Förmaksflimmer och DOAK

Nya oral antikoagulantia
Indikation och praktisk hantering
Johan Lugnegård och Christina Christersson
Kardiologen, Akademiska Sjukhuset
Vad är problemet?
Stroke är en vanlig komplikation vid
förmaksflimmer
• Stroke är den vanligaste komplikationen vid förmaksflimmer
• Förmaksflimmer är associerat med en femdubbling av strokerisken totalt
sett1
• Förmaksflimmer fördubblar risken för stroke efter justering för andra
riskfaktorer2
• Utan preventiv behandling kommer ungefär var tjugonde patient (5%) med
förmaksflimmer varje år att drabbas av stroke3
– Om transitoriska ischemiska attacker och kliniskt “tysta” infarkter medräknas,
uppgår frekvensen hjärnischemi associerad med icke-valvulärt förmaksflimmer
till över 7% per år4
• Förmaksflimmer ligger bakom nästan var tredje stroke5 och utgör den
främsta orsaken till embolisk stroke6
1. Savelieva I et al. Ann Med 2007;39:371–91; 2. Riktlinjer från ACC/AHA/ESC: Fuster V et al. Circulation
2006;114:e257–354 & Eur Heart J 2006;27:1979–2030; 3. Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med
1994;154:1449–57; 4. Carlson M. Medscape Cardiology. 2004;8; tillgänglig på http://cme.medscape.com; uppgifterna
inhämtade feb 2010; 5. Hannon N et al. Cerebrovasc Dis 2010;29:43–9; 6. Atrial fibrillation; tillgänglig på
http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=4451;
uppgifterna inhämtade 17 Feb 2010
4
Behandling med ASA
Behandling med Warfarin
Förmaksflimmer -Stroke
Stroke 2013 Aug 27 Bergfeldt, L
Studier som jämför ASA med placebo för
strokeprevention vid förmaksflimmer
Studie
År
Sekundärprevention (%)
Patienter (n)
(ASA/placebo)
ASAdos
RRR för
stroke (%)
p-värde
AFASAK
1989
6
336/336
75 mg/dag
17
NS
SPAF
1991
7
552/568
325 mg/dag
44
<0,05
UK-TIA
1991
100
100
13/15
21/15
300 mg/dag
1 200 mg/dag
17
14
NS
NS
EAFT
1993
100
404/378
300 mg/dag
11
NS
ESPS II
1996
100
104/107
50 mg/dag
29
NS
LASAF*
1999
0
0
104/91
90/91
125 mg/dag
125 mg QOD
–17
67
NS
NS
JAST*
2006
3
426/445
150 mg/dag
–10
NS
–
30
2 050/2 046
–
19
95% KI:
–1 till 35%
Alla studier
*ASA jämfört med ingen behandling; INR = internationell normaliserad kvot; NS = ej signifikant; RRR =
relativ riskreduktion; QOD = varannan dag
Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:857–67
8
Studier som jämför warfarin med placebo för
strokeprevention vid förmaksflimmer
Studie
År
Sekundärprevention (%)
Patienter (n)
(W/P)
Mål-INR
RRR för
stroke (%)
p-värde
AFASAK
1989
6
335/336
2,8–4,2
54
NS
BAATAF
1990
3
212/208
1,5–2,7
78
<0,05
SPAF
1991
8
210/211
2,0–4,5
60
<0,05
CAFA
1991
4
187/191
2,0–3,0
33
NS
SPINAF
1992
8
281/290
1,4–2,8
70
<0,05
EAFT
1993
100
225/214
2,5–4,0
68
0,05
–
20
1 450/1 450
–
64
95% KI:
4974%
Alla studier
INR = internationell normaliserad kvot; NS = ej signifikant; RRR = relativ riskreduktion; W = warfarin, P = placebo
Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:857–67
9
Förmaksflimmer -Stroke
Riskvärdering – score
CHA2DS2-VASc
Förmaksflimmer -Stroke
Riskvärdering – score
HAS-BLED
≥ 3 poäng = hög risk
för blödning
Warfarin
Vitamin K antagonist
• Påverkar ett enzymsteg då
aktiva koagulationsfaktorer
skall bildas
• γ-karboxylering av del av
koagulationsfaktor II, VII, IX
och X
Circ 2003 107 1692-1711
Nya orala antikoagulantia
JACC 2012 ;59:1413-25
Antikoagulantia
Direkta trombinhämmare Pradaxa®
• Pro-drug konverteras till
dabigatran
• Reversibel
• Snabb effekt t1/2 12-17 timmar
• Utsöndras till 80% via njurarna
Binder till fritt trombin
• Liten interaktion med läkemedel
• Ingen interaktion med födointag
Binder till fibrinbundet trombin
NEJM 2005 353 1028-40
Doseras 2 ggr/dag
Antikoagulantia
Direkta FXa hämmare - Xarelto® och Eliquis ®
• Kompetitiv
• Hämmar både fritt FXa och FXa bundet i
protrombinas-komplexet
• Snabbt effekt
• t1/2 Xarelto® 7-13 timmar, Eliquis ® 8-15 timmar
• Xarelto® utsöndras 2/3 njurarna 1/3 feces
• Eliquis ® utsöndras via njurar, lever, tarmar
• Ingen interaktion med läkemedel
• Påverkas inte av födointag
Doseras 1-2 ggr/dag
RELY studien : Dabigatran-Warfarin
Tid till första stroke / SEE
0.05
Cumulative hazard rates
0.04
RRR
35%
Warfarin
Dabigatran etexilate 110 mg
Dabigatran etexilate 150 mg
0.03
0.02
0.01
0.0
0
0.5
1.0
1.5
Years
Connolly SJ., et al. N Engl J Med 2009; 361:1139-1151.
