Läkemedelsbiverkningar ur ett sjukvårds- och

Multimed. Örebro 20 april 2010
Läkardagarna i Örebro 2010
”Multisjuklighet och
multimedicinering hos äldre”
Tisdag 20 april 2010
Multimed. Örebro 20 april 2010
Ulf Bergman
Överläkare
Regionala Biverkningsenheten,
Avd. för klinisk farmakologi
Karolinska Universitetssjukhuset
Multimed. Örebro 20 april 2010
SK-kursen, IPULS nr: A:07
19-23april 2010
Läkemedelsbiverkningar
ur ett sjukvårdsoch myndighetsperspektiv
Multimed. Örebro 20 april 2010
Session 2: Multimedicinering
14.15 – 15.00
Negativa effekter av läkemedel,
praktiska interaktioner
och biverkningar
Multimed. Örebro 20 april 2010
Negativa effekter av läkemedel (Ulf Bergman)
Hur ofta är läkemedel orsak för inläggning och vård på sjukhus? (Hur
görs f.ö. bedömningen att inläggningen är läkemedelsrelaterad?)
Är äldre särskilt känsliga för läkemedelsbiverkningar?
Ge exempel på ”underskattade” läkemedelsbiverkningar hos äldre?
Ge exempel på ”underskattade” läkemedelsinteraktioner hos äldre?
Vilka är ”farligaste” naturläkemedlen med avseende på biverkningar /
interaktioner?
Angående långtidsbehandling med läkemedel: Förändras
farmakokinetik / farmakodynamik över tid? Kan man förvänta sig en
nedreglering av läkemedelsreceptorer?
Multimed. Örebro 20 april 2010
Multimed. Örebro 20 april 2010
www.janusinfo.se
Multimed. Örebro 20 april 2010
Take Home messages:
Läksaks Kloka Råd:
* Var uppmärksam på läkemedelsbiverkningar. Dokumentera
ogynnsamma effekter t ex med ICD-koden Y57.9
* Generellt – särskilt viktigt hos äldre:
Beakta njurfunktionen vid val och dosering av läkemedel
Multimed. Örebro 20 april 2010
Groucho Marx:
Don’t screw up things by providing lots of
facts!
Multimed. Örebro 20 april 2010
Läkemedelsbiverkningar
ur ett myndighetsoch ett
sjukvårdsperspektiv
Multimed. Örebro 20 april 2010
Department of Clinical Pharmacology at Karolinska InstitutetKarolinska University Hospital
Right drug
for the
Right patient
in the
Right dose
for the
Right time
to the
Right costs
Multimed. Örebro 20 april 2010
Multimed. Örebro 20 april 2010
McBride WG (1961). Thalidomide and congenital abnormalities. Lancet 2:1358.
Multimed. Örebro 20 april 2010
Thalidomide
• Dr William McBride
described phocomelia
in the offspring of
women who had
received it during
pregnancy
• Lenz a West German
pediatrician
demonstrated a very
strong association in a
case control study
The regulation of therapeutic drugs
became concerned primarily with safety
for many years
Multimed. Örebro 20 april 2010
Multimed. Örebro 20 april 2010
Drugs associated with adverse events that led to withdrawal
from the market in at least one country
Drug
Adverse reaction
Frequency of occurrence
Thalidomide
Phocomelia
1/4
Clozapine
Agranulocytosis
1/200
Terodiline
Torsades de pointes
1/1000
Phenformin
Lactic acidosis
1/1500
Nomifensine
Haemolysis
1/3000
Temafloxacin
Haemolysis
1/5000
Zimelidine
Guillain-Barré syndrome
1/6000
Phenylbutazone
Stevens-Johnson synd, blood dyscrasias
1/100,000
Dipyrone
Agranulocytosis
1/1,000,000
Zomepirac
Anaphylactic shock
1/1,000,000
Benoxaprofen
Liver toxicity, phototoxicity
?
Practolol
Fibrosis, ocular toxicity
?
Clioquinol
Multimed. Örebro 20 april 2010
SMON
(subacute myelo-optic neuropathy)
?
The Forword by Barbro Westerholm
of this book from 2008 outlines the
whole area of pharmacovigilance and
pharmacoepidemiology
and
Barbro states:
”This book is one of the most
important books ever written.
It is about a tradegy that must
never been forgotten.”
Multimed. Örebro 20 april 2010
Multimed. Örebro 20 april 2010
Multimed. Örebro 20 april 2010
Multimed. Örebro 20 april 2010
Multimed. Örebro 20 april 2010
Risk management
is defined as the steps
taken to alter, i.e.,
reduce, the levels of risk
to which an individual or a
population is subject
John M Last 2001
Multimed. Örebro 20 april 2010
Multimed. Örebro 20 april 2010
Definition - Biverkning
• Varje skadlig eller oönskad effekt av
ett läkemedel som uppkommer vid
doser som normalt ges i terapeutiskt,
preventivt eller diagnostiskt syfte
•
(WHO-definition 1970)
Multimed. Örebro 20 april 2010
Läkemedelsbiverkningar:
•Typ A = augmentet
•Typ B = bizarre
Multimed. Örebro 20 april 2010
Biverkningar av läkemedel
Typ A: “augmented”
farmakologisk effekt
Typ B: “bizarre”
ej dosberoende, oförutsägbara
ofta överkänslighetsreaktioner
Multimed. Örebro 20 april 2010
Typ A =augmentet = förstärkt
Farmakologisk effekt,
överdriven och förutsägbar.
