstorff (2011) noterar att MSM-kategorin utgår ifrån att företeelserna ’män’ och ’sex’
ses som stabila och självklara. MSM-begreppets utgångspunkt är att identitet är en social
konstruktion som kan separeras från beteende, men betraktar kön och sex som något fördiskursivt.
Till exempel blandas sex ihop med (anal) penetration och manlighet med en biologisk, penisbärande
kropp. Detta blir extra tydligt i diskussioner kring huruvida transpersoner bör inkluderas i MSMbegreppet. Eftersom många fortfarande betraktar transkvinnor som i grunden manliga, är en
överraskande konsekvens att denna biologistiska förståelse av manlighet omdefinierar ’MSM’ så att
den inkluderar kvinnor med transerfarenhet. Detta är problematiskt på flera sätt. Många transkvinnor
protesterar mot att bli kategoriserade som ’MSM’ eftersom de inte identifierar sig som män, och
uppfattar inte att de har en homosexuell sexpraktik. Då transpersoner inkluderas i MSM-kategorin
rör det sig sällan om transmän som har sex med män, enligt samma, biologistiskt essentialistiska
logik.
Young och Meyer (2005) skriver att trots att ’MSM’ är en term som fokuserar beteende så skyms
mångfalden av faktiska sexuella handlingar (som i sin tur kan överföra hiv) av begreppet.
Hivpreventionsinsatser för ’MSM’ har blivit synonymt med kondomanvändning menar Young och
Meyer, och kondomanvändning diskuteras främst i förhållande till analt penetrerande sex. Med dessa
huvudantaganden finns det lite utrymme för att diskutera, förstå och förespråka andra sexuella
möjligheter och val och hur dessa kan göras säkrare. Detta begränsar såväl hivpreventions-budskapen
och interventionerna.
Gosine (2006) skriver att medvetenheten generellt har ökat de senaste åren gällande komplexiteten i
frågor som rör könsidentitet och sexuell identitet, och förgivet tagna samband mellan genus och
sexualitet problematiseras mer och mer. I internationellt utvecklingsarbete däremot, har denna
utveckling inte haft lika stort genomslag. Könsidentiteter kan t.ex. kopplas ihop med sexuella organ
eller till specifika uttryck av femininitet. Grupper som benämns som ’MSM’, t.ex. hijras i Indien
som ofta tar bort sina manliga könsorgan, ser inte sig inte alltid själva som män. Om alla ickevästerländska uttryck av begär som kan tolkas som samkönat beskrivs som ’MSM’ förloras de
komplexa och svårurskiljbara lager av mening som ligger inneboende i sexuella identiteter och
handlingar.
’MSM’ som avpolitiserande term
Ytterligare ett tema i artiklarna är att ’MSM’ tenderar att användas som en avpolitiserande term.
Boellstorff (2011) noterar att ’MSM’ spelar allt större roll i den globala hiv/aids-diskursen, där
begreppet ofta ersätter termer som homosexuell och gay. ’MSM’, menar Boellstorff, har använts för
att medikalisera och avpolitisera homosexualitet. Auktoriteter inom hivpreventionen hävdar
fortfarande skriver, Boellstorff, att ’MSM’ är en teknisk term med intentionen att vara mindre
stigmatiserande än kulturellt bundna termer såsom ’gay’, ’bisexuell’ eller ’homosexuell’. Detta
resonemang förutsätter att ’MSM’ inte är en kulturellt bunden term. Det är just genom sådan
skenbart värdeneutrala terminologier som modern social makt och kontroll utövas, skriver
Boellstorff, och ställer frågan varför ’MSM’ egentligen skulle vara mindre stigmatiserande än ’gay’?
Svaret, menar Boellstorff, är att homofobi och heterosexism gör gayidentifikation oönskad, och att
det är detta som impliceras i argumentationen för att ’MSM’ skulle vara mindre stigmatiserande.
51
Gosine (2006) skriver att aktivister för mänskliga rättigheter tycks tro att då ’MSM’ erkänns som en
viktig preventionsgrupp i hivpreventionsarbetet kommer det att underlätta arbetet för att stärka
sexuella rättigheter för marginaliserade grupper. ’MSM’ tycks ha blivit ett sätt att prata om sexualitet
som inte påtvingar en beskrivning av hur olika sexuella identiteter och praktiker regleras och
förtrycks, och som inte ställer olika aktörer till svars för sexuell marginalisering. ’MSM’ tycks utgöra
en politiskt neutral term, som fungerar som en tyst överenskommelse mellan stora utvecklingsaktörer
och stater om att, trots att ’MSM’ ses som en viktig grupp för hivpreventionen, så kommer ingen
bredare debatt om varken livsstil eller rättigheter föras – det ses som ämnen som tillgör gayrörelsen,
inte hivpreventionen. Detta är anledningen, menar Gosine, till att det har varit möjligt att
omnämna ’MSM’ som målgrupp för hivprevention i Världsbankens framförhandlade planer med
länder som kriminaliserar homosexualitet, t.ex. Uganda, Indien och Senegal.
’MSM’ som generalisering, och rätten till självvalda identitetskategorier
Ytterligare ett tema som återkommer i flera artiklar är att ’MSM’ som begrepp är alltför diffust och
generaliserande, och att dess användning osynliggör andra, mer självvalda identitetskategorier.
Couch och Pitts (2006) konstaterar i sin litteraturgranskning att begreppet ’MSM’ ofta används utan
någon närmare förklaring eller analys, och betecknar suddiga idéer om sexuellt begär och/eller som
identitetsposition. Definitionen tycks vara flytande, begreppet används både som beskrivning av en
tidigare sexuell erfarenhet, av en nuvarande homosexuell praktik eller en framtida önskan. I
forskningen som berör personer med hiv används ’MSM’ också för att beteckna hur individer fått
hivviruset överfört till sig.
I och med MSM-begreppets breda beteckning av män som lever mycket olika liv i olika kontexter,
härmar MSM-begreppet koloniala strategier för att omintetgöra kulturella skillnader mellan ickevästerländska personer, skriver Gosine (2006). Kothis i Bangladesh, ibbi i Senegal, ’yan daudu i
Nigeria, afro-amerikanska män on the down low i USA och hijras i Indien klumpas alla ihop
till ’MSM’ trots att de talar olika språk, har olika religion, olika sociala positioner, olika kontexter,
olika sexuella praktiker och olika emotionella relationer. Den minsta gemensamma nämnaren är att
dessa män har en sexuell erfarenhet som liknar varandra. Gosine (2006) skriver också att
representationen av ’MSM’ som sexuella normbrytare härstammar från en västerländsk förståelse av
normer för sexualitet, och beskriver inte med nödvändighet en korrekt bild av vad som ses
som ”normalt” i icke-västerländska länder. Indelningen i heterosexualitet och homosexualitet
uppkom under specifika politiska och ekonomiska villkor i Europa under 1800-talet, och är inte en
neutral eller universell indelning. Att mäta erfarenheter som uppkommit i väldigt olika kulturella och
materiella kontexter mot en västerländsk måttstock underminerar andra sätt att uttrycka sexualitet.
Young och Meyer (2005) skriver att överanvändningen av ’MSM’ och ’WSW’ spär på det historiska
intresset för, och kategoriseringen av, sexuella minoriteter. Sexuella minoritetsgrupper har ofta fått
strida för sin rätt att själva definiera sig i en offentlig diskurs, eftersom det vi kallar oss för har
implikationer för en politisk praktik. Young och Meyer menar att begreppet ’MSM’ underminerar
rätten för en person som bryter mot sexuella normer att själv definiera sin sexuella identitet och
använda sina egna termer. Bögar, queers, two-spirited, män on the down low föredrar att använda
sina egna identitetstermer, men omskrivs ofta som ’MSM’, skenbart eftersom dessa termer undviker
antaganden om en sammanhållen gayidentitet. Detta signalerar dock snarare en brist på hänsyn till
sexuell identitet. Författarna exemplifierar med hur sexuella identiteter beskrivs hos män i Senegal;
ibbi är en man som tenderar att använda sig av mer feminina manér, och som är mindre dominant i
sexuell interaktion, i kontrast till yoos som ofta är den penetrerande parten vid sex. Dessa
identitetskategorier har egentligen mer att göra med social identitet och status än med sexuell praktik.
