REGIONAL MEDICINSK RIKTLINJE
Läkemedel och äldre
Fastställda juni 2013 av Läkemedelskommittén i Västra Götalandsregionen. Giltiga till juni 2015.
Huvudbudskap
q Omvärdera äldres läkemedelsbehandling
ofta och regelbundet
q Beräkna alltid njurfunktionen
(www.egfr.se)
q Bedöm alltid interaktionsrisken
(www.janusinfo.se/interaktioner)
q
Sätt ut olämpliga läkemedel.
Eventuell förskrivning bör ske endast
efter noggrant övervägande
(www.fasut.nu)
q Välj läkemedel och dosering efter
patientens helhetsbild. Starta med
låga doser och öka långsamt
Bakgrund
Personer över 80 år står i genomsnitt på 5-6
läkemedel per person. Det kan vara motiverat
med en hög förskrivning av läkemedel till
äldre eftersom sjukligheten är hög.
I Västra Götalandsregionen är drygt 5 procent
av befolkningen över 80 år och står för 21
procent av totala läkemedelsförskrivningen
(DDD).
Hög ålder, ofta i kombination med flera sjukdomar och hög läkemedelsanvändning, innebär risker som måste beaktas i samband med
läkemedelsförskrivning. Patientens biologiska
ålder bör bedömas snarare än den kronologiska. Det är viktigt att göra en helhetsbedömning av patienten och behandla utifrån
denna, istället för att fokusera på enskilda
sjukdomar eller symptom.
Den äldre patienten med många sjukdomar
och läkemedel har ofta svikt i flera organsystem. Detta gör att det ibland blir svårt att
avgöra om symptom orsakas av sjukdom,
åldrande eller läkemedelsbiverkning.
Njurfunktion och omsättning
av läkemedel i kroppen
Vid 80 års ålder återstår vanligen cirka hälften av njurarnas maximala filtrationsförmåga.
Detta leder till den viktigaste förändringen i
farmakokinetiken hos äldre. Variationen i njurfunktionen är dock stor mellan olika individer.
Förutsätt att den äldre patientens njurfunktion
är nedsatt. Beräkna alltid njurfunktionen vid
behandling med läkemedel som utsöndras via
njurarna. Njurfunktionen (eGFR) kan bäst skattas genom beräkning utifrån både kreatinin
och cystatin C, men enbart kreatininclearance
kan också ge en viss uppfattning, se
www.egfr.se. Förutom njurfunktionen har
också kroppssammansättning och levermetabolism betydelse för läkemedelsomsättningen i kroppen.
Ökad känslighet
för läkemedel
När vi blir äldre minskar kroppens organkapacitet såväl som reservkapacitet. Detta
märks ibland först när kroppen utsätts för
påfrestningar, exempelvis sjukdomsstress
eller läkemedelsbehandling. Muskler, centrala
nervsystemet och mag-tarmsystemet är några
exempel på organ med ökad känslighet. Detta
kan ge upphov till oönskade effekter av läkemedel redan vid måttliga doser. Starta därför
alltid med låga doser och titrera försiktigt upp
till effektiv dosering. Överväg dosminskning
med stigande ålder.
Ortostatism
Ortostatism är vanligt hos äldre. Baroreflexen
som motverkar blodtrycksfallet vid upprättstående är mindre effektiv hos äldre vilket kan ge
yrsel. En annan vanlig orsak till ortostatism är
läkemedelsbiverkan, framför allt av hjärtkärlläkemedel och läkemedel som påverkar centrala nervsystemet. Kontrollera regelbundet
blodtrycket före och efter uppresning hos
äldre patienter som behandlas med blodtryckssänkande läkemedel.
Interaktioner
Ju fler läkemedel desto högre risk för biverkningar och interaktioner. Gör alltid en bedömning av interaktionsrisken innan ett nytt
läkemedel sätts in, på www.janusinfo.se/interaktioner eller använd Pascals interaktions-
sökning. Glöm inte naturläkemedel, växtbaserade läkemedel och receptfria läkemedel.
Dessutom kan additiva effekter uppstå när
flera läkemedel påverkar samma målorgan.
Det är ofta svårt att avgöra vad som är interaktion eller additiv effekt. Lösningen i båda
fallen är dosreduktion eller utsättning av
misstänkta läkemedel. Undvik att behandla
biverkningar med ytterligare läkemedel. Tänk
också på att utsättning av ett läkemedel kan
innebära att en interaktion upphör.
