Diabetes - modern behandling ur
ett trafikmedicinskt perspektiv
2016
Christian Berne
Institutionen för Medicinska Vetenskaper
Uppsala universitet
Samband mellan HbA1c, hypoglykemi
och diabeteskomplikationer
Retinopati
Hypoglykemi
5.5 6.0 6.5 7.0 7.5 8.0 8.5 9.0 9.5 10.0 10.5
HbA1c (%)
DCCT Research Group. N.Eng.J.Med. 1993;329:977–986
Hypoglykemier/14 dagar
Björk E, Schvarcz E, Berne C. Diabetes, Nutrition & Metabolism 1990;4:303-09
Fördelning av hypos över dygnet
Björk E, Schvarcz E, Berne C. Diabetes, Nutrition & Metabolism 1990;4:303-09
Allvarlig hypoglykemi vid typ 1-diabetes
70
60
% of patients
50
1/3 minst en gång per år
40
30
20
10
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 >10
Severe hypoglycaemia, episodes per year
Pedersen-Bjergaard, Diabetes Metab Res Rev 2004
Ökad risk för allvarlig hypoglykemi
2,5 ggr ökad risk vid stora studier av
intensiv behandling av typ 2 diabetes
Diabetologia (2007) 50:1140–1147
Varningssignaler - hypoglykemi
Autonoma
Tremor
Hunger
Värmekänsla
Hjärtklappning
Illamående
Svettning
Vilka symtom ?
Neuroglukopeni
Koncentrationssvårigheter
Svårigheter att fatta rätta beslut
Långsamt tal
Irritation/aggressivitet
Trött/sömnig
Nedstämdhet
Okoordinerade rörelser
Medvetslöshet
Blodglukoströskel för utsöndring av motreglerande hormoner och start av
fysiologiska, symtomgivande och kognitiva svar vid hypoglykemi hos friska
försökspersoner
Tröskel kan variera för den
enskilde patienten
Zammitt N N , and Frier B M Diab Care 2005;28:2948-2961
Copyright © 2011 American Diabetes Association, Inc.
Sammanfattning - Hur motverkas
hypoglykemi?
insulinhalten i blodet
glukagon
adrenalin
tillväxthormon(GH)
kortisol
Avtar med tiden vid typ 1-diabetes
Hypoglykemi - risker
Kognitiv dysfunktion/Minnesrubbningar
Skaderisk (Trafik- och fallolyckor)
Dödsorsak (4% vid typ 1 diabetes;
Betydande andel av mortalitet vid
kort diabetesduration
”Dead in bed”
Riskfaktorer för hypoglykemi
Tidigare haft insulinkoma
Lågt Hb A1c
”Impaired awareness of hypoglycaemia”
Lång diabetesduration
Njurinsufficiens
Hypoglykemi-anamnes vid varje besök!
Tröskel för känningar – sänkt?
Vilka symtom för att känna hypoglykemi?
Haft någon svår hypoglykemi?
Oförmåga att uppfatta hypoglykemi
(”impaired awareness of hypoglycemia”)
Oförmåga att medvetet förnimma eller
urskilja början av en akut hypoglykemi
Detta följer av en relativ eller total frånvaro
av varningssymtom och omfattar antingen
minskad frekvens eller intensitet och
kan inbegripa ett misslyckande att känna
igen eller tolka hypoglykemiska symtom
BM Frier 1994
FREQUENCY OF HYPOGLYCAEMIA AND
IMPAIRED AWARENESS
SH, episodes/patient-year
MH, episodes/patient-week
6
Severe Hypoglycaemia: p<0.0001
5
4
Mild Hypoglycaemia: ns
SH
MH
3
2
1
0
aware
impaired
unaware
Awareness of hypoglycaemia
Pedersen-Bjergaard, U et al. Diabetes Metab Res Rev 2003;19:232-40
HYPOGLYCAEMIC AWARENESS AND
DURATION OF DIABETES
aware
impaired
unaware
% of patients
60
50
40
30
20
10
0
2-10 years
11-20 years
21-30 years
>30 years
Duration of diabetes
Pedersen-Bjergaard, U et al. Diabetes Metab Res Rev 2003;19:232-40
Oförmåga att uppfatta hypoglykemi
(”impaired awareness of hypoglycaemia”
Riskfyllt tillstånd - sociala konsekvenser
Mycket ”god” glukoskontroll - ”akut”,
reversibel
Graviditet, reversibel
Lång diabetesduration (>15 år) - ”kronisk”,
föga reversibel
Tvingade att acceptera högre glukosnivå
Täta självkontroller - regelbundenhet
Hitta ”nya” tecken på hypoglykemi
6 kap. Diabetes
1 § Diabetessjukdom som inte är under godtagbar kontroll
med avseende på risken för hypoglykemi, utgör hinder för
innehav. Vid hypoglykemi ska särskilt beaktas tecken på
nedsatt hjärnfunktion (neuroglukopena symptom) samt risk
för medvetslöshet, särskilt sådan som inte föregåtts av
varningssymptom. Innehavaren ska ha kunskap om
varningstecken på akut hypoglykemi och motåtgärder.