När ibbi och yoo betecknas som ’MSM’ går informationen om identitet förlorad, samtidigt som
kulturellt specifika fenomen görs universella. När sexuella minoriteter beskrivs bör självvalda
identiteter uppmärksammas menar Young och Meyer. Att använda ’MSM’ är ett sätt att förneka de
självvalda identitetskategorierna och i förlängningen deras självbestämmande. MSM-begreppet
fördunklar också de sociala dimensionerna av sexualitet som är viktiga för förståelsen av sexuell
52
hälsa. Begreppet osynliggör nätverk och communities som är viktiga källor till information, normer
och värderingar, och kan ses som en resurs för hälsofrämjande insatser. Om fokus bara ligger på
sexuella handlingar är risken att dessa resurser ignoreras (Young & Meyer, 2005).
Alternativa begrepp och ansatser
I de olika artiklarna finns flera alternativa förslag på hur forskningen kan förhålla sig mer nyanserat
till ’MSM’, och alternativa ansatser än den renodlat hivpreventiva. Under denna sista rubrik
presenteras de olika författarnas förslag. Young och Meyer (2005) skriver att många män inte
identifierar sig med MSM-kategorin, vilket leder till att de alieneras från hivpreventionsinsatser.
Författarna betraktar ’MSM’ som den minsta gemensamma nämnaren, vilken i sig säger mycket lite
om risk för hivöverföring. För att skapa en mer nyanserad förståelse av sexualitet behöver vi röra oss
bortom etiketter som ’MSM’, med en kritisk och reflekterande utgångspunkt då vi väljer termer då
särskilda grupper och kontexter beskrivs. Varje term som används för att beskriva en grupp
fördunklar de skillnader som finns, men Young och Meyer föredrar ändå termer som ’sexuella
minoriteter’, som i högre grad öppnar för sociala och kulturella kontexter. I mer specifika
sammanhang bör även uttryck som speglar självvalda identitetskategorier, t.ex. ”top” och ”bottom”
användas, vilka beskriver sexuella roller, eller en sexuell praktik som ”bareback”. De menar att dessa
uttryck är en del av olika sexkulturer, att de är meningsbärande och beskriver beteenden som
associeras med risk för hivöverföring. När forskningsfrågorna tillåter bör en full skala av de
identitetstermer som personerna i den studerade gruppen själva använder nyttjas.
I Couch och Pitts (2006) litteraturgranskning av artiklar som använder sig av MSM-begreppet
framkommer det att diskussioner kring risk, riskbeteende eller riskutsatthet, och att ’MSM’ kan
utgöra brygga för hivöverföring till en heterosexuell population, är vanliga inslag i artiklar där ’MSM’
används. Författarna varnar för att riskdiskurser liknande dessa konstruerar
…’folk devils’ of moral panic, establishes grounds for surveillence of ’the other’, and limits the
explanatory range for population ill-health to the individual. (Couch & Pitts 2006, s.275)
Couch och Pitts menar att demonisering och individualisering av normbrytande sex och sexualitet
styr bort uppmärksamheten från sådant som i högre grad påverkar liv och hälsa för de personer som
lever utanför heteronormativiteten. Det vore mer givande att ha en bredare ansats i forskningen kring
hälsa, än att utgå ifrån skapade kategorier som har lite att göra med faktiska levda liv.
Muñoz-Laboy (2004) skriver att MSM-begreppets huvudfokus på beteende exkluderar viktiga
element såsom erotisk sexuell interaktion, t.ex. bisexuella mäns sexuella praktiker med kvinnor.
Muñoz-Laboy skriver att vi därför behöver röra oss bortom begreppet ’MSM’ om vi ska få en bättre
förståelse för bisexuella praktiker, t.ex. som de han studerat, latinamerikanska män i New York.
Denna grupp är långt ifrån homogen, och ’MSM’ som ramverk är ottillräckligt för att fånga de
många dimensionerna och aspekterna av sexualitet som uttrycks. Att utgå ifrån en bredare ansats än
endast sexuell praktik skapar också möjligheter för att få syn på hur kultur, heterosexism och
hegemonisk maskulinitet, såväl som social positionering, social klass och hierarki, påverkar sättet
individer organiserar sitt sexuella begär. Detta har i sin tur implikationer för hivöverföring.
Hivpreventionsinsatser behöver skräddarsys på ett lämpligt sätt för att ta hänsyn till den sexuella
mångfald och fluiditet hos olika grupper. Ett förslag vore att skapa hivpreventiva strategier som inte
utgår från statiska modeller såsom ’MSM’, utan att utforska strategier som integrerar det sexuella
begärets fluiditet och dynamik.
Gosine (2006) skriver att möjligheten att söka ekonomiska medel för sexuell hälsa som riktar sig
till ’MSM’ riskerar att trubba av frivilligorganisationers och aktivistgruppers agendor. Då dessa
omdefinierar sina krav för att få finansiering riskerar frågor som rör rättigheter, makt och rättvisa
riskerar att tappas bort. Fokus för sexualitetsfrågor utgörs av hivöverföring, snarare än rättigheter och
hälsa. Gosine förordar att omformulera det arbete som smalt fokuserar på att kontrollera hiv till en
bredare ansats som omfattar rättigheter och hälsa för ’MSM’, ’WSW’ och andra marginaliserade och
kriminaliserade sexuella praktiker.
53
7. SAMMANHÅLLEN ANALYS OCH DISKUSSION
Enligt Hickson et al (2003) finns det hivpreventiva behov på en mängd olika nivåer. Individer
behöver kontroll över sådant som sexuell exponering för hiv, kondomanvändande och testning och
behandling. Förutom detta har anhöriga, lokala aktörer, leverantörer av utbildning, sjukvård och
socialt arbete och beslutsfattare olika typer av behov för att hivöverföring bland MSM ska kunna
hindras. Det är dock behoven hos målgruppen som styr vilka behov som finns på andra nivåer.
Därför är det avgörande att målgruppen om vilka behov de faktiskt har, istället för att utforma
hivpreventiva insatser utifrån generella föreställningar om MSM, t.ex. som risktagande ”duracellkaniner”.
Ett hinder som Hickson et al. identifierar för att hivprevention riktad till homosexuellt aktiva män
ska lyckas, och som omnämns ovan, är att många män lever med fördomar och tabun som rör
homosexualitet och diskriminering. Detta riskerar att medföra att enskilda personer får minskad
kontroll över sitt liv, men också en minskad tillgänglighet till samhällstjänster. Det är centralt, menar
Hickson, att planeringen och prioriteringen av de hivpreventiva insatserna tar hänsyn till detta, och
utgår ifrån skillnader i hivincidens och hivpreventiva behov. Vilka svar kan då MSM13 ge på
frågeställningen vilka kunskapsbehov, och vilken efterfrågan på hivpreventiva insatser, som finns
bland män som har sex med män?
7:1 Kunskapsbehov och efterfrågan på hivpreventiva insatser
Totalt en tredjedel vet inte säkert var de kan få ett hivtest med kort varsel. Överlag skattade flest att
de hade dåliga/mycket dåliga kunskaper om PEP, följt av hur det är att leva med hiv, hur man kan
tala med en sexpartner om hivstatus, hur man kan berätta för andra att man är homosexuell och hur
man kan få en relation att fungera bra. Gällande PEP kan det vara bra att nämna att detta är en insats
som inte erbjuds så ofta, sedan kunskapen etablerats om hur låg överföringsrisken faktiskt är vid
välmedicinerad hivinfektion. På de ämnesområden som rör mer relationsorienterade teman skattar
fler att de har dåliga/mycket dåliga kunskaper jämfört med de ämnesområden som rör fakta kring hiv
och STI. Trots att man i vissa fall kan ifrågasätta om självskattningen av kunskap är korrekt, så säger
detta något om vilket fokus t.ex. sexualupplysning av olika former bör ha för att svara upp mot
kunskapsbehoven. Framförallt säger dessa resultat också något om vilka frågor det finns ett intresse
för. Gällande tjänster så efterfrågades överlag snabbsvarstest för hiv i störst utsträckning, följt av
kondom- och glidmedelsutdelning på platser där män träffas för sex, särskild MSM-mottagning och
att få vara anonym i samband med hivtestning.
