Fråga 1 (5p)
Arne, 83 år, kommer från sitt demensboende in till akutmottagningen med buksmärtor och
frekvent kräkning sedan 6 timmar tillbaka. Du tar över fallet från kollega som remitterat Arne för
en CT undersökning.
1. Vad är det för tillstånd Arne har utifrån anamnesen och vad du finner vid undersökning av
buken och på röntgen? (1p)
2. Vilka åtgärder vill du göra på akutmottagningen? Motivera. (2p)
3. Förklara de anatomiska förutsättningarna för att detta tillstånd uppstår. (2p)
Svarsförslag;
1 Inklämt ljumskbråck eller femoralbråck ger också rätt (1p). Bara bråck (0,5)
2 Smärtlindra och reponera för att förhindra tarmischemi och häva ileustillståndet (0,5 för
vardera)
3 Tarmen slinker ut genom annulus inguinalis profundus och ner genom funikeln som ett lateralt
bråck alt buktar ut från inguinalkanalens försvagade bakvägg (fascia tranversalis) som ett
medialt bråck (1p för endera). Bråckporten är trång vanligast vid laterala bråck och tarmen kan
därmed komma i kläm (1p)
Fråga 2 (5p)
Stina Bergman, 24 år söker dig för lite ömmande och ”generande” små vårtliknande förändringar
på/kring blygdläpparna. Vid undersökningen kan du enkelt se (se bilden) att detta är typiska
kondylom. Stina blir orolig och rädd eftersom hon hört att kondylom kan orsaka cancer.
1. Redogör för orsaker till olika typer av kondylom. (1p)
2. Redogör för allvarliga medicinska konsekvenser av kondylom och dess patogenes. (3p)
3. Vilka möjligheter till primärprevention finns? (1p)
Svarsförslag:
1. Den typ av kondylom som Stina uppvisar är ett exofytiskt växande skivepitelpapillom som
orsakas av humant papillomvirus (HPV), oftast typ 6 och 11. Dessa är inte förknippade
med atypi/cancer. Andra typer kan vara platta och svåra att upptäcka för blotta ögat.
2. Det finns ett stort antal stammar av HPV som kan infektera människan och ett femtontal
typer kan klassas som högrisk-typer, framför allt typerna 16 och 18 (till viss del 31, 33
och 45). Dessa kan orsaka dysplasi och cancer, framför allt cervixdysplasier och
cervixcancer men även analcancer, vulvacancer, peniscancer munbotten- och
tonsillcancer. De senare är dock ovanliga cancerformer men ökar. De onkogena HPVtyperna producerar E6 och E7 proteiner som inaktiverar två tumörsupressorgener (p53
och Rb) vilket kan leda till okontrollerad celldelning.
3. Vaccination mot HPV (6,11,16,18)– ingår i det allmänna vaccinationsprogrammet.
Kondomanvändning.
Relevanta mål
Terminsmål T4 C17, C18, Termin 7 C15
Fråga 3 (5p)
Du är jour på akuten och ambulansen meddelar att en 47- årig man är på väg till akuten efter en
frontalkrock med bil. Bilens hastighet var ungefär 60km/h och den hade inte krockkudde.
När ambulansen anländer är patienten är vaken, blek, och har ett blåmärke över övre delen av thorax.
Patienten har två venösa infarter och får syrgas 3l/min genom näsan. Du får veta att han tidigare varit
frisk och symptomfri. Man visar en EKG remsa som har tagits i ambulansen. Pulsen du tar är 130/min,
mannen har en snabb och ytlig andning med en frekvens på 32/min. Man gör akut ekokardiografi vid
inkomsten till sjukhuset.
1. Vad ser du på EKG respektive ekokardiografibilden? (2p)
2. Vilka mekanismer förklarar patientens tillstånd utifrån vad du nu känner till? Motivera. (2p)
3. Vilka blir nu dina första åtgärder på akutmottagningen? (1p)
Svarsförslag:
1. Förmaksflimmer med snabb kammarfrekvens och ett brett vätskeskikt kring hjärtat, vilket i ljuset
av händelseförloppet får misstänkas utgöras av en blödning.
2. Vätskan/ blodet i hjärtsäcken kan ge en tamponad, då förmak och kammare komprimeras och det
föreligger ett inflödeshinder till kamrarna. Med sämre fyllnad sjunker hjärtminutvolymen. Lägre
blodtryck känns av tryckreceptorerna i arcus aortae och sinus caroticus och ger en
sympatikusaktivering, därför är patienten blek och takykard.
3. Svar: IV vätska för att motverka tamponaden. Kontakt med thoraxkirurg för att planera om och
vilken ytterligare diagnostik som behövs, sannolikt datortomografi, eventuellt TEE för att
diagnostisera aortaskada/ dissektion, och för att förbereda ev. kirurgisk eller kateterburen
behandling.
