Recept på behandling

ÅRGÅNG 19, NR 2, MAJ 2016
Recept på behandling
PÅ
Information från läkemedelskommittén
I DETTA NUMMER
1 Ökad förskrivning av
antikoagulantia vid
förmaksflimmer – men
vi kan bli bättre!
4 Furosemid – ett potentiellt
miljöproblem?
5 ULIC-frågan:
Interaktion mellan SSRI och
linezolid
6 Landstinget utökar
subventionen av ungas
preventivmedel
8
Nu är det möjligt att skicka
remisser till och från
kliniska apotekare via
Cosmic
9 Har du en fråga relaterad
till läkemedel?
10 Pågående projekt kring
rening av läkemedelsrester
och resistenta bakterier i
avloppsvatten från
Akademiska sjukhuset
11 Läkemedelskostnaden för
länets vårdcentraler ökar
12 SGLT2-hämmare: Nya
rekommendationer för att
minimera risk för
diabetesketoacidos
www.lul.se/lakemedel
Ökad förskrivning av
antikoa­gulantia vid
förmaksflimmer
– men vi kan bli bättre!
Det kommer nu signaler som talar
för att en förbättrad antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer
kan ha minskat antalet patienter
som insjuknar i stroke. En ökad
andel av patienter med förmaksflimmer får idag en effektivare
emboliprofylax med antikoagulantia istället för acetylsalicylsyra.
Dessutom kan det vara så att
motståndet mot att sätta in antikoagulantia bland äldre patienter
minskat, eftersom uppföljningen
vid förskrivning av DOAK är
smidigare jämfört med den vid
warfarinbehandling.
1
Acetylsalicylsyra har en bristfällig
emboliprofylakisk effekt, varför Socialstyrelsen i sina senaste Nationella
riktlinjer för hjärtsjukdomar förpassat
acetylsalisylsyra (ASA) som emboliprofylax till kategorin ”icke-göra”.
Det är viktigt att komma ihåg att
risken för allvarliga blödningar hos
äldre patienter vid behandling med
ASA är i nivå med den man finner
vid antikoagulantiabehandling.
I en SBU-rapport från 2015 beskrivs att nyttan av antikoagulantia
Forts. på nästa sida
DDD
2 500 000
LUL totalt
Vårdcentraler inom LUL
2 000 000
Akademiska sjukhuset
Lasarettet i Enköping
1 500 000
1 000 000
500 000
2016 – KV1
2015 – KV4
2015 – KV3
2015 – KV2
2015 – KV1
2014 – KV4
2014 – KV3
2014 – KV2
2014 – KV1
2013 – KV4
2013 – KV3
2013 – KV2
2013 – KV1
2012 – KV4
2012 – KV3
2012 – KV2
2012 – KV1
0
Figur 1. Förskrivning, mätt i DDD, av antikoagulantia, warfarin och direktverkande orala antikoagulantia (DOAK), inom
Landstinget i Uppsala Län (LUL). Figuren visar de senaste 12 månaderna bakåt i tiden från respektive tidpunkt, så kallat
rullande 12 månader.
medan warfarinförskrivningen minskar något, se
Figur 2. Under samma period har förskrivningen av
ASA minskat med ca 10 %.
Mest slående är den mycket kraftiga ökningen av
DOAK-förskrivning inom primärvården det senaste
året. Som en kompensation för kostnadsökningen
vid förskrivning av DOAK har vårdcentralernas läkemedelskapitering höjts vid 2 tillfällen, inför 2015 och
inför 2016. En stor del av ökningen betingas sannolikt av att DOAK-behandlade patienter nu utremitteras från sjukhusen.
ökar med stigande ålder. Man ser visserligen en ökad
blödningsrisk i högre åldrar, men risken ökar inte i
samma grad som den skyddande effekten. Balansen
mellan nytta och risk vid antikoagulantiabehandling blir således större ju äldre man är. Detta gäller
åtminstone upp till 90-årsåldern.
Ändrat förskrivningsmönster
Landstinget i Uppsala län (LUL) har systematiskt
satsat på att implementera Socialstyrelsens riktlinjer
för ett bättre omhändertagande av patienter med
förmaksflimmer. Nya behandlingsriktlinjer skapades
i samarbete med förvaltningarna. DOAK (direktverkande orala antikoagulantia) har likställts med
warfarin i Landstingets REK-lista ”Rekommenderade
läkemedel för vuxna”. Enligt en rapport från Auricula
nu i mars 2016, såg man fortfarande en betydande
underförskrivning av antikoagulantia vid förmaksflimmer i Uppsala län år 2014. Man samkörde då
diagnosregistret med läkemedelsregistret och undersökt om patienter med förmaksflimmer har hämtat
ut recept på antikoaugulantia, ASA eller inte har tagit
ut några antitrombotiska läkemedel alls. Andelen
patienter som behandlades med antikoagulantia
ökade mellan åren 2013 och 2014, på bekostnad
av en svag minskning av ASA-förskrivning. Under
perioden 2012–2016 har förskrivningen av antikoagulantia inom LUL ökat, se Figur 1. Förskrivningen
av DOAK har under denna period ökat markant,
DOAK eller warfarin?