Allmänt råd
För innehav av behörigheterna AM, A1, A2, A, B, BE eller
traktorkort bör egenkontroller av blodsocker göras
tillräckligt ofta för att upptäcka hypoglykemi och
förhindra att trafiksäkerhetsrisker uppstår. (TSFS 2013:2).
Egenmätning av glukos
Systematisk egenmätning av blodglukos:
– Mäta blodglukos före och efter måltid under en eller flera
dagar per vecka
Riktad egenmätning av blodglukos:
– Mätningar i speciella situationer som:
• vid byte av läkemedel
• akut svängande blodglukos (hypoglykemi)
• pedagogiskt syfte (effekt av kost, motion etc)
• infektioner
• kortisonbehandling
Freestyle libre utan stick
6 kap. Diabetes forts.
2 § Med allvarlig hypoglykemi avses i dessa föreskrifter
sådan hypoglykemi som krävt hjälp av annan för att
hävas. Med återkommande allvarlig hypoglykemi avses i
dessa föreskrifter allvarlig hypoglykemi som upprepas inom
ett år.
3 § Återkommande allvarlig hypoglykemi (under den vakna
tiden på dygnet. EU 2016) utgör hinder för innehav till dess
att en observationstid om ett år (3 månader. EU 2016)
från den senaste allvarliga hypoglykemin uppnåtts.
4 § Efter allvarlig hypoglykemi i trafiken ska en
observationstid utan nya episoder av allvarlig
hypoglykemi ha uppnåtts för att diabetes-sjukdomen ska
anses vara under godtagbar kontroll.
6 kap. Diabetes
Allmänt råd
För innehav av behörigheterna AM, A1, A2, A, B, BE
eller traktorkort bör denna tid uppgå till minst sex
månader och för innehav av behörigheterna C1,
C1E, C, CE, D1, D1E, D, DE eller
taxiförarlegitimation till minst tolv månader.
(TSFS 2013:2).
5 § Vid andra komplikationer av
diabetessjukdomen ska bedömningen av
trafiksäkerhetsrisken göras med tillämpning av
vad som i övrigt sägs i dessa föreskrifter, särskilt 2
kap. (synfunktioner), 5 kap. (hjärt- och
kärlsjukdomar) och 10 kap. (demens och andra
kognitiva störningar).
6 kap. Diabetes
6 § För innehav av behörigheterna C1, C1E, C, CE, D1, D1E,
D, DE eller taxiförarlegitimation ska den ökade
trafiksäkerhetsrisk som följer med sådant innehav beaktas.
(TSFS 2013:2).
7 § Diabetessjukdom som behandlas med insulin utgör
hinder för innehav av behörigheterna C1, C1E, C, CE, D1,
D1E, D, DE eller taxiförar-legitimation, om inte annat sägs i 8
§. (TSFS 2013:2).