Vanlig, dos-relaterad och
mindre allvarlig än typ B
reaktioner
Multimed. Örebro 20 april 2010
Typ A reaktioner:
Farmako-kinetik/dynamik ger förstärkt och förutsägbar
farmakologisk effekt
Minskad njurfunktion
Avvikande metabolism: interaktioner
diet
genetik
underliggande sjukdom
Receptor karateristik: selektivitet
interaktioner
Multimed. Örebro 20 april 2010
Typ A reaktioner:
predikterbara
farmakologiska effekter
= förebyggbara!
Risk Management!
Multimed. Örebro 20 april 2010
Typ B (B=bizarre)
Oväntade effekter
oförutsägbara
ej dos-relaterade
ovanliga
Multimed. Örebro 20 april 2010
Typ B reaktioner:
Idiosyncratiska reaktioner
Överkänslighets reaktioner
Mekanismen ofta oklar men för en
del biverkningar är immunologiska
/hypersensitivitets reaktioner
involverade
Multimed. Örebro 20 april 2010
Typ B Idiosyncratisk reaktioner – Exempel:
Dermatological
Toxic epidermal necrolysis
Urticaria
Stevens-Johnson reaction
Blood
Agranulocytosis
Aplastic anemia
Thrombocytopenia
Liver
Hepatit
Liver failure
Cholestasis
Systemic effects
Anaphylaxis
Fever
Multimed. Örebro 20 april 2010
Drugs associated with adverse events that led to withdrawal
from the market in at least one country
Drug
Adverse reaction
Frequency of occurrence
Thalidomide
Phocomelia
1/4
Clozapine
Agranulocytosis
1/200
Terodiline
Torsades de pointes
1/1000
Phenformin
Lactic acidosis
1/1500
Nomifensine
Haemolysis
1/3000
Temafloxacin
Haemolysis
1/5000
Zimelidine
Guillain-Barré syndrome
1/6000
Phenylbutazone
Stevens-Johnson synd, blood dyscrasias
1/100,000
Dipyrone
Agranulocytosis
1/1,000,000
Zomepirac
Anaphylactic shock
1/1,000,000
Benoxaprofen
Liver toxicity, phototoxicity
?
Practolol
Fibrosis, ocular toxicity
?
Clioquinol
Multimed. Örebro 20 april 2010
SMON
(subacute myelo-optic neuropathy)
?
Multimed. Örebro 20 april 2010
Multimed. Örebro 20 april 2010
Multimed. Örebro 20 april 2010
Läkemedelsbiverkningar
ur ett myndighets
perspektiv
Multimed. Örebro 20 april 2010
Multimed. Örebro 20 april 2010
Multimed. Örebro 20 april 2010
Var finns blankett?
• FASS – längst bak
• www.fass.se - fakta för förskrivare
• www.lakemedelsverket.se - Hälso och
sjukvård
• www.janusinfo.se - biverkningsrapportering
• www.internetmedicin.se - blanketter
Multimed. Örebro 20 april 2010
Biverkningsenheten, Läkemedelsverket Uppsala
Multimed. Örebro 20 april 2010
SWEDIS
Swedish Drug Information
System
Från 1965-2009
110.000 sambandsbedömda
rapporter
Multimed. Örebro 20 april 2010
Sveriges totala spontanrapportering
2000-2009
7 000
6 000
5 000
4 000
3 000
2 000
1 000
0
2 000 2001 2 002 2 003 2004
totalt riket
2005
2006
riket serious
Multimed. Örebro 20 april 2010
2007
2008
2009
Multimed. Örebro 20 april 2010
Multimed. Örebro 20 april 2010
Multimed. Örebro 20 april 2010
Multimed. Örebro 20 april 2010
6 st Regionala biverkningsenheter
Norra Regionen
Umeå
Uppsala Regionen
Uppsala
Västra Regionen
Göteborg
Stockholm Regionen
Stockholm
Södra Regionen
Lund och Malmö
Östra Regionen
Linköping
Multimed. Örebro 20 april 2010
Veckorond vid
Regionala Biverkningsenheten,
Avd. för klinisk farmakologi
Karolinska universitetssjukhuset
Multimed. Örebro 20 april 2010
Biverkningsrapportering
region- Stockholm
1 200
1 000
800
I-län totalt
600
AB-län totalt
400
200
0
2 000
2001
2 002 2 003
2004
2005
2006
2007
2008
Multimed. Örebro 20 april 2010
2009
Bedömning av orsakssamband
Känd reaktion
Multimed. Örebro 20 april 2010
Bedömning av orsakssamband
Känd reaktion
Tidssamband
Multimed. Örebro 20 april 2010
Bedömning av orsakssamband
Känd reaktion
Tidssamband
Kan ej förklaras av
underliggande sjukdom
Multimed. Örebro 20 april 2010
Multimed. Örebro 20 april 2010
Frånvaro av symtom kan
vara friskhetstecken.
Grönköpings veckoblad 2007
Multimed. Örebro 20 april 2010
Bedömning av orsakssamband
Känd reaktion
Tidssamband
Kan ej förklaras av underliggande sjukdom
Kan ej förklaras av andra läkemedel
Multimed. Örebro 20 april 2010
Beje Wiholm
Multimed. Örebro 20 april 2010
Multimed. Örebro 20 april 2010
Multimed. Örebro 20 april 2010
Multimed. Örebro 20 april 2010
Multimed. Örebro 20 april 2010
Vad måste en rapport innehålla ?
