Multimed. Örebro 20 april 2010 Läkardagarna i Örebro 2010 ”Multisjuklighet och multimedicinering hos äldre” Tisdag 20 april 2010 Multimed. Örebro 20 april 2010 Ulf Bergman Överläkare Regionala Biverkningsenheten, Avd. för klinisk farmakologi Karolinska Universitetssjukhuset Multimed. Örebro 20 april 2010 SK-kursen, IPULS nr: A:07 19-23april 2010 Läkemedelsbiverkningar ur ett sjukvårdsoch myndighetsperspektiv Multimed. Örebro 20 april 2010 Session 2: Multimedicinering 14.15 – 15.00 Negativa effekter av läkemedel, praktiska interaktioner och biverkningar Multimed. Örebro 20 april 2010 Negativa effekter av läkemedel (Ulf Bergman) Hur ofta är läkemedel orsak för inläggning och vård på sjukhus? (Hur görs f.ö. bedömningen att inläggningen är läkemedelsrelaterad?) Är äldre särskilt känsliga för läkemedelsbiverkningar? Ge exempel på ”underskattade” läkemedelsbiverkningar hos äldre? Ge exempel på ”underskattade” läkemedelsinteraktioner hos äldre? Vilka är ”farligaste” naturläkemedlen med avseende på biverkningar / interaktioner? Angående långtidsbehandling med läkemedel: Förändras farmakokinetik / farmakodynamik över tid? Kan man förvänta sig en nedreglering av läkemedelsreceptorer? Multimed. Örebro 20 april 2010 Multimed. Örebro 20 april 2010 www.janusinfo.se Multimed. Örebro 20 april 2010 Take Home messages: Läksaks Kloka Råd: * Var uppmärksam på läkemedelsbiverkningar. Dokumentera ogynnsamma effekter t ex med ICD-koden Y57.9 * Generellt – särskilt viktigt hos äldre: Beakta njurfunktionen vid val och dosering av läkemedel Multimed. Örebro 20 april 2010 Groucho Marx: Don’t screw up things by providing lots of facts! Multimed. Örebro 20 april 2010 Läkemedelsbiverkningar ur ett myndighetsoch ett sjukvårdsperspektiv Multimed. Örebro 20 april 2010 Department of Clinical Pharmacology at Karolinska InstitutetKarolinska University Hospital Right drug for the Right patient in the Right dose for the Right time to the Right costs Multimed. Örebro 20 april 2010 Multimed. Örebro 20 april 2010 McBride WG (1961). Thalidomide and congenital abnormalities. Lancet 2:1358. Multimed. Örebro 20 april 2010 Thalidomide • Dr William McBride described phocomelia in the offspring of women who had received it during pregnancy • Lenz a West German pediatrician demonstrated a very strong association in a case control study The regulation of therapeutic drugs became concerned primarily with safety for many years Multimed. Örebro 20 april 2010 Multimed. Örebro 20 april 2010 Drugs associated with adverse events that led to withdrawal from the market in at least one country Drug Adverse reaction Frequency of occurrence Thalidomide Phocomelia 1/4 Clozapine Agranulocytosis 1/200 Terodiline Torsades de pointes 1/1000 Phenformin Lactic acidosis 1/1500 Nomifensine Haemolysis 1/3000 Temafloxacin Haemolysis 1/5000 Zimelidine Guillain-Barré syndrome 1/6000 Phenylbutazone Stevens-Johnson synd, blood dyscrasias 1/100,000 Dipyrone Agranulocytosis 1/1,000,000 Zomepirac Anaphylactic shock 1/1,000,000 Benoxaprofen Liver toxicity, phototoxicity ? Practolol Fibrosis, ocular toxicity ? Clioquinol Multimed. Örebro 20 april 2010 SMON (subacute myelo-optic neuropathy) ? The Forword by Barbro Westerholm of this book from 2008 outlines the whole area of pharmacovigilance and pharmacoepidemiology and Barbro states: ”This book is one of the most important books ever written. It is about a tradegy that must never been forgotten.” Multimed. Örebro 20 april 2010 Multimed. Örebro 20 april 2010 Multimed. Örebro 20 april 2010 Multimed. Örebro 20 april 2010 Multimed. Örebro 20 april 2010 Risk management is defined as the steps taken to alter, i.e., reduce, the levels of risk to which an individual or a population is subject John M Last 2001 Multimed. Örebro 20 april 2010 Multimed. Örebro 20 april 2010 Definition - Biverkning • Varje skadlig eller oönskad effekt av ett läkemedel som uppkommer vid doser som normalt ges i terapeutiskt, preventivt eller diagnostiskt syfte • (WHO-definition 1970) Multimed. Örebro 20 april 2010 Läkemedelsbiverkningar: •Typ A = augmentet •Typ B = bizarre Multimed. Örebro 20 april 