Tema: Geriatrik - Dietistaktuellt

ORGAN för sveriges kliniska dietister
Avhandling: Nutritional
Screening of Older Adult
Krönika: Till bords med
Elvis Presley i Graceland
Reflektioner kring Nationell
kvalitetsplan för äldreomsorgen
VOLYM XXV • NUMMER 5 • OKTOBER • 2016
Riskfaktorer för återinskrivning
till geriatrisk slutenvård
The Role of Nutrition
in Sarcopenia and Frailty
Debatt: Fördomar i vården
Tema: Geriatrik
MEST
PROTEIN
I MINST
VOLYM
Fortimel Compact Protein
– Sveriges mest proteinrika näringsdryck
1
2,4 kcal/ml och 18 g protein i en liten 125 ml flaska
– mindre mängd att dricka upp.
Ett utmärkt val för exempelvis äldre och sjuka,
som ofta har ett ökat proteinbehov.2-4
Välj mellan 6 smaker – variation kan förbättra
följsamheten.
Fortimel Compact Protein är ett livsmedel för speciella medicinska ändamål avsett att användas på inrådan av dietist, läkare eller annan sjukvårdspersonal.
Referenser
1. 14,4 g protein/100 ml 2. Socialstyrelsen, Näring för god vård och omsorg, 2011 3. Wolfe RR et al. Optimal protein intake in the elderly. Clin Nutr. 2008;27(5):675-84
4. Bauer J et al. Evidence- Based Recommendations for Optimal Dietary Protein Intake in Older People. JAMDA. 2013;14(8):542-59
Har du frågor om Fortimel Compact Protein?
Kontakta Nutricia Direkt
Vardagar 9-15, Tel: 08-24 15 30
[email protected]
www.nutricia.se
O rgan f ö r
S v e r i g e s K l i n i ska D i e ti ste r
Redaktion
Ansvarig utgivare
Elisabet Rothenberg
Redaktör
Magnus Forslin
[email protected]
TEMA: Geriatrik
Postadress
Box 48
261 21 Bjuv
Telefon
042-702 50
Telefax
042-702 50
E-mail
[email protected]
WWW
www.dietistaktuellt.com
Annonser
ADVISER AB
TANJA NILSSON
Telefon: 040-643 04 05
Mobil: 070-833 93 43
[email protected]
Layout & Material
STODAB
[email protected]
Tryckeri
Nutritional Screening of Older Adults
10
Fleromättat fett kopplas till lägre dödlighet
16
Riskfaktorer för återinskrivnings till geriatrisk slutenvård
20
Reflektioner kring Nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen
26
The Role of Nutrition in Sarcopenia and Frailty
30
Stipendierapport: Besök på ASIH Sabbatsbergs sjukhus
34
European Obesity Summit 2016 – en översikt (Del 1)
36
Krönika: Till bords med Elvis Presley i Graceland
40
Debatt: Fördomar i vården
42
Recension: Using The Nutrition Care Process
46
DRF informerar
54
Lenanders Tryckeri AB
Kommande nummer
Nr.
Manusstopp Utgivning
6/16
4 nov
25 nov
1/17
20 jan
12 feb
2/173 mars
24 mars
Prenumerationer
295 kr/år
För osignerat bild- och textmaterial svarar red.
Redaktionen förbehåller sig rätten att bearbeta insänt material. För signerade artiklar svarar författaren. För ej beställt material, text och
bild ansvaras ej.
10
26
30
TS-kontrollerad upplaga 2014:
5.900
38
Tidskriften DietistAktuellt
DietistAktuellt har utgivits sedan 1991 med en fast periodicitet
om 6 nummer per år.
Tidskriften är ett medlemsorgan för dietister anslutna till
Dietisternas Riksförbund (DRF) samt Föreningen för Nordiska
Dietister. DietistAktuellt vänder sig i huvudsak till dietister, men
även till andra grupper som är professionellt engagerade inom
området kost och nutrition.
4
vol. XXV
No 5
okt 2016
DietistAktuellt
DietistAktuellt är ett forum med vetenskaplig profil för informationsutbyte och diskussion inom området kost, näring och hälsa.
Målsättningen är att för sina läsare, utifrån ett kliniskt och
folkhälsoorienterat perspektiv, belysa aktuellt kunskapsläge samt
spegla dietistens yrkesroll.
Tidskriften förmedlar kunskap och information genom vetenskapligt utformade artiklar, rapporter, referat från symposier och
kongresser, intervjuer, m m. Vidare, skall tidskriften informera om
42
52
kurser, konferenser, o dyl, samt ge utrymme för debatt.
Artiklar publiceras på ett nordiskt språk eller engelska.
En artikel skall vara koncentrerad och redigerad så innehållet blir
intressant och lättillgängligt.
Tidskriften har ett redaktionellt råd som ser över tidskriftens
Innehåll. Dock, artiklarna överstämmer inte nödvändigtvis med
redaktionens åsikter.
Citera oss gärna - men ange källan
Nutrition anpassad för
fö äldre
UPPÅT FR
FRAMÅT
För fysisk styrka och kognitiv funktion
• Högt proteininnehåll (40 g/2 flaskor á 200 ml)
för att bevara muskelmassa och bidra till
muskeluppbyggnad.
• Rik på vitamin D och kalcium för att reducera fallrisk.
• Rik på EPA* och DHA**.
• Ger viktuppgång och förbättring av
näringsstatus (mätt med MNA SF***)1.
*EPA = Eikosapentaensyra, **DHA= Dokosahexaensyra,
***MNA-SF = Mini Nutritional Assessment Short Form
1
P. Abizanda et al. Study to assess the effects of a nutritional
formula in frail elderly patients. ACTIVNES STUDY.
För hälso- och sjukvårdspersonal
www.nestlehealthscience.se
N O U R I S H I N G P E R S O N A L H E A LT H
ledare
Lotta Klinge Härberg, leg dietist,
Ordförande DRF
Dietisten – en viktig medspelare
för global hälsa och hållbarhet
N
yss hemkommen från den internationella
dietistkongressen i Granada där dietister från
hela världen samlades, känner jag mer än någonsin att vi dietister i Sverige tillhör en global familj
På kongressen deltog dietister från 49 länder och
världens alla fem världsdelar. Det som slog mig är att
vi har samma professionella utmaningar precis överallt. Det spelar ingen roll om du är dietist i Argentina,
Tanzania, Hongkong eller Sverige – överallt diskuteras
hur vi som dietister kan väcka mer uppmärksamhet
och hur vi på bästa sätt ska kommunicera så det så
tydlig som möjligt framgår vad vi som dietister bidrar
med och vilken nytta vi gör.
Eftersom temat för kongressen var ”sustainability”
pågick många intressanta föreläsningar och diskussioner kring dietistens roll inom detta område. Det
finns en vidöppen dörr där vi med vår unika kunskap
om mat och näring kan och behöver ta plats. Det gäller alla länder.
Av denna anledning är det så viktigt att vi som dietister arbetar för att positionera oss och bygga upp vårt
varumärke som den profession som genom att tolka
vetenskapen kan förklara vad vi ska äta och varför för
att må bra. Detta oavsett ålder, för att främja hälsa
eller använda mat och näring som behandling när det
krävs. Det innefattar även hållbarhetsaspekten, vilken
vi som dietistkår, absolut inte kan ducka för då maten
vi äter ju högst påtagligt bidrar till/påverkar vår miljö
och vårt klimat.
I juni i år antog WHO en resolution som anger att det
med start från nu och tio år framåt, är The Nutrition
Decade*.
I juni släpptes även den senaste upplagan av the Global Nutrition Report. Vi som ”gör jobbet”, dvs dietisten
nämns inte någonstans i rapporten!!!
Min personliga åsikt är att vi som dietister behöver
närma oss detta område fort. Det går ju alldeles
utmärkt att låta patienter skicka in matdagböcker
elektroniskt numera. Det är ju dessutom betydligt
bättre miljömässigt att arbeta elektroniskt än att be
patienten skicka pappersdagböcker. Det går att ha
videosamtal med patienter och anhöriga. Det går
att utveckla ”appar” som stödjer den behandling vi
ger? Frågan jag ställer mig är: Vad gör dietister runt
om i Sverige inom detta område? Hör gärna av dig till
styrelsen för att berätta hur du arbetar digitalt – eller
vilka tankar du har kring detta. Visst vore det kul att
bygga ett dietistnätverk kring dessa frågor? Vi behöver lära av varandra – och därför behöver vi varandra!
Framtiden är här – och i den behövs dietisten!
*http://www.who.int/nutrition/GA_decade_action/en/
Sveriges dietister är del av en global “community”
“The resolution aims to trigger intensified action to
end hunger and eradicate malnutrition worldwide, and
ensure universal access to healthier and more sustainable diets – for all people, whoever they are and wherever they live. It calls on governments to set national
nutrition targets for 2025 and milestones based on
internationally agreed indicators.”
6
vol. XXV
No 5
okt 2016
DietistAktuellt
Den digitala dietisten
Ett annat spännande område som också behandlades
under kongressen var ”den digitala dietisten”.
Vi lever i ett samhälle som blir mer och mer digitaliserat där ”appar” och e-hälsa numera blivit vardag. Patienterna eller deras anhöriga är i högsta grad pålästa
och både söker information digitalt och förväntar sig
att vi ska möta upp på denna arena.
Upptäck
Fortini-effekten
Nu även två
smaker utan
kostfiber
Utvecklade med barnets behov i fokus. Fortini bygger på
många års forskning om näring för barn och har utvecklats med
barnets behov och smakpreferenser i fokus. Resultatet är ett brett
utbud av näringsdrycker för barn, med smak, konsistens och
förpackningar anpassade för just dem. Fortini kan också användas
i matlagning, bakning, glass och smoothies. Extra roligt blir det
förstås om barnet själv är med och fixar. För mer information,
se www.nutricia.se eller ring 08-24 15 30.
Fortini-effekten handlar om att göra intaget av extra näring lite
roligare - mer på barnets villkor. På så sätt blir det enklare för
barnet att fokusera på att återhämta sig, växa och utvecklas.
Fortini är livsmedel för speciella medicinska ändamål, avsett att användas på inrådan av dietist,
läkare eller apotekspersonal.
Creamy Fruit
Tema: Geriatrik
Noterat
Kalciumtillskott kan öka risken för demens hos kvinnor
K
alciumsupplement kan öka risken för
demens hos äldre kvinnor som haft en
stroke eller andra tecken på sjukdomar
i hjärnans blodkärl. Det visar en ny studie vid
Sahlgrenska akademin som publiceras i den
vetenskapliga tidskriften Neurology.
Cerebrovaskulära sjukdomar är en grupp
sjukdomar som påverkar blodflödet i hjärnan.
Dessa sjukdomar, där stroke är inräknat, är den
femte vanligaste dödsorsaken och ökar risken
för att utveckla demens.
– Osteoporos, benskörhet, är ett vanligt
problem för äldre och eftersom kalciumbrist
bidrar till osteoporos rekommenderas ett dagligt intag av 1000 till 1200 mg kalcium. Att få i
sig den mängden kalcium genom den vanliga
kosten är svårt och därför är det vanligt att ta
kosttillskott med kalcium. På senare tid har
kosttillskott och dess effekter på hälsan däremot ifrågasatts, säger Silke Kern, forskare vid
Centrum för Åldrande och Hälsa (AGECAP) vid
Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet.
I en ny studie följdes 700 äldre kvinnor, utan
demens och med en ålder på mellan 70 och 92
år, under fem år. Kvinnorna genomgick en rad
tester i början och slutet av undersökningsperioden, inklusive minnestester och tester av
tankeförmågan. 447 av deltagarna undersöktes också med datortomografi av hjärnan i
början av studien.
Forskarna tittade även på användandet av
kalciumtillskott bland deltagarna i studien,
samt om de diagnosticerades med demens
under studiens gång.
Studien visade att de kvinnor som behandlades med kalciumtillskott hade dubbelt så
hög risk att utveckla demens, jämfört med
kvinnor som inte tog kalciumtillskott, men
när forskarna analyserade informationen
upptäckte de att den förhöjda risken bara
gällde kvinnor med cerebrovaskulär sjukdom.
Kvinnor som hade haft en stroke och
som tog kalciumtillskott hade nästan en
sju gånger så hög risk att utveckla demens,
jämfört med de kvinnor som hade haft en
stroke men inte tog kalciumtillskott. För kvinnor med vitsubstansförändringar som tog
kalciumtillskott var risken tre gånger högre
jämfört med dem som inte gjorde det. Vitsubstansförändringar är en markör för cerebro-
vaskulär sjukdom, det vill säga sjukdomar i
hjärnans blodkärl, och ses vid datortomografi
av hjärnan.
För de kvinnor som inte hade haft en tidigare stroke eller tecken på vitsubstansförändringar vid datortomografi av hjärnan innebar
kalciumtillskott ingen förhöjd risk att utveckla
demens.
– Det är viktigt att påpeka att det här var en
observationsstudie vilket gör att vi inte kan
slå fast att kalciumsupplement orsakar demens. Studien var också liten och det går inte
att dra generella slutsatser för hela befolkningen. Det behövs nu fler och större studier
för att vidare undersöka sambanden mellan
kalciumtillskott och demens, säger Silke Kern.
Kalciumtillskott är viktigt för många kvinnor med osteoporos för att undvika frakturer,
men studien visar att läkare noga bör överväga fördelar och nackdelar när patienterna
har cerebrovaskulär sjukdom.
Studien Calcium supplementation and risk
of dementia in women with cerebrovascular
disease publicerades i Neurology online den 17
augusti. Källa: Sahlgrenska Akademin
Ny pusselbit lagd för att förstå åldrandet
V
id åldrandet försämras kroppens
funktioner gradvis. Det yttrar sig i allt
ifrån rynkor till nedsatt ämnesomsättning och hjärtfunktion. Försämringen beror på
att kroppens celler sakta ansamlar skador vilka
slutligen gör att cellerna förlorar sin funktion
och dör. Forskning från Göteborgs universitet
ökar kunskapen för hur celler åldras och kan
öka förståelsen för sjukdomar som till exempel Alzheimers och Parkinson.
En typ av skador sker på cellens proteiner,
som är cellens arbetshästar och som utför
många livsviktiga funktioner. Ju äldre cellen
blir desto fler skadade proteiner ansamlas.
Dessa tenderar att klumpa ihop sig till så kal�lade proteinaggregat och det kan få förödande
effekter för cellen och bidrar till dess förfall.
Proteinaggregat har kopplats till flera
åldersrelaterade sjukdomar som påverkar
nervsystemet, till exempel Alzheimers och
Parkinson.
För att motverka nedbrytningen har cellen
utvecklat ett avancerat nätverk av försvarsmekanismer, inräknande bland annat enzymer
8
vol. XXV
No 5
okt 2016
DietistAktuellt
som förebygger uppkomsten av skador och
också enzymer som tar hand om skadade
komponenter i cellen. Peroxiredoxiner är enzymer som motverkar skador på flera sätt.
– Vi och andra har nyligen visat att minskat
kaloriintag bromsar åldrandet i jästceller,
flugor och maskar genom att stimulera
peroxiredoxiners aktivitet. Detta är intressant
eftersom man genom att minska antalet kalorier (minska mängden socker och proteiner)
har lyckats få många olika organismer (från
jäst till apor) att leva betydligt längre än
förväntat. Man vet dock fortfarande förhållandevis lite om hur detta sker, säger Mikael
Molin, forskare vid institutionen för kemi och
molekylärbiologi, Göteborgs universitet.
Genom att forskarna nu visar att endast
en liten ökning i mängden peroxiredoxin avsevärt förlänger jästens liv, har de ytterligare
knutit peroxiredoxins roll till åldrandet.
Resultaten som publicerats i den vetenskapliga tidskriften Cell visar att peroxiredoxin (PrxI) är en del av ett maskineri som
har som uppgift att motverka uppkomsten av
proteinaggregat när nivåerna av den skadliga
oxidanten väteperoxid ökar i cellerna.
– PrxI fungerar genom att hjälpa andra enzymer att hitta fram till de skadade
proteinerna så att dessa kan repareras och ansamlingen av proteinaggregat minskas. Utan
Prx1 ökar mängden proteinaggregat snabbare
i cellen och åldrandeprocessen påskyndas.
Ökade Prx1 nivåer leder omvänt till färre proteinaggregat och till att åldrandet bromsas,
säger Sarah Hanzén, doktorand vid Göteborgs
universitet och förste författare till artikeln.
Om peroxiredoxiners funktion i hantering av skadade proteiner är viktig även i
mänskliga celler finns förhoppningar om att
man, genom att stimulera dessa enzym och
därmed cellens försvar mot ansamlingen av
skadade proteiner, kan motverka eller åtminstone senarelägga uppkomsten av till exempel
Alzheimers och Parkinson.
Artikeln: Lifespan control by redox-dependent recruitment of chaperones to misfolded
proteins är publicerad i den vetenskapliga
tidskriften Cell. Källa: Göteborgs universitet
INFORMATION FÖR VÅRDPERSONAL
Reducerar risken för
småbarnseksem med omkring 50% 1, 2
Speciellt avsedd för
barn med ärftlighet
för allergi.
Minskar risken för
eksem hos barn upp
till 6-års ålder. 1, 3
Har en långvarig
förebyggende effekt. 3
Förekomsten av allergi
ökar bland barn och unga.
15 kliniska studier har visat att NAN H.A. 1 är ett säkert och effektivt alternativ
för de barn som inte kan få bröstmjölk, och samtidigt har ökad risk för allergi.
För mer information, besök www.nestlenan.se (lösenord: nanpro)
Bröstmjlök är bäst!
WHO - World Health Organisation* rekommenderar att gravida kvinnor och nyblivna mödrar blir informerade
om amning stora fördelar – speciellt det faktum att amning ger den bästa näring och skydd mot sjukdomar för
spädbarn. Mödrar bör ges vägledning om förberedelser och underhåll av bröstmjölksproduktion, med särskild
betoning av vikten av en väl balanserad kost både under graviditeten och efter förlossningen. Onödig introduktion
av partiell flaskmatning eller annan mat och dryck bör undvikas då de kommer ha en negativ effekt på amningen.
På samma sätt bör mödrar informeras om svårigheten att ångra ett beslut om att sluta amma.Innan man råder
en mamma att använda modersmjölksersättning ska hon informeras om hur hennes beslut får både sociala och
ekonomiska konsekvenser. T.ex. om ett barn blir helt uppfött på modersmjölksersättning bör man ha i åtanke att
det behövs >450 gram ersättning per vecka vilket kan påverka familjens ekonomi och sociala situation. Mödrar
börinformeras om att amning inte bara är det bästa för barnet utan också det mest ekonomiska valet. Om det tas
ett beslut att använda modersmjölksersättningar är det viktigt att informera om tillagningsanvisningar och betona
att okokt vatten, osteriliserade flaskor samt felaktig tillagning kan leda till sjukdom.
* Se: Internationella Koden för Marknadsföring av bröstmjölksersättningar, som antogs av Världshälsoförsamlingen
i resolution WHA 34.22, maj 1981.
1. Szajewska H, Horvath A. Meta-analysis of the evidence for a partially hydrolyzed 100% whey formula for the prevention of allergic diseases. Curr Med Res Opin. 2010;26(2):423-37.
2. Alexander DD & Cabana MD. Partioally Hydrolyzed 100% Whey Protein Infant Formula and Reduced Risk of Atopic Dermatitis: A Meta-analysis. JPGN 2010; 50(4): 422-430.
3. von Berg A, Filipiak-Pittroff B, Krämer U et al. Preventive effect of hydrolysed infant formulas persists until age 6 years: long-term results from the German Infant Nutritional Intervention Study (GINI).
J Allergy Clin Immunol 2008;121:1442-7. (GINI study only shows effect on atopic dermatitis).
Tema: Geriatrik
Aktuell doktorsavhandling
Nutritional Screening of Older Adults
Risk Factors for and Consequences of Malnutrition
Två tredjedelar av äldre personer på sjukhus är undernärda eller har risk för undernäring. Riskfaktorer är
en nattfasta överstigande 11 timmar, mindre än fyra ättillfällen per dag, att inte laga mat själv, samt en
kost med en hög andel fett tidigare i livet. Undernäring leder till en nästan fyra gånger ökad risk för en för
tidig död, oavsett underliggande sjukdom. Dessa resultat presenteras i en avhandling med titeln ”Nutritional Screening of Older Adults. Risk Factors for and Consequences of Malnutrition”, vilken består av fyra
del­studier som försvarades av dietist Lisa Söderström vid Centrum för Klinisk Forskning i Västerås den 26
februari 2016, med opponent Elisabet Rothenberg.
U
Av Lisa Söderström
Leg dietist, medicine doktor
och forskare
vid Centrum för Klinisk
Forskning, Västermanlands
sjukhus, Västerås.
[email protected]
10
vol. XXV
No 5
okt 2016
ndernäring kan uppstå på grund
av svält, sjukdom eller åldrande och är
ett resultat av att en person under en
längre tid har förbrukat mer energi eller andra
näringsämnen än vad hon får i sig. Tillståndet
leder till minskad muskelmassa och kroppsvikt
som i sin tur leder till minskad fysisk och mental
funktion, samt sämre­utfall vid sjukdom.1
För att identifiera undernäring används oftast
olika screeninginstrument. När det gäller äldre
personer så är det vanligaste instrumentet Mi­
ni Nutritional Assessment (MNA), som är ett
frågeformulär bestående av 18 frågeställningar
som är speciellt utvecklat för att identifiera äld­
re personer som riskerar under­näring.2 MNA
rekommenderas av den europeiska nutritions­
DietistAktuellt
organisationen European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN),3 samt används
på sjukhus och äldre­boenden i Sverige i och med
införandet av det nationella kvalitetsregistret Se­
nior alert.4 I Sverige finns dock ingen storskalig
studie som har undersökt förekomsten av under­
näring med MNA hos äldre personer på sjuk­
hus.5, 6 Eftersom undernäring både är ett oupp­
märksammat och ett mycket allvarlig tillstånd
är det av stor betydelse att kunna visa på utbred­
ningen av under­näring hos äldre för att motivera
screening av tillståndet.
Det är även viktigt att vi identifierar preven­
tiva åtgärder för att motverka undernäring hos
äldre. Nattfastan samt antal ättillfällen per dag
är möjliga riskfaktorer kopplat till undernäring
Tema: Geriatrik
som ännu inte är tillräckligt studerat.7-9 Även kostens betydel­
se för att utveckla undernäring är ett outforskat ämne. En kost
med ett högt energiintag från fett rekommenderas inte till all­
mänheten, utan till sjuka äldre personer där risk för undernä­
ring föreligger snarare än risk för övervikt eller fetma.10 Syftet
med att öka energitätheten i kosten är att möjliggöra en mins­
kad volym på portionerna, samtidigt som näringstätheten bibe­
hålls. Det är dock inte studerat om en hög energiprocent av fett
i kosten kan förebygga undernäring på lång sikt.