•
•
•
•
Rapportör
Misstänkt biverkning
Misstänkt läkemedel
Patient
• - Bifoga gärna journal- epikriskopia, gör
journalanteckning!
Multimed. Örebro 20 april 2010
•RAPPORTERA PÅ
MISSTANKE !
Multimed. Örebro 20 april 2010
Bedömning av orsakssamband
Känd reaktion
Tidssamband
Kan ej förklaras av underliggande sjukdom
Kan ej förklaras av andra läkemedel
Försvinner vid utsättning
Multimed. Örebro 20 april 2010
Bedömning av orsakssamband
Känd reaktion
Tidssamband
Kan ej förklaras av underliggande sjukdom
Kan ej förklaras av andra läkemedel
Försvinner vid utsättning
Återkommer vid insättning
Multimed. Örebro 20 april 2010
Multimed. Örebro 20 april 2010
Bedömning av orsakssamband
Säkert
Troligt
Möjligt
(Certain)
(Probable)
(Possible)
Ej sannolikt
Ej bedömbart
Multimed. Örebro 20 april 2010
(Unlikely)
(Unclassifiable)
WHO Drug Monitoring Programme
Multimed. Örebro 20 april 2010
Associate memb
Official member
WHO
WHO Collaborating Centre for
International Drug Monitoring
(The Uppsala Monitoring Centre)
5 miljoner rapporter
Multimed. Örebro 20 april 2010
Multimed. Örebro 20 april 2010
Multimed. Örebro 20 april 2010
Vad skall rapporteras?
•
Samtliga läkemedel
Dödsfall
Livshotande tillstånd
Permanent skada eller långvarig funktionsnedsättning
Sjukhusvård eller förlängd sådan
Nya och oväntade biverkningar eller interaktioner
Biverkningar som tycks öka i frekvens eller allvarlighetsgrad
•
Nya läkemedel (< 2 år) - alla misstänkta biverkningar, om ej listade
som vanliga i FASS
- förgiftningar, missbruk
Multimed. Örebro 20 april 2010
•RAPPORTERA PÅ
MISSTANKE !
Multimed. Örebro 20 april 2010
Det spontana
biverkningsrapporteringen
inrättades ursprungligen för att
upptäcka oväntade, sällsynta och
allvarliga biverkningar –
huvudsakligen Typ B reaktioner
Multimed. Örebro 20 april 2010
Läkemedelsbiverkningar
ur ett
sjukvårdsperspektiv
Multimed. Örebro 20 april 2010
Biverkningsepidemiologi
Multimed. Örebro 20 april 2010
Multimed. Örebro 20 april 2010
Multimed. Örebro 20 april 2010
Läkemedelsrelaterade problem som
orsak till inläggning på medicinklinik
2 medicinska vårdavdelningar
285 konsekutivt inlagda patienter
Standardiserade definitioner och
kausalitetskriterier
Multimed. Örebro 20 april 2010
Läkemedelsrelaterade problem som
orsak till inläggning på medicinklinik
16%
(45 av 285 patienter)
Multimed. Örebro 20 april 2010
Läkemedelsrelaterade problem som
orsak till inläggning på medicinklinik
Otillräcklig effekt
7%
För stark/biverkan
9%
____________________
16%
Multimed. Örebro 20 april 2010
Läkemedelsrelaterade problem som
orsak till inläggning på medicinklinik
Följt
ordinationen
Otillräcklig effekt
Ej följt
ordinationen
3%
4%
7%
För stark/biverkan
6%
3%
9%
____________________________________________________
9%
Multimed. Örebro 20 april 2010
7%
16%
Multimed. Örebro 20 april 2010
Svenska biverkningsstudier
1.
Beermann B, Biörck G, Groshinsky-Grind M. Läkemedelsbiverkningar och
intoxikationer som orsak till intagning på invärtesmedicinsk klinik. Läkartidningen
1978;75:959-60.
2.
Bergman U, Wiholm B-E. Drug-related problems causing admission to a medical
clinic. Eur J Clin Pharmacol 1981;20:193 200.
3.
Sarlöv C, Andersén-Karlsson E, von Bahr C. Läkemedelsbiverkningar leder till
sjukhusvård för hjärtpatienter. Läkartidningen 2001;47:5349-53.
4.
Mjörndal T, Boman MD, Hägg S, Bäckström M, Wiholm B-E, Wahlin A et al.
Adverse drug reaction as a cause for admissions to a department of internal
medicine. Pharmacoepidemol Drug Safe 2002;11:65-72.
5.
Von Euler M, Eliasson E, Öhlén G, Bergman U. Adverse drug reactions causing
hospitalisation can be monitored from computerized medical records and thereby
indicate the quality of drug utilisation. Pharmacoepidemiol Drug Safe 2006;15:178184
Multimed. Örebro 20 april 2010
Svenska biverkningsstudier
1. Beermann B, Biörck G, Groshinsky-Grind M.
Läkemedelsbiverkningar och intoxikationer som orsak till
intagning på
invärtesmedicinsk klinik.
Läkartidningen 1978;75:959-60.