2010 Biverkningar av läkemedel Typ A: “augmented” farmakologisk effekt Typ B: “bizarre” ej dosberoende, oförutsägbara ofta överkänslighetsreaktioner Multimed. Örebro 20 april 2010 Typ A =augmentet = förstärkt Farmakologisk effekt, överdriven och förutsägbar. Vanlig, dos-relaterad och mindre allvarlig än typ B reaktioner Multimed. Örebro 20 april 2010 Typ A reaktioner: Farmako-kinetik/dynamik ger förstärkt och förutsägbar farmakologisk effekt Minskad njurfunktion Avvikande metabolism: interaktioner diet genetik underliggande sjukdom Receptor karateristik: selektivitet interaktioner Multimed. Örebro 20 april 2010 Typ A reaktioner: predikterbara farmakologiska effekter = förebyggbara! Risk Management! Multimed. Örebro 20 april 2010 Typ B (B=bizarre) Oväntade effekter oförutsägbara ej dos-relaterade ovanliga Multimed. Örebro 20 april 2010 Typ B reaktioner: Idiosyncratiska reaktioner Överkänslighets reaktioner Mekanismen ofta oklar men för en del biverkningar är immunologiska /hypersensitivitets reaktioner involverade Multimed. Örebro 20 april 2010 Typ B Idiosyncratisk reaktioner – Exempel: Dermatological Toxic epidermal necrolysis Urticaria Stevens-Johnson reaction Blood Agranulocytosis Aplastic anemia Thrombocytopenia Liver Hepatit Liver failure Cholestasis Systemic effects Anaphylaxis Fever Multimed. Örebro 20 april 2010 Drugs associated with adverse events that led to withdrawal from the market in at least one country Drug Adverse reaction Frequency of occurrence Thalidomide Phocomelia 1/4 Clozapine Agranulocytosis 1/200 Terodiline Torsades de pointes 1/1000 Phenformin Lactic acidosis 1/1500 Nomifensine Haemolysis 1/3000 Temafloxacin Haemolysis 1/5000 Zimelidine Guillain-Barré syndrome 1/6000 Phenylbutazone Stevens-Johnson synd, blood dyscrasias 1/100,000 Dipyrone Agranulocytosis 1/1,000,000 Zomepirac Anaphylactic shock 1/1,000,000 Benoxaprofen Liver toxicity, phototoxicity ? Practolol Fibrosis, ocular toxicity ? Clioquinol Multimed. Örebro 20 april 2010 SMON (subacute myelo-optic neuropathy) ? Multimed. Örebro 20 april 2010 Multimed. Örebro 20 april 2010 Multimed. Örebro 20 april 2010 Läkemedelsbiverkningar ur ett myndighets perspektiv Multimed. Örebro 20 april 2010 Multimed. Örebro 20 april 2010 Multimed. Örebro 20 april 2010 Var finns blankett? • FASS – längst bak • www.fass.se - fakta för förskrivare • www.lakemedelsverket.se - Hälso och sjukvård • www.janusinfo.se - biverkningsrapportering • www.internetmedicin.se - blanketter Multimed. Örebro 20 april 2010 Biverkningsenheten, Läkemedelsverket Uppsala Multimed. Örebro 20 april 2010 SWEDIS Swedish Drug Information System Från 1965-2009 110.000 sambandsbedömda rapporter Multimed. Örebro 20 april 2010 Sveriges totala spontanrapportering 2000-2009 7 000 6 000 5 000 4 000 3 000 2 000 1 000 0 2 000 2001 2 002 2 003 2004 totalt riket 2005 2006 riket serious Multimed. Örebro 20 april 2010 2007 2008 2009 Multimed. Örebro 20 april 2010 Multimed. Örebro 20 april 2010 Multimed. Örebro 20 april 2010 Multimed. Örebro 20 april 2010 6 st Regionala biverkningsenheter Norra Regionen Umeå Uppsala Regionen Uppsala Västra Regionen Göteborg Stockholm Regionen Stockholm Södra Regionen Lund och Malmö Östra Regionen Linköping Multimed. Örebro 20 april 2010 Veckorond vid Regionala Biverkningsenheten, Avd. för klinisk farmakologi Karolinska universitetssjukhuset Multimed. Örebro 20 april 2010 Biverkningsrapportering region- Stockholm 1 200 1 000 800 I-län totalt 600 AB-län totalt 400 200 0 2 000 2001 2 002 2 003 2004 2005 2006 2007 2008 Multimed. Örebro 20 april 2010 2009 Bedömning av orsakssamband Känd reaktion Multimed. Örebro 20 april 2010 Bedömning av orsakssamband Känd reaktion Tidssamband Multimed. Örebro 20 april 2010 Bedömning av orsakssamband Känd reaktion Tidssamband Kan ej förklaras av underliggande sjukdom Multimed. Örebro 20 april 2010 Multimed. Örebro 20 april 2010 Frånvaro av symtom kan vara friskhetstecken. Grönköpings veckoblad 2007 Multimed. Örebro 20 april 2010 Bedömning av orsakssamband Känd reaktion Tidssamband Kan ej förklaras av underliggande sjukdom Kan ej förklaras av andra läkemedel