Konsekvenserna av att vara undernärd är allvarliga och har
tidigare kopplats till en ökad dödlighet.11 Det är dock inte helt
klarlagt om denna ökade dödlighet är en orsak av själva under­
näringen i sig, eller om andra faktorer såsom ålder, kön, BMI,
rökning och underliggande sjukdomar är det som har betydelse.
Det övergripande syftet med avhandlingen var att studera
förekomsten av undernäring hos äldre som skrivs in på sjukhus,
identifiera möjliga riskfaktorer för undernäring samt studera
konsekvenserna av tillståndet i form av en för tidig död.
Förekomst av undernäring hos äldre på sjukhus
För att undersöka förekomsten av undernäring på sjukhus ge­
nomfördes en tvärsnittsstudie, där personer 65 år och äldre
som skrevs in på Västmanlands sjukhus Västerås screenades
för undernäring. De avdelningar som deltog var två medicin­
avhandlingar, två kirurgavdelningar och en ortopedavdelning
och studien pågick under 15 månader (2008–2009). Totalt
1.771 personer ingick slutligen i analysen av förekomsten av
undernäring. Figur 1 är ett flödesschema som beskriver studie­
populationen i Delstudie I närmare.
Riskfaktorer för undernäring
Screeningen av undernäringen gjordes med hjälp av MNA in­
strumentet och bedömningarna utfördes av undersköterskor,
sjuksköterskor samt dietister under patienternas vårdtid på
sjukhuset. För att analysera möjliga riskfaktorer för undernä­
ring, registrerade personalen även bakgrundsdata på patienter­
DELSTUDIE I
Personer ≥ 65 år
n = 2517
Möjliga för inklusion
n = 2024
na; ålder, kön, rökning, nattfasta, antal ättillfällen, måltidsför­
sörjning (laga mat själv eller matlådor via hemtjänst, restaurang
eller i äldreboende), boendesituation (ensamboende, samman­
boende, särskilt boende) antal läkemedel och diagnoser enligt
ICD-10. En multinominal logistisk regressionsanalys användes
för att analysera riskfaktorernas betydelse för att vara under­
närd.
För att undersöka kostens betydelse för att utveckla fram­tida
undernäring användes redan registrerade data från två stora po­
pulationsbaserade kohortstudier, Svenska Mammografikohorten
(SMC) och Kohorten Svenska Män (COSM).12, 13 År 1997 fick
dessa personer, som då var i medelåldern och äldre (medelålder
67 år) besvara ett livsmedelsfrekvensformulär eller Food Fre­
quency Questionnaire (FFQ) gällande livsmedelsval och hur
ofta de konsumerat dessa livsmedel under de senaste året. Tio
år senare (2008-2009) följdes 725 av dessa personer upp när de
skrevs in på sjukhuset i Västerås och screenades för undernä­
ring. Figur 2 är ett flödesschema över de tre olika kohorterna
som ingår i Delstudie II.
Konsekvenser av undernäring
Effekterna av att vara undernärd analyserades genom att följa
upp både den totala dödligheten (Delstudie III) och den or­
saksspecifika dödligheten (Delstudie IV), 3,5 år respektive 5,1
år efter att personerna screenats för undernäring på sjukhuset
(figur I). Totalt 1 767 personer följdes upp genom Skattever­
kets folkbokföringsregister och Socialstyrelsens dödsorsaksre­
gister. Skillnaden i överlevnad mellan de tre screeninggrupper­
na (välnärd, risk för undernäring, undernärd) analyserades med
överlevnadskurvor (Kaplan-Meierkurvor) med det associerade
log rank-testet. För att analysera om undernäringen i sig var av
betydelse för en för tidig död användes en multivariabel Cox
regressionsmodell. Analyserna justerades för patienternas bak­
grundsdata, vilka kunde tänkas påverka överlevnaden såsom ål­
der, kön, rökning och sjukdomar.
DELSTUDIE II
Total exkluderade n = 422
• Ej kommunicerbar (n = 356)
• Vård i livets slutskede (n = 44)
• Ej vikt och längd (n = 22)
Övrigt n = 71
Avböjde n = 229
Accepterade
n = 1795
Swedish Mammography
Västerås Nutritional
Cohort of Swedish Men
Cohort (SMC)
Assessment Study (VNAS)
(COSM)
Deltagare i
SMC1997
n = 38 984
Deltagare i
VNAS 2008-2009
n = 1 771
Deltagare i
COSM 1997
n = 45 906
Deltagare utsedda
för studien
n = 387
Deltagare i COSM/
SMC samt i VNAS
n = 732
Deltagare utsedda
för studien
n = 354
Saknade data n = 15
Ofullständiga data n = 9
Studiepopulation
Delstudie I
n = 1771
Studiepopulation
Delstudie III och IV
n = 1767
Ej uppföljningsbar (Delstudie III och IV) n=4
• Tillfälliga personnummer (n = 2)
• Utflyttade ur landet innan studiens start
(n=2)
Figur 1. Studiepopulationen i Delstudie I, III och IV.
Extrema värden för totalt energiintag, E% från fett, protein, kolhydrater
eller alkohol
n=7
Studiepopulation
Studie II
n = 725
Figur 2. De tre olika kohorterna som ingår i Delstudie II.
DietistAktuellt
okt 2016
No 5
vol.XXV
11
Tema: Geriatrik
RESULTAT
Två utav tre är undernärda eller har risk för undernäring
Av de 1 771 personerna som screenades med MNA-instru­
mentet när de skrevs in på sjukhuset var 56 procent kvinnor
och medelåldern 78 år (65–99 år). Nästan samtliga personer var
hemmaboende innan de skrevs in på sjukhus (95 %), då endast
86 äldre bodde på särskilt boende (SÄBO).
Enligt MNA-instrumentet var 36 procent välnärda, medan
55 procent hade risk för undernäring och 9 procent var under­
närda. Av de 86 personerna som bodde på ett SÄBO, så var för­
hållandet omvänt, endast 9 procent var välnärda, medan 60 pro­
cent hade risk för undernäring och 30 procent var undernärda.
Prevalensen av undernäring uppdelat på hemmaboende och bo­
ende i SÄBO illustreras i figur 3.
Nattfasta, antal ättillfällen och inte laga mat själv
– riskfaktorer för undernäring
Äldre personer vars nattfasta översteg de rekommenderade max
11 timmarna hade en 67 procent ökad risk att vara undernärda,
jämfört med de som hade en nattfasta på 11 timmar e­ ller min­
dre. De personer som åt vid mindre än fyra tillfällen per dag
hade tre gånger ökad risk för undernäring, jämfört med äldre
som åt vid fyra tillfällen eller fler per dag. Äldre som inte lagade
mat själv, utan istället fick matlådor via hemtjänst, hade en fem
gånger ökad risk för undernäring, jämfört med de personer som
lagade sin mat själv.
Riskfaktorer för undernäring – fett i kosten
Utav 725 deltagare var drygt hälften kvinnor (51,6 %) kvinnor.
Vid baslinjen 1997 var deltagarna mellan 53 och 80 år gamla
Undernärd
Risk för undernäring
TOTALT
n = 1771
Hemmaboende
n = 1685
vol. XXV
No 5
okt 2016
DietistAktuellt
Undernäring – ökad risk för en för tidig död
Överlevnadsanalyserna visade att det var en signifikant skill­
nad i överlevnad mellan de tre screeninggrupperna; undernärd,
risk för undernäring och välnärd (p<0,001). Vid uppföljning
efter 4,2 år levde fortfarande 75 procent av de välnärda perso­
nerna, medan endast drygt hälften av de med risk för under­
näring (60 %) levde och en tredjedel av de undernärda perso­
nerna (33,7 %) (figur 4). Personer med risk för undernäring
Välnärd
SÄBO
n = 86
Figur 3. Prevalens av undernäring hos personer 65 år och äldre som skrivs
in på sjukhus i Delstudie I.
12
(medel 66,7 år). Kvinnor hade i genomsnitt ett energiintag på
1 678 kcal per dag och ett genomsnittligt BMI på 25,5 kg/m2,
jämfört med ett energiintag på 2 524 kcal/dag och ett BMI på
26,0 kg/m2 för män.
Deltagarna följdes upp efter i genomsnitt 10,87 år (mel­
lan 10 och 12 år), då personerna var mellan 65 och 92 år gamla
(medel 77,5 år). Av dessa var 7,2 procent undernärda och 52,8
procent hade risk för undernäring enligt MNA.
Ju högre andel fett som ingick i kosten desto högre var ris­
ken för undernäring senare i livet. Risken för att utveckla un­
dernäring ökade för personer som hade ett högt energiintag
från totalt fett, mättat fett och enkelomättat fett i medelåldern
och senare i livet. Dessa resultat gällde dock enbart för normal­
viktiga och underviktiga personer (BMI under 25).
Livsmedelsfrekvensformuläret (FFQ) visade att de hu­
vudsakliga livsmedelskällorna till enkelomättat fett kom från
samma livsmedel som även innehöll en hög nivå av mättat
fett, exempelvis helfet ost och smör/margarin till bröd. Övriga
livsmedel med hög andel mättat- och enkelomättat fett som
konsumerades var helfeta mejeriprodukter (mjölk/yoghurt/
grädde), charkprodukter (korv, köttbullar, fläsk, skinka) samt
socker­sötade livsmedel (bullar, kakor, tårta, choklad, glass).
Figur 4. Överlevnadskurva (Kaplan-Meier) från screening av undernärda på
sjukhus (tidpunkt 0), till uppföljningstidens slut (max 4,2 år) i Delstudie III.
Tema: Geriatrik
hade en 56 procent ökad risk för en för tidig död, jämfört med
de välnärda personerna, medan undernärda hade en nästan fyra
gånger ökad risk för en för tidig död.
Vid analys av orsaksspecifik död användes samtliga döds­
orsaker på dödsbeviset. Totalt 20 dödsorsaker analyserades i
förhållande till de tre nutritionsscreeningsgrupperna (under­
närd, risk för undernäring, välnärd). Varje dödsorsak analyse­
rades i en separat multivariabel Cox-regressionsanalys, men
samtliga modeller var justerade för samma bakgrundsvariab­
ler såsom ålder, kön, rökning, diagnos och sjukdomsindexet
Charlston comorbidity index. Detta index tar hänsyn till sjukdo­
mens allvarlighetsgrad samt antal diagnoser.
undernärda än de patienter som blev inkluderade. Dessutom,
de inkluderade personerna var i genomsnitt fyra år äldre än de
exkluderade personerna. Eftersom både ålder15 och sjukdom15, 16
är kända riskfaktorer för undernäring, kan detta ha gjort att pa­
tienterna i den aktuella studien var friskare än genomsnittspo­
pulationen av äldre som finns på sjukhus. Slutligen, majoriteten
av studiepopulationen var hemmaboende (95 %) när de skrevs
in på sjukhus och det är tidigare känt att prevalensen av under­
näring hos hemmaboende är betydligt lägre än hos personer
som bor i SÄBO.8
Ökad risk för en för tidig död, oavsett underliggande sjukdom
Detta är den första studien som kan påvisa att en nattfasta
överstigande 11 timmar, samt att mindre än fyra ättillfällen per
dag är möjliga riskfaktorer för undernäring. Detta är fören­
ligt med de nordiska näringsrekommendationerna från 2004.17
Dock så är rekommendationerna gällande nattfastans längd
och antalet ättillfällen per dag borttagna ur den nyaste uppla­
gan av NNR,18 eftersom det inte fanns något vetenskapligt stöd
för dessa rekommendationer vid tidpunkten när NNR revide­
rades. Förhoppningsvis kan resultaten från den aktuella studien
bidra till att återinföra rekommendationer om nattfastan och
antalet ättillfällen i framtiden.
Att inte laga mat själv utan istället få matlådor via hemtjänst
ökade risken för undernäring. En förklaring kan vara att en
bakomliggande sjukdom lett till en minskad funktionsförmåga,
vilket i sin tur gör att den äldre har behov av att få matlådor via
hemtjänst. Det kan även vara så att matlådorna i sig bidrar till
undernäringen. I en svensk studie av 353 hemmaboende äldre
som fick hemtjänst, delade 89 procent av de undernärda per­
sonerna sina matlådor och använde dessa till flera måltider.8
­Detta kan bidra till ett minskat intag av energi och näringsäm­
nen med undernäring som följd. En begräsning med studien
är att det inte går att veta säkert om riskfaktorerna eller under­
näringen kom först, eftersom det är en tvärsnittsstudie där risk­
faktorerna och risken för undernäring registrerades samtidigt.
Oavsett den underliggande orsaken så bör äldre personer som
har en lång nattfasta, få ättillfällen eller inte har möjlighet att
laga mat själv, identifieras som personer med en ökad risk för
undernäring. När det gäller generalisering av resultaten kan
de endast generaliseras till äldre hemmaboende personer som
skrivs in på sjukhus, inte till boendes i SÄBO, eftersom majori­
teten av studiepopulationen (95 %) var hemmaboende innan de
skrevs in på sjukhuset.
Under uppföljningstiden (median 5,1 år) avled nästan hälften
av de 1 767 personerna (47,5 %). Vid de univariata Cox-regres­
sionsanalyserna, dvs när modellerna endast innehöll screening­
grupp (välnärd, risk för undernäring, undernärd) och dödsor­
sak, var risken för död signifikant ökad om personen var under­
närd eller hade risk för undernäring för samtliga av de
20 analyserade dödsorsakerna. När modellerna justerades för
personernas bakgrundsdata i multivariabla Cox-regressions­
analyser, var risken för död ökad hos undernärda och personer
med risk för undernäring som hade följande dödsorsaker; in­
fektionssjukdomar, tumörer, endokrina sjukdomar, nutritions­
rubbningar och ämnesomsättningssjukdomar, psykiska sjukdo­
mar och syndrom med beteendestörningar, sjukdomar i nerv­
systemet, cirkulationsorganens sjukdomar (hjärtkärlsjukdomar,
sjukdomar i hjärnans kärl), andningsorganens sjuk­domar, sjuk­
domar i urin- och könsorganen, symptom, sjukdomstecken och
onormala kliniska fynd och laboratoriefynd som ej klassificeras
annorstädes, skador, förgiftningar och vissa andra följder av ytt­
re orsaker, samt yttre orsaker till sjukdom och död.
DISKUSSION
Prevalens av undernäring
Utbredningen av undernäring bland äldre personer på sjukhus
är inte känt på en nationell nivå, eftersom ingen storskalig stu­
die tidigare har undersökt prevalensen av undernäring enbart
hos äldre personer på sjukhus.5, 6 Denna kunskap är även intres­
sant med tanke på att MNA-instrumentet nu används natio­
nellt för att bedöma undernäring hos äldre på sjukhus, i pri­
märvården och i SÄBO.4
Prevalensen av undernäring var lägre än förväntat då endast
9 procent bedömdes som undernärda med MNA. Majoriteten
av studiepopulationen hade istället risk för undernäring (55 %).
Från en preventiv synvinkel är detta resultat positivt, eftersom
undernäring verkar vara lättare att förebygga än att behandla.5
Fynden understryker angelägenheten av att screena personer 65
år och äldre för undernäring.
En förklaring till att prevalensen av undernäring var lägre
jämfört med internationella siffor,14 är att många personer i den
aktuella studien blev exkluderade på grund av att de inte kunde
kommunicera, vilket tyder på att de var sjukare och därmed mer
Riskfaktorer för undernäring
– nattfasta, antal ättillfällen, laga mat själv
Riskfaktorer för undernäring – fett i kosten
Detta är den första studien som har undersökt kopplingen mel­
lan tidigare intag av fett från kosten under medelåldern och se­
nare år och risk för undernäring i framtiden. Eftersom vi både
hade data från tidigare kostintag och risk för undernäring 10 år
tidigare, kunde vi kontrollera analyserna för faktorer hos stu­
diedeltagarna som kunde tänkas påverka risken att utveckla un­
DietistAktuellt
okt 2016
No 5
vol.XXV
13
Tema: Geriatrik
dernäring. En svaghet är att kostintaget rapporterades med ett
så kallat livsmedelsfrekvensformulär (FFQ). Det kan finnas risk
för att överviktiga personer underrapporterar sitt intag av fett­
rika livsmedel och att underviktiga istället överrapporterar sitt
matintag. Energiintaget för kvinnor låg på 1 678 kcal i medel,
vilket tyder på underrapportering hos dessa.
En möjlig förklaring till resultatet att en hög andel fett i
kosten ledde till risk för undernäring 10 år senare, kan ligga i
vilka livsmedel som dessa personer faktiskt konsumerade. Den
största andelen fett kom huvudsakligen från livsmedel som
innehöll en kombination av mättat- och enkelomättat fett så­
som helfet ost, smör/margarin på bröd, charkprodukter och feta
mejeriprodukter. Dessa livsmedelsval kan tyda på en ohälso­sam
kost, där brist på essentiella näringsämnen föreligger, vilket kan
leda till framtida undernäring.
Ett högt energiintag från fett var endast en riskfaktor för
personer som klassades som underviktiga eller normalviktiga
vid baslinjen 10 år tidigare. En möjlig förklaring är att delta­
gare med ett BMI <25 kg/m2 hade ett högre E% från totalt fett
och mättat fett, jämfört med deltagare med ett BMI >25 kg/m2.
En annan förklaring kan vara att BMI har en så stark skyddan­
de effekt mot undernäring, att ett högt E% intag från fett inte
längre var någon riskfaktor för undernäring hos personer med
BMI >25 kg/m2.
Även om det ännu inte är etablerat vilka nutritionsinterventio­
ner som är mest effektiva för att förebygga samt behandla un­
dernäring hos äldre personer, är det ändå viktigt att dessa perso­
ner identifieras som undernärda, eftersom det kan stimulera ut­
vecklandet av effektiva interventioner.
Referenser
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Konsekvenser av undernäring
Kohortstudierna som undersökte om undernäring enligt MNA
kunde förutsäga en för tidig död, är de största studierna inter­
nationellt som undersökt detta hos äldre personer som skrivs in
på sjukhus.11,19, 20 Ytterligare en styrka med studierna är att ana­
lyserna tar hänsyn till de sjukdomar som personerna hade vid
screeningtillfället samt ett sjukdomsindex som tar hänsyn till
sjukdomarnas allvarlighetsgrad och antal sjukdomar. Detta är
inte tidigare gjort i majoriteten av tidigare studier,11 vilket gör
det omöjligt att utvärdera om undernäringen i sig kan förutsäga
en för tidig död. Studierna visar att undernäring är en riskfak­
tor för en för tidig död, oavsett underliggande sjukdom.
8.
Slutsats och kliniska implikationer
13.
Undernäring ett vanligt klinisk tillstånd bland äldre personer
som skrivs in på sjukhus, eftersom endast 36 % var välnärda.
Det är därmed angeläget med nutritionsscreening och för detta
ändamål är MNA kliniskt användbart. Preventiva åtgärder för
att motverka undernäring kan innebära att nattfastan förkortas,
att antalet måltider per dag ökas, eller att det totala fett­intaget
i kosten minskas alternativt att fettkvaliteten ses över. Konse­
kvenser av att ha risk för undernäring eller att vara undernärd
är både en ökad total samt en orsaksspecifik död, vilket under­
stryker behovet av att screena för undernäring för att förhindra
en för tidig död.
Studierna i avhandlingen visar på behovet av att implemen­
tera rutiner för nutritionsscreening bland äldre personer som
skrivs in på sjukhus, samt ytterligare undersökningar av perso­
ner med risk för undernäring. Screeningen kan möjliggöra att
fler äldre personer får den medicinska diagnosen undernäring.
14
vol. XXV
No 5
okt 2016
DietistAktuellt
9.
10.
11.
12.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Cederholm T, Bosaeus I, Barazzoni R, Bauer J,Van Gossum A, Klek S et al.
Diagnostic criteria for malnutrition - An ESPEN Consensus Statement. Clin Nutr
2015; 34(3): 335-340.
Vellas B, Guigoz Y, Garry PJ, Nourhashemi F, Bennahum D, Lauque S et al. The Mini
Nutritional Assessment (MNA) and its use in grading the nutritional state of
elderly patients. Nutrition 1999; 15(2): 116-122.
Kondrup J, Allison SP, Elia M,Vellas B, Plauth M. ESPEN guidelines for nutrition
screening 2002. Clin Nutr 2003; 22(4): 415-421.
Ministry of Health and Social Affairs [Socialdepartementet]. Coherent health care
for older people with multimorbidity 2013. An agreement between the State and
the Swedish Association of Local Authorities and Regions. [Sammanhållen vård
och omsorg om de mest sjuka äldre 2013. Överrenskommelse mellan staten och
Sveriges Kommuner och Landsting] (in Swedish). Ministry of Health and Social
Affairs [Socialdepartementet]: Stockholm, 2013.
Larsson J, Andersson M, Askelof N, Bark T. Malnutrition common in Swedish
hospitals. Risk of complications and prolonged care increases. [Undernäring
vanligt vid svenska sjukhus. Risken for komplikationer och förlängd vårdtid ökar.]
(in Swedish). Nord Med 1994; 109(11): 292-295.
Westergren A, Wann-Hansson C, Borgdal EB, Sjolander J, Stromblad R, Klevsgard
R et al. Malnutrition prevalence and precision in nutritional care differed in
relation to hospital volume--a cross-sectional survey. Nutr J 2009; 8(20).
Engelheart S, Lammes E, Akner G. Elderly peoples’ meals. A comparative study
between elderly living in a nursing home and frail, self-managing elderly. J Nutr
Health Aging 2006; 10(2): 96-102.
Saletti A, Johansson L,Yifter-Lindgren E, Wissing U, Osterberg K, Cederholm T.
Nutritional status and a 3-year follow-up in elderly receiving support at home.
Gerontology 2005; 51(3): 192-198.
Suominen M, Muurinen S, Routasalo P, Soini H, Suur-Uski I, Peiponen A et al.
Malnutrition and associated factors among aged residents in all nursing homes in
Helsinki. Eur J Clin Nutr 2005; 59(4): 578-583.
The Swedish National Board of Health and Welfare [Socialstyrelsen]. Nutrition
for good health and social care. [Näring för god vård och omsorg en vägledning
för att förebygga och behandla undernäring 2011.] (in Swedish) The Swedish
National Board of Health and Welfare [Socialstyrelsen]: Stockholm, 2011.
Dent E,Visvanathan R, Piantadosi C, Chapman I. Nutritional screening tools as
predictors of mortality, functional decline, and move to higher level care in older
people: a systematic review. J Nutr Gerontol Geriatr 2012; 31(2): 97-145.
