Regional medicinsk riktlinje Tandvård vid peroral antikoagulantiabehandling Fastställda november 2013 av Läkemedelskommittén i Västra Götalandsregionen. Giltiga till november 2015 PRIMÄR HEMOSTAS – vasokonstriktion – trombocytplugg SEKUNDÄR HEMOSTAS – aktivering av koagulationsfaktorer – fibrinkoagel Läkemedel som hämmar processen: ASA COX-hämmare (NSAID) klopidogrel prasugrel ticagrelor warfarin apixaban dabigatran rivaroxaban LMH tranexamsyra Sjukdomar som påverkar processen: trombocytopeni trombocytopati von Willebrands sjukdom leversjukdom faktorbrist (t.ex. hemofili) malignitet trauma Huvudbudskap q Denna riktlinje gäller inom tandvården i Västra Götalandsregionen. q Medicinering med antikoagulantia är livsviktigt för många patienter. I de flesta fall är det möjligt att göra tand behandling utan utsättande av antikoagulantiamedicinering. q Trombocythämmande läkemedel (t.ex. ASA, klopidogrel) ska inte sättas ut före tandbehandling. q Behandlaren ska ha kunskap och rutiner för att kunna hantera ev. blödningskomplikationer. I annat fall bör patienten remitteras till specialisttandvården. Bakgrund Denna riktlinje vill ge ökad kunskap och trygghet vid behandling av patienter som står på antikoagulantia. Att sätta ut antikoagulantia ett eller ett par dygn kan äventyra patientens hälsa och medföra ökad risk för allvarlig blodpropp. Med god kännedom om hur hemostasen fungerar och hur man agerar när man behandlar denna patientgrupp kan tandvården i samarbete med sjukvården, ffa AK-mottagningar, på ett professionellt sätt behandla dessa patienter. Sjukdomstillstånd som behandlas med antikoagulantia Läkemedel Trombocythämmande läkemedel: - ASA (Trombyl) - NSAID (COX-hämmare) - klopidogrel (t.ex. Plavix) - prasugrel (Efient) - ticagrelor (Brilique) Perorala antikoagulantia: - warfarin (Waran, Warfarin Orion) - apixaban (Eliquis) - dabigatran (Pradaxa) - rivaroxaban (Xarelto) Sekundär hemostas Koagulationsfaktorer aktiveras och därmed koagulationskaskaden. Protrombin omvandlas till trombin, som i sin tur omvandlar fibrinogen till fibrin. En fibrininlagring sker och den primära trombocytpluggen omvandlas till mer stabilt koagel. Hämmande faktorer är antikoagulantia, koagulationsfaktorbrist (t.ex. hemofili) och nedsatt leverfunktion. Hos blödarsjuka och patienter som behandlas med antikoagulantia blir fibrinkoaglet glesare och svagare. Störningar i den sekundära hemostasen kan medföra sena och långdragna blödningar. Vid warfarinmedicinering kontrolleras patienterna regelbundet på AK-mottagningar. En frisk patient har INR 1. Vanligen ligger behandlingsmålet med warfarin mellan 2 och 3. 1 Venös tromboembolism 2 Hjärtsjukdomar Förmaksflimmer Elkonvertering (innan och efter behandling) Stor framvägginfarkt Tromb i förmak eller kammare Hjärtklaffsopererade Klaffel aorta/mitralis med hjärtsvikt Hemostasens olika delar Primär hemostas Den primära hemostasen innefattar kärlkonstriktion samt trombocytaktivering och trombocytaggregation, vilket leder till bildandet av en trombocytplugg. Denna process gör att det initialt slutar blöda inom några minuter. Hämmande faktorer är läkemedel som ASA (Trombyl), klopidogrel (Plavix) och COX-hämmare (NSAID) eller vid von Willebrands sjukdom och/eller trombocytfunktionsrubbningar. I de flesta fall är det möjligt att göra tandbehandling utan utsättande av antikoagulantia. Undantag kan vara speciella sjukdomstillstånd (se senare i riktlinjen), begränsad erfarenhet hos behandlande tandläkare eller stora geografiska avstånd till sjukhus. Fibrinolys Plasminogen omvandlas till plasmin, som bryter ner fibrinet och fibrinkoaglet löses upp. PRIMÄR HEMOSTAS sekundär HEMOSTAS Kollagen