Hur ser det då ut gällande frågeställningen om hur skillnaden i kunskapsbehov och efterfrågan skiljer
sig åt mellan undergrupper? Resultaten från analyserna av enkätmaterialet visar att det finns tydliga
skillnader mellan grupper, framförallt gällande variablerna sexuell identitet, bostadsort och ålder. I
resultatredovisningen ovan har jag redogjort i detalj för hur behoven ser ut vid olika intersektioner.
Nedan analyserar och diskuterar jag de olika intersektionerna mer utförligt.
Intersektionen sexuell identitet/ erfarenhet av sex med män
De som identifierade sig som bög/homosexuell skattade i lägst utsträckning att de hade
dåliga/mycket dåliga kunskaper om de olika områdena jämfört med andra sexuella identiteter. De
bögidentifierade tycks generellt har en hög medvetenhet om hiv och sexuell hälsa, vilket kan ha en
del av sin förklaring i att hiv och aids har påverkat och definierat gaycommunityt i hög utsträckning
de senaste trettio åren (se t.ex. Bredström 2008). De som identifierade sig som bögar/homosexuella
efterfrågade också i högst utsträckning de olika tjänsterna, vilket visar på en öppenhet för att ta del
av hivpreventiva insatser. En intressant aspekt av detta är att de tjänster föreslås som svarsalternativ i
enkäten ofta är insatser som är särskilt anpassade till MSM (t.ex. särskild MSM-mottagning). I
Boellstorffs (2011) redogörelse för hur MSM-begreppet konstruerades så var ett bärande argument
att begreppet skulle vara inkluderande även för de män som inte identifierar sig som
bög/homosexuell. Ändå är det de bögidentifierade männen som i allra högst utsträckning efterfrågar
54
de insatser som föreslås i enkäten, medan andra sexuella identiteter är mindre intresserade. De
skräddarsydda insatserna som riktas till MSM riskerar att misslyckas med att vara tillgängliga även
för de som inte är gayidentifierade. Om vi, när vi vill nå MSM som preventionsgrupp, t.ex. gör
preventiva insatser på bögklubbar, riskerar vi att missa de MSM som inte går på bögklubb eftersom
de inte identifierar sig som bögar. Då förlorar MSM-begreppet som planeringsredskap poängen med
att det ska vara inkluderande, oavsett identitet.
Bland de som identifierar sig som bögar/homosexuella i MSM13 är det vanligare att ha haft en eller
fler nya eller tillfälliga OAS-partner de senaste tolv månaderna (44 procent uppgav detta) jämfört
med andra sexuella identiteter. En hög självskattad kunskap om ämnen som rör hiv och sexuell hälsa
påverkar alltså inte med nödvändighet det sexuella risktagandet. I stark kontrast till hur resultaten ser
ut för de bögidentifierade männen står den, förvisso lilla, analysgruppen straighta/heterosexuella män
som har haft sex med andra män, där endast 13,8 procent anger att de har haft en eller fler nya eller
tillfälliga OAS-partner de senaste tolv månaderna. Denna grupp angav i högre utsträckning än andra
sexuella identiteter att de är osäkra på var de kan få tillgång till hivtestning med kort varsel. Denna
grupp skattade också i högst utsträckning att de hade dåliga eller mycket dåliga kunskaper på de
olika kunskapsområdena i jämförelse med andra sexuella identiteter, följt av de som identifierade sig
som annat och bisexuella. De som identifierade sig som straighta/heterosexuella efterfrågade också
de hivpreventiva tjänsterna minst. Möjlighet att vara anonym vid hivtestning och möjlighet att testa
sig utanför sjukvården är två insatser som kan vara extra intressanta att titta vidare på för att nå de
MSM som inte identifierar sig som bög/homosexuell.
Bland de som identifierar sig sexuellt som något annat är homo-, hetero- eller bisexuell är nästan lika
många som är osäkra på var de kan få tillgång till hivtest med kort varsel, jämfört med de
straighta/heterosexuella. Denna grupp efterfrågar i större utsträckning än andra sexuella identiteter
samtalskontakt med kurator om sexualitet och hälsa, samtalsgrupp som behandlar frågor/problem
kring sexualitet och hälsa och utbildning i grupp om hiv, könssjukdomar och säkrare sex.
Intersektionen ålder/ erfarenhet av sex med män
Fler i åldersgrupperna 15–25 år och 26–35 år uppger att de haft en eller fler nya/tillfälliga OASpartner de senaste tolv månaderna, jämfört med de äldre grupperna. Den yngsta åldersgruppen var
mer än dubbelt så osäker som den äldsta på var de kunde få tillgång till hivtest med kort varsel. De
som tillhörde den yngsta åldersgruppen angav också genomgående i högre utsträckning att de hade
dåliga/mycket dåliga kunskaper om olika ämnesområden, jämfört med andra åldersgrupper. Ungas
sämre kunskapsnivåer bekräftas av resultaten från tidigare enkäter (Tikkanen 2008; Tikkanen 2010;
Tikkanen & Lukkerz 2013). I EMIS framkommer också, vilket omnämnts ovan, att nästan hälften av
de yngsta männen har aldrig hivtestat sig, och att de yngsta männen har svårare att säga nej till sex de
inte vill ha (Tikkanen & Lukkerz 2013). De unga har alltså överlag sämre kunskaper, har svårt att
säga nej till sex de inte vill ha, är överrepresenterade gällande OAS med ny/tillfällig partner och
många har inte hivtestat sig. Denna enkäts resultat bekräftar det som tidigare enkäter slagit fast
(Tikkanen 2010; Tikkanen och Lukkerz 2013); att unga MSM är en fortsatt prioriterad grupp att rikta
preventiva insatser till.
De insatser som den yngsta åldersgruppen efterfrågar mer än de andra åldersgrupperna är att få
kondomer och glidmedel hem via post (65,2) och att få information på internet/i min mobil om hiv,
könssjukdomar och säkrare sex (63,4). Broschyrer om hiv, könssjukdomar och säkrare sex (33,1) och
samtalskontakt med kurator (35,3) efterfrågas också i lite högre utsträckning av den yngsta gruppen
jämfört med andra åldersgrupper.
Skillnaden i kunskap om områden som rör sexuell hälsa utifrån ålder är på ett sätt inte helt
överraskande. De flesta lär sig t.ex. mer om hur de kan få en relation att fungera bra ju fler relationer
de hunnit med att ha. Däremot bör de som tillhör den yngsta åldersgruppen relativt nyligen ha haft
sex- och samlevnad i skolan, vilket borde kunna ha inneburit en kunskapspåfyllnad kring dessa
55
områden. De har ofta också tillgång till Ungdomsmottagningarna, där möjligheten att hivtesta sig
med kort varsel bör finnas. Resultaten kring den sämre kunskapsnivån bland unga utgör en viktig
utmaning för skolans sex- och samlevnadsundervisning att erbjuda information om säkrare sex som
skiljer sexuell identitet från sexuella praktiker. Om den sexualupplysning som erbjuds från skolans
och ungdomsmottagningens sida i huvudsak fokuserar på graviditetsprevention vid heterosexuella
sexpraktiker riskerar den att bli både irrelevant och oanvändbar både för unga bögar och för personer
av alla kön som t.ex. är nyfikna på analsex eller andra sexpraktiker.
Young och Meyer (2005) skriver att trots att ’MSM’ är en term som fokuserar sexuellt beteende så
skyms mångfalden av faktiska sexuella handlingar (som i sin tur kan överföra hiv) av begreppet,
vilket begränsar informationen som ges om säkrare sex. ’MSM’ associeras automatiskt till
oskyddade anala samlag, vilket leder till att kondomanvändning är i starkt fokus. Det är
problematiskt att associera en kategori med en enskild sexpraktik menar Young och Meyer. Jag
menar att en inkluderande sexualupplysning bör ge relevant information om en mängd mångfald av
olika sexpraktiker, men att det ändå är viktigt att utifrån en hivpreventiv aspekt se att oskyddade
anala samlag är bland det mest riskfyllda man kan ägna sig åt när det gäller hivöverföring. Därför är
fokus på OAS berättigat i kontexter där hivöverföring är i fokus. Däremot bör en mer generell
diskussion om säkrare sex inkludera en mångfald av sexpraktiker, samt även, i linje med Bredström
(2008) diskutera säkerhet i bemärkelsen frånvaro av fysiskt och psykiskt våld i sexuella relationer.
