PANKREASCANCER

PANKREASCANCER
Bodil Andersson
7 mars 2014
Pankreascancer
Case
67-årig kvinna med tidigare gallstensproblematik,
BMI tidigare 28. Slutat röka för 2 år sedan. Nu sedan
uppåt ett halvår diffusa obehag upptill i buken
radierande bakåt ryggen. Genomgått gastroskopi
som visade atrofisk gastrit. För 12 månader sedan
debut av initialt tablett-behandlad med nu
insulinkrävande diabetes mellitus typ 2. Ofrivillig
viktnedgång från 70 till 62 kg. Inkommer nu då
anförvanter noterat att pat blivit ikterisk.
Pankreascancer
Pankreascancer
Pankreascancer
Pankreas cancer
•  10/100 000
•  Livstids risk 1.27% (1 av 80)
•  Hög mortalitet
- medianöverlevnad 6 månader
- < 1-2 % 5-årsöverlevnad totalt
Eur J Cancer 2002;1:99-166
Lancet 1996;348:1676
Cancer 1987;60:2284-2303
Pankreascancer
Dödsfall i cancer i Sverige
Pankreascancer
Pankreascancer
Pankreas cancer
•  15-20% genomgår kirurgi med kurativ intention
•  5 års överlevnad
- negativa lymfkörtlar 25-30%
- positiva lymfkörtlar 10%
•  Framsteg har gjorts
-ökande antal resektioner –säkrare kirurgi gjord på
högvolym center
-Adjuvant kemoterapi är standard (multipla studier
pågående)
Pankreascancer
Pankreas cancer – varför så dödlig
•  Diagnostiseras sent
•  Sjukdomsspecifika symtom uppträder sent i
sjukdomsförloppet
•  Bilddiagnostik underskattar
•  Vid de bästa centra >30% av patienterna har
positiva resektionsmarginaler som visar på
inkomplett resektion
•  Sammantaget har <10% av pankreas cancer
patienter fria resektionsmarginaler
Pankreascancer
Patogenes
0
Nat Rev Cancer 2002;2:897-909
Nature 2010;467:1114-7
Pankreascancer
15 år
Anatomy pancreas
Anatomi
Pankreascancer
RAHA, RCHA: where?
Anatomi
Pankreascancer
graphic: S.B. Blankevoort
Möjliga sätt att minska mortaliteten
•  Prevention
-Genetik – kända syndrom, ärftighet
-Rökning (2-3.5x)
-Diet – fetma (3.5x)
-Diabetes –1.5-3x risk utveckla
-Kronisk pankreatit
•  Tidigare upptäckt
•  Bättre behandling
-kirurgi –läkemedel –lokala behandlingar
Pankreascancer
Pankreas cancer
•  Ändå relativt dålig prognos
•  Kan vi öka överlevanden?
- Kirurgisk utmaning
Rollen för högvolymcentra? Kärlresektion
Biologiska utmaningar
Neoadjuvant behandling t ex FOLFORIOX
Pankreascancer
Pankreascancer i familjen
•  10% av drabbade har pankreas cancer i familjen
•  Kan vara ärftligt:
-del av känt cancer syndrom
-association med heriditär pankreatit eller cystisk
fibros
•  Screening? Om 2 förstagradssläktingar
•  Bara om i skick att kunna genomgå kirurgi
Pankreascancer
Genetiska syndrom associerade med
ökad pankreascancer risk
Disorder
Gene
Prevalence
(estimate)
Estimated Risk of
Pancreatic Cancer
Peutz Jeghers Syndrome
STK11; serine/
hreonine kinase 11
0,9/100,000
11-40%
Familial Atypical Multiple Mole
Melanoma Syndrome
CDKN2A
unknown
11-60%
Lynch Syndrome/HNPCC
MLH1, MSH2, MSH6,
PMS2
1/660 to
1/2000
1,31-3,68%
Hereditary Pancreatitis
PRSS1; cationic
trypsinogen
0,3/100,000
Hereditary Breast and Ovarian
Cancer Syndrome
BRCA1, BRCA2,
PALB2
variable
Pankreascancer
40-75%
2-5%
Pankreascancer – diabetes mellitus typ 2
• 
Pankreascancer föregås ofta av diabetes mellitus typ 2,
RR 2.2 < 2 år debut DM före PC
• 
80 % har DM eller pre-DM (patologisk glukostoleranstest) vid
diagnos
Bartosch-Härlid A/Andersson R. Pancreatology 2010;10:423-28
Tsugane S, Inoue M. Cancer Sci 2010;101:1073-79
Pankreascancer
Early onset pancreatic cancer
•  Definition
• Debut före 50 års ålder
• < 6 % av totala antalet duktal pankreascancer
• I princip ej före 40 års ålder
• Specifika karakteristika?
