Pankreascancer inklusive periampullär cancer

Landstingens och regionernas
nationella samverkansgrupp
inom cancervården
Pankreascancer
inklusive
periampullär cancer
Nationellt vårdprogram
Oktober 2012/ Mars 2014
Versionshantering
Datum
Version
2012-10-30
Slutlig version
2014-03-05
Reviderad version 1.1. Översyn av
kap. 9, Onkologisk behandling och
Palliativ onkologisk behandling samt
kap. 13, Medicinskt understödjande
behandling.
Rekommendationer utarbetade av nationell arbetsgrupp och fastställda av
Regionala cancercentrum i samverkan 2012-10-30.
Revision 2014-03-05 avseende kapitel 9 och 13.
Beslut om implementering tas i respektive region/landsting i enlighet med
överenskomna rutiner.
Ansvarigt Regionalt cancercentrum: Regionalt cancercentrum sydöst kansli.
Beställningsadress: Vårdprogrammet publiceras enbart som pdf-dokument
och finns att ladda ner på www.cancercentrum.se.
Nationellt vårdprogram för Pankreascancer inklusive periampullär cancer
ISBN: 978-91-86929-07-7
Oktober 2012/Mars 2014
1
Innehållsförteckning
SAMMANFATTNING ........................................................................................ 4
1.
INLEDNING............................................................................................. 6
1.1
Vårdprogrammets giltighetsområde ............................................. 8
1.2
Förändringar jämfört med tidigare version .................................... 8
1.3
Vårdprogrammets förankring ...................................................... 8
1.4
Vårdprogramgruppens sammansättning ....................................... 9
1.4.1 Vårdprogramgruppen....................................................................... 9
1.4.2 Jäv och andra bindningar ............................................................... 12
1.4.3 Evidensgradering .......................................................................... 12
2.
MÅL MED VÅRDPROGRAMMET ................................................................. 13
3. EPIDEMIOLOGI ........................................................................................ 14
4. NATURALHISTORIA OCH ETIOLOGI ............................................................ 15
4.1.Nationella riktlinjer för pankreascancer ............................................... 15
5. SCREENING AV FAMILJÄR PANKREASCANCER.............................................. 16
6. SYMTOM, KLINISKA FYND, DIAGNOSTIK ..................................................... 18
6.1 Bilddiagnostik .................................................................................. 19
6.1.1 Detektion av metastaser ................................................................ 21
6.2 Tumörmarkörer och neuroendokrin screening ...................................... 22
6.3 Endoskopisk diagnostik och biopsi ...................................................... 23
6.4 Differentialdiagnostisering ................................................................. 24
6.4.1 Kronisk pankreatit och autoimmun pankreatit ................................... 24
7. KLINISK STADIEINDELNING AV TUMÖR – TNM ............................................ 26
8. MULTIDISCIPLINÄR KONFERENS ................................................................ 29
9. BEHANDLING .......................................................................................... 30
9.1 Kurativt syftande behandling ............................................................. 30
9.1.1 Preoperativ stentbehandling ........................................................... 30
9.1.2 Preoperativ utredning, bedömning och behandling ............................ 30
9.1.3 Kirurgi ......................................................................................... 32
9.1.3.1 Klassisk Whipple’s vs. pylorussparande operation .......................... 32
9.1.3.2 Teknik för pankreato-gastrointestinal anastomos ............................ 32
9.1.3.3 Lymfkörteldissektion vid pankreasresektion ................................... 33
9.1.3.4 Kärlresektion och utvidgad resektion vid pankreaskirurgi................. 35
9.1.3.5 Distal pankreatektomi – stapling eller handsydd stängning
av transektionsranden? ............................................................ 37
9.1.3.6 Komplikationer vid pankreaskirurgi ............................................... 38
2
9.1.3.7 Onkologi – neoadjuvant, preoperativ, adjuvant terapi ..................... 39
9.2 Palliativ tumörspecifik behandling ............................................................. 41
9.2.1 Palliativ kirurgi vid icke resektabel tumör ......................................... 41
9.2.1 .1 Palliativa åtgärder vid explorativ laparotomi ................................. 41
9.2.1.2 Endoskopi ................................................................................. 43
9.2.2 Palliativ onkologisk behandling........................................................ 45
10. PATOLOGI – KATEGORISERING AV TUMÖR ................................................ 50
11. UPPFÖLJNING ........................................................................................ 51
12. BEHANDLING AV ÅTERFALL ..................................................................... 53
13. MEDICINSKT UNDERSTÖDJANDE BEHANDLING .......................................... 55
14. REHABILITERING ................................................................................... 58
15. PSYKOSOCIALA ASPEKTER ...................................................................... 60
16. OMVÅRDNAD VID PANKREATODUODENEKTOMI ......................................... 62
17. PALLIATIV VÅRD OCH PALLIATIVA INSATSER ............................................ 64
18. KVALITETSINDIKATORER ........................................................................ 67
19. KVALITETSREGISTER .............................................................................. 68
20. LITTERATURREFERENSER ........................................................................ 69
BILAGA 2 RADIOLOGISKT PROTOKOLL ........................................................... 94
3
SAMMANFATTNING
Varje år insjuknar cirka 1400 patienter i cancer som utgår från pankreas eller
det periampullära området. Sjukdomen har vaga och ospecifika symtom vilket
bidrar till att huvuddelen av de drabbade främst blir aktuella för olika former
av palliativ behandling, eftersom sjukdomen ofta är lokalt avancerad eller
metastaserande. Sjukdomen har en dålig prognos och endast 5 procent av
patienterna lever mer än 5 år efter diagnos trots behandling.
Eftersom sjukdomen är ovanlig är allmän screening inte motiverad. Mest
information för diagnos och stadieindelning får man genom bilddiagnostik
med multidetektordatortomografi (DT). Laboratoriediagnostik med
tumörmarkörer har inget diagnostiskt värde men kan användas som
behandlingsmonitorering i vissa fall. Inte heller endoskopisk undersökning är
motiverad vid utredning, men kan användas vid avlastning av gallvägarna och
övre magtarmkanalen vid passagehinder.
Behandlingsbeslut ska tas vid en multidisciplinär konferens. Deltagarna ska
omfatta en kirurg som är specialiserad inom området, en onkolog och en
radiolog, men även patolog, palliativmedicinare och kontaktsjuksköterska bör
närvara.
Den enda möjligheten till bot av pankreascancer är kirurgisk behandling, men
det är en tekniskt svår och komplikationsbelastad behandling. Det finns ett
starkt stöd för en centralisering av denna typ av kirurgi till enheter med större
patientvolymer.
Patienter som har genomgått pankreasresektion ska erbjudas adjuvant
cytostatikabehandling om det inte finns omständigheter som talar emot det.
Patienter som har en lokalt avancerad eller metastaserande sjukdom men i
övrigt god funktionsstatus bör få palliativ cytostatikabehandling.
Det finns inget vetenskapligt stöd för olika former av uppföljningsprogram
efter kirurgi, men det är ändå rimligt att följa upp patienten efter operationen
för att identifiera och hantera komplikationer och bieffekter som diabetes,
undernäring och brist på pankreasenzym.
4
Alla patienter ska ha en kontaktsjuksköterska för att få kontinuitet och
uppföljning av behandlingsplanen. Vårdgivarna bör ha standardiserade
vårdplaner för att förbättra dokumentation och öka möjligheten att identifiera
postoperativa komplikationer. När sjukdomen inte är botbar ska patienten
och de närstående informeras tidigt och erbjudas symtomlindring och
psykosocialt stöd. Det team som ansvarar för vården ska ha väl upparbetade
rutiner med palliativ specialistkompetens.
Alla patienter med pankreascancer ska registreras i det nationella
kvalitetsregistret. Patienter som får palliativa insatser bör även registreras i det
svenska palliativregistret.
För att förbättra vården och de medicinska resultaten vid pankreascancer bör
klinisk forskning inom detta fält prioriteras. Vårdgivarna bör säkerställa att de
har rutiner för att inkludera patienter i pågående studier om det är lämpligt.
5
1. INLEDNING
Sedan många år har det funnits regionala vårdprogram och riktlinjer för
pankreascancer i de flesta av landets sjukvårdsregioner. Detta är dock det
första nationella vårdprogrammet för denna sjukdomsgrupp. Arbetet med
vårdprogrammet påbörjades i december 2011 efter att en nationell
arbetsgrupp för vårdprogram och kvalitetsregister utsetts av Regionala
cancercentrum i samverkan under sommaren samma år. Redan tidigare hade
dock vårdprogramprocessen påbörjats genom att förslag på författare till de
olika kapitlen förankrats i berörda specialitets- och yrkesföreningar.
År 2012 diagnostiserades 1 405 tumörer från pankreas eller det periampullära
området. Patienter med cancer utgångna från pankreas icke hormonproducerande (exokrina) celler har generellt sett en mycket dålig prognos.
Endast en mindre del av de patienter som får diagnosen har en operabel
sjukdom och även bland dem som genomgår en radikalt syftande operation
är prognosen på lite längre sikt dyster. På senare tid har dock en ny
användning av onkologisk behandling gett förhoppningar om förbättrade
resultat i framtiden.
Tumörer utgångna från duodenum, papilla Vateri och den distala gallgången
(s.k. periampullära cancrar) skiljs som regel inte från exokrin pankreascancer
preoperativt. Det beror på att det är svårt att få ett tillförlitligt vävnadsprov
och att diagnostiken därmed i huvudsak baseras på radiologiska fynd. En
expansiv process i pankreaskörtelns huvud handläggs därför initialt på ett
likartat sätt oavsett vilken celltyp den i själva verket utgår från. Man talar
därför om periampullär cancer och exokrin pankreascancer som ett kliniskt
begrepp där prognosen är avsevärt sämre för den vanligaste tumörtypen,
exokrin pankreascancer, jämfört med övriga periampullära maligniteter. I
regel kan man inte göra en specifik diagnos förrän den bortopererade
vävnaden granskas i mikroskop.
Det aktuella vårdprogrammet behandlar bland annat epidemiologi och
etiologi, utredning, radikalt syftande behandling samt specifik palliativ
behandling av pankreascancer och periampullär cancer ur ett medicinskt
perspektiv såväl som ett omvårdnadsperspektiv.
6
Tyvärr kommer huvuddelen av patienterna som drabbas av någon av dessa
cancerformer att bli aktuella främst för palliativ behandling. Vi har dock valt
att endast belysa för gruppen specifika problem, såsom ikterus, eftersom det
sedan tidigare finns ett mycket omfattande nationellt vårdprogram för
palliativ vård.
Sedan årsskiftet 2009–2010 finns ett nationellt kvalitetsregister för pankreascancer och periampullär cancer. Målsättningarna för process- och resultatmått
är likartade mellan det aktuella vårdprogrammet och registret och de krav
som vårdprogrammet ställer kommer att följas via registret.
Det aktuella vårdprogrammet betonar betydelsen av att alla patienter ska
bedömas vid en multidisciplinär teamkonferens och att alla patienter redan
tidigt i utrednings- och behandlingsförloppet ska ha en kontaktsjuksköterska.
Nationella arbetsgruppen för vårdprogram och kvalitetsregister
pankreascancer
Mikael Öman, RCC Norr,
Pehr Lind, RCC Uppsala–Örebro,
Ralf Segersvärd, RCC Stockholm–Gotland,
Claes Jönson, ordförande, RCC Väst
Svein Olav Bratlie, RCC Väst
Thomas Gasslander, RCC Sydöst
Bobby Tingstedt, RCC Syd
Stödjande:
Hans Starkhammar, docent och överläkare, RCC Sydöst
Charlotte Lindgren, leg. sjuksköterska, fil. mag. Vårdprogramhandläggare,
RCC Sydöst
7
1.1
Vårdprogrammets giltighetsområde
Vårdprogrammet för pankreascancer och periampullär cancer avser som
namnet antyder tumörer med sitt ursprung i pankreaskörteln och i och det
periampullära området (duodenum, extrahepatiska gallvägar och papilla
vateri). Det aktuella vårdprogrammet avser inte neuroendokrina tumörer,
lymfom och sekundär tumörer i pankreas.
1.2
Förändringar jämfört med tidigare version
Jämfört med 2013 års version innehåller vårdprogrammet få förändringar.
En översyn har gjorts av kapitel 9.3.7 avseende onkologisk behandling av
lokalt avancerad pankreascancer.
Kapitel 13 (Medicinskt understödjande behandling) har kompletterats med
några ytterligare referenser och ytterligare en rekommendation har tillkommit.
1.3
Vårdprogrammets förankring
Den nationella arbetsgruppen för vårdprogram och kvalitetsregister för
pankreascancer, som lett vårdprogramarbetet, är utsedd av Regionala
cancercentrum i samverkan.
Vårdprogrammets författare är utsedda i samråd med:
 Dietisternas riksförbund
 Svensk Förening för Bild- och Funktionsmedicin
 Svensk Förening för Palliativ Medicin
 Svensk Förening för Patologi
 Svensk Gastroenterologisk Förening
 Svensk Kirurgisk Förening (via Svensk Förening för Övre Abdominell
Kirurgi)
 Svensk Onkologisk Förening
 Svensk sjuksköterskeförening
Vårdprogramförslaget har i en första runda gått på remiss till ovanstående
organisationer samt:
8
 Cancerpatientnätverket RCC Sydöst
 Svensk förening för allmänmedicin
 Sjuksköterskor i cancervård
 Sjuksköterskor för palliativ omvårdnad
Samtliga remissinstanser har lämnat yttranden utom Svensk Gastroenterologisk Förening, Svensk Förening för Patologi, Svensk Onkologisk
Förening och Svensk förening för allmänmedicin. I en andra remissomgång
har vårdprogramförslaget behandlats regionalt via de regionala cancercentrumen.
1.4
Vårdprogramgruppens sammansättning
Vårdprogrammets författare utgörs av representanter för de professioner och
specialiteter som i första hand kommer i kontakt med patienter med
pankreascancer och periampullär cancer. De representerar olika delar av
landet samt olika sjukhustyper.
1.4.1 Vårdprogramgruppen
Jönson Claes, docent, ordförande, överläkare
Regionalt cancercentrum Väst, Göteborg
Albiin Nils, docent, överläkare
Röntgenavdelningen, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
Andersson Mats, med. doktor, överläkare
Enheten för radiologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Andersson Thomas, specialistsjuksköterska
Kirurgkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Arnelo Urban, med. doktor, överläkare
Gastrocentrum Kirurgi, Karolinska sjukhuset, Stockholm
Axelsson Anna, specialistsjuksköterska
Onkologkliniken, JK, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
9
Bergenfeldt Magnus, docent, överläkare
Kirurgkliniken, Skånes Universitetssjukhus, Lund
Börjeson Sussanne, docent, leg sjuksköterska universitetslektor
Linköpings Universitet och Landstinget i Östergötland
Del Chiaro Marco, med. doktor, bitr. överläkare
Gastrocentrum kirurgi, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
Dellson Pia; specialistläkare
Onkologiska kliniken, Skånes Universitetssjukhus, Lund
Eckerdal Gunnar, överläkare
Palliativa teamet, Hallands sjukhus, Kungsbacka
Fomichov Victoria, statistiker
Regionalt cancercentrum sydöst
Gasslander Thomas, docent, överläkare
Kirurgkliniken, Universitetssjukhuset, Linköping
Hedberg Mats, med. doktor, överläkare
Kirurgkliniken, Mora lasarett
Hjalmarsson Claes, med. doktor, överläkare
Kliniken för kirurgi och onkologi, Hallands sjukhus, Halmstad
Hyltander Anders, docent, överläkare
Kirurgkliniken, Östra Universitetssjukhuset, Göteborg
Håkansson Hans-Olof, med. doktor, överläkare
Kirurgkliniken, länssjukhuset Kalmar
Karlson Britt-Marie, med. doktor, överläkare
Kirurgkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala
Karrman Kristina, leg. läkare
Avdelningen för klinisk genetik, Skånes Universitetssjukhus, Lund
10
Pehr Lind, docent, överläkare
Onkologkliniken Sörmland, Mälarsjukhuset, Eskilstuna, Nyköpings lasarett
Lindkvist Björn, docent, överläkare
Medicinkliniken, avdelningen för gastroenterologi,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Löhr Matthias, professor, överläkare
Gastrocentrum Kirurgi, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
Martin Lena, med. doktor, leg dietist
Dietistkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
Ohlin Bo, överläkare
Kirurgkliniken, Blekingesjukhuset Karlskrona
Segersvärd Ralf, med. doktor, överläkare
Gastrocentrum Kirurgi, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
Spinnell Stefan, överläkare
Kirurgkliniken, Sunderbyn sjukhus
Sund Malin, docent, överläkare
Kirurgcentrum, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå
Tingstedt Bobby, docent, överläkare
Kirurgkliniken, Skånes Universitetssjukhus, Lund
Verbeke Caroline, med.dr., överläkare
Avdelningen för patologi och cytologi
Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
Wirehag Karl-Göran, överläkare
Kirurgkliniken, Centralsjukhuset Karlstad
Ågren Göran, med. doktor, överläkare
Kirurgkliniken, Universitetssjukhuset, Örebro
11
Öhlund Daniel, med. doktor, ST- läkare
Kirurgcentrum, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå
Öman Mikael, docent, överläkare
Kirurgcentrum, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå
1.4.2 Jäv och andra bindningar
Samtliga medlemmar i nationella vårdprogramgruppen har lämnat in
jävsdeklarationer.
1.4.3 Evidensgradering
Ett flertal klassifikationer av evidensgradering används i dag för utvärdering
av insatser i vården. Vårdprogramsgruppen har i detta dokument valt att
använda Statens beredning för medicinsk utvärderings (SBU) modifierade
version av GRADE-systemet (1), som du kan ladda ner via denna länk:
http://www.sbu.se/upload/ebm/metodbok/SBUsHandbok_Kapitel10.pdf
(2). Styrkan i rekommendationerna graderas utifrån detta system:
stark (
)
måttligt stark (
begränsad (
)
)
otillräcklig ( )
12
2. MÅL MED VÅRDPROGRAMMET
 Täckningsgrad > 95 procent för kvalitetsregistret
 Kontaktsköterska för > 90 procent av patienterna
 MDK-beslut för > 90 procent av patienterna
 Tid från remissmottagande till behandlingsbeslut < 2 veckor hos
> 90 procent av patienterna
 90-dagarsmortalitet efter kurativt syftande operation < 5 procent och
Possum E/O-ratio < 1.1
 Adjuvant cytostatika till > 75 procent av patienterna som uppfyller
inklusionskriterierna i utförda adjuvantstudier, t.ex. ESPAC-3
 Inklusion av > 80 procent av patienterna som uppfyller
inklusionskriterierna för pågående studier
13
3. EPIDEMIOLOGI
År 2012 registrerades i Sverige 1405 nya
tumörer utgående från exokrina pancreas
och det periampullära området -
Diagnosgrupp
ICD-O/2
Kliniskt läge
Diagnostiserade
fall 2012 N(%)
A C17.0 Duodenum (tolvfingertarm) och ampullär zon
extrahepatiska gallvägar, papilla Vateri
B C24.0 Extrahepatiska gallvägar
och duodenum. Genomsnittet har varit
C C24.1 Ampulla/papilla Vateri inkl. periampullära reg.
11871 nya fall per år under de senaste 20
åren. Pancreascancer, som utgör knappt 2
procent av all nydiagnosticerad cancer står
för 7 procent av all död i cancer (Källa:
82 (5,8)
131 (9,3)
72 (5,1)
D C25.0 Caput (huvud)
519 (36,9)
E C25.1 Corpus (kropp)
153 (10,9)
C25.2 Cauda (svans)
C25.3 Ductus (pankreasgång)
F C25.8 Multifokal i läge C25
C25.9 Övergripande växt, samt pancreas UNS
123 (8,8)
6 (0,4)
1 (0,1)
318 (22,6)
Total 1405 (100)
NORDCAN), och är den vanligaste
tumörformen i gruppen, cirka 80 procent. Den åldersstandardiserade
incidensen för samtliga aktuella tumörformer har minskat fram till slutet av
90-talet, för att därefter ligga på en relativt konstant nivå.
Man finner emellertid att caput- respektive corpus/cauda/ductusgruppen har
ökat de senaste åren, under det att den mer odefinierade gruppen
pancreastumörer minskat. Möjligen kan detta vara ett uttryck för en bättre
diagnostik och därmed en mer adekvat/exakt positionsregistrering. Utöver
denna förändring ser det ut att finnas en ökande trend för caput- respektive
corpus/cauda/ductusgruppen. Huruvida detta är ett uttryck för äkta ökning
eller slumpen återstår att se.
Incidensen för män och kvinnor är relativt likartad för alla tumörformer,
varför ingen uppdelning redovisas.
14
4. NATURALHISTORIA OCH ETIOLOGI
4.1.Nationella riktlinjer för pankreascancer
Cancer utgående från exokrina pankreas diagnostiseras i knappt 1 000 fall per
år i Sverige, vilket i ett internationellt perspektiv är en hög incidens (3).
Endast ca 20 procent av patienterna kan erbjudas försök till radikaloperation
och av dessa får flertalet tillbaka sjukdomen. Detta gör att incidensen för
insjuknande nästan är lika med mortalitetsincidensen. Eftersom sjukdomen i
de flesta fall är snabbt förlöpande (medianöverlevnadstiden är 4–6 månader),
är prevalensen endast obetydligt högre än halva incidensen. Femårsöverlevnad är mindre än 5 procent (4). Nästan 10 procent av fallen är
odiagnostiserade före obduktion i Sverige, vilket innebär att också
obduktionsfrekvensen påverkar den registrerade incidensen. Det har dock
nyligen visats att pankreascancer förefaller ha en lång latent fas (10–15 år)
innan diagnos (5), vilket inger hopp om att i framtiden kunna bedriva tidig
diagnos och erbjuda bättre bot.
Faktorer som har visats öka risken för pankreascancer är hög ålder, rökning
(6), snusning (7), obesitas (8), typ II-diabetes (9) och förhöjda nivåer av HbA
(1c) (10). Alkoholmissbruk (11) och kronisk pankreatit (12) har också visats
öka risken för pankreascancer. Första gradens släktingar till patienter har en
något ökad risk att drabbas av pankreascancer (13), och det förekommer
ärftliga varianter av pankreascancer (14) Dessa är ofta relaterade till familjära
cancersyndrom, ärftliga varianter av kronisk pankreatit samt cystisk fibros (se
kapitel 5). Förenklat kan man säga att etiologin till pankreascancer hos 5
procent av fallen är ärftlig, hos 5 procent är relaterad till kronisk pankreatit
(speciellt i kombination med alkohol och tobak), hos 30 procent är associerad
med tobaksrökning per se, och hos 30 procent har ett samband med lokal
hyperinsulinism relaterat till fetma och inaktivitet. I ca 30 procent av fallen
kan man inte finna någon distinkt orsak.