Intersektionen storstad/ erfarenhet av sex med män
De som bor i den största staden, Stockholm, är mest säkra på var de kan få tillgång till hivtest med
kort varsel, sedan i fallande ordning Göteborg och Malmö. De som bor i mindre städer eller på
landsbygd är mest osäkra, 18,2 procent anger att de inte vet. MSM13 visar också att de som bor i
mindre städer eller på landsbygden i något lägre utsträckning anger att de haft en eller flera nya eller
tillfälliga OAS-partner de senaste tolv månaderna jämfört med Stockholm och Göteborg. Däremot
skattade de som bor utanför storstäderna i högre utsträckning att de hade dåliga/mycket dåliga
kunskaper om ämnen som rör sexuell hälsa. Att kunskapen kring sexuell hälsa är lägre bland de män
som bor på landsbygden bekräftas också av EMIS (Tikkanen & Lukkerz 2013). De som bor i mindre
städer eller på landsbygden också en lägre efterfrågan på preventiva tjänster jämfört med de som bor
i storstäderna. Kanske grundar sig detta i en adekvat förväntan om vilket utbud av hälso- och
sjukvård som kan finnas tillgängligt på mindre orter. Denna grupp är också den som är mest osäker
på var de kan få tillgång till ett hivtest med kort varsel. Det är viktigt att sjukvården arbetar för att
garantera ett gott bemötande och omhändertagande vid de kliniker som inte ligger i storstäder eller
som är specialiserade på att möta HBTQ-personer.
Intersektionen antal år i Sverige/erfarenhet av sex med män
Gällande denna intersektion fanns få signifikanta skillnader mellan grupperna. Den största skillnaden
var att kunskapen om PEP var betydligt bättre i gruppen som varit i Sverige kortare tid, jämfört med
de som bott i Sverige längre eller var födda i Sverige. En intressant fråga som detta väcker är hur
informationen om PEP sett ut i Sverige jämfört med i andra länder.
Insatser som efterfrågas i högre utsträckning av de som nyligen har flyttat till Sverige är särskild
mottagning för sexuell hälsa riktad till män som har sex med män och vaccination mot hepatit A och
B. Insatser som rör psykosocial kontakt och kontakt med andra efterfrågas också i högre utsträckning,
såsom samtalskontakt med kurator om sexualitet och hälsa, samtalsgrupp som behandlar
frågor/problem kring sexualitet och hälsa och utbildning i grupp om hiv, könssjukdomar och säkrare
sex. Att män som invandrat till Sverige i högre utsträckning uttrycker behov av psykosociala insatser
bekräftas även i MSM06 (Tikkanen 2008).
Anledningen till att det finns få signifikanta resultat för denna intersektion är att antalet svarande som
är födda i andra länder än Sverige är för få. Däremot kan intressanta tendenser anas, som att fler som
invandrat till Sverige och bott här i mer än 11 år svarar att de haft en eller fler nya eller tillfälliga
56
OAS-partner de senaste tolv månaderna (44,0), jämfört med de som varit i Sverige kortare (34,0 resp.
34,8) samt de som är födda i Sverige (40,9). Statistiken över hivöverföring i Sverige visar, som
tidigare nämnts, att överföringsvägen sex mellan män stabiliserats de senaste åren. En fortsatt ökning
ses dock bland utlandsfödda män som har sex men män. De senaste tio åren har andelen utlandsfödda
MSM som fått hiv överfört utomlands också ökat (Folkhälsomyndigheten 2014c). Vad står detta för?
Här kan vi ana andra behov, som behöver utredas mer. En fördjupad intersektionell ansats för att få
syn på t.ex. rasifieringsprocesser och andra maktaspekter skulle då kunna vara till hjälp. I
planeringen av framtida MSM-enkäter bör det också särskilt övervägas hur denna grupp svarande
kan bli större.
Intersektionen utanförskap/ erfarenhet av sex med män
De som befinner sig utanför arbetsmarknaden är mer osäkra på var de kan få tillgång till hivtest med
kort varsel, jämfört med de som har en sysselsättning. Av de som är utanför arbetsmarknaden anger
52,7 procent att de haft en ny eller okänd OAS-partner de senaste tolv månaderna, jämfört med de
som har en sysselsättning, där 40,1 procent anger samma sak. I EMIS framkommer att män utanför
arbetsmarknaden testar sig i lägre grad. Män utanför arbetsmarknaden har också svårare att säga nej
till sex de inte vill ha, och instämmer i lägre grad i påståendet ”det sex jag har är alltid så säkert som
jag vill att det ska vara” (Tikkanen & Lukkerz 2013). MSM13 visar också att de som befinner sig
utanför arbetsmarknaden är mer osäkra än andra på var de kan få tillgång till hivtest med kort varsel.
MSM13 bekräftar resultaten från EMIS, att detta är en viktig grupp som särskilt behöver
uppmärksammas i det hivpreventiva arbetet som riktar sig till MSM (Tikkanen & Lukkerz 2013).
Liksom resultaten från MSM06, visar MSM13 att de män som befinner sig utanför arbetsmarknaden
i stort sett varken har större eller mindre kunskapsbehov än övriga. I MSM13 finns dock en liten
skillnad i att männen utanför arbetsmarknaden i större utsträckning anger att de har sämre kunskaper
om hur de kan få en relation att fungera bra, jämfört med de som har en sysselsättning. Den enda
tjänsten som män utanför arbetsmarknaden efterfrågar i signifikant större utsträckning än de andra
grupperna är att få kondomer och glidmedel hemskickat. En gissning är att detta skulle kunna vara ett
uttryck för en ekonomisk utsatthet. Även denna intersektion skulle vara intressant att undersöka mer
utförligt med fokus på maktaspekter.
Erfarenhet av oskyddade anala samlag med en ny/tillfällig partner
MSM13 visar att drygt hälften inte har haft OAS med någon ny/tillfällig manlig sexpartner de
senaste tolv månaderna, vilket i sig bekräftar att ’MSM’ inte är en kategori där alla automatiskt har
ett sexuellt risktagande för hiv. Den grupp som faktiskt har haft OAS med tre eller fler nya eller
tillfälliga partners de senaste tolv månaderna, den tionde percentilen, är dock central för det
hivpreventiva arbetet. Det samma gäller för gruppen som inte minns sitt antal nya/tillfälliga OASpartners de senaste tolv månaderna. Hur ser dessa mäns kunskaper och efterfrågan på tjänster ut?
De som haft tre eller fler nya/tillfälliga OAS-partners de senaste tolv månaderna svarar i lägre
utsträckning än de som haft färre/ingen partner av samma typ att de har dåliga/mycket dåliga
kunskaper om hur man kan berätta för andra att man är homo/bisexuell. Det finns också skillnader
utifrån antal nya/tillfälliga OAS-partners på frågan om kunskap kring hur man kan få en relation att
fungera bra, där de som inte minns sitt antal partners eller haft tre eller fler i högre utsträckning
svarar att de har dåliga/mycket dåliga kunskaper om detta, jämfört med de som haft färre eller ingen
partner av samma typ. De som inte minns sitt antal nya/tillgälliga OAS-partners de senaste tolv
månaderna skiljer ut sig på kunskapsfrågan om PEP, där de i betydligt lägre utsträckning skattar att
de har dåliga/mycket dåliga kunskaper, jämfört de som haft ingen, 1–2 och 3 eller fler partners av
samma typ. De som inte minns sitt antal nya/tillfälliga OAS-partners de senaste tolv månaderna vill
också i betydligt större utsträckning ha tillgång till påminnelse via SMS om testning för hiv och
andra könssjukdomar.
Då insatser utformas som ska rikta sig till de som haft flera nya/tillfälliga OAS-partners är det viktigt
57
att reflektera över vilket perspektiv på risk vi väljer. Ett sociokulturellt perspektiv på risk ger
möjlighet att fokusera social och kulturell kontext genom vilken risk och förstås och förhandlas. Det
ger också möjlighet att söka förståelse för vilken rationalitet som kan ligga bakom ett till synes
uppenbart sexuellt risktagande. Tikkanen (2008) menar att äventyrliga män med bred sexuell
repertoar måste uppmärksammas i det hivpreventiva arbetet. Dock är det viktigt att vara försiktig
med att framställa äventyrlighet som en risk, då det kan verka stigmatiserande. Istället bör de
äventyrliga männen mötas i de behov de har, och göra det äventyrliga mer säkert ur hivsynpunkt.
7:2 Hur kan ’MSM’ som kategori problematiseras?
