Läkemedelslära

Läkemedelslära
1P
Vad använder och behöver
primärvårdsläkare vid
läkemedelsgenomgångar hos
ApoDos-patienter
Marie-Louise Johansson (3), Lina Bladh (1), Karin Rignér (2), Susanna
Maria Wallerstedt (1)
Klinisk farmakologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset (1).Primärvården
Västra Götalandsregionen (2).Sektionen för klinisk farmakologi,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Sahlgrenska (3).
Det är väl känt att läkemedelsrelaterade problem är vanligt. Att åtgärda och
förebygga sådana problem kan ske vid så kallade enkla och/eller vid behov
fördjupade läkemedelsgenomgångar. Läkare ansvarar för dessa som
innebär att läkemedelsbehandlingen kartläggs, bedöms och vid behov
åtgärdas. Syftet med denna studie var att undersöka
läkemedelsgenomgångar i klinisk praxis när det gäller vilka beslutsstöd och
hjälpmedel som används och vad som behövs för att de ska fungera bättre.
Vi har valt att fokusera på patienter med ApoDos, då dessa patienter ofta
behandlas med många läkemedel samtidigt.
Anonyma enkäter sändes via respektive vårdcentralschef till samtliga
läkare (n=388, uppskattat efter publikt tillgängliga uppgifter i december
2011) vid samtliga vårdcentraler i Göteborg (n=62), varav 30 drevs i
offentlig (238 läkare) och 32 i privat (150 läkare) regi. Enkäten omfattade
dels frågor om respondenten, dels frågor i vilken utsträckning olika
beslutsunderlag och hjälpmedel används vid årlig receptförnyelse med
gradering från 1 (aldrig) till 5 (alltid) och vad de tycker sig behöva
(ändpunkterna 1=behövs inte alls och 5=behövs i högsta grad).
Totalt 169 enkäter returnerades (övergripande svarsfrekvens: 44%; 50%
och 33% av läkarna på offentliga respektive privata vårdcentraler).
Majoriteten var specialister (n=124, 73%) eller ST-läkare (n=29, 17%), och
47% var kvinnor. Sammanlagt 125 (74%) respondenter angav att de
hanterar ApoDos-ärenden minst varje vecka. Som beslutsunderlag vid årlig
receptförnyelse användes oftast patientens journal (4,40±0,99) och samtal
med patienten (3,64±1,00) respektive ansvarig sjuksköterska (3,32±1,24).
Symtomskattningsformulär användes nästan aldrig (1,40±0,84). Som
hjälpmedel använde läkarna oftast riktlinjer (3,89±0,90) och FASS
(3,46±1,10). Interaktionsdatabaser (till exempel SFINX) och FAS Ut
användes nästan aldrig (1,97±1,24 respektive 1,73±1,07). Det som läkarna
bedömde mest angeläget för bättre läkemedelsbehandling av äldre var
bättre tillgång till klinisk bakgrundsinformation (4,30±0,87).
Denna enkätstudie visar att läkare graderar bättre tillgång till klinisk
bakgrundsinformation som den mest angelägna åtgärden för bättre
läkemedelsbehandling hos äldre. Exempel på beslutsunderlag/hjälpmedel
som skulle kunna användas i högre utsträckning är SFINX, FAS Ut och
symtomskattningsformulär. Dessa fynd från klinisk praxis är viktigt att ha i
åtanke vid utvecklingsarbete inom området.
Läkemedelslära
2P
Prevalence and preventability of selfreported adverse drug events - A
cross-sectional population-based
survey in Sweden
Katja Hakkarainen (3), Karolina Sundell Andersson (3), Max Petzold (2),
Staffan Hägg (1)
Avd för klinisk farmakologi, Hälsouniversitetet, Linköping (1).Institute of
medicine, Sahlgrenska academy, University of Gothenburg (2).Nordic
School of Public Health (3).
Adverse drug events (ADEs) have been found common and often
preventable among hospitalised patients, but no previous study has
investigated self-reported ADEs in a representative sample of the general
public. The objectives of this study were therefore to estimate the 1-month
prevalence of self-reported ADEs among the adult general public in
Sweden, and to estimate the self-reported preventability of 2 ADE
categories: adverse drug reactions (ADRs) and sub-therapeutic effects of
drug therapy (STEs).