Larsson SC, Akesson A, Bergkvist L, Wolk A. Dietary acrylamide intake and risk of
colorectal cancer in a prospective cohort of men. Eur J Cancer 2009; 45(4):
513-516.
Lindblad BE, Hakansson N, Svensson H, Philipson B, Wolk A. Intensity of smoking
and smoking cessation in relation to risk of cataract extraction: a prospective
study of women. Am J Epidemiol 2005; 162(1): 73-79.
Kaiser MJ, Bauer JM, Ramsch C, Uter W, Guigoz Y, Cederholm T et al. Frequency
of malnutrition in older adults: a multinational perspective using the mini
nutritional assessment. J Am Geriatr Soc 2010; 58(9): 1734-1738.
Vanderwee K, Clays E, Bocquaert I, Gobert M, Folens B, Defloor T. Malnutrition
and associated factors in elderly hospital patients: a Belgian cross-sectional,
multi-centre study. Clin Nutr 2010; 29(4): 469-476.
Saka B, Kaya O, Ozturk GB, Erten N, Karan MA. Malnutrition in the elderly and
its relationship with other geriatric syndromes. Clin Nutr 2010; 29(6): 745-748.
Nordic Council of Ministers. Nordic Nutrition Recommendations 2004:
Integrating nutrition and physical activity. In, 4th edn, vol. 13. norden: Copenhagen,
2004, pp 1-627.
Nordic Council of Ministers. Nordic Nutrition Recommendations 2012.
Integrating nutrition and physical activity. Nordic Council of Ministers:
Copenhagen, 2012. Report no.: 978-92-893-2629-2.
Charlton K, Nichols C, Bowden S, Milosavljevic M, Lambert K, Barone L et al.
Poor nutritional status of older subacute patients predicts clinical outcomes and
mortality at 18 months of follow-up. Eur J Clin Nutr 2012; 66(11): 1224-1228.
Kagansky N, Berner Y, Koren-Morag N, Perelman L, Knobler H, Levy S. Poor
nutritional habits are predictors of poor outcome in very old hospitalized
patients. Am J Clin Nutr 2005; 82(4): 784-791.
®
NUTRISON
SONDNÄRING
NÄR TOLERANS
ÄR VIKTIGT
En effektiv näringsterapi kräver en
sondnäring som ökar toleransen
Nutrison® har en unik evidensbaserad
sammansättning som ökar toleransen i både
övre och nedre mag-tarmkanalen genom:
P4™ PROTEIN-BLANDNING – ger en klinisk
signifikant snabbare magsäckstömning 1,2
MF6™ – minskar signifikant förekomsten av diarré
och förebygger förstoppning 3,4,5
GOD OMEGA 3/6 BALANS – kan reducera riskfaktorer
som är kopplade till hjärt-kärlsjukdom 6,7
Nutrison är ett livsmedel för speciella medicinska ändamål avsett att användas på inrådan av dietist,
läkare eller annan sjukvårdspersonal.
Referenser:
1. Kuyumcu S, et al. A non-coagulating enteral formula can empty faster from the stomach: A double-blind randomized crossover trial using magnetic resonance imaging. J Parenter Enteral Nutr 2015;
39(5):544-51. 2. Abrahamse E, et al. Gastric non-coagulation of enteral tube feed yields faster gastric emptying of protein in a dynamic in vitro model. Clin Nutr Suppl 2012;7(1):119 3. Wierdsma NJ, et
al. Comparison of two tube feeding formulas enriched with guar gum or mixed dietary fibres. Ned Tijdschr Dietisten 2001;56:243–7. 4. Elia M, et al. Systematic review and meta-analysis: the clinical and
physiological effects of fibre-containing enteral formulae. Aliment Pharmacol Ther 2008;27:120–45. 5. Trier, E. et al. Effects of a Multifibre supplemented paediatric enteral feed on gastrointestinal function,
J. Pediatr Gastroenterol Nutr 1999; 28: 595 6. Kris-Etherton, PM et al. Fish consumption, fish oil, omega-3 fatty acids, and cardiovascular disease. Circulation 2002;106:2747-57. 7. Recommendations for
intake of PUFAs in healthy adults. ISSFAL 2004.
Har du frågor om Nutrison?
Kontakta Nutricia Direkt
Vardagar 9-15, Tel: 08-24 15 30
[email protected]
www.nutricia.se
DietistAktuellt
okt 2016
No 5
vol.XXV
15
Tema: Geriatrik
Linolsyra finns i växtoljor från till exempel
solros och raps, mjuka matfetter (smörgåsmargariner), nötter och frön.
Fleromättat fett kopplas till lägre dödlighet
Fettsyran linolsyra (omega-6) i kroppens underhudsfett kopplas till lägre dödlighet hos äldre män som
följts under 15 år. Det visar en studie från Uppsala universitet, publicerad i den amerikanska tidsskriften
JAMA Cardiology.
E
n hög andel linolsyra i kroppsfettet
speglar till stor del att man har ett
högt intag av olika växtoljor, vilket även
kunde visas i denna studie. Resultaten kan
tala för att ett alltför lågt intag av fleromättade fettsyror ökar risken att dö i förtid. Inget
klart samband kunde däremot konstateras
för dödlighet i hjärt-kärlsjukdom. Denna
studie är den största studien som belyst sambandet mellan specifika fettsyror i fettväven
och intaget av dessa fettsyror. Studien är
också den största framåtblickande studie som
undersökt sambanden mellan olika fettsyror
i fettväven, hjärt-kärlsjukdom och dödlighet
från alla orsaker.
Svårt att mäta kostintag
Vilken sorts fett maten bör innehålla är ett
ämne som debatterats flitigt. Enligt nuvarande kostråd bör maten innehålla en relativt
hög andel omättade fettsyror, även så kallade
fleromättade. En svårighet i koststudier är att
mäta kostintaget på ett tillförlitligt sätt, inte
minst över lång tid. Att mäta sammansättningen av fettsyror i underhudsfettet kan därför vara ett värdefullt tillskott till vår kunskap
om sambanden mellan kost och sjukdom.
Fettvävens sammansättning speglar de
senaste årens genomsnittliga fettintag på ett
objektivt sätt, särskilt de fettsyror som kroppen inte själv kan tillverka, såsom omega-6,
fettsyran linolsyra från växtriket.
I den populationsbaserade studien ULSAM
16
vol. XXV
No 5
okt 2016
DietistAktuellt
(Uppsala Longitudinal Study of Adult Men)
togs fettvävsbiopsier och blodprover hos 853
män vid 71 års ålder. Männen i studien fick
omkring samma tidpunkt även fylla i en matdagbok under sju dagar. Många av männen
underskattade sitt intag av energi och fett.
Om man bortsåg från de män som rapporterat mest fel, sågs ett tydligt samband mellan
andelen linolsyra i fettväven och matdagböckerna. Något svagare samband sågs mellan
fettsyror i blodet och självrapporterat intag,
medan starka samband sågs mellan fettväven
och blodet för de flesta fettsyror. Dessa samband är av stor betydelse inom nutritionsforskningen då de kan underlätta tolkningen
av andra studier som undersökt sambanden
mellan olika fettsyror och sjukdomsrisk.
Sammantaget talar fynden för att andelen
fleromättade fettsyror i fettväven speglar hur
mycket man ätit av dessa fettsyror på lång
sikt, och detta verkar särskilt gälla linolsyra,
som är den vanligaste fleromättade fettsyran.
När det däremot gäller omega-3 fetter sågs
inga tydliga samband med risk för hjärt-kärlsjukdom eller dödlighet i denna studie.
Linolsyra minskar dödligheten
Efter att statistisk hänsyn tagits till ett flertal
kända riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom sågs
inga klara samband med hjärt-kärldödlighet
för någon fettsyra (251 dödsfall under 15
års uppföljning). För total dödlighet (605
dödsfall) sågs däremot ett samband, där
högre andel linolsyra i fettväven var kopplad
till 10 procents lägre risk att dö. Det är känt att
linolsyra minskar halten av det onda kolesterolet, LDL, i blodet, men om det är förklaringen
till sambandet med minskad dödlighet kan
studien ej besvara.
– Även om studien inte kan bevisa något
orsakssamband, stärker resultaten ändå
nuvarande kostråd att byta ut en del hårda
fetter i kosten, det vill säga de med hög andel
mättade fettsyror, mot mjukare fetter, till
exempel vegetabiliska oljor med hög andel
omättade fettsyror, säger David Iggman,
läkare vid Svärdsjö VC i Falun och forskare vid
enheten för klinisk nutrition och metabolism
vid Uppsala universitet.
– Studien är unik då den mätt olika fettsyror i kroppsfettet bland en stor population
äldre män och följt dessa under lång tid. Vi
vet från våra tidigare studier att linolsyra från
växtoljor minskar mängden fett i levern och
tydligt förbättrar blodfettprofilen jämfört
med mättade fetter, men vi behöver ta reda
på vilken mängd av denna fettsyra som är
adekvat och på vilket sätt den skulle kunna
påverka livslängden. Denna studie tillsammans med andra pågående internationella
projekt är viktiga steg i rätt riktning för att
öka kunskapen kring omättade fettsyror, säger docent Ulf Risérus, som leder forskargruppen vid Uppsala universitet.
Källa: Uppsala Universitet
thisiswhy.se
MORGONDAGENS LIVSNJUTARE
BEHÖVER EN GOD BÖRJAN
Alla barn förtjänar en bra start i livet, vissa behöver bara lite mer hjälp
än andra. Resource® MiniMax® är en näringsdryck med ett komplett
innehåll. Den är dessutom baserad på ekologisk mjölk och grädde, med
en god och mild smak av choklad, jordgubbe eller banan/aprikos.
MiniMax® är ett livsmedel för speciella medicinska ändamål och ska
användas i samråd med sjukvårdspersonal.
För produktfrågor ring: 020-78 00 20
Information till hälso- sjukvårdspersonal
NU MED
EKOLOGISK MJÖLK
OCH GRÄDDE
Tema: Geriatrik
Bristande dokumentation och överrapportering
av nutritionsrelaterad information utgör riskfaktorer
för återinskrivning till geriatrisk slutenvård
Återinskrivning till sjukhus som sker snart efter ett tidigare vårdtillfälle används idag som en av flera
kvalitetsindikatorer inom vård och omsorg. Måttet speglar problemet med alltför tidig utskrivning från
sjukhus och bristande samordning mellan slutenvård, öppenvård och socialtjänst. På nutritionskongressen ESPEN i Köpenhamn i år presenterades en studie om nutritionsrelaterade faktorers betydelse för
oplanerad återinskrivning till geriatrisk slutenvård (1).
Bakgrund
Karolinska sjukhuset
leg dietist, MSc
[email protected]
Ökad livslängd och fler multisjuka i samhället
e senaste åren har antalet oplanerade
återinskrivningar av äldre till sjukhus
ökat markant, vilket främst ses som
en konsekvens av den ökande andelen äldre i
samhället. I Sverige har befolkningen idag den
högsta medelåldern någonsin tack vare en kom­
bination av förbättrade levnadsförhållanden och
medicinska framsteg. Risken för oplanerad åter­
inskrivning till sjukhus har, förutom med sti­
gande ålder, även visat sig öka med antalet kro­
niska sjukdomar hos en individ (2,3).
Bakom studien står utöver
författaren: Gerd Faxén Irving
(huvudhandledare), docent ,
leg dietist, samt Ann Ödlund
Olin (bihandledare), med dr,
leg sjuksköterska, Karolinska
Universitetssjukhuset och
Karolinska Institutet.
Höga kostnader och stort mänskligt lidande
Att begränsa antalet återinskrivningar som sker
snart efter ett tidigare vårdtillfälle i slutenvår­
den är önskvärt av flera skäl. Återinskrivning till
sjukhus innebär risk för ytterligare funktions­
nedsättningar hos patienten, medicinska kom­
plikationer, stort mänskligt lidande och höga
kostnader för landstingen (3).
D
S t i n a Franz én
18
vol. XXV
No 5
okt 2016
DietistAktuellt
För personer över 65 år är den starkaste pre­
diktorn för akut återinskrivning multisjuklighet
och ett vårdkonsumtionsmönster med flera tidi­
gare oplanerade inskrivningar. De diagnoser som
förekommer mest frekvent hos dessa patienter är
sjukdomar i cirkulations- och andningsorganen
(4). Hos de sköraste patienterna är även oupp­
täckt demens eller försämrat minne ofta orsa­
ker som kräver snar återinskrivning, vanligtvis
på grund av bristande förmåga till egenvård (5).
Även företeelser som oro, ångest och otrygghet
kan öka behovet av sjukhusvård kort tid efter en
tidigare sjukhusvistelse, tillstånd som i sin tur
ofta setts vara kopplade till depression och de­
mens (4,6).
Undernäring – en riskfaktor för akut återinskrivning
På grund av en rad medicinska, fysiologiska, psy­
kologiska och sociala orsaker är förekomsten av
undernäring bland äldre personer högre än hos
yngre. Det finns idag stark evidens för att även
undernäring och dess potentiellt allvarliga kon­
Tema: Geriatrik
sekvenser kan leda till behov av akut återinskriv­
ning (7-15). Undernärda patienter har i jämfö­
relse med välnärda längre vårdtider och uppvisar
högre mortalitet (10, 13, 15, 16, 17). Vidare upp­
skattas kostnaderna för behandling av patienter
med undernäring vara omkring 20 procent hö­
gre än för dem med tillfredsställande nutritions­
status (18).
Även om undernäring leder till ökad sjuklig­
het är det idag vanligt att undernäring inte upp­
märksammas eller behandlas (16, 19, 20). I en
skotsk studie bland patienter som vårdades på
sjukhus bedömdes 13 procent av patienterna
vara undernärda, men hos endast 25 procent av
patienterna dokumenterades detta under vård­
tiden (21). I en annan studie bedömdes 22 pro­
cent av patienterna på ett danskt sjukhus vara i
riskzonen för att utveckla undernäring, men bara
en fjärdedel av dem erbjöds en kost som var nä­
ringsmässigt tillfredsställande (22).
Syfte och metod
Genomförande av studien
Studien innehåller en journalgranskningsdel,
en separat granskning av sjuksköterskors nutri­
tionsbedömningar som dokumenterats i patient­
journalen, samt en minienkätstudie riktad till di­
striktssköterskor (n=25).
Syftet med studien var att studera om bris­
tande dokumentation och överföring av nutri­
tionsrelaterad information kan utgöra riskfakto­
rer för återinskrivning till geriatrisk slutenvård.
Under 14 veckor vintern 2014/2015 identi­
fierades 100 patienter som återinskrivits till en
geriatrisk klinik inom 1 till 6 månader efter när­
mast föregående vårdtillfälle. Undernäring tar
i regel längre tid att utveckla än många andra
medicinska tillstånd. Därför valdes återinskriv­
ning inom detta längre tidsintervall som inklu­
sionskriterium istället för 30 dagar, såsom kvali­
tetsindikatorn normalt definieras. Urvalet gjor­
des konsekutivt för att i möjligaste mån spegla
klinikens normala patientprofil. För inklusi­
on krävdes att patienten även uppvisade minst
två av tre riskkriterier för undernäring1 vid in­
Riskfaktorer för undernäring: ofrivillig viktförlust,
undervikt, ätsvårigheteter.
2
Indexvårdtillfälle: Vårdtillfället som närmast föregick
återinskrivning.
3
MNA-SF (Mini Nutritional Assessment - Short Form)
är ett formulär som används vid screening av undernäring hos äldre: Undernärd 0-7 p, risk för undernäring 8-12 p, ej undernärd 12-14 p.
1
dex-2 och/eller vid återinskrivningstillfället. Ef­
ter bortfall inkluderades totalt 51 patienter. För
de patienter som på grund av sjukdom, svag­
het, nedsatt kognition eller av annan orsak inte
kunde ge sitt skriftliga samtycke till deltagande
gjordes individuella menprövningar.
De journalanteckningar som granskades var
läkares och sjuksköterskors inskrivnings- res­
pektive utskrivningsanteckningar från index­
vårdtillfället, samt inskrivningsanteckningar från
återinskrivningstillfället. I förekommande fall
granskades även dietistanteckningar från index­
vårdtillfället.
Journalanteckningarna granskades utifrån
ett nutritionsmässigt perspektiv med hjälp av en
journalgranskningsmall som särskilt utformats
för ändamålet. I granskningsmallen registrerades
bland annat antropometriska mått (vikt, vikt­
förändring och BMI), MNA-SF3-poäng och
förekomst av ett antal symptom/tillstånd som
kan kopplas till undernäring (depression, infek­
tion, konfusion och fall). Den kvalitativa gransk­
ningen och bedömningen av nutritionsrelaterad
dokumentation i omvårdnadsepikriserna gjor­
des utifrån riktlinjerna i skriften ”Nutrition med
inriktning undernäring: regionalt vårdprogram
Stockholm ” (23).
Resultat
Journalgranskning
De 51 deltagarna i studien var till övervägande
del kvinnor (74 %). Medelåldern var 84,2 år, vil­
ket är drygt 2 år högre än genomsnittet på den
studerade kliniken under 2014. I medeltal hade
patienterna 4,7 kroniska sjukdomar vid index­
vårdtillfället. Återinskrivning skedde i genom­
snitt efter 2,7 månader och de mest förekom­
mande huvuddiagnoserna var hjärt-kärlsjukdom
(56 procent), demens (24 procent) och sjukdom
i andningsorganen (14 procent). Utöver de 12
patienterna (23 procent) med demensdiag­
nos, hade 19 patienter (37 procent) någon grad
av dokumenterad kognitiv svikt. Totalt var 60
procent av de inkluderade patienterna mer el­
ler mindre kognitivt nedsatta. Tillstånden ned­
stämdhet eller depression identifierades hos 36
procent av patienterna.
Antalet riskfaktorer för undernäring i grup­
pen ökade mellan index- och återinskrivnings­
tillfället (se tabell 1). Patienternas försämrade
nutritionsstatus visade sig framförallt som vikt­
förlust. Gruppens genomsnittliga BMI-värde
indikerade undervikt vid båda vårdtillfällena och
minskade med 0,9 enheter mellan index- och
återinskrivningsvårdtillfället.
DietistAktuellt
okt 2016
No 5
vol.XXV
19
Tema: Geriatrik
Tabell 1. Nutritionsstatus
Patienter med ≥ 2riskfaktorer för undernäring (index)
65 %
Patienter med ≥ 2riskfaktorer för undernäring (återinskrivning) 94 %
BMI, index (X̅ +SD)
21.7±4.3
BMI, åter (X̅ +SD)
20.8±3.8
MNA-SF vid inskrivning, index (X̅ )
9(3-15)/8.5
MNA-SF vid inskrivning, åter (X̅ )
8(2-12)/7.8
Viktförlust (%) mellan index och åter (X̅ )
4,2
Vid den separata granskningen av sjuksköterskors nutritionsbe­
dömningar och övrig nutritionsrelaterad information i omvård­
nadsepikrisen från indexvårdtillfället, bedömdes dokumentatio­
nen vara tillfredsställande i cirka en fjärdedel av fallen (se tabell
2). I hälften av de granskade epikriserna från indexvårdtillfället
var dock nutritionsbedömningarna bristfälligt dokumenterade.
Brister som identifierades var bland annat att inaktuell vikt­
uppgift använts och att man inte samlat in tillräckligt med nu­
tritionsrelaterad data från patientjournalen som bedömnings­
underlag. Det förekom även exempel på att sjuksköterskan i
journaldokumentet skrivit att patienten varit viktstabil, trots en
registrerad viktförlust månaderna innan ankomst. I andra fall
hade övervätskade patienter, utan kommentar om föreliggande
vätskeretention, bedömts vara viktstabila. Risken är i fall som
dessa stor att viktig information om faktisk viktförlust missas
och att värdefull nutritionsbehandling uteblir.
I en knapp tredjedel av de 51 omvårdnadsepikriserna från in­
dexvårdtillfället hade en sammanfattning av insatta nutritions­
åtgärder och deras effekt dokumenterats. I lika många epikriser
fanns en tydlig nutritionsrekommendation angiven. I de flesta
av journalerna saknades dock nutritionsrekommendation, eller
så bedömdes den vara ofullständig eller alltför knapphändig.
Tabell 2. Nutritionsrelaterad dokumentation i omvårdnadsepikrisen indexvårdtillfället
Antal granskade journaler
Dokumentation utan anmärkning (12)
Tydlig och korrekt nutritionsordination (15)
Felaktig/ofullständig nutritionsbedömning (28)
Felaktig/ingen dokumentation av vikt (9)
Otydlig och/eller ofullständig nutritionsordination (19)
Nutritionsrekommendation saknas (15)
51
23 %
30 %
56 %
18 %
38 %
32 %
Under indexvårdtillfället remitterades endast 9 (18 %) av patienterna till dietist.
Minienkät - distriktssköterskor
I svaren och kommentarerna från en minienkät som besvara­
des av 25 distriktssjuksköterskor i Stockholms Läns Landsting,
angav huvudparten (94 procent) att de inte tyckte att de fick
tillräckligt med nutritionsrelaterad information i samband med
övertagandet av patienter som skrivs ut till hemmet. Samtidigt
uppgav en tredjedel av de svarande att de mycket sällan an­
vände omvårdnadsepikrisen från sjukhuset som informations­
källa. Samtliga distriktssköterskor utnyttjade dock e-tjänsten
20
vol. XXV
No 5
okt 2016
DietistAktuellt
WebCare. WebCare används av sjukhus, primärvård och kom­
munernas socialtjänst i Stockholms län för att samordna vård­
planering av patienter. Här registreras dock inga detaljer kring
nutritionsomhändertagandet av patienten.
Diskussion
Underutnyttjade dietistresurser
De inkluderade patienternas diagnosprofil överensstämmer
med resultaten från andra, liknande studier (4,6). Även det väl
dokumenterade problemet med bristande informationsöverfö­
ring mellan olika vårdgivare framträder tydligt (23).
Gruppens nutritionsstatus var generellt lågt redan vid index­
vårdtillfället, men försämrades ytterligare under de i genom­
snitt 2,7 månader som passerade mellan de två vårdtillfällena.
Det är oklart varför dietistkompetens bara konsulterats i ett få­
tal fall, trots att många av patienterna var undernärda och ha­
de ätsvårigheter. Även andra studier har visat att dietist sällan
kopplas in för bedömning och nutritionsbehandling av patien­
ter som äter dåligt, inte heller inom enheter där förekomsten av
undernäring är hög (25). Stor omsättning av sjuksköterskor och
vårdpersonal, inklusive inhyrning av personal, kan vara orsak till
att nutritionsrutiner inom slutenvården frångås eller inte följs
på grund av tidsbrist, okunskap om vilka rutiner som gäller –
eller att området nutrition anses vara mindre betydelsefullt än
annan medicinsk behandling och övrig omvårdnad.
