Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso

Förslag till en ny lag
”Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten
hälso- och sjukvård”
Samordnad individuell plan vid utskrivning enligt regeringens proposition
Version 1.0
Datum 2017-04-07
Framtaget av: Henrik Olsson, Ida Wernered och Kent Storm
Ny lag på gång
Regeringens lagförslag om ”Samverkan vid utskrivning från sluten
hälso- och sjukvård” syftar till att patienter som inte längre har behov
av den slutna vårdens resurser så snart som möjligt ska kunna lämna
den slutna vården på ett effektivt och tryggt sätt. Föreslås att träda i
kraft 1 januari 2018. Omfattar personer som har behov av samordnade
insatser.
Gäller alla patientgrupper i alla åldrar.
Däremot gäller den nuvarande betalningsansvarslagen fram till 31
december 2018 för personer som skrivs ut från sluten psykiatrisk och
rättspsykiatrisk vård.
Uppdrag strategiska beredningsgruppen
• Uppdragsgivare:
Ann Söderström, Västra Götalandsregionen
Thomas Jungbeck, Västkom
• Utreda och lämna förslag på införandet av en trygg och effektiv
utskrivning från sluten hälso-och sjukvård med beaktande av
kommande lagkrav.
• Förslag på en överenskommelse om när kommunens betalningsansvar
ska inträda och hur mycket de ska betala.
Strategiska beredningsgruppen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Anna-Lena Ingelstad
Carina Andersson
Carina Fransson
Dirk Vleugels
Henrik Olsson
Ingvor Gunnarsson
Kent Storm
Lisbeth Tilly
Malin Svärd
Marianne Thordén
Monica Sörensson
Åsa Lind
Psykiatri
Äldre
Mitt i livet
Gränssnitt
Äldre
Psykiatri
Psykiatri
Barn
Äldre palliativ
Rehab
Äldre
Äldre
Södra Älvsborg
Simba
Göteborg
Skaraborg
Fyrbodal
Göteborg
Fyrbodal
Fyrbodal
Skaraborg
Simba
Göteborg
Göteborg
VGR/PV
K
K
VGR/PV
VGR/Sjukhus
K
VGR/Sjukhus
K
K
VGR/Sjukhus
K
VGR/PV
Nivå på uppdraget
• Huvudfrågan är: Vad måste vi göra för att Maria ska få en trygg
utskrivning och slippa ligga kvar när hon ändå är utskrivningsklar?
• Vi ska föreslå åtgärder som underlättar i ett införande, inte hur.
• Strategiska beredningsgruppen är en tillfällig stödresurs och ansvarar
inte för att utveckla arbets- eller sätt att samverka.
• Vi har inget förhandlingsmandat eller beslutsmandat.
• Verkställighetsansvar har varje ledning inom berörd verksamhet likt
införande av övriga bestämmelser, beslut och lagar med mera.
Lagförslagets intensioner
• Ingen ska behöva ligga kvar på sjukhuset efter att man är klar för
hemgång är målsättningen.
• Alla krav på information ska vara uppfyllda samma dag som personen
skrivs ut. Inga glapp accepteras! Patientsäkerheten får inte äventyras.
En säker och trygg utskrivning.
• Genom samverkan och gemensamt ansvar ska vi ständigt förbättra
processen, titta på underlag, avvikelser, upprätta gemensamma
handlingsplaner och så ska personen själv ska verifiera att
utskrivningen upplevts som trygg.
• Betalningsansvaret ska helst inte finnas kvar om ett par år.
Information och flöde. Samordnad
individuell plan vid utskrivning
•
•
•
• Öppen vården ska
meddela berörd
enhet i sluten
vården.
Inskrivningsmeddelande
• Tidpunkt för
utskrivning.
• Inskrivningsorsak
(samtycke från
person krävs).
2017-04-21
Fast vårdkontakt
utses i öppen
vård eller är
redan utsedd
•
•
Meddelande
om
utskrivningsklar
• Bedömning av
ansvarig läkare.
• Skickas så snart som
möjligt.
•
För vem planeringen
gäller.
Syfte och vilka frågor
som ska tas upp.
Vem som är
sammankallande (fast
vårdkontakt).
Samtycke måste finnas.
Vilka som är kallade och
inbjudna.
Kallelse till
Samordnad
Individuell
Planering (SIP)
•
•
•
Information vid
utskrivning
Vilka insatser som
behövs.
Ansvar för insatser för
respektive part.
Vilka åtgärder som
vidtas av vem.
Vem av parterna som
ska ha det
övergripande ansvaret
för planen.