• Hereditär pankreascancer/hereditär pankreatit
Tingstedt/Andersson. Ann Gastroenterol 2011;24:206-12
Pankreascancer
Pankreascancer - symtomatologi
•  Ikterus (någon gång under förloppet) i cirka 85 %
•  Smärta i 50-80 %
•  Viktnedgång, trötthet, matleda
•  Diabetes mellitus typ 2; 80 % har DM eller
patologisk glukostoleranstest vid PC-diagnos
•  (Akut pankreatit)
•  Sammanfattningsvis ospecifika symtom, fördröjd
diagnos
Pankreascancer
Utredning
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Anamnes
Lab (gallstas)
Tumörmarkörer? (CA 19-9)
Ultraljud
Datortomografi
MR/MRCP
ERCP
Endoskopiskt ultraljud
Diagnostisk laparoskopi/laparoskopiskt ultraljud
CT-PET
Andersson R et al. HPB 2004;6:5-12
Andersson R et al. Scand J Gastroenterol 2013;48:259-65
Pankreascancer
Indikationer EUS
•  Double-duct sign eller solitär dilataion av pankreasgång
utan synlig tumör vid radiologi
•  Vävnadsdiagnos vid tveksamhet vilken tumörtyp (t ex
NET, metastaser, sarkom)
•  Vävnadsdiagnos inför neo-adjuvant behandling
•  Vävnadsdiagnos av misstänkta fjärrmetastaser, speciellt
R2 lymfkörtlar
•  Diagnostik och uppföljning av cystiska förändringar i
pankreas
•  Inom ramen för uppföjningsprogram vid ärtflighet
Pankreascancer
Differentialdiagnoser
•  Ampullär cancer
•  duodenalcancer
•  distal choledochuscancer inklusive cancer i
papilla Vateri
•  Cystiska pankreastumörer
•  Solid pseudopapillär tumör i pankreas
•  Samtliga mindre frekventa men med bättre prognos
Björk Werner J/Andersson R. Scand J Gastroenterol
2011;46:773-788
Pankreascancer
Cystiska lesioner i pankreas
•  Serous cystic neoplasm - ”ingen” malign potential
•  Mucinous cystic neoplasm - risk malignitet
•  Solid pseudopapillary neoplasm - risk malignitet
•  BD-IPMN – malign potential
•  MD-IPMN - hög malign potential
Pankreascancer
Ikterus
•  Risk endotoxinemi
•  Klåda
•  Postoperativa infektiösa komplikationer
•  Försämrad Kupffer-cellfunktion
Pankreascancer
Preoperativ gallvägsavlastning?
•  Endoskopisk stentning ger
•  hävd gallstas
•  mindre klåda
•  långsam förbättring av immunfunktion
•  innebär en extra invasiv åtgärd med associerade
risker (pankreatit, sepsis, perforation, blödning)
Pankreascancer
Preoperativ gallvägsavlastning?
