ANMÄRKNING SOM GÄLLER VÅRD ELLER
BEMÖTANDE AV PATIENT
SIUNTION KUNTA
SJUNDEÅ KOMMUN
PERSON SOM ANMÄRKNINGEN OM VÅRDEN ELLER BEMÖTANDET GÄLLER
Släktnamn och förnamn
Personbeteckning
Gatuadress
Postnummer och -anstalt
Telefonnummer
VAD GÄLLER ANMÄRKNINGEN?
se skild bilaga
Vårdfel eller felaktigt förfarande
Ordination av läkemedel
Anteckningar i patienthandlingarna
Osakligt uppförande/bemötande
Intyg eller utlåtanden
Efterlevnad av sekretessbestämmelserna
Tillgången till information
Något annat, vad?
VAD HAR HÄNT, VAR OCH NÄR?
se skild bilaga
VILKA ÅTGÄRDER ÖNSKAR DEN SOM FRAMSTÄLLER ANMÄRKNINGEN?
SAMTYCKE OCH UNDERSKRIFT
Jag samtycker till att en kopia av svaret skickas till social-/patientombudsmannen
Namnet på den som framställer anmärkningen
Adress
Telefon
Datum
Underskrift och namnförtydligande på den som framställer anmärkningen
UF
Blanketten skickas till:
Sjundeå kommun/Grundtrygghetsavdelningen
Parkstigen 1, 02580 Sjundeå
Puistopolku 1 – Parkstigen 1
02580 Siuntio – 02580 Sjundeå
Puh. – Tfn (09) 2606 11
Fax (09) 256 2417
Sähköpostiosoite: [email protected]
E-postadress: fö[email protected]