Upprätta eller
uppdatera SIP
•
Vårdsammanfattning.
•
Komplikationer och avvikelser.
•
Hälso- och funktionstillstånd vid in- och utskrivning.
•
Personens upplevelse av sitt hälsotillstånd.
•
Arbetsförmåga om relevant.
•
Remiss, epikris/slutanteckning
•
Läkemedelslista och berättelse
Till den enskilda personen:
•
Sammanfattning av vård.
•
Fast vårdkontakt.
•
Tidpunkt för när SIP ska planeras, om inte personen
redan har en SIP som ska uppdateras.
•
Befintliga planer för vård och omsorg efter
utskrivningen.
•
Vad som skall göras vid nya symtom
•
Genomgång av aktuell läkemedelslista och berättelse
Vad är den egentliga förändringen?
• Nytt planeringsflöde och något högre informationskrav i flödet.
• Den landstingsfinansierade öppen vården får ett utvidgat uppdrag som fast
vårdkontakt. Det kan vara en vårdcentral eller en öppenvårdsmottagning
på sjukhuset.
• Planeringen för utskrivning startar då meddelande om inskrivning skickats
till berörda parter.
• Utskrivning sker årets alla kalenderdagar.
• Samma fristdagar för alla i alla åldrar ska harmoniseras på sikt.
• Villkoren för kommunens betalningsansvar blir ändrade.
I huvudsak består lagförslaget av redan lagstadgade krav som exempelvis fast
vårdkontakt, meddelande om utskrivningsklar, SIP med mera.
Om samordning och planering…
• I dag planerar vi en samordnad vårdplan (SVPL) vid varje vårdtillfälle. Från
den 1 januari arbetar vi i en samordnad individuell planering som resulterar
i en samordnad Individuell plan (SIP).
• När väl en SIP är upprättad så är det den som kommer att uppdateras när
förändrade behov uppstår. Vi kommer inte att upprätta en SIP för varje
vårdtillfälle.
• Ansvarig för den samordnad individuell planering är den fasta
vårdkontakten i den landstingsfinansierade öppen vården. Kommun och
sjukhus och ev. andra parter deltar och samverkar i planeringen.
• Personen är delaktig i planeringen och alla andra vars insatser har
betydelse för en fortsatt omsorg och vård i hemmet.
Varför en SIP vid utskrivning?
Den samordnade individuella planen skiljer sig från andra planer då
den syftar till att säkerställa samarbetet mellan huvudmännen.
Planen ska utgå från personens individuella behov och svara upp med
stödinsatser från hälso- och sjukvården och socialtjänsten.
En samordnad individuell plan kan upprättas för personer i alla
åldersgrupper oavsett om personen har större eller mindre behov av
samordning.
Av planen ska det framgå vem gör vad, vilka insatser som behövs, vilka
insatser respektive parter ska svara för, vilka åtgärder som vidtas av
någon annan än kommunen eller regionen, och vem ska har det
övergripande ansvaret för planen och följa upp den.
Vi får komma överens
• I kommande lag anges det att landsting och kommun får träffa
överenskommelse om att kommunens betalningsansvar kan inträda
vid annan tidpunkt eller med ett annat belopp än vad som bestäms i
den kommande lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälsooch sjukvård.
• När ska betalningsansvaret inträda? Är det när sluten vården skickar
ett meddelande om att personen är utskrivningsklar? Hur mycket ska
kommunen betala? Med mera.
• Om vi inte kommer överens gäller 3 fristdagar och 6000
SEK/vårddygn.
Vad gäller för kommunens betalningsansvar
För att kommunens betalningsansvar ska gälla ska:
• Underrättelse om ett inskrivningsmeddelande.
• Underrättelse om ett meddelande om utskrivningsklar.
• En kallelse till samordnad individuell plan från fast vårdgivare om den
enskilda personen samtycker till det. I annat fall gäller de två
ovanstående villkoren.
• Undantag: Om patienten inte kan skrivas ut från den slutna vården på
grund av att sådana insatser som en landstingsfinansierade öppna
vården är ansvarig för inte är tillgängliga, eller det inte är klarlagt om
sådana insatser är tillgängliga.
Lite fakta
• Västra Götalandsregionen skrev ut totalt 35 905 unika individer
(baserat på identifiering av personnummer från systemet SAMSA).
• Betyder inte att vi gjorde 35 905 SVPL. Detta för att det kan finnas
individer som skrevs ut utan att någon vårdplan upprättades.
• Antal ärenden under samma period var totalt 65 047 i SAMSA. Det
finns en mängd bias i antal ärenden.