DOAK jämställs idag med warfarin vid val av antikoagulation. Uppfattningen om vilket preparat som
är förstahandsval i olika kliniska situationer varierar
mellan olika landsting och mellan förskrivarens
kunskaper och erfarenheter. Vid val av preparat skall
man i första hand ta hänsyn till patientrelaterade
förutsättningar som exempelvis indikation för behandling, riskfakatorer för blödning, samsjuklighet,
njurfunktion och andra organfunktioner, pågående
läkemedelsbehandling, eventuell administrering via
dos, bedömning av följsamhet till läkemedelsbehandling samt väga in patientens önskemål.
Behandling med DOAK underlättar uppföljningen
och har färre kända läkemedelsinteraktioner. Dessutom har kostvanor en mindre betydelse för behandlingseffekten, vilket kan vara betydelsefullt hos äldre
2
DDD
1 000 000
900 000
800 000
Vårdcentraler inom LUL warfarin
700 000
Akademiska sjukhuset NOAK
600 000
Vårdcentraler inom LUL NOAK
500 000
Akademiska sjukhuset warfarin
400 000
300 000
200 000
100 000
2016 – KV1
2015 – KV4
2015 – KV3
2015 – KV2
2015 – KV1
2014 – KV4
2014 – KV3
2014 – KV2
2014 – KV1
2013 – KV4
2013 – KV3
2013 – KV2
2013 – KV1
2012 – KV4
2012 – KV3
2012 – KV2
2012 – KV1
0
Figur 2. Förskrivning, mätt i DDD, av antikoagulantia från vårdcentraler i Uppsala län samt från Akademiska sjukhuset.
Figuren visar de senaste 12 månaderna bakåt i tiden från respektive tidpunkt, så kallat rullande 12 månader.
personer med nedsatt aptit och varierande K-vitaminintag. Själv upplever jag att det underlättar att
lära sig detaljerna kring ett preparat grundligt, vilket
man har nytta av under en stressig mottagningsdag.
Vad gäller val bland de tre nya DOAK-preparaten har
Läkemedelskommittén vid Stockholms läns landsting
gjort en aktuell sammanfattning och värdering av de
olika läkemedlen:
http://www.janusinfo.se/Behandling/Expertradsutlatanden/Hjart-karlsjukdomar/Jamforande-vardering-av-nya-orala-antikoagulantia-NOAK-vid-formaksflimmer-/
lerna ger en möjlighet att motivera patienten att följa
behandlingen. Vid kardiologsektionen, Akademiska
sjukhuset, väljer man warfarin i första hand när det
finns indikation för antikoagulantiabehandling hos
patienter med en vänsterkammartromb eller med
pulmonell hypertension.
Hur går vi vidare?
För det första är viktigt att vi fortsätter att hitta patienterna som fortfarande har ASA som emboliprofylax vid förmaksflimmer och där det är indicerat byta
till en antikoagulantiabehandling.
För det andra bör vi leta efter de patienter som har
ett förmaksflimmer men som saknar all antitrombotisk behandling. Sannnolikt finns det många äldre
patienter där man avstått från emboliprofylax pga
den ökade risken för blödningskomplikationer. Idag
vet vi att detta inte är en evidensbaserat strategi,
efter­som de äldre patienterna är de som har störst
nytta av en antikoagulantiabehandling.
I övrigt får vi återkomma med mer information
under hösten, eftersom nya riktlinjer för omhändertagande vid förmaksflimmer kommer från den
Europeiska kardiologföreningen redan efter sommaren 2016.
När är warfarin ett förstahandsalternativ?
