Förhandsuppgifter

SIUNTION KUNTA
SJUNDEÅ KOMMUN
Förhandsuppgifter till rådgivningen
Den gravidas
uppgifter:
Förnamn
Efternamn (också tidigare )
Personbeteckning
Adress
Telefonnummer
E-post adress
Familjeförhållande (gift, sambo, annat)
Födelsekommun
Makens/
barnets fars
uppgifter:
Modersmål
Yrke
Arbetsgivare
Bostadskommun
Namn
Församling/befolkningsregister
Födelsetid
Yrke
Faderns telefonnr och adress:
Adressen samma som ovan □
Tidigare
graviditeter
och
förlossningar
Föräldrarnas
sjukdomar
År
Avbruten i
graviditetsvecka
Kön
Levande
Dött
Födelse vikt
g
Hur graviditeten,
förlossningen och
barnsängstiden
förlöpt
Graviditetens
längd i veckor
M=mor F= Far
M=mor F= Far
Mor
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
sockersjuka
blodtryckssjukdom
allergi
njursjukdom
hjärtsjukdom
leversjukdom
lungsjukdom
epilepsi
□
□
□
□
□
□
neurologisk sjukdom
psykisk sjukdom
medfödda defekter
handikapp, syn/hörsel
herpes genitalis
annat
Förloss
ningens
längd,
h
urinvägsinfektion
sköldkörtelsjukdom
reuma
operationer
vattkoppor
mässling
blodtransfusioner
tumörer
infertilitet
hormonbehandling
könssjukdomar
annat
Ammning
ens längd
mån.
Förlossningssjukhus
SIUNTION KUNTA
SJUNDEÅ KOMMUN
Moderns
uppgifter
Längd och vikt före
graviditeten
Senaste menstruation,
datum: _________________
Preventivmetod före graviditeten?
cm: ________
Menstruationscykel: ________dygn
Avslutad år/mån: _________________
kg: _________
Regelbunden
Senaste PAPA-prov: ______________
□ Oregelbunden □
Hälsovanor
Matvanor:
Före graviditeten
Rökning
Alkohol
Narkotika bruk
Under graviditeten
Rökning
Alkohol
Narkotika bruk
□ □ ja
□ □ nej
□ □ ja
□ □ nej
□ □ ja
□ □ nej
□ □ ja
□ □ nej
□ □ ja
□ □ nej
□ □ ja
□ □ nej
Motionsvanor:
Tandvård:
Tankar och känslor om graviditeten – önskemål till rådgivningen
Returnera vänligen blanketten vid första rådgivningsbesöket, tack.