Multimed. Örebro 20 april 2010 Beje Wiholm Multimed. Örebro 20 april 2010 Multimed. Örebro 20 april 2010 Multimed. Örebro 20 april 2010 Multimed. Örebro 20 april 2010 Multimed. Örebro 20 april 2010 Vad måste en rapport innehålla ? • • • • Rapportör Misstänkt biverkning Misstänkt läkemedel Patient • - Bifoga gärna journal- epikriskopia, gör journalanteckning! Multimed. Örebro 20 april 2010 •RAPPORTERA PÅ MISSTANKE ! Multimed. Örebro 20 april 2010 Bedömning av orsakssamband Känd reaktion Tidssamband Kan ej förklaras av underliggande sjukdom Kan ej förklaras av andra läkemedel Försvinner vid utsättning Multimed. Örebro 20 april 2010 Bedömning av orsakssamband Känd reaktion Tidssamband Kan ej förklaras av underliggande sjukdom Kan ej förklaras av andra läkemedel Försvinner vid utsättning Återkommer vid insättning Multimed. Örebro 20 april 2010 Multimed. Örebro 20 april 2010 Bedömning av orsakssamband Säkert Troligt Möjligt (Certain) (Probable) (Possible) Ej sannolikt Ej bedömbart Multimed. Örebro 20 april 2010 (Unlikely) (Unclassifiable) WHO Drug Monitoring Programme Multimed. Örebro 20 april 2010 Associate memb Official member WHO WHO Collaborating Centre for International Drug Monitoring (The Uppsala Monitoring Centre) 5 miljoner rapporter Multimed. Örebro 20 april 2010 Multimed. Örebro 20 april 2010 Multimed. Örebro 20 april 2010 Vad skall rapporteras? • Samtliga läkemedel Dödsfall Livshotande tillstånd Permanent skada eller långvarig funktionsnedsättning Sjukhusvård eller förlängd sådan Nya och oväntade biverkningar eller interaktioner Biverkningar som tycks öka i frekvens eller allvarlighetsgrad • Nya läkemedel (< 2 år) - alla misstänkta biverkningar, om ej listade som vanliga i FASS - förgiftningar, missbruk Multimed. Örebro 20 april 2010 •RAPPORTERA PÅ MISSTANKE ! Multimed. Örebro 20 april 2010 Det spontana biverkningsrapporteringen inrättades ursprungligen för att upptäcka oväntade, sällsynta och allvarliga biverkningar – huvudsakligen Typ B reaktioner Multimed. Örebro 20 april 2010 Läkemedelsbiverkningar ur ett sjukvårdsperspektiv Multimed. Örebro 20 april 2010 Biverkningsepidemiologi Multimed. Örebro 20 april 2010 Multimed. Örebro 20 april 2010 Multimed. Örebro 20 april 2010 Läkemedelsrelaterade problem som orsak till inläggning på medicinklinik 2 medicinska vårdavdelningar 285 konsekutivt inlagda patienter Standardiserade definitioner och kausalitetskriterier Multimed. Örebro 20 april 2010 Läkemedelsrelaterade problem som orsak till inläggning på medicinklinik 16% (45 av 285 patienter) Multimed. Örebro 20 april 2010 Läkemedelsrelaterade problem som orsak till inläggning på medicinklinik Otillräcklig effekt 7% För stark/biverkan 9% ____________________ 16% Multimed. Örebro 20 april 2010 Läkemedelsrelaterade problem som orsak till inläggning på medicinklinik Följt ordinationen Otillräcklig effekt Ej följt ordinationen 3% 4% 7% För stark/biverkan 6% 3% 9% ____________________________________________________ 9% Multimed. Örebro 20 april 2010 7% 16% Multimed. Örebro 20 april 2010 Svenska biverkningsstudier 1. Beermann B, Biörck G, Groshinsky-Grind M. Läkemedelsbiverkningar och intoxikationer som orsak till intagning på invärtesmedicinsk klinik. Läkartidningen 1978;75:959-60. 2. Bergman U, Wiholm B-E. Drug-related problems causing admission to a medical clinic. Eur J Clin Pharmacol 1981;20:193 200. 3. Sarlöv C, Andersén-Karlsson E, von Bahr C. Läkemedelsbiverkningar leder till sjukhusvård för hjärtpatienter. Läkartidningen 2001;47:5349-53. 4. Mjörndal T, Boman MD, Hägg S, Bäckström M, Wiholm B-E, Wahlin A et al. Adverse drug reaction as a cause for admissions to a department of internal medicine. Pharmacoepidemol Drug Safe 2002;11:65-72. 5. Von Euler M, Eliasson E, Öhlén G, Bergman U. Adverse drug reactions causing hospitalisation can be monitored from computerized medical records and thereby indicate the quality of drug utilisation. Pharmacoepidemiol Drug Safe 2006;15:178184 Multimed. Örebro 20 april 2010 Svenska biverkningsstudier 1. Beermann B, Biörck G, Groshinsky-Grind M. Läkemedelsbiverkningar och intoxikationer som orsak till intagning på invärtesmedicinsk klinik. Läkartidningen 1978;75:959-60. 