•  Rutinmässig gallvägsavlastning inför kommande
kirurgi (inom kort tidsintervall) rekommenderas ej
Am J Surg 2003;186:420-425
NEJM 2010;362:129-137
•  Endoprotes och bakteriobili associerat med högre
morbiditet och mortalitet
Br J Surg 2005;92:356-361
Pankreascancer
Resektabilitetsbedömning
•  Operabilitet
•  Tumörstorlek < 4 cm
•  Inget kärlengagemang
•  Ingen lokal- eller fjärrspridning
Ann Surg 2003;237:74-85
Pankreascancer
Resektabilitetsbedömning
•  Patientrelaterade faktorer
•  Malnutrition
•  Ökat inflammatoriskt svar (CRP) utgör en
prognostiskt negativ faktor
Ann Gastroenterol 2000;13:221-224
Br J Surg 2000;87:53-58
EJSO 2003;29:368-373
Tingstedt, Andersson. Scand J Gastroenterol 2007;42:754-759
Pankreascancer
Resektabilitetsbedömning
•  Riskbedömning
•  Smärta utgör en prognostisk faktor
Surgery 1997;2:53-59
Scand J Gastroenterol 1995;30:1216-1220
•  Ålder
•  Radikalt syftande pankreasresektion genomförbar
även vid hög ålder men patientselektion viktig
World J Surg 2000;24:353-358
J Surg Oncol 2001;77:115-122
Pankreascancer
Neoadjuvant radiokemoterapi
•  Enstaka rapporter att ”marginellt resektabla”
pankreastumörer blivit resektabla efter radiokemoterapi (fåtal rapporter)
Ann Surg Oncol 2011;18:619-27
Am Surg 2002;68:330-336
J Gastrointest Surg 2001;5:27-33
•  Neoadjuvant behandling av resektabel pankreascancer associerad med färre positiva lymfkörtlar
och ökad överlevnad (34 vs. 19 månader i median,
p=0.03)
Artinyan A et al. Cancer 2011;117:2044-49
Pankreascancer
Radikalt syftande pankreasresektion
vid duktal pankreascancer
•  Whipples op
•  PPPD (pyloruspreserverande pankreatikoduodenektomi)
•  Vänstersidig pankreasresektion
Pankreascancer
Pancreaticoduodenectomy
ery
of Cystic lesions – what is the problem?
Distal pancreatectomy
malignant lesions should be removed but…
The Tiger
in the gland!
Pancreatic surgery is associated with a
ignificant risk of morbidity and mortality
Pankreascancer
1) « Anterograde » dissection
Lymph node dissection in the hepatic pedicle,
by « skeletonizing » PV & Hep.A (ligation of RGA)
Pankreascancer
to be determined according to tumor extension +++
Multiphase thin-slice (< 2mm) spiral CT
SMV
SMA
resectable
Borderline resectable
(preoperatively treated or not)
Pankreascancer
Pankreascancer
Sjukhus- och ”kirurgvolym”
•  Utfall av resektion pga pankreascancer vad avser
postoperativ morbiditet och mortalitet korrelerar
helt till sjukhus- och ”kirurgvolym” av ingreppet,
inte minst hos äldre
Br J Surg 1997;84:1370-1376
Ann Surg 1998;228:429-438
J Am Coll Surg 2003;196:410-417
Br J Surg 2008;95:357-362
Br J Surg 2011;98:891-3
N Engl J Med 2011;364:2128-37
Br J Surg 2012;99:404-10
Scand J Gastroenterol 2013; in press (Lund)
Pankreascancer
Är lokalt aggressiv tumörkirurgi försvarbar?
• 
Utökad lymfkörtelutrymning ej visad ge bättre resultat
• 
Inga fördelar med IORT (intraoperativ radioterapi)
• 
Portavensresektion möjlig
Br J Surg 1994;81:1642-1646
World J Surg 1999;23:926-929
Lancet 2001;358:1576-1585
Pankreascancer
Komplikationer efter pankreatikoduodenektomi
• 
Pankreasfistel (i upp till cirka 20 %)
• 
Ventrikelretention - DGE
• 
Blödning
• 
Läckage i gallvägsanastomos
• 
Läckage i gastrointestinalanastomos
• 
Sårruptur
Pankreascancer
Pankreatikojejunostomi eller
pankreatikogastrostomi?