15
5. SCREENING AV FAMILJÄR
PANKREASCANCER
Inte sällan ställer patienter eller anhöriga frågor om ärftlighet vid pankreascancer. I dag pågår ett nationellt arbete med att ta fram svenska riktlinjer för
hur och på vilket sätt personer med ärftlig ökad risk för pankreascancer ska
omhändertas, varför syftet i detta vårdprogram endast är att belysa och
uppmärksamma vilka grupper detta berör och ge ett underlag för patientinformation samt utreda i vilka fall onkogenetisk konsultation kan vara av
värde. Incidensen av pankreascancer är för låg för att allmän screening ska
kunna rekommenderas (se även kapitel 6.3). Ärftlig pankreascancer är
ovanlig. En studie i Sverige har visat att det finns en familjär ansamling hos
färre än 5 procent av cancerfallen (15). I de flesta fall av ärftlig pankreascancer förekommer endast denna form av cancer i släkten, s.k. familjär
pankreascancer. Familjär pankreascancer definieras som två fall av pankreascancer hos förstagradssläktingar dvs. föräldrar, syskon och barn. I mer
ovanliga fall orsakas pankreascancer av ett känt ärftligt syndrom, exempelvis
hereditär pankreatit, Peutz-Jeghers syndrom eller ärftligt malignt melanom
vilka är associerade med specifika genetiska mutationer som kan analyseras.
Hos dessa patientkategorier ska onkogenetiker alltid konsulteras (16).
För familjär pankreascancer är den genetiska bakgrunden ännu ofullständigt
kartlagd och någon riktad genetisk analys kan i nuläget inte erbjudas. Risken
för individer att insjukna i pankreascancer baseras på hur många släktingar
som drabbats samt insjuknandeåldern hos dessa. Risken för pankreascancer
vid 70 års ålder är 3 procent för individer med två förstagradssläktingar och
16 procent för personer med 3 förstagradssläktingar. Det finns studier som
tyder på att insjuknandeåldern påverkar risken. Exempelvis beskrevs en risk
på 16 procent vid 80 år för personer med en eller två förstagradssläktingar
där en insjuknat i pankreascancer före 40 års ålder.
Rökning ökar också risken hos individer med familjär pankreascancer (17-19).
För att närmare kartlägga släktträdet och friska släktingars risk att insjukna
kan remiss till onkogenetisk mottagning övervägas vid 2 eller fler fall av
pankreascancer i samma släktgren oavsett ålder. Syftet med att identifiera
16
individer med ökad risk är att minska dödligheten genom tidig upptäckt av
små botbara tumörer eller hellre förstadier till cancer såsom pankreatisk
intraepitelial neoplasi (PanIN) och intraduktal papillär mucinous neoplasi
(IPMN).
I dag är de vanligaste screeningformerna endoskopisk ultraljudsundersökning
och magnetkameraundersökning, dock är nyttan av dessa undersökningar i
detta syfte ännu otillräckligt visad. Det råder fortfarande osäkerhet om vid
vilken ålder screening bör inledas (eller avslutas) och vilket som är det
optimala tidsintervallet för screeningen. De flesta publicerade programmen är
årliga och startar screeningen vid en ålder av 40 år eller 10 år under den
yngsta debutåldern i familjen, dock senast vid 50 års ålder (20-25). I de
familjer där det finns en ansamling av pankreascancer kan man vänta sig att
familjemedlemmarna söker vård på grund av oro och därmed finns en risk
för icke-systematiska opportunistiska undersökningar. Pankreaskirurgi är
vidare associerad med avsevärd morbiditet och även viss mortalitet och måste
noga övervägas. Av dessa anledningar och för att få möjlighet till en
utvärdering av insatta åtgärder, bör man överväga att erbjuda individer med
kraftigt ökad risk att delta i kontrollprogram som är nationellt och multidisciplinärt förankrade.
Rekommendationer för familjär pankreascancer
(gäller ej ärftliga syndrom)
Onkogenetisk konsultation kan övervägas hos familjer med ≥ 2 fall av
pankreascancer i samma släktgren oavsett ålder ( ).
Screening av familjär pankreascancer kan övervägas hos
-
individer med 3 nära släktingar med pankreascancer varav en
förstagradssläkting till probanden och de övriga
förstagradssläktingar till varandra (ex. pappa, faster, farfar)
-
individer med två förstagradssläktingar med pankreascancer där
en insjuknat i cirka 40-årsåldern (
17
).
6. SYMTOM, KLINISKA FYND, DIAGNOSTIK
Pankreascancer ger vaga och ospecifika symtom vilket bidrar till sen diagnos.
Malignitetsgraden är dessutom oberoende av tumörstorlek, så även små
tumörer kan uppvisa systemisk sjukdom (26). Till de tre vanligaste kardinalsymtomen vid debut räknas viktnedgång, smärta och ikterus (27-30). De
kliniska fynden vid debut är få då tumören oftast inte är palpabel, men om
gallvägarna är helt obstruerade kan ibland en utspänd gallblåsa palperas
(Courvoisiers tecken). Ofrivillig viktnedgång är det vanligaste debutsymtomet, men det är samtidigt mycket ospecifikt. Smärta är vanligast vid
tumör i corpus och cauda, och beskrivs som molande i epigastriet, och
radierar ofta ut mot ryggen. Vid tumör i caput är ikterus, ofta tillsammans
med klåda, det vanligaste symtomet, och kallas ofta ”tyst ikterus” p.g.a.
avsaknaden av kolikartad smärta, men är samtidigt förenad med en bättre
prognos, då tumörer i caput ger symtom tidigare än mer distalt belägna
tumörer (31).
Med tiden kan även ikterus uppstå vid caput- och corpustumörer, men det
beror då ofta på levermetastasering. Vid periampullär cancer är ikterus ofta
det enda symtomet. Även vid utredning av akut insättande pankreatit utan
kända predisponerande faktorer samt vid diabetesdebut utan känd hereditet
bör pankreascancer finnas med som differentialdiagnos då detta kan vara
debutsymtom. Paramaligna symtom som extrem trötthet, aptitlöshet, ascites,
kräkningar och illamående är ofta tecken på spridd sjukdom.
DEBUTSYMTOM
Ungefärlig förekomst
Kardinalsymtom
Ofrivillig viktnedgång
60–90 %
Smärta
50–80 %
Ikterus
50–75 %
Övriga symtom
Diabetes utan ärftlighet 5 %
Akut pankreatit
3%
Illamående
30 %
18
Rekommendationer
De kliniska fynden vid debut av pankreascancer är få, men till de tre
vanligaste debutsymtomen räknas viktnedgång, smärta och ikterus
(
)
Även vid akut insättande pankreatit utan kända predisponerande faktorer
samt vid diabetesdebut utan känd hereditet, bör pankreascancer misstänkas
då detta kan utgöra debutsymtom ( )
6.1 Bilddiagnostik
Transabdominell ultraljudundersökning har hög tillgänglighet och låg kostnad
och används därför ofta som initial undersökningsmetod vid misstanke om
sjukdom i gallvägar och pankreas (32, 33). Metoden kan förvisso påvisa
dilaterade gallvägar, metastaser i levern och tumörer i pankreas men värdet av
ultraljud begränsas dock ofta av tekniska faktorer som skymmande tarmgaser,
och diagnostiken är starkt undersökarberoende (34). Att utesluta pankreastumör med en transabdominell ultraljudundersökning är svårt och vid klinisk
misstanke om pankreastumör bör därför alltid multidetektor datortomografi
(DT) utföras.
DT är den metod som ger den mest heltäckande informationen för diagnos
och stadieindelning av malignitet i pankreas och är den primära
undersökningstekniken vid misstanke om pankreascancer (32, 35-37).
DT-tekniken har nästan isotropisk avbildning (minsta undersökta volymelement är lika stort i alla plan), tunna snitt och kort scanningstid som
möjliggör 3D och multiplanara rekonstruktioner, även i böjda plan för krökta
strukturer som kärl. Därmed kan eventuellt kärlengagemang fastställas med
hög säkerhet (38-41). Undersökningen bör utföras före stentning av gallvägarna, eftersom ingreppet kan orsaka inflammatoriska förändringar som
kan förväxlas med tumörvävnad och eftersom stentar kan ge upphov till
störande artefakter (34).
Inför bedömning på multidisciplinär konferens är ett minimikrav att det
utförts en inriktad DT-undersökning med tvåfasteknik enligt ett särskilt
pankreasprotokoll (37, 42).
19
Detta innebär scanning i pankreasfas och i venös leverfas. I pankreasfasen är
nämligen kontrastskillnaden mellan tumören och det normala pankreasparenkymet som störst. Däremot är kontrastförstärkningen av de portala
venerna och möjligheten att detektera levermetastaser som bäst i den venösa
fasen. Det typiska fyndet av en pankreascancer är en i pankreasfasen
lågattenuerande, diffust avgränsad expansivitet med dilatation uppströms av
pankreas- eller gallgångarna (32, 34, 35, 42). Även om DT har hög sensitivitet
för påvisande av pankreascancer kräver oklara fynd vid DT kompletterande
utredning med andra bildgivande metoder. Orsaker till diagnostiska
svårigheter kan vara små eller isoattenuerande tumörer, atypiska tumörer
samt differentiering mot neuroendokrina tumörer och fokal, kronisk
pankreatit (34, 43, 44).
I den mån endoskopisk ultraljudundersökning finns tillgänglig
rekommenderas denna undersökning p.g.a. dess dokumenterade förmåga att
påvisa små pankreascancrar och p.g.a. möjligheten att karakterisera
förändringarna med hjälp av biopsi (32, 45, 46). Om även endoskopisk
ultraljudundersökning skulle vara inkonklusiv är ett logiskt nästa steg att
utföra magnetkameraundersökning (MR) (42). Magnetkameraundersökning
har en teoretisk fördel jämfört med DT genom sin högre inneboende
mjukdelskontrast (47). I en studie kunde MR påvisa tumören i 79,2 procent
av fallen efter en initial negativ DT (44).
Även positronemissionstomografi (PET-DT) kan vara av värde i den här
situationen genom att fynd med högt, fokalt isotopupptag i pankreas tyder på
att det finns en tumör (44, 48). Magnetkameraundersökning har även fördelar
vid cystiska tumörer och vid behov av kartläggning av gångsystemen.
”Double-duct sign” (intilliggande strikturer på såväl pankreas som gallgång)
talar för malignitet medan det s.k. ”duct penetrating sign” talar för att orsaken
till förstoring av caput pancreatis är en fokal kronisk pankreatit snarare än
cancer (49, 50). Även den nya MR-tekniken med diffusionsviktade sekvenser
kan vara till hjälp i den här differentialdiagnostiken, men det finns en överlappning mellan fynden vid cancer och vid inflammatoriska tillstånd (51, 52).
Kontrastförstärkt transabdominellt ultraljud för lokal stadieindelning kan
användas som komplement men dess additiva värde är inte klarlagt.
20
6.1.1 Detektion av metastaser
Spridning till paraceliakala eller paraaortala lymfknutor är lika med metastatisk
sjukdom, men konventionella bildgivande metoder har låg specificitet för att
diagnostisera förstorade lymfknutor som maligna. Positronemissionstomografi (PET-DT) kan vara användbart i denna situation eftersom fokalt
isotopupptag i lymfkörteln talar starkt för metastas (48). PET-DT har i övrigt
en begränsad roll i den kliniska stadieindelningen, men eftersom det finns
studier som pekar på att rutinmässig PET-DT kan vara kostnadseffektiv
p.g.a. förmågan att påvisa fjärrmetastaser bör värdet av PET-DT undersökas i
prospektiva multicenterstudier (53, 54).
Detektion av levermetastaser är en viktig uppgift för bilddiagnostiken, men
ett vanligt problem är att DT inte kan karaktärisera små (< 10 mm) fokala
förändringar som benigna eller maligna (55). Magnetkameraundersökning är
användbart i den här situationen och har visats kunna karakterisera mindre än
centimeterstora förändringar korrekt i 91,5 procent av fallen (56). I fall med
enstaka och lätt tillgängliga lesioner kan även undersökning med kontrastförstärkt ultraljud vara ett fullgott alternativ (57, 58). Peritoneal carcinomatos
kan påvisas med DT i avancerade fall men sensitiviteten för små peritoneala
metastaser, t.ex. på leverns yta, är låg med alla bildgivande metoder (34).
Trots användande av optimal teknik visar sig mer än 10 procent av
patienterna med normala fynd vid preoperativ bilddiagnostik ha små
metastaser i levern eller på peritoneum vid laparoskopi eller laparotomi (59,
60). DT av thorax är den bästa metoden för att påvisa lungmetastaser (61).
Det är dock vanligt med små benigna noduli i lungorna (62). Det finns en risk
att ospecifika noduli diagnostiseras som metastaser, vilket bör undvikas
eftersom det kan medföra att patienten undandras en potentiellt kurativ
behandling. Det har även noterats att det relativt sällan finns lungmetastaser
utan att det samtidigt föreligger andra kontraindikationer mot
pankreasresektion (63). Radiologiskt protokoll – var god se bilaga 3.
21
Rekommendationer
En pankreasinriktad DT ger mest heltäckande information för diagnos och
stadieindelning av malignitet i pankreas och är därför förstahandsmetod vid
klinisk misstanke om pankreascancer. (
)
Undersökningen bör utföras före stentning av gallvägarna, eftersom ERCP
och stentning kan skapa inflammatoriska förändringar och artefakter som
försvårar bedömningen. (
)
För definitiv diagnostik och stadieindelning krävs ofta kompletterande
undersökningar med magnetkamera, kontrastförstärkt transabdominellt
ultraljud, endoskopiskt ultraljud eller PET-DT. Behovet av kompletterande
radiologisk utredning avgörs i flertalet fall bäst av specialinriktad radiolog
men kan i komplexa fall eller vid komplicerande faktorer behöva hänskjutas
till den multidisciplinära konferensensbedömningen. ( )
6.2 Tumörmarkörer och neuroendokrin screening
Många tumörmarkörer har utvärderats för tidig diagnostik av pankreascancer,
men ingen markör har visat tillräckligt hög sensitivitet och specificitet för att
kunna användas som screeningverktyg (64, 65). Cancerantigen 19−9
(CA 19−9) är den tumörmarkör som hittills visat sig vara bäst lämpad för
diagnostik av pankreascancer hos patienter med symtom (66, 67). Alla
tumörer uttrycker dock inte CA 19-9 och låga värden utesluter därför inte
malignitet. Dessutom kan höga värden förekomma vid alla typer av
gallvägsstas (68), vilket minskar den kliniska användbarheten av CA 19-9 som
diagnostisk markör. Däremot har CA 19-9 en roll vid monitorering av
behandlade patienter för att tidigt diagnostisera recidiv och för att bedöma
utfall och prognos efter behandling (69-72) hos patienter med tumörer som
initialt uttryckt CA 19-9. För att differentiera mellan en neuroendokrin tumör
i pankreas (PNET) och duktal pankreascancer kan Chromogranin A (CgA)
användas. CgA är en generell markör för neuroendokrina tumörer (73, 74).
22
Rekommendationer
Tumörmarkörer för diagnostisk screening saknas för pankreascancer.
Däremot kan CA 19-9 användas vid monitorering efter behandling av
patienter med tumörer som initialt uttrycker CA 19-9 ( )
Chromogranin A kan användas som neuroendokrin markör vid
differentialdiagnostik mellan duktal pankreascancer och PNET (
)
6.3 Endoskopisk diagnostik och biopsi
Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) är primärt inte
indicerat vid diagnostik för tumörer, men om man utför ERCP bör
borstcytologi utföras, liksom biopsi av synlig tumörvävnad. När det gäller
tumörer som är lokalt avancerade eller metastaserade, dvs. där patienten
befinner sig i en palliativ situation, kan biopsin tas på enklast möjliga sätt,
vanligtvis perkutant av exempelvis en levermetastas. Resekabla tumörer bör
inte punkteras preoperativt eftersom malignitet inte kan uteslutas och en
cancerdiagnos inte förändrar behandlingen. Det bör endast ske om man
misstänker alternativa diagnoser som inte ska opereras (t.ex. autoimmun
pankreatit, lymfom) eller sådana som ska få annan behandling innan en
eventuell resektion (t.ex. GIST, NET, metastaser) (75).
Hos gränsresekabla tumörer där patienten planeras för kurativt syftande
preoperativ onkologisk behandling (s.k. downstaging), med efterföljande
resektion vid icke-progredierande sjukdom, är endoskopiskt ultraljudsledd
finnålsbiopsi (EUS-FNA) ett bra alternativ för morfologisk diagnostik (76,
77). Så kallad ”seeding” av tumörceller i biopsikanalen efter EUS-ledd
punktion är sällsynt men finns beskriven (78). Den är dock lägre än vid
perkutan punktion (79). Biopsikanalen tas dessutom vanligtvis bort vid en
eventuell senare resektion. Således rekommenderas i första hand EUS-ledd
punktion som morfologisk diagnostik inför neoadjuvant terapi eller vid
misstänkt differentialdiagnos enligt ovan (80). Perkutan mellannålspunktion
kan övervägas i de fall där EUS-ledd punktion inte ger konklusiv diagnos
(81).
23
Rekommendationer:
Resekabla pankreastumörer bör inte punkteras annat än vi misstanke om
differentialdiagnos som ska få icke-kirurgisk behandling. (
)
I de fall där provtagning av en tumör i bukspottskörteln är indicerad bör i
första hand EUS-ledd punktion utföras. (
)
Hos patienter som befinner sig i en palliativ situation kan punktion utföras på
enklast möjliga sätt. (
)
6.4 Differentialdiagnostisering
6.4.1 Kronisk pankreatit och autoimmun pankreatit
Den typiska patienten med såväl kronisk pankreatit som autoimmun
pankreatit är oftast lätt att känna igen, men ibland är anamnes och
utredningsfynd förvillande lika dem som ses vid pankreascancer.
Vanliga symtom vid kronisk pankreatit är smärta i övre delen av buken med
utstrålning till rygg, viktnedgång, diarré, obstruktiv ikterus samt diabetes.
Radiologiska undersökningar kan inte alltid skilja sjukdomarna åt, speciellt
inte när segmentell kronisk pankreatit föreligger i caput pancreatis, t.ex. vid
”groove pancreatitis”. Typiska röntgenfynd såsom dilaterad pankreasgång,
atrofi av parenkymet och förkalkningar, saknas i tidiga stadier av sjukdomen.
Bedömningen försvåras av att pankreascancer är vanligare hos patienter med
kronisk pankreatit än hos normalbefolkningen. Man måste alltid ha pankreascancer i åtanke när anamnes och utredningsfynd inte helt överensstämmer
med kronisk pankreatit. Man får heller inte glömma det faktum att en akut
pankreatitattack kan vara det första symtomet på pankreascancer.
Autoimmun pankreatit är en benign behandlingsbar, IgG4-associerad
sjukdom som även den uppvisar stora likheter med pankreascancer. Smärta,
anorexi, viktnedgång samt obstruktiv ikterus är vanliga symtom liksom
diabetes. Ca 80 procent av dessa patienter diagnostiseras genom att en tumör
i huvudet upptäcks vid bilddiagnostik(82). Om EUS utförs ses ofta en
24
”korvliknande” förstoring av pankreas (83). Höga titrar av IgG4 talar med
hög specificitet för autoimmun pankreatit men då sensitiviteten är lägre och
sjukdomen kan gå med normala IgG-nivåer ställs i ca hälften av fallen
diagnosen med hjälp av cytologi eller px (82). Över två tredjedelar av
patienterna svarar på steroidbehandling (84). Vid misstanke om autoimmun
pankreatit bör patienten föredras på multidisciplinär behandlingskonferens.
25
7. KLINISK STADIEINDELNING AV TUMÖR
– TNM
Klinisk stadieindelning görs utifrån preoperativ bilddiagnostik där DT
pankreas är den bäst validerade radiologiska metoden för stadieindelning av
pankreascancer (32, 53, 85). Tumörer i pankreas eller periampullärt stadieindelas på lokalt växtsätt, utan (cN0) eller med (cN1) lymfkörtelmetastasering
samt utan (cM0) eller med fjärrmetastasering (cM1). Konventionella bildgivande metoder har i dag låg specificitet för att diagnostisera förstorade
lymfknutor som maligna, framför allt gällande spridning till paraceliakala eller
paraaortala lymfknutor vilket betraktas som M1-sjukdom.
Lokal växt indelas utifrån tumörens storlek i körteln (cT1 < 2 cm,
cT2 > 2 cm), växt utanför pankreas utan (cT3) eller med (cT4) inväxt mot
retropankreatiska artärer såsom truncus coeliacus (TC) eller arteria
mesenterica superior (AMS) (se tabell nedan, Pancreatic Cancer Staging
Tabell . Stadieindelning av exokrin pankreascancer. UICC 7th Edition 2009
MO/N0
Tis (höggradig duktal dysplasi/carcinoma in
situ)
N1
M1
Stadium
IIB
Stadium
Stadium 0
T1 (≤2 cm) begränsad till pankreas
Stadium I
T2 (>2 cm) begränsad till pankreas
T3 (växt utanför pankreas, inget
artärengagemang)
IV
Stadium
IIA
T4 (engagemang av artärer, magsäck, mjälte,
kolon)
Stadium III
UICC 7th Edition 2009).
Från ett kliniskt perspektiv delas lokala tumörer upp i resekabel, gränsresekabel (borderline) respektive lokalavancerad tumör beroende på
omfattningen av tumörengagemang av retropankreatiska vener såsom vena
mesenterica superior/vena porta (AMS/VP) eller artärer så som arteria
hepatica communis/truncus coeliacus/arteria mesenterica superior
26
eller (AHC/TC/AMS) och därmed möjligheten att åstadkomma en radikal
tumörresektion (R0) (86).
Vid diagnos är fördelningen ungefär 20 procent resekabla, 5–10 procent
gränsresekabla och 20–30 procent lokalavancerade. Majoriteten,
50−60 procent, har således fjärrmetastaser vid diagnos (87, 88). Huruvida
tumören involverar retropankreatiska kärl bedöms utifrån tumörengagemangets omkrets och förekomst av deformitet, striktur och ocklusion
av kärlen. Vid kontakt mellan tumör och kärl på 25 procent eller mindre är
kärlinvasion osannolik, vid 25 - 50 procent av omkretsen har kärlinvasion
påvisats i 30–60 procent av fallen. Om mer än hälften av omkretsen är
involverad (encasement), om det föreligger striktur, ocklusion eller
deformering (t.ex. ”teardrop-deformitet” av VMS/PV) får man betrakta
kärlet som tumörinvolverat (53, 89-92). Periarteriella stråk har visat sig
prediktera irresektabilitet eller invasion i endast 25–30 procent av fallen
varför sådana stråk i sig inte exkluderar patienten från resektion (93, 94).
En primärt resekabel tumör har inget kärlengagemang eller ett mindre venöst
sådant (mindre än 50 procent) där radikal resektion (R0) är trolig. Emellertid
finns här en viss risk för veninväxt varför man alltid bör ha beredskap för
venresektion i dessa fall (se kap 9.1.3.4).
Definitionen av gränsresekabel tumör råder det viss konsensus om:
 Mer än 50 procent överväxt, ocklusion eller deformitet inom ett kort
segment (2 cm eller mindre) av PV/VMS som kan rekonstrueras
 Tumörstråk eller mindre än 50 procent engagemang av AMS
 Överväxt på avgången för a gastroduodenale eller kortare
leverartärengagemang som kan rekonstrueras.
Risken för kvarvarande mikroskopisk residual tumör (R1) är betydande, men
primär resektion alternativt neodajuvant ”downstaging” kan anses rimlig hos
patienter med ett gott funktionsstatus (87). Lokalavancerad cancer har
encasement av HC/TC/AMS det vill säga där utfallet vid resektion sannolikt
blir en icke-radikal sådan (R1/R2) (86, 88, 95). Notera dock att artärinvasion
histologiskt efter artärresektion av misstänkt infiltration rapporterades i
27
median 26 procent vilket illustrerar svårigheten med preoperativ bedömning
(96). De exakta kriterierna för vad som är resekabelt eller inte diskuteras i
kapitel 9.