8 § Trots vad som sägs i 7 § får innehav av behörigheterna
C1, C1E, C, CE, D1, D1E, D, DE eller taxiförarlegitimation
medges för den som
– har diabetes typ 2
– har förmåga att känna varningstecken på akut
hypoglykemi eller aldrig har haft hypoglykemi,
– och genomför egenkontroller av blodsocker. (TSFS
2013:2).
6 kap. Diabetes
Allmänt råd
Varningstecken på akut hypoglykemi kan vara svettning,
hjärtklappning, tremor (darrningar), värmekänsla, illamående och
hungerkänsla. Egenkontroller av blodsocker bör göras minst
två gånger dagligen samt i samband med körning.
9 § För innehav av behörigheterna C1, C1E, C, CE, D1, D1E, D, DE
eller taxiförarlegitimation ska varje allvarlig hypoglykemi under
vaken tid beaktas och behovet av en observationstid utan nya
sådana episoder bedömas. (TSFS 2013:2).
Allmänt råd
För att diabetessjukdomen ska anses vara under godtagbar kontroll
bör denna observationstid uppgå till minst sex månader vid
diabetes typ 2.
För den som har diabetes typ 1 och har medgivits fortsatt innehav
enligt 17 § bör denna observationstid uppgå till minst tolv
månader.
Hur förebyggs insulinkänningar ?
Egenmätning av P-glukos (inkl nattliga P-glukoskontroller)
Välinställt glukos utan frekventa hypoglykemier
Regelbundna vanor när det gäller måltider och
insulininjektioner
Optimera insulinregimen
Vid dagliga upprepade insulinkänningar skall insulindosen
sänkas eller måltiderna ändras
Var uppmärksam på den glukossänkande effekten av alkohol
I samband med motion: Extra intag av kolhydrater och/eller
minskning av insulindosen
Råd vid bilkörning
Testa P-glukos före körning och därefter
varannan timma under långresor
Ta regelbundna fika/måltider
Ta regelbundna pauser eller vilostunder
Undvik helt att dricka alkohol
Ha alltid mat eller snabbverkande kolhydrat i
bilen
Hur behandlas svår hypoglykemi?
Vuxna
Glukagoninjektion (1 mg subkutant/im)
Glukagon kan ges subkutant av en vän eller
nära anhörig som instruerats om patienten ej
kan inta dryck eller mat
– Hypoglykemibenägen, resor, fjällvandring ,segling,
långresor
På sjukhus eller helst hemma av ambulanpersonal
ges
– 300 mg/ml glukos (10 ml ampuller), 10-60 ml eller tills
patienten vaknar
SU-hypoglykemi: glukosinfusion och observation
minst 1 dygn
Hypoglykemi vid diabetes - felsökning
Vanligast
Fel timing mellan insulininjektion och
mat/fysisk aktivitet
Nattlig hypoglykemi (analoger, ”snack”, lågt
P-glukos kväll och morgon prediktor)
Vecka 10-13 av graviditet
Matrelaterat
Anorexi/bulimi
Amning
Malabsorption (coeliaki)
Magsäckstömning (autonom neuropati)
Hypoglykemi vid diabetes - felsökning
Endokrina
Hypotyreos
Addison
Hypopituitarism
Övrigt
Factitia (manipulation)
Alkohol
Njursvikt
Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010
Riktvärden för mål, som kan behöva modifieras
beroende på individuell bedömning av nytta/risk är:
HbA1c <52 mmol/mol
Acceptera högre HbA1c vid:
18
16
14
12
10
8
6
4
frekvent svår hypoglykemi
32425263738394104
svåra mikro- och makrovaskulära komplikationer
HbA1c IFCC (mmol/mol)
annan sjukdom
begränsad återstående livslängd kan vara motiv för högre nivå.