• Trenden är att de flesta personer går hem i rask takt. Medianvärde 2,0
för de flesta.
Vad arbetar vi med?
• Förslag till överenskommelse och gemensam riktlinje.
• Dialoger om trygg och effektiv utskrivning från sluten vård.
• God exempel på samverkan och arbetssätt.
• Utvecklar en databas i Cognos för att underlätta uppföljningen.
• Samverkar med SAMSA.
• Samverkar med SKL om uppföljning. Kvalitetsportalen ska läggas ner
och Vården i siffror blir kvar.
• Kommunikationsmaterial på G och film. Webbutbildning finns för SIP.
• Samverkar om Avvikelsehantering.
Vill du veta mer och hitta kontaktpersoner gå in på
www.vgregion.se/tryggutskrivning
Inskrivningsmeddelande
Fast vårdkontakt
utses i öppen
vård eller är
redan utsedd
Meddelande
om
utskrivningsklar
Kallelse till
Samordnad
Individuell
Planering (SIP)
Information vid
utskrivning
• Krav på information enligt regeringens proposition vid
inskrivningsmeddelande:
•
•
•
•
2017-04-21
Namn och personnummer.
I vilken kommun personen är folkbokförd i.
Beräknad tidpunkt för utskrivning. (NYTT!)
Inskrivningsorsak (kräver personens samtycke). (NYTT!)
Strategiska beredningsgruppen
Upprätta eller
uppdatera SIP
Inskrivningsmeddelande
Fast vårdkontakt
utses i öppen
vård eller är
redan utsedd
Meddelande
om
utskrivningsklar
Kallelse till
Samordnad
Individuell
Planering (SIP)
Information vid
utskrivning
Krav enligt regeringens proposition :
• Fast vårdkontakt ska utses och meddelas vårdande enhet i
slutenvården och personen innan utskrivning. (NYTT!)
2017-04-21
Strategiska beredningsgruppen
Upprätta eller
uppdatera SIP
Inskrivningsmeddelande
Fast vårdkontakt
utses i öppen
vård eller är
redan utsedd
Meddelande
om
utskrivningsklar
Kallelse till
Samordnad
Individuell
Planering (SIP)
Information vid
utskrivning
Upprätta eller
uppdatera SIP
Samma informationskrav som gäller i dag:
• När den behandlande läkaren har bedömt att en person är utskrivningsklar,
ska den slutna vården så snart som möjligt underrätta berörda enheter om
denna bedömning, om bestämmelser om sekretess eller tystnadsplikt inte
hindrar det.
• Personens hälsotillstånd och andra personliga förhållanden (till exempel
hemsituation) ska vara känt hos berörda enheter när meddelande om
utskrivningsklar skickas, om inte, ska informationen skickas nu. Uppgifterna
är under sekretess och kan enbart skickas om samtycke finns eller om
uppgiften kan överföras utan att den enskilde personen eller någon
närstående till denne lider men. (NYTT!)
2017-04-21
Strategiska beredningsgruppen
Inskrivningsmeddelande
Fast vårdkontakt
utses i öppen
vård eller är
redan utsedd
Meddelande
om
utskrivningsklar
Kallelse till
Samordnad
Individuell
Planering (SIP)
Information vid
utskrivning
Upprätta eller
uppdatera SIP
Krav på innehåll enligt befintlig regional riktlinje från VGR och VästKom
för SIP:
• För vem planeringen gäller
• Syfte och vilka frågor som ska tas upp
• Vem som är sammankallande (fast vårdkontakt)
• Om samtycke inhämtats
• Vilka som är kallade och inbjudna
2017-04-21
Strategiska beredningsgruppen
Inskrivningsmeddelande
Fast vårdkontakt
utses i öppen
vård eller är
redan utsedd
Meddelande
om
utskrivningsklar
Kallelse till
Samordnad
Individuell
Planering (SIP)
Information vid
utskrivning
Upprätta eller
uppdatera SIP
Krav enligt regeringens proposition och Socialstyrelsens föreskrifter
(SOSFS 2005:27):
• Hälso- och funktionstillstånd vid inskrivning.
• Behöver genomföras i anslutning till inskrivning.
• Arbetsterapeut, fysioterapeut, läkare eller sjuksköterska
• Eller om en befintlig och aktuell bedömning redan finns från remitterande
aktör (gäller framför allt funktionstillstånd)
• Funktionstillstånd vid utskrivning.
• Inga krav på när i tiden bedömningen ska genomföras men informationen i
bedömningarna ska vara aktuell och gälla vid tiden för utskrivning.