MSM är överrepresenterade i epidemiologin gällande hivöverföring, och det är oerhört viktigt att
preventiva insatser, som utformas efter faktiska behov, riktas till denna grupp. Men, kategorierna
som epidemiologin bygger på riskerar att stereotypifiera de personer som kategoriseras – vi har redan
konstaterat att i MSM13 har över hälften inte haft ett enda oskyddat analt samlag med en ny/okänd
partner de senaste tolv månaderna. Att hivpreventiva insatser, trots goda intentioner, riskerar att
upplevas som förenklande eller stigmatiserande, kan i sin tur leda till att de inte upplevs som
relevanta. Ett exempel på detta är Tikkanens (2008) resonemang om hur hivpreventionens pådyvlade
budskap om att alltid använda kondom upplevs som begränsande till den grad att hivpreventionen
snarare än hivviruset i sig uppfattas som en fiende, vilket konstruerar oskyddade anala samlag som
en motståndshandling.
Boellstorff (2011) menar att ’MSM’ i princip är ett hivspecifikt begrepp som under sin korta historia
har varit nära kopplat till uppfattningar om risk, social kontroll och beteendeförändring. MSM kan
närmast sägas utgöra en binär opposition till en generell, vit heterosexuell befolkning i Bredströms
(2008) resonemang, där hon beskriver att hiv ofta konstruerats som en fråga som rör vita
homosexuella män i västvärlden alternativt svarta heterosexuella i det globala syd. Denna
tankemodell gör att vita heterosexuella, både kvinnor och män, konstrueras som ”riskfria”, medan en
automatisk koppling upprättas mellan MSM, hiv och risk. Utifrån Mary Douglas resonemang om risk
som det kulturella svaret på att gränser överträds (Lupton 1999), kan denna konstruktion också
förstås i kontexten av att män som har sex med andra män bryter mot heteronormen. De träder över
en normativ gräns, vilket gör att deras sexuella handlingar uppfattas som extra riskfyllda och farliga.
Mattson (2010) skriver att det är viktigt att diskutera stereotypifiering i relation till olika kategorier.
Stereotypifiering innebär, som vi sett ovan, att ta fasta på några få lättförståeliga egenskaper hos en
person eller grupp, vilket överdriver, förenklar och reducerar grupper i förhållande till dessa
egenskaper. Till den här uppsatsen valde jag titeln Som om ni utgår ifrån att jag knullar runt som en
duracellkanin eller nåt. Den person som har gett detta svar befinner sig på Qruiser, ett HBTQcommunity, och uppfattar att hans ”sexuella läggning” är anledningen till att han får frågan om att
svara på enkäten. Vi kan anta att han inte i detalj är insatt i den hivpreventiva professionella
diskursen kring hur preventionsgruppen ’MSM’ definieras. Han upplever sedan att frågeställarna gör
stereotypa antaganden om att den som svarar på enkäten har en sexuellt risktagande praktik. Trots att
han läser in mer än som faktiskt står i svarsalternativen (t.ex. finns ju möjligheten genomgående att
svara att man inte haft oskyddat analt samlag med någon alls) han ju rätt på ett sätt. Vi,
hivpreventörerna, är ute efter att finna sexuellt risktagande bland MSM, i enlighet med en
epidemiologisk diskurs. Svararen tycker att det är ”ensidiga frågor” i enkäten. Frågorna fokuserar på
sex och sexuellt risktagande. Om den svarandes förväntning är att frågorna i en MSM-enkät ska
handa om frågor som rör rättigheter för HBTQ-personer eller lyfta många olika dimensioner av
sexuell hälsa så är det inte konstigt att frågorna upplevs som ensidiga.
Den epidemiologi vi har tillgång till visar att hiv överförs bland MSM mer än i andra grupper. Men,
vilka är dessa ’MSM’ i epidemiologin egentligen? Det vi med säkerhet kan veta om dem är att de har
haft sex med en annan man på ett sådant sätt att hiv har överförts, inte vilka communitys de tillhör,
vilka arenor vi kunde nått dem på med preventiva budskap eller vilken rationalitet som styrde dem
58
vid tillfället som de fick hiv överfört till sig. Enkätresultaten visar att det finns skillnader i kunskap
och efterfrågan på preventiva insatser utifrån olika intersektioner. I Tikkanen (2007) beskrivs att
hivpreventiva behov till stor del är specifika för olika subgrupper av MSM; män som säljer sex till
andra män, unga MSM (upp till och med 25 år) samt hivpositiva MSM. Såväl EMIS (Tikkanen &
Lukkerz 2013) som Hickson et al. (2003) påpekar också att preventionsinsatser bör riktas till olika
undergrupper av MSM. Sammantaget ger detta en indikation på att det är viktigt att inte utgå ifrån att
män som har sex med män automatiskt har liknande behov av preventionsinsatser bara utifrån att de
delar erfarenhet av en sexuell praktik. En intersektionell ansats kan bidra till att ytterligare synliggöra
att ’MSM’ inte är en homogen grupp, och att behoven skiljer sig åt subgrupper sinsemellan. Denna
typ av kartläggning som denna uppsats utgör, liksom de epidemiologiska kategorierna för
överföringsvägar, behöver dock kompletteras med en fördjupad analys för att kunna planera åtgärder
på subgruppnivå.
Young och Meyer (2005) mejslar fram två olika perspektiv som verkar i argumentationen för ’MSM’
som begrepp, ett epidemiologiskt och ett socialkonstruktivistiskt. En medvetenhet om dessa olika
diskurser kan tydliggöra MSM-begreppets inneboende svårigheter. Att försöka sig på att både
åstadkomma en fokusering på den biologiska överföringen av hiv, och samtidigt synliggöra
sexualiteten som ett resultat av komplexa sociala processer genom ett och samma begrepp låter sig
kanske inte göras. Young och Meyer skriver att ’MSM’ har lyckats skapa ett skifte inom
folkhälsofältet, från fokus på identiteter till fokusering på sexuella beteenden, men att det inte har
genererat en mer komplex approach till sexualitet.
Möjligheten att fokusera på sexuell praktik istället för identitet ska inte förringas. Denna ingång är ett
värdefullt bidrag, som är användbar i en normkritisk approach till sexualkunskap och har
vidareutvecklats av många, t.ex. RFSU (2012). Det är också värdefullt för en STI-testning som inte
utgår från förväntade (hetero)sexpraktiker, utan ställer frågor om sexpraktiker för att kunna ta prover
från rätt kroppsöppningar. ’MSM’ som ett renodlat begrepp för personer som delar en sexuell
erfarenhet kan därför vara användbart i vissa kontexter, även om det aldrig får leda till att förhastade
slutsatser om vilken typ av sexuell praktik (t.ex. oskyddade anala samlag) som personer som
definieras som MSM har ägnat sig åt.
Då ’MSM’ som begrepp brukas är det viktigt att se att begreppet har använts i lite olika betydelser i
olika forskningsartiklar, både för att beteckna en sexuell identitetsposition, som beskrivning av en
tidigare sexuell erfarenhet, av en nuvarande homosexuell praktik, som en framtida önskan eller som
överföringsväg för hiv (Couch & Pitts 2006). I läsningen av internationell forskning om MSM är det
viktigt att vara uppmärksam på detta. Detsamma gäller för tendensen att ’MSM’ och ’gay’ i vissa
kontexter tenderar att ställas i motsats till varandra. Mitt intryck är ’MSM’ inte har använts på detta
sätt i en svensk kontext, men likväl är det viktigt att vara uppmärksam på detta i läsning av
internationell forskning på området.
Hiv är ett faktiskt virus, som utan medicinering kan leda till allvarlig sjukdom och för tidig död.
Medicinering är en viktig nyckel i preventionen eftersom den som är välmedicinerad i princip inte
överför hiv längre. Att en medicinsk diskurs är framträdande inom hivpreventionen är därför rimligt,
men denna förmår inte ge alla svar på vilka komplexa skeenden, sociala normer och rationalitet som
ligger bakom sexuellt risktagande för hiv. Det är viktigt att hivpreventionen tillåter att fler perspektiv
än det medicinska verkar sammanflätat för att berika varandra. En fördjupad intersektionell ansats
kan t.ex. ge oss bättre redskap för att förstå makt och utsatthet hos undergrupper av MSM som har ett
större sexuellt risktagande. Ett sociokulturellt perspektiv på risk kan skapa bättre förståelse för de
rationaliteter och de komplexa sociala processer som kan leda till att hiv överförs.