2.0
2.5
ROCKET: Rivaroxaban-Warfarin
Stroke and non-CNS Embolism
Cumulative event rate (%)
6
5
Event
Rate
Rivaroxaban
Warfarin
1.71
2.16
Warfarin
4
Rivaroxaban
3
HR (95% CI): 0.79 (0.66, 0.96)
2
P-value Non-Inferiority: <0.001
1
0
0
No. at risk:
Rivaroxaban 6958
Warfarin
7004
120
240
360
480
600
720
840
960
Days from Randomization
6211
6327
5786
5911
5468
5542
Event Rates are per 100 patient-years
Based on Protocol Compliant on Treatment Population
4406
4461
3407
3478
2472
2539
1496
1538
634
655
Mahaffey et al. AHA 2010
ARISTOTLE: Apixaban-Warfarin
Stroke (ischemic or hemorrhagic) or systemic
embolism
P (non-inferiority)<0.001
21% RRR
Apixaban 212 patients, 1.27% per year
Warfarin 265 patients, 1.60% per year
HR 0.79 (95% CI, 0.66–0.95); P (superiority)=0.011
No. at Risk
Apixaban
Warfarin
9120
9081
8726
8620
8440
8301
6051
5972
3464
3405
1754
1768
Nationella riktlinjer
Förändrade Guidelines Strokeprofylax vid förmaksflimmer
ESC guidelines 2012
Hantering av nya orala antikoagulantia
– Uppsala län
Vilka patienter är inte lämpliga för behandling med NOAC:
•
•
•
•
•
•
Patienter med mekanisk klaffprotes.
Kvinnor i fertil ålder.
Barn och ungdomar under 18 år.
Vid dålig compliance.
Vid njurinsufficiens (beroende på preparat)
Vid signifikant nedsatt leverfunktion
Hur skall de nya orala antikoagulantia
hanteras vid kirurgi och blödning?
• Skriftliga instruktioner finns på www.ssth.se
• Lokala rekommendationer på intranätet för
varje läkemedel
• Vid planerade ingrepp bör enheten som
ansvarar för behandlingen kontaktas inför
utsättande
Hur skall de nya orala antikoagulantia
hanteras vid kirurgi och blödning?
• NOAC kan inte hanteras som warfarin!
• Halveringstiden för dessa läkemedel är kort!! NÄR
TOGS SENASTE DOS?
• Halveringstiden är beroende av utsöndringen så
njurfunktionen är viktig
Elektiv kirurgi
Ex empel:Pradaxa®- Dabigatran
Regional anestesi – utsättning 48 timmar före
Akut kirurgi
•
•
•
•
När togs senaste dos?
Kontroll Hb, TPK, APTT, PK, Kreatinin
Erfaren kirurg
Tidig kontakt med blodcentralen
Stor risk för blödning!
Optimera hemostas - faktorkoncentrat Ocplex®/ Confidex®
Reversera annan antitrombotisk behandling
Allvarlig blödning
ex trauma, GI blödning, hjärnblödning
• När togs senaste dos?
• Blodstatus, PK, APTT, Kreatinin
Behandling:
Faktorkoncentrat:
• <15 timmar sedan dos 1500E Ocplex®/Confidex®
• 15-24 timmar sedan senaste dos 1000E Ocplex®/Confidex®
(1500E vid nedsatt njurfunktion)
• Ny provtagning ev ny dos
Cyklokapron 10-20 mg iv
Rekombinant FVIIa, Novoseven® kan övervägas vid ex CNSblödning – kontakt med koagulationsjour
Hantering av nya orala antikoagulantia
– Uppsala län
Följande gemensamma dokument finns:
• NOAK gemensamt dokument specialistvård och primärvård Uppsala
• Praktiska riktlinjer för hantering av Pradaxa® (dabigatran) vid
Hjärtmottagningen, Akademiska Sjukhuset, Uppsala (kvalitetsdokument
Navet)
• Rivaroxaban (Xarelto®) vid venös tromboembolism (kvalitetsdokument
Navet)
• Praktiska riktlinjer för hantering av Eliquis® (apixaban) vid
Hjärtmottagningen, Akademiska Sjukhuset, Uppsala (kvalitetsdokument
Navet).