2. Bergman U, Wiholm B-E. Drug-related problems causing
admission
to a medical clinic.
Eur J Clin Pharmacol 1981;20:193 200.
Multimed. Örebro 20 april 2010
Svenska biverkningsstudier
3.
Sarlöv C, Andersén-Karlsson E, von Bahr C.
Läkemedelsbiverkningar leder till sjukhusvård för hjärtpatienter.
Läkartidningen 2001;47:5349-53.
4. Mjörndal T, Boman MD, Hägg S, Bäckström M, Wiholm B-E, Wahlin
A et al.
Adverse drug reaction as a cause for admissions to a department of
internal medicine. Pharmacoepidemol Drug Safe 2002;11:65-72.
5. Von Euler M, Eliasson E, Öhlén G, Bergman U.
Adverse drug reactions causing hospitalisation can be monitored from
computerized medical records and thereby indicate the quality of
drug utilisation. Pharmacoepidemiol Drug Safe 2006;15:178-184
Multimed. Örebro 20 april 2010
Biverkningsinläggningar i %
1.Beermann B, Biörck G, Groshinsky-Grind M. Läkemedelsbiverkningar
och intoxikationer som orsak till intagning på invärtesmedicinsk klinik.
Läkartidningen 1978;75:959-60.
2.Bergman U, Wiholm B-E. Drug-related problems causing admission
to a medical clinic. Eur J Clin Pharmacol 1981;20:193 200.
3.Sarlöv C, Andersén-Karlsson E, von Bahr C. Läkemedelsbiverkningar
leder till sjukhusvård för hjärtpatienter. Läkartidningen 2001;47:5349-53.
4.Mjörndal T, Boman MD, Hägg S, Bäckström M, Wiholm B-E, Wahlin A.
Adverse drug reaction as a cause for admissions to a department of internal
medicine. Pharmacoepidemol Drug Safe 2002;11:65-72.
5.Von Euler M, Eliasson E, Öhlén G, Bergman U. Adverse drug reactions
causing hospitalisation can be monitored from computerized medical records
and thereby indicate the quality of drug utilisation. Pharmacoepidemiol
Drug Safe 2006;15:178-184
Multimed. Örebro 20 april 2010
9 %
6 %
14 %
12 %
11 %
Ålder - Biverkningsinläggningar
1.Beermann B, Biörck G, Groshinsky-Grind M. Läkemedelsbiverkningar
och intoxikationer som orsak till intagning på invärtesmedicinsk klinik.
Läkartidningen 1978;75:959-60.
2.Bergman U, Wiholm B-E. Drug-related problems causing admission
to a medical clinic. Eur J Clin Pharmacol 1981;20:193 200.
3.Sarlöv C, Andersén-Karlsson E, von Bahr C. Läkemedelsbiverkningar
leder till sjukhusvård för hjärtpatienter. Läkartidningen 2001;47:5349-53.
4.Mjörndal T, Boman MD, Hägg S, Bäckström M, Wiholm B-E, Wahlin A.
Adverse drug reaction as a cause for admissions to a department of internal
medicine. Pharmacoepidemol Drug Safe 2002;11:65-72.
5.Von Euler M, Eliasson E, Öhlén G, Bergman U. Adverse drug reactions
causing hospitalisation can be monitored from computerized medical records
and thereby indicate the quality of drug utilisation. Pharmacoepidemiol
Drug Safe 2006;15:178-184
Multimed. Örebro 20 april 2010
71 år
66 år
77 år
74 år
72 år
Multimed. Örebro 20 april 2010
Antal läkemedel - Biverkningsinläggningar
1.Beermann B, Biörck G, Groshinsky-Grind M. Läkemedelsbiverkningar
och intoxikationer som orsak till intagning på invärtesmedicinsk klinik.
Läkartidningen 1978;75:959-60.
2.Bergman U, Wiholm B-E. Drug-related problems causing admission
to a medical clinic. Eur J Clin Pharmacol 1981;20:193 200.
3.Sarlöv C, Andersén-Karlsson E, von Bahr C. Läkemedelsbiverkningar
leder till sjukhusvård för hjärtpatienter. Läkartidningen 2001;47:5349-53.
4.Mjörndal T, Boman MD, Hägg S, Bäckström M, Wiholm B-E, Wahlin A.
Adverse drug reaction as a cause for admissions to a department of internal
medicine. Pharmacoepidemol Drug Safe 2002;11:65-72.
5.Von Euler M, Eliasson E, Öhlén G, Bergman U. Adverse drug reactions
causing hospitalisation can be monitored from computerized medical records
and thereby indicate the quality of drug utilisation.