Praktiska svårigheter
Äldre drabbas ofta av symptom som gör den
praktiska läkemedelshanteringen svårare.
Nedsatt syn medför svårigheter att läsa på
förpackningar och bipackssedlar. Nedsatt
kraft eller smärta i händer kan ge problem att
öppna förpackningarna. Muntorrhet och sväljningssvårigheter kan göra det svårt att svälja
vissa tabletter och kapslar. Försämrat minne
ökar risken för felanvändning. Med ökande
antal läkemedel påverkas följsamheten negativt och ökar risken för att patienten inte kan
hantera läkemedlen på ett säkert sätt. Om inte
hänsyn tas till dessa svårigheter finns risk för
läkemedelsrelaterade problem. Sjuksköterskor
på vårdcentralen och i hemsjukvården kan
hjälpa till med bedömning av dessa problem.
Muntorrhet
Hög ålder, sjukdom och medicinering är vanliga orsaker till muntorrhet. Glöm inte att ordinera medel för salivstimulering eller saliversättning med fluor om patienten har egna tänder.
Exempel på kliniskt betydelsefulla interaktioner
Warfarin
ASA/COX-hämmare ökar blödningsrisken, kombinationen bör undvikas
helt. Beakta interaktionsrisken även för till exempel paracetamol, tramadol
och antibiotika. Meddela AK-mottagningen alla läkemedelsförändringar,
även korta kurer.
Spironolakton Risk för njurpåverkan och kaliumstegring vid kombination med
ACE-hämmare/ARB. Hämmar utsöndring av digoxin.
COX-hämmare Risk för njursvikt särskilt i kombination med ACE-hämmare/ARB,
(NSAID)
hämmar diuretika effekt, minskar blodtryckseffekt av betablockare
och ACE-hämmare/ARB.
SSRI
Kombination med trombocythämmare eller antikoagulantia
ökar blödningsrisken.
REGIONALA MEDICINSKA RIKTLINJER. På uppdrag utarbetar regiongemensamma expertgrupper riktlinjer inom strategiskt viktiga diagnosgrupper.
Riktlinjerna fastställs efter hörande av berörda medicinska sektorsråd och regionala terapigrupper samt Program- och prioriteringsrådet.
Läkemedel som kräver noggrant övervägande
och uppföljning hos äldre
Cox-hämmare (NSAID)*
Oftast olämpligt till äldre – risk för magblödningar, förhöjt
blodtryck, hjärt- och njursvikt. Om nödvändigt endast som
kort kur <1-2 veckor.
Digoxin*
Stor risk för biverkningar vid nedsatt njurfunktion – minska
dosen. Rekommenderat intervall för S-digoxin: 0,6-1,2 nmol/L.
Loopdiuretika*
Lägsta möjliga dos. Risk för intorkning, ffa i samband med
infektioner, diarré eller värme. Fallrisk. Undvik behandling
av icke-kardiella ödem.
ACE-hämmare/ARB*
Vid behandling med ACE-hämmare/ARB och i synnerhet
vid kombination med spironolakton är det viktigt att regelbundet och ofta kontrollera S-kreatinin och S-kalium.
Metformin*
SSRI
Ofta olämpligt till äldre, sätt ut eller minska dosen vid
eGFR <60 mL/min, malnutrition eller katabola tillstånd.
Föreligger behandlingsindikation? Hyponatremi kan förekomma.
Kodein Risk för yrsel, konfusion, illamående och förstoppning.
Protonpumpshämmare
Dyspepsi är ej indikation. Reboundproblem kan uppträda vid
utsättning varför dosen bör sänkas succesivt. Många äldre
saknar syraproduktion i magsäcken.
Warfarin, antikoagulantia Ompröva ofta. Väg nytta mot risk. All behandling med
antikoagulantia och trombocythämmare ökar blödningsrisken,
särskilt till patienter över 80 år. Undvik kombinationer.
Hypertoniläkemedel
Ökad risk för ortostatism. Ta hänsyn även till blodtryck i stående.
*Dessa läkemedel bör tillfälligt sättas ut vid rubbad vätskebalans, t.ex. värme, feber och diarrétillstånd
Läkemedel som är olämpliga till äldre
Bensodiazepiner med
lång halveringstid
Risk för dagtrötthet, kognitiva störningar, muskelsvaghet
och balansstörningar.
Läkemedel med
Ökar risken för konfusion, urinretention, muntorrhet och
betydande antikolinergaobstipation. Särskilt vid demens. Biverkan kan komma även
effekter
efter lång tids användning pga. sjunkande antal muskarin
receptorer. För olika läkemedelsgrupper, se separat tabell.
