Tentamen NMET5 vt2015, 17 april 2015 totalpoäng (52 p) Svar på fråga 1-­‐5 läggs i separat mapp (22 p) 1. Anemi är den vanligaste hematologiska sjukdomen och anemi kan ha flera olika orsaker. a) Dålig kosthållning/näringsbrist kan vara en orsak. Nämn två viktiga spårämnen/vitaminer som kan finnas i för låga koncentrationer och ge upphov till anemi? (1p) b) Vad är renal anemi och vilken är den vanligaste orsaken? (1 p) Svarsförslag: a) Järn, B12, folat/folsyra, b) Den viktigaste patogenetiska faktorn vid renal anemi är en inadekvat insöndring av erytropoietin (EPO) från njurarna, men flera andra faktorer kan påverka erytropoesen eller omsättningen av röda blodkroppar hos patienter med kronisk njursvikt. (uremisk toxicitet, hemolys) 2. På Medicinklinikens mottagning träffar du Olof som har blivit remitterad dit eftersom hans företagsläkare vid en hälsokontroll har funnit att han har förhöjda värden av S-­‐Fe och S-­‐ ferritin. När Du frågor om Olofs släktingar berättar han att hans bror har både diabetes och dålig lever. Olof känner sig själv frisk frånsett vissa ledproblem i händerna. Han har en vackert solbränd hudton. a) Vilken ärftlig sjukdom är det sannolikt att Svens bror, och kanske även Sven har? (1p) b) Vilken är patogenesen/patofysiologin till sjukdomen? (2 p) Svarsförslag: a) hereditär hemokromatos (autosomalt recessivt ärftlig) b) mutation i HFE-­‐genen vilket leder till brist på det järnreglerande hormonet hepcidin, med ett ökat järnupptag från tunntarmen som följd vilket leder till ökad järninlagring i kroppen. 1 3. Ben-­‐ och mineralmetabolism, vitamin D, paratyreoideahormon; hur hänger allt ihop vid njursjukdom? a) Vilka organ är primärt inblandade i regleringen av ben-­‐ och mineral-­‐
metabolismen? (1p) b) Var och hur sker den metabola aktiveringen av vitamin-­‐D? (2 p) c) Förklara mekanismerna för hur sekundär hyperparatyreoidism kan uppstå vid njursvikt? (4 p) Svarsförslag: a) Njurar, paratyreoidea, tunntarm, skelett b) Njuren. I njurarna omvandlas 25-­‐hydroxyvitamin D av enzymet 1-­‐alfa-­‐hydroxylas till kalcitriol, 1,25(OH)2D3 (1,25-­‐dihydroxikolekalciferol), som är den aktiva metaboliten av vitamin D. PTH stimulerar hydroxyleringen. c) Njursvikt leder till kronisk brist på aktiverat vitamin D och därmed till sjunkande kalciumnivåer. Detta ger en kompensatorisk ökning av nivåerna av paratyreoideahormon (PTH), så kallad sekundär hyperparatyreoidism som upprätthåller nivåerna av kalcium genom ökad mobilisering av kalcium från skelettet och ökad reabsorption i njurarna, samt stimulering av hydroxyleringen till kalcitriol som leder till ökat kalciumupptag från tarmen. Fibroblast growth factor-­‐23 (FGF23) är ett cirkulerande hormon som bildas i skelettet. Vid njursvikt minskar njurens förmåga att utsöndra fosfat (Pi), vilket leder till en kompensatorisk ökning av FGF23 för att motverka stegrade fosfatnivåer. FGF23 minskar hydroxyleringen av vit D samt återresorption av filtrerat fosfat i njurarna. FGF23 bidrar därmed till att minska nivåerna av både 1,25(OH)2D3 och fosfat i serum. Det utövar också en inhiberande effekt på parathyroidea som dock bortfaller i denna situation pga brist på receptorn klotho. Sammantaget bidrar faktorerna: lågt calcium, högt fosfat, lågt aktiverat vit D och högt FGF23 alla och var och en för sig till utvecklandet av sekundär hyperparatyreoidism. Se även föreläsning på BB https://lms.oru.se/bbcswebdav/pid-­‐268819-­‐dt-­‐content-­‐rid-­‐1706346_1/xid-­‐1706346_1 2 4. Minns ni Anders i basgruppsfallet i början av terminen? Han hade jobbat inom den tunga industrin hela