2017-04-21
Strategiska beredningsgruppen
Inskrivningsmeddelande
Fast vårdkontakt
utses i öppen
vård eller är
redan utsedd
Meddelande
om
utskrivningsklar
Kallelse till
Samordnad
Individuell
Planering (SIP)
Information vid
utskrivning
Upprätta eller
uppdatera SIP
Krav enligt regeringens proposition och Socialstyrelsens föreskrifter
(SOSFS 2005:27):
• Vårdsammanfattning innehållandes utvärdering av genomförd vård,
behandling och rehabilitering.
• Förutom läkarens/sjuksköterskans sammanfattning behöver en fysioterapeut
och/eller arbetsterapeut ha gjort en utvärdering och sammanfattning av
personens rehabilitering.
• Redogörelse för komplikationer och avvikelser under vårdtiden.
• Om dessa har inträtt och är nödvändiga för personens fortsatta vård och
omsorg.
2017-04-21
Strategiska beredningsgruppen
Inskrivningsmeddelande
Fast vårdkontakt
utses i öppen
vård eller är
redan utsedd
Meddelande
om
utskrivningsklar
Kallelse till
Samordnad
Individuell
Planering (SIP)
Information vid
utskrivning
Upprätta eller
uppdatera SIP
Krav enligt regeringens proposition och Socialstyrelsens föreskrifter
(SOSFS 2005:27):
• Hälso- och sjukvårdspersonalens bedömning av personens
hälsotillstånd vid tiden för utskrivning samt riskbedömning.
• Personens upplevelse av sitt hälsotillstånd vid utskrivningen.
• Arbetsförmåga om relevant.
2017-04-21
Strategiska beredningsgruppen
Inskrivningsmeddelande
Fast vårdkontakt
utses i öppen
vård eller är
redan utsedd
Meddelande
om
utskrivningsklar
Kallelse till
Samordnad
Individuell
Planering (SIP)
Information vid
utskrivning
Upprätta eller
uppdatera SIP
Krav enligt regional medicinsk riktlinje om ”Säker utskrivning från
slutenvård och hemskrivning från akutmottagning”:
• När en person skrivs ut från sluten vården och ansvaret fasas över till
den landstingsfinansierade öppen vården behöver sluten vården tillse
att personen är försedd med recept som täcker behovet tills eventuell
förnyad förskrivning sker från den öppna vården.
• Detta förutsätter att nödvändig information om personen, remiss,
epikris/slutanteckning, läkemedelslista och läkemedelsberättelse
hinner nå den landstingsfinansierade öppna vården.
2017-04-21
Strategiska beredningsgruppen
Inskrivningsmeddelande
Fast vårdkontakt
utses i öppen
vård eller är
redan utsedd
Meddelande
om
utskrivningsklar
Kallelse till
Samordnad
Individuell
Planering (SIP)
Information vid
utskrivning
Upprätta eller
uppdatera SIP
Informationskrav till personen vid utskrivning enligt regeringens proposition:
•
•
•
•
•
•
•
•
2017-04-21
En sammanfattning av den vård och behandling som getts under vårdtiden.
Muntlig och skriftlig information om sjukdomen
Uppgift om vem som är personens fasta vårdkontakt. (NYTT!)
Tidpunkt för när SIP ska upprättas eller uppdateras, om personen redan har en SIP.
(NYTT!)
Uppgifter om befintliga planer för vård och omsorg efter utskrivningen.
Vad personen skall göra om försämring (nya symtom).
Genomgång av aktuell läkemedelslista samt läkemedelsberättelse tillsammans med
personen och sedan överlämning.
Vid insättning eller ändring av hjälpmedel säkerställ att personen får information om
hanteringen, samt att hjälpmedel eventuellt skickas med eller levereras.
Strategiska beredningsgruppen
Inskrivningsmeddelande
Fast vårdkontakt
utses i öppen
vård eller är
redan utsedd
Meddelande
om
utskrivningsklar
Kallelse till
Samordnad
Individuell
Planering (SIP)
Information vid
utskrivning
Upprätta eller
uppdatera SIP
• Informationskrav utifrån befintlig lagstiftning (hälso- och
sjukvårdslagen och socialtjänstlagen):
•
•
•
•
Vilka insatser som behövs,
Vilka insatser som respektive huvudman ska svara för,
Vilka åtgärder som vidtas av någon annan än landstinget eller kommunen, och
Vem av parterna som ska ha det övergripande ansvaret för planen.
• SIP ska utgå från den enskildes behov och önskemål och pågående
insatser – bedömningar kopplat till dessa behöver vara tillgänglig vid
planering.
2017-04-21
Strategiska beredningsgruppen