TxA2 warfarin AT Faktor Xa rivaroxaban apixaban dabigatran Trombin ADP Trombocytaggregation ADP:Adenosindifosfat AT:Antitrombin LMH:Lågmolekylärt heparin TxA2 : Tromboxan A2 Koagulationskaskaden LMH klopidrogrel prasugrel ticagrelor NSAID ASA FIBRINOLYS – upplösning av fibrinkoagel Fibrin Protrombin Fibrinogen Fibrinkoagel Plasmin Plasminogen Fibrinolys tranexamsyra regionala medicinska riktlinjer. På uppdrag utarbetar regiongemensamma expertgrupper riktlinjer inom strategiskt viktiga diagnosgrupper. Riktlinjerna fastställs efter hörande av sjukhusförvaltningar, berörda medicinska sektorsråd och regionala terapigrupper samt Program- och prioriteringsrådet. Läkemedelsinteraktioner NSAID (COX-hämmare) och ASA medför i kombination med antikoagulantia en farmakodynamisk interaktion och kombinationen ökar blödningsrisken 3-4 gånger jämfört med enbart warfarin. Patienten bör undvika ASA i analgetisk dos och NSAID före ingrepp, men fortsätta med t.ex. lågdos-ASA (Trombyl). Många läkemedel kan påverka metabolismen (hämning eller induktion) av warfarin. Ökad warfarineffekt kan fås av bl.a. följande läkemedel: - Antibiotika (t.ex. erytromycin, metronidazol, amoxicllin, klindamycin) och svampmedel som t.ex. flukonazol, nystatin och mikonazol oral gel. Kombination med warfarin bör undvikas. -Hostmediciner, ffa noskapin, men ev. även läkemedel med cocillanaextrakt och etylmorfin. -Tramadol kan öka INR och därmed blöd ningsrisken, medan inga kända interaktioner finns för kodein. -Paracetamol kan öka INR och därmed blödningsrisken vid kontinuerlig behandling med doser över 2 gram/dygn. Kortvarig behandling i full dos (max 3 dagar) med paracetamol kan dock ges i samband med antikoagulantia. Tänk också på att även egenmedicinering med ASA, NSAID, naturläkemedel och traditionella växtbaserade läkemedel som t.ex. omega-3, vitlök, johannesört, ginkgo biloba och grönt te kan interagera med antikoagulantiaeffekten. Planering inför tandextraktion och depuration (tandstensborttagning) 1 Ta upp en noggrann anamnes vid första undersökningstillfället. Anamnesen bör innehålla följande: - Indikationen för antikoagulantia - Andra läkemedel som kan påverka blöd ningsrisken, t.ex. analgetika, antibiotika, SSRI, naturläkemedel 2 Patienter som medicinerar med warfarin: Boka tid, helst en fm, ej dag före helg. Samordna gärna med ordinarie provtagnings dag så patienten slipper extra provtagning på AK-mottagningen. Skriv konsultremiss till aktuell AK-mottagning (alternativt låt patienten via vårdcentral ta INR-prov dagen före behandlingsdagen). Remissen bör innehålla: - Planerat ingrepp samt datum och klockslag för ingreppet - Ange att aktuellt INR-värde önskas då antikoagulantiabehandlingen planeras att fortsätta utan uppehåll. INR-värdet bör vara dagsaktuellt eller från dagen före planerat ingrepp. - Eventuellt planerad antibiotikabehandling och i så fall preparat - Underskrift med namn, datum, fax- och telefonnummer Kontakt: Sekreterare i terapigrupp Tandvård Susanne Mirshahi, [email protected] 3 Förskriv recept på tranexamsyra (Cyklokapron brustablett 1 g, 16 st) samt ev. antibiotika och analgetika (paracetamol ev. kombinerat med kodein). 