Det är varken rimligt eller nödvändigt att alla patienter som
har ätsvårigheter och/eller bedöms vara undernärda ska träffa
dietist under sjukhusvistelsen. För att de patienter som är i be­
hov av dietistkompetens också ska få träffa dietist, behövs ru­
tiner för att säkerställa det. Det är också nödvändigt att det på
respektive vårdenhet finns fungerande nutritionsrutiner som
efterföljs. De brister som återkommer i resultatredovisningen
handlar om att nutritionsbedömning av patienter inte utförts
korrekt i samtliga granskade journaler, att viktförlust hos pa­
tienter har förbisetts och att behov av specialkost, kosttillägg
och särskilt stöd i samband med måltid inte rapporteras till
nästa vårdgivare.
Dokumentation och överföring av nutritionsrelaterad information
– en patientsäkerhetsfråga
Studieresultatet belyser tydligt det väl dokumenterade proble­
met med bristande informationsöverföring mellan olika vård­
givare (24). Överföring av nutritionsrelaterad information från
slutenvård till kommun och primärvård visade sig i drygt hälf­
ten av de granskade patientjournalerna vara knapphändig. Det­
ta framkom också i distriktssköterskornas kommentarer i mini­
enkätundersökningen, även om en tredjedel uppgav att de sällan
använde omvårdnadsepikriserna som informationskälla. Enkät­
frågorna gällde nutritionsrelaterad informationsöverföring från
sjukhus i Stockholms läns landsting generellt, vilket antyder att
problemet inte är begränsat till den studerade enheten.
Många av de brister som framkommit i studien skulle kun­
na undvikas. Det är idag en tidsödande uppgift för utskrivande
sjuksköterska att hitta information i patientjournalen för doku­
mentation i omvårdnadsepikrisen. Viktiga uppgifter finns ut­
Mycket protein i små portioner
NÄR APTITEN
ÄR LITEN
NU I BUTIK
Arla Protino® är ett gott mellanmål för personer med
liten aptit och som därför behöver mycket protein
och kalorier i små portioner. Eftersom Protino är en färsk
mejeriprodukt är smaken frisk och god – extra viktigt
när matlusten inte är så stor. Produkterna är baserade
på vassleprotein som snabbt tas upp av kroppen. Ett litet
mellanmål med stort innehåll helt enkelt!
Läs mer på arla.se/protino
NY SMAK!
!
Tema: Geriatrik
spridda i patientjournalens ofta omfattande textmassa och hel­
heten är därför svår att överblicka. Något som skulle underlätta
dokumentationsförfarandet och kvalitetssäkra innehållet i om­
vårdnadsepikrisen vore att göra uppgifter i journaltexten som
har med patientens nutrition att göra sökbara.
Risken med bristfällig överföring av nutritionsrelaterad in­
formation till nästa led i vårdkedjan är att patientens nutritions­
svårigheter inte uppmärksammas av den mottagande enheten,
eller att de upptäcks alltför sent. Om ingen tydlig och korrekt
informationsöverföring sker riskerar patientens nutritionstill­
stånd att försämras i onödan, liksom förmågan till återhämtning
och läkning.
Distriktssköterskornas svar i minienkäten tydliggör risken
med att det förekommer flera system att kommunicera i kring
patienten, vilka innehållsmässigt delvis är överlappande. Svaren
antyder också att det finns brister i överföringen av information
mellan sluten- och primärvården som kan påverka patientsäker­
heten. Eftersom nutrition ska ses som en del av den medicinska
behandlingen (26), bör det vara sjukhusets ansvar att se till att
patienten får ett lämpligt nutritionsomhändertagande även efter
utskrivning, vilket i sin tur förutsätter en noggrann överlämning
till nästa vårdgivare. För undernärda sköra patienter bör dietist­
kontakt etableras. Alternativt kan remiss till dietist i primärvår­
den skickas i samband med att patienten skrivs ut från sjukhu­
set. Det är också viktigt att informationen till distriktssköter­
skorna i omvårdnadsepikrisen är tydlig.
Kompetens, struktur och helhetssyn i nutritionsomhändertagandet
Utöver hög förekomst av nutritionsproblematik karakteriseras
den studerade populationen av hög ålder, omfattande multisjuk­
lighet, samt hög frekvens av depression och kognitiv nedsätt­
ning. Dessa tillstånd utgör även riskfaktorer för återinskrivning.
Därför kan bristande överföring av nutritionsrelaterad infor­
mation och otillfredsställande nutritionsomhändertagande inte
ses som de enda tänkbara orsakerna till patienternas generellt
försämrade nutritionsstatus i detta material. Studien begränsar
sig dessutom till ett mindre antal patienter respektive distrikts­
sköterskor, varför inga långtgående slutsatser av resultatet kan
dras. Dock anses just brist på helhetssyn och samordning mel­
lan vårdens och omsorgens aktörer, utgöra hinder för god nu­
tritionsvård av våra mest sjuka äldre. Ytterligare problem som
uppmärksammats under senare år är att det saknas kunskap i
nutritionsfrågor på flera nivåer i hälso- och sjukvårdssystemet,
samt att problemet med undernäring underskattas av dem som
har huvudansvaret för nutritionsbedömning och nutritions­
planering för äldre (22). Organisatoriska brister, bristfällig in­
formationsöverföring mellan vården och omsorgens aktörer,
avsaknad av en tydlig ansvarsfördelning mellan yrkesgrupper
som är involverade i den äldres nutritionsomhändertagande
utgör barriärer, liksom att lokala och nationella nutritionsrikt­
linjer inte följs (26). På samtliga nämnda punkter ger denna
studie exempel ur verkligheten.
Studien visar på förbättringsbehov, bland annat av journal­
dokumentation och överföring av nutritionsrelaterad informa­
tion från sluten- till öppenvården. Resultatet tydliggör att alla
aspekter i omhändertagandet om äldre multisjuka – även nu­
tritionsfrågor – måste uppmärksammas och hanteras på ett pa­
tientsäkert sätt för att säkra en fungerande helhetslösning för
de äldre multisjuka i inom hälso- och sjukvården idag – och för
att minska risken för att dessa patienter återinskrivs.
Konklusion
Bristfällig journaldokumentation inom verksamheter där äldre
multisjuka vårdas, liksom informationsöverföring av nutri­
tionsrelaterad information som inte sker på ett tydligt och
patientsäkert sätt, utgör svaga länkar i nutritionsvårdskedjan.
Dessa brister kan bidra till försämrat nutritionsstatus hos den
äldre och indirekt till återinskrivning till sjukhus.
Referenser
1.
2.
The potential role of nutrition related factors for readmission to a geriatric
clinic. ESPEN poster, Copenhagen 2016.
Wolff JL, Starfield B, Anderson G. Prevalence, expenditures, and complications
of multiple chronic conditions in the elderly. Archives of internal medicine.
2002;162(20):2269-76.
I hälften av de granskade epikriserna från indexvårdtillfället
var nutritionsbedömningarna bristfälligt dokumenterade. Brister som identifierades var bland annat
att inaktuell viktuppgift använts och att man
inte samlat in tillräckligt med nutritionsrelaterad data från patientjournalen
som bedömningsunderlag
22
vol. XXV
No 5
okt 2016
DietistAktuellt
FRISK &
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
Statens beredning för medicinsk utvärdering. Omhändertagande av äldre som
inkommer akut till sjukhus : med fokus på sköra äldre : en systematisk
litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering
(SBU); 2013. 33 s. p.
Marcantonio ER, McKean S, Goldfinger M, Kleefield S,Yurkofsky M, Brennan TA.
Factors associated with unplanned hospital readmission among patients 65
years of age and older in medicare managed care plan. The american journal of
medicine. 1999,107(1):13-17
Socialstyrelsen. Utveckling av indikatorerna undvikbar slutenvård och planerade
återinskrinvingar. Socialstyrelsen, 2014.
Stäck P, Forsberg B, Högberg M. Risken för akut återinläggning kan förutsägas.
Läkartidningen. 2012(48):2211-15.
Thomas DR, Zdrowski CD, Wilson MM, Conright KC, Lewis C, Tariq S, et al.
Malnutrition in subacute care. The American journal of clinical nutrition.
2002;75(2):308-13.
Agarwal E, Ferguson M, Banks M, Batterham M, Bauer J, Capra S, et al.
Malnutrition and poor food intake are associated with prolonged hospital stay,
frequent readmissions, and greater in-hospital mortality: results from the
Nutrition Care Day Survey 2010. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland).
2013;32(5):737-45.
Allaudeen N,Vidyarthi A, Maselli J, Auerbach A. Redefining readmission risk
factors for general medicine patients. Journal of hospital medicine.
2011;6(2):54-60.
Planas M, Audivert S, Perez-Portabella C, Burgos R, Puiggros C, Casanelles JM,
et al. Nutritional status among adult patients admitted to an university-affiliated hospital in Spain at the time of genoma. Clinical nutrition (Edinburgh,
Scotland). 2004;23(5):1016-24.
Mudge AM, Kasper K, Clair A, Redfern H, Bell JJ, Barras MA, et al. Recurrent
readmissions in medical patients: a prospective study. Journal of hospital
medicine. 2011;6(2):61-7.
Sullivan DH. Risk factors for early hospital readmission in a select population
of geriatric rehabilitation patients: the significance of nutritional status. Journal
of the American Geriatrics Society. 1992;40(8):792-8.
Friedmann JM, Jensen GL, Smiciklas-Wright H, McCamish MA. Predicting early
nonelective hospital readmission in nutritionally compromised older adults.
The American journal of clinical nutrition. 1997;65(6):1714-20.
Ulltang M,Vivanti AP, Murray E. Malnutrition prevalence in a medical assessment
and planning unit and its association with hospital readmission. Australian
health review : a publication of the Australian Hospital Association.
2013;37(5):636-41.
Lim SL, Ong KC, Chan YH, Loke WC, Ferguson M, Daniels L. Malnutrition and
its impact on cost of hospitalization, length of stay, readmission and 3-year
mortality. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland). 2012;31(3):345-50.
Correia MI, Waitzberg DL. The impact of malnutrition on morbidity, mortality,
length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model
analysis. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland). 2003;22(3):235-9.
Hiesmayr M, Schindler K, Pernicka E, Schuh C, Schoeniger-Hekele A, Bauer P, et
al. Decreased food intake is a risk factor for mortality in hospitalised patients:
the NutritionDay survey 2006. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland).
2009;28(5):484-91.
Amaral TF, Matos LC, Tavares MM, Subtil A, Martins R, Nazare M, et al. The
economic impact of disease-related malnutrition at hospital admission. Clinical
nutrition (Edinburgh, Scotland). 2007;26(6):778-84.
McWhirter JP, Pennington CR. Incidence and recognition of malnutrition in
hospital. BMJ (Clinical research ed). 1994;308(6934):945-8.
Rasmussen HH, Kondrup J, Staun M, Ladefoged K, Kristensen H, Wengler A.
Prevalence of patients at nutritional risk in Danish hospitals. Clinical nutrition
(Edinburgh, Scotland). 2004;23(5):1009-15.
Kelly IE, Tessier S, Cahill A, Morris SE, Crumley A, McLaughlin D, et al. Still
hungry in hospital: identifying malnutrition in acute hospital admissions. QJM:
monthly journal of the Association of Physicians. 2000;93(2):93-8.
Lindorff-Larsen K, Hojgaard Rasmussen H, Kondrup J, Staun M, Ladefoged K.
Management and perception of hospital undernutrition-a positive change
among Danish doctors and nurses. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland).
2007;26(3):371-8.
Ödlund Olin A, Karlsson M, Lönnberg H. Nutrition med inriktning undernäring:
regionalt vårdprogram Stockholm. Forum för kunskap och gemensam
utveckling, Stockholms läns landsting 2005.
Inspektionen för vård och omsorg. Kommunikationsbrister i vården.
Inspektionen för vård och omsorg, 2014.
Thoresen L, Rothenberg E, Beck AM, Irtun O. Doctors and nurses on wards
with greater access to clinical dietitians have better focus on clinical nutrition.
Journal of human nutrition and dietetics: the official journal of the British
Dietetic Association. 2008;21(3):239-47.
Socialstyrelsen. Näring för god vård och omsorg en vägledning för att
förebygga och behandla undernäring. Stockholm: Socialstyrelsen; 2011.
GOD SMAK
A
NU I TRE GOD
SMAKER!
Hallon,
a
Aprikos-Persik
och nyheten
CITRON
Yoghurtliknande
och proteinrik
Kontakta din produktspecialist
för att testa! Mer information på
www.fresenius-kabi.se
Tema: Geriatrik
Reflektioner kring
Nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen
F
Jo s e ph i n e G ar p sät er
Nutritionsansvarig Dietist
Lead Community Specialist
Dietitian
Äldreförvaltningen
Sundbybergs Stad
[email protected]
24
vol. XXV
No 5
okt 2016
rågan är om det var bättre förr? Min
första kontakt med Sveriges äldrevård var
när min morfar hamnade på något som
benämndes långvården. Jag kom ihåg att morfar
låg i en sal med fem andra. Sängarna skärmades
av med draperier vilket gjorde att om personen
närmast fönstret ville ligga ifred och drog för
sitt draperi kunde de andra i salen inte se ut. Vi
barn blev lite skrämda när det vid vissa tillfäl­
len bodde någon på salen som var ”tokig”, som
pratade osammanhängande och hade konstiga
idéer för sig. Vid morfars säng fanns ett nattygs­
bord som ständigt var belamrat med märkliga
flaskor med ”morfars saft”. Det som vi nog alla
förvånades mest över var morfars sysselsätt­
ning på dagarna; potatistryck på duk. Ingen av
oss hade någonsin sett tendenser till att morfar
skulle uppskatta hantverk. Han var född och
uppvuxen i lantbruket och att göra något annat
än sådant som krävde styrkekraft var otänkbart.
När jag sedan, drygt 20 år senare, började min
arbetsbana inom äldreomsorgen så fick vi inte
säga ”rum” om lägenheterna på särskilt boende
där de äldre bodde. Att bo två stycken i en lä­
genhet var otänkbart såvida man inte var sam­
bos sedan tidigare, i de fallen var det en rättig­
het. Att säga ”patienter” var bannlyst och med­
DietistAktuellt
bestämmande var tydligen ett ledord.
DRF hade precis avslutat ett regeringsupp­
drag där syftet var att skapa en nationell stan­
dard för äldreomsorgen när förfrågan kom om
vi i DRF kunde tänka oss att vara med i sats­
ningen Nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen (S 2015:03). Efter att så kort inpå ett avslu­
tat projekt påbörja ett nytt med samma vinkling
kan kännas lönlöst. Det finns dock en risk med
att inte vara med i stora satsningar och det är att
området som vi brinner för glöms bort. Det finns
dessutom väsentliga skillnader mellan standardiseringsprojektet och kvalitetsplanen. I standar­
diseringsprojektet kom direktivet från sittande
regering medan kvalitetsplanen är ett partiö­
verskridande direktiv vilket ger bättre förutsätt­
ningar för att planen ska få verka över en längre
tid och inte bara över en mandatperiod. DRF
antog utmaningen och är sedan ett år tillbaka en
del av regeringsuppdraget som ska presenteras
våren 2017.
I direktivet som kom från Socialdeparte­
mentet stod följande: ”En särskild utredare ska
ta fram förslag till en nationell kvalitetsplan för
äldreomsorgen. Syftet är att genom långsiktiga
insatser inom strategiskt viktiga områden säkra
utvecklingen av god kvalitet i den framtida äld­
Tema: Geriatrik
reomsorgen. Utredaren ska föreslå åtgärder som
syftar till:
• Högre kvalitet och ökad effektivitet
• Bättre förebyggande och rehabiliterande in­
satser
• Tryggad personalförsörjning
• Översyn av särskilda boendeformer
• Flexibla former för beslut om äldreomsorg
• Användandet av välfärdsteknologi
Utredaren ska för sina analyser, övervägande och
förslag redovisa konsekvensbeskrivningar för
jämställdhet och för en jämlik äldreomsorg.
Uppdraget ska redovisas senast den 31 mars
2017”
Vid den första tvärprofessionella workshopen
informerades deltagarna om projektets upplägg
och om de olika arbetsgrupperna. Under reste­
rande del av projektet kommer arbetsgrupperna
att träffas var för sig. Inför varje möte får de del­
tagande grupperna uppgifter att lösa och frågor
att svara på inom de olika organisationerna för
att sedan redovisa inför de övriga.
Grupperna är följande:
Sakkunniga - Utbildningsdepartementet, kul­
turdepartementet, socialdepartementet, arbets­
marknadsdepartementet, finansdepartementet
och näringsdepartementet
Experter - kommunal, SKL, SoS, SBU, myndig­
heten för delaktighet, vinnova, eHälsomyndig­
heten, finska pensionärers riksförbund, boverket,
vårdföretagarna, vision, vårdförbundet, anhörigas
riksförbund, folkhälsomyndigheten, SPF, famna,
SSR och PRO
Vetenskapliga experter – Gösta Bucht, Sandra
Torres, Lars Andersson, Anna Forsman, Wil­
helmina Hoffman, Helle Wijk, Stina Johansson,
Erik Blennberger, David Edvardsson, Anna Du­
nér och Clary Krekula
Funktionshinderorganisationer - HSO, Lika
Unika, Demensförbundet, Alzheimer Sverige
och NSPH
Nationella minoriteter och etiska organisationer - Centralförbundet Roma international,
Svenska Tornedalningars riksförbund, Sverige­
finska riksförbundet och SIOS
Fackliga organisationer och yrkesföreningar FSA, DRF, Svensk geriatrisk förening, Svensk
förening för allmänmedicin, MAS-föreningen
och Föreningen Sveriges socialchefer
Stimulansmedel blev ögonöppnare
För DRF har det hela tiden funnits en tydlig
målbild med nutritionsomhändertagandet kring
de äldre. Att få sitt energi- och näringsbehov
tillgodosett är en mänsklig rättighet, oavsett ål­
der eller hälsostatus. Sjukdom och medicinsk
behandling kan dock försvåra eller omöjliggöra
för den enskilde att täcka behovet av energi och
näring samtidigt som sjukdomen i sig själv kan
förändra behoven. Även sociala, psykologiska
och kulturella faktorer påverkar förutsättning­
arna för ett optimalt energi- och näringsintag.
Eftersom sjukdomsrelaterad undernäring är
vanlig i hög ålder behövs nutritionskompetens
inom kommunal äldreomsorg men givetvis mås­
te resurserna förstärkas även inom primär- och
slutenvård.
De statliga stimulansmedlen som satsades
på ”kost och nutrition” med start 2007 möjlig­
gjorde för många kommuner att anställa dietis­
ter i verksamheterna. Stimulansmedlen fungera­
de därmed som en ögonöppnare för kommunal
äldreomsorg, där inte så många tidigare funderat
över behovet av nutritionskompetens. Inom ra­
men för stimulansmedlen användes dietistkom­
petensen på många olika sätt. Vanliga satsningar
var utbildning för vårdpersonal, upprätta policy,
riktlinjer, dokument och rutiner kring nutrition
och måltider. Få dietister hade tillgång till jour­
nal och kunde därmed inte åta sig individären­
den och klinisk verksamhet. Vissa kommuner
såg arbetet med nutrition som just ett tidsbe­
gränsat projekt, där syftet exempelvis var att ut­
bilda personal och därefter var man nöjda. I an­
dra kommuner blev nutritionsarbetet tydligt i
ett större perspektiv, och man valde att perma­
nenta dietisttjänster i kommunal verksamhet.
Stimulansmedlen riktades till äldreomsorgen,
men det blev också tydligt att nutritionskom­
petensen behövdes inom andra verksamheter i
kommunen, såsom förskola/skola, personer med
funktionsnedsättning med flera.
En hel del verkningsfulla insatser gjordes i
kommunerna. Projektsatsningar gjorde bland
Eftersom sjukdomsrelaterad undernäring är vanlig i hög ålder
behövs nutritionskompetens
inom kommunal äldreomsorg
men givetvis måste resurserna
förstärkas även inom primäroch slutenvård.
DietistAktuellt
okt 2016
No 5
vol.XXV
25
Tema: Geriatrik
annat att nutritionsomhändertagandets komplexitet tydliggjor­
des. Genom att arbeta med komplexa nutritionsfrågor i många
olika led har frågan aktualiserats. På ledningsnivå behövs nutri­
tionsperspektivet bland annat för att:
• Göra en korrekt och användbar upphandling av livsmedel,
kosttillägg och andra nutritionsprodukter.
• Formulera relevanta krav angående nutritionsomhänderta­
gande, mat och måltider vid kravställande på utförare och
vid uppföljning av verksamheter.
• Skapa rutiner för ett gott nutritionsomhändertagande.
I den praktiska verksamheten inom äldreomsorgen (på enhetsoch individnivå) behöver nutritionens status höjas och konse­
kvenserna av ett gott nutritionsomhändertagande belysas då en
god nutritionsstatus är en förutsättning för en effektiv rehabi­
litering och återhämtning efter sjukdom men även för förebyg­
gande av sjukdom och av komplikationer efter kirurgi.
Specifik nutritionskompetens behövs inom vård och omsorg
om äldre personer, då det i andra vårdutbildningar ingår endast
en liten del nutrition, men kompetensen behöver höjas och in­
riktas på äldre personers behov. Det är dessutom en stor sprid­
ning på hur mycket nutrition som grundutbildningen omfattar
mellan landets lärosäten vilket försvårar en kvalitetssäkring av
sjuksköterskornas samlade kompetens inom området. I mötet
mellan den äldre personen och omsorgspersonalen måste nutri­
tionen översättas till en praktisk fungerande måltid, vilket krä­
ver kompetent handledning. Individen ska få individuellt ut­
provat nutritionsstöd utifrån vanor och behov. Att låta varje en­
skild person få tillräckligt med tid för att genomföra en måltid
samt ge möjlighet till social stimulans vid måltiden kan inte nog
poängteras. Dietisten har med sin utbildning och legitimation
skaffat sig en spetskompetens i individuell nutritionsbehandling
men även handledning.
Viktiga lagar och föreskrifter
Enligt patientsäkerhetslagen och patientlagen ska hälso- och
sjukvårdspersonal utföra sitt arbete enligt vetenskap och beprö­
vad erfarenhet. Individuella nutritionsinsatser ska alltså göras
utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet genom oral, enteral
eller parenteral nutrition.
Patientsäkerhetslagen föreskriver vidare att ”vårdgivaren ska
vidta de åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador. För åtgärder som inte kan vidtas omedelbart ska
en tidsplan upprättas”. Det innebär ett långtgående ansvar för att
undvika undernäring och optimera nutritionstillståndet.