Pharmacoepidemiol Drug Safe 2006;15:178-184
Multimed. Örebro 20 april 2010
3,7
3,5
6,2
7
8,3
Multimed. Örebro 20 april 2010
Utköp av läkemedel i Jämtland
% av befolkningen
Män
Kvinnor
1985
51 %
68 %
2000
56%
76%
Svensk Läkemedelsstatistik 1985, 2000
Multimed. Örebro 20 april 2010
Andelen
av
befolkningen
i
Jämtland
Proportion (%) of Population with
Rxs utköp
Issued atav
theläkemedel
Pharmacy
med
Total Rx
1 Rx
2-4 Rx
5-9 Rx
10-29 Rx
30 - Rx
Age
M
F
M
F
M
F
M
F
M
F
M
F
0-9
47
49
38
41
42
45
14
11
6
4
-
-
10-19
37
52
41
29
40
46
12
20
6
5
1
-
20-29
40
90
46
28
36
46
11
18
6
7
1
1
30-39
46
70
33
23
43
40
14
22
9
14
-
2
40-49
50
77
28
18
37
36
17
25
15
18
2
3
50-59
62
86
18
8
32
25
22
31
24
30
4
6
60-69
73
88
11
5
22
19
21
25
36
42
10
8
70-79
87
86
7
6
19
13
20
22
44
46
11
13
80-
90
89
5
4
12
10
21
19
49
50
14
17
Total
54
75
24
17
31
31
18
22
23
25
5
6
Multimed. Örebro 20 april 2010
Source:
The Jämtland Study 1999
Källa:
Jämtlandsundersökningen,
Svensk Läkemedelsstatistik 1999
1
Multimed. Örebro 20 april 2010
ANDEL AV BEFOLKNINGEN SOM LÄKEMEDELSBEHANDLAS
RECEPT UTHÄMTADE UNDER 2009, RIKET
100
Andel av befolkningen (%)
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0-4
5-14
15-44
45-64
65-74
Åldersgrupp
Multimed. Örebro 20 april 2010
75+
Tot
ANTAL OLIKA SUBSTANSER PER ÅLDERSGRUPP
RECEPT UTHÄMTADE UNDER 2009, RIKET
100
Andel av befolkningen (%)
90
80
70
1
2
3-4
5-9
10-19
20 +
60
50
40
30
20
10
0
0-4
5-14
15-44
45-64
65-74
Åldersgrupp
Multimed. Örebro 20 april 2010
Källa: Socialstyrelsens Läkemedelsregister
75+
Tot
Farmakologiska (typ A) biverkningar %
1.Beermann B, Biörck G, Groshinsky-Grind M. Läkemedelsbiverkningar
och intoxikationer som orsak till intagning på invärtesmedicinsk klinik.
Läkartidningen 1978;75:959-60.
2.Bergman U, Wiholm B-E. Drug-related problems causing admission
to a medical clinic. Eur J Clin Pharmacol 1981;20:193 200.
3.Sarlöv C, Andersén-Karlsson E, von Bahr C. Läkemedelsbiverkningar
leder till sjukhusvård för hjärtpatienter. Läkartidningen 2001;47:5349-53.
4.Mjörndal T, Boman MD, Hägg S, Bäckström M, Wiholm B-E, Wahlin A.
Adverse drug reaction as a cause for admissions to a department of internal
medicine. Pharmacoepidemol Drug Safe 2002;11:65-72.
5.Von Euler M, Eliasson E, Öhlén G, Bergman U. Adverse drug reactions
causing hospitalisation can be monitored from computerized medical records
and thereby indicate the quality of drug utilisation. Pharmacoepidemiol
Drug Safe 2006;15:178-184
Multimed. Örebro 20 april 2010
>75 %
>75 %
100 %
91 %
89 %
Svenska biverkningsstudier - sammanfattning:
• % fler inläggningar
• Äldre patienter
• Fler läkemedel per patient
• Farmakologiska reaktioner
(typ A) helt dominerande
Multimed. Örebro 20 april 2010
Multimed. Örebro 20 april 2010
Multimed. Örebro 20 april 2010
Multimed. Örebro 20 april 2010
25
20
Typ B-biverkningar
15
10
5
0
21-30
31-40
41-50
51-60
61-70
ålder
Multimed. Örebro 20 april 2010
71-80
män
81-90 91-100 år
kvinnor
Multimed. Örebro 20 april 2010
Läkemedelsbiverkningar och andra
läkemedelsrelaterade problem (LRP)
utgör det enskilt största problemet i
akutmedicin och är därmed den vanligaste
orsaken till sjukhusinläggning bland äldre
Multimed. Örebro 20 april 2010
Det är inte roligt att åldras
men det är intressant
Strindberg
Multimed. Örebro 20 april 2010
Sjukhusinläggningar pga läkemedelsbiverkningar:
Meta analys av 25 prospektiva studier
Bland över 100 000 sjukhusvårdade
patienter fann man att:
5,3 % av alla sjukhusinläggningar var
associerade med biverkningar,
10,7% för patienter > 60 år.
Kongkaew C, Noyce PR, Ashcroft DM. Hospital admissions associated
with adverse drug reactions: a systematic review of prospective
observational studies. Ann Pharmacother. 2008 Jul;42(7):1017-25.
Multimed. Örebro 20 april 2010
Adverse drug reactions as cause
of admission to hospital:
prospective analysis of 18 820
patients.
British Medical Journal 2004;329;15-9
Pirmohamed M, James S, Meakin S, Green C, Scott AK,
Walley TJ, Farrar K, Kevin Park B and Breckenridge AM.
Multimed. Örebro 20 april 2010
Types of ADRs
Type A
Predictable from pharmacology of the drug, dose-dependent
and preventable
95%
Type B
Bizzare, unpredictable from known pharmacology, and no dosedependency
5%
Pirmohamed M. et al. Br Med J 329:15-19 (2004)
Multimed. Örebro 20 april 2010
Types of ADRs
Type A
Predictable from pharmacology of the drug, dose-dependent and
preventable
95%
Type B
Bizzare, unpredictable from known pharmacology, and no dosedependency
5%
____________________________________
76% of patients were 65 years or over
Pirmohamed M. et al. Br Med J 329:15-19 (2004)
Multimed. Örebro 20 april 2010
How Many ADRs Were Avoidable?