Rekommendationer
En korrekt preoperativ stadieindelning ska bedöma och kvantifiera
tumörengagemang av retropankreatiska kärl samt förekomst av
fjärrmetastasering. (
)
Lokaliserade tumörer ska kategoriseras utifrån vaskulärt engagemang i
resekabla, gränsresekabla respektive lokalavancerade tumörer enligt
definierade kriterier.
En god kommunikation mellan radiolog och kirurg är väsentlig för korrekt
tolkning av betydelsen av de bilddiagnostiska fynden varför denna bör ske vid
en multidisciplinär konferens. ( )
28
8. MULTIDISCIPLINÄR KONFERENS
Det finns ingen tydlig, vedertagen definition av multidisciplinär konferens i
detta sammanhang. I olika aktuella svenska vårdprogram beskrivs multidisciplinär konferens som att minst en specialist vardera inom två eller tre
olika specialiteter ska delta.
Rekommendationer
För att kallas multidisciplinär konferens ska minst en inom området
specialiserad kirurg, en onkolog och en radiolog delta.
Det är också önskvärt att en patolog, en företrädare för palliativmedicin samt
en områdesansvarig kontaktsjuksköterska deltar.
29
9. BEHANDLING
9.1 Kurativt syftande behandling
9.1.1 Preoperativ stentbehandling
Patienter med malign koledokusobstruktion där resektion bedömts som
möjlig bör opereras tidigt, eftersom avlastande preoperativ stentbehandling
ökar morbiditeten (97, 98). Preoperativ avlastande stentbehandling reserveras
för patienter som får neoadjuvant terapi, har kolangit eller besvärande klåda,
eller som inte kan opereras inom rimlig tid. Om endoskopisk retrograd
kolangiopankreatografi (ERCP), oavsett indikation, utförs på dessa patienter
måste avlastning ske för att förhindra kolangit (99). Täckta eller icke täckta
självexpanderande metallstentar är lika kostnadseffektiva som
plastendoproteser. Metallstentar försvårar vanligen inte resektion (100, 101).
PTC-avlastning bör övervägas om ERCP inte går att genomföra (102).
PTC (transhepatisk kolangiografi) ger likvärdig gallvägsavlastning som ERCP
men är förenat med lägre lyckandefrekvens, högre morbiditet och högre
mortalitet.
Eftersom ERCP och punktion av levern vid PTC kan inducera artefakter
som försvårar diagnostik och stadieindelning vid en efterföljande DT/MR,
bör adekvat bilddiagnostik göras före eventuell gallvägsavlastning.
9.1.2 Preoperativ utredning, bedömning och behandling
Den preoperativa utredningen, som avgör om tumören är resektabel,
granskas vid en multidisciplinär konferens tillsammans med opererande
klinik.
Den preoperativa bedömningen, som fastställer om patienten är operabel,
summerar patientens kardiovaskulära riskfaktorer och icke-kardiovaskulära
funktionsinskränkningar samt funktionsnivå.
30
Den preoperativa behandlingen, som kan omfatta onkologisk neoadjuvant
terapi och nutritionsbehandling, syftar till att optimera patientens prognos på
kort och lång sikt.
Funktionsnivå
Patientens funktionsnivå, som är central vid den preoperativa bedömningen,
definieras av vilken fysisk aktivitet patienten klarar.
Vid hög funktionsnivå klarar patienten rask gång, att springa en kortare
sträcka, dansa, simma, cykla eller gå två trappor upp.
Vid låg funktionsnivå klarar patienten endast aktiviteter i hemmet, att gå
korta sträckor utomhus på plan mark (103).
Icke-kardiovaskulära funktionsinskränkningar
Nedsatt lungfunktion, njurfunktion, diabetes mellitus och reducerad kognitiv
förmåga (demens, psykisk sjukdom) vägs in i helhetsbedömningen (104-106).
Till kontraindikationer till operation räknas avancerad levercirrhos eller
trombos i vena porta.
Kardiovaskulära riskfaktorer
Till maximala riskfaktorer räknas instabil eller svår angina, hjärtinfarkt för
mindre än sex veckor sedan, icke kompenserad hjärtsvikt, signifikanta
arytmier och avancerad klaffsjukdom.
Till moderata riskfaktorer räknas ischemisk hjärtsjukdom, hjärtsvikt eller
cerebrovaskulär sjukdom.
Till minimala riskfaktorer räknas hjärtrytm annan än sinusrytm, ålder över
70 år samt hypertoni (107, 108).
31
Rekommendationer
Patienten bedöms som operabel vid:
hög funktionsnivå och högst moderata kardiovaskulära riskfaktorer
låg funktionsnivå och högst minimala kardiovaskulära riskfaktorer
låg funktionsnivå och högst moderata kardiovaskulära riskfaktorer utan några
som helst icke-kardiovaskulära funktionsinskränkningar. ( )
9.1.3 Kirurgi
9.1.3.1 Klassisk Whipple’s vs. pylorussparande operation
De kurativt syftande standardoperationerna vid periampullär cancer eller
pankreascancer är en klassisk Whipple (pankreatoduodenektomi PD) som
inkluderar borttagande av del av pankreas, gallblåsan, koledokus, duodenum
och distala ventrikeln respektive en pylorussparande pankreatoduodenektomi
(PPPD) där ventrikel och pylorus lämnas intakta.
I en Cochranegenomgång av 1 364 studier (varav sex randomiserade) fann
man ingen skillnad mellan ingreppen avseende radikalitet, postoperativa
komplikationer eller postoperativt välbefinnande. Studierna var publicerade
2006–2011 och omfattande totalt 465 patienter (109). Den pylorussparande
tekniken tycks medföra kortare operationstid och mindre peroperativ
blodförlust (110-112).
Rekommendation
Inga kliniskt signifikanta skillnader mellan PD och PPPD har observerats
varför båda metoderna kan användas (
)
9.1.3.2 Teknik för pankreato-gastrointestinal anastomos
De två dominerande metoderna för anastomos mellan pankreasresten och
mag-tarmkanalen vid pankreatoduodenektomi är pankreatojejunostomi
(vanligen duct till mucosa-teknik) och pankreatogastrostomi med vissa
tekniska variationer inom respektive metod.
32
Det finns inga övertygande bevis för att någon av metoderna är överlägsen de
övriga (113-117). Kirurgens erfarenhet verkar vara av större betydelse än
typen av anastomos. En lovande variant av pankreatojejunostomi är så kallad
”binding pancreatojejunostomy” (118) som dock kräver ytterligare
utvärdering innan den kan rekommenderas för rutinbruk. Det finns heller
inga övertygande bevis för att fibrinlim (119, 120) eller transanastomotisk
pankreasgångstent (121-126) minskar risken för anastomosläckage. I en
nyligen publicerad metaanalys kunde heller ingen skillnad påvisas mellan stent
eller ingen stent, men man rapporterade en tendens till mindre läckage vid
extern anastomosstent jämfört ingen stent (122).
Rekommendationer
Ingen av de vanligaste anastomosteknikerna mellan pankreasrest och
magtarmkanalen är ingen signifikant bättre eller behäftad med mindre
komplikationer än de övriga (
)
Kirurgens erfarenhet med respektive anastomosteknik verkar vara av störst
betydelse ( )
Fibrinlim och stent över anastomosen verkar inte minska risken för
anastomoskomplikationer ( )
9.1.3.3 Lymfkörteldissektion vid pankreasresektion
Omfattningen av lymfkörteldissektion vid pankreasresektion och definitionen
på denna är omdiskuterad. Den nu gällande klassifikationen av dissektionstekniken vid pankreatoduodenektomi (PD) är standard, radikal och utvidgad
radikal resektion och vid distal pankreatektomi (PD), standard och radikal
resektion (127, 128). Segmentell venresektion och begränsad resektion av
närliggande organ kan också ingå i denna klassifikation.
Standard PD innebär resektion av ventrala och dorsala pankreatoduodenala
körtlar samt lymfkörtelstationerna inom högra omfånget av
hepatoduodenalligamentet, till höger om art mesenterica superior (SMA) från
dess avgång från aorta till avgången för arteria pankreatoduodenale inferior
(APDI) en bloc. Dessutom avlägsnas körtlarna vid a hepaticus communis
separat.
33
Radikal PD innebär utöver ovan även resektion av lymfkörtlarna längs art
hepaticus communis ner till truncus celiacus, inom vänstra omfånget av
hepatoduodenalligamentet, runt hela SMA fram till avgången för APDI samt
körtlarna framför och mellan vena cava inferior och aorta från nivån för
truncus celiacus ner till art mesenterica inferior (IMA).
Utvidgad PD innebär, utöver ovan, dessutom en mer omfattande
retroperitoneal dissektion med resektion av vävnad från ventrala omfånget av
aorta och vena cava från diafragmanivå ner till IMA. Då ingår aortocavala
körtlar ovan och nedför vänstra njurven/SMA. De aortocavala körtlarna
betraktas som distanskörtlar.
Vid jämförelser mellan standardresektion och de mer utvidgade resektionerna
kan man inte påvisa några fördelar beträffande långtidsöverlevnad för någon
av varianterna. I enstaka studier framkommer i stället en tendens till ökad
morbiditet vid utvidgad resektion (129-131). I praktiken tillämpas ofta en
resektionsomfattning mellan standard och radikal resektion där körtlar runt
hela omfånget av hepatoduodenalligamentet avlägsnas liksom de aortocavala
körtlarna nedanför vänstra njurven. Värdet av dissektion av de senare är
omdiskuterad. Körtelmetastaser här verkar vara förenade med försämrad
prognos varför dissektion av dessa körtlar kan ha betydelse för tumörstaging
(132-134).
Standard DP innebär resektion av körtlar vid truncus celiacus, längs art
lienalis, längs corpus-caudas nedre kant och vid mjälthilus inklusive
splenektomi. Inte heller vid DP finns vid lokaliserad tumör övertygande bevis
för att mer extensiv resektion innebär förbättrad prognos (135-137).
Rekommendationer
Standard PD (inklusive alla körtlar i hepatoduodenalligamentet) respektive
standard DP rekommenderas. (
)
Biopsi av de aorto-cavala körtlarna nedanför vänstra njurven bör tas i
stagingsyfte. ( )
34
9.1.3.4 Kärlresektion och utvidgad resektion vid pankreaskirurgi
Kurativ kirurgi syftar till komplett borttagande av all tumörvävnad (dvs.
frånvaro av residualtumör vid resektionsränderna, så kallad R0-resektion)
vilket ibland kan kräva kärlresektion eller utvidgad resektion, ibland båda.
Syftet är att öka andelen patienter med potentiellt kurativ behandling. Det
finns i dag inga prospektiva randomiserade studier, endast retrospektiva
observationsstudier (96, 138-140).
Venresektion
Resektion av vena mesenterica superior/vena porta kan i dag vid högvolymscentra göras med likartad morbiditet och mortalitet som pankreasresektion
utan venresektion (141-144). Komplett resektion uppnås i majoriteten av
fallen; notera dock att s.k. mikroskopisk residualtumör (R1) vanligen är
underrapporterad (145). Intraoperativt försvåras bedömningen av peritumoral
inflammation som kan te sig som tumörinfiltration. I litteraturen rapporteras
sålunda veninväxt i ca 60 procent av resekerade fall (140, 146). Veninfiltration
anses i sig inte vara en negativ prognostisk faktor om inte tumören växer
djupare in i eller genom venväggen (147, 148) eller engagerar venen mer än
3 cm (149). Överlevnaden är jämförbar med icke venresekerade patienter och
bättre än palliativ kemoterapi varför det i dag råder konsensus om att
venresektion ska göras vid påvisad eller misstänkt tumörinfiltration (139, 140,
146).
Artärresektion
Pankreasresektion med samtidig i artärresektion är behäftad med en kraftigt
ökad perioperativ mortalitet (> 5 ggr) och halverad 1-års överlevnad jämfört
med motsvarande patienter resekerade med eller utan venresektion (96).
Någon skillnad i R- eller N-stadium har inte observerats men hypotetiskt
innebär artärengagemang tumörväxt i periarteriell neural och lymfatisk
vävnad vilka utgör systemiska spridningsvägar för cancer (135). Dock har
icke-kontrollerade studier påvisat en signifikant bättre 1- resp. 2-årsöverlevnad, inklusive perioperativ mortalitet, hos artärresekerade patienter
jämfört med icke-resekerade patienter, dock huvudsakligen på distala
resektioner (se nedan) (150-152). Artärresektion får i princip anses som en
35
kontraindikation för pankreasresektion. Dock kan, hos yngre patienter
(under 55 år) med gott funktionsstatus och inom ramen för prospektiva
protokoll, pankreasresektion med artärresektion erbjudas på högvolymscentra
med erfarenhet av sådana kärlresektioner (96).
Distal pankreatektomi med resektion av truncus coeliacus (DP-TC)
Tumörer i corpus/cauda upptäcks ofta sent och vid ett gränsresektabelt eller
lokalt avancerat stadium med inväxt framför allt mot truncus coeliacus och
dess grenar. Smärta är vanligt förekommande. Distal splenopankreatektomi
med resektion av truncus coeliacus innebär att levern ska försörjas från SMA
via pankreasarkaderna och arteria gastroduodenale. Total gastroektomi som
beskrevs initialt av Appelby (153), är inte alltid nödvändig (152). Vid denna
procedur har en något förhöjd perioperativ morbiditet men låg mortalitet
rapporterats. Medianöverlevanden beskrivs som bättre än vid palliativ
behandling och jämförbar med sedvanlig distal splenopankreatektomi.
Postoperativ smärtlindring ses hos en mycket hög andel av patienterna. Distal
splenopankreatektomi med resektion av truncus coeliacus bör således
övervägas hos patienter med ett gott funktionsstatus (150, 152, 154).
Multiorganresektion i samband med pankreaskirurgi
Multiorganresektion (MOR) för att uppnå en R0-situation har beskrivits från
högvolymscentra med förhöjd perioperativ morbiditet men låg mortalitet.
Överlevnaden har beskrivits som likartad med matchade resektioner utan
multiorganresektion (155) och som bättre än efter palliativ bypass (156).
MOR kan övervägas när radikal resektion bedöms vara möjlig och när
patienten har ett gott funktionsstatus (135).
Pankreasresektion vid synkron metastaserad (M1) sjukdom
Kirurgisk resektion av metastaserad pankreascancer eller periampullär cancer
vid högvolymscentra har visat en acceptabel perioperativ morbiditet och
mortalitet samt i dessa selekterade fall en viss förbättrad överlevnad jämfört
med levermetastaser generellt. Övertygande överlevnadsvinster har inte
redovisats och synkron metastastektomi kan i dag inte rekommenderas (157).
Icke-regional lymfkörtelmetastasering aortocavalt förefaller inte ha en lika
36
ogynnsam prognos varför sådan i dag inte anses som en kontraindikation
(138, 158).
Rekommendationer
Venresektion ska göras vid påvisad eller misstänkt tumörinfiltration.
(
)
Artärresektion är associerad med hög perioperativ mortalitet och dålig
överlevnad och kontraindicerar därmed i princip pankreasresektion.
(
)
Distal pankreatektomi med resektion av truncus coeliacus respektive
pankreasresektion med samtidig multiorganresektion kan göras med låg
mortalitet vid högvolymscentra. ( )
Patienter med ett gott funktionsstatus och gränsresektabla eller i vissa fall
även lokalt avancerade tumörer bör diskuteras på en multidisciplinär
konferens vid ett högvolymscenter med erfarenhet av kärlresektion och
utvidgad resektion. Inom ramen för prospektiva protokoll kan artärresektion
övervägas hos yngre individer med ett gott funktionsstatus. ( )
Synkrona metastaser av pankreascancer och periampullär cancer
kontraindicerar resektion. ( )
9.1.3.5 Distal pankreatektomi – stapling eller handsydd stängning av
transektionsranden?
Hur resektionsranden mot kvarvarande pankreashuvud ska förslutas för att
undvika pankreasfistel har debatterats länge. I en nyligen genomförd
multicenter-RCT mellan handsydd teknik och stapling på 21 europeiska
sjukhus, påvisades ingen skillnad i fistelfrekvens mellan stapling (32 procent)
och handsydd (28 procent) förslutning (159). Även om en nyligen publicerad
single-center-RCT påvisat en uppmuntrande låg fistelfrekvens med hjälp av
nätförstärkt stapling behöver dessa resultat upprepas innan denna teknik kan
rekommenderas generellt (160).
Rekommendation
Förslutning av transektionsrand mot kvarvarande pankreas efter distal
pankreatektomi kan göras antingen med stapling eller för hand med likartad
pankreasfistelfrekvens. (
)
37
9.1.3.6 Komplikationer vid pankreaskirurgi
Postoperativa komplikationer efter pankreaskirurgi är vanliga och inträffar i
30–50 procent av fallen (161, 162). De vanligaste komplikationerna är
fördröjd magsäckstömning (DGE) och infektion i operationssnittet och
intraabdominellt. Postoperativa bukinfektioner är mer vanligt vid långvarigt
användande av drän och är den vanligaste orsaken till DGE (163, 164).
De mest allvarliga komplikationerna är pankreasanastomosläckage och
intraabdominell blödning. Pankreasanastomosläckage är vanligare vid en ickedilaterad pankreasgång, mjuk pankreas samt högt BMI (165-168) men är
oberoende av om anastomosen utförs mot ventrikel eller jejunum.
Vid distal pankreasresektion är förekomsten av pankreasfistel korrelerad till
långvarigt användande av drän men inte till metoden för förslutning av
pankreasstumpen (159, 169). Dränamylas kan användas för att förutse
pankreasläckage och utvecklingen av fistel (170).
Om octreotid-behandling påskyndar förslutningen av pankreasfistlar är inte
helt klarlagt (171, 172). Behandling av läckage och fistlar bör hanteras av
erfarna pankreaskirurger och inkludera aggressivt dränage, adekvat nutritionsstöd och eventuellt kirurgi (173). Sen postoperativ blödning förekommer hos
ca 3 procent och föregås i över hälften av fallen av en så kallad ”sentinel
bleeding” som måste undersökas noggrant och där tillgång till angiografisk
intervention kan vara av stort värde (174). Omhändertagande av postoperativa komplikationer kräver en väl fungerande vårdkedja med van
personal dygnet runt.
38
Rekommendationer
Postoperativa komplikationer är vanligt vid pankreaskirurgi. (
)
Försenad magsäckstömning är den vanligaste komplikationen och denna kan
korreleras till långvarig dränanvändning. (
)
Dränamylas kan användas för att förutse pankreasläckage. (
).
Allvarliga komplikationer är anastomosinsufficens och blödning. Allvarliga
blödningar föregås ofta av ”sentinel bleeding.” ( )
Omhändertagande av komplikationer kräver en väl fungerande vårdkedja
dygnet runt. ( )
9.1.3.7 Onkologi – neoadjuvant, preoperativ, adjuvant terapi
Neoadjuvant terapi innebär onkologisk behandling före operation för
patienter med resektabla pankreastumörer i syfte att nedbringa frekvensen
recidiv och förbättra överlevnaden. Strategin är hittills inte utvärderad i
kontrollerade studier. Den används rutinmässigt vid ett fåtal centra i världen,
exempelvis MD Anderson Cancer Center i USA (175), men rekommenderas
inte utanför kliniska studier i Sverige p.g.a. otillräckligt dokumenterad effekt.
Preoperativ terapi, dvs. kemoradioterapi alternativt enbart kemoterapi före
resektionsförsök för patienter med gränsresektabla tumörer, har studerats i
ett flertal fas 2-studier (176). Resultaten av dessa antyder att man till rimlig
toxicitet uppnår en måttlig andel radikala resektioner och en relativt god
medianöverlevnad, och metoderna bör därför utvärderas ytterligare i
kontrollerade studier. Då den nyligen presenterade LAP07-studien ej påvisade
överlevndasvinst för konsoliderande kemoradioterapi vid lokalt avancerad,
icke-resekabla tumörer har det vetenskapliga stödet för behandlingsformen
dock försvagats (ASCO 2013). Metoderna bör enbart användas vid centra
med stor erfarenhet av radiologisk stadieindelning av pankreastumörer,
kemoradioterapi/kemoterapi av övre buktumörer och kirurgi efter
onkologisk behandling och framför allt inom ramen för studier.
Adjuvant terapi, dvs. onkologisk behandling efter radikal operation av
primärt resektabla tumörer, kan ges antingen som kemoradioterapi eller
enbart kemoterapi.
39
Postoperativ kemoradioterapi anses i Sverige inte vara standardterapi p.g.a.
bristande dokumentation och påtaglig toxicitet. Kemoterapi med antingen
gemcitabin (177) eller 5-Fu/lv (178) under sex månader har däremot visat sig
vara av värde med en överlevnadsvinst på ca 10 procentenheter. Denna
kemoterapi är också standard efter radikalkirurgi för periampullär cancer
(179). Under ASCO 2013 redovisades också data från Japan där drogen S-1
jämförts mot standard gemcitabin och utfallit som mer effektiv än
standardarmen. På grund av etniska skillnader avseende toxicitet och
eventuellt i effektivitet, så bör S-1 dock utvärderas också i en västerländsk
population innan den introduceras som ny standard.
Flera svenska kliniker deltar i den pågående ESPAC-4-studien, som jämför
sex månaders adjuvant monoterapi (gemcitabin) med kombinationen
gemcitabin/capecitabin efter radikal kirurgi för pankreascancer eller
periampullär cancer. Patienter bör tillfrågas om deltagande i denna studie,
som har som mål att ytterligare förbättra prognosen.
Man bör följa patienterna noggrant under den adjuvanta terapin via en fast
vårdkontakt (patientansvarig sjuksköterska eller läkare) och ge nutritionsbehandling med hjälp av dietist, för att minimera toxicitet och undvika
behandlingsrelaterad mortalitet. Det saknas kontrollerade studier om värdet
av adjuvant terapi vid duodenalcancer, varför detta inte rekommenderas
rutinmässigt i Sverige.
40
Rekommendationer
Neoadjuvant terapi vid pankreascancer rekommenderas inte utanför kliniska
studier p.g.a. avsaknad av kontrollerade resultat. ( )
Preoperativ onkologisk terapi kan övervägas till patienter med gränsresektabla
tumörer och gott allmäntillstånd, men bör utvärderas ytterligare i
randomiserade studier ( ).
Adjuvant cytostatika efter radikaloperation är klinisk rutin vid pankreascancer
och periampullär cancer. (
)
Det saknas data från kontrollerade adjuvantstudier vid duodenalcancer.
Det är inte belagt att lokoregional terapi t.ex. kemoradioterapi, är effektiv vid
lokalt avancerad pankreacancer, men terapiformen kan övervägas för till
exempel smärtlindring ( ).
9.2 PALLIATIV TUMÖRSPECIFIK
BEHANDLING
9.2.1 Palliativ kirurgi vid icke resektabel tumör
Då det vid operation visar sig att tumören inte är resektabel kan palliativ
kirurgi övervägas för patienter med en förväntad överlevnad som är längre än
genomsnittet. Faktorer som indikerar förkortad överlevnad inkluderar levermetastaser, ASA klass 3 eller WHO klass 3–4 (180, 181). När förväntad
överlevnad väntas överstiga 6 månader kan bypasskirurgi för gallvägar och
duodenum vara att föredra framför endoskopisk åtgärd (182-184).