In this cross-sectional study, a postal survey was sent to a random sample
of 14000 Swedish residents aged 18 or older in October 2010. The survey
was pilot-tested for face and content validity. Self-reported ADEs
experienced during the past month included ADRs, STEs, drug
dependence, drug intoxications and morbidity due to drug-related untreated
indication. ADEs could be associated with prescription, non-prescription or
herbal drugs. For ADRs and STEs, the respondents estimated whether the
event could have been prevented.
Of 7099 respondents (response rate 51.0%), ADEs were reported by 19.4%
(95% CI, 18.5-20.3%). The prevalences of self-reported ADRs, STEs, and
morbidity due to drug-related untreated indication were between 7.6-8.1%
for each. Drug dependence was reported by 2.2% (95% CI, 1.9-2.6%) and
drug intoxications by 0.2% (95% CI, 0.1-0.3%) of the respondents. 16.4%
(95% CI, 13.9-18.9%) of ADRs and 22.4% (95% CI, 19.4-25.4%) of STEs
were considered preventable. Drugs associated with the various ADE
categories differed, but most ADEs were attributable to commonly used
drugs.
One fifth of the adult general public reported experiencing ADEs during
the past month, indicating that ADEs are a significant disease burden also
outside hospitals and in all age groups. Thus, further system-level strategies
for preventing ADEs in outpatient care are needed.
Läkemedelslära
3P
An internet learning platform aimed
to improve knowledge in drug
calculation. A comparison between
drug calculation learning from an
internet learning platform and by
traditional education
Anders Nylén (4), Karin Ängeby (1), Peter Hellman (4), Christopher
Dahrén (1), Anna Gahnberg (2), Anders Jakobsson (3)
Avdelningen för omvårdnad, Medicinska fakulteten, Lunds Universitet
(1).Biblioteks och IKT-enheten, Health Sciences Centre, Lunds Universitet
(2).Fakulteten för lärande och samhälle, Malmö Högskola
(3).Instititutionen för Vårdvetenskap, Hälsa och Samhälle, Malmö
Högskola (4).
Medical treatment, including drug calculation, is present almost
everywhere in Swedish health care.
An internet learning platform (e-platform) has been launched where
nursing students, at two universities, were able to train and perform drug
calculation.
The aim of this ongoing project is to compare drug calculation as a webbased interactive learning method with conventional teaching in drug
calculation.
Pilot study: 23 midterm nursing students at Lund University were randomly
assigned into two courses for three weeks.
Eleven students used the e-platform practicing independently. Twelve
students underwent the extended traditional education (control) course with
tutor led lectures six hours per week, which was more than regular
curriculum.
At the end of the pilot study, participants filled in questionnaires for semi
qualitative information and performed a test in drug calculation.
Principle study: 42 first term nursing students at Malmö University were
randomly assigned into two courses for three weeks. 21 students underwent
traditional drug calculation teaching, one hour per week. 21 students
underwent the above mentioned teaching. Moreover, this experimental
group also had access to an updated version of the e-platform. At the
beginning of this study all participants filled out a diagnostic test in drug
calculation and at the end of the study, they filled out questionnaires and a
test.
Pilot study: Student course ranking (1: very bad; 10: very good) gave a
mean of 7,4 ± 0,60 for the e-platform course and a mean of 6,3 ± 0,38 for
the control course. For the test (max: 50 points), the average result was 39.9
± 3,07 (e-platform) and 37.0 ± 2,19 (control group). Estimation, regarding
tutor engagement, gave that the e-platform course required 2-4 hours a
week and that the control course required 8-10 hours a week.
Principal study: Data are now undergoing blinded analysis.
Discussion
Pilot study results indicate for a possible advantage with web-based
learning, where you can practice and learn from your own level of
knowledge, regardless of time and space. It will be interesting to see,
whether we can observe, within the acquired data from the principal study,
any differences between the experimental and the control group.
Study findings indicate that learning using an e-platform for drug
calculation is at least equivalent to the teacher-led instruction and that elearning possibly requires less teaching resources than traditional teaching.
Läkemedelslära
4P
Påverkar kön och socioekonomi
farmakologisk sekundärprevention
efter ischemisk stroke/TIA i
Stockholm?