Definitely avoidable
Possibly avoidable
Not avoidable
8.6%
63.1%
28.1%
72 % of ADRs were definitely or possibly
avoidable
Pirmohamed M. et al. Br Med J 329:15-19 (2004)
Multimed. Örebro 20 april 2010
Fokus på biverkningar
Sjukvården
Tillverkare
& myndighet
Typ A
Typ B
Multimed. Örebro 20 april 2010
Multimed. Örebro 20 april 2010
Multimed. Örebro 20 april 2010
Multimed. Örebro 20 april 2010
Indikatorer som fokuserade på
tre områden:
1. Läkemedelsanvändningen
2. Entydiga läkemedelsordinationer
3. Läkemedelsbiverkningar
–FOKUS på Typ A biverkningar
Multimed. Örebro 20 april 2010
Dessa tre indikatorer
skulle också ligga till grund
för ett
kvalitetsbokslut
Multimed. Örebro 20 april 2010
1.
2.
3.
4.
von Euler M, Eliasson E, Öhlén G, Bergman U. Adverse drug
reactions causing hospitalization can be monitored from
computerized medical records and thereby indicate the quality of
drug utilization. Pharmacoepidemiology and Drug Safety
2006;15(3):179-184.
Odar-Cederlöf I, Tesfa Y, Oskarsson P, Öhlén G, Bergendal A,
Helldén A, Bergman U. Läkemedelsbiverkan som orsak till
inläggning på sjukhus. Vanliga medel står för merparten, visar
tvärsnittsstudie. Läkartidningen 2008;105(12-13):890-893.
Fryckstedt J, Asker-Hagelberg C. Läkemedelsrelaterade problem
vanliga på medicinakuten. Orsak till inläggning hos nästan var
tredje patient, enligt kvalitetsuppföljning. Läkartidningen
2008;105: 894-898
Paul E, End-Rodrigues T, Thylén P, Bergman U.
Läkemedelsbiverkan vanlig orsak till sjukhusvård av äldre.
Läkartidningen 2008;105(35):2338-2342.
Multimed. Örebro 20 april 2010
1.
2.
3.
4.
von Euler M, Eliasson E, Öhlén G, Bergman U. Adverse drug reactions causing
hospitalization can be monitored from computerized medical records and thereby
indicate the quality of drug utilization. Pharmacoepidemiology and Drug Safety
2006;15(3):179-184.
Odar-Cederlöf I, Tesfa Y, Oskarsson P, Öhlén G, Bergendal A, Helldén A,
Bergman U. Läkemedelsbiverkan som orsak till inläggning på sjukhus. Vanliga
medel står för merparten, visar tvärsnittsstudie. Läkartidningen 2008;105(1213):890-893.
Fryckstedt J, Asker-Hagelberg C. Läkemedelsrelaterade problem vanliga på
medicinakuten. Orsak till inläggning hos nästan var tredje patient, enligt
kvalitetsuppföljning. Läkartidningen 2008;105: 894-898
Paul E, End-Rodrigues T, Thylén P, Bergman U. Läkemedelsbiverkan vanlig orsak
till sjukhusvård av äldre. Läkartidningen 2008;105(35):2338-2342.
Inga Biverkningsrapporter!
Inga Biverkningsdiagnoser!
Multimed. Örebro 20 april 2010
Multimed. Örebro 20 april 2010
LÄKSAKs
Kloka Råd 2009
t ex Y 57.9
Ogynnsam effekt av drog eller
läkemedel i terapeutiskt bruk
Multimed. Örebro 20 april 2010
Individer och vårdtillfällen med
orsaksdiagnos Y57.9 i SLL
1000
800
600
individer
vårdtillfällen
400
200
Multimed. Örebro 20 april 2010
08
20
07
20
06
20
05
20
04
20
03
20
02
20
01
20
20
00
0
S:t Göran Y579
individer och vårdtillfällen
250
203
196
200
150153
150
Summa av individ
Summa av vtf_meddiakod
100
73 74
50
42 43
47 47
42 42
32 32
23 26
24 24
0
2000
2001
2002
2003
20 20
Multimed.
Örebro
20 april
20102008
2004
2005
2006
2007
2009
Individer med Y57.9
Karolinska Universitetssjukhuset
250
200
150
Solna
100
Huddinge
50
0
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Multimed. Örebro 20 april 2010
2007
2008
Y57.9
som underlag för
kvalitetsbokslut
Multimed. Örebro 20 april 2010
Multimed. Örebro 20 april 2010
Multimed. Örebro 20 april 2010
Orsak till biverkningar
oförmåga följa
ordinationer
självmedicinering
interaktioner
okänd
hög dos alt.
olämpligt läkemedel
för njurfunktionen
hög dos
Multimed. Örebro 20 april 2010
Referenser om njurfunktionen:
1.
Bergman U, Wiholm B. Drug-related problems causing admission to a medical clinic.
European Journal of Clinical Pharmacology 1981;20:193-200.
2.
von Euler M, Eliasson E, Öhlén G, Bergman U. Adverse drug reactions causing hospitalization
can be monitored from computerized medical records and thereby indicate the quality of drug
utilization. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2006;15(3):179-184.