4 Patienter som medicinerar med nya perorala antikoagulantia: För dessa patienter krävs ingen provtagning på AK-mottagning. För övrigt är omhändertagan det detsamma som vid warfarinbehandling. Vid större tandingrepp bör dock patientens läkare alt. berörd AK-mottagning kontaktas för ev. utsättning av antikoagulantia, alt. remiss till sjukhustandvård eller käkkirurgisk klinik. Se SSTHs vårdprogram "Kliniska råd vid behandling med nya perorala antikoagulantia" (www.ssth.se). Försiktighet Överväg remiss till specialisttandvård i följande fall: qVid instabilt/snabbt svängande INR-värde qOm patienten har någon annan blödnings komplikation; t.ex. leversjukdom, koagulationsrubbning qVid tidigare blödningsproblematik i samband med tandvård qPatienter som står på kombinationsbehandling trombocythämmare och antikoagulantia qINR >3. Skjut upp tandextraktionen alternativt överväg remiss till specialisttandvården Information till patient Innan behandling lämnas skriftlig information om ingreppet och tranexamsyrabehandling till patienten (se bilaga). Genomförande av ingreppet Patienter som medicinerar med trombocythämmare Trombocythämmande läkemedel (t.ex. ASA, klopidogrel) bör inte sättas ut. Vid störningar i primära hemostasen är noggrann slutning av sårkanter inklusive tät suturering den viktigaste åtgärden. Lokalbedövning med adrenalintillsats kan dölja en bristfällig primär hemostas. Patienter som medicinerar med antikoagulantia Extraktion 1 Kontrollera INR-värde inför behandling (gäller warfarin). 2Lokalbedövning med adrenalintillsats kan användas. 3 Extraktionen ska ske så atraumatiskt som möjligt. Överväg lambåteknik och rotseparation. 4 Spola alveolen med 5% tranexamsyralösning (lös upp en brustablett Cyklokapron 1 g i ca 20 ml vatten). 5 Tamponera alveolen med hemostatiskt material (Surgicel, kollagen etc.). 6 Suturera – tillse att sårkanterna sluter till ordentligt. 7 Komprimera sårområdet med kompress indränkt i 5% tranexamsyralösning i ca 30 minuter. 8 Beroende på ingreppets storlek och patientens blödningsbenägenhet ordineras sköljning med tranexamsyralösning 3-6 gånger per dygn i 1-3 dygn eller längre. Lösningen skall spottas ut och patienten ska undvika att skölja med vatten på 30 minuter. Omfattande depuration (tandstensborttagning) 1 Kontrollera INR-värde (gäller warfarin). 2 Depurera endast några enstaka tänder första gången. Spola regelbundet med 5% tranexamsyralösning i fickorna. Komplikationer Postoperativ blödning från operationsområde 1 Använd anestesi utan adrenalin. 2 Ta bort suturer. 3 Sug och spola rent från koagel med koksaltlösning. 4 Inspektera blödningskällan. 5 Om det blöder - stilla blödningen med en kompress indränkt i tranexamsyralösning eller diatermi. 6Lägg i lokalhemostatika och resuturera såret. Postoperativ blödning från tandköttsficka efter depuration (tandstensborttagning) 1 Spola ur fickan med koksalt eller tranexamsyralösning för att få bort koaglet. 2 Packa försiktigt med Surgicel i fickan. 3 Sätt ev. ett par suturer i området. 4 Rekommendera sköljning med tranexamsyralösning. terapigrupp TANDVÅRD Lena Rignell – Övertandläkare, Ordförande Lena Augustsson – Sjukhustandläkare Gunilla Bergbom – Övertandläkare Gunnar Henning – Övertandläkare Eva Lövsund – Övertandläkare Susanne Mirshahi – Apotekare Mari Louise Odersjö – Övertandläkare Peter Söderberg – Privattandläkare Referenser Astermark J, Berntorp E. Blödningstillstånd. Läkemedelsboken 2011-2012. Bacci C et al. Management of dental extraction in patients undergoing anticoagulant treatment. Results from a large, multicentre, prospective, case-control study. Thromb Haemost. 2010 Nov;104(5):972-5. Brewer AK. Continuing warfarin therapy does not increased risk of bleeding for patients undergoing minor dental procedures. Evid Based Dent. 2009;10(2):52. Svenska sällskapet för trombos och hemostas. Riktlinjer, vårdprogram och PM. www.ssth.se Wallström M, Radulovic V. Oral kirurgi av patienter med ökad blödningsrisk. Tandläkartidningen årg 104. Nr 1 2012. Medicinska Riktlinjer finns på www.vgregion.se/vardgivarstod/riktlinjer. Kan även beställas från Adress & Distributionscentrum; [email protected]