Hälso- och sjukvårdslagen föreskriver att ”hälso- och sjuk­
vården ska arbeta för att förebygga ohälsa” och i patientlagen
står det att ”vården och behandlingen ska så långt det är möjligt
utformas och genomföras i samråd med patienten”. Enligt häl­
so- och sjukvårdslagen ska ”lika insatser för patienten ska sam­
ordnas på ett ändamålsenligt sätt”.
Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om förebyg­
gande av och behandling vid undernäring (SOSFS 2014:10)
föreskriver att vårdgivaren ska fastställa rutiner för när en pa­
tients näringstillstånd ska utredas och hur en utredning ska gö­
ras, samt hur undernäring ska förebyggas och behandlas.
För att möta de krav som patientsäkerhetslagen, patientla­
26
vol. XXV
No 5
okt 2016
DietistAktuellt
gen, hälso- och sjukvårdslagen och Socialstyrelsens föreskrif­
ter och allmänna råd ställer, krävs teamarbete och legitimerad
personal med specialistkompetens inom området nutrition,
oavsett huvudman. Dietister är sedan år 2006 en legitime­
rad yrkesgrupp som genom individuell nutritionsbehandling
kan säkerställa ett gott nutritionsomhändertagande av äldre
inom vård och omsorg. Dietister är den enda legitimerade yr­
kesgrupp som har en djupgående utbildning inom nutritions­
behandling. Utöver dietistens specialistkompetens är faktorer
som teamarbete, tillgänglighet och väl utvecklade och kända
rutiner i verksamheterna viktiga för att säkerställa en god och
säker nutritionsbehandling. Här krävs ett tvärprofessionellt
teamarbete där dietisten har en central roll.
Socialstyrelsen är tydlig i vägledningen Näring för god vård
och omsorg: ”Rätt mat och näring är en viktig patientsäkerhetsfråga. Säker vård med god kvalitet måste baseras på bedömningar
av risk för undernäring, utredning av orsaken till undernäringstillstånd samt adekvat näringsbehandling, inklusive uppföljning
av insatta åtgärder. Denna vård är lika viktig för omsorgstagaren/
patienten som läkemedel, andningsunderstöd och andra terapeutiska insatser. Klinisk nutrition är en del av den medicinska behandlingen”.
Vid en rundringning som gjordes av DRF våren 2014 tydlig­
gjordes den stora skillnaden mellan antalet arbetsterapeuter,
fysioterapeuter och dietister i kommunal vård och omsorg (ta­
bell 1).
Antal anställda i
kommunal vård
och omsorg
Antal pensionärer
per anställd
Arbetsterapeut1
16101
Dietist2
622
Fysioterapeut3
19673
55
1435
45
Tabell 1. Antalet pensionärer baseras på statistik från Socialstyrelsen. Vid
tidpunkten för undersökningen var 89 000 pensionärer skrivna på SÄBO i
Sverige.
Uppgift från Martin Östberg, utredare på FSA. Data från FSAs lönestatistik
2013
Uppgift från Josephine Garpsäter, Ordförande i sektionen för geriatrisk
och gerontologisk nutrition, DRF. Data från kommundietisternas nätverk
2014-04-10
3
Uppgift från Jörgen Lundqvist, Fysioterapeuterna. Data ur den partsgemensamma databasen för 2013
1
2
Det ska även tilläggas att dietister saknas helt inom äldre­
omsorgen i majoriteten av Sveriges kommuner. Enligt kom­
mundietisternas nätverk fanns det i oktober 2015, 58 dietister i
Sveriges 290 kommuner.
Till utredningen Nationell Kvalitetsplan för äldreomsorgen fast­
slogs följande uppmaning:
• Ställ tydliga krav på utförarna av äldreomsorg. Nutri­
tionskompetens i verksamheten krävs för individuell nu­
tritionsbehandling, handledning till omsorgspersonal och
övergripande nutritionsarbete
Exempel på statliga satsningar
Satsning
År
Kostnad
Rehab äldre
1996-1997
300 miljoner
Fortbildning mm
1999-2001
210 miljoner
Forskning
1999-2001
60 miljoner
Nya försök och initiativ
1999-2001
125 miljoner
Uppsökande verksamhet
1999-2001
34 miljoner
Anhörig 300
1999-2001
300 miljoner
Anhöriga
2005- 2008
340 miljoner
Kompetensstegen
2006-2008
1050 miljoner
Sju prioriterade områden
2006-2011
5632 miljoner
Bättre liv för sjuka äldre
2011-2014
3800 miljoner
Evidensbaserad praktik
2011-2014
682 miljoner
Omvårdnadslyftet
2011-2014
975 miljoner
Nationell värdegrund
2011-2014
400 miljoner
TOTALT
13 908 000 000 kr
Pågående satsningar
Ökad bemanning
2015-2018
7000 miljoner
Kunskapssatsning för baspersonal
2016
160 miljoner
TOTALT
7160 miljoner
• Alla med behov av vård och omsorg ska ha rätt till indivi­
duellt anpassad nutritionsbehandling
• Ställ krav på utbildningar. Nutrition, mat och måltider ska
vara en självklar del i vård- och omsorgsutbildningar som
kan ge jobb inom äldreomsorgen.
• Kampanjer som vänder sig till seniorer om vikten av att äta
bra för att förebygga fall, undernäring och sjukdom
ALLA
BARN
FÖRTJÄNAR
EN GOD
BÖRJAN
Resource® MiniMax® är en komplett
näringsdryck framtagen för barn.
Den är baserad på ekologisk mjölk
och grädde och har en rund och mild
smak av choklad, jordgubbe eller
banan/aprikos.
Givetvis finns det full förståelse för att det är många djupa
suckar som dras över ytterligare en satsning och än så länge
resultat som uteblir. Jag försöker dock att tänka som Island i
sommarens fotbolls-EM, bara för att man brukar gå ur en sats­
ning med en förlust så finns det inget som säger att det nästa
gång inte kan bli succé. Så även om morfar blev serverad rums­
tempererad näringsdryck och fick ägna dagarna åt att göra
mönster med potatisen som han i vanliga fall skördade, så bety­
der det inte att vi inte kan göra en förändring, och den föränd­
ringen kommer när vi minst anar det.
Ett första möte med projektledaren Susanne Rolfner Suvanto och DRF hölls under hösten 2015.
Fakta: Utredare Susanne Rolfner Suvanto
Utbildning: Leg Sjuksköterska,
Nordendahlsskolan. Journalistik,
Karlstads universitet. Pedagogik,
Stockholms universitet.
Tidigare arbetsgivare: Karolinska
institutet, (H)järnkoll, SKL, Omvårdnadsinstitutet, Socialstyrelsen, Sveriges Riksdag,
Publikationer: Mellan äldreomsorg och psykiatri (Gothia 2012),
Äldres psykiska ohälsa i ”Omsorg och mångfald” (Gleerup
2009), Äldres psykiska hälsa och ohälsa (Gothia Fortbildning AB 2014), Psykiatrisk omvårdnad Grundläggande nivå
(Studentlitteratur 2014)
Information till hälso-sjukvårdspersonal
MiniMax® är ett livsmedel för speciella medicinska ändamål
och ska användas i samråd med sjukvårdspersonal.
Tema: Geriatrik
Nordic Nutrition Conference 2016
Presentationer (Del 2)
The Role of Nutrition in sarcopenia and frailty
Vi publicerar ännu ett sammandrag från NNC2016 (se DA 4.16). Det är Tommy Cederholm, professor
i klinisk nutrition vid Uppsala universitet och överläkare vid Geriatriska kliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala, som höll ett engagerande föredrag i vilket nutritionens betydelse för att förebygga och
behandla sarkopeni och frailty/skörhet (gerasteni) diskuterades.
T
ommy Cederholm inleder sitt anfö­
Mag n us For sl i n
Dietistaktuellt
[email protected]
28
vol. XXV
No 5
okt 2016
rande med att beskriva hur vår förvän­
tade livslängd stadigt ökat – och fortsä­
ter att öka i den utvecklade delen av världen. Vi
har blivit två år äldre för varje decennium under
de senaste tvåhundra åren. Bara de senaste 30
åren har vi blivit sju år äldre[1].
En fråga som ibland ställs är huruvida den
växande gruppen äldre, är vårt samhälle till gagn
eller till last. Även om det på sina ställen har an­
tytts att det skulle vara en nackdel, menar Tom­
my Cederholm att utvecklingen i grunden är
till allas vår fördel. Men en förutsättning är att
vi kan identifiera de faktorer som främjar vitali­
tet och styrka – förmögenheter som håller den
äldre delen av befolkningen aktiv och delaktig
i vårt samhälle. Nyckelfrågan är sålunda: Vad
främjar hälsa och livskraft, och vad underblåser
frailty och sarkopeni?
Förändringen att gå från frisk och kraftfull
till att bli åldersskör, involverar en kombination
av åldrande och tillstötande sjukdom. En del i
den naturliga åldrandeprocessen innebär förlust
av muskelmassa, vilket i sig utgör en riskfak­
tor för frailty, och i förlängningen risk för funk­
tionsnedsättning och mortalitet. De sarkopena
DietistAktuellt
processerna förstärks givetvis om det också före­
ligger en samsjuklighet.
Det finns en uppsättning olika katabola till­
stånd eller processer, bl a åldrande och kroniska
sjukdomar. Frailty och sarkopeni är två. Det är av
stor vikt menar Tommy Cederholm, att vi förstår
att adresserar dem, och lär oss att lindra dessas
negativa effekter.
Sarkopeni och frailty – definitioner
Det var läkaren Irwin H. Rosenberg som 1988
lanserade begreppet sarkopeni på en konferens
i Albuquerque, New Mexico. Han var förvå­
nad över den bristande uppmärksamhet som det
medicinska samfundet visat det faktum att åld­
rande implicerar en gradvis, kontinuerlig mus­
kelförlust. En fysiologisk process han ville föra
upp på den kliniska agendan. Vi har idag indika­
tioner på att vi förlorar upp emot halva muskel­
massan inom distansen ungdom, till ålderdom,
mellan 20 och 90 år. Processen är inte linjär, utan
ökar gradvis i takt med åldern. En naturlig kon­
sekvens är att även muskelstyrkan reduceras.
Den Europeiska arbetsgruppen för sarkopeni
hos äldre individer (EWGSOP) har föreslagit en
operationell definition av sarkopeni, och menar
att tillståndet kan ses som ”ett syndrom karakte­
riserat av en progressiv förlust av muskelmassa
och muskelstyrka med risk för negativa konse­
kvenser”[2].
Det diagnostiska kriteriet för låg muskelmas­
sa som antagits av bl a ESPEN och EUGMS vi­
lar antingen på ett T-score, värden ≥ 2 SD från
medelvärdet i en ung referenspopulation, eller
som absoluta siffror avseende den appendikulära
muskelmassan (dvs musklerna i armar och ben):
<5.7 kg/m2 (kvinnor) och < 7.2 kg/m2 (män).
Men enligt EWGSOP bör uppgifter om
muskelmassan även kombineras med data om
muskelfunktionens status, vilken kan mätas på
olika sätt. En vanlig och lätt genomförbar me­
tod är gånghastighetstest. En gånghastighet som
understiger 0,8 m/s (måttdistans om 4 meter)
innebär en nedsatt funktion. Ett alternativ är att
mäta handgreppsstyrka, där en reducerad styrka
om mindre än 20 kg för kvinnor och 30 kg för
män, är tecken på försämrad funktion [2]
Liksom vid osteoporos kan man i samman­
hanget tala om primär sarkopeni – då vi inte kan
se några andra mekanismer eller etiologiska or­
saker än åldrandet i sig – och sekundär sarkopeni
– när tillståndet är nutritionsrelaterat. I allmän­
het är det då knutet till försämrat proteinintag,
men det kan också vara frågan om aktivitets- el­
ler sjukdomsrelaterad sarkopeni [2]
Om minst tre av dessa villkor är uppfyllda så fö­
religger frailty. Är en eller två uppfyllda betrak­
tas det som ett förstadium [5]. Viktminskning
och nutrition är alltså en viktig aspekt av frailty.
– Vi har fortfarande väldigt få populations­
studier kring begreppet, fortsätter Tommy Ce­
derholm. InCHIANTI är visserligen en ganska
gammal, men inte desto mindre intressant tvär­
snittsstudie där man tittat på nutritionsintaget
hos äldre sköra personer på två platser i Tosca­
na [6]. 20 % av invånarna som var äldre än 65 år
kunde klassas som sköra enligt Fried-kriterier­
na. En majoritet hade ett bristande intag av flera
viktiga näringsämnen, som protein, vitamin A,
C, D, E, folsyra, kalcium, jod och zink. Ett för
lågt intag av energi eller av fler än tre närings­
ämnen kunde knytas till diagnosen frailty. Efter­
som InCHIANTI är en tvärsnittsstudie är det
emellertid svårt att säga något säkert om de kau­
sala förhållandena.
The Linda Fried Critera
Frailty/skörhet (gerasteni) är ett annat tillstånd,
som vi ibland kallar för ett ”nytt” geriatriskt syn­
drom. Hos äldre definieras det i termer av sår­
barhet, nedsatt motståndskraft, försämrad re­
servkapacitet i de flesta organ, ett ökat behov av
omhändertagande och en ökad risk för sjuklig­
het [3].
Enligt en mycket stor europeisk studie kring
äldre, the SHARE study [4] så skulle närmare en
¼ av den äldre befolkningen kunna klassifice­
ras som frail. Det kriterium man använde i stu­
dien för att definiera begreppet är förespråkat
bland många forskare, och har uppkallats efter
geriatrikern och epidemiologen Linda Fried. The
Linda Fried Criteria omfattar fem kritiska kän­
netecken:
• ofrivillig avmagring
• nedsatt muskelstyrka
• tydlig känsla av utmattning
• minskad fysisk aktivitet
• nedsatt gånghastighet.
Professor Tommy Cederholm
DietistAktuellt
okt 2016
No 5
vol.XXV
29
Tema: Geriatrik
=
Nutritionens betydelse
Vad spelar då nutritionen för fysiologisk roll när
det gäller sarkopeni och frailty? Kan vi göra något
för att förebygga eller bromsa dessa processer, eller
är det i grunden ogörligt?
Musklerna är tvivelsutan den kroppsvävnad som
det är mest angeläget att försöka påverka. En viktig
aspekt är därför stimulering av proteinsyntes. En
nyckelkomponent i sammanhanget är proteinkom­
plexet mTORC1 som känner av kroppens närings­
tillgång i syfte att reglera proteintranslation och
Två möjliga processvägar; från healthy till disability
metabolism.
Proteinsyntesen kan aktiveras genom tillförsel
av aminosyror, anabola stimulus såsom hormoner
eller genom mekanisk stimulering, dvs med fysisk aktivitet [7].
tillhörde den kvintil med lägst proteinintag förlorade i genom­
Vi tittar därför på några av de olika näringsämnen som vi
snitt närmare 1 kg kroppsvikt, medan den grupp som tillhörde
mer eller mindre intuitivt anser vara av vikt för dessa proteiner.
kvintilen med högst proteinintag, förlorade visserligen ock­
Hur ser befintlig data ut?
så kroppsvikt, men bara hälften så mycket. Slutsatsen av dessa
Tommy Cederholm gör reda för en intressant studie från the
studier är sålunda att tillfört protein bevarar muskelmassan.
Women Health Initative Observational Study där proteinintag
Finns det då några interventionsstudier till stöd för detta?
relaterades till förekomst av frailty. Närmare 25.000 kvinnor i
Tielan et al har gjort ett par ganska små, men likväl intressanta
åldrarna 65-79 omfattades [8]. Alla var vid baseline friska. Ris­
randomiserade dito:
ken att utveckla skörhet inom tre år kunde knytas till proteinin­
En första studie som omfattande 65 personer, i snitt 79 år
taget som forskarna fick en uppskattning om genom Food Fregamla och boende hemma, randomiserades till att under 6 må­
quency Questionnaires (FFQ). Resultatet var tydligt – den fem­
nader få 30g mjölkprotein alternativt placebo [10]. Kropps­
tedel som hade det högsta intaget av protein (1,2g/kg kropps­
massa, kroppskomposition samt styrka mättes före och efter
vikt), minskade risken för frailty med 30 % efter tre års uppfölj­
studieperioden. Den proteinsupplementerade gruppen fick
ning.
ökad benstyrka och uppvisade betydligt bättre resultat i SPPBHealth Aging Body Composition Study, är en annan viktig ob­
test (Short Physical Performance Battery). Däremot ökade inte
servationsstudie som omfattade ca 2000 äldre män och kvinnor
själva muskelmassan, proteinet till trots.
mellan 70 och 79 år, och i vilken man också gjorde en treårig
Därefter gjorde forskargruppen en liknande studie med 62
uppföljning. Syftet var att fastställa relationen mellan protein­
sköra personer – omkring 78 år gamla – som randomisera­
intag och muskelmassa [9]. Det visade sig att den grupp som
des till samma proteinsupplementering, men
samtliga fick även motståndsträna två
gånger i veckan, vilket förbättrade mus­
Fakta
kelstyrkan hos alla deltagare. Intressant
Katabola tillstånd vid åldrande
nog ökade också muskelmassan (med 1,5
kg) i den grupp som fick tillfört protein
och kronisk sjukdom:
[11].
Sarkopeni = muskelförlust och
Cawood och kollegor gjorde 2012 en
försämrad funktion
metaanalys av 36 RCT-studier på (hög)
proteinsupplementering. Studierna om­
Frailty (gerasteni) = skörhet och
fattade 2790 personer. (En tredjdel var
försämrad återhämtningsförmåga i
höftledspatienter och en tredjedel äldre.)
samband med åldrande
Den genomsnittliga observationstiden
var endast tre månader, men man kunde
Malnutrition = viktnedgång med
likväl notera mindre komplikationer och
förlust av energi- och nutritionsdefärre återbesök, liksom en viss viktupp­
påer
gång och bättre handgreppsstyrka hos
dem som fått extra protein[12].
Cachexia = sjukdomsrelaterad
Vidare har Dreyer och hans forskar­
malnutrition med inflammation
grupp visat på betydelsen av essentiella
Äldre bondkvinna. Motivet förekommer
Funktionsnedsättning = större
aminosyror; en grupp äldre (70±5 år) som
ofta i Ludwig Knaus (1829-1910) målningar.
genomgått knäledsplastik fick under 6
begränsningar i livsaktiviteter
Denna blyertsteckning är från ca 1860.
veckor antingen 20g essentiella aminosyror
eller placebo. MRI användes för att mäta
30
vol. XXV
No 5
okt 2016
DietistAktuellt
ATTYLET
®
muskelmassa. Muskelfunktionen mättes likaså. Det visade sig
att muskelmassan skyddades av de essentiella aminosyrorna,
och styrkan i lårmusklerna var t o m förbättrad vid studiens
slut. Tiden det tog innan deltagarna var på benen efter opera­
tion var också kortare än i placebogruppen [13].
Det finns alltså flera resultat som ger stöd för att behand­
ling med essentiella aminosyror skyddar muskelmassa, för­
bättrar funktion och mobilitet, samt förebygger atrofi.
S
U
L
P
Fysisk träning ger oväntade pluseffekter
Leucin är en essentiell aminosyra som dragit till sig en hel
del intresse under senare år. Tommy Cederholm har själv va­
rit involverad i en ganska stor multicenterstudie, The Provide
Study. En RCT som totalt omfattade ca 450 initialt sarko­
pena, icke-malnutrierade äldre patienter [14]. Under tre må­
nader fick de relativt höga doser av protein (40g), leucin(3g),
vitamin D (1600IU) och kalorier (300). Patienterna testades
därefter utförligt. Resultatet förvånade: Bara genom att till­
handahålla nämnda näringsämnen, utan någon fysisk trä­
ning, så förbättrades bl a förmågan att resa sig ur en stol och
muskelmassan i armar och ben ökade.
Fysisk träning är visserligen den enskilt viktigaste kom­
ponenten i den behandling som ges, men det mest intres­
santa är huruvida vi kan förbättra effekterna av fysisk träning
genom nutritionsupplementering.
Om protein ges i samband med fysisk träning, får vi då
en ytterligare förstärkt effekt? En metaanalys omfattande 22
RCT-studier med totalt 680 unga och äldre deltagare ger
stöd för det [15]. Proteinsupplementering och fysisk träning
har en additiv effekt både på muskelmassa och muskelstyrka
hos både yngre och äldre.
De studier som nämnts ovan ligger också till grund för
NNR:s justerade rekommendsationer beträffande proteinin­
taget hos äldre, dvs 18 E% eller 1,2-1,4g/kg kroppsvikt och
dag, vilket är en ökning från 0,8 [16].
Det finns en rad orsaker till varför äldre patienter har ett
större behov av ett ökat intag av protein utöver diskuterad
sarkopeni. Tommy Cederholm nämner ytterligare faktorer
och tillstånd som kan bidra till detta, såsom sjukdomsrelate­
rad katabolism (kakexi), försämrad blodcirkulation i musk­
lerna, lågt aminosyreupptag efter måltid samt anabolt mot­
stånd, dvs en muskels nedsatta förmåga att svara på anabola
stimuli. Både observations- och interventionsstudier visar
här att proteinsupplementering har en mycket gynnsam ef­
fekt.
DYSFAGI ?
ATTYLET PLUS ÄR ETT NYTT
FÖRTJOCKNINGSMEDEL SOM ÄR;
®
· AMYLASRESISTENT
· TRANSPARENT
· DRYGT - GER LÄGRE KOSTNAD
· LÄTTUPPLÖSLIGT
Betydelsen av andra näringsämnen
Tommy Cederholm berör också några andra näringsämnen i
sin presentation:
Flera studier visar att fleromättade fettsyror har en positiv
effekt på muskelmassan. I en RCT-studie, the Lipogain Study, med unga friska personer jämfördes två dieter, antingen
med mycket mättade fettsyror (palmolja) eller med mycket
omega-6-fettsyror (solrosolja) under sex veckor [17]. För­
sökspersonerna skulle avsiktligt gå upp i vikt med 3 %. Re­
sultatet visade att muskelmassan ökade signifikant hos de
som följde den fleromättade fettsyredieten.
ATTYLET
®
PLUS
STEG FÖR STEG
1. HÄLL DRYCKEN I ETT GLAS
2. TILLSÄTT DEN REKOMMENDERADE
MÄNGDEN ATTYLET® PLUS
3. RÖR OM SÅ ATT DRYCKEN LÖSES UPP
OCH LÅT SEDAN STÅ I 5 MINUTER
4. KLART ATT SERVERA
www.navamedic.com
E-post: [email protected]
Tema: Geriatrik
I en annan jämförande studie gjort på 32 friska personer un­
der tre veckor, ställde man en kost med mycket palmolja (Western diet) mot en kost med mycket olivolja (Mediterranean diet)
mot varandra [18]. Det visade sig att den senare gruppen var be­
tydligt mer fysiskt aktiv (10-15 %). Slutsatsen blev att bara ge­
nom att ändra på fettsammansättningen, så ökar man sin ener­
giförbrukning: ”Substituting dietary monounsaturated fat or saturated fat is associated with increased daily physical activity and resting energy expenditure and with changes in mood”.
