Fråga 1 (5p)
Axel, 68 år har sökt vårdcentralen där du är AT- läkare flera gånger på grund av värk i
ryggen. Du bestämmer dig för att skicka honom för röntgenundersökning av ländryggen. Vid
undersökningen noterar röntgenläkaren suspekta förändringar i skelettet och utvidgar
undersökningen till hela skelettet.
På bilderna visas resultatet från undersökningen.
1. Vilken sjukdom tror du att Axel har? (1p)
2. Vilket/vilka prover skulle förstärka dina misstankar? (2p)
3. Namnge de celler som står för benvävnadens omsättning. Namnge även ett läkemedel som
kan förhindra bennedbrytningen. (2p)
Svarsförslag;
1. Svar: Skelettmetastaser pga myelom
2. Svar: Proteinstatus för att kolla om patienten har M-komponent, hyperkalcemi samt
ett benmärgsprov.
3. Osteoklaster och osteoblaster. Bisfosfonater (alla sorter är godkända).
Mål: T9C8,T9C14,T9C16,T9C79
Fråga 2 (4p)
Gunnar, 87 år, har lindrig angina pectoris, tablettbehandlad hypertoni och är nu
inneliggande efter att ha ramlat i hemmet. Han är en aning stapplig på benen, och du funderar
över hans blodtryck. Du har en manschett i fickan och tar ett blodtryck i sittande när du går
ronden. Han har 120/75 mm Hg och nu vill du komplettera med ett ortostatiskt test.
1. Beskriv hur ett ortostatiskt test genomförs. (2p)
2. Gunnar använder bland annat Depottablett Metoprolol Retard 50 mg 1x1. Beskriv
mekanismen för den blodtryckssänkande effekten (farmakodynamiken) för metoprolol. (2p)
Svarsförslag:
1: Patienten ska vila i liggande tio minuter. Blodtryck tas liggande, därefter ska patienten
ställa sig upp och blodtryck ska omedelbart tas i stående samt efter 1, 3, 5 och 10 minuter.
Samtidigt som blodtryck tas ska pulsen noteras samt eventuell yrsel ska efterfrågas.
T10 C 69. Fallrisk hos äldre (Nivå 3: Kunna handlägga självständigt)
2: Metoprolol är en beta1-selektiv receptorblockerare, vilket innebär att metoprolol påverkar
hjärtats beta1-receptorer i lägre doser än som behövs för att påverka beta2-receptorer i
perifera kärl och bronker. Beta-receptorblockerare har negativ inotrop och kronotrop effekt.
Behandling med metoprolol minskar effekten av katekolaminer i samband med fysisk och
psykisk belastning och ger lägre hjärtfrekvens, hjärtminutvolym och blodtryck. Initialt ger
behandling med metoprolol en förhöjning av det perifera kärlmotståndet. Vid
långtidsbehandling kan emellertid den uppnådda blodtryckssänkningen hänföras till ett
reducerat perifert kärlmotstånd samt en oförändrad hjärtminutvolym.
T9 C 83. Essentiell och sekundär hypertoni ( Nivå 3: Kunna handlägga självständigt)
Fråga 3 (5p)
Lars Hilton, 37 år, söker läkare på grund av besvärlig huvudvärk. Då mäter man ett blodtryck
som visar sig vara 184/102 mm Hg. Det tas ett EKG. Den följande utredningen visar en
njurartärstenos.
1. Tolka Lars EKG. (1p)
2. Beskriv mekanismen för hur njurartärstenos orsakar högt blodtryck. (2p)
3. Beskriv kortfattat ett sätt att diagnostisera njurartärstenos. (1p)
4. Den typ av hypertoni som Lars har brukar kallas sekundär. Ange en annan orsak till
sekundär hypertoni. (1p)
Svarsexempel:
1. På bilden syns ett normalt EKG. (1p)
2. Det minskade flödet till en av njurarna orsakar höga renin och följdaktigt höga
angiotensin II som i sin tur ökar perifera kärlresistensen som i sin tur stimulerar
aldosteron- utsöndringen och aldosteron främjar natriumretention i njurarna. (2p)
3. Njurartärstenos kan diagnostiseras med ultraljudsDoppler, antingen av njurartärerna
eller indirekt genom flödet i perifera njurkärl. CT- angiografi eller MR- angiografi är
andra bildmedicinska diagnosmetoder. (1p)
4. Feokromocytom eller hyperaldosteronism är exempel på andra orsaker till sekundär
hypertoni. (1p)
Mål: T3C, Nivå2, mål 1., T3 C kompetensmål nivå 3 mål 40, T8 nivå 3, mål 93
Fråga 4 (5p)
Katarina, 47 år, ska behandlas med tunntarmsresektion och lymfkörteldissektion på grund av
en metastaserande neuroendokrin tumör i tunntarmen. Vid mottagningsbesöket noteras att
patienten flushar framförallt över ansiktet. Flusherna förvinner efter några minuter (se bild).