2. Bergman U, Wiholm B-E. Drug-related problems causing admission to a medical clinic. Eur J Clin Pharmacol 1981;20:193 200. Multimed. Örebro 20 april 2010 Svenska biverkningsstudier 3. Sarlöv C, Andersén-Karlsson E, von Bahr C. Läkemedelsbiverkningar leder till sjukhusvård för hjärtpatienter. Läkartidningen 2001;47:5349-53. 4. Mjörndal T, Boman MD, Hägg S, Bäckström M, Wiholm B-E, Wahlin A et al. Adverse drug reaction as a cause for admissions to a department of internal medicine. Pharmacoepidemol Drug Safe 2002;11:65-72. 5. Von Euler M, Eliasson E, Öhlén G, Bergman U. Adverse drug reactions causing hospitalisation can be monitored from computerized medical records and thereby indicate the quality of drug utilisation. Pharmacoepidemiol Drug Safe 2006;15:178-184 Multimed. Örebro 20 april 2010 Biverkningsinläggningar i % 1.Beermann B, Biörck G, Groshinsky-Grind M. Läkemedelsbiverkningar och intoxikationer som orsak till intagning på invärtesmedicinsk klinik. Läkartidningen 1978;75:959-60. 2.Bergman U, Wiholm B-E. Drug-related problems causing admission to a medical clinic. Eur J Clin Pharmacol 1981;20:193 200. 3.Sarlöv C, Andersén-Karlsson E, von Bahr C. Läkemedelsbiverkningar leder till sjukhusvård för hjärtpatienter. Läkartidningen 2001;47:5349-53. 4.Mjörndal T, Boman MD, Hägg S, Bäckström M, Wiholm B-E, Wahlin A. Adverse drug reaction as a cause for admissions to a department of internal medicine. Pharmacoepidemol Drug Safe 2002;11:65-72. 5.Von Euler M, Eliasson E, Öhlén G, Bergman U. Adverse drug reactions causing hospitalisation can be monitored from computerized medical records and thereby indicate the quality of drug utilisation. Pharmacoepidemiol Drug Safe 2006;15:178-184 Multimed. Örebro 20 april 2010 9 % 6 % 14 % 12 % 11 % Ålder - Biverkningsinläggningar 1.Beermann B, Biörck G, Groshinsky-Grind M. Läkemedelsbiverkningar och intoxikationer som orsak till intagning på invärtesmedicinsk klinik. Läkartidningen 1978;75:959-60. 2.Bergman U, Wiholm B-E. Drug-related problems causing admission to a medical clinic. Eur J Clin Pharmacol 1981;20:193 200. 3.Sarlöv C, Andersén-Karlsson E, von Bahr C. Läkemedelsbiverkningar leder till sjukhusvård för hjärtpatienter. Läkartidningen 2001;47:5349-53. 4.Mjörndal T, Boman MD, Hägg S, Bäckström M, Wiholm B-E, Wahlin A. Adverse drug reaction as a cause for admissions to a department of internal medicine. Pharmacoepidemol Drug Safe 2002;11:65-72. 5.Von Euler M, Eliasson E, Öhlén G, Bergman U. Adverse drug reactions causing hospitalisation can be monitored from computerized medical records and thereby indicate the quality of drug utilisation. Pharmacoepidemiol Drug Safe 2006;15:178-184 Multimed. Örebro 20 april 2010 71 år 66 år 77 år 74 år 72 år Multimed. Örebro 20 april 2010 Antal läkemedel - Biverkningsinläggningar 1.Beermann B, Biörck G, Groshinsky-Grind M. Läkemedelsbiverkningar och intoxikationer som orsak till intagning på invärtesmedicinsk klinik. Läkartidningen 1978;75:959-60. 2.Bergman U, Wiholm B-E. Drug-related problems causing admission to a medical clinic. Eur J Clin Pharmacol 1981;20:193 200. 3.Sarlöv C, Andersén-Karlsson E, von Bahr C. Läkemedelsbiverkningar leder till sjukhusvård för hjärtpatienter. Läkartidningen 2001;47:5349-53. 4.Mjörndal T, Boman MD, Hägg S, Bäckström M, Wiholm B-E, Wahlin A. Adverse drug reaction as a cause for admissions to a department of internal medicine. Pharmacoepidemol Drug Safe 2002;11:65-72. 