Ännu lägre målnivå (i eller nära normalområdet)
nydiagnostiserad diabetes
debut i lägre åldrar
låg risk för oupptäckt hjärtkärlsjukdom
Undvik HbA1c >70 mmol/mol – stor risk för komplikationer
Sales of antidiabetic drugs in
Sweden 2001-2011
30
DDD/1000
persons/yr
25
20
2001
2003
15
2005
2007
10
2013
5
0
Insulin
Meformin
SU
Effekt av olika insulinsorter
Humalog, Novorapid,
Apidra
Actrapid
Insulatard
Levemir
Lantus
Tresiba
Moderna insulinregimer vid typ 1-diabetes
Morgon (7-8)
Lunch (11-13)
Middag (17-18)
Kväll(21-23)
Kort* (analog)
Kort (analog)
Kort (analog)
NPH**/Lantus/
Levemir
Lantus vanligen till natten (21-23), före frukost (07-08) eller till middag (17-18)
Små doser Lantus)
Det nya dyrare Tresiba kan ges valfri tid under dygnet
Några alternativ för injektion av långverkande insulin
Levemir/NPH**
Levemir/NPH**
*Kort = kortverkande. Extradoser av kortverkande till mellanmål
vid behov. **Ovanligt vid typ 1 diabetes idag. NPH preparatnamn; Insulatard,
Isuhuman basal, Humulin NPH
Moderna insulinregimer vid typ 2-diabetes
Morgon (7-8)
Lunch (11-13)
Middag (17-18)
Kväll(21-23)
Evidensbaserade regimer
Metformin eller SU+metformin
NPH**
Tvåfasinsulin*
(Tvåfasinsulin
eller kort analog)
Tvåfasinsulin
Kort (analog)
Kort (analog)
Kort (analog)
NPH**
Övriga improviserade, skräddarsydda regimer
Tvåfasinsulin
Kort (analog)
NPH**
• *Tvåfasinsulin: Novomix®, Humalog Mix®,
• *Vid nattlig hypoglykemi: Lantus/Levemir
• Vid nattlig hypoglykemi med Lantus - ge injektionen tidigare på
dagen.
• I sista hand Tresiba
Typ 1 diabetes med insulinpump (NDR)
Insulinpump
Omnipod 3 dagar
200 E insulin
Cirka 22 % av vuxna
Cirka 55 % av barn
ökar snabbt
Stabil glukoskontroll i sen graviditet
Glukos(subkutis) mmol/l
Insulinpumpens
Infusionshastighet
Enheter/tim
SAP- Sensor-Augmented Pump: Varnar vid höga
glukosvärden, vissa modeller stänger av under 1-2 tim vid
hypoglykemi
Ö- eller pankreastransplanation
13 § För den som har genomgått
transplantation av bukspottkörtel eller
Langerhanska öar där kriterierna för
diagnosen diabetes inte längre uppfylls ska
villkor om läkarintyg föreskrivas och
prövning av frågan om fortsatt innehav
göras
Kontinuerlig glukosmätning före ö-transplantation
Blood glucose and insulin dose
after 2nd transplant
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Blood glucose
Insulin dose
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15
Days after transplantation
Kontinuerlig glukosmätning efter ö-transplantation
”Single” pancreas after kidney
Recipient
Age: 57
Weight: 61 kg
Insulin treatment (ca. 0.6 E/kg/day)
Received a LD-kidney 2005
Donor
Age: 13 months
Weight: 10 kg
Modern behandling av typ 2 diabetes hypoglykemirisk
Kost
– Läkemedel sätts in tidigare fysisk aktivitet (FYSS, FAR)
Förstahandsval
– Metformin
Andrahandsval
– Sulfonureider - glipizid, glimepirid, Mindiab®, Amaryl®
– Insulin
• Novomix®, Humalog Mix®, före måltid
• Insuhuman Basal®, Insulatard®, Humulin NPH®, natt
• Vid hypoglykemier, Lantus®, Levemir®, Tresiba®
Tredjehandsval
– Meglitinid (SU-liknande, kortverkande)
• Novonorm®
– Glitazon
• Actos® + kombination med MET (pioglitazon)
– Akarbos
• Glucobay®
– GLP1 analoger
• Byetta®, Bydureon®, Luxumia, Victoza®
– DPP4-hämmare
• Galvus®, Januvia® ,Onglyza®, Trajenta®
– SGLT2-hämmare
• Forxziga®, Invokana®, Jardiance®
”Individualized
approach”
Diabetologia 2012;55(6):1577-96
Risk för hypoglykemi
Läkemedel
Hypoglykemi
Insulin human
Insulinanalog
Sulfonureider
Meglitinider (Novonorm®)
Kombinationer med ovanst.