Jonas Aronius (1), Björn Wettermark (3), Mia von Euler (2)
Biomedicinarprogrammet, Karolinska Institutet (1).Karolinska Institutets
strokeforskningsnätverk vid Södersjukhuset. Institutionen för klinisk
forskning och utbildning, Södersjukhuset, Karolinska Institutet (2).Klinisk
farmakologi, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, samt
Läkemedelsepidemiologiskt Centrum, Karolinska Institutet (3).
Ischemisk stroke drabbar ca 25 000 personer årligen i Sverige, dessutom får
ungefär 10 000 personer övergående symptom, en transitorisk ischemisk
attack (TIA). Mortaliteten är betydande och återinsjuknande är vanligt men
kan minskas avsevärt genom farmakologisk sekundärprevention med
trombocythämmare eller vid förmaksflimmer antikoagulantia,
antihypertensiva läkemedel och statiner. I denna populationsstudie från
Stockholms läns landsting (SLL) har vi studerat samvariation mellan
patientens kön, socioekonomiska faktorer och utköp av de läkemedel som
rekommenderas som sekundärpreventiv behandling efter ischemisk
stroke/TIA.
Alla i Stockholms län boende vuxna (>18 år) som vårdats för ischemisk
stroke (I63) eller TIA (G45.9) under perioden 2006-2010, identifierades i
Socialstyrelsens patientregister och länkades till läkemedelsregistret,
dödsorsaksregistret och socioekonomiska data från SCB. Utköp av
antitrombotika, blodtryckssänkare, antikoagulantia och statiner samt
antidiabetiska och antidepressiva medel inom fyra månader efter
vårdtillfället studerades i relation till kön, inkomst, utbildningsnivå,
boendeform, civilstånd och födelseland.
Totalt 25 802 personer inkluderades, 50,8 % var kvinnor och medelåldern
var 75 år (72,3 för män och 77,7 för kvinnor). Av de 21 454 patienter som
överlevde fyra månader (83 %) behandlades majoriteten av alla patienter,
71 % av både män och kvinnor, med antihypertensiva. Klopidogrel och
ASA hämtades ut av 69 % av männen och 72 % av kvinnorna.
Könsskillnader observerades för antikoagulantia som hämtades ut av 16 %
av männen och 11 % av kvinnorna. Fler män fick även statiner, 57 % av
männen och 47 % av kvinnorna, medan kvinnor hämtade ut antidepressiva i
högre utsträckning, 17 % av män och 24 % av kvinnor. Lågutbildade
tenderade att köpa ut mer läkemedel över lag, förutom statiner som
hämtades ut i betydligt högre grad av högutbildade. Utlandsfödda hämtade
ut antidiabetes läkemedel i högre utsträckning än svenskfödda.
Patienter med tidigare ischemisk stroke/TIA behandlas i varierande grad
med rekommenderade sekundärpreventiva läkemedel. Det förekommer
vissa köns och socioekonomiska skillnader vilket behöver analyseras
vidare.
Läkemedelslära
5P
Viktigt att uppmärksamma absolut
kreatininclerance och
kreatininmetod vid doseringen av
läkemedel som utsöndras via
njurarna hos gamla
Anders Helldén (1), Ingegerd Odar-Cederlöf (1), Göran Nilsson (3),
Susanne Sjöviker (7), Anders Söderström (4), Gunnar Öhlén (6), Mia von
Euler (5), Ulf Bergman (2)
Avd. för klinisk farmakologi, Karolinska Institutet, Karolinska
Universitetssjukhuset (1).Avd. för klinisk farmakologi, Karolinska
Institutet, Karolinska Universitetssjukhuset och Centrum för
farmakoepidemiologi, Karolinska Institutet (2).Centrum för klinisk
forskning, Uppsala Universitet, Centrallasarettet Västerås (3).Farsta
husläkare (4).Karolinska Institutets strokeforskningsnätverk vid
Södersjukhuset. Inst. för klinisk forskning och utbildning, Södersjukhuset,
Karolinska Institutet (5).Karolinska Universitetssjukhuset
(6).Läkemedelsenheten, Stockholms läns landsting (7).
Nedsatt njurfunktion har i många studier påvisats hos äldre patienter (fr a
75+) vårdade för läkemedelsbiverkningar. Ett sätt att anpassa
läkemedelsbehandlingen till njurfunktionen är att skatta kretininclearance
(CrCl) eller glomerulär filtration eGFR. Olika metoder kan dock resultera i
att patienter blir över- eller underbehandlade.