Mål: T9C3 mål 10; T8B2 mål 2 och C3 Mål 55.
Fråga 4 (3p)
Cancer i de kvinnliga reproduktionsorganen är relativt vanligt förekommande. Den
åldersstandardiserade cancerincidensutvecklingen i Sverige under perioden 1970-2010 skiljer sig
dock väsentligt då man jämför olika diagnoser. Medan en ökande incidensutveckling har noterats
för endometriecancer så har incidensen för ovarialcancer och cervixcancer minskat över tiden.
1 Ange tänkbara förklaringar till incidensutvecklingen för de olika cancerformerna och relatera
till kända riskfaktorer.(3p)
Svarsförslag
Endometriecancer. Exponering för endogent och exogent östrogen som inte balanseras av
effekten av progestiner ökar risken. Incidensökningen kan tänkas bero dels på ökad förekomst av
ensidig östrogenbehandling under en viss del av perioden och dels på ökad förekomst av
övervikt/fetma.
Ovarialcancerrisken anses vara kopplad till antalet ägglossningar. Den minskande incidensen
över tiden kan troligen tillskrivas ökad användning av p-piller
Den mest kända riskfaktorn för cervixcancer är HPV-infektion (högrisktyper av HPV).
Regelbundna kontroller med cellprover har bidragit till minskad incidens. Detta är möjligt då
sjukdomen föregås under längre tid av förstadier. Tobaksökning är en riskfaktor, men förklarar
knappast incidensminskningen då rökvanorna bland kvinnor snarare ökat under senare delen av
1900-talet.
Mål
Stadium III: Mål under Samhälle och folkhälsa
T4: C17-C18
Fråga 5 (5p)
Eva Lotta är en 35-årig småbarnsmor som söker på grund av en känselförändring som stigit
uppåt i benen under ca 1 veckas tid för att nå en nivå i navelhöjd. I övrigt frisk men kan erinra
sig en period med yrsel för ca 5 år sedan som gick över spontant efter några veckor. Vid
undersökning finner du en förändrad känsel (nedsatt för beröring och närmast som ett obehag då
man stryker över huden) såsom patienten beskriver. Du remitterar patienten för en MR
undersökning av hjärnan.
1. Vad visar MR-bilden och var är förändringarna belägna? (2p)
2. Vilken sjukdom misstänker du? (1p)
3. Isoelektrisk fokusering görs på cerebrospinalvätska (CSF) och serum (ser) – beskriv fyndet
som illustreras i figuren till höger i bilden, exempel A och B Vad kallas det? (2p)
Svarsförslag:
1. Vitvävnadsförändringar, periventrikulärt.
2. Multipel skleros
3. Normal analys i exempel A. Oligoklonala band i CSF men inte i serum talar för
intratekal immunoglobulin syntes i exempel B
Fråga 6 (5p)
Lennart, 53 år, utreds på mag-tarmmedicinska mottagningen på grund av stegrade
leverblodprover. Han är sedan tidigare fullt frisk och tar inga läkemedel regelbundet. I 20 års
ålder var Lennart med om en allvarlig bilolycka där han skadade mjälten som fick opereras bort,
men han har inte haft några kvarvarande symtom från sin olycka. Som led i utredningen
genomfördes en leverbiopsi som visas i bilden.
1. Vad är det mest allvarliga som leverbiopsin visar? (1p)
2. Beskriv och motivera hur du vill utreda Lennart ytterligare för att komma fram till orsaken till
fyndet i leverbiopsin. (4p)
SVARSFÖRSLAG
1. Levercirros = 1p
2. För full poäng krävs att man anger de vanligaste orsakerna till cirros samt har med risken att
Lennart smittades med Hepatit C vid bilolyckan. Det krävs att man har med alkohol, NAFLD och
viral hepatit. Därutöver ska man ha med minst en ytterligare diagnos (hemokromatos, AIH,
PBC, PSC).
Alkohol – Anamnes+PeTh = 1p
NAFLD – Metabolkartläggning = 1p
Viral hepatit – blodprover = 1p Resonemang om blodtransfusion = 0,5p
Minst en ytterligare diagnos med adekvat provtagning = 1p
Fråga 7 (5p)
Cancer kännetecknas av störningar i cellens liv som bland annat resulterar i ökad
cellproliferation, men också genom störningar i andra funktioner och som identifieras genom så
kallade ”hallmarks of cancer”.
1. Vilka två ”hallmarks” har en direkt påverkan på cellcykelns hastighet och förklara hur de
bidrar till en ökad cellproliferation? (3p)
2. Vilka är de huvudsakliga proteiner som reglerar cellcykeln hos en normal cell? (2p)
Svarsförslag:
1. Ohämmad/okontrollerad stimulans av cellcykel/cellproliferation orsakas av proteiner som
stimulerar transkription av gener som stimulerar cellcykel (sk onkogener) . Dessa aktiveras
genom förändrad transkription (translokation) eller aktivitet (mutation av t ex RAS, PI3K).