Profylaktisk gastrojejunostomi bör utföras (185, 186). Gallvägsanastomosen
ska göras till hepaticus communis alternativt till koledokus och inte till
gallblåsan (187).
9.2.1 .1 Palliativa åtgärder vid explorativ laparotomi
Gallvägsavlastning
Även med modern diagnostik finner man irresektabel sjukdom hos
8−33 procent av de patienter som laparotomeras med sikte på kurativ
41
operation (184), och dessa har oftast behov av åtgärd mot ikterus och
eventuell gastric outlet obstruktion (GOO). För patienter med en lång
förväntad överlevnad ger kirurgisk gallvägsavlastning färre problem med
recidiv av ikterus som kräver reintervention än endoskopisk stent (188).
Faktorer som indikerar kort överlevnad är levermetastaser, ASA klass 3 eller
WHO klass 3–4 (180, 181). För patienter med en förväntad överlevnad längre
än sex månader kan bypasskirurgi för gallvägar och duodenum vara att
föredra (182, 183, 189). Hepaticojejunostomi är att föredra framför
kolecystojejunostomi eftersom den ger effektivare gallvägsavlastning (187,
190).
Duodenalobstruktion
Det har föreslagits att gallvägsavlastning alltid ska kombineras med
profylaktisk gastrojejunostomi (GJ) vid lång förväntad överlevnad, eftersom
upp till 28 procent senare utvecklar GOO (185, 186, 190-193). Tillägg av GJ
till gallvägsavlastning ökar inte den postoperativa morbiditeten eller
mortaliteten (185, 192, 193), och den har visats minska incidensen av senare
GOO (185, 192). Ett problem med GJ är dock bristande effekt och symtomlindring hos upp till en tredjedel av patienterna (185, 192). En alternativ
strategi, särskilt vid kort förväntad överlevnad, är att bara avlasta de patienter
som har en överhängande risk för GOO. Duodenal stent är ett alternativ, för
de patienter som senare utvecklar GOO (194-197). Stentöverlevnaden är
dock relativt kort, cirka 3 månader, och objektiva data saknas avseende
Quality of life (QoL), och stentfunktion (198, 199). Randomiserade
jämförelser mellan GJ och endoskopisk stent saknas också (199), men ickerandomiserade data talar för att stent är ett fullgott alternativ (194, 200-203)
42
Rekommendationer
Om patienten är irresektabel vid explorativ laparotomi kan kirurgisk
gallvägsavlastning vara att föredra, eftersom den ger färre problem med
recidiv av ikterus och kräver färre reinterventioner än endoskopisk
stent. ( )
Hepaticojejunostomi är att föredra framför kolecystojejunostomi, eftersom
den ger effektivare gallvägsavlastning. ( )
Profylaktisk gastrojejunostomi (GJ) bör göras vid lång förväntad överlevnad,
medan endoskopisk duodenalstent vid ev. senare behov kan vara ett gott
alternativ vid kort förväntad överlevnad. ( )
Tillägg av profylaktisk gastrojejunostomi (GJ) ökar inte den postoperativa
morbiditeten eller mortaliteten. ( )
9.2.1.2 Endoskopi
Ikterus, ERC plaststent eller metallstent
Vid behov av gallvägsavlastning för symtomgivande ikterus är ERCP med
inläggande av stent i ductus koledokus förstahandsval (204). Om patientens
förväntade överlevnad är mindre än 4 månader kan man välja en endoprotes
av plast (205, 206). Vid längre förväntad patientöverlevnad bör metallstent
väljas (207). Vid val av plastendoproteser bör man välja endoprotes av
polyetylen med en diameter på 10 Fr (206, 208). Viss modifikation (yta,
avsaknad av sidohål etcetera, kan eventuellt förlänga plastendoprotesens
funktion (209). Försök att med antibiotika och ursodeoxycholsyra förlänga
endoprotesens funktion har inte varit framgångsrika (210). Täckta och icketäckta metallstentar med diameter på 10 mm uppvisar samma stentöverlevnad
(211). Metallstentar med mindre lumen har kortare stentöverlevnad (212) och
bör om möjligt undvikas.
PTC
Lyckad perkutan transhepatisk kolangiografi (PTC) ger likvärdig gallvägsavlastning som endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) men är
förenlig med lägre lyckandefrekvens, högre morbiditet och mortalitet (102).
43
PTC-avlastning bör övervägas om ERCP inte går att genomföra. Om PTC
utförs bör man sträva efter samtidig inläggning av metallstent.
Duodenal obstruktion
Om patienten har ventrikelretention på grund av duodenalobstruktion är
läggande av en duodenalstent att föredra framför operativ gastroenteroanastomos om överlevnaden är kort.(198, 199). Endoskopisk stentbehandling
innebär kortare sjukhusvistelse, mindre kostnader och mindre morbiditet
jämfört med operativ avlastning (213). Självexpanderande stentar finns både
för anläggande genom endoskopet (”Through the scope” = TTS) och vid
sidan av endoskopet (”Over the wire” = OTW). Hållpunkter finns som talar
för att TTS-stentar är att föredra (213). Om man bedömer att det finns risk
för tumörpåverkan på ductus koledokus, bör man överväga stentning av
gallgången innan duodenalstenten sätts.
För gastrojejunostomi se nästa stycke om explorativ laparotomi.
Om inte stentbehandling av duodenalobstruktionen kan genomföras är en
PEG (Perkutan Endoskopisk gastrostomi), satt i avlastande syfte, ett mycket
bra palliativt alternativ. Man bör välja den tillgängliga PEG:en med störst
lumendiameter (214).
Smärta
Smärtan vid pankreascancer är vanligen inte åtgärdbar med endoskopi.
Undantag är smärta beroende på ocklusion av pankreasgången. Det har i
vissa fall visats att smärtan, åtminstone delvis, kan åtgärdas med stentning av
pankreas.
Coeliakusblockad ger inte sällan framgångsrik smärtlindring. Detta kan
utföras med hjälp av endoskopiskt ultraljud (215, 216).
44
9.2.2 Palliativ onkologisk behandling
Onkologi – lokalt avancerad tumör, systemisk sjukdom
Flertalet av patienterna som insjuknar i pankreascancer har en tumör som
inte är tillgänglig för kirurgi. De viktigaste insatserna för dessa är s.k. ”best
supportive care” (BSC), t.ex. via anslutning till avancerad hemsjukvård, och
att patienterna erbjuds en fast vårdkontakt (PAS/PAL) på den ansvariga
kliniken.
Lokalt avancerad pankreascancer
Det är inte belagt att patienter med lokalt avancerade tumörer, t.ex.
omfattande överväxt på regionala kärl, har en fördel av lokoregional terapi,
dvs. kemoradioterapi (217). Metoden kan övervägas om patienten har
svårbehandlade smärttillstånd p.g.a. tumörinväxt i exempelvis plexus
coeliacus. Resultatet från den nyligen avslutade europeiska LAP07-studien
påvisade ingen överlevnadsvinst för tillägget av kemoradioterapi eller
erlotinib för gruppen som helhet, varför dessa terapier rutinmässigt inte ska
erbjudas denna patientgrupp.
Systemiskt spridd pankreascancer
Ett flertal mindre, kontrollerade studier har påvisat en kliniskt betydelsefull
överlevnadsvinst och en längre bibehållen livskvalitet för patienter som erhöll
palliativ cytostatika än kontrollgrupperna som enbart erbjöds BSC (218).
Behandlingen rekommenderas därför i Sverige till patienter som har
avancerad cancersjukdom och är i kliniskt gott skick. Ett stort antal studier
har undersökt om nyttan av kombinationscytostatika är större än för
monoterapi, utan att detta tidigare har kunnat beläggas (219). Det väckte
därför stort intresse när de första kontrollerade data om effekten av
trippletten FOLFIRINOX (220) på respons och överlevnad presenterades
2010 (mer än 3 månaders överlevnadsvinst jämfört med gemcitabinmonoterapi). Dessvärre är detta behandlingsalternativ behäftat med påtaglig
toxicitet varför förstahandsrekommendationen till normalpatienten
fortfarande är, i fallande ordning, gemcitabin, 5-Fu/lv eller capecitabin (221)
som monoterapi, eller deltagande i en av många pågående utvärderingarna av
45
nya läkemedel. För patienter som är bärare av BRCA (222) eller PALB2mutationer (223) kan platinumtillägg övervägas och till symtomfria och
mycket behandlingsmotiverade kombinationen gemcitabin/capecitabin (224)
eller den tidigare omnämnda FOLFIRINOX-trippletten. Användandet av
FOLFIRINOX i rutinsjukvården bör i nuläget begränsas till centra med stor
erfarenhet av administration av högdoscytostatika och med en högt utvecklad
logistik för akut omhändertagande av patienter med svår toxicitet. Den första
presentationen av MPACT-studien, som utvärderat nab-paklitaxel, talar för
att också denna drog kan komma att spela en roll vid pankreascancer (GIASCO 2013). Ett flertal av de nyare läkemedlen, s.k. targeted therapies, är
redan utvärderade vid pankreastumörer utan påvisad nytta för denna
sjukdomstyp, som t.ex. TKI, EGFR- och VEGFR-hämmare.
Få patienter är lämpliga kandidater för andralinjesterapi, men det finns visst
stöd för att för att erbjuda oxaliplatin/5-Fu/lv efter gemcitabinsvikt, för dem
som trots sjukdomsprogress fortsatt har ett gott allmäntillstånd (225).
Behandlingseffekt och toxicitet ska alltid följas noggrant vid systemisk terapi
av spridd cancer och behandlingen ska avbrytas eller modifieras vid uttalad
toxicitet, behandlingssvikt eller tumörprogress.
Kontrollerade data för behandling av avancerat periampullärt adenocarcinom
är begränsade. För opåverkade och behandlingsmotiverade patienter kan
kombinationen gemcitabin/platinum-analog vara ett förstahandsval (226),
men ofta rekommenderas dessa patienter att starta med en relativt atoxisk
monoterapi (gemcitabin; 5-Fu/lv eller capecitabin).
Kontrollerade data för palliativ terapi saknas helt för avancerad duodenalcancer. I första hand behandlas dessa med cytostatika som vid spridd
koloncancer.
Lokal strålbehandling kan rekommenderas vid t.ex. smärtande skelettmetastaser eller hotande tumörgenombrott.
46
Rekommendationer
Systemisk cytostatikaterapi i palliativt syfte är klinisk rutin vid lokalt
avancerad eller metastatisk pankreascancer (
), och kan också övervägas
vid periampullär cancer eller duodenalcancer.
Lokal palliativ strålbehandling kan rekommenderas vid exempelvis smärtande
skelettmetastaser eller hotande kutant tumörgenombrott.
(
)
9.3 Organisation av cancerbehandlingen
- nivåstrukturering
Pankreaskirurgi är tekniskt krävande och associerad med en betydande
postoperativ morbiditet med därtill behäftad mortalitet. Registerstudier under
de senaste åren från USA och Europa talar för att högre volymer i
verksamheten kan förbättra resultaten avseende mortalitet men även
överlevnad. Således har centra med större volymer av ingrepp lägre
postoperativ mortalitet (227-235) och bättre långtidsöverlevnad (236, 237) än
institutioner med ett mindre antal ingrepp per år. En viktig faktor är den
individuella kirurgens erfarenhet och tekniska mängdträning, och flera studier
framhåller detta som en dominerande faktor (238-240). Data tyder på att det
krävs ca 60 ingrepp för att uppnå expertis, men kirurgens resultat fortsätter
att förbättras under karriären (241). Även den perioperativa handläggningen
är en viktig förklaring till bättre resultat; centra med högre volym tycks
intervenera mer aktivt mot postoperativa komplikationer, där av lägre
mortalitet (242, 243).
Det finns även andra mer svårvärderade faktorer som också påverkar
resultaten (244-246). Det föreligger en kontinuerlig utveckling mot bättre
utfall med högre volymer och genom kategorisering av dessa volymer har
man använt begreppet högvolymscentra i olika studier, som exempelvis mer
än 20–25 resektioner per år i Nederländerna (230, 233). Det är i dag oklart
vilken volym per år som ska rekommenderas dvs. var kurvan planar ut och
större volymer inte ger ytterligare mortalitets- eller överlevnadsvinster.
Noteras bör att volym inte ska ses som en formell indikator på kvalitet utan
snarare en som strukturell egenskap dvs. i urvalet av patienter, preoperativ
47
tumörstaging (och senare patologisk analys), det kirurgiska teamets
kompetens samt multidisciplinärt postoperativt omhändertagande inom
intensivvård, interventionell radiologi, endoskopi med flera, dvs. hela
sjukhusets samlade erfarenhet och kompetens (247).
48
En utvärdering av en rikstäckande centralisering av pankreatduodenektomier
i Nederländerna har påvisat minskad sjukhusmortalitet som sannolikt kan
minska ytterligare genom denna fortsatta process (248). Konsekvensen av
ovanstående har blivit att flera länder arbetar för att skapa ”Centers-ofexcellence” med ett upptagningsområde på 2–4 miljoner invånare, där navet i
verksamheten är en multidisciplinär terapikonferens (233, 249, 250).
Utöver detta kan man förmoda att tumörer som exempelvis gränsresektabel
eller lokalavancerad cancer, där kärl- eller multiorganresektioner kan vara
indicerade, sannolikt kräver än större upptagningsområden. I detta
sammanhang är det viktigt att poängtera att majoriteten av patienterna
befinner sig i en palliativ situation där närhet till vård, omsorg och anhöriga är
av stor vikt. Nivåstrukturering gäller således alla delar av vården och är ett
begrepp som har lyfts fram inför implementeringen av den nationella
cancerstrategin i Sverige. Vad som ska göras var och av vem är viktiga frågor
som behöver besvaras inom en snar framtid (251).
Rekommendationer
Det föreligger ett omvänt förhållande mellan sjukhusvolym och postoperativ
mortalitet respektive långtidsöverlevnad. (
)
Sjukhusvolym är en strukturell egenskap som speglar sjukhusets samlade
erfarenhet och kompetens där kirurgens erfarenhet och mängdträning är en
viktig faktor för resultatet. (
)
Det är i dag oklart vilken minsta volym per år som rekommenderas, men om
ett center för behandling av pankreascancer och periampullär cancer
rekommenderas ett upptagningsområde på 2-4 miljoner invånare skulle detta
innebära åtminstone 50** pankreasingrepp per år. ( )
** Ca 1 200 fall per år i Sverige varav cirka 20 % är resektabla = 240/9 milj =
~25 st /miljon.
49
10. PATOLOGI – KATEGORISERING AV
TUMÖR
Pankreas kan vara utgångspunkt för ett flertal tumörer vilka måste särskiljas
från den i organet vanligast förekommande lesionen duktalt adenokarcinom
eftersom de medför en annorlunda handläggning och prognos. Många
tumörer i pankreas är ovanliga och specifika för organet varför det är viktigt
att patologen har ett specialintresse för pankreassjukdomar. Vid behov bör
fall skickas för konsultation till patolog med expertkompetens på området.
Vid cancer i pankreashuvudet är det av avgörande betydelse att skilja mellan
primär pankreascancer, cancer utgången från ampullen och distal gallgångscancer. En genomgång av differentialdiagnostiken ligger utanför ramen för
detta dokument men nationella riktlinjer för histopatologisk diagnostik av
operationspreparat och biopsier från pankreas tillhandahålls av Svensk
Förening för Patologi genom KVAST-dokumentet i Gastrointestinal patologi
Pankreas och periampullära regionen (252). Pankreastumörer bör klassificeras
enligt WHO 2010 (253). Tumörstadium, inklusive samtliga prognostiska
deskriptorer (T, N, L, V, Pn, R, M), bör anges enligt AJCC/UICC TNM,
7:e versionen (253). Som tillägg kan endokrina pankreastumörer stadieindelas
enligt ENETS (254).
En viktig del av patologens roll i det multidisciplinära teamet är att eftergranska pre- och postoperativa diagnoser på lokalt diagnostiserade eller
remitterade patienter. Eftersom cytologisk provtagning (finnålspunktion eller
borstprov) utgör en viktig del av den preoperativa diagnostiken är tillgången
på erfaren cytologisk kompetens avgörande. Kontinuerlig monitorering av
kvalitet bör göras med regelbundna revisioner av nyckelfaktorer såsom
samstämmighet mellan pre- och postoperativ diagnos (cytologisk och/eller
histologisk), mellan intraoperativt fryssnitt och paraffinbäddat material samt
mellan primärdiagnos och eftergranskning (intern eller extern). Antal lymfkörtlar, andel fullständigt rapporterade fall i enlighet med KVAST-dokument
(252) och svarstider bör också följas. För att möjliggöra eftergranskning av
enskilda fall är det avgörande att makroskopiska fynd fotodokumenteras med
närbilder av hög kvalitet.
50
11. UPPFÖLJNING
Uppföljning och fortsatt behandling efter resektion är helt beroende av PADsvar som vara klart inom 3–4 veckor, så att adjuvant cytostatikabehandling
kan komma igång inom 6–8 veckor.
Vid R0- och R1-resektion bör patienten erbjudas adjuvant cytostatikabehandling under sex månader (se kapitel 9.1.3.7) om kontraindikationer ej
föreligger. Efter behandlingen återremitteras patienten till kirurgklinik på
hemorten för fortsatt uppföljning. Det finns inget visat värde av klinisk
uppföljning i form av ökad livslängd eller förbättrad livskvalitet, men vanligen
erbjuds patienten ett uppföljningsprogram för att följa behandlingseffekter
och tidigt upptäcka komplikationer eller bieffekter av operationen, framför
allt exokrin och endokrin insufficiens. En vanlig rutin är kliniska kontroller
vid kirurgklinik var 3:e månad under första året, var 6:e månad under 2:a året
och därefter årligen fram till 5 år efter operationen. Någon evidens för
rutinmässig DT-undersökning finns inte. I Danmark rekommenderas
exempelvis DT endast vid misstanke om recidiv (255). Efter 5 år avslutas
oftast kontrollprogrammet men kan fortsätta med glesare kontroller efter
patientens önskemål. Det är dock viktigt att patienten alltid är informerad om
vart hon eller han ska vända sig vid problem.
Vid R2-resektion erbjuds patienten kliniska kontroller på kirurgklinik var
3:e månad samt vid behov. Onkologisk behandling kan erbjudas inom
studier. Vid recidiverande sjukdom eller vid primärt avancerad cancer erbjuds
patienten palliativ onkologisk behandling (se kapitel 9.2.2). Inom studieform
kan även andra behandlingar utföras (se kapitel 9.1.3.4. och 12).
Det finns inget vetenskapligt stöd för att följa tumörmarkörer eller andra
prover postoperativt. Dock har patienter med normalt HbA1C preoperativt
rapporterats ha kvarstående normalt HbA1C 3–10 år efter kirurgi utan tecken
på recidiv (256). Ett förhöjt värde skulle tillsammans med andra parametrar
kunna vara ett tecken på recidiv. Om uppföljning inte erbjuds på opererande
kirurgklinik måste rutiner säkerställas för ett bra omhändertagande av
symtom på recidiv och metastaserad sjukdom på aktuell vårdnivå. En
möjlighet att erbjuda en kontaktsjuksköterska till samtliga patienter med
51
pankreascancer bör utvecklas inom alla regioner. Patientens eget önskemål
måste alltid beaktas vid planering av uppföljning. Alla patienter ska känna
trygghet i sin kontakt med sjukvården och ha möjlighet att snabbt få hjälp,
samtidigt som de själva måste få möjlighet att påverka planeringen.
52
12. BEHANDLING AV ÅTERFALL
Återfall vid pankreascancer och periampullär cancer betraktas vanligen som
obotligt, vilket innebär att patienten är i en palliativ situation och ska erbjudas
sådan onkologisk behandling (se kapitel 9) alternativt palliativa insatser (se
kapitel 17). Återfallen indelas i lokala respektive systemiska (metastaserat)
(257). Kirurgi vid återfall är i dag inte standard, men kan eventuellt övervägas
vid vissa former av återfall och inom ramen för prospektiva protokoll.
En retrospektiv studie har visat att kirurgi vid lokalt återfall är säkert och kan
ge en förlängd överlevnad jämfört med en matchad icke-opererad kontrollgrupp. En trend observerades att det var prognostiskt gynnsamt med lägre
ålder (≤65 år) och längre latenstid från primäroperation till återfall
(≥ 9 månader) (258). Notera att uppkomst av tumörer i restpankreas, efter
tidigare tumörresektion, kan utgöras av metakrona primärtumörer, vilka ska
bedömas som sådana och inte betraktas som återfall (259). I enstaka
fallbeskrivningar har dessa tumörer påvisats cirka 3 år efter primäroperation
och vid kompletterande resektion har en medianöverlevnad på 16 månader
rapporterats (260).
Observera att nytillkommen vävnad lokalt kan utgöras av fibrotiserande
processer och inte nödvändigtvis av lokalt återfall (261). Vid tveksamhet bör
därför vävnadsprov tas innan onkologisk behandling initieras.
Från den hittills största serien av leverresektion för non-kolorektala nonneuroendokrina (NCNN) metastaser (n=1452), beskrivs en medianöverlevnad på 20 månader för pankreascancer (n=40), 38 månader för
ampullcancer (n= 15) och 34 månader för duodenalcancer (n=12) efter
leverresektion. Överlevanden i selekterade fall är sålunda god och tumörer av
intestinalt ursprung har mer gynnsam prognos än pankreascancer.
Prognostiskt gynnsamma faktorer för överlevnad vid NCNN var lägre
(≤ 60 år) ålder (262) och längre latenstid (≥ 24 månader) mellan primäroperation och återfall (262-265).
Kirurgi av lokalrecidiv och levermetastaser kan göras med låg perioperativ
morbiditet och mortalitet på högvolymscentra (258, 262, 264). Mindre
53
retrospektiva studier har visat att kirurgi vid återfall kan ge en förlängd
överlevnad jämfört med en matchad kontrollgrupp både vid metakrona
levermetastaser (266) och vid lokalrecidiv (258). I dag saknas dock
prospektiva randomiserade studier varför man inte kan hävda någon generell
överlevnadsvinst av kurativt syftande kirurgi vid återfall.
Rekommendationer
Vid återfall av pankreascancer och periampullär cancer bör onkologisk
behandling erbjudas. (
)
Kurativt syftande kirurgi av återfall kan inom ramen för prospektiva
protokoll övervägas hos yngre individer med ett gott funktionsstatus och
dessa patienter bör därför diskuteras på en multidisciplinär konferens vid ett
högvolymcenter. ( )
54
13. MEDICINSKT UNDERSTÖDJANDE
BEHANDLING
Preoperativ nutrition
Viktförlust förekommer hos majoriteten av patienter med pankreascancer
(267-269). Anorexi, matleda, malabsorption till följd av exokrin pankreasinsufficiens och ändrad ämnesomsättning kan alla bidra till detta (270).
Viktförlust är i sig associerat med försämrat immunförsvar, sämre läkningsbetingelser och ökad komplikationsrisk efter kirurgi (269). Nutritionsstatus är
därför viktigt att utreda tidigt och följa under behandling (271, 272).
Kostrådgivning med energi- och proteinrik kost i kombination med
kosttillägg reducerar signifikant risken för postoperativa komplikationer vid
gastrointestinal kirurgi (272) (273-275) och bör övervägas i åtminstone två
veckor före större kirurgi (276, 277).
