Efter graviditeten/förlossningen vore vi tacksamma
om ni skickar denna rapport till oss
Kvinnans namn
Födelsedat
Mannens namn
Födelsedat
Graviditeten
Har du haft några av dessa komplikationer under graviditeten?
Diabetes
Högt blodtryck
Inlagd på sjukhus
Förlossningen
Normal
Blödningar
Ange sjukhus:
Sugklocka
Kejsarsnitt:
planerat / akut
Orsak till att den inte var normal?
Födelsedatum:
Graviditetsvecka:
Sjukhus:
Kön:
Vikt:
Huvudomfång:
Längd:
Var barnundersökningen på BB utan anmärkning?
Egna kommentarer:
Apgar:
Godkänner ni att vi rekvirerar Din förlossningsjournal eller barnets/barnens
journal ifall vi behöver dessa uppgifter för vår uppföljning samt i studiesyfte? Alla
uppgifter behandlas med sekretess och stannar på kliniken.
Ja
Nej
kvinnans namnteckning ------------------------------------------------------------
mannens namnteckning ------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------Ort och datum
Ett stort Tack för hjälpen!
Fertilitetscentrum
Box 5418
402 29 Göteborg
Tel: 031-710 46 00
Fax: 031- 710 46 01
E-mail: [email protected]