Cellcykeln kan också direkt påverkas av inaktivering av s k tumör suppressorgener, (båda
allelerna måste normalt inaktiveras) och då förloras den cellproliferativa tillväxthämningen
och cellcykeln kan inte längre hämmas/bromsas, cellproliferationen ökar.
2. Cykliner (A,B,D,E) och cyklinberoende kinaser, CDK´s (2,4,6), som associerar och
fosforylerar andra proteiner som i sin tur stimulerar transkription av proteiner som behövs
för att ”knuffa cellen” igenom cellcykeln
Mål. T1 C3, C11
T3 C30
T4 C44
Fråga 8 (5p)
Hans är 17 år och har sedan 4 års ålder ökad kraftigt i vikt. Under pubertetsårens snabba tillväxt
har Hans utvecklat Acantosis Nigricans, som innebär en förgrovning/mörkfärgning av huden,
och små hudflikar så kallade skin tags, som troligen beror på överproduktion av ett endokrint
hormon.
1. Vilket hormon är det som kan förväntas vara kraftigt förhöjt och i vilken celltyp och i vilket
organ produceras detta hormon? (1p)
2. Förklara den underliggande mekanismen till att Hans producerar stora mängder av detta
hormon och kopplingen till puberteten. (1p)
3. Beskriv vad som troligen kommer att ske med hormonproduktionen på sikt och ange vilken
folksjukdom som Hans därigenom har mycket stor risk att utveckla. (2p)
4. Vilket är förstahandsläkemedlet för behandling av denna sjukdom och beskriv dess
verkningsmekanism. (1p)
Svarsförslag
1. Acantosis Nigricans är ett tecken på hyperinsulinemi. Insulin produceras i Beta-cellerna
i endokrina pancreas dvs. de Langerhanske cellöerna.
2. Kroppen ökar produktionen av insulin som svar på utveckling av insulin resistens som
innebär att mer insulin behövs för att hålla ett normalt blodsocker. [Andra effekter av
insulin är inte lika drabbade av denna resistens t ex tillväxt av celler i huden som ökar i
antal vilket bl a leder till Acantosis Nigricans och är kopplingen till ökad cancer risk hos
överviktiga.] Under puberteten ökar insulin resistensen naturligt bl a som följd av ökad
GH produktion.
3. Det mest troliga förloppet är att produktionen av insulin succesivt minskar eller att
insulin effekten inte är tillräcklig för att kontrollera blodsockernivån. Hans kan komma
att få typ 2-diabetes
4. Metformin som i första hand hämmar den hepatiska glukosproduktionen men även
förbättra perifert glukosupptag och glukosutnyttjande i muskulaturen och även
fördröjning av intestinal glukosabsorption.
Medicinsk vetenskap och klinik (stadium III)
Studenten skall kunna
• analysera och värdera val av diagnostiska metoder och behandlingar utifrån struktur samt
humanbiologiska och patofysiologiska mekanismer
• analysera och värdera symtom, undersökningsfynd och sjukdomsförlopp utifrån struktur samt
humanbiologiska och patofysiologiska mekanismer
• analysera skillnader i sjukdomsmanifestationer och behandling beroende av ålder och kön
Fråga 9 (4p)
Lennart Olsson, 65 år har opererats för en coloncancer. På bilden ser du en mikroskopisk bild av
hans tumör. TNM stadium är viktigt för den fortsatta handläggningen av Lennarts sjukdom.
pTNM-KLASSIFIKATION (7:e upplagan, 2010)
T0
Inga bevis för primär tumör
Tis
Carcinoma in situ
T1
Tumören infiltrerar i submukös vävnad
T2
Invasion i muskularis propria
T3
Tumören växer genom muscularis propria
T4a Tumören växer genom serosaytan
T4b Tumören har direktinvasion eller växer adherent mot andra organ och
strukturer
1. Utifrån tabellen ovan, ange vilket T-stadium Lennarts tumör har. (1p)
2. För att kunna växa invasivt har tumörcellerna tillägnat sig flera egenskaper. Det skulle vara
önskvärt att kunna hindra de bakomliggande cellulära förändringarna eller mekanismerna med
läkemedel. Redogör utifrån din kunskap om vilka egenskaper tumörcellerna har tillägnat sig
innan de kan växa invasivt för tre bakomliggande cellulära förändringarna eller cellulära
mekanismer som skulle kunna angripas. De tre exemplen skall vara kopplad till olika
tumöregenskaper. (3p)
Svarsförslag:
1. Tumören växer tydligt igenom muscularis propria in i underliggande fettväv. Således T3.
2. Exempelvis
1. Hämmad tillväxt genom att blockera tillväxtfaktor receptor
2. Minska migration genom att hämma matrixmetaloproteinaser (MMP)
3. Minska invasion genom att förstärka tight junctions i basal membranet
4. Minska mesenchymal transition genom att t.ex. blockera HIF-1
Fråga 10 (4p)
Ovan till vänster ses en bild på en idegran (Taxus brevifolia). På 1960-talet upptäckte man att
extrakt från idegransbark har effekter på tumörer som växer hos möss. Den aktiva substansen
(ovan till höger) renades fram och kallades "taxol" (efter "Taxus"). Eftersom halten taxol är låg i
barken behövde man utveckla en syntetisk metod för taxolframställning. Så småningom
påbörjades kliniska prövningar på patienter med bland annat bröstcancer. Dessa gav goda
resultat och läkemedlet används idag för behandling av flera olika typer av cancer.
1. Det faktum att många läkemedel kommer från växtriket kan leda till slutsatsen att det är bättre
att äta växtextrakt inköpta i hälsokostbutiken än "syntetiska" läkemedel. Att äta idegransbark
från hälsokostbutiken ger dock ingen som helst farmakologisk effekt.
Varför är det så, och varför ger det registrerade läkemedlet goda effekter? (1p)
2. I andra fall kan man erhålla kliniska effekter av växtextrakt (exempelvis vitpilsbark
innehållande salicylsyra). Dessa effekter är dock varierande.
Vad kan detta bero på? (1p)
3. Taxol verkar genom att påverka cellernas mikrotubuli. Olika läkemedel påverkar mikrotubuli
på två principiellt olika sätt. Hur? (1p)
4. På vilket sätt stör dessa läkemedel tumörers tillväxt? (1p)
SVARSFÖRSLAG:
1 taxol har ingen oral biotillgänglighet, det registrerade läkemedlet ges intravenöst
2 det finns mycket stora variationer i mängden aktiv substans i växtextrakt, beroende på
växtplats och skördesäsong
3 läkemedel kan hämma tubulinpolymerisering, eller alternativt stabilisera mikrotubuli
4 påverkar segregationen av kromosomer under mitos, vilket gör att cellers proliferation
hämmas
Fråga 11 (4p)
Bilden visar en immunfenotypning av leukocyter i perifert blod som är analyserad med
flödescytometri. Flödescytometriska undersökningar är av värde vid kvantifiering av olika
lymfocytpopulationer. Det analyserade blodprovet kommer från en patient som vårdas
inneliggande på infektionskliniken på grund av en invasiv candidainfektion.
1. Vilken information ger undersökningsresultatet? (1p)
2. Ange den sannolika orsaken till undersökningsfyndet? (1p)
3. Förklara med ledning av undersökningsresultatet varför patienten drabbats av en invasiv
candidainfektion? (2p)
Svarsförslag
1: Mycket få CD4+ T-celler
2. HIV-infektion
3. Nedsatt cellulär immunitet, avsaknad av CD4+ hjälpar T-celler leder till oförmåga att initiera
ett TH17-polariserat immunsvar med sekundär aktivering av granulocyter vilket gör patienten
känslig för opportunistiska svampinfektioner. (CD4 defekt + Th17 kan räcka för full pott)
Fråga 12 (5p)
Bilden visar foten på en 67-årig man med insulinbehandlad diabetes mellitus typ 2. Hans BMI är
31. Han har i anamnesen en tidigare hjärtinfarkt, hypertoni, nedsatt njurfunktion med GFR 45
ml/min och en proliferativ retinopati.
Han kommer nu på remiss ifrån vårdcentralen på grund av ett smärtsamt fotsår som inte läker.
Såret är beläget lateralt strax proximalt om dig 5 vänster fot. Det framkommer att han tidigare
fått flera antibiotikakurer men aldrig blivit helt bra.
1. Nämn 3 sannolika orsaker till nedsatt sårläkning hos denna patient. (1,5p)
2. Ange 3 relevanta saker i status som du fokuserar på vid din undersökning av patienten. (1,5p)
3. Ange totalt 4 undersökningar alternativt lab-prover är relevanta för att leda din utredning
vidare. (2p)
Svarsförslag:
1. Arteriall insuff, venös insuff, neuropati, djup infektion/osteit, dålig metabol kontroll
2. Inspektion (deformitet/tryckbelastning, infektionstecken, behåring, svullnad),
vibrationssinne/monofilament, pulsar
3. Labprover: Sårodling, HbA1c, SR/CRP, Blodstatus, Undersökningar: rtg med
osteitfrågeställning, TBI/ABI, (CT angio, duplex)