livet. Väsentligen frisk genom livet men hade rökt sedan 20 års ålder. Senaste året har han inte riktigt orkat med som tidigare, blir snabbt trött och lite andfådd. Han sökte på vårdcentralen där man noterar ett lågt blodvärde och vid rektalundersökning också lite blodtillblandad slem på handsken. Han själv ville skylla det på sina ”hemorrojder, eftersom han blivit trög i magen. Vid utredningen med koloskopi fann man en tumör och tog px som visade i PAD att det rörde sig om en koloncancer. Det framkom vid anamnestagandet att Anders hade fler släktingar på faderns sida som drabbats av tjocktarmscancer. a) Vilken histopatologisk typ är vanligast vid koloncancer? (0,5 p) b) Vanligen är koloncancer sporadiskt förekommande men det finns ett flertal genetiska förändringar som är involverade. Ärftlig komponent vid koloncancer förekommer i 10-­‐20 % och drygt 5 % har mer än två nära släktingar med koloncancer. Ange vilka de två vanligaste nedärvda formerna är. (1 p) c) Beskriv för dessa i fråga b) den genetiskt bakomliggande defekten, vilka gener som är involverade och innebörden av respektive mutation. (2 p) d) Vid anamnestagande kan man ibland få fram olika symptomatologi beroende på var i kolon en tumör finns belägen. Nämn symptom som kan vara vanligare vid tumörer i vänsterkolon respektive högerkolon. (2 p) e) Till en av de kolorektala cancertyperna finns det en korrelation till en infektion. Vilken kolorektalcancer gäller detta? Till vilken infektion finns kopplingen? (1 p) f) Vid uppföljning/monitorering av koloncancer används en plasmamarkör. Vilken? (0,5 p) Svarsförslag: a) Adenocarcinom b) Hereditär nonpolyposis kolorektal cancer (HNPCC, Lynch syndrom), Familjär kolonpolypos (FAP). c) HNPCC: Autosomalt dominant nedärvd, mutation i någon av mismatchreparations-­‐generna MSH2, MLH1 eller MSH6, tillstånd av genetisk hypermutabilitet som resulterar i försämrad förmåga för vissa enzymer att reparera defekter i DNA-­‐strängar (MSI -­‐ mikrosatelitinstabilitet). …………. FAP: Autosomalt dominant nedärvd mutation av adenomatös polyposis coli gen [APC] på kromosom 5q21–22, med 100% penetrans vilket innebär att 50% av 3 barnen till en förälder med denna gendefekt blir anlagsbärare och kommer att få sjukdomen. Leder till en ökad proliferation. d) Vänsterkolon: förändrade avföringsvanor, blod per rektum, slem per rektum; Högerkolon: järnbristanemi, trötthet. e) Analcancer, HPV-­‐infektion f) CEA (carcinoembryonalt antigen) 5. Para ihop nedanstående korta fallbeskrivning (1-­‐6) med den sjukdom/sjukdomstillstånd (A-­‐L) som är mest rimligt utifrån din kunskap om beskriven patologi, klinisk bild och epidemiologiska faktorer. (sjukdom/sjukdomstillstånd A-­‐L kan var och en bara användas till en fallbeskrivning) (3 p) 1 74-­‐årig man som avlidit i en hjärtinfarkt. Vid obduktionen finner man en förstorad prostata med centrala välavgränsade noduli som mikroskopiskt visar prolifererande körtelepitel som bildar papillära strukturer samt prolifererande fibromuskulärt stroma. I journalens lablistor finner man ett lätt förhöjt PSA. 2 62-­‐årig man som sedan ungdomen varit rökare. Sedan ett halvårs tid haft upprepade tillfällen med makroskopisk hämaturi. Han har aldrig haft några smärtor. Hb är normalt. 3 73-­‐årig, i övrigt frisk man som söker för kraftiga nytillkomna smärtor i ländryggen. Han har inga vattenkastningsbesvär. Hjärta och lungor auskulteras ua. Buken är mjuk utan några patologiska resistenser. Prostata palperas förstorad, hård, oregelbunden och fixerad till omgivande vävnad. Röntgen av ländryggen visar sklerotiska metastasmisstänkta förändringar. 