Vid en välfungerande warfarinbehandling finns
det ingen anledning att byta till DOAK. Även vid
nyinsättning av antikoagulantia är warfarin ett
förstahandsval i ett flertal situationer. Waran skall
användas som emboliprofylax hos patienter med
en inopererad mekanisk hjärtklaff. Ett annat skäl
kan vara att förskrivaren har mångårig erfarenhet av
warfarinbehandling och känner sig trygg med den
behandlingen. Vid internmedicin, Akademiska sjukhuset, uppskattar man att ungefär 10 % får warfarin
vid nyinsättning av antikoagulantia. Vid markerat
sänkt njurfunktion, med ett eGFR under 25–30 ml/
min, väljs warfarin före DOAK. När det finns risk en
för bristande följsamhet till behandlingen väljer vissa
förskrivare warfarin före DOAK. De tätare kontrol-
Henrik Toss, kardiolog,
ordförande Läkemedelskommittén,
Landstinget i Uppsala län
3
Furosemid
– ett potentiellt miljöproblem?
Tabell. De tio mest uthämtade läkemedlen på apotek av
individer 75 år och äldre i Uppsala län under de senaste 12
månaderna. Källa. E-Hälsomyndigheten (7).
Furosemid har en negativ påverkan på vattenlevande organismer vid koncentrationer omkring µg/l
– mg/l. Idag finns furosemid i vårt ytvatten i nivåer
kring ng/l. Furosemid är potentiellt persistent i
miljön. Om man väger in denna potentiella miljörisk
finns det ytterligare en anledning till att inte förskriva furosemid i onödan. En situation där man kan
behöva ompröva behandlingen är stående furosemidbehandling till äldre hjärtsviktspatienter med
suboptimala doser av RAAS-blockerare.
Läkemedel
Ett flertal mätningar gjorda på olika platser i Sverige
visar att furosemid förekommer i vårt ytvatten i koncentrationer omkring 10 ng/l (1,2,3). Mätningar vid
ett flertal avloppsreningsverk runtom i landet visar
att ca 80 % av inkommande furosemid till reningsverk går rakt igenom verket och ut i vattenmiljön
(1,2,4).
Furosemid är potentiellt persistent i miljön (5),
det vill säga att nedbrytningen i miljön verkar vara
långsam eller i det närmaste obefintlig. Det tydligaste
tecknet på detta är att vi har ovan nämnda nivåer av
furosemid i vårt ytvatten.
Flertalet studier visar på akuttoxiska effekter hos
flera olika vattenlevande organismer vid nivån mg/l.
Exempel på dessa effekter är att organismen blir
DDD/TIND*
acetylsalicylsyra
293
enalapril
232
cyanokobalamin
211
felodipin
186
furosemid
177
omeprazol
174
losartan
152
paracetamol
148
simvastatin
135
amlodipin
128
*DDD/TIND = Definierade dygnsdoser per tusen invånare och dag.
orörlig, dör, eller att organismens population slutar
växa (6).
Det finns dessutom studier som visar på att biofilmbildande bakterier påverkas negativt av furosemid i koncentrationer kring 10 µg/l. Studierna visar
framförallt att bakteriekompositionen ändras vid
närvaro av furosemid och det sker en ökning av vissa
patogena bakterier samt svampar (6). Biofilmbildande bakterier används i våra avloppsreningsverk för
att rena vattnet från biologiskt material. I inkommande avloppsvatten finns furosemid i dagsläget i
koncentrationer kring 1–2 µg/l (1,2). Om detta har
några negativa effekter på reningsverkets funktion är
i dagsläget oklart.
Även om vi inte har sett några direkta effekter av
de furosemid-nivåer som vi har i vårt ytvatten idag
vet vi inte hur de låga halterna påverkar miljön på
längre sikt eller vilka effekter vi får när flera olika
läkemedel, och andra ämnen, i låga koncentrationer
blandas – så kallad cocktaileffekt.
De senaste 12 månaderna hämtades 177 DDD/
TIND (definierade dygnsdoser per tusen invånare
och dag) furosemid ut på apotek av individer i Uppsala län som är 75 år eller äldre, vilket gör läkemedlet
till det femte mest använda läkemedlet i populationen, se Tabell (7). 177 DDD/TIND motsvarar, grovt
uppskattat, att knappt en femtedel av populationen
behandlas med läkemedlet vid varje given tidpunkt.
Man kan fråga sig om denna förskrivningsnivå är
medicinskt motiverad. Klinisk erfarenhet visar att det
finns flertalet äldre hjärtsviktspatienter med suboptimala doser av RAAS-blockad och samtidigt stående
4
dosering av furosemid. Ett motiv till detta brukar
vara att det är svårt att gå upp i RAAS-blockerardos
på grund av lågt blodtryck. Man ska då komma
ihåg att furosemid i normaldos sänker blodtrycket i
samma storleksordning som en RAAS-blockerare, ca
5–10 mmHg systoliskt.