Tramadol
Risk för yrsel, konfusion och illamående.
Propiomazin (Propavan) Risk för dagtrötthet och extrapyramidala symtom, t.ex. restless legs
Läkemedel med betydande antikolinerg effekt
Substans
Ex på preparat
Oro, ångest, sömnlöshet
HydroxyzinAtarax
AmitryptilinSaroten
LevomepromazinNozinan
Klomipramin
Anafranil, Klomipramin
Klozapin
Clozapine, Leponex
NortryptilinSensaval
Maprotilin
Ludiomil, Maprotilin
KlorprotixenTruxal
Medel som påverkar urinblåsan
Tolterodin
Detrusitol, Tolterodin
SolifenacinVesicare
DarifenacinEmselex
FesoterodinToviaz
Oxybutynin
Ditropan, Kentera
Antihistaminer
AlimemazinTheralen
PrometazinLergigan
Dimenhydrinat
Amosyt, Calma
TietylperazinTorecan
DexklorfeniraminPolaramin
Medel vid parkinsonism
BiperidenAkineton
TrihexylfenidylPargitan
Medel vid hjärtarytmi
DisopyramidDurbis
Antikolinerga läkemedel
HyoscyaminEgazil
SkopolaminScopoderm
GlykopyrronRobinul
AtropinAtropin
ButylskopolaminBuscopan
Smärtstillande
Morfin-kombinationSpasmofen
Ketomebidon-kombinationKetogan
Utsättning av läkemedel
Äldres läkemedelsbehandling behöver omvärderas regelbundet. Sätt ut läkemedel när
indikation saknas, när effekt ej påvisats, när
allvarliga biverkningar eller betydelsefulla
interaktioner föreligger eller när patienten
inte är motiverad till behandlingen. Vid
utsättning av läkemedel är det viktigt att
patienten, anhöriga och eventuell omvårdnadspersonal är välinformerade och motiverade. Det är inte ovanligt med utsättningsreaktioner eller reboundfenomen, varför
det kan vara fördelaktigt att minska dosen
successivt. Goda råd om utsättning av läkemedel finns att läsa i boken FAS UT 3 samt
på www.fasut.nu. Inloggningsinformation
kan fås av förvaltningens kontaktperson för
läkemedel.
Åtgärder för bättre läkemedelsanvändning hos äldre
Läkemedelsgenomgångar (enkla och fördjupade) och läkemedelsberättelse är strukturerade
arbetssätt för att kvalitetssäkra läkemedelsbehandlingen och överbrygga fel i vårdens
övergångar. Dessa ska erbjudas patienter över
75 år enligt Socialstyrelsens föreskrifter,
se RMR Läkemedelsgenomgång och
läkemedelsberättelse.
Enkel läkemedelsgenomgång
inom öppen och slutenvård
En aktuell läkemedelslista upprättas.
En läkarbedömning görs om behandlingen
är ändamålsenlig och säker. Patienten
erhåller den uppdaterade läkemedelslistan
och informeras om förändringarna.
Fördjupad läkemedelsgenomgång
inom öppen och slutenvård
Innebär förutom upprättande av en aktuell
läkemedelslista att behandlingen omprövas i samsyn med patienten. Utvärdering,
ställningstagande till indikation, fortsatt
behandling och eventuell dosjustering görs.
Riskläkemedel och interaktioner identifieras. Uppföljning av genomgången planeras.
Patienten informeras om genomförda förändringar och erhåller en läkemedelslista.
Läkemedelsberättelse
Upprättas vid utskrivning från inneliggande
sjukhusvård. Innehåller en beskrivning av
och motivering till genomförda förändringar
av läkemedelsbehandlingen samt planerad
uppföljning. Tillsammans med den aktuella
läkemedelslistan överlämnas läkemedelsberättelsen till patient och till nästa vårdgivare.
FÖR TERAPIGRUPP ÄLDRE
OCH LÄKEMEDEL – JUNI 2013
Christina Sjöberg – ordförande, Geriatrik
Tobias Carlsson – sekreterare, apotekare
Torbjörn Collinder – Allmänmedicin
Läkemedlen är listade efter hur mycket de förskrivs på recept.
Kontakt:
Sekreterare i terapigrupp Äldre och läkemedel
Tobias Carlsson, [email protected]
Medicinska Riktlinjer finns på www.vgregion.se/vardgivarstod/riktlinjer.
Kan även beställas från Adress & Distributionscentrum;
[email protected]