Postoperativ
Allt fler studier indikerar att patienter kan erbjudas ”vanlig mat” när de så
önskar efter operation (278, 279). En enhetlig definition av ”vanlig mat”
saknas dock för närvarande. ”Fast-track”-program är ett intressant koncept
(280-283) som stödjer resonemanget, men större randomiserade studier
saknas för patienter efter pankreasresektion. Initialt långsam ventrikeltömning
är vanligt förekommande (19 – 57 %) och bör beaktas (284, 285). För
patienter som förväntas täcka <60 procent av sitt energibehov under >7
dagar ska enteralt eller parenteralt nutritionsstöd övervägas. Om patienten
trots optimal substitution med pankreasenzym har steatorré, behövs tillskott
av fettlösliga vitaminer (ADEK). Järn och B12 bör monitoreras regelbundet,
men långtidsstudier saknas (286).
Exokrin pankreasinsufficiens
Exokrin pankreasinsufficiens är mycket vanligt vid pankreascancer och kan
orsakas av obstruktion av pankreasgången, underliggande kronisk pankreatit
och vävnadsförlust i samband med kirurgi. Substitution med pankreasenzym
hos patienter med icke-resektabel pankreascancer har undersökts i en liten
55
randomiserad placebokontrollerad studie som visade att behandling med 50
000 lipasenheter per huvudmål och 25 000 lipasenheter per mellanmål kan
förhindra viktförlust under 8 veckors behandling (287). Högkvalitativa studier
som undersöker förekomsten av exokrin pankreasinsufficiens efter
pankreaskirurgi saknas men flera små studier har indikerat att exokrin
insufficiens föreligger hos majoriteten av patienter som genomgått
pankreatoduodenektomi (288). En randomiserad placebokontrollerad studie
har visat att substitution med pankreasenzym i dosen 75 000 lipasenheter per
huvudmål och 50 000 lipasenheter per mellanmål signifikant ökar
fettupptaget hos patienter med steatorré efter pankreasresektion (289)
Diabetes
Diabetes är kopplad till en ökad risk för pankreascancer, framför allt det
första året efter diagnos (290). Vid aktiv screening med fasteblodsocker kan
diabetes påvisas hos ca 50 procent av alla patienter med nydiagnostiserad
pankreascancer (267).
Förbättrad glukosmetabolism ses ofta efter operation av pankreascancer (267,
291). Optimal behandling av diabetes i samband med pankreascancer är inte
undersökt. Samma läkemedel som vid typ 2-diabetes kan användas men
målen för glykemisk kontroll bör sättas lägre och anpassas till patientens
prognos (292). Eftersom målsättningen är att stävja undernäring skiljer sig
kostråden från dem vid övrig diabetes.
56
Rekommendationer
Patienter med pankreascancer utvecklar oftast en sjukdomsrelaterad
undernäring. (
)
Nutritionsbehandling och nutritionsstöd preoperativt minskar risken för
postoperativa komplikationer. (
)
Efter operation behövs oftast nutritionsstöd till dess patienten kan försörja
sig oralt. (
)
Exokrin pankreasinsufficiens är mycket vanligt förekommande vid
pankreascancer och efter pankrasresektion (måttligt starkt vetenskapligt
underlag). ( )
Substitution med pankreasenzym ges vid misstanke om exokrin
pankreasinsufficiens (
) i doser om 40 000–80 000 lipasenheter
per mål ( )
Diabetes i samband med pankreascancer behandlas med mindre strikta mål
avseende glykemisk kontroll men i övrigt enligt samma principer som övrig
diabetes. ( )
57
14. REHABILITERING
Under 2014 kommer det första nationella vårdprogrammet om
cancerrehabilitering bli klart och kommer återfinnas på
www.cancercentrum.se, men redan i dag finns ett regionalt vårdprogram för
psykosocial onkologi och rehabilitering för södra sjukvårdsregionen (293).
Cancerrehabilitering är aktuell för alla cancerpatienter från diagnos, under
och efter behandlingar samt i kronisk och palliativ fas. Rehabilitering
definieras utifrån patientens behov och de åtgärder som sätts in, snarare än
utifrån sjukdomsfas, diagnos eller den yrkesgrupp som utför åtgärderna.
Rehabiliteringsbehovet inom de fyra domänerna, fysiskt, psykiskt, socialt och
existentiellt, bör utföras och bedömas regelbundet från diagnos och framåt i
förloppet (294) samt utmynna i en rehabiliteringsplan med bedömning,
åtgärder, mål, ansvar, tidsplan och uppföljning inom de fyra domänerna.
Patienter som bedöms vara i behov av intensiva rehabiliteringsinsatser bör
remitteras till cancerspecialiserad rehabiliteringskompetens, såsom
arbetsterapeut, dietist, kurator, psykolog och sjukgymnast, eller till externa
resurser, som psykiatri eller socialtjänst.
En god kontakt med Försäkringskassan minskar stressen kring ekonomiska
frågor. Patienter med pankreascancer uppfyller Försäkringskassans kriterier
för allvarlig sjukdom (sjukdomstillstånd som förväntas kvarstå i minst sex
månader trots adekvat vård och behandling och som innebär betydande risk
för död inom 5 år).
Vid skrivande av underlag till Försäkringskassan för sjukpenning (sjukintyg)
beskrivs först i vilken fas patienten befinner sig(kurativ behandling,
konvalescens efter operation, postoperativ adjuvant behandling eller
palliation). Beskriv vilka funktioner som är nedsatta och vilken aktivitetsbegränsning detta medför. Personen även ska kunna fungera efter arbetstiden
(295). Om patienten är arbetsför då du skriver sjukintyget men förväntas bli
arbetsoförmögen av biverkningarna, använd sjukpenning i förebyggande syfte
(296). Rehabiliteringsgarantin ger möjlighet att erbjuda kognitiv beteendeterapi för effekt på återvunnen arbetsförmåga till patienter med cancerdiagnos vid ångest, depression eller stress. Tillgång till denna ges via
58
primärvård (297). Vid ett avstämningsmöte deltar patienten, Försäkringskassans handläggare, arbetsgivaren och behandlande läkare. Initiativet
kommer oftast från Försäkringskassan, men kan tas av andra parter (298).
59
15. PSYKOSOCIALA ASPEKTER
Information
Patienten bör vid kontakt med sjukvården mötas av ett team bestående av
ansvarig läkare och kontaktsjuksköterska. Kontaktsjuksköterskan kan sedan
följa upp den information som är given. Patienten ska få saklig information
om sin sjukdom och informationen bör ges både muntligt och skriftligt (299).
Om möjligt bör även anhöriga informeras om sjukdom, diagnostik och
behandling. Informationen bör upprepas och ges av såväl sjuksköterska som
läkare. Kontakt med kurator bör erbjudas till alla patienter.
Kontaktsjuksköterska
Alla patienter med pankreascancer eller periampullär cancer ska ha en
kontaktsjuksköterska som med fördel är specialistsjuksköterska inom det
klinikspecifika området (300). Kontaktsjuksköterskan står för kontinuitet och
koordinerar så att vårdkedjan fungerar och att patienten hålls uppdaterad och
välinformerad. Patienten kan under sjukdomstiden komma i kontakt med och
vårdas på ett flertal olika enheter. Patienten tilldelas då ofta en patientansvarig
sjuksköterska (PAS) på respektive enhet. Kontaktsjuksköterskan ansvarar för
att patientens behandlingsplan följs och arbetar tillsammans med patientens
patientansvariga sjuksköterskor och håller i helheten kring patienten.
Patientens ansvariga läkare (PAL) och kontaktsjuksköterskan samarbetar och
ser till att rätt diagnostiska åtgärder utförs och att patienten förbereds inför
dessa. Kontaktsjuksköterska bör tillsammans med patientens ansvariga läkare
följa upp patienten efter behandlingen (301).
I kontaktsjuksköterskans uppgifter ingår att ge information, undervisa, och
stötta patienten. Tillgängligheten är mycket viktig. Önskvärt är att kontaktsjuksköterskan under hela patientens sjukdomsförlopp står för kontinuitet
och tillgänglighet i vården och därigenom ökad trygghet för patient och
anhöriga. En viktig del av arbetet är samarbetet runt patienten med berörda
läkare samt övrig personal inom öppen och sluten vård både på den egna och
på andra kliniker. Kontaktsjuksköterskan kan med fördel fungera som
”spindeln i nätet” i vårdkedjan. När vårdansvaret för patienten flyttas till
60
annan klinik eller vårdinrättning ansvarar kontaktsjuksköterskan för att en
aktiv överrapportering sker och att patienten vet till vem och vart han eller
hon ska vända sig dygnets alla 24 timmar.
För ytterligare information om detta ämnesområde se regionalt vårdprogram
för psykosocial onkologi och rehabilitering för södra sjukvårdsregionen (293)
Rekommendationer
Patienter och anhöriga ska ges upprepad information.
Alla patienter ska ha en ansvarig kontaktsjuksköterska med koordination av
vårdförloppet och stöd för patienten.
Kontaktsjuksköterskan ansvarar för att patienten alltid vet vart han eller hon
ska vända sig.
61
16. OMVÅRDNAD VID
PANKREATODUODENEKTOMI
Efter pankreaskirurgi finns risk för svåra komplikationer där blödning,
anastomosläckage eller pankreasfistel, ventrikelretention och insulinresistens
är speciellt utmärkande (302). Det är viktigt att patienten får en individuellt
utformad preoperativ information där både proceduren och de psykologiska
aspekterna tas upp (303).
Vid misstanke om blödning ska sjuksköterskan övervaka symtom och tecken
på hemorragisk chock t.ex. hypovolemi, ökad andningsfrekvens, takykardi
och minskade urinmängder. Ökande flöde av brunaktig eller gallfärgad vätska
från dränage talar för anastomosläckage eller pankreasfistel och
sjuksköterskan ska observera dränvätskans färg och mängd dagligen.
Ventrikelretention innebär ökat lidande i form av illamående och kräkningar
hos patienten. Oftast medför tillståndet återinsättande av ventrikelsond och
förlängd fasta. Sjuksköterskan ska observera mängd och utseende på de
förluster som görs i form av kräkning eller genom ventrikelsond.
Andra viktiga omvårdnadsåtgärder är att förebygga aspiration och se till att
patienten kan upprätthålla en god munhygien. Insulinresistens är vanligt och
därför ska kapillärt p-glukos följas kontinuerligt under den postoperativa
fasen. Dessa åtgärder bör sammanfattas i standardiserade vårdplaner (304).
Inför utskrivning är information om effekter av enzymbrist mycket viktig
eftersom enzymbristen ger steatorré med malnutrition och viktnedgång som
följd. Det är också centralt att patienten förstår vikten av att ta enzymsubstitution i de fall där det är aktuellt. Andra vanliga komplikationer som
patienten måste veta om och få egenvårdsråd om är aptitlöshet, postoperativ
fatigue och smärta.
Den postoperativa informationen bör vara individuellt utformad, ges både
muntligt och skriftligt, helst individuellt och vid flera upprepade tillfällen
(305).
62
Vid utskrivningen ska kontakt tas mellan sjuksköterskan på opererande enhet
och patientens ordinarie kontaktsjuksköterska och patienten ska informeras
om vart hon eller han skall vända sig vid problem (306).
Rekommendationer
Patienter ska erbjudas en individuellt utformad preoperativ information där
procedur och psykologiska aspekter tas upp. (
)
Standardiserade vårdplaner förbättrar dokumentationen och minskar
postoperativa komplikationer. (
)
Patienter ska postoperativt erbjudas individuellt utformad muntlig och
skriftlig information eller undervisning som ges individuellt och vid
upprepade tillfällen. (
)
63
17. PALLIATIV VÅRD OCH PALLIATIVA
INSATSER
Patient och närstående ska erbjudas samtal med behandlande läkare om
sjukdomens förväntade förlopp redan i nära anslutning till diagnostillfället.
Kontaktsjuksköterska bör närvara vid samtalet. Kontakt med kurator bör
erbjudas liksom vid behov tidig kontakt med hemsjukvården (klinisk
erfarenhet). Vid varje kontakt med vårdteamet ska patienten tillfrågas om
nytillkomna eller förvärrade symtom (klinisk erfarenhet). Dessa ska följas och
monitoreras. Det team som ansvarar för vården ska ha väl upparbetade
rutiner med palliativ specialistkompetens. Då palliativ onkologisk behandling
är indicerad bör denna bestå tills symtomlindring erhållits (angående palliativ
onkologisk behandling, se kap 9.2.2).
Symtomlindring
De vanliga symtomen vid pankreascancer och periampullär cancer är diffusa.
Sensibla stimuli från pankreas följer autonoma nervsystemet till CNS, vilket
innebär att patienten har svårt att lokalisera sensationen. Smärta, illamående
och påverkan av tumörtoxiner ger dessutom alltid en större eller mindre
reflektorisk påverkan på psyket med en tendens till depression, passivitet och
trötthet (307). Detta medför att patienten mycket ofta underrapporterar
smärta och illamående. När vårdteamet misstänker underliggande smärta,
illamående eller andra symtom är en mer ingående analys påkallad, och
därefter många gånger ett behandlingsförsök, även om patienten inte anger
omfattande symtomintensitet.
Anorexi
Anorexi är ett mycket vanligt symtom. I ett tidigt skede är det angeläget att
informera om orsaken till viktnedgången, och om möjligt hejda eller senarelägga ytterligare viktförlust och muskelatrofi relaterad till minskat näringsintag. Kontakt med dietist är oftast av stort värde. Läkaren ansvarar för
analysen av anorexins orsak. I de fall hinder i magtarmkanalen, ulcus eller
candidos m.m. föreligger ska dessa tillstånd om möjligt behandlas. Eventuellt
nutritionsstöd (kosttillägg, EN och PN) ska i palliativt skede successivt
64
reduceras efter patientens metabola tillstånd och potential. Resultatet av att
kroppen tillförts mer protein och fett än vad behovet påkallar blir annars
kväveöverskott med ökad risk för illamående och konfusion.
Kortison kan enligt klinisk erfarenhet öka aptiten. Effekten märks inom några
dygn och är oftast tidsmässigt övergående inom några veckors till månaders
tid. Vanligen används betametason 4–6 mg per dag, följt av nedtrappning
under ett par veckors tid till en underhållsdos på 2–4 mg. Hela dosen bör ges
på morgonen (308). Risken att utveckla biverkningar måste beaktas, och vid
diabetes måste monitoreringen ökas och diabetesbehandlingen i många fall
förändras.
Fatigue
Trötthet (cancerrelaterad fatigue) är ett mycket vanligt symtom vid pankreascancer. Anemi, infektion, depression m.m. ska uteslutas och i förekommande
fall behandlas på sedvanligt sätt. Information om sjukdomen och
behandlingen ger bättre möjligheter att hantera tröttheten, och fysisk aktivitet
utifrån egen förmåga ger ofta en reduktion av tröttheten (308, 309). Kortison
kan ibland minska trötthet enligt klinisk erfarenhet, se ovan under anorexi.
Smärta
Smärta innebär att tumören spridits och påverkar vävnad försörjd med
nociceptorer. Detta innebär att smärta är ovanlig i sjukdomens tidiga förlopp
och så länge metastasering endast engagerar levern. Vid ytterligare progress är
diffus visceral smärta i bukens övre del vanlig och ofta underrapporterad.
Behandling med opioider är ofta indicerad (310, 311). Om gallvägsobstruktion orsakar smärta, vilket dock är relativt ovanligt, kan stentning vara
indicerad. Symtomatiskt kan coxiber vara effektiva (312). I de fall laparotomi
genomförs, till exempel när tumören först vid operation visar sig icke
resekabel, kan en peroperativ celiakusblockad göras om det kan bedömas
som sannolikt att tumören kommer att växa över på närliggande organ.
Blockaden ger effektiv smärtlindring i flera månader (313).
65
Övriga symtom, organisatoriska aspekter
Symtomlindring ska erbjudas enligt allmänna principer för palliativa insatser
och vård.
Redan i tidigt skede av sjukdomen bör patient och närstående erbjudas
kontakt med kurator och i många fall med företrädare för palliativ medicin
enligt lokala vårdprogram (314, 315). Sedan våren 2012 finns även ett
nationellt palliativt vårdprogram (316, 317).
Rekommendationer
Vid icke botbar sjukdom ska patienten och de närstående tidigt informeras
vid ett väl förberett läkarsamtal.
Symtomlindring och psykosocialt stöd ska erbjudas.
Det ansvariga teamet ska ha upparbetade rutiner för konsultation av palliativ
specialistkompetens.
66
18. KVALITETSINDIKATORER
Det nationella vårdprogrammet följer de kvalitetsindikatorer som stödjer
kvalitetsjämförelser, säkerhets- och förbättringsarbete samt forskning och
utveckling utformade i Socialstyrelsens och Sveriges kommuner och
landstings Info-VU-projekt. Kvalitetsindikatorerna kan mätas med strukturmått som reflekterar förutsättningarna för hälso- och sjukvård, med
processmått som återger vad som görs i vården och med resultatmått som
speglar vårdens effekter på hälsa och välbefinnande. Resultatmåtten har
potentialen att mäta nyttan med sjukvårdens insatser. Det nationella kvalitetsregistret samlar information om överlevnad och dödlighet, multidisciplinär
bedömning, täckningsgrad, ledtider (tid från remiss till första besök på
specialistmottagning, tid från diagnostisk åtgärd till besked om diagnos, tid
från behandlingsbeslut till terapeutisk åtgärd), komplikationer vid åtgärd,
skattning av smärta och smärtstillning, tillgång till kontaktsjuksköterska samt
registrering av dödsfall i Svenska palliativregistret. Se även Socialstyrelsens
nationella riktlinjer Beslutsstöd för prioriteringar (318) och RCC i samverkans
styrdokument Riktlinjer för nationella vårdprogram inom cancervården (319).
Med det nationella vårdprogrammet som bas och med tillgång till data från
det nationella registret kommer ett flertal kvalitetsindikatorer, specifika för
tumörer i pankreas och det periampullära området, att kunna analyseras. Till
dessa räknas andelen patienter som får en helhetsbedömning på multidisciplinär rond, som erbjuds adjuvant behandling och som erbjuds
deltagande i kliniska studier.
För andelen patienter i ett visst stadium av sjukdomen, kan granskas hur
många som erbjuds kurativ kirurgi, i hur stor omfattning denna kirurgi kan
genomföras och på vilket sätt tillstötande komplikationer behandlas.
Rekommendation
Följsamhet till det nationella vårdprogrammet och data från det nationella
registret leder till att vården som ges har förutsättningar att vara
kunskapsbaserad, ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik och
given i rimlig tid ( )
67
19. KVALITETSREGISTER
Det Nationella registret för tumörer i pankreas och periampullärt startade
kring årsskiftet 2009–2010. Huvudman är Östergötlands Läns Landsting
knutet till Regionalt cancercentrum (RCC) sydöstra regionen med läge i
Linköping. Registret är uppbyggt på INCA-plattform och består i nuläget av
sex olika formulär (A–F).
Syftet med registret är att det ska vara ett stöd för den enskilda klinikern för
bedömning av patientguppen. Det ska fungera som ett stöd för lokalt
förbättringsarbete och kunna beskriva utvecklingen för utredning, behandling
och behandlingskomplikationer för den aktuella tumörgruppen. Registret ska
skapa en nationellt enhetlig bedömning och handläggning av denna
patientgrupp.
Målsättningen är att vara rikstäckande och att alla patienter med malignitetsmisstänkt tumör i pankreas eller i det periampullära området ska registreras
och att alla patienter ska ha möjlighet att bedömas av ett multidisciplinärt
team inom ramen för en multidisciplinär konferens. All pankreaskirurgi där
malignitetsmisstanke finns ska registreras, liksom komplikationer, överlevnad
och livskvalitet före och efter behandling.
Huvuddelen av patienterna, det vill säga de patienter som inte kommer att
genomgå kirurgi, registreras endast på formulär A. Detta formulär utgör för
dessa patienter även canceranmälan. Flera viktiga ledtider i vårdkedjan
registreras. Registrets konstruktion i sin nuvarande form utgörs i huvudsak av
ett kirurgiskt kvalitetsregister. En modul för onkologisk terapi har dock
nyligen tagits i bruk. I registret har för närvarande inte livskvalitetsdata lagts
in. Det registreras dock huruvida opererade patienter fyllt i livskvalitetsformulär för att man i efterhand vid behov ska kunna samla in dessa data.
Arbete pågår också för att framöver möjliggöra att livskvalitetsdata kan
rapporteras direkt in i registret av patienten.
Patienter som avlidit bör registreras i svenska palliativregistret
www.palliativ.se.
68
20. LITTERATURREFERENSER
1. Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, Kunz R, Vist G, Brozek J, et al. GRADE
guidelines: 1. Introduction-GRADE evidence profiles and summary of
findings tables. J Clin Epidemiol. 2011;64(4):383-94.
2. SBU. SBU handbok kapitel 10 GRADE. 2011 version 1.1.
3. Jemal A, Bray F, Center MM, Ferlay J, Ward E, Forman D. Global cancer
statistics. CA Cancer J Clin. 2011;61(2):69-90.
4. Vincent A, Herman J, Schulick R, Hruban RH, Goggins M. Pancreatic
cancer. Lancet. 2011;378(9791):607-20.
5. Yachida S, Jones S, Bozic I, Antal T, Leary R, Fu B, et al. Distant
metastasis occurs late during the genetic evolution of pancreatic cancer.
Nature. 2010;467(7319):1114-7.
6. Iodice S, Gandini S, Maisonneuve P, Lowenfels AB. Tobacco and the risk
of pancreatic cancer: a review and meta-analysis. Langenbecks Arch Surg.
2008;393(4):535-45.
7. Luo J, Ye W, Zendehdel K, Adami J, Adami HO, Boffetta P, et al. Oral
use of Swedish moist snuff (snus) and risk for cancer of the mouth, lung, and
pancreas in male construction workers: a retrospective cohort study. Lancet.
2007;369(9578):2015-20.
8. Berrington de Gonzalez A, Sweetland S, Spencer E. A meta-analysis of
obesity and the risk of pancreatic cancer. British journal of cancer.
2003;89(3):519-23.
9. Huxley R, Ansary-Moghaddam A, Berrington de Gonzalez A, Barzi F,
Woodward M. Type-II diabetes and pancreatic cancer: a meta-analysis of 36
studies. British journal of cancer. 2005;92(11):2076-83.
10. Grote VA, Rohrmann S, Nieters A, Dossus L, Tjonneland A, Halkjaer J,
et al. Diabetes mellitus, glycated haemoglobin and C-peptide levels in relation
to pancreatic cancer risk: a study within the European Prospective
Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) cohort. Diabetologia.
2011;54(12):3037-46.
11. Genkinger JM, Spiegelman D, Anderson KE, Bergkvist L, Bernstein L,
van den Brandt PA, et al. Alcohol intake and pancreatic cancer risk: a pooled
analysis of fourteen cohort studies. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev.
2009;18(3):765-76.
12. Lowenfels AB, Maisonneuve P, Cavallini G, Ammann RW, Lankisch PG,
Andersen JR, et al. Pancreatitis and the risk of pancreatic cancer.
International Pancreatitis Study Group. N Engl J Med. 1993;328(20):1433-7.
13. Jacobs EJ, Chanock SJ, Fuchs CS, Lacroix A, McWilliams RR, Steplowski
E, et al. Family history of cancer and risk of pancreatic cancer: a pooled
analysis from the Pancreatic Cancer Cohort Consortium (PanScan).
International journal of cancer Journal international du cancer.
2010;127(6):1421-8.