En liten placebokontrollerad utsättningsstudie av
stående furosemidbehandling hos äldre patienter
med hjärtsvikt visade att utsättning av behandling
gick bra i 90 % av fallen (8).
Om man även väger in den potentiella miljörisken
med furosemid finns det ytterligare en anledning att
inte förskriva furosemid i onödan, samt att ompröva
stående furosemidbehandling till äldre hjärtsviktspatienter med suboptimala doser av RAAS-blockerare.
Referenser
1.Läkemedelsrester i Stockholms vattenmiljö. Stockholm vatten 2010.
2.Avloppsreningsverkens förmåga att ta hand om
läkemedelsrester och andra farliga ämnen. Naturvårdsverket 2008.
3.Mätning av läkemedelsrester i avloppsvatten och
Fyrisån. Uppsala vatten 2011.
4.Läkemedelsrester på Universitetssjukhuset MAS.
Malmö Akademiska sjukhus 2006.
5.Miljöklassificerade läkemedel, Stockholms läns
landsting. www.janusinfo.se.
6.Wikipharma database. Exotoxikologisk databas för
läkemedelssubstanser. www.wikipharma.org
7.E-hälsomyndighetens statistikverktyg INSIKT maj
2016. www.ehalsomyndigheten.se
8.D van Kraaji et al. Furosemid Withdrawal in
Elderly Heart Failure Patient With Preserved
Left Ventricular Systolic Function. Am J Cardiol
2000;85:1461–1466.
Sofia Schultz, Miljöstrateg Landstingets ledningskontor
och Jonatan Dahlkvist
?
ULIC-frågan
Interaktion mellan SSRI och linezolid
Fråga
framgår att serotonergt
syndrom i samband
med linezolidbehandKontaktuppgifter till ULIC
ling uteslutande rapVill du ha referenslistan till
porterats i samband
detta svar, eller ställa en egen
fråga till läkemedelsmed annan serotoinformationscentralen?
nerg medicinering,
Telefon 018-611 2010
i ca 70 % av fallen
e-post [email protected].
SSRI-preparat.
http://www.lul.se/ulic
Sammanfattningsvis
tycks serotonergt syndrom ovanligt vid linezolidbehandling även vid samtidig medicinering med SSRI preparat men en ökad risk
bedöms föreligga vid kombinationsbehandling.
Om snar behandling med linezolid bedöms
nödvändig, trots pågående behandling med SSRI,
rekommenderas i interaktionsdatabasen Micromedex
omedelbar utsättning av escitalopram och noggrann
monitorering av symtom som kan tyda på serotonerg överaktivitet under två veckor efter inledd
behandling eller t.o.m. 24 timmar efter utsättningen
av linezolid. Behandlingen med escitalopram kan
återupptas 24 timmar efter senaste linezolid-dosen.
Jag har stött på en interaktion mellan SSRI (escitalopram) och linezolid med risk för serotonergt
syndrom. Det som rekommenderas i FASS är
utsättning av SSRI med "wash out" på 14 dagar
innan linezolid insätts. Efter en ytlig sökning på
detta förefaller risken för serotonergt syndrom
inte vara ökad mot bakgrundsrisken vid behandling med linezolid. Kan ni titta på detta?
Svar
Det är mycket svårt att bedöma incidensen av serotonergt syndrom i samband med linezolidbehandling, ensamt eller i kombination med serotonergt
läkemedel, då enhetliga diagnostiska kriterier saknas;
och mycket skilda siffror återfinns i litteraturen. I en
relativt färsk litteraturgenomgång uppskattas frekvensen av serotonergt syndrom vid samtidig behandling med linezolid och något serotonergt läkemedel
till 0.2–4% men dessa siffror är osäkra. Vad gäller
linezolid och escitalopram mer specifikt bedöms
interaktionsrisken som trolig (Horn Drug Interaction
Probability Scale). Översikten baseras på 1 prospektiv
och 6 retrospektiva studier samt 24 fallrapporter. I en
genomgång av 32 fallrapporter (3 med fatalt utfall)
Anna Segerman, ST-läkare
Håkan Melhus, klinisk farmakolog
5
Landstinget utökar subventionen
av ungas preventivmedel
Efter ett beslut i landstingsfullmäktige kan nu kvinnor hämta ut preventivmedel kostnadsfritt till den
dag de fyller 26 år. Subventionen gäller alla preventivmedel inom läkemedelsförmånen samt pessar.
generiskt utbyte på apoteket. Om kvinnan väljer en
produkt som inte är periodens billigaste generikum
på apoteket, får hon själv betala mellanskillnaden.