Vitamin D har under en tid rönt stort intresse i många sam­
manhang. Tommy Cederholm nämner en lite mindre, rando­
miserad studie av Lisa Ceglia et al [19], omfattande 21 rörelse­
hindrade kvinnor, 65 år och äldre. Den grupp som gavs en hög
dos av vitamin D (4000 IU under 4 månader) ökade sin muskel­
fibermassa med 10 %.
Det finns också ett par metaanalyser som ger ett visst stöd
för att vitamin D kan förebygga fall och stimulerar proteinsyn­
tesen i muskelfibrerna [20,21], men från olika experthåll, som
Institute of Medicin (IOM), anser man att det inte finns tillräck­
ligt med data för att ta fram särskilda rekommendationer be­
träffande vitamin D och fallprevention.
Tommy Cederholm nämner också kväveoxid, som bl a finns i
spenat och rödbetsjuice, som ett näringsämne med betydelse för
muskler och prestation. Men forskningen är här ännu i sin linda,
och det som gjorts har framför allt kretsat kring unga, idrotts­
män [22].
Sammanfattningsvis är alltså fysisk aktivitet den enskilt vik­
tigaste komponenten när det gäller att skydda den åldrande
människans muskelmassa. Protein är det näringsämne som har
störst betydelse vid sarkopeni och frailty. Tommy Cederholm
har ingen bestämd uppfattning om huruvida animaliskt eller
vegetabiliskt protein i sig skulle vara bättre, men det senare är
onekligen fördelaktigt förpackat då det kommer med fibrer och
antioxidanter. Rött kött har vidare vissa mindre önskvärda inslag
medan fågel och fisk är mycket goda proteinkällor. Vidare är det
fortfarande att betrakta som spekulativt huruvida fleromättade
fettsyror bör vara den primära energikällan utifrån just ett be­
handlingsperspektiv av frailty och sarkopeni, men icke-tropiska
oljor, nötter, fet fisk är givetvis bra av många andra skäl.
Det saknas också tillräcklig evidens för att antioxidanter och
antiinflammatoriska näringsämnen som omega-3, frukt, bär, vin
och kaffe, skulle vara av någon avgörande betydelse. Men områ­
det är intressant. Detsamma gäller som nämnts vitamin D. Även
om det finns indikationer på att måttlig solexponering, fisk och
berikade mjölkprodukter, kan ha en främjande effekt.
– Dock, avslutar Tommy Cederholm sin presentation, i syn­
nerhet för de gamla, de kroniskt sjuka, de som är små i maten
– de som har svårt att få ett tillräckligt proteinintag – kan ett
lämpligt alternativ vara aminosyresupplementering för att öka
proteinintaget, t ex genom vassleprodukter, essentiella aminosy­
ror och leucin.
32
vol. XXV
No 5
okt 2016
DietistAktuellt
Referenser
1. Christensen K, et al. Ageing populations: the challenges ahead. Lancet. 2009 Oct
3;374(9696):1196-208. doi: 10.1016/S0140-6736(09)61460-4.
2. Cruz-Jentoft AJ, et al; European Working Group on Sarcopenia in Older People.
Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: Report of the
European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age Ageing. 2010
Jul;39(4):412-23. doi: 10.1093/ageing/afq034. Epub 2010 Apr 13.
3. Michel, J-P et al. Frailty, Exercise and Nutrition. Clin Ger Med. 2015 Aug; 31(3):375387
4. Börsch-Supan A, et al. Data Resource Profile: The Survey of Health, Ageing and
Retirement in Europe (SHARE). Int J Epidemiol. 2013 Aug;42(4): 1-10. DOI:
10.1093/ije/dyt088.
5. Fried LP, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol Biol Sci
Med Sci. 2001 Mar;56A:M146–156
6. Bartali B, et al.J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2006 Jun;61(6):589-93. Low nutrient
intake is an essential component of frailty in older persons.
7. Walker DK, et al. Exercise, amino acids, and aging in the control of human muscle
protein synthesis. Med Sci Sports Exerc. 2011 Dec;43(12):2249-58. doi:
10.1249/MSS.0b013e318223b037.
8. Beasley JM, et al. Protein intake and incident frailty in the Women’s Health
Initiative observational study. J Am Geriatr Soc. 2010 Jun;58(6):1063-71. doi:
10.1111/j.1532-5415.2010.02866.x. Epub 2010 May 7.
9. Houston DK, et al. Health ABC Study. Dietary protein intake is associated with
lean mass change in older, community-dwelling adults: the Health, Aging, and
Body Composition (Health ABC) Study. Am J Clin Nutr. 2008 Jan;87(1):150-5.
10. Tieland M, et al. Protein supplementation improves physical performance in frail
elderly people: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Am Med
Dir Assoc. 2012 Oct;13(8):720-6. doi: 10.1016/j.jamda.2012.07.005. Epub 2012
Aug 11.
11. Tieland M, et al. Protein supplementation increases muscle mass gain during
prolonged resistance-type exercise training in frail elderly people: a
randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Am Med Dir Assoc. 2012
Oct;13(8):713-9. doi: 10.1016/j.jamda.2012.05.020. Epub 2012 Jul 6.
12. Cawood AL, et al. Systematic review and meta-analysis of the effects of high
protein oral nutritional supplements. Ageing Res Rev. 2012 Apr;11(2):278-96.
doi: 10.1016/j.arr.2011.12.008. Epub 2011 Dec 22.
13. Dreyer HC, et al. Essential amino acid supplementation in patients following
total knee arthroplasty. J Clin Invest. 2013 Nov 1; 123(11): 4654–4666.
Published online 2013 Oct 25. doi: 10.1172/JCI70160
14. Bauer JM, et al. Effects of a vitamin D and leucine-enriched whey protein
nutritional supplement on measures of sarcopenia in older adults, the
PROVIDE study: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Am Med
Dir Assoc. 2015 Sep 1;16(9):740-7. doi: 10.1016/j.jamda.2015.05.021. Epub 2015
Jul 10.
15. Cermak NM, et al. Protein supplementation augments the adaptive response of
skeletal muscle to resistance-type exercise training: a meta-analysis. Am J Clin
Nutr. 2012 Dec;96(6):1454-64. doi: 10.3945/ajcn.112.037556. Epub 2012 Nov 7.
16. NNR5. Nordic nutrition recommendations 2012: integrating nutrition and
physical activity. [København], Nordiska Ministerrådet.
17. Rosqvist F, et al. Overfeeding polyunsaturated and saturated fat causes distinct
effects on liver and visceral fat accumulation in humans. Diabetes. 2014
Jul;63(7):2356-68. doi: 10.2337/db13-1622. Epub 2014 Feb 18.
18. Kien CL, et al. A Lipidomics Analysis of the Relationship Between Dietary Fatty
Acid Composition and Insulin Sensitivity in Young Adults. Diabetes. 2013 Apr;
62(4): 1054–1063.Published online 2013 Mar 14. doi: 10.2337/db12-0363
19. Ceglia L, et al. A Randomized Study on the Effect of Vitamin D3 Supplementation on Skeletal Muscle Morphology and Vitamin D Receptor Concentration in
Older Women. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Dec; 98(12): E1927–E1935.
Published online 2013 Oct 9. doi: 10.1210/jc.2013-2820
20. Bischoff-Ferrari HA, et al. Fall prevention with supplemental and active forms of
vitamin D: a meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2009 Oct
1;339:b3692. doi:10.1136/bmj.b3692.
21. Kalyani RR, et al.Vitamin D treatment for the prevention of falls in older adults:
systematic review and meta-analysis. J Am Geriatr Soc. 2010 Jul;58(7):1299-310.
doi: 10.1111/j.1532 5415.2010.02949.x. Epub 2010 Jun 23.
22. Bescós R, et al. The effect of nitric-oxide-related supplements on human
performance. Sports Med. 2012 Feb 1;42(2):99-117. doi: 10.2165/11596860000000000-00000.
NYHET!
GoVital
Enportionsrätter
Proteinrik Varmrätt
och dessutom dessert
Fyra olika rätter, komponerade utifrån goda
smaker, tilltalande utseende, bra näringsinnehåll
och variation.
•
Varmrätt och dessert berikade med extra protein.
•
Ca 600 kcal och 24 g protein/portion
•
Rikligt med sås ingår i rätterna.
•
Varmrätten är mindre än en normalstor portion,
285 - 310 g/portion
GoVital Enportionsrätter går att beställa via ICA-butiker, Mathem.se och grossist.
Kontakta oss på 020-88 61 00, [email protected] eller
besök oss på specialfoods.se för mer information om GoVital.
Upplev skillnaden
Tema: Geriatrik
Vi fick DRF:s resestipendium 2015!
Besök på ASIH Sabbatsbergs sjukhus
S
om ett led att ge invånarna i Region Skåne lika vård in­
om ASIH och Palliativ vård anställdes 2015 tre dietister.
Till detta spännande, och för dietisten ovanliga arbete,
kände vi oss kallade och sökte de utannonserade tjänsterna. Det
har funnits dietister inom området i flera år men fördelningen
har varit mycket olika och dessutom har uppdragen varierat.
I vår arbetsbeskrivning står det tydligt att vi ska samarbe­
ta och utveckla nutritionsarbetet inom vårt område. Då fal­
ler det sig naturligt att göra en omvärldsbevakning. Hur ser det
ut i övriga Sverige? Vi tog kontakt med kollegorna i Stock­
holm då vi kände till att Stockholms Läns Landsting (SLL)
sedan många år har dietister anställda inom området, både i
privat och offentlig regi. De har nätverk som träffas en gång
per termin. Vårens möte förlades så att vi kunde närvara. Sofia
Knáz och Kåre Engström gjorde mötet möjligt. Vi träffades på
ASIH Sabbatsbergs sjukhus där vi presenterade oss och hur vi
Tina Hermelin leg. dietist Karin Engle leg. dietist Charlotta Svalander leg.dietist
[email protected] [email protected] [email protected]
34
vol. XXV
No 5
okt 2016
DietistAktuellt
Sofia Knáz och Kåre Engström
arbetar i Skåne. Vi delades sedan in i mindre grupper och fick
på detta vis en inblick i hur våra kollegor arbetar. Det framgick
att vården inom SLL kan se mycket olika ut. Tillgången på die­
tistens kunskaper varierar och det är få heltidstjänster. Det van­
ligaste är att bara en del av tjänsten berör palliativa patienter.
Kurativa patienter skrivs in i större utsträckning än hos oss. Det
är en intressant skillnad då möjligheterna för dietisten att hjäl­
pa patienten ökar om man kan sätta in nutritionsbehandling i
ett tidigt skede i sjukdomsförloppet. Däremot överensstämde
diagnoserna på de patienter, som oftast blir föremål för denna
vårdform, väl med de vi känner från Skåne; cancerdiagnoser är
vanligast men även KOL, kardiovaskulära sjukdomar, ALS och
andra former av neurologiska sjukdomar förekommer.
Palliativ vård är en ny vetenskap och kunskapen om vilka
omvårdnads- och behandlingsriktlinjer som är bäst är under
ständig utveckling. Nutritionsområdet är inget undantag.
Vi är tacksamma mot DRF som gav oss möjlighet att besö­
ka kollegorna. Och till Sofia och Kåre sänder vi vårt varma tack.
Att nätverka gav mersmak och vi vill gärna komma i kontakt
med dietister i liknande verksamheter. Maila oss gärna.
Fakta Palliativ vård
”En aktiv helhetsvård av den sjuke och familjen genom
en tvärfackligt sammansatt vårdlag vid en tidpunkt när
förväntningarna inte längre är att bota och när målet för
behandlingen inte längre är att förlänga livet. Målet för
palliativ vård är att ge högsta möjliga livskvalitet för både
patienten och närstående. Palliativ vård ska tillgodose fysiska,
psykiska, sociala och andliga behov. Den ska också kunna ge
närstående stöd i sorgearbetet. Palliativ vård bygger på ett
förhållningssätt som syftar till att förbättra livskvaliteten
för patienten och familjen som drabbas av problem som kan
uppstå vid livshotande sjukdom. Vården ska erbjuda ett stöd
för patienten att leva så aktivt som möjligt fram till döden.”
WHO 2002
Nutrition ger ökad livskvalitet
hos onkologipatienter 1-5
Fakta Hur arbetar man inom palliativ vård
och AISH (avancerad sjukvård i hemmet)?
”Palliativ vård ska vara teambaserad. Ett viktigt forum för
det palliativa teamet är teamkonferens/rond/vårdplanering
där vården diskuteras utifrån patientens behov och önskemål och varje yrkesgrupp bidrar med sina kunskaper och
erfarenheter.
Palliativ nutritionsvård bör ges med samma målsättning
som övrig palliativ vård och därför i enlighet med WHO:s
definition. Val av nutritionsbehandling samt målsättning
är beroende av diagnos, var i sjukdomsskedet patienten
befinner sig, orsaken till nutritionsproblemen och patientens
hälsotillstånd. Det palliativa vårdförloppet kan skifta snabbt
mellan tidigt och sent skede.”
Nutritionsvård av patienter med cancer i palliativt skede.
Sofia Knáz leg. dietist, Gunilla Källbäcker leg dietist, Anna Agdestein leg. dietist, Anneli Rundlöf leg. dietist Första upplaga
2012-10-14 Uppdaterad 2015-09-22
Geriatrisk nutrition i ny upplaga
1. Lundholm K et al. Cancer 2004;100:1967-1977.
2. Orrevall Y et al. ClinNutr 2005;24:961-970.
3. Bozzetti F et al. ClinNutr 2002;21(4):281-288.
4. Richter E et al. Anticancer Res 2012;32:2111-2118.
5. Pan H et al. Nutr Cancer 2013;65(1):62-70
Gerd Faxén Irving
Brita Ledins Karlström,
Elisabet Rothenberg
AnneMarie Grönberg
ISBN:9789144099965
Upplaga:2 Revisionsår:2016
Utgivningsår:2010
Sid:376, Pris (inkl moms): 549:Förlag: Studentlitteratur
M
ed stigande ålder ökar
risken för sjukdom och
därmed sjukdomsrelaterad
undernäring. Mat- och näringsproblem är därför vanliga bland
äldre och strategier för att förbättra nutritionsomhändertagande av dessa kräver kunskap.
Boken täcker såväl teoretiska
som praktiska aspekter på de
specifika nutritionsproblem
SmofKabiven®
som följer med åldrandet. Den
har även ambitionen att ge en
medicinsk bakgrund till olika
sjukdomar som är vanliga bland
äldre, vilket är viktigt för att
förstå de sjukdomsspecifika
nutritionsbehandlingar och åtgärder som föreslås. I denna nya
upplaga har texten uppdaterats
i flera kapitel och helt nya delar
har tillkommit.
Komplett näring när vanlig
mat inte fungerar
SmofKabiven® SmofKabiven® Perifer. ATC-kod: B05BA10 Rx F
Näringslösning med glukos, aminosyralösning med elektrolyter och fettemulsion. För intravenös nutrition i
central ven (SmofKabiven) eller central/perifer ven (SmofKabiven Perifer). Indikationer: Parenteral nutrition till
vuxna och barn som är 2 år eller äldre när oral eller enteral nutrition är omöjlig, otillräcklig eller kontraindicerad.
Kontraindikationer: Överkänslighet mot fisk-, ägg-, soja- eller jordnötsprotein eller mot någon aktiv substans
eller hjälpämne. Svår hyperlipidemi. Svår leversvikt. Svåra koagulationsrubbningar. Medfödd rubbning av
aminosyrametabolismen. Svår njursvikt utan tillgång till hemofiltration eller dialys. Akut chock. Okontrollerad
hyperglykemi. Patologiskt förhöjda serumnivåer av någon av de ingående elektrolyterna. Allmänna
kontraindikationer mot infusionsterapi: akut lungödem, övervätskning och okompenserad hjärtinsufficiens.
Hemofagocyterande syndrom. Instabila tillstånd (t.ex. svåra posttraumatiska tillstånd, okompenserad diabetes
mellitus, akut hjärtinfarkt, stroke, embolism, metabolisk acidos,
allvarlig sepsis, hypoton dehydrering och hyperosmolär koma).
Spädbarn och barn under 2 år. Utdrag ur produktresumé (per
2016-04-28). För mer information, se www.fass.se
DietistAktuellt
www.fresenius-kabi.se
okt 2016
No 5
vol.XXV
35
EOS 2016
Del I
European Obesity Summit 2016 – en översikt
Mellan 1-4 juni 2016 arrangerades European Obesity Summit 2016 (EOS2016) i Göteborg. Detta samarrangemang mellan European Association för the Study of Obesity (EASO) och the International Federation for
the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders – the European Chapter (IFSO-EC) bjöd på mycket intressant
fetmaforskning i hela sin bredd och komplexitet: allt från molekylära aspekter till folkhälsoarbete. Denna
översikt gör inga anspråk på att vara en heltäckande sammanfattning utan presenterar några nedslag i
det digra programmet vid EOS2016.
D
Foto: Kajsa Asp
et inledande satellitsymposiet
I ng r i d L ar sson
leg dietist med specialisering
inom vuxenobesitas, med dr,
Sektionen för Gastroenterologi och Hepatologi, Enheten
för Klinisk Nutrition och
Regionalt Obesitascentrum,
Sahlgrenska Universitetssjukhust, Göteborg
[email protected]
36
vol. XXV
No 5
okt 2016
Changing perceptions of obesity and its
related conditions sammanfattade det
medicinska läget vad gäller fetma. Den u-for­
made kurvan med tilltagande risk för morbiditet
vid både ökande och minskande BMI behand­
lades. Även fetmans samsjuklighet belystes med
mekaniska såväl som metabola och mentala
sjukdomar.
Fysiologiska förklaringsmekanismer för dessa
sjukdomar presenterades inklusive epigenetik
och inflammation, liksom tarmflorans betydelse
för utveckling av fetma. För de flesta av fetmans
följdsjukdomar gäller att redan en viktnedgång
på 5-10 % kan ha positiva effekter, dock visar
nuvarande evidens att man med livsstilsföränd­
ring (kost, fysisk aktivitet, beteendeförändring)
endast uppnår 3-5 kg kvarstående viktminsk­
ning (1). Hur utmaningen med att hantera fet­
man i samhället och hos individen skulle han­
teras blev inte helt tydligt, men detta var nå­
got som många av de andra föreläsningarna och
DietistAktuellt
symposierna tog upp, inklusive behandling och
förebyggande satsningar.
I föreläsningen Personalised treatment of obesities sammanfattade dr H. Roche att livsstils- in­
klusive nutritionsbehandling i undergrupper av
patienter kan bli mer effektiva om hänsyn tas till
individens genetik, men att det inte går att iso­
lera genotypen från samma individs metaboliska
och inflammatoriska fenotyp, vilket tydligt visar
på fetmans komplexitet som sjukdom. Dr Roche
menade att förhoppningarna på genetiskt indi­
vidualiserad fetmabehandling har varit för stora
då det finns stora kunskapsluckor relaterade till
biologiska och metabola skillnader mellan per­
soner med fetma.
Läkemedel
Under kongressen gavs flera presentationer över
tillgängliga läkemedel samt nya substanser som i
framtiden kan bli aktuella läkemedel. Här sam­
manfattas endast de som är aktuella i Sverige.
Läkemedlet orlistat är det enda läkemedlet idag
EOS 2016
med indikation fetma. Liraglutid® 3.0 mg har
blivit godkänt för den europeiska marknaden för
indikationen fetma. Troligtvis kommer det på
den svenska marknaden under 2017.
Det vetenskapliga underlaget för orlistat är
gott, vilande på flera svenska studier inklusive en
4-årsstudie, den så kallade XENDOS-studien
som också visade att orlistat kan reducera in­
sjuknande i typ 2-diabetes (2). Inom ramen för
en behandlingsstruktur ger orlistat 3-4 kg vikt­
minskning på 12-månders sikt utöver den vikt­
minskning man får från energireducerad kost
(3). Liraglutid som administreras genom injek­
tion är en så kallad glucagon-like peptide-1 analog och finns idag för indikationen typ 2-diabe­
tes (Victoza®). Liraglutid förstärker mättnads­
känslan och kan på så sätt bidra till ett reducerat
energiintaget. Viktminskning efter 12 månader
med liraglutid är cirka 5,5 kg större jämfört med
placebo (4). Flera föreläsare betonade vikten av
att använda läkemedel mot fetma som ett kom­
plement till energireducerad kost och ökad fy­
sisk aktivitet.
I sessionen Effects of obesity and bariatric surgery on pregnancy belystes de ökade riskerna med
BMI>30 kg/m2 vid graviditet vilka är bland an­
nat högt blodtryck, graviditetsdiabetes, foster­
skador inklusive neuralrörsdefekter, hjärtfel,
läpp-käk-gomspalt, förlängt förlossningsarbete,
stor blödning, förlossningsskador samt risk att
barnet föds mycket för tidigt (före vecka 27).
Antalet kvinnor som blir gravida efter att ha
genomgått fetmakirurgi ökar. De är allt yngre
och har flera fetmarelaterade sjukdomar. Effek­
terna av kirurgin på reproduktiva utfall är oklara
eftersom stora studier saknas. Medicine doktor
K. Johansson från Karolinska Institutet presen­
terade en studie baserad på data från svenska fö­
delseregistret och SOReg (Scandinavian Obesity Surgery Registry). Bland 670 svenska kvin­
nor som genomgått bariatrisk kirurgi och som
jämfördes med matchade kontrollkvinnor, fann
man både positiva och negativa graviditetsutfall:
Risken för graviditetsdiabetes och att föda stort
barn (LGA, large for gestational age) minskade,
medan risken att föda litet barn (SGA, small for
gestational age) ökade och graviditetslängden
minskade (5). Det fanns också tendens till ökad
risk för att fostret dog i magen bland kvinnor
som genomgått bariatrisk kirurgi (5).
Sessionens föreläsare var eniga om att dessa
graviditeter är att betrakta som riskgraviditeter
och bör få extra uppmärksamhet i vården.
Sustained weight loss
Flera presentationer och föreläsningar handlade
om två av de verkligt stora utmaningarna inom
fetmabehandlingen: ”sustained weight loss” och
”prevention of weight regain” – utmaningar som
är aktuella inom all fetmabehandling, både med
såväl som utan kirurgi.
I ett symposium med titeln How can we achieve sustaiend weight loss? diskuterade professor
R. Batterham från Storbritannien fysiologiska
hinder för att kunna behålla en viktminskning.