69
14. Greer JB, Whitcomb DC, Brand RE. Genetic predisposition to pancreatic
cancer: a brief review. Am J Gastroenterol. 2007;102(11):2564-9.
15. Hemminki K, Li X. Familial and second primary pancreatic cancers: a
nationwide epidemiologic study from Sweden. Int J Cancer. 2003;103(4):52530.
16. Brand RE, Lerch MM, Rubinstein WS, Neoptolemos JP, Whitcomb DC,
Hruban RH, et al. Advances in counselling and surveillance of patients at risk
for pancreatic cancer. Gut. 2007;56(10):1460-9.
17. Klein AP, Brune KA, Petersen GM, Goggins M, Tersmette AC,
Offerhaus GJ, et al. Prospective risk of pancreatic cancer in familial
pancreatic cancer kindreds. Cancer Res. 2004;64(7):2634-8.
18. Del Chiaro M, Zerbi A, Falconi M, Bertacca L, Polese M, Sartori N, et al.
Cancer risk among the relatives of patients with pancreatic ductal
adenocarcinoma. Pancreatology. 2007;7(5-6):459-69.
19. Brune KA, Lau B, Palmisano E, Canto M, Goggins MG, Hruban RH, et
al. Importance of age of onset in pancreatic cancer kindreds. J Natl Cancer
Inst. 2010;102(2):119-26.
20. Canto MI, Goggins M, Hruban RH, Petersen GM, Giardiello FM, Yeo C,
et al. Screening for early pancreatic neoplasia in high-risk individuals: a
prospective controlled study. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4(6):766-81;
quiz 665.
21. Langer P, Kann PH, Fendrich V, Habbe N, Schneider M, Sina M, et al.
Five years of prospective screening of high-risk individuals from families with
familial pancreatic cancer. Gut. 2009;58(10):1410-8.
22. Del Chiaro M, Zerbi A, Capurso G, Zamboni G, Maisonneuve P,
Presciuttini S, et al. Familial pancreatic cancer in Italy. Risk assessment,
screening programs and clinical approach: a position paper from the Italian
Registry. Dig Liver Dis. 2010;42(9):597-605.
23. Verna EC, Hwang C, Stevens PD, Rotterdam H, Stavropoulos SN, Sy
CD, et al. Pancreatic cancer screening in a prospective cohort of high-risk
patients: a comprehensive strategy of imaging and genetics. Clin Cancer Res.
2010;16(20):5028-37.
24. Schneider R, Slater EP, Sina M, Habbe N, Fendrich V, Matthai E, et al.
German national case collection for familial pancreatic cancer (FaPaCa): ten
years experience. Fam Cancer. 2011;10(2):323-30.
25. Al-Sukhni W, Borgida A, Rothenmund H, Holter S, Semotiuk K, Grant
R, et al. Screening for pancreatic cancer in a high-risk cohort: an eight-year
experience. J Gastrointest Surg. 2012;16(4):771-83.
26. Wilentz RE SR, Hruban RH. Screening of pancreatic cancer using
techniques to detect altered gene products. In Pancreatic cancer,
pathogenesis, diagnosis, and treatment. . Ed Reber HE, Humana Press
1998:pp 113-36.
27. Ihse I, Isaksson G. Pancreatic carcinoma: diagnosis and treatment. Clin
Gastroenterol. 1984;13(3):961-84.
70
28. Warren KW, Christophi C, Armendariz R, Basu S. Current trends in the
diagnosis and treatment of carcinoma of the pancreas. Am J Surg.
1983;145(6):813-8.
29. Bakkevold KE, Arnesjo B, Kambestad B. Carcinoma of the pancreas and
papilla of Vater: presenting symptoms, signs, and diagnosis related to stage
and tumour site. A prospective multicentre trial in 472 patients. Norwegian
Pancreatic Cancer Trial. Scand J Gastroenterol. 1992;27(4):317-25.
30. Klinkenbijl JH, Jeekel J, Schmitz PI, Rombout PA, Nix GA, Bruining
HA, et al. Carcinoma of the pancreas and periampullary region: palliation
versus cure. Br J Surg. 1993;80(12):1575-8.
31. Watanbe. Onset symptoms and tumor locations as prognostic factors of
pancreatic cancer. Pancreas. 2004;28(2):160-5.
32. Kinney T. Evidence-based imaging of pancreatic malignancies. Surg Clin
N Am. 2010;90:235-49.
33. BSG BSoG. Guidelines for the management of patients with pancreatic
cancer periampullary and ampullary carcinomas. Gut. 2005;54 (Suppl V):v1v6.
34. Wong J, Lu D. Staging of pancreatic adenocarcinoma by imaging studies.
Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6:1301-8.
35. Verslype C, Van Cutsern E, Dicato M, Cascino S, Cunningham D. The
management of pancreatic cancer. Current expert opinion and
recommendations derived from the 8th World congress on gastrointestinal
cancer, Barcelona, 2006. Annals of Oncology. 2007;18(Suppl 7):vii1-vii10.
36. Bipat S, Phoa S, van Delden O, Bossuyt P, Gouma D, Laméris J, et al.
Ultrasonography, computed tomography and magnetic resonance imaging for
diagnosis and determining resectability of pancreatic adenocarcinoma; a
meta-analysis. J Comput Assist Tomogr. 2005;29:438-45.
37. Furukawa H, Uesaka K, Boku N. Treatment decision making in
pancreatic adenocarcinoma. Arch Surg. 2008;143:275-80.
38. Brugel M, Link TM, Rummeny EJ, Lange P, Theisen J, Dobritz M.
Assessment of vascular invasion in pancreatic head cancer with multislice
spiral CT: value of multiplanar reconstructions. Eur Radiol. 2004;14(7):118895.
39. Vargas R, Nino-Murcia M, Trueblood W, Jeffrey RB, Jr. MDCT in
Pancreatic adenocarcinoma: prediction of vascular invasion and resectability
using a multiphasic technique with curved planar reformations. AJR Am J
Roentgenol. 2004;182(2):419-25.
40. Nino-Murcia M, Tamm EP, Charnsangavej C, Jeffrey RB, Jr.
Multidetector-row helical CT and advanced postprocessing techniques for the
evaluation of pancreatic neoplasms. Abdom Imaging. 2003;28(3):366-77.
41. Sahani DV, Shah ZK, Catalano OA, Boland GW, Brugge WR. Radiology
of pancreatic adenocarcinoma: current status of imaging. J Gastroenterol
Hepatol. 2008;23(1):23-33.
71
42. Sahani D, Shah Z, Catalano O, Boland G, Brugge W. Radiology of
pancreatic adenocarcinoma: current status of imaging. J Gastroenterol
Hepatol. 2008;23:23-33.
43. Prokesch R, Chow L, Beaulieu C. Isoattenuating pancreatic
adenocarcinoma at multi-detector row CT: secondary signs. Radiology.
2002;224:764-8.
44 .Kim J, Park S, Yu E, Kim M, Byun J. Visually isoattenuating pancreatic
adenocarcinoma at dynamic-enhanced CT: Frequency, clinical and
pathological characteristics, and diagnosis at imaging examinations.
Radiology. 2010;257:87-96.
45. DeWitt J, Devereaux B, Chriswell M. Comparison of endoscopic
ultrasonography and multidetector computed tomography for detecting and
staging pancreatic cancer. Ann Intern Med. 2004;141:753-63.
46. Hunt G, Faigel D. Assessment of EUS for diagnosing, staging, and
determining resektability of pancreatic cancer: a review. Gastrointest Endosc.
2002;55:232-7.
47. Nishiharu T, Yamashita Y, Abe Y. Local extension of pancreatic
carcinoma: assessment with thin-section helical CT versus with breath-hold
fast MR imaging-ROC analysis. Radiology. 1999;212:445-52.
48. Kauhanen S, Komar G, Seppänen M, Dean K, Minn H. A prospective
diagnostic accuracy study of FDG PET-CT, multidetector row computed
tomography, and magnetic resonance imaging in primary diagnosis and
staging of pancreatic cancer. Ann Surg. 2009;250:957-63.
49. Fulcher A, Turner M, Capps G, Zfass A, Baker K. Half-Fourier RARE
MRCP in 300 subjects. Radiology. 1998;207:21-2.
50. Ichikawa T, Sou H, Araki T. Duct penetrating sign at MRCP: usefulness
for differentiating inflammatory pancreatic mass from pancreatic carcinomas.
Radiology. 2001;221:107-16.
51. Fattahi R, Balci C, Perman W, Hsueh E, Alkaade S, Havlioglu N, et al.
Pancreatic diffusion-weighted imaging (DWI): Comparison between massforming focal pancreatitis (FP), pancreatic cancer (PC), and normal pancreas.
J Magn Reson Imaging. 2009;29:350-6.
52. Kartalis N, Lindholm T, Aspelin P, Permert J, Albiin N. Diffusionweighted magnetic resonance imaging of pancreas tumours. Eur Radiol.
2009;19:1981-90.
53. Wong JC, Lu DS. Staging of pancreatic adenocarcinoma by imaging
studies. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6(12):1301-8.
54. Heinrich S, Goerres GW, Schafer M, Sagmeister M, Bauerfeind P,
Pestalozzi BC, et al. Positron emission tomography/computed tomography
influences on the management of resectable pancreatic cancer and its costeffectiveness. Ann Surg. 2005;242(2):235-43.
55. Schwartz LH, Gandras EJ, Colangelo SM, Ercolani MC, Panicek DM.
Prevalence and importance of small hepatic lesions found at CT in patients
with cancer. Radiology. 1999;210(1):71-4.
72
56. Holakere N SD, Blake M. Characterization of small liver lesions: added
role of MR after MDCT. 2006. p. 30:591-.
57. EFSUMB. EFSUMB study group Ultraschall in Med 2008
58. Guang Y. Diagnosic value of focal liver lesions with Sono Vue-enchanced
ultrasound compared with contrast-enchanced computed tomography and
contrast-enchanced MRI: a meta-analysis. J Cancer Res Clin Oncol.
2011;37:1595-605.
59. Conlon KC, Dougherty E, Klimstra DS, Coit DG, Turnbull AD, Brennan
MF. The value of minimal access surgery in the staging of patients with
potentially resectable peripancreatic malignancy. Ann Surg. 1996;223(2):13440.
60. Rumstadt B, Schwab M, Schuster K, Hagmuller E, Trede M. The role of
laparoscopy in the preoperative staging of pancreatic carcinoma. J
Gastrointest Surg. 1997;1(3):245-50.
61. Girvin F, Ko JP. Pulmonary nodules: detection, assessment, and CAD.
AJR Am J Roentgenol. 2008;191(4):1057-69.
62.B iegelman-Aubry. management of an incidentally discovered pulmonary
nodule. Eur Radiol. 2007;17:449 -66.
63. Nordback I, Saaristo R, Piironen A, Sand J. Chest computed tomography
in the staging of pancreatic and periampullary carcinoma. Scand J
Gastroenterol. 2004;39(1):81-6.
64. Goggins M. Molecular markers of early pancreatic cancer. J Clin Oncol.
2005;23(20):4524-31.
65. Kim JE, Lee KT, Lee JK, Paik SW, Rhee JC, Choi KW. Clinical
usefulness of carbohydrate antigen 19-9 as a screening test for pancreatic
cancer in an asymptomatic population. J Gastroenterol Hepatol.
2004;19(2):182-6.
66. Bunger S, Laubert T, Roblick UJ, Habermann JK. Serum biomarkers for
improved diagnostic of pancreatic cancer: a current overview. J Cancer Res
Clin Oncol. 2011;137(3):375-89.
67. Goonetilleke KS, Siriwardena AK. Systematic review of carbohydrate
antigen (CA 19-9) as a biochemical marker in the diagnosis of pancreatic
cancer. Eur J Surg Oncol. 2007;33(3):266-70.
68. Duffy MJ, Sturgeon C, Lamerz R, Haglund C, Holubec VL, Klapdor R, et
al. Tumor markers in pancreatic cancer: a European Group on Tumor
Markers (EGTM) status report. Ann Oncol. 2010;21(3):441-7.
69. Abdel-Misih SR, Hatzaras I, Schmidt C, Saab TB, Klemanski D,
Muscarella P, et al. Failure of normalization of CA19-9 following resection
for pancreatic cancer is tantamount to metastatic disease. Ann Surg Oncol.
2011;18(4):1116-21.
70. Micke O, Bruns F, Schafer U, Kurowski R, Horst E, Willich N. CA 19-9
in the therapy monitoring and follow-up of locally advanced cancer of the
exocrine pancreas treated with radiochemotherapy. Anticancer Res.
2003;23(2A):835-40.
73
71. Ziske C, Schlie C, Gorschluter M, Glasmacher A, Mey U, Strehl J, et al.
Prognostic value of CA 19-9 levels in patients with inoperable
adenocarcinoma of the pancreas treated with gemcitabine. Br J Cancer.
2003;89(8):1413-7.
72. Ferrone CR, Finkelstein DM, Thayer SP, Muzikansky A, FernandezdelCastillo C, Warshaw AL. Perioperative CA19-9 levels can predict stage and
survival in patients with resectable pancreatic adenocarcinoma. J Clin Oncol.
2006;24(18):2897-902.
73. Ong SL, Garcea G, Pollard CA, Furness PN, Steward WP, Rajesh A, et al.
A fuller understanding of pancreatic neuroendocrine tumours combined with
aggressive management improves outcome. Pancreatology. 2009;9(5):583600.
74. Oberg K. Circulating biomarkers in gastroenteropancreatic
neuroendocrine tumours. Endocr Relat Cancer. 2011;18 Suppl 1:S17-25.
75. Hartwig W, Schneider L, Diener MK, Bergmann F, Buchler MW, Werner
J. Preoperative tissue diagnosis for tumours of the pancreas. Br J Surg.
2009;96(1):5-20.
76. Yoshinaga S, Suzuki H, Oda I, Saito Y. Role of endoscopic ultrasoundguided fine needle aspiration (EUS-FNA) for diagnosis of solid pancreatic
masses. Dig Endosc. 2011;23 Suppl 1:29-33.
77. Hewitt MJ, McPhail MJ, Possamai L, Dhar A, Vlavianos P, Monahan KJ.
EUS-guided FNA for diagnosis of solid pancreatic neoplasms: a metaanalysis. Gastrointest Endosc. 2012;75(2):319-31.
78. Chong A, Venugopal K, Segarajasingam D, Lisewski D. Tumor seeding
after EUS-guided FNA of pancreatic tail neoplasia. Gastrointest Endosc.
2011;74(4):933-5.
79. Micames C, Jowell PS, White R, Paulson E, Nelson R, Morse M, et al.
Lower frequency of peritoneal carcinomatosis in patients with pancreatic
cancer diagnosed by EUS-guided FNA vs. percutaneous FNA. Gastrointest
Endosc. 2003;58(5):690-5.
80. Dumonceau JM, Polkowski M, Larghi A, Vilmann P, Giovannini M,
Frossard JL, et al. Indications, results, and clinical impact of endoscopic
ultrasound (EUS)-guided sampling in gastroenterology: European Society of
Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy.
2011;43(10):897-912.
81. Karlson. Efficiency of percutaneous core biopsy in pancreatic tumor
diagnosis. Surgery. 1996;Jul;120(1):75-9.
82. Zamboni G, Luttges J, Capelli P, Frulloni L, Cavallini G, Pederzoli P, et
al. Histopathological features of diagnostic and clinical relevance in
autoimmune pancreatitis: a study on 53 resection specimens and 9 biopsy
specimens. Virchows Arch. 2004;445(6):552-63.
83. D'Onofrio M, Zamboni G, Tognolini A, Malago R, Faccioli N, Frulloni
L, et al. Mass-forming pancreatitis: value of contrast-enhanced
ultrasonography. World J Gastroenterol. 2006;12(26):4181-4.
74
84. Kamisawa T, Shimosegawa T, Okazaki K, Nishino T, Watanabe H,
Kanno A, et al. Standard steroid treatment for autoimmune pancreatitis. Gut.
2009;58(11):1504-7.
85. Bipat S, Phoa SS, van Delden OM, Bossuyt PM, Gouma DJ, Lameris JS,
et al. Ultrasonography, computed tomography and magnetic resonance
imaging for diagnosis and determining resectability of pancreatic
adenocarcinoma: a meta-analysis. J Comput Assist Tomogr. 2005;29(4):43845.
86. Abrams RA, Lowy AM, O'Reilly EM, Wolff RA, Picozzi VJ, Pisters PW.
Combined modality treatment of resectable and borderline resectable
pancreas cancer: expert consensus statement. Ann Surg Oncol.
2009;16(7):1751-6.
87. Gillen S, Schuster T, Meyer Zum Buschenfelde C, Friess H, Kleeff J.
Preoperative/neoadjuvant therapy in pancreatic cancer: a systematic review
and meta-analysis of response and resection percentages. PLoS Med.
2010;7(4):e1000267.
88. Varadhachary GR, Tamm EP, Abbruzzese JL, Xiong HQ, Crane CH,
Wang H, et al. Borderline resectable pancreatic cancer: definitions,
management, and role of preoperative therapy. Ann Surg Oncol.
2006;13(8):1035-46.
89. Nakayama Y, Yamashita Y, Kadota M, Takahashi M, Kanemitsu K,
Hiraoka T, et al. Vascular encasement by pancreatic cancer: correlation of CT
findings with surgical and pathologic results. J Comput Assist Tomogr.
2001;25(3):337-42.
90. Schima W, Ba-Ssalamah A, Kolblinger C, Kulinna-Cosentini C, Puespoek
A, Gotzinger P. Pancreatic adenocarcinoma. Eur Radiol. 2007;17(3):638-49.
91. Mazzeo S, Cappelli C, Caramella D, Del Chiaro M, Campani D, Pollina L,
et al. Evaluation of vascular infiltration in resected patients for pancreatic
cancer: comparison among multidetector CT, intraoperative findings and
histopathology. Abdom Imaging. 2007.
92. Springett GM, Hoffe SE. Borderline resectable pancreatic cancer: on the
edge of survival. Cancer Control. 2008;15(4):295-307.
93. Valls C, Andia E, Sanchez A, Fabregat J, Pozuelo O, Quintero JC, et al.
Dual-phase helical CT of pancreatic adenocarcinoma: assessment of
resectability before surgery. AJR Am J Roentgenol. 2002;178(4):821-6.
94. Mazzeo S, Cappelli C, Battaglia V, Caramella D, Caproni G, Pontillo
Contillo B, et al. Multidetector CT in the evaluation of retroperitoneal fat
tissue infiltration in ductal adenocarcinoma of the pancreatic head:
correlation with histopathological findings. Abdom Imaging. 2010;35(4):46570.
95. Callery MP, Chang KJ, Fishman EK, Talamonti MS, William Traverso L,
Linehan DC. Pretreatment assessment of resectable and borderline resectable
pancreatic cancer: expert consensus statement. Ann Surg Oncol.
2009;16(7):1727-33.
75
96. Mollberg N, Rahbari NN, Koch M, Hartwig W, Hoeger Y, Buchler MW,
et al. Arterial resection during pancreatectomy for pancreatic cancer: a
systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 2011;254(6):882-93.
97. Lai. Preoperativt endoscopic drainage for malignant obstructivr jaundice.
Br J Surg. 1994;81:1195-8.
98. Gaag vd. Preoperative biliary drainage för cancer of the head of pancreas.
N Engl J Med. 2010;362:129-37.
99. Motte S, Deviere J, Dumonceau JM, Serruys E, Thys JP, Cremer M. Risk
factors for septicemia following endoscopic biliary stenting.
Gastroenterology. 1991;101(5):1374-81.
100. Mullen JT, Lee JH, Gomez HF, Ross WA, Fukami N, Wolff RA, et al.
Pancreaticoduodenectomy after placement of endobiliary metal stents. J
Gastrointest Surg. 2005;9(8):1094-104; discussion 104-5.
101. Wasan. Risk factors for septicemia following endoscopic biliary stenting.
Am J Gastroenterol. 2005; 100:2056-61.
102. Speer. Randomised trial ofendoscopicversuspercutaneous stent insertion
in malignantobstructivejaundice. Lancet. 1987;2(8550):57-62.
103. Reilly DF, McNeely MJ, Doerner D, Greenberg DL, Staiger TO, Geist
MJ, et al. Self-reported exercise tolerance and the risk of serious perioperative
complications. Arch Intern Med. 1999;159(18):2185-92.
104. Wang CH, Mo LR, Lin RC, Kuo JJ, Chang KK, Lin YW, et al. A
survival predictive model in patients undergoing radical resection of
ampullary adenocarcinoma. Hepatogastroenterology. 2004;51(59):1495-9.
105. Qaseem A, Snow V, Fitterman N, Hornbake ER, Lawrence VA,
Smetana GW, et al. Risk assessment for and strategies to reduce perioperative
pulmonary complications for patients undergoing noncardiothoracic surgery:
a guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med.
2006;144(8):575-80.
106. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, Calkins H, Chaikof EL,
Fleischmann KE, et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative
Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: Executive
Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise
the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for
Noncardiac Surgery) Developed in Collaboration With the American Society
of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Heart
Rhythm Society, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for
Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular
Medicine and Biology, and Society for Vascular Surgery. J Am Coll Cardiol.
2007;50(17):1707-32.
107. Gregoratos G. Current guideline-based preoperative evaluation provides
the best management of patients undergoing noncardiac surgery. Circulation.
2008;117(24):3134-44; discussion
76
108. De Hert S, Imberger G, Carlisle J, Diemunsch P, Fritsch G, Moppett I,
et al. Preoperative evaluation of the adult patient undergoing non-cardiac
surgery: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J
Anaesthesiol. 2011;28(10):684-722.
109. Diener MK, Fitzmaurice C, Schwarzer G, Seiler CM, Antes G, Knaebel
HP, et al. Pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy (pp Whipple) versus
pancreaticoduodenectomy (classic Whipple) for surgical treatment of
periampullary and pancreatic carcinoma. Cochrane Database Syst Rev.
2011(5):CD006053.
110. Lin. Clinical Trial, Journal Article, Randomized Controlled Trial,
Comparative Study British Journal of Surgery 1999;999:86(5):603-7.
111. Bloechle. Deutsche Gesellschaft fur Chirurgie1999;suppl 1. 1999
112. Wegner. Chirurg. 1999. p. 1454-9
113. Fernández-Cruz. Which is the best technique for pancreaticoenteric
reconstruction after pancreaticoduodenectomy? A critical analysis. Surg
Today. 2011;Jun;41(6) 761-6.
114. Yang. The methods of reconstruction of pancreatic digestive continuity
after pancreaticoduodenectomy: a meta-analysis of randomized controlled
trials. World J Surg 2011;35(10:2290-7.
115. Lai EC, Lau SH, Lau WY. Measures to prevent pancreatic fistula after
pancreatoduodenectomy: a comprehensive review. Arch Surg.
2009;144(11):1074-80.
116. Kleespies A, Albertsmeier M, Obeidat F, Seeliger H, Jauch KW, Bruns
CJ. The challenge of pancreatic anastomosis. Langenbecks Arch Surg.
2008;393(4):459-71.
117. Wente MN, Shrikhande SV, Muller MW, Diener MK, Seiler CM, Friess
H, et al. Pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy: systematic
review and meta-analysis. Am J Surg. 2007;193(2):171-83.
118. Peng. Conventional Versus Binding Pancreaticojejunostomy After
Pancreaticoduodenectomy: A Prospective Randomized Trial. AnnSurg
2007;245:692-8.