-
Metformin/glitazoner/akarbos
-
Inkretinläkemedel (Victoza®,Luxumia®,
Byetta®,Bydureon®, Januvia®, Onglyza®, Galvus®,
-
SGLT2-hämmare (Forxiga®, Jardiance®, Invokana®
-
General banner for diabetes mellitus
The primary concern for drivers with diabetes
mellitus treated with medication is:
– Hypoglycaemia.
In assessment of all applicants/drivers,
consideration should be given to the
presence of any diabetic complications
such as:
– retinopathy, neuropathy, nephropathy, foot
problems and:
– cardiovascular complications.
General banner: Responsibilities
1. Licensing authorities: should provide information
to both drivers and health care professionals
2. Health care professionals: should advise patients
of the possible impact medical conditions and
treatments could have on their driving
capabilities
3. Drivers: should honestly assess their driving
capabilities with regard to their medical condition
and treatments, and act appropriately.
Diabetes and driving and
hypoglycemia: DCCT
405 T1DM patients
97 %: episode of hypoglycemia in the past year
23%: severe hypoglycemic event in past 2 years
no sign. difference in crash risk between intensive
and conventional
Sign. difference in crash risk in pts with a recent
history of severe hypoglycemia
(p= 0.01)
Songer, Diabetes Spectrum,1998
Diabetes and driving:
educational points
• Understand influence food-insulin-activity
• Rapid absorbable CHO available (only 87% do)
• BG meter available in car (only 62% do)
• Measure BG before /during long trips (only 40% do)
• Eat and inject at regular times
• Do not skip meals
• Anticipate on abnormal physical activities
• Do not drive between injection and meal
• If HYPO:
stop ASAP, take CHO (89% do)
wait 15-30 min (only 14% do)
Diabetic Medicine 2004,21:1014-9
Olycksrisk vid diabetes
Högre?
– Hypoglykemi
– Synproblem
– Andra
komplikationer
(CVD)
Lägre?
– Försiktighet med alkohol?
– Kortare avstånd
– Nogrannhet och försiktighet
För de patienter som ska lämna in
”diabetesintyg” gäller*
• Vid komplicerad sjukdom och efter transplantation krävs
läkarintyg från ”specialist i internmedicin, endokrinologi,
diabetologi eller barn- och ungdomsmedicin”
• Annars är kravet ”specialistkompetent läkare med god
kännedom om patientens sjukdom” (=allmänläkare)
• ”Läkarintyg” från diabetessjuksköterska enbart duger inte.
• Läkarens intyg kan grundas på uppgifter från
sjuksköterskans bedömning.
• Synuppgifter ska vara med i alla läkarintyg.
• Uppgifter om visus och korrektion kan baseras på
någorlunda färskt optikerintyg eller prövning från det senaste
ögonbottenfotot.
• *Vägledning från Transportstyrelsen
För de patienter som ska lämna in
”diabetesintyg” gäller*
• Synfältsbedömning ska bestå av en prövning enligt Donders
konfrontationsmetod samt en bedömning av om anamnesen
ger skäl att göra perimetri hos ögonläkare.
• Denna senare bedömning måste den intygande läkaren själv
utföra, liksom prövning av ögonrörlighet samt att fråga om
dubbelseende vid den prövningen.
• Det går bra att den läkare som behandlar diabetessjukdomen skriver hela läkarintyget, även intyg om synen,
om patienten går på ögonbottenfotografering och inte har
mer än ”bakgrundsretinopati”
• Läkarintyg från ögonläkaren krävs om det finns retinopati
eller makulaödem samt efter laserbehandling.
Råd till läkare – trafikmedicinska
överväganden
Välj, om kliniskt motiverat, läkemedel med
låg risk för hypoglykemi
Vid förnyande av intyg (och annars) diskutera
hypoglykemiprofylax och råd vid bilkörning