Utifrån min kunskap om det hivpreventiva fältet i Sverige har det inte tidigare i någon större
omfattning förts en kritisk diskussion kring ’MSM’ som begrepp. Litteraturgenomgången av tidigare
forskningen bidrar med flera ingångar som kan vara intressanta för att starta denna diskussion. Den
59
kritik av MSM-begreppet som lyfts fram i litteraturgenomgången är allvarlig, och det är viktigt att vi
är medvetna om detta i de sammanhang som vi väljer att använda begreppet för att beteckna sexuell
praktik. Frågan dock om MSM-begreppet förmår att i högre grad synliggöra sexualitetens komplexa
sociala processer, som kan leda till hivöverföring, eller om även andra redskap eller ansatser behövs.
En kritik mot MSM-begreppet som framförs i litteraturgenomgången är att det omintetgör kulturella
skillnader och klumpar ihop en stor mängd olika grupper till ’MSM’, trots att personerna som är
berörda talar olika språk, har olika religion, olika sociala positioner, olika kontexter, olika sexuella
praktiker och olika emotionella relationer (Gosine 2006). Begreppet ’MSM’, menar Young och
Meyer (2005), underminerar rätten för en person som bryter mot sexuella normer att själv definiera
sin sexuella identitet och använda sina egna termer. Detta osynliggör i sin tur nätverk och
communities, som kan vara en resurs för hälsofrämjande insatser. Om fokus bara ligger på sexuella
handlingar är risken att dessa resurser ignoreras.
Young och Meyer föreslår att vi i sammanhang med mer komplexa frågeställningar i större
utsträckning rör oss bortom etiketter som ’MSM’, och använder en kritisk och reflekterande
utgångspunkt då vi väljer termer då särskilda grupper och kontexter beskrivs, framförallt uttryck som
speglar självvalda identitetskategorier. De skriver också att i mer specifika sammanhang bör uttryck
som speglar självvalda identitetskategorier, t.ex. ”top” och ”bottom” användas, vilka beskriver
sexuella roller, eller en sexuell praktik som ”bareback” (Young & Meyer 2005). Här är det värt att
betona att samma argument som en gång formade MSM-begreppet, alltså att det inte går att dra några
slutsatser om sexuell praktik utifrån identitetstermer, fortfarande är aktuellt. I en hivpreventiv
kontext är det viktigt att vara noga med skillnaden mellan identitetstermer och den faktiska risken för
hivöverföring. Även i de fall som en sexuell praktik används som identitetskategori kan vi inte börja
dra slutsatser om exakt vilka sexuella handlingar en person har ägnat sig åt, och om dessa utgjorde en
risk för hivöverföring utifrån detta. Det behöver alltid undersökas.
Att en individ tydligt definierats som tillhörande en preventionsgrupp kan innebära att denne får
tillgång till hivpreventiva insatser. Utifrån detta behöver de antaganden som görs om
företeelserna ”män” och ”sex” synliggöras i användandet av MSM-begreppet. MSM som kategori
utgår från en normativ uppfattning om kön och sexualitet menar Boellstorff (2011). Detta innebär att
personer med icke-normativa könsidentiteter och sexuella identiteter riskerar att uteslutas ur det
hivpreventiva arbetet som riktar sig till MSM (Manning 2011), trots att WHO (2011) konstaterat att
det finns ett stort behov av preventiva insatser bland transpersoner internationellt. Att inkludera
transpersoner i preventionsgruppen MSM riskerar dock att utgå ifrån biologistiska antaganden om att
t.ex. transkvinnor som har sex med män egentligen är män, och därmed MSM (Boellstorf 2011).
Lösningen för att tillgodose transpersoners behov av hivpreventiva insatser är dock kanske inte att
inkludera dem i MSM, utan snarare att göra separata analyser av preventiva behov för personer med
olika typer av transerfarenhet.
Den stora skillnaden i frekvens av OAS med ny/okänd partner mellan heteroidentifierade och
bögidentifierade män säger inte med nödvändighet något om hur frekvensen av oskyddade anala
samlag överlag ser ut bland heterosexuella. UngKAB visar, som nämnts ovan, att så mycket 70
procent av samlag bland unga sker utan kondom (Tikkanen et al, 2011). EMIS visar att jämfört med
unga män i allmänhet i Sverige är kondombruket något högre bland unga MSM (Tikkanen &
Lukkerz 2013). Det finna alltså anledning att anta att sexuellt risktagande för hivöverföring inte är
något som enbart MSM ägnar sig åt. Vi riskerar att missa de subgrupper som har ett stort sexuellt
risktagande och stora preventiva behov men som inte inkluderas i preventionsgrupperna. Kesby och
Sothern (2014) påpekar att glappet mellan olika (riskfyllda) sexuella praktiker och homogeniserade
riskgrupper behöver undersökas närmare, och att t.ex. kategorin ’heterosexuell’ skulle behöva
dekonstrueras för att tydligare differentiera risk. Att bara leta efter sexuellt risktagande i en grupp
som redan definieras som en riskgrupp kan med andra ord leda till att vi att missar risktagande i
andra grupper, t.ex. bland heterosexuella. Detta utgör en viktig forskningsfråga framöver, för en
60
bättre förståelse av relevant risk för hivöverföring bortom preventionsgrupperna.
Tidigare MSM-enkäter har utgått ifrån MSM-begreppet eftersom det fungerar som en påminnelse om
att insatser bör riktas till såväl självidentifierade homo- och bisexuella män samt till andra män som
har sex med män. Ett annat sätt att göra detta på är att undersöka intersektionen sexuell
identitet/sexuell praktik. Ytterligare ett argument för användningen av ’MSM’ är att det är
avpolitiserande och mindre stigmatiserande då att homosexuell identifikation och HBTQ-rörelsens
krav på rättigheter undviks. Men, att arbetet med hivprevention skulle vara skiljt från arbetet med
mänskliga rättigheter riskerar att reproducera heteronormativa och moraliserande antaganden, och
lägga överdrivet fokus på sexuell risk istället för sexuell hälsa och rättigheter. Denna uppsats har
fokuserat på hivpreventiva behov på en individuell nivå. De behov som finns på en strukturell nivå,
t.ex. frihet från diskriminering för hivtestning, en sjukvård som är frivillig och pålitlig, frånvaro av
sexuellt våld, tvång och utnyttjande är oerhört viktiga att inkludera i det hivpreventiva arbetet.
7:3 Slutsatser
MSM13 visar att drygt hälften inte har haft OAS med någon ny/tillfällig manlig sexpartner de
senaste tolv månaderna, vilket bekräftar att ’MSM’ inte är en kategori där alla automatiskt har ett
sexuellt risktagande för hiv. Mina resultat visar att ’MSM’ är ett begrepp som är nära förbundet med
uppfattningar om risk för hiv, och riskerar att generalisera och stereotypifiera personer som
kategoriseras på detta sätt. I likhet med andra studier visar MSM13 på skillnader mellan subgrupper.
Såväl kunskapsbehov som efterfrågan på hivpreventiva insatser skiljer sig åt utifrån olika
intersektioner. Det behöver synliggöras ytterligare att ’MSM’ inte är en enhetlig grupp.
Hivpreventionen bör i högre grad undersöka undergrupper som har ett faktiskt risktagande för hiv,
snarare än breda generaliserande grupper. Det är viktigt att hivpreventiva insatser riktas till de
undergrupper av MSM där behoven är som störst, t.ex. unga MSM och MSM som är utanför
arbetsmarknaden.
Då MSM myntades som begrepp skedde detta utifrån två olika perspektiv, ett epidemiologiskt som
isolerar faktisk överföringsväg för hiv, och ett socialkonstruktivistiskt som strävar efter att synliggöra
olika aspekter av sexualitetens komplexitet. Möjligheten till att fokusera på sexuell praktik ska inte
förringas. ’MSM’ som begrepp kan vara användbart då skillnaden mellan sexuell identitet och
sexuell praktik behöver betonas, eller som en minsta gemensam nämnare. Men begreppet har
grumlats upp och laddats med andra betydelser. Vi behöver ha en medvetenhet om detta, t.ex. då vi
läser internationell forskning på området. När MSM används i denna bemärkelse bör göras
nyanserat, och definieras tydligt.