119. Satoi. Reinforcement of pancreticojejunostomy using polyglycolic acid
mesh and fibrin glue sealant. Pancreas. 2011;40(1):16-20.
120. Lillemoe. Does fibrin glue sealant decrease the rate of pancreatic fistula
after pancreaticoduodenectomy? Results of a prospective randomized trial. J
Gastrointest Surg. 2004;8(7):766-72.
121. Shukla HS. Do transanastomotic pancreatic ductal stents after pancreatic
resections improve outcomes? Pancreas 2010;39(5):561-6
.
122. Xiong JJ, Altaf K, Mukherjee R, Huang W, Hu WM, Li A, et al.
Systematic review and meta-analysis of outcomes after intraoperative
pancreatic duct stent placement during pancreaticoduodenectomy. Br J Surg.
2012;99(8):1050-61.
77
123. Smyrniotis. Does internal stenting of the pancreaticojejunostomy
improve outcomes after pancreatoduodenectomy? A prospective study.
Langenbecks Arch Surg 2010;395:(195-200).
124. Schulick R. Use of pancreatic duct stents after
pancreaticoduodenectomy. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2011;Sep 14.
125. Poon RT, Fan ST. Decreasing the pancreatic leak rate after
pancreaticoduodenectomy. Adv Surg. 2008;42:33-48.
126. Markar SR, Vyas S, Karthikesalingam A, Imber C, Malago M. The
impact of pancreatic duct drainage following pancreaticojejunostomy on
clinical outcome. J Gastrointest Surg. 2012;16(8):1610-7.
127. Pedrazzoli S, Beger HG, Obertop H, Andren-Sandberg A, FernandezCruz L, Henne-Bruns D, et al. A surgical and pathological based classification
of resective treatment of pancreatic cancer. Summary of an international
workshop on surgical procedures in pancreatic cancer. Dig Surg.
1999;16(4):337-45.
128. Jones L, Russell C, Mosca F, Boggi U, Sutton R, Slavin J, et al. Standard
Kausch-Whipple pancreatoduodenectomy. Dig Surg. 1999;16(4):297-304.
129. Nimura. Standard versus extended lymphadenectomy in radical
pancreatoduodenectomy for ductal adenocarcinoma of the head of the
pancreas : Long-term results of a Japanese multicenter randomized controlled
trial. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2011;Oct 25.
130. Farnell MB, Aranha GV, Nimura Y, Michelassi F. The role of extended
lymphadenectomy for adenocarcinoma of the head of the pancreas: strength
of the evidence. J Gastrointest Surg. 2008;12(4):651-6.
131. Michalski CW, Kleeff J, Wente MN, Diener MK, Buchler MW, Friess H.
Systematic review and meta-analysis of standard and extended
lymphadenectomy in pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer. Br J
Surg. 2007;94(3):265-73.
132. Theodoros. Current opinion on lymphadenectomy in pancreatic cancer
surgery. Hepatobiliary Pancreat Dis Int; 2011;10:21-5.
133. Kanda. Pattern of Lymph Node Metastasis Spread in Pancreatic Cancer.
Pancreas 2011;40(6): 951-5.
134. Yamada. Pancreatic cancer with paraaortic lymph node metastasis: a
contraindication for radical surgery. Pancreas. 2009;38(1):13-7.
135. Shrikhande SV, Barreto SG. Extended pancreatic resections and
lymphadenectomy: An appraisal of the current evidence. World J
Gastrointest Surg. 2010;2(2):39-46.
136. Kim. Pancreatic cancer surgery:The State of the Art. Curr Drug Targets.
2012.
137. Matsuoka. The surgical management of pancreatic cancer. Gastroenterol
Clin North Am. 2012;41:211-21.
78
138. Yamada S, Fujii T, Sugimoto H, Kanazumi N, Kasuya H, Nomoto S, et
al. Pancreatic cancer with distant metastases: a contraindication for radical
surgery? Hepatogastroenterology. 2009;56(91-92):881-5.
139. Abramson MA, Swanson EW, Whang EE. Surgical resection versus
palliative chemoradiotherapy for the management of pancreatic cancer with
local venous invasion: a decision analysis. J Gastrointest Surg. 2009;13(1):2634.
140. Chua. Extended pancreaticoduodenectomy with vascular resection for
pancreatic cancer: a systematic review. J Gastrointest Surg 2010;14(9):144252.
141. Yekebas EF, Bogoevski D, Cataldegirmen G, Kunze C, Marx A, Vashist
YK, et al. En bloc vascular resection for locally advanced pancreatic
malignancies infiltrating major blood vessels: perioperative outcome and
long-term survival in 136 patients. Ann Surg. 2008;247(2):300-9.
142. Nakao A. World J Surg. 2006.
143. Tseng JF, Raut CP, Lee JE, Pisters PW, Vauthey JN, Abdalla EK, et al.
Pancreaticoduodenectomy with vascular resection: margin status and survival
duration. J Gastrointest Surg. 2004;8(8):935-49; discussion 49-50.
144. Muller SA, Hartel M, Mehrabi A, Welsch T, Martin DJ, Hinz U, et al.
Vascular resection in pancreatic cancer surgery: survival determinants. J
Gastrointest Surg. 2009;13(4):784-92.
145. Verbeke. Resection margins and R1 rates in pancreatic cancer--are we
there yet? . Histopathology 2008;52(7):787-96.
146. Zhou Y, Zhang Z, Liu Y, Li B, Xu D. Pancreatectomy Combined with
Superior Mesenteric Vein-Portal Vein Resection for Pancreatic Cancer: A
Meta-analysis. World J Surg. 2012;36(4):884-91.
147. Fukuda S, Oussoultzoglou E, Bachellier P, Rosso E, Nakano H, Audet
M, et al. Significance of the depth of portal vein wall invasion after curative
resection for pancreatic adenocarcinoma. Arch Surg. 2007;142(2):172-9;
discussion 80.
148. Boggi U, Del Chiaro M, Croce C, Vistoli F, Signori S, Moretto C, et al.
Prognostic implications of tumor invasion or adhesion to peripancreatic
vessels in resected pancreatic cancer. Surgery. 2009;146(5):869-81.
149. Kaneoka Y, Yamaguchi A, Isogai M. Portal or superior mesenteric vein
resection for pancreatic head adenocarcinoma: prognostic value of the length
of venous resection. Surgery. 2009;145(4):417-25.
150. Sperti C, Berselli M, Pedrazzoli S. Distal pancreatectomy for body-tail
pancreatic cancer: is there a role for celiac axis resection? Pancreatology.
2010;10(4):491-8.
151. Bockhorn M, Burdelski C, Bogoevski D, Sgourakis G, Yekebas EF,
Izbicki JR. Arterial en bloc resection for pancreatic carcinoma. Br J Surg.
2011;98(1):86-92.
79
152. Tanaka E, Hirano S, Tsuchikawa T, Kato K, Matsumoto J, Shichinohe
T. Important technical remarks on distal pancreatectomy with en-bloc celiac
axis resection for locally advanced pancreatic body cancer (with video). J
Hepatobiliary Pancreat Sci. 2012;19(2):141-7.
153. Appelby. The coeliac axis in the expansion of the operation for gastric
carcinoma. . Cancer. 1953;6(4):704-7.
154.Yamamoto. Is celiac axis resection justified for T4 pancreatic body
cancer? . Surgery 2012;151(1):61-9.
155. Hartwig W, Hackert T, Hinz U, Hassenpflug M, Strobel O, Buchler
MW, et al. Multivisceral resection for pancreatic malignancies: risk-analysis
and long-term outcome. Ann Surg. 2009;250(1):81-7.
156. Burdelski CM, Reeh M, Bogoevski D, Gebauer F, Tachezy M, Vashist
YK, et al. Multivisceral resections in pancreatic cancer: identification of risk
factors. World J Surg. 2011;35(12):2756-63.
157. Michalski CW, Erkan M, Huser N, Muller MW, Hartel M, Friess H, et al.
Resection of primary pancreatic cancer and liver metastasis: a systematic
review. Dig Surg. 2008;25(6):473-80.
158. Shrikhande SV, Kleeff J, Reiser C, Weitz J, Hinz U, Esposito I, et al.
Pancreatic resection for M1 pancreatic ductal adenocarcinoma. Ann Surg
Oncol. 2007;14(1):118-27.
159. Diener MK, Seiler CM, Rossion I, Kleeff J, Glanemann M, Butturini G,
et al. Efficacy of stapler versus hand-sewn closure after distal pancreatectomy
(DISPACT): a randomised, controlled multicentre trial. Lancet.
2011;377(9776):1514-22.
160. Hamilton NA, Porembka MR, Johnston FM, Gao F, Strasberg SM,
Linehan DC, et al. Mesh reinforcement of pancreatic transection decreases
incidence of pancreatic occlusion failure for left pancreatectomy: a singleblinded, randomized controlled trial. Ann Surg. 2012;255(6):1037-42.
161. Neoptolemos JP, Dunn JA, Stocken DD, Almond J, Link K, Beger H, et
al. Adjuvant chemoradiotherapy and chemotherapy in resectable pancreatic
cancer: a randomised controlled trial. Lancet. 2001;358(9293):1576-85.
162. Fischer M MK, Gonen M. Relationship between intraoperative fluid
administration and perioperative outcome after pancreaticoduodenectomy:
results of a prespective randomized trial of acute normovolemichemodilution
compared with standard intraoperative management. Ann Surg 2010;252:9528.
163. Welsch T, Borm M, Degrate L, Hinz U, Buchler MW, Wente MN.
Evaluation of the International Study Group of Pancreatic Surgery definition
of delayed gastric emptying after pancreatoduodenectomy in a high-volume
centre. Br J Surg. 2010;97(7):1043-50.
164. Kawai M, Tani M, Terasawa H, Ina S, Hirono S, Nishioka R, et al. Early
removal of prophylactic drains reduces the risk of intra-abdominal infections
in patients with pancreatic head resection: prospective study for 104
consecutive patients. Ann Surg. 2006;244(1):1-7.
80
165. Muscari F SB, Kirzin S, Hay JM, Fourtanier G, Fingerhut A, Sastre B,
Chipponi J, Fagniez PL, Radovanovic French Associations for Surgical
Research. Risk factors for mortality and intra-abdominal complications after
pancreatoduodenectomy: multivariate analysis in 300 patients. Surgery
2006;139: 591-8.
166. Liang FR. Pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy: diagnosed
accordning to International Study Group Pancreatic Fistula (ISGPF)
definition. Pancreatology 2007;7(4):325-31.
167. Shimoda. Body mass index is a risk factor of pancreatic fistula after
pancreaticoduodenectomi. Am Surg 2012;78(2):190-4.
168. Ansorge. Structured intraoperative assesment of pancreatic gland
characteristics in predicting complications after pancreaticoduodenectomy.
Br J Surg. 2012;May 4.
169. Bassi C, Molinari E, Malleo G, Crippa S, Butturini G, Salvia R, et al.
Early versus late drain removal after standard pancreatic resections: results of
a prospective randomized trial. Ann Surg. 2010;252(2):207-14.
170. Sutcliffe. Utility of drain fluid amylase measurement on the first
postoperative day after pancreaticoduodenectomy. World J Surg.
2012;36:879-83.
171. Stevens J. Evidence for using somatostatin analogues in the treatment of
enterocutaneos fistula. Br J Surg. 2011;98(12):1682 -4.
172. Glans. Systematic review and meta-analysis of somastatin analogues for
the treatment of pancreatic fistula. Br J Surg. 2012.
173. Mahvi D. Defining, controlling, and treating a pancreatic fistula. J
Gastrointest Surg. 2009;13(7):1187-8.
174. Roulin D, Cerantola Y, Demartines N, Schafer M. Systematic review of
delayed postoperative hemorrhage after pancreatic resection. J Gastrointest
Surg. 2011;15(6):1055-62.
175. Evans DB, Varadhachary GR, Crane CH, Sun CC, Lee JE, Pisters PW,
et al. Preoperative gemcitabine-based chemoradiation for patients with
resectable adenocarcinoma of the pancreatic head. J Clin Oncol.
2008;26(21):3496-502.
176. Lind PA, Isaksson B, Almstrom M, Johnsson A, Albiin N, Bystrom P, et
al. Efficacy of preoperative radiochemotherapy in patients with locally
advanced pancreatic carcinoma. Acta Oncol. 2008;47(3):413-20.
177. Oettle H, Post S, Neuhaus P, Gellert K, Langrehr J, Ridwelski K, et al.
Adjuvant chemotherapy with gemcitabine vs observation in patients
undergoing curative-intent resection of pancreatic cancer: a randomized
controlled trial. JAMA. 2007;297(3):267-77.
178. Neoptolemos JP, Stocken DD, Friess H, Bassi C, Dunn JA, Hickey H,
et al. A randomized trial of chemoradiotherapy and chemotherapy after
resection of pancreatic cancer. N Engl J Med. 2004;350(12):1200-10.
81
179. Neoptolemos JP, Moore MJ, Cox TF, Valle JW, Palmer DH, McDonald
AC, et al. Effect of adjuvant chemotherapy with fluorouracil plus folinic acid
or gemcitabine vs observation on survival in patients with resected
periampullary adenocarcinoma: the ESPAC-3 periampullary cancer
randomized trial. JAMA. 2012;308(2):147-56.
180. Müller MW FH, Köninger J, Martin D, Wente MN, Hinz U, Ceyhan
GO, Blaha P, Kleeff J, Büchler MW. Factors influencing survival after bypass
procedures in patients with advanced pancreatic adenocarcinomas.. Am J
Surg. 2008;195: 221-8.
181. Jeurnink SM, Steyerberg EW, Vleggaar FP, van Eijck CH, van Hooft JE,
Schwartz MP, et al. Predictors of survival in patients with malignant gastric
outlet obstruction: a patient-oriented decision approach for palliative
treatment. Dig Liver Dis. 2011;43(7):548-52.
182. van den Bosch RP vdSG, Klinkenbijl JH, Mulder PG, van Blankenstein
M, Jeekel J. Guidelines for the application of surgery and endoprostheses in
the palliation of obstructive jaundice in advanced cancer of the pancreas. Ann
Surg 1994; 219:18-24.
183. Smith AC DJ, Russell RC, Hatfield AR, Cotton PB. Randomised trial of
endoscopic stenting versus surgical bypass in malignant low bile duct
obstruction. . Lancet. 1994;344:1655-60.
184. Gouma DJ, Busch OR, Van Gulik TM. Pancreatic carcinoma: palliative
surgical and endoscopic treatment. HPB (Oxford). 2006;8(5):369-76.
185. Van Heek NT DCS, van Eijck CH, van Geenen RC, Hesselink EJ,
Breslau PJ, Tran TC, Kazemier G, Visser MR, Busch OR, Obertop H,
Gouma DJ. The need for a prophylactic gastrojejunostomy for unresectable
periampullary cancer: a prospective randomized multicenter trial with special
focus on assessment of quality of life. Ann Surg 2003;238: 894-902.
186. Jeurnink SM, Steyerberg EW, van Hooft JE, van Eijck CH, Schwartz
MP, Vleggaar FP, et al. Surgical gastrojejunostomy or endoscopic stent
placement for the palliation of malignant gastric outlet obstruction
(SUSTENT study): a multicenter randomized trial. Gastrointest Endosc.
2010;71(3):490-9.
187. Sarfeh IJ, Rypins EB, Jakowatz JG, Juler GL. A prospective, randomized
clinical investigation of cholecystoenterostomy and choledochoenterostomy.
Am J Surg. 1988;155(3):411-4.
188. Moss. Palliative biliary stents for obstructing pancreatic carcinoma.
Cochrane review. 2010;11.
189. Gouma. Pancreaticcarcinoma: palliativesurgical andendoscopictreatment.
HPB (Oxford)2006. p. 369-76.
190. Watanapa P, Williamson RC. Surgical palliation for pancreatic cancer:
developments during the past two decades. Br J Surg. 1992;79(1):8-20.
191. Wong YT, Brams DM, Munson L, Sanders L, Heiss F, Chase M, et al.
Gastric outlet obstruction secondary to pancreatic cancer: surgical vs
endoscopic palliation. Surg Endosc. 2002;16(2):310-2.
82
192. Lillemoe. is prophylactic gastrojejunostomy indicated for unresectable
periampullary cancer? A prospective randomized trial. Ann Surg.
1999;230(3):322-8 discussion 8-30.
193. Gurusamy. Prophylactic gastrojejunostomy for unresectable
periampullary carcinoma. Cochrane database syt rev. 2010;26;(10):CD008533.
Review.
194. Lowe AS, Beckett CG, Jowett S, May J, Stephenson S, Scally A, et al.
Self-expandable metal stent placement for the palliation of malignant
gastroduodenal obstruction: experience in a large, single, UK centre. Clin
Radiol. 2007;62(8):738-44.
195. Mutignani M, Tringali A, Shah SG, Perri V, Familiari P, Iacopini F, et al.
Combined endoscopic stent insertion in malignant biliary and duodenal
obstruction. Endoscopy. 2007;39(5):440-7.
196. Kim JH, Song HY, Shin JH, Choi E, Kim TW, Jung HY, et al. Metallic
stent placement in the palliative treatment of malignant gastroduodenal
obstructions: prospective evaluation of results and factors influencing
outcome in 213 patients. Gastrointest Endosc. 2007;66(2):256-64.
197. Maetani I, Isayama H, Mizumoto Y. Palliation in patients with malignant
gastric outlet obstruction with a newly designed enteral stent: a multicenter
study. Gastrointest Endosc. 2007;66(2):355-60.
198. Dormann. Sel-expanding metal stents for gastroduodenal malignancies:
systematic review of their clinical effectiveness. Endoscopy. 2004;236:543-50.
199. Larssen L, Medhus AW, Hauge T. Treatment of malignant gastric outlet
obstruction with stents: an evaluation of the reported variables for clinical
outcome. BMC Gastroenterol. 2009;9:45.
200. Espinel J, Sanz O, Vivas S, Jorquera F, Munoz F, Olcoz JL, et al.
Malignant gastrointestinal obstruction: endoscopic stenting versus surgical
palliation. Surg Endosc. 2006;20(7):1083-7.
201. Holt AP, Patel M, Ahmed MM. Palliation of patients with malignant
gastroduodenal obstruction with self-expanding metallic stents: the treatment
of choice? Gastrointest Endosc. 2004;60(6):1010-7.
202. Johnsson E, Thune A, Liedman B. Palliation of malignant
gastroduodenal obstruction with open surgical bypass or endoscopic stenting:
clinical outcome and health economic evaluation. World J Surg.
2004;28(8):812-7.
203. Mittal A, Windsor J, Woodfield J, Casey P, Lane M. Matched study of
three methods for palliation of malignant pyloroduodenal obstruction. Br J
Surg. 2004;91(2):205-9.
204. Artifon EL, Sakai P, Cunha JE, Dupont A, Filho FM, Hondo FY, et al.
Surgery or endoscopy for palliation of biliary obstruction due to metastatic
pancreatic cancer. Am J Gastroenterol. 2006;101(9):2031-7.
205. Cochrane. Palliative biliary stents for obstructing pancreatic carcinoma.
2006.
83
206. Moss. Do the benefits of metal stents justify the costs? A systematic
review and meta-analysis of trials comparing endoscopic stents for malignant
biliary obstruction. Eur J GastroenterolHepatol 2007;19:1119-24.
207. Yeoh. Comparative costs of metal versus plastic biliary stent strategies
for malignant obstructive jaundice by decision analysis. Gastrointestendosc
1999;49:466-71.
208. Kadakia. Comparison of 10 French gauge stents with 11,5 French gauge
stents for malignant bile duct obstruction. Gastrointestinal Endoscopy
1992;38: 454-9.
209. Tringali A, Mutignani M, Perri V, Zuccala G, Cipolletta L, Bianco MA,
et al. A prospective, randomized multicenter trial comparing DoubleLayer
and polyethylene stents for malignant distal common bile duct strictures.
Endoscopy. 2003;35(12):992-7.
210. Galandi. Ursodeoxycholic acid and/or antibiotics for prevention of
biliary stent occlusion. Am J gastroenterol 1991; 86:843-9.
211. Kullman E, Frozanpor F, Soderlund C, Linder S, Sandstrom P,
Lindhoff-Larsson A, et al. Covered versus uncovered self-expandable nitinol
stents in the palliative treatment of malignant distal biliary obstruction: results
from a randomized, multicenter study. Gastrointest Endosc. 2010;72(5):91523.
212. Loew. Comparative performance of uncoated, self-expanding metal
biliary stents opf different designs i 2 diameters: final results of an
international multicenter randomized, controlled trial. GastrointestEndosc
2009;70:445-53
213. Chandrasegram. Endoscopic stenting versus operative
gastrojejunostomy for malignant gastric oputlet obstruction. SurgEndosc
2012;26 (2):323-9
214. Ripamonti CI, Easson AM, Gerdes H. Management of malignant bowel
obstruction. Eur J Cancer. 2008;44(8):1105-15.
215. Gunaratnam. A prospective study of EUSs-guided celiac plexus
neuolysisfor pancreatic cancer pain. Gastrointestendosc. 2001;54:316-24.
216. Levy D. Initial evaluationof the efficacy and safetyofendoscopic
ultrasound-guideddirect Ganglianeurolysis and block. Am J Gastroenterol.
2008 Jan;103(1).98-103.
217. Chauffert B, Mornex F, Bonnetain F, Rougier P, Mariette C, Bouche O,
et al. Phase III trial comparing intensive induction chemoradiotherapy (60
Gy, infusional 5-FU and intermittent cisplatin) followed by maintenance
gemcitabine with gemcitabine alone for locally advanced unresectable
pancreatic cancer. Definitive results of the 2000-01 FFCD/SFRO study. Ann
Oncol. 2008;19(9):1592-9.
218. Sultana A, Smith CT, Cunningham D, Starling N, Neoptolemos JP,
Ghaneh P. Meta-analyses of chemotherapy for locally advanced and
metastatic pancreatic cancer. J Clin Oncol. 2007;25(18):2607-15.
84
219. Lidestahl A, Permert J, Linder S, Bylund H, Edsborg N, Lind P.
Reassessment for radical surgery after palliative chemotherapy in locally
advanced pancreatic carcinoma: two case-reports. Acta Oncol.
2006;45(2):210-2.
220. Conroy. Randomized phase II trial comparing FOLFIRINOX versus
gemcitabine as first-line treatment for metastatic pancreatic adenocarcinoma.
J Clin Oncol 2010;28(15s suppl):4010.:28.
221. Boeck. Gemcitabine plus erlotinib followed by capecitabine versus
capecitabibe plus erlotinib followed by gemcitabine in advanced pancreatic
cancer: A randomized, cross over phase II trial of the AIO. J Clin Oncol
2010;28:(18s suppl):LBA 4011.
222. Majdak EJ, Debniak J, Milczek T, Cornelisse CJ, Devilee P, Emerich J,
et al. Prognostic impact of BRCA1 pathogenic and BRCA1/BRCA2
unclassified variant mutations in patients with ovarian carcinoma. Cancer.
2005;104(5):1004-12.
223. Oliver G. Family history of cancer and sensitivity to platinum
chemotherapy in pancreatic adenocarcinoma(abstract). ASCO
Gastrointestinal Cancer Symposium 2010:180:2010.
224. Cunningham. Phase III randomized comparison of gemcitabine versus
gemcitabine plus capecitabine in patients with advanced pancreatic cancer..
JClinOncol. 2009;27:5513.