Det sker en rad mätbara adaptiva förändringar
som svar på en omfattande viktminskning, både
hormonella, exempelvis ökad grehlinnivå, och
minskade nivåer av PYY (peptid YY) och GLP1 (glucagon-like peptide-1). Om vi till detta läg­
ger en reducerad viloomsättning (RMR) genom
reducerad fettfri massa får vi en situation med
ökad hunger, sänkt mättnad samt reducerad en­
ergiomsättning. Dessa är de två huvudsakliga
orsakerna till varför så många med fetma inte
kan behålla en reducerad vikt under lång tid.
Vilka verktyg finns då till hands? Professor V.
Hainer från Tjeckien och professor B. Ludvik
från Österrike diskuterade att det som är effek­
tivt för viktminskning också är effektivt för att
Kar in Haby
leg dietist, med mag
Närhälsan, Mödrahälsovården, Göteborg
[email protected]
En stillasittande livsstil försämrar den homeostatiska kontrollen av aptiten och gör
oss mer mottagliga för överkonsumtion, medan daglig fysisk aktivitet hjälper oss att
matcha energiintaget med energiomsättningen. Med andra ord, det är lättare att äta
lagom med en daglig dos motion.
DietistAktuellt
okt 2016
No 5
vol.XXV
37
EOS 2016
behålla en lägre vikt: energireducerad kost, daglig fysisk akti­
vitet, läkemedel samt individualisering av interventionerna. V.
Hainer och B. Ludvik kunde också luta sig mot den största och
längsta studien som utforskar framgångsrik viktminskning, the
National Weight Control Registry (NWCR) som just visar att
en energireducerad lågfettkost, hög daglig fysisk aktivitet (>1
timme per dag), regelbunden måltidsordning, äta frukost, regel­
bunden vägning samt registrering av mat och dryck är vad som
krävs för att behålla en lägre vikt under 10-års tid (6).
I ett delarbete till ACC/AHA:s (American College of Cardiology/American Heart Association) riktlinjer 2013 för behandling
av övervikt och fetma bland vuxna (7), gjorde man ett särskilt
upprop om beforskning av ”weight loss mainenanace” (WLM)
(8). I sessionen Weight maintenance: Is it achievable? diskutera­
des hur kroppssammansättningen förändrades vid viktminsk­
ning; störst förlust av fettmassa men även en viss förlust av
muskelmassa, där det senare sänker energiomsättningen. Med
utgångspunkt från bland annat detta arbete diskuterade profes­
sor J. Stubbs från Storbritanien beteendeförändring för WLM.
J. Stubbs kunde konstatera att det finns god evidens för tekni­
ker som ”self-regulation” av ätbeteende och fysisk aktivitet: i)
målsättning, ii) planering av hur man vill genomföra föränd­
ring iii) självmonitorering samt iv) plan för återfallsprevention.
Det vetenskapliga underlaget tyder på att stresshantering och
reglering av känslor kan ha betydelse för hur man förebygger
”återfall”, det vill säga viktökning, men här är forskningen än så
länge inte tydlig. Likaså konstaterar J. Stubbs att forskningen
om mindfulness’ betydelse för WLM än så länge inte är över­
tygande. Han efterlyste bättre standardisering av interventio­
ner, mer tydligt definierade studiepopulationer och längre upp­
följningstider som skulle kunna öka och bredda kunskapen om
olika beteendemodifierande tekniker för WLM. Detta gäller
också för studier om psykologiska prediktorer för WLM.
Re-thinking appetite regulation: the role of energy expenditure
and its relationships to energy intake avhandlade utmaningarna
med balansen mellan energiintag och energiutgifter och vad
som driver aptiten. Enligt professor J. Blundell från Storbrita­
nien, en guru inom området som också var moderator för den­
na session, beror storleken på den totala energiomsättningen
både på metabola (basalomsättningen) och beteendemässiga
(motivation till, och vana att röra sig) inslag, medan energiinta­
get till 100 % är beteendedrivet (motivation till och att äta, el­
ler inte). Att energiintaget drivs av beteendet innebär inte att
det endast är det som styr hur mycket vi äter, utan beteendet i
kombination med fysiologiska processer bestämmer energi(o)
balansen.
J. Blundell menade att muskelmassan spelar en viktig roll för
aptitregleringen vid viktstabilitet och det finns en logik i att en­
ergiomsättning/rörelse utövar en metabol påverkan på beteen­
det genom dess roll i aptit–mättnadsregleringen. Denna regle­
ring fungerar mer effektivt vid högre, jämfört med lägre energi­
omsättning vid viktstabilitet. En stillasittande livsstil försämrar
38
vol. XXV
No 5
okt 2016
DietistAktuellt
den homeostatiska kontrollen av aptiten och gör oss mer mot­
tagliga för överkonsumtion, medan daglig fysisk aktivitet hjäl­
per oss att matcha energiintaget med energiomsättningen. Med
andra ord, det är lättare att äta lagom med en daglig dos mo­
tion.
Ätande, beroende och beteende
Under rubriken Eating, addiction and behaviour: a psychological
perspective diskuterades om huruvida matberoende finns el­
ler om det är något annat man egentligen avser. Professor G.
Finlayson från Storbritannien kunde konstatera att uttrycket
”matberoende” (eng. food addiction) gärna används som en för­
klaring till fetmaepidemin. I en internetbaserad undersökning
omfattande 610 tillfrågade amerikaner och australiensare (79
% svarsfrekvens), ansåg 72 % att vissa livsmedel (certain foods)
orsakade fetma och 86 % trodde att vissa livsmedel (framför allt
sockerinnehållande livsmedel) var beroendeframkallande (9).
Man presenterade även data publicerade som ett konferensabstract där man fann att hälften (51 %) av de tillfrågade ansåg
sig vara ”addicted to food” medan enbart 7 % av dessa uppfyllde
kriterierna för ”food addiction” enligt Yale Food Addiction Scale
(10). De som ansåg sig vara ”food addicted” jämfört med perso­
ner som inte ansåg sig ha detta problem, angav högre riskpoäng
bland annat för mått på ätstörning, missnöje med sin kropp och
viktstigmata (10). G. Finlayson kunde konstatera, baserat på
den aktuella vetenskapen, att det saknas underlag för att ”mat­
beroende” skulle kunna klassificeras som en sjukdom. Däremot
är det möjligt att man genom de fysiologiska belöningssignaler
som uppstår vid intag av viss sorts mat eller livsmedel, kan skaf­
fa sig ett ogynnsamt ätbeteende som för den enskilde kan vara
problematiskt. Dr P. Christiansen från Danmark diskuterade
termen ”matberoende” ur bland annat ett medialt perspektiv
och hur media gärna skruvar till studieresultat med konsekven­
sen att ”matberoende” blir allt mer befäst bland allmänheten.
Professor J. Hebebrand från Tyskland, gjorde en genom­
gång av likheter och skillnader mellan ”food addiction” och ”ea­
ting addiction” baserad på en mycket läsvärd systematisk över­
siktsartikel i vilken det konstaterades att det saknas vetenskap­
ligt underlag för ”food addiction” och föreslår termen ”eating
addiction” för att understryka den kraftfulla beteendemässiga
aspekten av tillståndet (11).
Nutrition: from science to practice
Den europeiska dietistföreningen EFAD (European Federation of the Associations of Dietitians) hade en egen session med
mycket intressanta föreläsare. Professor K Hall från USA, en av
de främsta forskarna inom matematisk modellering av energi­
balansen, gav en mycket välbesökt och uppskattad presentation
av ämnet. Han kunde visa hur väl man med hjälp av ekvationer
bland annat kan beräkna hur stor energiobalansen är vid en gi­
ven tidpunkt genom förändring av kroppsvikt och/eller fett­
massa.
EOS 2016
Professor A. Bosy-Westphal från Tyskland diskuterade
kroppssammansättningens betydelse vid viktminskning. Ge­
nom att mäta kroppssammansättning och dess delkomponen­
ter såsom visceralt fett, ektopiskt fett, subkutant fett kan man
få mer kunskap om vilka fettdepåer som påverkas mest och hur
den metabola hälsan bäst gynnas av viktminskning. Man dis­
kuterade även indexen FFMI (fat-free mass index) och FMI (fat
mass index) i vilka man tar hänsyn till personens längd. Ju mer
kroppssammansättningsdata, alternativt matematiska ekvatio­
ner som kan användas i den kliniska behandlingen, desto mer
kan man relatera viktminskning till ytterligare hälsofördelar
utöver viktminskningen som sådan. Inte minst har man här ett
verktyg när man vill diskutera viktminskning, viktstabilitet och
viktuppgång med patienter.
EASO:s patientförening höll i sessionen Ethical and moral
challenges: Obesity as a socially defined disease. Bland annat lyf­
tes frågan om fetma är en sjukdom – vilket den är, enligt WHO
och EU som alltid efterlyser kraftfulla åtgärder (12). Ameri­
kanska undersökningar visar att 51 % ansåg att fetma skulle ses
som en sjukdom bland vilka en större andel afroamerikaner in­
stämde i detta, medan personer som upplevde stigmatisering
med hänsyn till fetma i högre grad misstyckte till att se fetma
som en sjukdom (13). Kritiken från forskarvärlden mot att se
fetma som en diagnos är att man inte anser att det finns några
specifika fetmasymptom, utan att fetma mer utgör en riskfaktor
för en rad metabola, psykiska och mekaniska sjukdomar. Man
menar att medikalisering av fetma bidrar till att många männ­
iskor (fetmaprevalensen är drygt 30 % av den vuxna befolk­
ningen i bland annat USA och Mexico) definieras som sjuka
vilket kan leda till ökad förskrivning av läkemedel mot fetma
med olika biverkningar samt behandling med dyra fetmaopera­
tioner. Sjukdomsbegreppet kan också leda till att friska perso­
ner med högt BMI behandlas i onödan, då vi vet att BMI är ett
trubbigt mått på fetma. Förespråkarna för att fetma ska defi­
nieras som en sjukdom menar att stigmatiseringen minskar, då
fetma som känt är, inte enbart handlar om att man äter mer än
vad man omsätter, utan har en ytterst komplex och interageran­
de orsaksbild. Men framför allt, menar förespråkarna, kan ett
allvarligt och utbrett hälsoproblem få sin rätta uppmärksamhet
om fetma betraktas som sjukdom.
Författarnas reflektioner
För första gången arrangerade den europeiska fetmaorgani­
sationen (EASO) en gemensam kongress med sin kirurgiska
systerorganisation (IFSO-EC). Detta märktes genom att det
fanns fler ”kirurgi-sessioner” vid denna kongress än vid tidigare
europeiska fetmakongresser. Fördelen av samarrangemanget var
att man som deltagare fick ta del av hela bredden av behand­
lingsalternativ för en multifaktoriell och i sig komplex sjukdom.
Det var också positivt att EASO:s patientförening fanns
på plats under hela kongressen. Vid kongressens invigning
var föreningen representerad av Orley Andreasson från Väs­
terås som i sitt kraftfulla och mycket uppskattade tal berät­
tade om sina upplevelser av att leva med fetma sedan barndo­
men. (Intervju med Orley Andreasson: www.youtube.com/
watch?v=1cLuConp7oo Hämtad 2016-09-12).
Vidare framgick det tydligt att oavsett vilken behandlings­
metod eller preventiv åtgärd som diskuterades stod nutritionen
i centrum. Det blev uppenbart vid flera av de föreläsningar och
presentationer vi bevistade att de nutritionella interventionerna
inte var tydligt beskrivna, vilket gjorde det svårt som åhörare att
värdera vad deltagarna i en given studie hade fått för kostråd,
graden av energirestriktion, följsamheten till kostinterventio­
nen, hur kostråden hade förmedlats, med vilken intensitet och
av vem. Vi vet att dietister ofta är med och arbetar praktiskt i
forskargrupper kring fetmastudier. Dietister ger kostbehand­
ling/kostråd, följer upp, mäter och analyserar kostintag med
mera. Det skulle gynna forskningsområdet (och yrkeskåren)
om dietister i större grad än vad som är fallet idag också är med
och analyserar, tolkar och skriver forskningsartiklar så att den
nutritionella delen får den uppmärksamhet som motsvarar dess
påverkan på vikt och hälsa vid fetma.
Referenser
1. Obesity: Identification, Assessment and Management of Overweight and Obesity
in Children,Young People and Adults: Partial Update of CG43. National Institute
for Health and Clinical Excellence: Guidance. London2014.
2. Torgerson JS, Hauptman J, Boldrin MN, Sjöström L. XENical in the prevention of
diabetes in obese subjects (XENDOS) study: a randomized study of orlistat as
an adjunct to lifestyle changes for the prevention of type 2 diabetes in obese
patients. Diabetes Care. 2004;27(1):155-61.
3. Finer N, James WP, Kopelman PG, Lean ME, Williams G. One-year treatment of
obesity: a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicentre study of
orlistat, a gastrointestinal lipase inhibitor. Int J Obes Relat Metab Disord.
2000;24(3):306-13.
4. Pi-Sunyer X, Obesity S, Prediabetes I. Liraglutide in Weight Management. N Engl J
Med. 2015;373(18):1781-2.
5. Johansson K, Cnattingius S, Naslund I, Roos N, Trolle Lagerros Y, Granath F, et al.
Outcomes of pregnancy after bariatric surgery. N Engl J Med. 2015;372(9):81424.
6. Thomas JG, Bond DS, Phelan S, Hill JO, Wing RR. Weight-loss maintenance for 10
years in the National Weight Control Registry. Am J Prev Med. 2014;46(1):1723.
7. Expert Panel Report: Guidelines (2013) for the management of overweight and
obesity in adults. Obesity (Silver Spring). 2014;22 Suppl 2:S41-410.
8. MacLean PS, Wing RR, Davidson T, Epstein L, Goodpaster B, Hall KD, et al. NIH
working group report: Innovative research to improve maintenance of weight
loss. Obesity (Silver Spring). 2015;23(1):7-15.
9. Lee NM, Lucke J, Hall WD, Meurk C, Boyle FM, Carter A. Public views on food
addiction and obesity: implications for policy and treatment. PLoS One.
2013;8(9):e74836.
10. Meadows A, Higgs S. I think, therefore I am? Characteristics of a non-clinical
population of self-perceived food addicts. Abstract. The 37th Annual Meeting of
the British Feeding and Drinking Group; April 4th-5th 2013; Loughborough, UK.
Appetite2013. p. 482.
11. Hebebrand J, Albayrak O, Adan R, Antel J, Dieguez C, de Jong J, et al. ”Eating
addiction”, rather than ”food addiction”, better captures addictive-like eating
behavior. Neurosci Biobehav Rev. 2014;47:295-306.
12. Written declaration submittet under rule 136 of the rule of procedure on the
recognition of obesity as a chronic disease, Stat. 0037/2016 (2016).
13. Puhl RM, Liu S. A national survey of public views about the classification of
obesity as a disease. Obesity (Silver Spring). 2015;23(6):1288-95.
DietistAktuellt
okt 2016
No 5
vol.XXV
39
Krönika
RÖSSNER REFLEKTERAR
”To cook for Elvis was simple, you just took
what there was at home… and burnt it”.
Priscilla Presley, Elvis hustru
Elvis’ Dining room, Graceland, Memphis
Till bords med Elvis Presley i Graceland
E
lvis Aaron Presley, allmänt känd som
S t e ph an R ö ssner
professor emeritus,
hälsoinriktad
beteendeforskning
Karolinska institutet
40
vol. XXV
No 5
okt 2016
bara ”Elvis”, var sin tids rock”n”rollkung, The King. Elvis sålde mer än en
miljard skivor och beskrivs som en av popkul­
turens viktigaste personer från det
förra seklet. Han blev den bäst
säljande artisten genom ti­
derna.
Elvis kunde inte läsa
noter utan spelade bara
på gehör. Han sjöng in
ett otal låtar och med­
verkade även i en mängd
filmer, varav några top­
pade hitlistorna medan
andra floppade. De fles­
ta låtarna hade han dock
inte skrivit själv.
När han gjorde sin
värnplikt som amerikansk sol­
dat i Tyskland 1958-60 följdes han
av tusentals entusiastiska fans. Dessvärre var det
under denna period som Elvis börja droga sig
till en för tidig död.
DietistAktuellt
Elvis var från början en snygg, vältränad last­
bilschaufför med en spännande sångröst. Han
kom från enkla förhållanden, där mat inte fanns
i överflöd. Men under karriärens gång utveckla­
de han en grav fetma. Matvanorna
förblev simpla, men Elvis visste
vad han ville ha. Hans favo­
ritmacka var en superba­
guette – Fool’s Gold Loaf
– som flögs in från Den­
ver till Graceland. Re­
ceptet: En stor baguet­
te, smör, ½ kg bacon, en
stor burk jordnötssmör
allt toppat med grape
jelly. Brödet gröps ur och
rostas i ugn och fylls se­
dan med nämnda inkrom.
Elvis åt allt själv och bruka­
de fortsätta med att knycka mat
från livvakternas tallrikar. Eftersom
Elvis hatade ketchup kom dessa grabbar snart på
hur de skulle få ha sin mat ifred genom att spruta
ketchup på sina fries och burgare.
Krönika
Dygnet runt fanns en kock beredd att laga till
vad Elvis önskade. I kyl och skafferi fanns all­
tid köttfärs, pepsi-cola, hamburgerbröd, potatis,
lök, färsk frukt, mjölk, surkål, varmkorv, banan­
pudding, glass, godis och tuggummi. Elvis favo­
ritnattmacka bestod av två skivor vitt bröd med
mosad banan och jordnötssmör emellan, stekt i
en massa margarin.
Med tiden blev Elvis allt tyngre och scen­
dräkterna allt större. Han klamrade sig fast vid
mikrofonen, men man kunde inte höra sång­
en längre och han föll av scenen flera gånger.
Ändå kom fans strömmande för att se honom.
Under sina sista levnadsår led Elvis av migrän,
glaukom, hypertoni, arytmisymptom, leversvikt,
magbesvär och artros. Han hittades död i sitt
badrum när hans stab kom för att flyga honom
från Memphis till nästa konsert. Hundratusen­
tals fans följde kistan till graven. Tanken var att
han skulle finna den sista vilan intill sin döda
mor, men man försökte stjäla kistan från kyrko­
gården. Därför vilar nu mor och son säkert inom
Graceland Meditation Gardens murar. Att dö­
den skulle vara en följd av hans drogmissbruk
och viktrelaterade problem har länge ansetts va­
ra den sannolika förklaringen. En alternativ hy­
potes är dock att han avled i en hjärtmuskelsjuk­
dom. Dna-analyser anses ge stöd för en sådan
hypotes.
Det finns mycket mat att hitta i Elvis’ tex­
ter: Money honey, Blueberry, Clambake, Crawfish,
Frankfort Special, Hot Dog, Queenie Wahine’s Papaya, Smorgasboard, Three Corn Patches och Vino,
Dinero y Amor.
8.000 kcal. Fool’s Gold Loaf
är en frestelse som kreerats
av restaurang Colorado Mine
Company i Denver. Rostad,
urgröpt och väl smörad baguette, fylld med en burk krämig
jordnötssmör, en burk grape
jelly (druvsylt) och ett 1/2 kg
bacon. Sandwichen har gått till
den kulinariska historien tack
vare sin attraktionskraft på the
King. Skall sköljas ned med Perrier eller Champagne.
Förskriv via Mediq Direct och få
leverans direkt hem till patienten
•
Fullsortiment av livsmedel för speciella
medicinska ändamål
•
Se historik på tidigare uttag och förnya
med ett knapptryck
•
Koppling till folkbokföringsregistret
•
Patienten ringer vår kundservice för nästa uttag
•
Egenavgift för alla landsting samt för
livsmedelsanvisning
•
Vår kundservice är bemannad av dietister och de kan ändra
smak på näringsdrycker, leveransadress samt leveranssätt
Läs mer om oss på www.mediq.se eller gå direkt till portalen http://direct.mediqsverige.se, Tel. 031 388 92 00
Debatt
Del II
Fördomar i vården
I förra numret av Dietistaktuellt initierade dietisterna Maria Magnusson och Cecilia Hedström en debatt
om attityder och bemötanden inom vården av personer med fetma. Redaktionen ser gärna att dietister
runtom i landet deltar i samtalet och berättar om sina synpunkter eller erfarenheter till redaktionen@
dietistaktuellt.com.
I det här numret är det den Torbjörn Tännsjö, bl a professor i medicinsk etik vid Karolinska Institutet
och ledamot av Socialstyrelsens etiska råd, som bidrar till diskusionen.
V
årt språk röjer våra fördomar. I min
Tor b jör n Tännsjö
Professor i praktisk filosofi vid
Stockholms universitet
42
vol. XXV
No 5
okt 2016
ungdom talade man om negerbollar
(chokladbollar), negerräkning (långa
och meningslösa och mekaniska uträkningar i
matematiken) och på rasterna spelade vi nigger.
Särskilt våra skällsord blottar våra fördomar. I
intellektuella kretsar talade man om sina mot­
ståndare som kretiner och intellektuella dvär­
gar. Det var inte länge sedan den nu framlidne
moderaten Burenstam Linder förklarade att
Socialdemokratin borde kollektivansluta sig till
handikapprörelsen inom kategorin ynkryggar.
Jag tror dock det blev slutet på hans partipo­
litiska karriär. På olika sätt försöker vi numera
frigöra oss från fördomsfullt språk. Så snart
vi finner ett fördomsfullt ord försöker vi av­
lägsna det från vårt språk, i en förhoppning att
det också ska medföra att själva fördomen som
ordet uttryckte ska klinga av. Endast inom en
konstform gör man motstånd mot denna rö­
relse: satiren. Jag är osäker på om satiren bör be­
redas en sådan fredad plats, men det ligger ut­
anför området för den här betraktelsen. Här är
intresset riktat mot fördomar inom sjukvården.
DietistAktuellt
Jag intresserar mig för hur vårdpersonal i språk
ger uttryck för fördomar mot vissa patienter och
för vad dessa språkliga uttryck står för. Mitt fo­
kus är särskilt på dietisternas roll i sammanhang­
et. Hur ser de på ”överviktiga” människor? Hur
talar de om dem?
Det är klart att uttryck som fet, tjock, tjockis
o.s.v. verkligen uttrycker fördomar. Jag tror dock
det var ganska nyligen vi kom till insikt om det
förhållandet. Eller är det kanske snarare så att vi
först på senare tid börjat se detta slags fördom
som problematisk?
Inom filosofin skedde upptäckten helt nyli­
gen. Filosofer har under några årtionden disku­
terat vad vi brukar kalla ”trolley-problem”. Vi har
resonerat kring frågan om det är rätt att växla in
en spårvagn (trolley) på ett spår där det står en
oskyldig människa, som i så fall kommer att dö­
das, för att rädda fem oskyldiga människor som
står på ett annat spår och som skulle dödas om
vi inte lade om växeln. De flesta säger att man
bör lägga om växeln, döda en för att rädda fem.