5.Von Euler M, Eliasson E, Öhlén G, Bergman U. Adverse drug reactions causing hospitalisation can be monitored from computerized medical records and thereby indicate the quality of drug utilisation. Pharmacoepidemiol Drug Safe 2006;15:178-184 Multimed. Örebro 20 april 2010 3,7 3,5 6,2 7 8,3 Multimed. Örebro 20 april 2010 Utköp av läkemedel i Jämtland % av befolkningen Män Kvinnor 1985 51 % 68 % 2000 56% 76% Svensk Läkemedelsstatistik 1985, 2000 Multimed. Örebro 20 april 2010 Andelen av befolkningen i Jämtland Proportion (%) of Population with Rxs utköp Issued atav theläkemedel Pharmacy med Total Rx 1 Rx 2-4 Rx 5-9 Rx 10-29 Rx 30 - Rx Age M F M F M F M F M F M F 0-9 47 49 38 41 42 45 14 11 6 4 - - 10-19 37 52 41 29 40 46 12 20 6 5 1 - 20-29 40 90 46 28 36 46 11 18 6 7 1 1 30-39 46 70 33 23 43 40 14 22 9 14 - 2 40-49 50 77 28 18 37 36 17 25 15 18 2 3 50-59 62 86 18 8 32 25 22 31 24 30 4 6 60-69 73 88 11 5 22 19 21 25 36 42 10 8 70-79 87 86 7 6 19 13 20 22 44 46 11 13 80- 90 89 5 4 12 10 21 19 49 50 14 17 Total 54 75 24 17 31 31 18 22 23 25 5 6 Multimed. Örebro 20 april 2010 Source: The Jämtland Study 1999 Källa: Jämtlandsundersökningen, Svensk Läkemedelsstatistik 1999 1 Multimed. Örebro 20 april 2010 ANDEL AV BEFOLKNINGEN SOM LÄKEMEDELSBEHANDLAS RECEPT UTHÄMTADE UNDER 2009, RIKET 100 Andel av befolkningen (%) 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0-4 5-14 15-44 45-64 65-74 Åldersgrupp Multimed. Örebro 20 april 2010 75+ Tot ANTAL OLIKA SUBSTANSER PER ÅLDERSGRUPP RECEPT UTHÄMTADE UNDER 2009, RIKET 100 Andel av befolkningen (%) 90 80 70 1 2 3-4 5-9 10-19 20 + 60 50 40 30 20 10 0 0-4 5-14 15-44 45-64 65-74 Åldersgrupp Multimed. Örebro 20 april 2010 Källa: Socialstyrelsens Läkemedelsregister 75+ Tot Farmakologiska (typ A) biverkningar % 1.Beermann B, Biörck G, Groshinsky-Grind M. Läkemedelsbiverkningar och intoxikationer som orsak till intagning på invärtesmedicinsk klinik. Läkartidningen 1978;75:959-60. 2.Bergman U, Wiholm B-E. Drug-related problems causing admission to a medical clinic. Eur J Clin Pharmacol 1981;20:193 200. 3.Sarlöv C, Andersén-Karlsson E, von Bahr C. Läkemedelsbiverkningar leder till sjukhusvård för hjärtpatienter. Läkartidningen 2001;47:5349-53. 4.Mjörndal T, Boman MD, Hägg S, Bäckström M, Wiholm B-E, Wahlin A. Adverse drug reaction as a cause for admissions to a department of internal medicine. Pharmacoepidemol Drug Safe 2002;11:65-72. 5.Von Euler M, Eliasson E, Öhlén G, Bergman U. Adverse drug reactions causing hospitalisation can be monitored from computerized medical records and thereby indicate the quality of drug utilisation. Pharmacoepidemiol Drug Safe 2006;15:178-184 Multimed. Örebro 20 april 2010 >75 % >75 % 100 % 91 % 89 % Svenska biverkningsstudier - sammanfattning: • % fler inläggningar • Äldre patienter • Fler läkemedel per patient • Farmakologiska reaktioner (typ A) helt dominerande Multimed. Örebro 20 april 2010 Multimed. Örebro 20 april 2010 Multimed. Örebro 20 april 2010 Multimed. Örebro 20 april 2010 25 20 Typ B-biverkningar 15 10 5 0 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 ålder Multimed. Örebro 20 april 2010 71-80 män 81-90 91-100 år kvinnor Multimed. Örebro 20 april 2010 Läkemedelsbiverkningar och andra läkemedelsrelaterade problem (LRP) utgör det enskilt största problemet i akutmedicin och är därmed den vanligaste orsaken till sjukhusinläggning bland äldre Multimed. Örebro 20 april 2010 Det är inte roligt att åldras men det är intressant Strindberg Multimed. Örebro 20 april 2010 Sjukhusinläggningar pga läkemedelsbiverkningar: Meta analys av 25 prospektiva studier Bland över 100 000 sjukhusvårdade patienter fann man att: 5,3 % av alla sjukhusinläggningar var associerade med biverkningar, 10,7% för patienter > 60 år. Kongkaew C, Noyce PR, Ashcroft DM. Hospital admissions associated with adverse drug reactions: a systematic review of prospective observational studies. Ann Pharmacother. 2008 Jul;42(7):1017-25. Multimed. Örebro 20 april 2010 Adverse drug reactions as cause of admission to hospital: prospective analysis of 18 820 patients. British Medical Journal 2004;329;15-9 Pirmohamed M, James S, Meakin S, Green C, Scott AK, Walley TJ, Farrar K, Kevin Park B and Breckenridge AM. Multimed. Örebro 20 april 2010 Types of ADRs Type A Predictable from pharmacology of the drug, dose-dependent and preventable 95% Type B Bizzare, unpredictable from known pharmacology, and no dosedependency 5% Pirmohamed M. et al. Br Med J 329:15-19 (2004) Multimed. Örebro 20 april 2010 Types of ADRs Type A Predictable from pharmacology of the drug, dose-dependent and preventable 95% Type B Bizzare, unpredictable from known pharmacology, and no dosedependency 5% ____________________________________ 