Kopparspiral är sedan tidigare kostnadsfri, liksom
akut-p-piller då dessa hämtas ut vid ungdomseller barnmorskemottagning.
Tidigare fanns en egenavgift, där unga
Observera att preventivmedel utanför
kvinnor betalade 100 kr per år för p-pilläkemedelsförmånen
inte ingår i subler och 350 kr för p-stav eller hormonVid eventuella
ventionen.
Detta
innebär
att patienten
spiral. Från 1 mars 2016 är det istället
frågor, kontakta
får stå för hela kostnaden själv om ett
landstinget som står för hela kostnaden,
[email protected].
sådant preventivmedel förskrivs!
under förutsättning att preventivmedlet
Ett sätt att se om preventivmedlet
omfattas av läkemedelsförmånen. Under
är
med
i förmånen är att titta i Cosmics
de senaste åren har alltfler preventivmedel
läkemedelsmodul under ”Pris” i resultatrukommit att ingå i förmånen. Därmed ingår
tan då du söker efter ett läkemedel. Om priset är
de flesta p-piller och mellandoserade gestagener,
0 kronor är medlet inte med i förmånen (se bild 1).
p-staven Nexplanon, injektionen Depo-Provera samt
Ett annat sätt är titta i receptmodulens högra del då
de tre hormonspiralerna Mirena, Jaydess och Levodu söker efter ett läkemedel där. En rullist innehåller
sert. Även de p-piller som också används för behandling av akne är kostnadsfria. Bland de preventivmedel information om förmånen eller inte (se bild 2).
som inte omfattas finns bland annat p-plåstret Evra,
p-ringen NuvaRing och lågdoserade minipiller. För
många p-piller och mellandoserade gestagener sker
Anna-Karin Lidehäll
6
Om priset 0 kronor
visas i sökresultatrutan
ingår inte preparatet i
läkemedelsförmånen
Bild 1. För att få veta om ett preventivmedel är med i läkemedelsförmånen eller inte, sök efter preparatet i läkemedelsmodulen i Cosmic. Om priset 0 kronor visas i sökresultatrutan ingår inte läkemedlet i förmånen.
Information om förmån eller
inte visas i denna rullist
Bild 2. För att få veta om ett preventivmedel är med i läkemedelsförmånen eller inte, sök efter preparatet
i läkemedelsmodulen i Cosmic. Om ”Utan förmån” visas i rullistan i receptmodulens högra del ingår inte
läkemedlet i förmånen.
7
Nu är det möjligt att skicka
remisser till och från kliniska
apotekare via Cosmic
kare. I det färdiga remissvaret lämnar apotekaren en
Från och med april i år har de kliniska apotekarna
inom landstinget möjlighet att skicka och ta emot re- länk till aktuell journalanteckning.
Idag gör apotekare enkla och fördjupade läkememisser i Cosmics remissystem. Bakgrunden till detta
delsgenomgångar på ca 10 avdelningar/enheter i
är främst ett behov av att förenkla och standardisera
slutenvården. Läkemedelsproblem som identifieras
hanteringen av förfrågningar och önskemål om läunder patientens sjukhusvistelse
kemedelsgenomgångar på distans
blir ibland, av olika anledningar,
från läkare till kliniska apotekare.
Remiss till klinisk apotekare skickas till:
inte åtgärdade. Se faktaruta på
Antalet förfrågningar har gradvis
”Läkemedelsavdelningen”
nästa sida om exempel på kvar­
ökat de senaste åren och omfatt– hittas i rullisten under
stående läkemedelsproblem.
ningen är idag ca 5–10 per vecka.
Mottagande enhet
Orsaker till dessa kvarstående
Hittills har dessa skickats via mail
OBS! Välj alltid konsultationsremiss.
problem kan vara att patientens
eller telefon men även via Meshusläkare sedan många år behandsenger och fax. Detta har gjort
lat och följt behandlingen av en
förfrågningarna oöverskådliga och
viss diagnos och att man då inte vill göra förändförsvårat apotekarnas planering av arbetet. Dessutom
ringar på det området under vårdtiden. Vårdtiderna
har det inte varit tydligt för remitterande läkare att
bör också hållas så korta som möjligt och man vill av
förfrågningen har kommit fram.
ekonomiska skäl inte ha kvar patienten extra dygn
Remiss till apotekare skickas som konsultationsreför läkemedelsjusteringar som inte har med inläggmiss till remissenheten ”Läkemedelsavdelningen”
ningsorsaken att göra. Det gäller särskilt om läkemesom hittas under rullisten ”Mottagande enhet”. Se
delsproblemen rör behandling inom ett terapiområde
skärmdump ur Cosmic nedan. Ansvaret för att hansom man på aktuell avdelning inte har rätt kompetera och besvara remissen läggs på en enskild apote-
Skärmdump ur Cosmic. Remiss till apotekare skickas som konsultationsremiss till ”Läkemedelsavdelningen” som
hittas under rullisten ”Mottagande enhet”.