•  PG minst lika säker och rapporterad med mindre
komplikationer jämfört med PJ
J Gastrointest Surg 2003;7:672-682
Arch Surg 2004;139:327-335
Pankreascancer
Whipple eller PPPD?
•  PPPD leder till längre period med postoperativ
ventrikelretention och längre vårdtid
•  PPPD förbättrar postoperativ viktuppgång
Hepatogastroenterology 1997;44:1536-1540
Br J Surg 1999;86:603-607
Hepatogastroenterology 2001;48:1479-1485
Pankreascancer
Utfall efter radikalt syftande
pankreatikoduodenektomi
• 
Morbiditet 30-50 %
• 
Sjukhusmortalitet < 2 till > 20 %!
• 
Hospital volume!
Br J Surg 2003;90:171-177
Scand J Gastroenterol 2002;37:1454-1460
Ann Surg 1998;228:429-438
Br J Surg 1997;84:1370-1376
Pankreascancer
ERAS (enhanced recovery after surgery)
COMPONENTS
Pankreascancer
Palliativ behandling
•  Smärtlindring
•  Smärtupplevelsen förstärkt av ångest/oro
•  Smärtlindring med farmaka (nervblockad och
nervavskärningar)
Pankreascancer
Palliativ behandling - ikterus
•  Kirurgisk biliodigestiv anastomos vs. endoskopisk
stent
•  Stentocklusion sker ofta inom 3-6 månader. Bättre
resultat med expanderbara metallendoproteser
(kostnad)
•  Kirurgi överväges vid förväntad överlevnadstid > 6
månader, i synnerhet vid beslut under samtidig
laparotomi
Ann Surg 1994;219:18-24
Pankreascancer
Profylaktisk GE?
•  Profylaktisk (retrokolisk) gastrojejunostomi ökar inte
risken för postoperativa komplikationer eller vårdtid
och minskar sena ventrikelretentioner
Ann Surg 1999;230:322-330
•  Lokalt avancerad pankreascancer innebär tillräckligt
lång överlevnad för att ha nytta av profylatisk
gastrojejunostomi
Am Surg 1999;65:955-958
Pankreascancer
Profylaktisk GE?
•  Duodenal stent (metall) ger kortare vårdtid och lägre
kostnad om kirurgisk biliodigestiv shunt inte behöver
göras samtidigt
J Hepatobil Pancreat Surg 2001;8:367-373
•  Endoskopisk duodenalstent ger tidigare peroralt
intag, kortare vårdtid samt mindre komplikationer
jämfört med laparoskopisk eller öppen
gastrojejunostomi
Br J Surg 2004;91:205-209
Pankreascancer
hENT1 is predictive of overall survival to
gemcitabine
Boeck/ Andersson. ASCO 2012 (abstract)
Pankreascancer
Malnutrition
• 
Flertalet patienter med pankreascancer visar tecken på
malnutrition och kakexi redan vid diagnostillfället. Viktnedgång beroende på försämrad ventrikeltömning,
duodenalstriktur, motorikstörning, illamående, smärta,
ångest, kemoterapi etc
• 
Cancerkakexi minskar livskvalitet och förkortar överlevnad
• 
Epapentaenoic acid (EPA) rapporterad minska viktnedgång
Br J Cancer 1999;81:80-86
J Nutr 1999;129:1120-1125
Pankreascancer
Pankreascancer - sammanfattning
• 
Optimerad preoperativ diagnostik och staging
• 
Radikalt syftande ingrepp ska utföras vid högspecialiserade centra
(hospital volume)
• 
Adjuvant kemoterapi
• 
Majoriteten patienter får enbart palliativ behandling (gallvägsavlastning,
ev GE, smärtstillning, antiemetika, kemoterapi)
• 
Förbättrade palliativa behandlingskoncept
• 
Palliativa team
• 
Prospektiva studier och register
• 
Tidig diagnostik = bättre prognos
Pankreascancer
Blod/vävnadsbank
- Lund, Sverige
- Shanghai och Wenzhou, Kina
Bukspottkörtelcancer
Proteomik
Pankreascancer
[email protected]