76% of patients were 65 years or over Pirmohamed M. et al. Br Med J 329:15-19 (2004) Multimed. Örebro 20 april 2010 How Many ADRs Were Avoidable? Definitely avoidable Possibly avoidable Not avoidable 8.6% 63.1% 28.1% 72 % of ADRs were definitely or possibly avoidable Pirmohamed M. et al. Br Med J 329:15-19 (2004) Multimed. Örebro 20 april 2010 Fokus på biverkningar Sjukvården Tillverkare & myndighet Typ A Typ B Multimed. Örebro 20 april 2010 Multimed. Örebro 20 april 2010 Multimed. Örebro 20 april 2010 Multimed. Örebro 20 april 2010 Indikatorer som fokuserade på tre områden: 1. Läkemedelsanvändningen 2. Entydiga läkemedelsordinationer 3. Läkemedelsbiverkningar –FOKUS på Typ A biverkningar Multimed. Örebro 20 april 2010 Dessa tre indikatorer skulle också ligga till grund för ett kvalitetsbokslut Multimed. Örebro 20 april 2010 1. 2. 3. 4. von Euler M, Eliasson E, Öhlén G, Bergman U. Adverse drug reactions causing hospitalization can be monitored from computerized medical records and thereby indicate the quality of drug utilization. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2006;15(3):179-184. Odar-Cederlöf I, Tesfa Y, Oskarsson P, Öhlén G, Bergendal A, Helldén A, Bergman U. Läkemedelsbiverkan som orsak till inläggning på sjukhus. Vanliga medel står för merparten, visar tvärsnittsstudie. Läkartidningen 2008;105(12-13):890-893. Fryckstedt J, Asker-Hagelberg C. Läkemedelsrelaterade problem vanliga på medicinakuten. Orsak till inläggning hos nästan var tredje patient, enligt kvalitetsuppföljning. Läkartidningen 2008;105: 894-898 Paul E, End-Rodrigues T, Thylén P, Bergman U. Läkemedelsbiverkan vanlig orsak till sjukhusvård av äldre. Läkartidningen 2008;105(35):2338-2342. Multimed. Örebro 20 april 2010 1. 2. 3. 4. von Euler M, Eliasson E, Öhlén G, Bergman U. Adverse drug reactions causing hospitalization can be monitored from computerized medical records and thereby indicate the quality of drug utilization. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2006;15(3):179-184. Odar-Cederlöf I, Tesfa Y, Oskarsson P, Öhlén G, Bergendal A, Helldén A, Bergman U. Läkemedelsbiverkan som orsak till inläggning på sjukhus. Vanliga medel står för merparten, visar tvärsnittsstudie. Läkartidningen 2008;105(1213):890-893. Fryckstedt J, Asker-Hagelberg C. Läkemedelsrelaterade problem vanliga på medicinakuten. Orsak till inläggning hos nästan var tredje patient, enligt kvalitetsuppföljning. Läkartidningen 2008;105: 894-898 Paul E, End-Rodrigues T, Thylén P, Bergman U. Läkemedelsbiverkan vanlig orsak till sjukhusvård av äldre. Läkartidningen 2008;105(35):2338-2342. Inga Biverkningsrapporter! Inga Biverkningsdiagnoser! Multimed. Örebro 20 april 2010 Multimed. Örebro 20 april 2010 LÄKSAKs Kloka Råd 2009 t ex Y 57.9 Ogynnsam effekt av drog eller läkemedel i terapeutiskt bruk Multimed. Örebro 20 april 2010 Individer och vårdtillfällen med orsaksdiagnos Y57.9 i SLL 1000 800 600 individer vårdtillfällen 400 200 Multimed. Örebro 20 april 2010 08 20 07 20 06 20 05 20 04 20 03 20 02 20 01 20 20 00 0 S:t Göran Y579 individer och vårdtillfällen 250 203 196 200 150153 150 Summa av individ Summa av vtf_meddiakod 100 73 74 50 42 43 47 47 42 42 32 32 23 26 24 24 0 2000 2001 2002 2003 20 20 Multimed. Örebro 20 april 20102008 2004 2005 2006 2007 2009 Individer med Y57.9 Karolinska Universitetssjukhuset 250 200 150 Solna 100 Huddinge 50 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Multimed. Örebro 20 april 2010 2007 2008 Y57.9 som underlag för kvalitetsbokslut Multimed. Örebro 20 april 2010 Multimed. Örebro 20 april 2010 Multimed. Örebro 20 april 2010 Orsak till biverkningar oförmåga följa ordinationer självmedicinering interaktioner okänd hög dos alt. olämpligt läkemedel för njurfunktionen hög dos Multimed. Örebro 20 april 2010 Referenser om njurfunktionen: 1. Bergman U, Wiholm B. Drug-related problems causing admission to a medical clinic. European Journal of Clinical Pharmacology 1981;20:193-200. 2. von Euler M, Eliasson E, Öhlén G, Bergman U. Adverse drug reactions causing hospitalization can be monitored from computerized medical records and thereby indicate the quality of drug utilization. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2006;15(3):179-184. Helldén A, Bergman U, Dwyer R, Medin C, Molanaei H, Ståhle L, et al. Risk för CNSbiverkningar vid behandling av Herpes Simplex och Herpes Zoster med aciclovir och valaciklovir - se upp med njurfunktionen! Läkartidningen 2007;104:1916-1920. Odar-Cederlöf I, Tesfa Y, Oskarsson P, Öhlén G, Bergendal A, Helldén A, Bergman U. Läkemedelsbiverkan som orsak till inläggning på sjukhus. Vanliga medel står för merparten, visar tvärsnittsstudie. Läkartidningen 2008;105(12-13):890-893. Fryckstedt J, Asker-Hagelberg C. Läkemedelsrelaterade problem vanliga på medicinakuten. Orsak till inläggning hos nästan var tredje patient, enligt kvalitetsuppföljning. Läkartidningen 2008;105: 894-898 Paul E, End-Rodrigues T, Thylén P, Bergman U. Läkemedelsbiverkan vanlig orsak till sjukhusvård av äldre. Läkartidningen 2008;105(35):2338-2342. Helldén A, Bergman U, Euler Mv, Hentschke M, Odar-Cederlöf I, Herrlin B, et al. Adverse drug reactions in a defined cohort of elderly patients admitted to the emergency department: impaired renal function a risk factor particularly in very elderly women. Drugs Aging 2009;26(7):595-606. 3. 4. 5. 6. 7. Multimed. Örebro 20 april 2010 Läksaks Kloka Råd Generellt – särskilt viktigt hos äldre: Beakta njurfunktionen vid val och dosering av läkemedel Multimed. Örebro 20 april 2010 Kvalitetssäkra läkemedelsförskrivningen: •Inbyggda expert/beslutsstöd i de datoriserade journalsystemen t ex Janus •Interaktionsvarnare •Njurfunktionsanpassad dosering Multimed. Örebro 20 april 2010 Utveckling och utvärdering av ett nytt koncept för njurfunktionsbaserat förskrivarstöd: modell för att minska läkemedelsbiverkningar Multimed. Örebro 20 april 2010 Njurfunktionen i Janus verktygslåda Röd: Patienten har läkemedel och njurfunktionen ligger under 30 mL/min (eGFR) Om du vill ha mer information tryck på knappen Multimed. Örebro 20 april 2010 Multimed. Örebro 20 april 2010 Multimed. Örebro 20 april 2010 Multimed. Örebro 20 april 2010 ”Njurtjänsten”- ett elektroniskt beslutsstöd som ökar medvetandet om nedsatt njurfunktion hos äldre och medverkar till förbättrad läkemedelsförskrivning. Abstract, 6562.doc. Riksstämman, 2008 Helldén A., Al-Aieshy F., Bastholm Rahmner P., Bergman U., Gustafsson L L., Guterstam P., Nyman K.,OdarCederlöf I., Sjöviker S. Multimed. Örebro 20 april 2010 • På vilken njurfunktionsalgoritm baseras läkemedelsdosering i FASS för renalt utsöndrade läkemedel? Abstract, D:\doc\6766.doc Riksstämman 2008 • Helldén A., Bergman U., Hentschke M., Odar-Cederlöf I. Multimed. Örebro 20 april 2010 Multimed. Örebro 20 april 2010 Multimed. Örebro 20 april 2010 Multimed. Örebro 20 april 2010 Multimed. Örebro 20 april 2010 Multimed. Örebro 20 april 2010 Multimed. Örebro 20 april 2010 Multimed. Örebro 20 april 2010 I avvakatan på ”Njurtjänsten” Vad göra? Multimed. Örebro 20 april 2010 eGFR 34 ml/min Multimed. Örebro 20 april 2010 Läksaks Kloka Råd 2009 • Generellt – särskilt viktigt hos äldre • Beakta njurfunktionen vid val och • dosering av läkemedel • Hur följa upp detta? Multimed. Örebro 20 april 2010 Läksaks Kloka Råd 2009 Generellt – särskilt viktigt hos äldre Beakta njurfunktionen vid val och dosering av läkemedel. Förslag: Andelen patienter ≥75 år med eGFR (ml/min) Multimed. Örebro 20 april 2010 Klokt Råd njurfunktionen hos äldre Andelen patienter ≥ 75 år med eGFR (ml/min) Över 75 år har "alla" läkemedel och då måste man ta hänsyn till njurfunktionen vid både val av och dosering av läkemedel. eGFR enligt Cockcroft & Gault (CG) Multimed. Örebro 20 april 2010 Njurfunktionen eGFR ml/min beräknad enligt Cockcroft & Gaults formel kön, ålder, vikt och P-kreatinin Multimed. Örebro 20 april 2010 Njurfunktionen I TakeCare saknas eGFR enligt C-G Även om det är beräknat enligt formeln så är det inte sökbart i journalen Multimed. Örebro 20 april 2010 Njurfunktionen Vi har då föreslagit att titta på hur ofta förutsättning finns för beräkning av eGFR enligt C-G, dvs finns kön, ålder, vikt och P-kreatinin Multimed. Örebro 20 april 2010 GFR