Mot bakgrund av rapporterade allvarliga blödningar inklusive dödsfall med
det orala antikoagulantia medlet dabigatran utfärdade tillverkaren ett „Dear
doctor letter“ som påpekade njurfunktionens betydelse för eliminationen,
att doseringen anpassas till njurfunktionen och att dabigatran är
kontraindicerat om CrCl är <30 ml/min.
Njurfunktionen skattas i klinisk praxis med flera olika formler, de
vanligaste är Cockroft-Gault (CG) och Modification Diet in Renal Disease4
(MDRD4).
Enligt „Dear doctor letter“ skall njurfunktionen beräknas med formel som
inkluderar ålder, kön och kroppsvikt, dvs CG.
Detta ledde oss till att studera doseringen av tre renalt utsöndrade
läkemedel hos gamla enligt rutinmetoderna CG (absolut clearance ml/min)
och MDRD4 (relativt clearance ml/min/1.73m²).
Vi simulerade dosering av dabigatran, gabapentin och valaciclovir hos 790
individer, 432 kvinor, 358 män, median ålder 75 år (65-98) från sex olika
studier med ålder, kön kroppsvikt och p-kreatinin. Doseringen bygger på
respektive tillverkares rekommendationer i FASS.
Beräknad njurfuntion minskade signifikant med stigande ålder för både CG
och MDRD från 75+. Den lägsta njurfunktionen beräknades med CG
44.2±14.8¬ ml/min, den högsta med MDRD 59.6±20.6 ml/min/1.73m²
(p<0.0001).
Med CG hade 69% och med MDRD 28%, en skattad GFR <50 ml/min, en
njurfunktion där hänsyn till doseringen av njurfunktionsberoende
läkemedel måste tas.
Beroende på vilken beräkningsmetod som används kommer 33% eller 66%
av de äldre förskrivas en full dos av valaciclovir. Motsvarande för
dabigatran är 31% eller 72% och för gabapentin 2% eller 14%. Dessa
skillnader är mest uttalde för kvinnor.
Doseringen av njurfunktionsberoende läkemedel måste baseras på absoluta
CrCl dvs de som legat till grund för de kliniska prövningarna.
För de flesta läkemedel på marknaden är det CG som använts (i enlighet
med US-FDAs rekommendationer). Alla dessa beräkningar är
surrogatvariabler för njurfunktionen och „läkemedelsanays för
terapikontroll“-TDM är det säkraste sättet att dosera läkemedel hos de
äldre.
Läkemedelslära
6 SS
Tydliga, mätbara och
dokumenterade behandlingsmål
Ylva Böttiger (3), Åsa Lindh (4), Joep Perk (2), Jan Persson (5), Åke
Schwan (1)
Allmänmedicin, Uppsala (1).Institutionen för hälso- och vårdvetenskap
Linnéuniversitet, campus Kalmar. (2).Klinisk farmakologi C1:68,
Karolinska-Huddinge (3).Norra Stockholms psykiatri
(4).Smärtavdelningen, Anestesiklin, Karolinska
universitetssjukhus/Huddinge (5).
Många patienter har i dag läkemedelsbehandlingar som är otillräckliga,
saknar indikation eller inte haft önskvärd effekt. På grund av sjukvårdens
organisation kan förskrivande läkare ofta inte själv utvärdera effekten av en
insatt behandling. Det resulterar i såväl överbehandling som
underbehandling.
Inom läkarprofessionen talar vi mycket om diagnoser och indikationer för
behandling av olika slag, men förhållandevis lite om behandlingsmål och
uppföljning. Vad är egentligen en lyckad behandling? Når vi målen? Vad är
det vi ska mäta, vem ska mäta och när? För de terapiområden där
behandlingsmål finns fastställda (ffa hjärta-kärl) glömmer vi kanske bort att
dessa ändå måste individualiseras i relation till patientens hela situation och
sjukdomsbild. Gamla människor med långa läkemedelslistor – hur ska
någon kunna ta ett helhetsgrepp om behandlingsmålen inte finns
dokumenterade för varje enskild behandling? Vikten av tydliga, mätbara
och dokumenterade behandlingsmål kommer att diskuteras och
exemplifieras från några olika terapiområden; allmänmedicin, psykiatri,
smärtbehandling och hjärt-kärlprevention.