8
som är önskad mottagare. Avsändare är namngiven
apotekare på Läkemedelsavdelningen med den avdelning där patienten vårdas/vårdats som vårdkontakt.
tens för. Slutligen genomförs det ofta många läkemedelsförändringar för patienten på avdelningen som
följd av inläggningsorsaken. Kvarvarande, icke-akuta
problem, är därför oftast bättre att åtgärda senare,
när patienten är i sitt normaltillstånd.
Remisser från apotekare i slutenvården kommer
alltid att skickas efter överenskommelse med patientansvarig läkare på vårdavdelningen för att undvika
dubbla remisser och otydlighet. Apotekaren kommer
att skicka remisser med vårdbegäran, framför allt
till läkare på vårdcentraler, men lämplig mottagare
kan ibland även tänkas vara astma/KOLsköterska el
diabetessköterska. I remissen ska det vara tydligt vem
Vid frågor, kontakta:
Ulrika Gillespie, Samordnare för klinisk farmaci
LUL, Läkemedelsavdelningen, Akademiska sjukhuset
[email protected]
Ulrika Gillespie, samordnare klinisk farmaci inom
Landstinget i Uppsala län.
Exempel på kvarstående läkemedelsrelaterade problem (LRP) efter utskrivning
Kvinna 80 år, hemmaboende utan hemtjänst
Diagnoser: Hjärtsvikt, förmaksflimmer, diabetes, PMR, njursvikt, >10 läkemedel (ej dosdispenserade läkemedel).
Aktuellt: Söker akut för buksmärtor, blir inlagd på kirurgavdelning med misstänkt magblödning. Frias från detta, skrivs ut till
hemmet efter >1 dygn.
Vid apotekarens läkemedelsgenomgång framkommer problem med patientens diabetesbehandling. Hon har slutat ta
metformin (som är hennes enda diabetesläkemedel) pga. biverkningar. Patienten har enligt henne själv och vårdöversikten
inget inbokat besök till vårdcentralen.
Identifierade problem som inte åtgärdas under vårdtiden:
1. Patienten har tidigare uppmätta höga HbA1c och behöver sannolikt läkemedelsbehandling för sin diabetes. Nu eGFR på
25–35ml/min så ej lämpligt med metformin.
2. Förslag att eventuellt sätta in insulin.
Har du en fråga relaterad till läkemedel?
Här hittar du tre lokala källor till information och stöd om läkemedel:
1
På sidan www.lul.se/lakemedel
hittar du mycket information
om läkemedel, bland annat om
hur du förskriver läkemedel (beställa
arbetsplatskod och receptblanketter, information om förskrivning via
dosdispensering, med mera), vilka
läkemedel som Läkemedelskommittén
rekommenderar, hur läkemedel bör
hanteras i olika situationer, vilka läkemedel som är specialistläkemedel, hur
du kan få stöd av kliniska apotekare,
med mycket mera.
2
Om du har en mer specifik
läkemedelsfråga, till exempel
om dokumentation, interaktioner
eller biverkningar av ett visst läke­
medel, ska du kontakta Uppsala
Läkemedelsinformationscentral ULIC.
Du når dem via [email protected] eller telefon
018-611 20 10. Mer information hittar
du på www.lul.se/ulic
3
För övriga läkemedelsfrågor,
exempelvis om din enhet vill ha
stöd i att analysera er läkemedelsförskrivning, eller andra stora som små
läkemedelsfrågor, hör av dig till
Ledningskontorets Enhet för
kunskapsstöd på [email protected]
Välkommen att höra av dig!
Läkemedelsteamet vid Landstingets Ledningskontor:
Pär Hallberg, överläkare klinisk farmakologi I Jonatan Dahlkvist, informationsapotekare och teamledare I Anna-Karin Lidehäll, informationsapotekare I Thomas Lindqvist, informationsapotekare I Christina Mörk, Informationsläkare I Henrik Toss, ordförande i Läkemedelskommittén
9
Pågående projekt kring rening av
läkemedelsrester och resistenta bakterier i
avloppsvatten från Akademiska sjukhuset
I dagsläget bedrivs ett projekt på Akademiska sjukhuset kring rening av avloppsvatten från antibiotikarester och resistenta mikroorganismer. I projektet
används bland annat ozon som reningsmetod och
inledande försök på orenat avloppsvatten har visat
en reduktion på mindre än 30 %. För att undersöka
om det går att öka reduktionen ytterligare testas nu
filtrering av avloppsvattnet innan ozonering samt
provtagning på en specifik avloppstam istället för
samlingsbrunn.