kan be är knas,pro c e nt Neurokiru gr iska klin ki en Barnorto Op SABHReuma Infe ktionsklin ki en GFRkan berä knas,>75år,% GFRkan berä knas,% Akutk inl iken,Huddinge Öron-,n äs-ochhalsklin ki en Kvinnoklin ki en 0 10 20 30 Multimed. Örebro 20 april 2010 40 50 60 Vikt hos 105 052 vårdtillfällen med utskrivning januari-december 2009 Karolinska Universitetssjukhuset 6000 5000 4000 Antal vtf 3000 Antal med vikt 2000 1000 0 1 11 21 31 41 51 61 71 81 91 101 Ålder Multimed. Örebro 20 april 2010 Vikt hos 105 052 vårdtillfällen med utskrivning januari-december 2009 Karolinska Universitetssjukhuset Procent med vikt 120 100 80 60 Procent med vikt 40 20 Multimed. Örebro 20 april 2010 99 90 81 72 63 54 45 36 27 18 9 0 0 Andelen patienter ≥ 75 år med eGFR (ml/min) kan då redovisas per klinik, vårdcentral etc (benchmarking) Multimed. Örebro 20 april 2010 eGFR 34 ml/min Multimed. Örebro 20 april 2010 Ge exempel på ”underskattade” läkemedelsbiverkningar hos äldre? Ge exempel på ”underskattade” läkemedelsinteraktioner hos äldre? Multimed. Örebro 20 april 2010 Multimed. Örebro 20 april 2010 Multimed. Örebro 20 april 2010 Multimed. Örebro 20 april 2010 Läkemedel som orsakar biverkningar övriga ACE-hämmare +diuretika NSAID analgetika antikoagulantia betablockerare digoxin Multimed. Örebro 20 april 2010 Exempel på ”underskattade” läkemedelsbiverkningar/ interaktioner hos äldre: Största problemet är att de inte upptäcks! Multimed. Örebro 20 april 2010 Människor snubblar ofta över sanningen, de flesta reser sig upp och rusar vidare som om ingenting hänt. Winston Churchill Multimed. Örebro 20 april 2010 Exempel på ”underskattade” läkemedelsbiverkningar/ interaktioner hos äldre: • • • • • • Vardagssjukvårdens problem Välkända biverkningar - inträffar för ofta Största problemet är att de inte upptäcks! Ökad uppmärksamhet Återkoppling Kvalitetsbokslut Multimed. Örebro 20 april 2010 Exempel på ”underskattade” läkemedelsbiverkningar hos äldre? Välkända biverkningar - inträffar för ofta: Blödningar: CNS, GI mm, antikoagulantia, SSRI ASA, NSAID Hjärtsvikt o Njursvikt: NSAID Hyperkalemi av ACE hämmare Kreatininstegring av diuretika Bradykardi/hypotension av betablockerare/antihypertensiva Förstoppning av opiater Laktatacidos - metformin Multimed. Örebro 20 april 2010 Exempel på ”underskattade” läkemedelsinteraktioner hos äldre Blödningar: Antikoagulantia med SSRI/ASA/NSAID Hyperkalemi/arrytmi: K+ med ACE häm./spironolakton Hyponatremi: diuretika med citalopram Laktatacidos: ACE-hämmare med metformin Multimed. Örebro 20 april 2010 Vilka är ”farligaste” naturläkemedlen med avseende på biverkningar / interaktioner? Barbro Gerdén Senior expert, Enheten för växtbaserade läkemedel, Läkemedelsverket Naturläkemedel får inte var farliga. Den som ansöker om godkännande för naturläkemedel måste kunna visa på att de inte har några skadeverkningar i förhållande till avsedd effekt Multimed. Örebro 20 april 2010 Vilka är ”farligaste” naturläkemedlen med avseende på biverkningar / interaktioner? Barbro Gerdén: • Hypericum • Johannesört är ett exempel på att en traditionellt använd växt kan ge oväntade effekter, t.ex. genom det extraktionsförfarande som används och som kan ge upphov till anrikning av en viss substans. Det är det främsta exemplet på interaktionsproblematik men har lyckligtvis inte följts av andra liknande fall. • Johannesört är dock inte belastat av biverkningar per se i någon större utsträckning. Multimed. Örebro 20 april 2010 Take Home messages: Läksaks Kloka Råd: * Var uppmärksam på läkemedelsbiverkningar. Dokumentera ogynnsamma effekter t ex med ICD-koden Y57.9 * Generellt – särskilt viktigt hos äldre: Beakta njurfunktionen vid val och dosering av läkemedel Multimed. Örebro 20 april 2010 Keep in mind the origin Advancement in safety heavily relies on reporting of safety events by health care professionals Multimed. Örebro 20 april 2010 Multimed. Örebro 20 april 2010 Groucho Marx: These are my principles. If you don't like them I have others. Multimed. Örebro 20 april 2010 Multimed. Örebro 20 april 2010 Multimed. Örebro 20 april 2010 Multimed. Örebro 20 april 2010