4 50-­‐årig kvinna med känd hyperparathyreoidism som kommer till akutmottagningen med kraftiga snabbt påkomna smärtor i höger flank och på urinstickan hämaturi. 5 71-­‐årig rökande kvinna med ofrivillig viktnedgång och trötthet genomgår malignitetsutredning. I en serie urincytologier hittas maligna uroepiteliala celler men vid cystoskopi ses inga förändringar i urinblåsan. Ifrån urinblåsan separat blåssköljvätska finns inga maligna celler. 6 42-­‐årig rökande, överviktig kvinna med flanksmärtor och episoder av makroskopisk hematuri. I buken palperas en stor resistens som sträcker sig från under vä arcus ner mot lilla bäckenet. Blodtrycket är måttligt förhöjt. A. Nodulär prostatahyperplasi B. Prostatacancer, med i TNM klassifikationen stadium M1 (fjärrmetastaser) . C. Prostatacancer, med i TNM klassifikationen stadium M0 4 D. Njursten – sannolikt kalciumsten E. Njursten – sannolikt uratsten F. Uroepitelial cancer i urinblåsan G. Uroepitelial cancer i njurbäckenet H. Prostatisk intraepitelial neoplasi (PIN) I. Njurcancer J. Autosomalt dominant polycystisk njursjukdom K. Wilms tumör/nefroblastom L. Skivepitelcancer i urinblåsan Svarsförslag: 1A, 2F, 3B, 4D, 5G, 6I OBS! kunskapen gällde sammanvägning av beskriven patologi, klinisk bild men även epidemiologiska faktorer (ex etiologiska risk faktorer) Svar på fråga 6-­‐7 läggs i separat mapp (8 p) 6. Ange om nedanstående patofysiologiska processer/farmakologiska behandlingar är kopplade till diabetes mellitus typ 1 eller diabetes mellitus typ 2 eller till båda. Vi behov kan delsvaren kortfattat motiveras. (3 p) a) Autoimmunitet b) Ärftlig komponent c) Perifer insulinresistens d) B-­‐cells dysfunktion e) Makrovaskulära komplikationer f) Mikrovaskulära komplikationer g) Läkemedelsbehandling med metformin h) Läkemedelsbehandling med insulin Svar: 7. Primär hyperaldosteronism beror på överproduktion av aldosteron vilket bl.a. manifesteras som hypertoni. Oftast är orsaken hyperplasi av binjurebarken eller benignt binjurebarkadenom. (a) Beskriv mekanismerna som leder till förhöjt blodtryck vid primär hyperaldosteronism. (3 p) (b) Vilka laboratoriesvar skulle du förvänta dig vid primär hyperaldosteronism? Ange om nivån skulle vara högre, lägre eller normalt i jämförelse med referensvärden från friska. Motivera svaren kortfattat. (2 p) I.
Plasma Natrium II.
Plasma Kalium 5 III.
IV.
Plasma Renin Plasma ACTH Svar: Svar på fråga 8-­‐11 läggs i separat mapp (22 p) 8. Koppla ihop beskrivning av verkningsmekanism (a-­‐f) med relevant läkemedelsgrupp (1-­‐6). (3 p) 1. Tarmirriterande laxantia 2. Motilitetsstimulerare (metoklopramid) 3. Läkemedel mot diarré 4. Antacida 5. Bulkmedel 6. Osmotiskt verkande laxantia a) kostfibrer som inte kan brytas ned i tarmen b) drar in vätska i tarmen c) stimulerar nervplexa i tarmens slemhinna. d) aktiverar 5HT-­‐4 receptorer på acetylkolininnehållande nerver i enteriska nervsystemet e) aktiverar opioidreceptorer i det enteriska nervsystemet f) kalcium-­‐, magnesium och aluminiumsalter Svar: 1c, 2d, 3e, 4f, 5a, 6b 9. Hyperkalemi definieras som S-­‐kalium > 5,6 nmol/l och är en komplikation vid vissa sjukdomar men även vid läkemedelsbehandling. Vilka av alternativen nedan förknippar du med risk för hyperkalemi? (3 p) a) metabol acidos b) metabol alkalos c) Addisons sjukdom d) ACE-­‐hämmare 6 e) akut njursvikt f) loop diuretika g) hemolys h) insulinbrist Svar: a, c, d, e, g, h 10. Tove 22 år har en del mag-­‐tarmbesvär sedan tidig tonår, men är för övrigt frisk. Hon söker på vårdcentralen eftersom hon känts sig tröttare sista månaderna. Hon är 160 cm lång och väger 46 kg. Hon har gått ner 2 kg i vikt sista halvåret, men tycker att hon äter som tidigare. Tove berättar att avföringen växlar mellan fast och grötaktig 3-­‐5 ggr per dag, en del buksmärtor och gasbesvär. Utredningen av Tove påbörjas och man finner bla avvikelser i Hb 89 g/l (ref, 117-­‐