Landstinget i Uppsala län påbörjade under 2015 ett
projekt tillsammans med Uppsala universitet med
målsättning att utreda möjligheter kring att rena
antibiotika och resistenta mikroorganismer från
sjukhusets avloppsvatten. Målet med projektet är
att minska miljöpåverkan från sjukhusets utsläpp
av läkemedelsrester och samtidigt minska risken för
utveckling av antibiotikaresistens, både inom och utanför sjukhuset. Huvudfokus på projektet är storskalig ozonering av avloppsvatten. Ozon valdes eftersom
det i flertalet studier har visat sig vara effektivt för att
reducera läkemedelssubstanser och bakterier i vatten.
De flesta tidigare studier är gjorda på ett relativt rent
avloppsvatten medan ozonets effekt på helt orenat
avloppsvatten från sjukhus testades i detta projekt.
Fas 1 i projektet var ett labskaleförsök med ozonering
i olika doser av orenat avloppsvatten från en samlingsbrunn, se bild till höger. Resultaten från fas 1
visar att ozoneringen har en viss effekt på antibiotika
och andra läkemedel, för de flesta substanser en reduktion på mindre än 30 %, i sjukhusets avloppsvatten. Projektet har nu valt att gå vidare med filtrering
samt provtagning på en specifik avloppsstam istället
för i samlingsbrunn. Förhoppningen är att detta ska
ge en högre reduktion. Parallellt med ozonprojektet
drivs två sidoprojekt. Det ena innefattar enzymer
som bryter ned läkemedelssubstanser. I försök på
Akademiska sjukhuset testas ett toablock med enzymer som frigörs vid varje spolning. Enzymerna kan
börja arbeta direkt i toalettstolen där koncentrationen av läkemedelsresterna är som högst. Detta är en
ny metod som aldrig tidigare testats i stor skala.
Dessutom pågår inom ramen för ett examensarbete ett projekt inom Landstinget där olika meto-
Provtagning av avloppsvatten från Akademiska sjukhuset
för att undersöka i vilken grad ozonering av avloppsvattnet
reducerar mängden läkemedelssubstanser och bakterier.
der undersöks för att reducera läkemedelsrester i
urin. Om någon av dessa metoder faller väl ut kan
installation av urinseparerande toaletter bli aktuellt på sjukhuset i framtiden. Om urinfraktionen
behandlas separat blir det mycket mindre mängder
än om allt avloppsvatten ska behandlas. Förhoppningsvis ska det finnas resultat från samtliga tre
projekt under hösten 2016.
Sofia Schultz, Miljöstrateg Landstingets Ledningskontor
10
Läkemedelskostnaden för länets
vårdcentraler ökar
Vårdcentralernas kostnad för receptläkemedel inom
förmånen ökar för närvarande. Detta är något av
ett trendbrott. Kostnaden har under en relativt lång
period legat still på ca 172 miljoner kronor per 12
månader. Den senaste 12-månadersperioden var
kostnaden 185 miljoner kronor, en ökning med
knappt 8 % jämfört med samma period 12 månader
dessförinnan.
De läkemedelsgrupper som ökar mest i kostnad
är direktverkande orala antikoagulantia (DOAK)
samt vissa nyare diabetesläkemedel (GLP-1-analoger,
DPP-4-hämmare och SGLT2-hämmare).
Ökningen av DOAK är väntad och positiv ur
medicinskt perspektiv, se artikel om DOAK-användningen i detta nummer av Recept på Behandling.
Vårdcentralernas kostnad för DOAK har ökat med
från 0,7 miljoner kronor per 12 månader för ett år
sedan till 6,3 miljoner kronor för den senaste 12månadersperioden, se figur nedan.
De nyare diabetesläkemedlen har ökat med från
6,2 miljoner kronor per 12 månader för ett år sedan
till 8,9 miljoner kronor för den senaste 12-månadersperioden, se figur. Under hösten 2016 planeras en
kartläggning av denna förskrivning inom Landstinget
med avseende på vilka patienter som får dessa läkemedel, hur de följs upp samt vilka effekter på HbA1c
som erhålls.
Om din vårdcentral vill ha hjälp med att analysera
era läkemedelskostnader samt att identifiera eventuella besparingspotentialer, kontakta Enheten för
kunskapsstöd via e-post [email protected].