Helldén A, Bergman U, Dwyer R, Medin C, Molanaei H, Ståhle L, et al. Risk för CNSbiverkningar vid behandling av Herpes Simplex och Herpes Zoster med aciclovir och
valaciklovir - se upp med njurfunktionen! Läkartidningen 2007;104:1916-1920.
Odar-Cederlöf I, Tesfa Y, Oskarsson P, Öhlén G, Bergendal A, Helldén A, Bergman U.
Läkemedelsbiverkan som orsak till inläggning på sjukhus. Vanliga medel står för merparten,
visar tvärsnittsstudie. Läkartidningen 2008;105(12-13):890-893.
Fryckstedt J, Asker-Hagelberg C. Läkemedelsrelaterade problem vanliga på medicinakuten.
Orsak till inläggning hos nästan var tredje patient, enligt kvalitetsuppföljning. Läkartidningen
2008;105: 894-898
Paul E, End-Rodrigues T, Thylén P, Bergman U. Läkemedelsbiverkan vanlig orsak till
sjukhusvård av äldre. Läkartidningen 2008;105(35):2338-2342.
Helldén A, Bergman U, Euler Mv, Hentschke M, Odar-Cederlöf I, Herrlin B, et al. Adverse drug
reactions in a defined cohort of elderly patients admitted to the emergency department:
impaired renal function a risk factor particularly in very elderly women. Drugs Aging
2009;26(7):595-606.
3.
4.
5.
6.
7.
Multimed. Örebro 20 april 2010
Läksaks Kloka Råd
Generellt – särskilt viktigt hos äldre:
Beakta njurfunktionen vid val och
dosering av läkemedel
Multimed. Örebro 20 april 2010
Kvalitetssäkra
läkemedelsförskrivningen:
•Inbyggda expert/beslutsstöd i
de datoriserade journalsystemen
t ex Janus
•Interaktionsvarnare
•Njurfunktionsanpassad dosering
Multimed. Örebro 20 april 2010
Utveckling och utvärdering av ett nytt
koncept för njurfunktionsbaserat
förskrivarstöd:
modell för att minska
läkemedelsbiverkningar
Multimed. Örebro 20 april 2010
Njurfunktionen i Janus verktygslåda
Röd:
Patienten har läkemedel
och njurfunktionen
ligger under
30 mL/min (eGFR)
Om du vill ha mer
information tryck
på knappen
Multimed. Örebro 20 april 2010
Multimed. Örebro 20 april 2010
Multimed. Örebro 20 april 2010
Multimed. Örebro 20 april 2010
”Njurtjänsten”- ett elektroniskt beslutsstöd
som ökar medvetandet om nedsatt
njurfunktion hos äldre och medverkar till
förbättrad läkemedelsförskrivning.
Abstract, 6562.doc. Riksstämman, 2008
Helldén A., Al-Aieshy F., Bastholm Rahmner P., Bergman
U., Gustafsson L L., Guterstam P., Nyman K.,OdarCederlöf I., Sjöviker S.
Multimed. Örebro 20 april 2010
• På vilken njurfunktionsalgoritm
baseras läkemedelsdosering i FASS
för renalt utsöndrade läkemedel?
Abstract, D:\doc\6766.doc
Riksstämman 2008
• Helldén A., Bergman U., Hentschke M.,
Odar-Cederlöf I.
Multimed. Örebro 20 april 2010
Multimed. Örebro 20 april 2010
Multimed. Örebro 20 april 2010
Multimed. Örebro 20 april 2010
Multimed. Örebro 20 april 2010
Multimed. Örebro 20 april 2010
Multimed. Örebro 20 april 2010
Multimed. Örebro 20 april 2010
I avvakatan på ”Njurtjänsten”
Vad göra?
Multimed. Örebro 20 april 2010
eGFR 34 ml/min
Multimed. Örebro 20 april 2010
Läksaks Kloka Råd 2009
• Generellt – särskilt viktigt hos äldre
• Beakta njurfunktionen vid val och
• dosering av läkemedel
• Hur följa upp detta?
Multimed. Örebro 20 april 2010
Läksaks Kloka Råd 2009
Generellt – särskilt viktigt hos äldre
Beakta njurfunktionen vid val och
dosering av läkemedel.
Förslag:
Andelen patienter ≥75 år med eGFR (ml/min)
Multimed. Örebro 20 april 2010
Klokt Råd
njurfunktionen hos äldre
Andelen patienter ≥ 75 år med eGFR (ml/min)
Över 75 år har "alla" läkemedel och då
måste man ta hänsyn till njurfunktionen
vid både val av och dosering av
läkemedel.