153) och folat 3 nmol/L (ref, 7.6-­‐54). De histopatologiska fynden från gastroskopi av duodenoum (enligt figur nedan) samt positiv anti-­‐transglutaminas-­‐ak på 78U (ref, <7U) gör att diagnosen celiaki ställs. a) Du tycker Tove verkar underviktig. Hur beräknas BMI och var går gränsen för undervikt enligt WHOs klassifikation? (1,5 p) b) Beskriv de histopatologiska förändringar du ser på bilden. (1 p) 7 c) Beskriv hur antikroppar mot transglutaminas bildas vid celiaki. (2 p) d) Diarrér kan ha många olika orsaker. Förklara mekanismerna vid osmotisk, sekretorisk och exsudativ diarré. (3 p) e) Vilken form av diarré är vanligast vid celiaki? (0,5 p) f) Ett kompletterande prov för parathormon (PTH) visar höga värden, vilket ofta är fallet vid obehandlad celiaki. Förklara varför. (1 p) Svarsförslag: a) vikt (kg)/ (längd x längd) (i meter), undervikt <18.5 b) slemhinna med villusatrofi c) Gluten bryts ned till gliadin. Vävnadstransglutaminas 2 (TG2) deamiderar gliadin vilket ökar dess immunogenicitet. Vissa vävnadstyper (HDLA-­‐DQ2/8) är predisponerade och antigenpresenterande celler kan presentera både deamiderat gliadin och transglutaminas som bildat komplex med gliadin för T-­‐celler. Plasmaceller producerar antikroppar mot gliadin och TG2-­‐gliadin. d) osmotisk; i samband med ofullständig digestion eller absorption av osmotiskt aktiva födoämnen dras vätska passivt in i tarmen, sekretorisk; ämnen i tarmlumen, tex toxiner, stimulerar till ökad sekretion av vätska och elektrolyter, exsudativ; inflammerad och skadad tarmslemhinna ger förlust av vätska och döda celler e) osmotisk diarre f) stegrat PTH pga av brist på D-­‐
vitamin och kalcium till följd av malabsorption. 11. Tom är en frisk, men lätt överviktig 40 åring. Hans kompisgäng har beslutat att de ska springa Stockholm Marathon. Tom känner sig inte helt fysiskt redo för ett maratonlopp men som den tävlingsmänniska han är så antar han utmaningen. Tyvärr är han tvungen att bryta efter 3 mil pga smärtsam kramp i lårmuskulaturen. Dygnet efter loppet börjar Tom må diffust dåligt, han har huvudvärk och är illamående men han kräks inte. Han noterar att urinmängderna sinar och två dagar efter tävlingen kan han inte kissa alls. Tom har drabbats av akut njursvikt. a) Vad är den sannolika orsaken till Toms njursvikt? (2 p) b) Beskriv de mekanismer som kan ligga bakom den uppkomna anurin. (3 p) c) Hur kan man förklara hans illamående? (1 p) d) Tom berättar att han tagit mycket Ipren (NSAID-­‐preparat) som smärtstillande de senaste dagarna. Hur kan NSAID påverka hans njursvikt? (1 p) Svarsförslag: a) rabdomyolys, myoglobulin kommer att fungera som ett endogent toxin som ger akut tubulär nekros och renal svikt b) akut tubulär nekros leder till; vasokonstriktion av afferent arterioli, pga tubuloglomerulär feedback mekanism, vilket minskar GFR, sheddade tubuliceller ger obstruktion vilket ökar det intratubulära trycket och minskar GFR, tubulicellskada och minskad cell-­‐cell kontakt ger backflöde och 8 minskat tubulärt urinflöde c) ansamling av uremiska toxiner och pH-­‐förändringar ger illamående, d) NSAID kan förvärra svikten, kan ge både funktionella rubbningar i form av nedsatt renalt blodflöde och även tubulointerstitiella skador pga immunologiska reaktioner. Lycka till! 9