Jonatan Dahlkvist
Förskrivning från vårdcentraler inom LUL – rullande 12 månader
Förmånskostnad (kr)
10 000 000
Nyare diabetesläkemedel
DOAK
9 000 000
8 000 000
7 000 000
6 000 000
5 000 000
4 000 000
3 000 000
2 000 000
1 000 000
2016 – 04
2016 – KV1
2015 – KV4
2015 – KV3
2015 – KV2
2015 – KV1
2014 – KV4
2014 – KV3
2014 – KV2
2014 – KV1
2013 – KV4
2013 – KV3
2013 – KV2
2013 – KV1
2012 – KV4
2012 – KV3
2012 – KV2
2012 – KV1
0
Figur. Förskrivning av nyare diabetesläkemedel (GLP-1-analoger, DPP-4-hämmare och SGLT2-hämmare) samt direkt­
verkande orala antikoagulantia (DOAK; apixaban, rivaroxaban samt dabigatran från vårdcentraler inom Landstinget i
Uppsala län. Källa: e-Hälsomyndigheten.
11
SGLT2-hämmare:
Nya rekommendationer för att
minimera risk för diabetesketoacidos
Den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA har
slutfört en säkerhetsgranskning av de så kallade
SGLT2-hämmarna (dapagliflozin med flera). Myndigheten har gett rekommendationer för att minimera
risken för diabetesketoacidos vid behandling med
dessa läkemedel. Hälso- och sjukvårdspersonal bör
vara uppmärksam på möjliga atypiska fall.
Diabetesketoacidos är en allvarlig kompli­kation
vid diabetes, orsakad av låga insulinnivåer. Sällsynta fall av detta tillstånd, inkluderande livshotande
fall, har uppkommit hos patienter som använder
SGLT2-hämmare mot typ 2-diabetes och ett antal av
dessa fall har varit atypiska så till vida att patienterna
haft lägre blodsockernivåer än förväntat.
En atypisk symtombild vid diabetesketoacidos kan
försena diagnos och behandling. Sjukvårdspersonal
bör därför överväga diagnosen diabetesketoacidos hos
patienter med symptom förenliga med detta tillstånd
även om blodsockernivåerna inte är höga.
Följande SGLT2-hämmare är för närvarande
godkända i Sverige: Forxiga (dapagliflozin), Invokana
(kanagliflozin), Jardiance (empagliflozin), Synjardy
(empagliflozin/metformin), Vokanamet (kanagliflozin/metformin) och Xigduo (dapagliflozin/metformin).
Patienter som använder något av dessa läkemedel
ska vara uppmärksam på symptom på diabetes­
ketoacidos såsom snabb viktminskning, illamående
eller kräkningar, magont, kraftig törst, andnings­
svårigheter, förvirring, sömnighet eller trötthet,
söt­aktig andedräkt, söt eller metallisk smak i munnen
eller annorlunda odör från urin eller svett.
Patienter som utvecklar något av dessa symptom
ska uppmanas kontakta sjukvården.
Innan behandling med SGLT2-hämmare inleds
bör patientens riskfaktorer för ketoacidos värderas.
Dessa inkluderar nedsatt mängd insulinproducerande
celler, tillstånd som hämmar födointaget eller kan
leda till allvarlig vätskebrist, plötslig reducering av
insulindos samt ett ökat behov av insulin till följd av
sjukdom, operationer, eller alkoholmissbruk.
Om diabetesketoacidos misstänks eller bekräftas
ska behandlingen med SGLT2-hämmare sättas ut
omedelbart och den ska inte återupptas om inte en
annan tydlig utlösande faktor till diabetesketoacidosen kunnat identifieras och har åtgärdats.
Patienter inlagda på sjukhus för stora kirurgiska
ingrepp eller allvarlig sjukdom rekommenderas att
tillfälligt avbryta behandling med SGLT2-hämmare.
Nyttan överväger trots detta riskerna vid behandling av typ 2-diabetes med SGLT2-hämmare.
Några av ketoacidosfallen har inträffat vid behandling av patienter med typ 1-diabetes. Sjukvårdspersonal påminns om att SGLT2-hämmare endast är
godkända för behandling av typ 2-diabetes.
För mer information se
www.lakemedelsverket.se
Ansvarig utgivare: Henrik Toss, 018-611 61 79. Redaktör Jonatan Dahlkvist 018-611 60 43.
Läkemedelskommittén, Landstinget i Uppsala län, Box 602, 751 25 Uppsala.
www.lul.se/lakemedel e-post: [email protected]
Layout: Byrå4 Tryck: Strands Grafiska, maj 2016.
12