SJUNDEÅ KOMMUN
Grundtrygghetsavdelningen
ANMÄRKNING SOM GÄLLER VÅRD ELLER
BEMÖTANDE AV PATIENT
1(1)
PERSON SOM ANMÄRKNINGEN OM VÅRDEN ELLER BEMÖTANDET GÄLLER
Släktnamn och förnamn
Personbeteckning
Gatuadress
Postnummer och -anstalt
Telefon (hem, arbete, mobil)
VAD GÄLLER ANMÄRKNINGEN?
Vårdfel eller felaktigt förfarande
Ordination av läkemedel
Anteckningar i patienthandlingarna
Osakligt uppförande/bemötande
Intyg eller utlåtanden
Efterlevnad av sekretessbestämmelserna
Tillgången till information
Något annat, vad?
VAD HAR HÄNT, VAR OCH NÄR?
VILKA ÅTGÄRDER ÖNSKAR DEN SOM FRAMSTÄLLER ANMÄRKNINGEN?
SAMTYCKE OCH UNDERSKRIFT
Jag samtycker till att en kopia av svaret skickas till social-/patientombudsmannen
Namnet på den som framställer anmärkningen
Adress
Telefon
Datum
Underskrift och namnförtydligande på den som framställer anmärkningen
______________________________________________________________________________________
Sjundeå kommun
Växel
Fax
Grundtrygghetsavdelningen
09 2606 11
09 256 2417
Parkstigen 1
02580 Sjundeå