1. Vad kallas detta syndrom? (1 p)
2. Vilka andra symtom är typiska vid detta syndrom? (2p)
3. Vad beror symtomen på? Vad är den bakomliggande mekanismen? (2p)
Svarsförslag
1. Karcinoidsyndrom.
(Mål: T4 C2 Tarmens neuroendokrina system, T8 C34 Tumörsjukdomar i digestionsorganen)
2. Diarré och buksmärta är typiska fynd. Patienter kan även drabbas av bronkkonstriktion.
Hjärtsymtom (höger-sidig hjärtsvikt) som beror på fibrotisering av
tricuspidalisklaffen/pulmonalisklaffen och/eller fibrotisering av endokardiet kan också ses.
(Mål: T4 C2 Tarmens neuroendokrina system, T8 C34 Tumörsjukdomar i digestionsorganen)
3. Symtomen man ser vid karcinoidsyndrom beror på utsöndring av vasoaktiva substanser
och uppstår när vasoaktiva substanser från tumören når systemkretsloppet utan att brytas ner
i levern.
(Mål: T4 C2 Tarmens neuroendokrina system, T4 C45 Mekanismer vid carcinogenes, T8 C34
Tumörsjukdomar i digestionsorganen)
Fråga 5 (5p)
En 18-årig kvinna har haft frånvaroattacker som barn. Hon har medicinerat med Lamotrigin
under flera år men slutat för några år sedan då hon mådde bra. Hon vill nu ta körkort varför du
skickar henne på ett nytt EEG.
1. Beskriv vad EEG:t visar. (1p)
2. Vilken typ av epilepsi är speciellt fotostimuleringskänslig (dvs utlöser epileptiform aktivitet
på EEG)? (1p)
3. Får hon börja ta körkort utifrån kliniska uppgifter och EEG:t? (1p)
4. Vid typisk 3 per sekund spik- och våg aktivitet på EEG:t föreligger ett absolut förbud att
framföra motorfordon om durationen av epileptiform aktivitet är? Ange i sekunder. (1p)
5. Behandla eller låta bli? Motivera ditt svar. (1p)
Svarsförslag:
1. Generellt utbredd epileptiform aktivitet i form av spik- och våg komplex.
2. Juvenil myoklon epilepsi.
3. Nej
4. 2 sekunder
5. Risken för anfall är ändå relativt stor och hon har tydlig epileptifrom aktivitet på EEG:t.
Behandling är också ett måste om hon vill ta körkort efter en observationstid och nytt EEG.
Lamotrigin är ett naturligt val då hon haft det tidigare och inte haft några biverkningar.
Fråga 6 (5p)
46 årig kvinna söker akutmottagningen för ändrade avföringsvanor samt trötthet.
1. Vad visar bild A respektive bild B? (2p)
2. Vilken diagnostisk eller annan information som inte finns på dessa bilder behövs för beslut
om behandling? (3p)
Svarsförslag:
1. Bild a förtjockad rectum och bild b levermetastaser
2. Thorax, andra lokaler (staging), PAD från rektum, Hur avancerad är rektal tumören?, Hur
utbredd är levermetastaseringen? I vilket skick är patienten? Vad vill patienten?
Fråga 7 (5p)
Sara, 28 år, fick för 2 år sedan svar på gynekologisk cellprovtagning (cytologiscreening) att
det fanns atypiska celler i hennes prov. Efter det att upprepade prover har bekräftat
skivepitelatypi och förekomst av högrisk HPV har hon opererats med cervixkon.
HPV-virusets patogenicitet beror på multipla faktorer, bland annat människans immunförsvar,
HPV-genotypen, mikromiljön och den affekterade celltypen.