Om MSM-begreppet är rätt verktyg för att få syn på sexualitetens komplexa processer som kan leda
till hivöverföring är dock mer tveksamt. Jag föreslår att hivpreventionen i utformandet av preventiva
insatser även fortsättningsvis strävar efter att skapa en fördjupad förståelse för den rationalitet som
ligger bakom risktagandet. För att göra detta är ett sociokulturellt perspektiv på risk önskvärt,
eftersom det ger möjlighet att fokusera social och kulturell kontext. Ett sätt att få syn på behov och
efterfrågan är att använda sig av kvantitativa intersektionella analyser, av denna kartläggande
karaktär. För att synliggöra sexualitetens komplexa processer och maktstrukturer vid olika
intersektioner ytterligare behövs dock mer fördjupning. I de fall där mer komplexa frågeställningar
kring sexualitetens undersöks föreslår jag därför, i linje med Young och Meyer (2005), att vi i större
utsträckning rör oss bortom etiketter som ’MSM’, och istället använder en kritisk och reflekterande
utgångspunkt då vi väljer termer då särskilda grupper och kontexter beskrivs, samt i högre
utsträckning använder oss av uttryck som speglar självvalda identitetskategorier. I ett förebyggande
arbete är det svårfrånkomligt att vi behöver kategorier, både för att kunna planera och för att få syn
på behov och maktstrukturer. Men vi behöver också föra en diskussion kring vilka
kategoriseringsverktyg vi använder oss av och när det är relevant att kategorisera. Jag vill öppna upp
61
för ett fortsatt samtal kring detta.
De preventionsgrupper som styrt det hivpreventiva arbetet riskerar att utesluta vissa grupper, t.ex.
transpersoner. Att inte tillhöra en preventionsgrupp kan innebära att inte få tillgång till hivpreventiva
insatser. Preventionsgruppernas konstruktion kan också leda till att vi missar subgrupper med stort
risktagande för hiv, t.ex. undergrupper i en heterosexuell population. Sedan 2013 styr en ny
förordning tilldelningen av de hivpreventiva statsbidragen, och i denna förordning är skrivningen om
preventionsgrupperna lösare definierad än tidigare. Vi väntar också på att en nationell SRHR-plan
ska antas. Vi bör ta vara på möjligheten detta innebär att röra oss bortom de sju generaliserade
preventionsgrupperna. Istället bör vi, med ett ökat fokus på mänskliga rättigheter, fokusera på att
rikta insatser till de subgrupper där behoven är störst. Jag instämmer med Bredström (2008, s.108),
som påpekar att ifrågasättandet av preventionsgruppernas konstruktion inte är samma sak som att
hävda att vissa grupper som är mer utsatta än andra i förhållande till hiv. Uppgiften är istället att
utmana underliggande maktstrukturer som skapar denna utsatthet.
62
8. REFERENSER
Bauer, G.R. (2014). Incorporating intersectionality theory into population health research
methodology: challenges and the potential to advance health equity. Social science & medicine
(1982), vol. 110, pp. 10-17.
Berger, P. L. & Luckmann, T. (1967). The social construction of reality: a treatise in the sociology
of knowledge. New York: Anchor books.
Boellstorf, T. (2011). "BUT DO NOT IDENTIFY AS GAY: A Proleptic Genealogy of the MSM
Category", Cultural Anthropology, vol. 26, no. 2, pp. 287-312.
Bredström, A. (2006). Intersectionality: a challenge for feminist HIV/AIDS research?. The European
journal of women's studies (Online), vol. 13, no. 3, pp. 229-243.
Bredström, A. (2008). Safe sex, unsafe identities: intersections of 'race', gender and sexuality in
swedish HIV/AIDS policy. Diss. Linköping : Linköpings universitet.
Bryman A. (2008). Samhällsvetenskapliga metoder. 2., [rev.] upplagan. Malmö: Liber.
Börjesson, M. & Palmblad, E. (2008). Strultjejer, arbetssökande och samarbetsvilliga:
kategoriseringar och samhällsmoral i socialt arbete. 1. upplagan. Malmö: Liber.
Couch, M. & Pitts, M. (2006). The positioning of bisexuals and ‘men who have sex with men’ in sex,
sexuality and sexual health research, 1990 – 2004. Health Sociology Review, vol. 15, no. 3, pp. 269276.
Djurfeldt, G., Larsson, R. & Stjärnhagen, O. (2010). Statistisk verktygslåda 1: samhällsvetenskaplig
orsaksanalys med kvantitativa metoder. 2. upplagan. Lund: Studentlitteratur.
Eliasson, R. (1995/2uppl) Forskningsetik och perspektivval, Lund: Studentlitteratur AB.
Folkhälsomyndigheten (2013a). “Om Folkhälsomyndigheten” (elektronisk) <
http://folkhalsomyndigheten.se/om-folkhalsomyndigheten/ > (Hämtad 2014-01-29)
Folkhälsomyndigheten (2013b). ”Sjukdomsinformation om hiv” (elektronisk)
<http://www.folkhalsomyndigheten.se/amnesomraden/smittskydd-och-sjukdomar/smittsammasjukdomar/hivinfektion/ > (Hämtad 2014-02-27)
Folkhälsomyndigheten (2014a). Smittsamhet vid behandlad hivinfektion: kunskapsunderlag från
Folkhälsomyndigheten och Referensgruppen för Antiviral terapi (RAV). 2. rev. uppl. (2014). Solna:
Folkhälsomyndigheten.
Folkhälsomyndigheten (2014b). Utvecklingen av hälsan och hälsans bestämningsfaktorer bland
homo- och bisexuella personer. Resultat från nationella folkhälsoenkäten Hälsa på lika villkor.
Solna: Folkhälsomyndigheten.
Folkhälsomyndigheten (2015). ”Hivinfektion. Hiv under 2014.” (elektronisk) <
http://www.folkhalsomyndigheten.se/amnesomraden/statistik-ochundersokningar/sjukdomsstatistik/hivinfektion/> (Hämtad 2015-06-24)
Folkhälsomyndigheten (work in progress). MSM-enkäten 2013. En studie om sex, hiv och hälsa
bland internetaktiva män som har sex med män i Sverige.
Förordning (2013:666) om statsbidrag till landsting och vissa kommuner för insatser mot
63
hivinfektion. Stockholm: Regeringen.
Gosine, A.(2006). Race’, Culture, Power, Sex, Desire, Love: Writing in ’Men who have sex with
men’. IDS Bulletin, University of Sussex, Brighton UK, vol. 37, no. 5, pp. 27-33.
Hickson, F., Nutland, W., Weatherburn, P., Burnell, C., Keogh, M., Doyle, R., Gault, A. (2003).
Making it count. A collaborative planning framework to reduce the incidence of HIV infection during
sex between men.
Hiv-Sverige (2014). ”Terminologi rörande hiv och aids” (elektronisk) <http://www.hivsverige.se/om-hiv/basfakta-om-hiv/terminologi-rorande-hiv-och-aids/ > (Hämtad 2014-10-28)
Johannisson, K. (1990). Medicinens öga: sjukdom, medicin och samhälle - historiska erfarenheter,
Norstedt, Stockholm.
Kesby, M. & Sothern, M. (2014). Blood, sex and trust: The limits of the population-based risk
management paradigm. Health & place, vol. 26, pp. 21-30.
Lewin, B. & Fugl-Meyer, K. (1997). Sex i Sverige: om sexuallivet i Sverige 1996 : rapport från en av
Folkhälsoinstitutet finansierad befolkningsbaserad studie, Uppsala Universitets förlag, Uppsala.
Lindroth, M. (2013). Utsatthet och sexuell hälsa: en studie om unga på statliga ungdomshem. Diss.
(sammanfattning) Malmö : Malmö högskola.
Lupton, D. (1999). Risk, Routledge, New York, NY; London.
Lykke, N. (2005). Nya perspektiv på intersektionalitet: problem och möjligheter.
Kvinnovetenskaplig tidskrift, vol. 26, no. 2/3, pp. 7-17.
Manning, E.J. (2011). Who are the men in 'men who have sex with men'. PhD diss.
Mattsson, T. 2010, Intersektionalitet i socialt arbete: teori, reflektion och praxis, Gleerup, Malmö.
Mayer K., Bekker L.G., Stall R., Grulich A.E., Colfax G., Lama J.R. 2012, Comprehensive clinical
care for men who have sex with men: an integrated approach. The Lancet - 28 July 2012, vol. 380,
no. 9839, pp 378-387.