225. Pelzer. A randomized trial in patients with gemcitabine refractory
pancreatic cancer final result of the CONKO 003 study. J Clin Oncol.
2008;26:4508.
226. Valle J, Wasan H, Palmer DH, Cunningham D, Anthoney A, Maraveyas
A, et al. Cisplatin plus gemcitabine versus gemcitabine for biliary tract cancer.
N Engl J Med. 2010;362(14):1273-81.
227. Lieberman MD, Kilburn H, Lindsey M, Brennan MF. Relation of
perioperative deaths to hospital volume among patients undergoing
pancreatic resection for malignancy. Ann Surg. 1995;222(5):638-45.
228. Sosa JA, Bowman HM, Gordon TA, Bass EB, Yeo CJ, Lillemoe KD, et
al. Importance of hospital volume in the overall management of pancreatic
cancer. Ann Surg. 1998;228(3):429-38.
229. Birkmeyer JD, Siewers AE, Finlayson EV, Stukel TA, Lucas FL, Batista
I, et al. Hospital volume and surgical mortality in the United States. N Engl J
Med. 2002;346(15):1128-37.
230. Gouma DJ, van Geenen RC, van Gulik TM, de Haan RJ, de Wit LT,
Busch OR, et al. Rates of complications and death after
pancreaticoduodenectomy: risk factors and the impact of hospital volume.
Ann Surg. 2000;232(6):786-95.
231. Kotwall CA, Maxwell JG, Brinker CC, Koch GG, Covington DL.
National estimates of mortality rates for radical pancreaticoduodenectomy in
25,000 patients. Ann Surg Oncol. 2002;9(9):847-54.
85
232. Finlayson EV, Goodney PP, Birkmeyer JD. Hospital volume and
operative mortality in cancer surgery: a national study. Arch Surg.
2003;138(7):721-5; discussion 6.
233. van Heek NT, Kuhlmann KF, Scholten RJ, de Castro SM, Busch OR,
van Gulik TM, et al. Hospital volume and mortality after pancreatic resection:
a systematic review and an evaluation of intervention in the Netherlands.
Ann Surg. 2005;242(6):781-8, discussion 8-90.
234. Birkmeyer NJ GP, Stukel TA, Hillner BE, Birkmeyer JD. Do cancer
centers designated by the National Cancer Institute have better surgical
outcomes? Cancer. 2005;103(3):435-41.
235. Finks JF, Osborne NH, Birkmeyer JD. Trends in hospital volume and
operative mortality for high-risk surgery. N Engl J Med. 2011;364(22):212837.
236. Fong Y GM, Rubin D, Radzyner M, Brennan MF. Long-term survival is
superior after resection for cancer in high-volume centers. 2005. p. 540-4;
discussion 4-7.
237. Birkmeyer JD, Sun Y, Wong SL, Stukel TA. Hospital volume and late
survival after cancer surgery. Ann Surg. 2007;245(5):777-83.
238. Birkmeyer JD, Stukel TA, Siewers AE, Goodney PP, Wennberg DE,
Lucas FL. Surgeon volume and operative mortality in the United States. N
Engl J Med. 2003;349(22):2117-27.
239. Eppsteiner RW, Csikesz NG, McPhee JT, Tseng JF, Shah SA. Surgeon
volume impacts hospital mortality for pancreatic resection. Ann Surg.
2009;249(4):635-40.
240. Schmidt CM, Turrini O, Parikh P, House MG, Zyromski NJ, Nakeeb A,
et al. Effect of hospital volume, surgeon experience, and surgeon volume on
patient outcomes after pancreaticoduodenectomy: a single-institution
experience. Arch Surg. 2010;145(7):634-40.
241. Tseng JF, Pisters PW, Lee JE, Wang H, Gomez HF, Sun CC, et al. The
learning curve in pancreatic surgery. Surgery. 2007;141(4):456-63.
242. Ghaferi AA, Osborne NH, Birkmeyer JD, Dimick JB. Hospital
characteristics associated with failure to rescue from complications after
pancreatectomy. J Am Coll Surg. 2010;211(3):325-30.
243. Ghaferi AA, Birkmeyer JD, Dimick JB. Hospital volume and failure to
rescue with high-risk surgery. Med Care. 2011;49(12):1076-81.
244. Goodney PP, Stukel TA, Lucas FL, Finlayson EV, Birkmeyer JD.
Hospital volume, length of stay, and readmission rates in high-risk surgery.
Ann Surg. 2003;238(2):161-7.
245. Riall TS, Nealon WH, Goodwin JS, Townsend CM, Jr., Freeman JL.
Outcomes following pancreatic resection: variability among high-volume
providers. Surgery. 2008;144(2):133-40.
86
246. Eppsteiner RW, Csikesz NG, Simons JP, Tseng JF, Shah SA. High
volume and outcome after liver resection: surgeon or center? J Gastrointest
Surg. 2008;12(10):1709-16; discussion 16.
247. Ihse I. The volyme outcome relationship in cancer surgery: a hard sell.
Ann Surg. 2003;Dec; 238:777-81.
248. de Wilde RF, Besselink MG, van der Tweel I, de Hingh IH, van Eijck
CH, Dejong CH, et al. Impact of nationwide centralization of
pancreaticoduodenectomy on hospital mortality. Br J Surg. 2012;99(3):40410.
249. NHS. Guidance on commissioning cancer services. Improving the
outcomes in upper gastro-intestinal cancers. NHS Executive2001.
250. Riall TS, Eschbach KA, Townsend CM, Jr., Nealon WH, Freeman JL,
Goodwin JS. Trends and disparities in regionalization of pancreatic resection.
J Gastrointest Surg. 2007;11(10):1242-51; discussion 51-2.
251. Cancerfonden. Cancerfondsrapporten 2011. Cancerfonden Sverige,
2011.
252. Kvastdokument. Kvatsdokument i Gastrointestinal patologi Pankreas
och periampullära regionen.
(http://wwwsvfpse/node/281).(http://www.svfp.se/node/281).
253. Bosman FT CF, Hruban RH, Theise ND. WHO Classification of
Tumours of the Digestive System, 4th edition. International Agency for
Research on Cancer, Lyon,. 2010.
254. Rindi G, Kloppel G, Alhman H, Caplin M, Couvelard A, de Herder
WW, et al. TNM staging of foregut (neuro)endocrine tumors: a consensus
proposal including a grading system. Virchows Arch. 2006;449(4):395-401.
255. Sundhedsstyrelsen. pakkeforlöb for kraeft i bugspytkirtlen. In:
Sygehusbehandling och beredskap Smssd, editor. 2012.
256. Murakami Y, Uemura K, Hayashidani Y, Sudo T, Hashimoto Y, Ohge
H, et al. Long-term pancreatic endocrine function following
pancreatoduodenectomy with pancreaticogastrostomy. J Surg Oncol.
2008;97(6):519-22.
257. Heye T ZN, Klauss M, Singer R, Werner J, Richter GM, Kauczor HU,
Grenacher L. CT diagnosis of recurrence after pancreatic cancer: is there a
pattern? . World J Gastroenterol 2011;17(9):1126-34.
258. Kleeff J, Reiser C, Hinz U, Bachmann J, Debus J, Jaeger D, et al. Surgery
for recurrent pancreatic ductal adenocarcinoma. Ann Surg. 2007;245(4):56672.
259. Talbott VA YC, Brody JR, Witkiewicz AK. Molecular Profiling of
Synchronous and Metachronous Cancers of the Pancreas Reveal Molecular
Mimicry Between Samples from the Same Patient. J Surg Res 2011;Oct 12: 15.
87
260. Koizumi M, Sata N, Kasahara N, Morishima K, Sasanuma H, Sakuma Y,
et al. Remnant pancreatectomy for recurrent or metachronous pancreatic
carcinoma detected by FDG-PET: two case reports. JOP. 2010;11(1):36-40.
261. Seelig MH JM, Chromik AM, Herzog T, Belyaev O, Weyhe D, Meurer
K, Meiser A, Tannapfel A, Uhl W. Redo-surgery following curative resection
of pancreatic carcinoma: the difference between true and suspected
recurrence. Dig Surg 2009;26(3) 222-8.
262. Adam R CL, Aloia T, Elias D, Salmon R, Rivoire M, Jaeck D, Saric J, Le
Treut YP, Belghiti J, Mantion G, Mentha G. Assciation Française de
Chirurgie. Hepatic resection for noncolorectal nonendocrine liver metastases:
analysis of 1,452 patients and development of a prognostic model. Ann Surg
2006;244(4):524-35.
263. Bresadola V RA, Adani GL, Baccarani U, Lorenzin D, Favero A,
Bresadola F. Liver resection for noncolorectal and nonneuroendocrine
metastases: results of a study on 56 patients at a single institution. Tumori
2011;97(3):316-22.
264. Weitz J, Blumgart LH, Fong Y, Jarnagin WR, D'Angelica M, Harrison
LE, et al. Partial hepatectomy for metastases from noncolorectal,
nonneuroendocrine carcinoma. Ann Surg. 2005;241(2):269-76.
265. Cordera F, Rea DJ, Rodriguez-Davalos M, Hoskin TL, Nagorney DM,
Que FG. Hepatic resection for noncolorectal, nonneuroendocrine
metastases. J Gastrointest Surg. 2005;9(9):1361-70.
266. Dunschede F, Will L, von Langsdorf C, Mohler M, Galle PR, Otto G, et
al. Treatment of metachronous and simultaneous liver metastases of
pancreatic cancer. Eur Surg Res. 2010;44(3-4):209-13.
267. Pannala R, J. B. Leirness, . "Prevalence and clinical profile of pancreatic
cancer-associated diabetes mellitus.". Gastroenterology 2008;134(4):981-7.
268. Pannala R, Leirness JB, Bamlet WR, Basu A, Petersen GM, Chari ST.
Prevalence and clinical profile of pancreatic cancer-associated diabetes
mellitus. Gastroenterology. 2008;134(4):981-7.
269. Bachmann J, Ketterer K, Marsch C, Fechtner K, Krakowski-Roosen H,
Buchler MW, et al. Pancreatic cancer related cachexia: influence on
metabolism and correlation to weight loss and pulmonary function. BMC
Cancer. 2009;9:255.
270. Gupta R, Ihmaidat H. Nutritional effects of oesophageal, gastric and
pancreatic carcinoma. Eur J Surg Oncol. 2003;29(8):634-43.
271. Socialstyrelsen. Näring för god vård och omsorg. 2011 2000:11.
272. London NIfHaCENCCfACL, National Institute for Health and Clinical
Excellence: 175. Nutrition support in adults: Oral Nutrition Support, Enteral
Tube Feeding and Parenteral Nutrition. . London2006.
273. Stratton RJ, C. J. Green. Disease-related malnutrition: an evidence-based
approach to treatment. . Wallingford, Cabi Publishing. 2003.
274. Stratton RJaME. Who benefits from nutritional support: what is the
evidence? Eur J Gastroenterol Hepatol 2007;19(5):353-8.
88
275. Baldwin CaCEWDafi-rmiaCDoSRDCp. "Dietary advice for illnessrelated malnutrition in adults." . Cochrane Database of Systematic Reviews
DOI: 101002/14651858CD002008pub3. 2008;Cochrane Database of
Systematic Reviews DOI: 10.1002/14651858.CD002008.pub3.
276. Weimann A, M. Braga, et al. "ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:
Surgery including Organ Transplantation." Clin Nutr 2006; 25(2):224-44.
277. Fearon K, Strasser F, Anker SD, Bosaeus I, Bruera E, Fainsinger RL, et
al. Definition and classification of cancer cachexia: an international
consensus. Lancet Oncol. 2011;12(5):489-95.
278. Gerritsen A, Besselink MG, Gouma DJ, Steenhagen E, Borel Rinkes IH,
Molenaar IQ. Systematic review of five feeding routes after
pancreatoduodenectomy. Br J Surg. 2013;100(5):589-98; discussion 99.
279. Gerritsen A, Molenaar IQ, Besselink MG. Authors' reply: systematic
review of five feeding routes after pancreatoduodenectomy (Br J Surg 2013;
100: 589-598). Br J Surg. 2013;100(7):981.
280. di Sebastiano P, Festa L, De Bonis A, Ciuffreda A, Valvano MR,
Andriulli A, et al. A modified fast-track program for pancreatic surgery: a
prospective single-center experience. Langenbecks Arch Surg.
2011;396(3):345-51.
281. Berberat PO, Ingold H, Gulbinas A, Kleeff J, Muller MW, Gutt C, et al.
Fast track--different implications in pancreatic surgery. J Gastrointest Surg.
2007;11(7):880-7.
282. Lassen K, Kjaeve J, Fetveit T, Trano G, Sigurdsson HK, Horn A, et al.
Allowing normal food at will after major upper gastrointestinal surgery does
not increase morbidity: a randomized multicenter trial. Ann Surg.
2008;247(5):721-9.
283. Lassen K, Coolsen MM, Slim K, Carli F, de Aguilar-Nascimento JE,
Schafer M, et al. Guidelines for perioperative care for
pancreaticoduodenectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS(R))
Society recommendations. World J Surg. 2013;37(2):240-58.
284. Winter JM, Cameron JL, Campbell KA, Arnold MA, Chang DC,
Coleman J, et al. 1423 pancreaticoduodenectomies for pancreatic cancer: A
single-institution experience. J Gastrointest Surg. 2006;10(9):1199-210;
discussion 210-1.
285. Wente MN, Bassi C, Dervenis C, Fingerhut A, Gouma DJ, Izbicki JR, et
al. Delayed gastric emptying (DGE) after pancreatic surgery: a suggested
definition by the International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS).
Surgery. 2007;142(5):761-8.
286. Pappas S, Krzywda E, McDowell N. Nutrition and
pancreaticoduodenectomy. Nutr Clin Pract. 2010;25(3):234-43.
287. Bruno MJ, Haverkort EB, Tijssen GP, Tytgat GN, van Leeuwen DJ.
Placebo controlled trial of enteric coated pancreatin microsphere treatment in
patients with unresectable cancer of the pancreatic head region. Gut.
1998;42(1):92-6.
89
288. Lemaire E, O'Toole D, Sauvanet A, Hammel P, Belghiti J, Ruszniewski
P. Functional and morphological changes in the pancreatic remnant following
pancreaticoduodenectomy with pancreaticogastric anastomosis. Br J Surg.
2000;87(4):434-8.
289. Seiler CM, Izbicki J, Varga-Szabo L, Czako L, Fiok J, Sperti C, et al.
Randomised clinical trial: a 1-week, double-blind, placebo-controlled study of
pancreatin 25 000 Ph. Eur. minimicrospheres (Creon 25000 MMS) for
pancreatic exocrine insufficiency after pancreatic surgery, with a 1-year openlabel extension. Alimentary pharmacology & therapeutics. 2013;37(7):691702.
290. Maisonneuve P, Lowenfels AB, Bueno-de-Mesquita HB, Ghadirian P,
Baghurst PA, Zatonski WA, et al. Past medical history and pancreatic cancer
risk: Results from a multicenter case-control study. Ann Epidemiol.
2010;20(2):92-8.
291. Permert J, Ihse I, Jorfeldt L, von Schenck H, Arnquist HJ, Larsson J.
Improved glucose metabolism after subtotal pancreatectomy for pancreatic
cancer. Br J Surg. 1993;80(8):1047-50.
292. Cui Y, Andersen DK. Pancreatogenic diabetes: special considerations
for management. Pancreatology. 2011;11(3):279-94.
293. syd R. Cancerrehabilitering och psykosocialt stöd. 2012.
294. Distressthermometer, inventorPsykosocial onkologi och
cancerrehabilitering2012.
295. förebyggande S.
http://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/forsakringsmedicinsktbeslutsstod.
Socialstyrelsen.
296. Försäkringskassan. Rehabilitering förebyggande sjukpenning:
http://www.forsakringskassan.se/privatpers/sjuk/om_rehabilitering/forebyg
gande_sjukpenning; 2012.
297. Försäkringskassan. Rehabiliteringsgarantin:
http://www.forsakringskassan.se/wps/wcm/connect/927e388f-6811-439fa49d-e6b216c79f84/rem_020680_11.pdf?MOD=AJPERES; 2012.
298. Försäkringskassan. Rehabilitering tillbaka till arbete, avstämningsmöte:
http://www.forsakringskassan.se/arbetsgivare/tillbaka_till_arbete__rehabilitering/avstamningsmote; 2012.
299. Socialstyrelsen. Din Skyldighet att informera och göra patienten delaktig
Socialstyrelsen. 2012;ISBN: 978-91-86885-98-4).
300. sjuksköterskeförening SiCS. Kompetensbeskrivning legitimerad
sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot
onkologisk vård. Stockholm Åtta 45. 2009.
301. Kontaktsjuksköterska.
(http://www.skl.se/vi_arbetar_med/halsaochvard/cancervard/utvecklingsar
beten_cancervard/kontaktsjukskoterska ). . SKL Sveriges Kommuner och
Landsting. 2012.¨
90
302. Morrison M. Post-pancreatic resection: general overview and unique
complications. Dimens Crit Care Nurs. 2010;29(4):157-62.
303. Hathaway D. Effect of preoperative instruction on postoperative
outcomes: a meta-analysis. Nurs Res. 1986;35(5):269-75.
304. Rotter T, Kinsman L, James E, Machotta A, Gothe H, Willis J, et al.
Clinical pathways: effects on professional practice, patient outcomes, length
of stay and hospital costs. Cochrane Database Syst Rev. 2010(3):CD006632.
305. Fredericks S, Guruge S, Sidani S, Wan T. Postoperative patient
education: a systematic review. Clin Nurs Res. 2010;19(2):144-64.
306. Socialdepartementet. kriterier som skall utmärka regionala
cancercentrum. wwwregeringense/sb/d/14025/a/160525. 2011-01-31.
307. Jia L SY, Jiang SM, Xie Q, Huang YX, Xie DR, Huang KH, Zhi FC, Li
YY. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. Relationship between symptoms of pancreatic
cancer-related depression and quality of life of patients. . Digestion 2009;Jul
14; 89(26):1847-9. :1847-9. .
308. Lundström SH FC. The use of corticosteroids in Swedish palliative care.
Acta Oncol 2006;45(4):430-7.
309. Barnes EA, Bruera E. Fatigue in patients with advanced cancer: a review.
Int J Gynecol Cancer. 2002;12(5):424-8.
310. Cramp F, Daniel J. Exercise for the management of cancer-related
fatigue in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2008(2):CD006145.
311. Läkemedelsverket. Smärtlindring i livets slutskede: ny rekommendation.
2010. Sverige Läkemedelsverket, Smärtlindring i livets slutskede: ny
rekommendation 2010, Uppsala: Läkemedelsverket 38 s. 2010;Sverige.
Uppsala: Läkemedelsverket. : 38 s.
312. Mercadante S, Tirelli W, David F, Arcara C, Fulfaro F, Casuccio A, et al.
Morphine versus oxycodone in pancreatic cancer pain: a randomized
controlled study. Clin J Pain. 2010;26(9):794-7.
313. Mercadante S, Catala E, Arcuri E, Casuccio A. Celiac plexus block for
pancreatic cancer pain: factors influencing pain, symptoms and quality of life.
J Pain Symptom Manage. 2003;26(6):1140-7.
314. Läkemedelsboken. kapitlet Smärta och palliativ vård:
http://www.lakemedelsverket.se/lakemedelsboken. Läkemedelsboken. 201213.
315. Palliativvårdprogram. Nationellt vårdprogram för Palliativ vård 20122014:
http://www.skl.se/vi_arbetar_med/halsaochvard/cancervard/utvecklingsarb
eten_cancervard/nationella-vardprogram.
316. RCCsamverkan. Nationellt vårdprogram för palliativ vård (978-9185947-30-0 (Webbversion): 978-91-85947-30-0 (Webbversion); 2012.
http://www.cancercentrum.se/Global/RCCSthlmGotland/RCCSTHLM%2
0dokument/Nat_vp_pall_2012.pdf:[
91
317. Stocholm-Gotland R. Nationellt vårdprogram för palliativ vård.
http://www.skl.se/MediaBinaryLoader.axd?MediaArchive_FileID=690ec782
-07e3-4dd2-bbadab98420fa248&FileName=NatVP_Palliativv%c3%a5rd_2012_final.pdf2012.
318. Socialstyrelsen. http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2007/2007102-9 2012.
319. RCCsamverkan. Styrdokument - riktlinjer för nationella vårdprogram
inom cancervården 2012.
http://www.cancercentrum.se/PageFiles/2797/Riktlinjer_natVP_final.pdf].
92
BILAGA 1 PÅGÅENDE STUDIER
PÅGÅENDE RANDOMISERADE STUDIER:
ONKOLOGI
Adjuvant terapi
Studienamn:
ESPAC-4
pankreascancer
Studiearmar:
Huvudansvarig:
Fas-3. 6 mån gemcitabin
NPI: [email protected]
mot gem/capecitabin
postop.
Adjuvant terapi
ESPAC-4
Fas-3. 6 mån gemcitabin
periampullär
mot gem/capecitabin
cancer
postop.
93
NPI: [email protected]
BILAGA 2 RADIOLOGISKT PROTOKOLL
Tabell: DT-protokoll
 Ge vatten per os 500 ml 30 minuter före undersökningen
(helst fastande > 4 timmar).
 2 faser – sen artärfas eller parenkymfas (inkluderar hela pankreas och levern,
för att detektera pankreastumören samt eventuella hypervaskulära eller
neuroendokrina metastaser) + venös fas (buk-bäcken; inkludera thorax
inför resektionsbedömning).
 ≥500 mg jod/kg kroppsvikt (snabb injektion, minst 5 ml/sek).
 Breda detektorer och tunna rekonstruerade snitt som utgångspunkt för MPRrekonstruktioner.
 Snitt-tjocklek 3–5 mm (överlappande).
 Rekonstruktioner i 3 plan: axial + coronal + sagittal.
94
Tabell: Checklista för röntgenutlåtande vid pankreascancer
 Tekniskt utförande och kvalitet – tillräckligt god?
 Finns direkta tecken på pankreascancer (i pankreasfasen hypodens lesion med
dilatation uppströms av pankreas- och/eller gallgången)?
 Dynamiskt kontrastuppladdningsmönster (hypo-, iso- eller hypervaskulär)
 Finns indirekta tecken på tumör? Diltation av gallvägar och pankreasgång
(Double duct sign)? Abrupt slut – misstänkt cancer (endoskopiskt ultraljud,
MR och/eller PET-CT?) Distal atrofi av pankreasparenkymet?
 Tumörens storlek, läge och eventuell påverkan på större kärl (vena porta,
mesentericalven och artär med större grenar, truncus celiacus med
förgreningar och leverartär) – ange procentuell omslutning av
cirkumferensen och anläggningslängd xx mm (50 procent eller mer
omslutning och 20 mm eller mer anläggning innebär ofta infiltration).
 Finns anomala artärer (a hepatica dx gående från a mesenterica sup)?
 Lymfadenopati (svårbedömt, exkluderar vanligtvis ej).
 Fjärrmetastaser i lymfkörtlar, lever eller peritoneum (vanliga) – lungor, skelett,
binjurar eller pleura (ovanliga)?
 Tecken på akut pankreatit? Ödem? Vätskeansamlingar? Gallsten?
 Tecken på kronisk pankreatit? Förkalkningar? Pseudocystor? Pancreas
divisum?
95
Rekommendationer utarbetade av nationell arbetsgrupp och fastställda av
Regionala cancercentrum i samverkan 2012-10-30 och 2014-03-05.
96