1. Vilka typer av epitel finns det i cervix? (1p)
2. Utveckling av cervixcancer sker progressivt (stegvis). Beskriv i histopatologiska termer
(med definition) stegen i utveckling av invasivt växande cancer. (2p)
3. Redogöra för mekanismerna bakom HPV-virusets carcinogena effekter (2p)
Svarsförslag:
1. Svarsförslag: skivepitel och cylindriskt (körtelepitel)
2. Normal växt, hyperplasi (ökat antal celler), metaplasi (ändring av celltyp), dysplasi
(oordnad växt= cellulär atypi + arkitektoniska störningar), in situ cancer (grav dysplasi som
begränsas av basalmembran), invasiv växt. För full poäng krävs korrekt beskrivning av
dysplasi (lätt-grav.) + ytterligare en term.
3. För full poäng krävs förklaring av att HPV virusets proteiner, E6 och E7 som stör
funktionerna av tumörsuppressor proteinerna pRB och p53, involverade i cellcykelreglering.
https://openi.nlm.nih.gov/imgs/512/356/2810564/PMC2810564_ymj-46-597-g001.png
Fråga 8 (5p)
Sven, 28 år, söker akut på natten på grund av dubbelsidig thoraxsmärta som uppträtt efter ett
träningspass på gymmet två dagar innan. På kvällen har Sven fått feber och känt sig sämre.
Du är AT- läkare och jour på akuten och du undersöker patienten.
STATUS: AT: Opåverkat i vila. Temp 38 ̊ C. Lungor: Krepitationer basalt höger. LS thorax:
Distinkt palpationsöm i medio-axillarlinjen höger mellan costae 10 och 11.
Du skickar patienten till röntgen.
1. Vad är din diagnos? (1p)
2. Beskriv röntgenbilden och förklara patofysiologin bakom tillståndet. (2p)
3. Beskriv vilken åtgärd/åtgärder som du vidtar nu på akutmottagningen. Beskriv även vilken
åtgärd du överväger om patienten kommer tillbaka med samma problematik framöver. (2p)
Svarsförslag
1. Vänstersidig pneumothorax, sannolikt s.k. ventilpneumothorax, under uppsegling.
2. Vänstersidig luftspalt med nedpressad diafragmakupol och förskjutning av
mediastinum mot höger. Inga avvikelser höger sida avseende lunga, pleura eller
thoraxvägg. En ventilpneumothorax fylls på och trycker mediastinum åt höger vilket
ger en försämrad fyllnad av hjärtat och därmed leder till cirkulationssvikt.
3. Nu: vänstersidigt thoraxdrän och smärtlindring. På sikt: vid upprepade pneumothorax
diskussion med thoraxkirurg om operativ åtgärd.
Målreferenser: T3C10, T8C39, T8C59, T8C78
Fråga 9 (5p)
Det är arbetsfysiologilab på läkarutbildningen och en student i var och en av de 17
basgrupperna gör maximalt arbetsprov med syreupptagsmätning.
Efteråt sammanställs resultaten för att stimulera till reflektioner om kroppens anpassning
under arbete.
1. Beskriv vad diagrammet visar. (HR 100W = heart rate at 100W steady state)
Förklara fysiologiskt det samband som diagrammet illustrerar. (2p)
2. Studenterna mätte försökspersonens systoliska blodtryck med Doppler under arbete.
Hur förändras detta jämfört med i vila? (1p)
3. Direkt efter arbetet mäter de försökspersonens blodtryck med manschett och
stetoskop. Det uppmätta blodtrycket blev 150/ 30 mmHg. Förklara varför man får ett
så lågt diastoliskt blodtryck. (2p)
Svarsförslag:
1. Diagrammet visar sambandet mellan individernas maximala syreupptag och deras
hjärtfrekvens uppmätt på en och samma submaximala belastning. Ju högre maximalt
syreupptag, desto lägre hjärtfrekvens vid en given submaximal belastning. Det
föreligger ett linjärt samband mellan hjärtfrekvens och arbetsbelastning/ syreupptag
men lutningen på den regressionen ser olika ut för olika individer. En person med låg
hjärtfrekvens på en submaximal belstning har ”längre kvar” till sin maximala
hjärtfrekvens vilket talar för en högre maximal syreupptagningsförmåga.