Muñoz-Laboy, M.A. (2004). Beyond "MSM": sexual desire among bisexually-active Latino men in
New York City, Sexualities, vol. 7, no. 1, pp. 55-80.
Myers, S. & Milner, J. (2007). Sexual issues in social work. Bristol: Policy.
Olofsson, A. & Öhman, S. (2009). Risker i det moderna samhället: samhällsvetenskapliga perspektiv.
Studentlitteratur, Lund.
Pallant, J. (2010). SPSS survival manual: a step by step guide to data analysis using SPSS. 4. ed.
Maidenhead: Open University Press/McGrawHill.
Payne, G. & Williams, M. (2005). Generalization in Qualitative Research, Sociology, vol. 39, no. 2,
pp. 295-314.
Petersson, F. (2013). Kontroll av beroende: substitutionsbehandlingens logik, praktik och semantik.
Diss. Göteborg : Göteborgs universitet.
Plantin, L., & Daneback, K. (2009). Parenthood, information and support on the internet. A
literature review of research on parents and professionals online. BMC Family Practice 2009, 10:34.
64
Regeringens proposition 2002/03:50: Etikprövning av forskning. Stockholm: Regeringen.
Regeringens proposition 2005/06:60: Nationell handlingsplan mot hiv/aids och vissa andra
smittsamma sjukdomar. Stockholm: Regeringen.
RFSL (2015) ”Begreppslista” (elektronisk) <http://www.rfsl.se/?p=410> (Hämtad 2015-05-21)
RFSU (2012). Säkrare sex – med och utan kondom [Broschyr]. RFSU: Trosa
Smittskyddsinstitutet (2011). Alkohol och sexuellt risktagande: Teoretiska perspektiv och en
kvalitativ studie om alkohol och sexuellt risktagande bland ungdomar och unga vuxna. Solna:
Smittskyddsinstitutet.
Smittskyddsinstitutet (2012a), Epidemiologisk årsrapport. Solna: Smittskyddsinstitutet.
Smittskyddsinstitutet (2013). Hiv i Sverige . Kunskaper, attityder och beteenden hos allmänheten
1987–2011. Solna: Smittskyddsinstitutet.
Synonymer.se (2015). ”Vad betyder duracellkanin?” (Elektronisk)
http://www.synonymer.se/?query=duracellkanin (Hämtad 2015-05-21)
Sörberg, A-M. (2008). Det sjuka. Bokförlaget Atlas, Stockholm.
Tikkanen, R. (2007). Kunskapsbaserad hivprevention: riktad till män som har sex med män : en
sammanfattning av och diskussion utifrån sex internationella kunskapsöversikter. Stockholm:
Socialstyrelsen.
Tikkanen, R. (2008). Person, relation och situation: riskhandlingar, hivtest och preventiva behov
bland män som har sex med män. Malmö: Hälsa och samhälle, Malmö högskola.
Tikkanen, R. (2010). MSM-enkäten: riskhandlingar, hivtest och preventiva behov bland män som
har sex med män. Malmö: Hälsa och samhälle, Malmö högskola.
Tikkanen, R., Abelsson, J., Forsberg, M. (2011). UngKAB09: kunskap, attityder och sexuella
handlingar bland unga. Inst. för socialt arbete, Göteborgs universitet, Göteborg.
Tikkanen, R. & Lukkerz, J. (2013). EMIS 2010 Sverige. Svenska resultat från den europeiska
undersökningen EMIS 2010 : en studie om män som har sex med män. Faculty of Health and Society
& Malmö University.
Topor, A. (2010). Medikaliseringen av det psykosociala fältet. Om en kunskapssammanställning från
Socialstyrelsen, IMS. Socialvetenskaplig tidskrift nr 1 2010, pp. 67-81
UNAIDS (2013). Global report: UNAIDS report on the global AIDS epidemic 2013, WHO Library
Cataloguing-in-Publication Data.
US. National library of medicine (2015). “Images by Sweden: AIDS-delegationen” (elektronisk)
<http://ihm.nlm.nih.gov/luna/servlet/view/all/who/Sweden.%20AIDS-delegationen./ > (Hämtad
2015-01-29)
WHO (2006). “Sexual and reproductional health - defining sexual health” (elektronisk)
<http://www.who.int/reproductivehealth/topics/sexual_health/sh_definitions/en/> (Hämtad 2015-0129)
WHO (2011). Prevention and treatment of hiv and other sexually transmitted infections among men
65
who have sex with men and transgender people - Recommendations for a public health approach.
WHO (2013). “The top 10 causes of death - Fact sheet N°310” (elektronisk) <
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/ > (Hämtad 2014-02-27)
Wärneryd, B. (red) & Statistiska centralbyrån (1993). Att fråga: om frågekonstruktion vid
intervjuundersökningar och postenkäter. Statistiska centralbyrån (SCB), Stockholm
Young, R.M. & Meyer, I.H. (2005). The Trouble With "MSM" and "WSW": Erasure of the SexualMinority Person in Public Health Discourse, American Journal of Public Health, vol. 95, no. 7, pp.
1144-1149.
66
Bilaga 1: Sökblock
Databas: Sociological abstracts & Social services abstracts
Sökblock HBTQ-sexualitet
SU.EXACT("Heterosexism") OR SU.EXACT("Sexuality") OR SU.EXACT("Bisexuality") OR
SU.EXACT("Sexual Preferences") OR SU.EXACT("Homosexual Relationships") OR
SU.EXACT("Homosexuality") OR SU.EXACT("Sexual Behavior") OR
SU.EXACT("Transsexuality")
Sökblock hiv/STI
SU.EXACT("Acquired Immune Deficiency Syndrome") OR SU.EXACT("Venereal Diseases")
Sökblock kategorisering
SU.EXACT("Labeling") OR SU.EXACT("Terminology") OR SU.EXACT("Classification")
Databas: PsycInfo
Sökblock HBTQ-sexualitet
SU.EXACT("Bisexuality") OR SU.EXACT("Sociosexual Orientation") OR
SU.EXACT("Transvestism") OR SU.EXACT("Transsexualism") OR SU.EXACT("Homosexuality")
OR SU.EXACT("Homosexuality (Attitudes Toward)") OR SU.EXACT("Sexual Orientation") OR
SU.EXACT("Same Sex Intercourse") OR SU.EXACT("Same Sex Marriage") OR SU.EXACT("Male
Homosexuality")
Sökblock hiv/STI
SU.EXACT("Human Papillomavirus") OR SU.EXACT("AIDS") OR SU.EXACT("Syphilis") OR
SU.EXACT("Hepatitis") OR SU.EXACT("HIV") OR SU.EXACT("Sexually Transmitted Diseases")
OR SU.EXACT("Gonorrhea")
Sökblock kategorisering
SU.EXACT("Terminology") OR SU.EXACT("Labeling") OR SU.EXACT("Classification
(Cognitive Process)")
Databas: ERIC
Sökblock HBTQ-sexualitet
(SU.EXACT("Homosexuality") OR SU.EXACT("Sexual Identity") OR SU.EXACT("Sexual
Orientation"))
Sökblock hiv/STI
(SU.EXACT("Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)") OR SU.EXACT("Sexually
Transmitted Diseases"))
Sökblock kategorisering
(SU.EXACT("Cluster Grouping") OR SU.EXACT("Grouping (Instructional Purposes)") OR
SU.EXACT("Classification") OR SU.EXACT("Labeling (of Persons)"))
Databas: PubMed
MeSH-termer
((("Homosexuality, Male"[Mesh]) OR "Homosexuality"[Mesh]) OR "Bisexuality"[Mesh]) OR
"Sexual Behavior"[Mesh] AND (("HIV"[Mesh]) OR "Acquired Immunodeficiency
Syndrome"[Mesh]) OR "Sexually Transmitted Diseases"[Mesh] AND ("Classification"[Mesh])
67
Bilaga 2: Matris för litteraturgenomgång
Inkluderingskriterier, litteraturgenomgång
[ ] Beröra samkönad sexualitet mellan män
[ ] Ha relevans för hiv/STI-överföring
[ ] Problematisera ’MSM’ som kategori
Inkluderas?
Ja [ ]
Nej [ ], varför inte:_____________________________
Nyckelargument och resonemang
68