eGFR enligt Cockcroft & Gault (CG)
Multimed. Örebro 20 april 2010
Njurfunktionen
eGFR ml/min beräknad enligt
Cockcroft & Gaults formel
kön, ålder, vikt och P-kreatinin
Multimed. Örebro 20 april 2010
Njurfunktionen
I TakeCare saknas eGFR enligt C-G
Även om det är beräknat enligt formeln
så är det inte sökbart i journalen
Multimed. Örebro 20 april 2010
Njurfunktionen
Vi har då föreslagit att titta på hur ofta
förutsättning finns för beräkning av eGFR
enligt C-G,
dvs finns kön, ålder, vikt och P-kreatinin
Multimed. Örebro 20 april 2010
GFR kan be är knas,pro c e nt
Neurokiru gr iska klin ki en
Barnorto Op SABHReuma
Infe ktionsklin ki en
GFRkan berä knas,>75år,%
GFRkan berä knas,%
Akutk inl iken,Huddinge
Öron-,n äs-ochhalsklin ki en
Kvinnoklin ki en
0
10
20
30
Multimed. Örebro 20 april 2010
40
50
60
Vikt hos 105 052 vårdtillfällen med utskrivning januari-december 2009
Karolinska Universitetssjukhuset
6000
5000
4000
Antal vtf
3000
Antal med vikt
2000
1000
0
1
11
21
31
41
51
61
71
81
91 101
Ålder
Multimed. Örebro 20 april 2010
Vikt hos 105 052 vårdtillfällen med utskrivning januari-december 2009
Karolinska Universitetssjukhuset
Procent med vikt
120
100
80
60
Procent med vikt
40
20
Multimed. Örebro 20 april 2010
99
90
81
72
63
54
45
36
27
18
9
0
0
Andelen patienter ≥ 75 år med eGFR (ml/min)
kan då redovisas per klinik, vårdcentral etc
(benchmarking)
Multimed. Örebro 20 april 2010
eGFR 34 ml/min
Multimed. Örebro 20 april 2010
Ge exempel på ”underskattade”
läkemedelsbiverkningar hos äldre?
Ge exempel på ”underskattade”
läkemedelsinteraktioner hos äldre?
Multimed. Örebro 20 april 2010
Multimed. Örebro 20 april 2010
Multimed. Örebro 20 april 2010
Multimed. Örebro 20 april 2010
Läkemedel som orsakar biverkningar
övriga
ACE-hämmare
+diuretika
NSAID
analgetika
antikoagulantia
betablockerare
digoxin
Multimed. Örebro 20 april 2010
Exempel på ”underskattade” läkemedelsbiverkningar/
interaktioner hos äldre:
Största problemet är att de inte upptäcks!
Multimed. Örebro 20 april 2010
Människor snubblar ofta
över sanningen,
de flesta reser sig upp
och rusar vidare som om
ingenting hänt.
Winston Churchill
Multimed. Örebro 20 april 2010
Exempel på ”underskattade” läkemedelsbiverkningar/
interaktioner hos äldre:
•
•
•
•
•
•
Vardagssjukvårdens problem
Välkända biverkningar - inträffar för ofta
Största problemet är att de inte upptäcks!
Ökad uppmärksamhet
Återkoppling
Kvalitetsbokslut
Multimed. Örebro 20 april 2010
Exempel på ”underskattade”
läkemedelsbiverkningar hos äldre?
Välkända biverkningar - inträffar för ofta:
Blödningar: CNS, GI mm, antikoagulantia, SSRI ASA, NSAID
Hjärtsvikt o Njursvikt: NSAID
Hyperkalemi av ACE hämmare
Kreatininstegring av diuretika
Bradykardi/hypotension av betablockerare/antihypertensiva
Förstoppning av opiater
Laktatacidos - metformin
Multimed. Örebro 20 april 2010
Exempel på ”underskattade”
läkemedelsinteraktioner hos äldre
Blödningar: Antikoagulantia med SSRI/ASA/NSAID
Hyperkalemi/arrytmi: K+ med ACE häm./spironolakton
Hyponatremi: diuretika med citalopram
Laktatacidos: ACE-hämmare med metformin
Multimed. Örebro 20 april 2010
Vilka är ”farligaste” naturläkemedlen med
avseende på biverkningar / interaktioner?
Barbro Gerdén
Senior expert, Enheten för växtbaserade läkemedel, Läkemedelsverket
Naturläkemedel får inte var farliga.
Den som ansöker om godkännande för naturläkemedel måste
kunna visa på att de inte har några skadeverkningar i
förhållande till avsedd effekt
Multimed. Örebro 20 april 2010
Vilka är ”farligaste” naturläkemedlen med avseende på
biverkningar / interaktioner?
Barbro Gerdén:
• Hypericum
• Johannesört är ett exempel på att en traditionellt
använd växt kan ge oväntade effekter, t.ex. genom
det extraktionsförfarande som används och som kan
ge upphov till anrikning av en viss substans.
Det är det främsta exemplet på
interaktionsproblematik men har lyckligtvis inte
följts av andra liknande fall.
• Johannesört är dock inte belastat av biverkningar
per se i någon större utsträckning.
Multimed. Örebro 20 april 2010
Take Home messages:
Läksaks Kloka Råd:
* Var uppmärksam på läkemedelsbiverkningar. Dokumentera
ogynnsamma effekter t ex med ICD-koden Y57.9
* Generellt – särskilt viktigt hos äldre:
Beakta njurfunktionen vid val och dosering av läkemedel
Multimed. Örebro 20 april 2010
Keep in mind the origin
Advancement in
safety heavily
relies on
reporting of
safety events by
health care
professionals
Multimed. Örebro 20 april 2010
Multimed. Örebro 20 april 2010
Groucho Marx:
These are my principles.
If you don't like them I have others.
Multimed. Örebro 20 april 2010
Multimed. Örebro 20 april 2010
Multimed. Örebro 20 april 2010
Multimed. Örebro 20 april 2010