2. Det systoliska blodtrycket stiger normalt markant under ett dynamiskt arbete, som
cykling.
3. Direkt efter arbete har försökspersonen fortfarande en klart högre hjärtminutvolym än
i vila. Den snabba cirkulationen ger ett turbulent blodflöde vilket gör att Korotkoffljuden hörs till en klart lägre nivå än det ”sanna” diastoliska trycket. Samma fenomen
kan uppträda vid andra tillstånd med snabb cirkulation, t ex feber, graviditet,
hyperthyreos.
Fråga 10 (4p)
Blodhjärnbarriären skyddar nervceller i CNS från exponering av olika potentiellt giftiga
substanser. Dessa skulle annars kunna störa de känsliga processer i form av retledning som
sker i hjärnan. Denna livsviktiga funktion utgör ett problem vid utveckling av läkemedel: de
flesta läkemedel korsar inte BBB.
1. Vad är egentligen BBB rent biologiskt? Beskriv skillnaden mellan kapillärer i perifer
vävnad och i CNS. (2p)
Vissa läkemedel kan korsa blodhjärnbarriären och ha terapeutiska effekter. Nedan visas en
receptor som binder flera typer av farmakologiskt viktiga substanser: GABAA receptorn.
GABAA receptorn är viktig för många processer i CNS. Efter bindning av GABA ökar
genomsläppligheten för kloridjoner. Detta har en inhibitorisk effekt på nervretningsprocessen.
2. Nämn två viktiga klasser av läkemedel som binder till GABAA receptorn. (2p)
SVARSFÖRSLAG:
1 kärlväggarna i kapillärerna i hjärnan är mindre genomsläppliga p.g.a. väl utvecklade tight
junctions mellan endotelcellerna. Den fenestration som finns i perifera kapillärer saknas.
2 benzodiazepiner, barbiturater
Fråga 11 (5p)
Ahmed Fellah, 52 år, söker dig på vårdcentralen för ett smärtande utslag. Utslaget kom
plötsligt för tre dagar sedan i form av små, tätt sittande knoppar som utvecklades till små
blåsor. Ahmed säger att det gör mycket ont då man går emot utslaget men även då man
försiktigt rör huden på magen i samma höjd som utslaget.
1. Vilken diagnos (ange både på svenska och latin) tror du att Ahmed har drabbats av? (1p)
2. Vad kallas fenomenet att lätt beröring ger upphov till smärta? (1p)
3. Beskriv den bana som fortleder smärta med avseende på: (3p)
A) Perifer fibertyp
B) Lokalisationen av de celler fibrerna kontaktar (andra ordningens sensoriska
neuroner)
C) Nivå för överkorsning
Svarsförslag
1. Bältros, herpes zoster
2. Allodyni
3.
A) A-delta (tunna myeliniserade) och C-fibrer (omyeliniserade).
B) Kontaktar nervceller i bakhornets yttersta lager (I-III och V).
C) Överkorsar segmentellt.
Fråga 12 (5p)
Margit 97 år remitteras för en gastroskopi. Hon har tidigare i livet haft mycket besvär med
reflux. De senaste fem åren har hon haft god effekt av omeprazol 20 mg dagligen. Vid
blodprovstagning på vårdcentralen har man funnit ett lätt sänkt hemoglobinvärde och i
samband med anemiutredning fann man ett positivt F-Hb. Margit är i övrigt väsentligen frisk
och tar inga mediciner regelbundet. I nedre delen av esofagus ser man det som visas på
bilden.
1. Vilket tillstånd misstänker du utifrån Margits anamnes och utseendet i esofagus? (1p)
2. Vilken histologisk bild förväntar du dig se i mikroskopet om du tar biopsier där pilen A
respektive pilen B visar? Förklara (rita gärna). (3p)
3. Hur vill du fortsättningsvis kontrollera Margit om din misstanke bekräftas av
vävnadsproverna? (1p)
SVARSFÖRSLAG
1. Barrets esofagus
2. A = Skivepitel 0,5p 1p korrekt beskrivning
B = Ventrikelslemhinna (egentligen intestinal men detta krävs inte för full poäng) 0,5p, 1p
korrekt beskrivning
3. Ingen uppföljning med tanke på åldern. Om man resonerar kring eventuell högradig
dysplasi så kan man få poäng för kontrollgastroskopi.