Men om man i stället står på en bro över spåret
sida vid sida med en tjock man, så tjock att hans
Debatt
kroppshydda kunde stoppa spårvagnen (han
skulle själv dödas), bör man då putta ned honom
på spåret. De flesta säger nej, trots att det åter
handlar om att döda en för att rädda fem. Hur
man ska bedöma dessa skilda svar ligger utan­
för ämnet just nu. Det intressanta är att man för
några år sedan insåg att det var fördomsfullt att
i exemplet tala om mannen som tjock. Nu säger
man i stället att han är storväxt, har en ryggsäck
på sig, och därför skulle kunna utgöra ett effek­
tivt stopp för spårvagnen. Det är verkligen nå­
got problematiskt med tal om tjocka människor.
Även vi filosofer har förstått det.
Om jag är rätt underrättad är det ett problem
inom sjukvården att dietister fortsatt pratar om
patienter som feta och tjocka. Språket de brukar
röjer fördomar de hyser mot dessa människor.
Såväl patienter som mera rättänkande kolleger
känner sig kränkta. Och detta med rätta. Kränk­
ning innebär ju just ett ifrågasättande av en indi­
vids själva person och existensberättigande, inte
bara hennes handlingar. Det är inte bara så att
hon i den kränkandes tycke handlar oklokt el­
ler fel, det är något fel på personen som gör det­
ta, som sådan. Detta är i så fall mycket illa. Man
måste undra vad det beror på? Man måste undra
vad kan man göra åt saken?
Jag tror problemet hänger samman med ett
större, strukturellt problem inom sjukvården.
I min egenskap av ledamot av Socialstyrelsens
etiska råd har jag vid upprepade tillfällen ta­
git del av propåer från olika landsting, och från
sjukvårdens högsta ledning, med innebörden att
sjukvården måste bli mera aktiv och uppsökan­
de med råd och hjälp till människor som har en
ohälsosam livsstil. Läkaren bör inte bara hantera
benbrottet, utan också ställa frågor till patienten
som brutit sitt ben om alkoholkonsumtion. Die­
tisten bör inte bara ge råd på förekommen an­
ledning, alltså då patienten efterfrågar hjälp, inte
bara i förekommande fall informera om de med­
icinska risker patienten löper p g a av sin livs­
stil, utan själva ta initiativet till en diskussion om
denna. Det räcker inte att erbjuda hjälp genom
en remiss, det gäller att ”motivera” patienten att
göra något åt saken.
Är inte detta av godo, kan man tänka. Är det
inte bättre att förebygga sjukdomar än att invän­
ta sjukdomarnas debut för att då, när patienten
ber om hjälp, försöka erbjuda bot? I värsta fall är
det i så fall för sent.
Resonemanget kan förefalla bestickande,
men jag tror det är problematiskt. Det är proble­
matiskt av flera olika skäl.
För det första tror jag en sjukvård, som tar sig
så öppet ”paternalistiska” uttryck, hotar att öde­
lägga patienternas förtroende för den. Som pa­
tient vill man veta att man får hjälp när man ber
om saken, men man vill inte bli omhändertagen
på andra grunder än de man själv valt.
För det andra tror jag få personer inom sjuk­
vården har en sådan mognad och självinsikt, att
de förmår att på ett ansvarsfullt sätt axla rollen
som sina vuxna patienters ”föräldrar”. I många
fall har de själva ett ouppklarat förhållande till
alkoholkonsumtion, motion och kosthåll. De
kan mycket väl ha en professionalitet, som gör
det möjligt för dem att förmedla till patienter
som ber om saken, vad som är evidensprövat och
ett svar på patienternas behov. Det är en helt an­
nan sak om de själva ska upptäcka patienternas
behov och motivera patienterna att ”ta sig i kra­
gen”. Har de inte lyckats göra det själva är de il­
la ägnade att hjälpa patienterna på det här viset.
”Sjukvården bör begränsa
sig till sina traditionella
uppgifter och inte övergå
till en aktivistisk jakt på
människors förment
osunda livsstilar.”
DietistAktuellt
okt 2016
No 5
vol.XXV
43
Debatt
Och det är orimligt att kräva av folk som
jobbar i sjukvården att det ska utgöra nå­
got slags föredömen för oss andra.
För det tredje, och nu närmar vi oss
pudeln kärna, finns det en stor risk att
just fördomar mot människor med vad
som uppfattas som en ”osund” livsstil får
fritt spelrum, om det görs till en uppgift
för sjukvårdspersonal att spåra upp sådan
osund livsstil, ta itu med den, se till att pa­
tienterna, till en början mot sin vilja, in­
leder en process av moralisk upprustning.
Särskilt de som visar sig vara ”terapiresi­
stenta”, de som inte låter sig motiveras,
kommer att ses som besvärliga och som
ett hinder som på något sätt måste be­
mästras. Men i så fall är det lätt att se hur
fördomarna får fritt spelrum, både i ord
och handling.
Till allt detta kan läggas en klassiskt
liberal tanke, framför allt formulerad av
1800-talstänkaren J.S. Mill. Det kan hän­
da att den livsstil patienten valt trots allt,
när allt kommer omkring, är bäst för hen­
ne. Om hon inte ber om hjälp, om hon till
synes nöjer sig med att röka, vara över­
viktig och inte motionera, så är det lätt
att tänka att hon handlar oklokt. Men
hur kan jag vara så säker på den saken?
Vad slags liv som sammantaget är bäst för
henne vet hon sannolikt bäst själv! Det är
när allt kommer omkring hon som upp­
lever sitt liv ”från insidan”, det är hon som
känner vad hon känner och tänker vad
hon tänker. Det är dessutom för henne
saker och ting står på spel. Har hon gjort
sitt val, och ber hon inte om min hjälp att
ändra det, är det fullt möjligt att hon le­
ver det liv som är bäst för henne. Tänk
på Winston Churchill! Han är knappast
något moraliskt föredöme. Vissa av hans
åsikter och handlingar var avskyvärda.
Men levde han, för sin egen del, ett gott
liv? Vem skulle ha vågat ifrågasätta detta?
Vem skulle ha velat med milt tvång försö­
ka ”motivera” honom till sundare vanor?
Jag vill alltså vädja om besinning på
den här punkten. Sjukvården bör begrän­
sa sig till sina traditionella uppgifter och
inte övergå till en aktivistisk jakt på män­
niskors förment osunda livsstilar. Det är
första steget, om man vill hantera de slags
fördomar som rapporterats inom vården.
Men jag är rädd att det bara är första ste­
get. Det är viktigt att också aktivt arbeta
med att ”medvetandehöja” medlemmarna
av denna profession. Det är de, inte pa­
tienterna, som behöver ett slags moralisk
uppryckning. Utbildning behövs kring
problemet. Det föresvävar mig att ett mo­
ment i denna utbildning bör vara en strä­
van efter ökad självinsikt. I vilken mån
bottnar mina egna fördomar i själva ver­
ket i rädsla för att jag själv inte ska leva
upp till de krav min profession ställer på
en patient, som söker min hjälp. Endast
om man själv har ett avspänt och avklar­
nat förhållande till den egna livsstilen tror
jag man fullt ut kan hantera patienternas
problem.
Jag skrev ovan att det är för mycket be­
gärt att människor inom sjukvården i all­
mänhet ska kunna hantera olika livsstils­
problem. Det håller jag fast vid. Samtidigt
vill jag alltså modifiera min ståndpunkt
på det sätt jag just antytt. Den som jobbar
med kostråd bör ha en genomtänkt syn på
det egna kosthållet, den som jobbar med
rökavvänjning en genomtänkt syn på si­
na egna eventuella tobaksvanor, och den
som jobbar med alkoholrådgivning ska ha
tänkt över de egna alkoholvanorna. Det­
ta för att de ska kunna ge bästa möjliga
råd till dem som söker hjälp — inte för
att själva kunna uppspåra eventuella mot­
spänstiga hjälpbehövande!
Och låt mig lägga till, då ämnet upp­
tar mig för tillfället. De som arbetar inom
palliativ vård bör ha en genomtänkt syn,
inte bara på hur man ”hanterar” döende
patienter, utan på den egna döden. Detta
gäller inte bara läkare utan alla som med­
verkar i palliativ vård — även dietister.
Här behövs det filosofisk vägledning!
***
Torbjörn Tännsjö är aktuell med ”Filosofisk
tröst. En bok om döden”, illustrerad av Cecilia Torudd (Thales förlag, 2015).
Trolley-problemet är ett klassiskt dilemma inom moralfilosofin
44
vol. XXV
No 5
okt 2016
DietistAktuellt
För hälso- och sjukvårdspersonal
Här ko
mmer
Novaso
urce
G I Co n
trol´s
STORE
BROR
Novasource G1 Advance:
ENERGI- OCH PROTEINRIK
SONDNÄRING MED
PHGG-FIBER
FÖR PATIENTER MED HÖGT
ENERGI- OCH PROTEINBEHOV
OCH DIARRÉPROBLEMATIK
• Diarré i samband med sondnäring är vanligt.
20% av de patienter som får sondnäring
i hemmet får problem med diarré1
• PHGG har visats sig minska förekomst
av diarré hos följande patientgrupper:
– IVA-patienter2
– Patienter med sepsis3
– Kirurgiska och medicinska patienter4
• PHGG rekommenderas av ESPENs
konsensusgrupp5
1
4
Hopkins 2016 2 Rushdi RA et al. 2004 3 Spapen H et al. 2001
Homann et al. 1994, 2004 5Meier et al. 2004
www.nestlehealthscience.se
N O U R I S H I N G P E R S O N A L H E A LT H
Bokrecension
Using The Nutrition Care Process:
Critical Thinking Vignettes From
Eight Clinical Cases
Av Ylva Orreval och Esther Myers
D
El i n L öv e sta m
Leg dietist, fil dr
Institutionen för
kostvetenskap
Uppsala universitet
[email protected]
46
vol. XXV
No 5
okt 2016
en här boken handlar först och
främst om kritiskt tänkande hos die­
tister. Med olika patientfall som bak­
grund illustreras dietistens tankeprocess och
hur Nutritionsbehandlingsprocessen (NCP)
kan fungera som ramverk för kritiskt tänkan­
de. Författaren Ylva Orrevall är välkänd för
de flesta svenska dietister, och här diskuterar
hon NCP ur en mängd olika aspekter tillsam­
mans med den amerikanska dietisten Esther
Myers, som varit en av de drivande personerna
bakom utvecklingen av NCP och terminologin
NCPT.
I bokens förord beskrivs hur dietister ofta är
engagerade i diskussioner kring mat och näring
i relation till olika medicinska tillstånd, men att
mindre tid läggs på att diskutera och reflektera
över vad arbetet som dietist egentligen innebär.
Denna bok är ett mycket välkommet inlägg i
en sådan diskussion och väcker många intres­
santa tankar om vad vårt yrke egentligen hand­
lar om, och vad det innebär att vara dietist.
Boken inleds med några korta mer teore­
tiska kapitel där författarna bland annat dis­
kuterar vad kritiskt tänkande är och hur NCP
kan vara till hjälp i dietisters kritiska tänkande.
Den största delen av boken ägnas dock åt åtta
DietistAktuellt
Using The Nutrition Care Process:
Critical Thinking Vignettes From Eight Clinical Cases
Författare: Esther Myers och Ylva Orrevall
Språk: engelska.
olika patientfall. Vart och ett av de åtta patient­
fallen har ett eget kapitel som inleds med en kort
beskrivning av patienten och hens problembild.
Läsaren guidas sedan genom hela NCP för just
denna patient, via utredning och diagnos till åt­
gärder och uppföljning. I många av fallen får
man också se exempel på hur det kan se ut i pa­
tientjournalen då dokumentationen görs med
hjälp av den standardiserade terminologin NC­
PT. Varje patientfall avslutas sedan med en rad
frågor och svar kring det berörda patientfallet.
Några exempel på sådana frågor som tas upp är
”kunde man valt någon annan nutritionsdiagnos
för denna patient?”, ”får man kombinera två nutritionsdiagnostiska termer i ett och samma PES-uttalande?”, ”kan man använda en medicinsk diagnos
som etiologi i PES-uttalandet?” och ”hur följer man
upp ett PES-uttalande vid återbesök?”.
Svenska dietister har kanske mest arbetat
med nutritionsdiagnoser och PES-uttalanden
och mindre med utredning, åtgärd och uppfölj­
ning enligt NCP och NCPT. Stora delar av det
som tas upp i boken är troligen därför nytt för
många dietister, då denna bok fokuserar på he­
la processen och inte bara nutritionsdiagnosen.
Uppföljningen av nutritionsbehandlingen får
stort utrymme där författarna bland annat ut­
Bokrecension
förligt diskuterar vilka indikatorer som ska följas
upp för att visa på om åtgärden haft effekt. För­
fattarna åskådliggör med hjälp av illustrativa fi­
gurer och tydliga resonemang hur mål kan följas
upp på flera olika nivåer för att man ska kunna
avgöra hur pass framgångsrik en nutritionsåt­
gärd varit.
De åtta patientfallen i boken är insamlade
från hela världen, och författarna har ansträngt
sig för att göra dem begripliga för internationella
läsare, exempelvis genom att ange vikt i både ki­
lo och pound. De betonar också att behandlings­
rutiner och referenser för laboratorievärden kan
variera mellan länder, varför boken inte ska ses
som en lärobok i nutritionsbehandling av olika
tillstånd och problem.
Det här är inte en bok som ska sträckläsas.
Vart och ett av patientfallen kräver att man som
läsare aktivt följer med i resonemangen och trä­
nar sitt eget kritiska tänkande, och detta görs
bäst i mindre portioner. Flera av bokens figurer
och resonemang återkommer i olika avsnitt av
boken, vilket gör att varje avsnitt kan läsas som
fristående från de andra, men sträckläser man
boken kommer man att upptäcka en del upprep­
ningar på grund av detta. Då boken har en tyd­
lig struktur är det lätt för läsaren att välja ut de
avsnitt som passar bäst för ens egna behov, ex­
empelvis beroende på vilka patientgrupper man
arbetar med eller vilka problem man själv stött
på i sin tillämpning av NCP. Dock blir det väl­
digt tydligt i denna bok att tankeprocessen och
det kritiska tänkandet hos dietisten följer sam­
ma struktur, oavsett om man arbetar med vuxna
cancerpatienter eller barn med nydiagnostiserad
celiaki.
Formatet med patientfall, frågor och svar
blir dels väldigt konkret och lättillgängligt, men
samtidigt visar det hur komplext dietistens ar­
bete egentligen är. Det är väldigt sällan någon av
frågorna kan besvaras med en kort mening, el­
ler ett ja- eller nejsvar. Istället betonas hela tiden
vikten av individanpassning och dietistens egna
kliniska bedömning, och det blir mycket ”om”
och ”men” i svaren. Bra, tycker jag, då det ju fak­
tiskt sällan finns några enkla svar då det handlar
om att göra en helhetsbedömning av en patients
situation. Att följa med i alla resonemang kräver
dock en fokuserad läsare, och boken passar nog
bättre som diskussionsunderlag vid arbetsplats­
möten och utbildningsträffar än i hängmattan
under semestern. Det finns flera metadiskussio­
ner i boken, där författarna diskuterar och kriti­
serar det de själva just skrev i föregående avsnitt,
och som läsare måste man då följa med aktivt i
texten för att kunna hänga med i diskussionen.
Om man hänger med får man dock följa flera
mycket intressanta resonemang som konsekvent
pekar mot vikten av tydlighet, logiskt tänkande
och individanpassning i nutritionsvården.
Sammanfattningsvis kan jag varmt rekom­
mendera denna bok. För verksamma dietister
och studenter som kommit en bit i utbildningen
ges svar på många frågor hur om NCP och NC­
PT kan användas. Det som får mig att rekom­
mendera boken extra varmt är dock att förfat­
tarna inte bara ger enkla svar, utan istället med
hjälp av pedagogiska resonemang och logiska
tankeföljder visar hur viktigt det är att vi som
dietister tänker själva och vågar lita på vår kli­
niska bedömning.
Exempelsida från boken
Författarna Ylva Orrevall och Esther Myers
DietistAktuellt
okt 2016
No 5
vol.XXV
47
Intervju
Ylva Orrevall om Using The Nutrition Care Process
”Jag skrev den bok, jag kände
att jag behövde läsa”
D
ietisterna Ylva Orrevall och
Esther Myers har med Using
The Nutrition Care Process: Critical Thinking Vignettes From Eight Clinical Cases, sannolikt skrivit ett blivande
standardverk när det gäller att imple­
mentera Nutritionsbehandlingsprocessen
i dietistens dagliga verksamhet (se recen­
sion omstående uppslag). De inledande
kapitlen utgörs som näms av en teoretisk
diskussion kring värdet av kritiskt tänkan­
de och analys utifrån NCP som modell i
behandlingsprocessen, men det är på de
åtta kliniska praktikfallen – vilande på den
inledande delen – som bokens egentliga
fokus ligger. Ylva Orrevall berättar hur
författarna resonerat i arbetet med boken:
– Vi är många som verkat för att im­
plementera NCP runtom i landet, berät­
tar Ylva Orrevall för Dietistaktuellt, men
det uppstår också frågor och problem un­
der resans gång; viktiga funderingar som
jag velat fånga upp. Och som resulterat i
denna bok. Man skulle kunna säga att det
är jag genom insamling och egen erfaren­
het stått för själva frågorna. Esther, som
är experten, har levererat svaren.
Samtidigt är Ylva noga med att fram­
hålla att det sällan finns några absoluta
svar när det gäller NCP, och Using The
Magnus Forslin
Dietistaktuellt
[email protected]
Nutrition Care Process är allt annat än en
lärobok i dietetik med något tydligt facit.
– Vi har mycket medvetet sett till att
inte ta fram en Q&A-skrift – med frå­
gor och svar, utan istället en bok för R&I
– Reflections and Inquires. Avsikten är att
de relativt summariskt beskrivna patient­
fallen skall stimulera till reflektioner kring
den egna arbetsprocessen, vilka mycket
väl kan leda till olika, alternativa behand­
lingslösningar.
Fallen är alltså inte så viktiga i sig, de
fungerar som katalysatorer. Den centrala
aspekten är att uppmuntra läsaren till att
fundera över de val som görs och de pro­
fessionella beslut som fattas. Lösningarna
kan vara många, men det som man inte
kan kompromissa med är själva metoden,
tillvägagångssättet, dvs nutritionsbehand­
linsprocessen. Och det är förmågan att
hantera den, som författarna vill slipa hos
läsaren.
– Vi har haft förmånen att få arbeta
med Jenny McGreevy som har språk­
granskare texten, fortsätter Ylva. Att
samarbeta med en person som både är
dietist och arbetar professionellt med att
granska texter har varit ovärderligt och
bidragit mycket till att förbättra boken.
DRF har i ett ställningstagande från
mars 2013 uttryckt att man rekommen­
derar Sveriges legitimerade dietister att
arbeta i enlighet med NCP och i tillämp­
liga delar dokumentera enligt dess termi­
nologi (NCPT). Många har efterlyst att
DRF skall arbeta aktivt, systematiskt med
implementeringen av NCP i hela landet,
men det låter sig inte göras eftersom det
kräver allt för stora resurser som förbun­
det inte har. DRF arrangerar däremot en
rad användarkonferenser med start 25 ok­
tober i Göteborg (se www.drf.nu).
– Det är också i sådana här samman­
hang som boken är lämplig, fortsätter Yl­
va. Den är användbar i undervisnings- el­
ler andra gruppsammanhang; ett patient­
fall väljs, deltagarna läser igenom, fun­
derar och diskuterar sedan fallet. Natur­
ligtvis kan man även läsa boken på egen
hand, men den kräver ett visst mått av
engagemang och koncentration, om man
skall ha ett optimalt utbyte av den.
Boken är resultatet av ett internatio­
nellt samarbete, varför patientfallen har
skickats på remiss till dietister runt om i
världen. Det har ytterligare bidragit till
att lösningarna i boken inte är ristade i
sten. I Qatar kan man ha ett lite annor­
lunda sätt att behandla en patients pro­
blem jämfört med Sverige. Det kan vara
så att vi i Sverige kommer fram till en viss
behandlingsstrategi, t ex avseende prote­
inbehov eller metod för beräkning av en­
ergibehov, medan våra kollegor i andra
länder använder sig av andra referensvär­
den och formler.
NCP är ett effektivt och elegant ar­
betsredskap för dietisten, men liksom för
alla instrument krävs praktik och övning
för att bemästra metoden. Using The Nutrition Care Process är din benägne ciceron
i denna strävan.
Using The Nutrition Care Process: Critical Thinking
Vignettes From Eight Clinical Cases
för dig som vill utveckla ditt sätt att arbeta med NCP
Boken kommer även att ges ut som Ebook men om du vill ha
ett tryckt ex måste beställning göras senast den 28 oktober.
Mer information finns på: www.ylvaorrevall.wordpress.com
48
vol. XXV
No 5
okt 2016
DietistAktuellt
Vi erbjuder dig att gratis beställa
våra populära patientfoldrar om
Creon (Pankreatin) och Inolaxol
(Sterkuliagummi).
Om ni önskar kommer vi också
gärna på besök för att informera
om dessa läkemedel. Beställning av informationsmaterial och
bokning av möte mailas till
jessica.hä[email protected].
Creon® (pankreatin) F, OTC. ATC kod A9A1. SPC 2015-06-02. Verksamma beståndsdelar: pankreasenzymer (amylas, lipas, proteas). Beredningsform: enterokapslar. Indikation: exokrin pankreasinsufficiens med malabsorption. Styrkor: 10 000, 25 000 och 40 000 (motsvarande Ph.Eur.
enheter lipas) Dosering: Bör anpassas individuellt baserat på graden av maldigestion och mängden fett i måltiden. Den dos som krävs för en
måltid varierar från cirka 25 000 till 80 000 Ph. Eur.enheter lipas och hälften av den individuella dosen för mellanmål. För priser och övrig information se www.fass.se.
Inolaxol® (sterkuliagummi) Granulat (500g, dospåse 5g, 50 st, 200 st), Pulver (400g, dospåse 4g, 50 st, 100 st), (Receptfritt, F produktresumé
2015-06-02). Indikation: Behandling av förstoppning, förstoppning i samband med IBS, sprickor i analöppningen och hemorrojder. För att få
mjuk avföring efter operation och för behandling av diarré i samband med IBS. ATC kod: A06AC03. Läs bipacksedeln noga före användning. Se
www.fass.se för mer info.
BGP Products AB
Box 1498, 171 29 SOLNA, Tel: 08-546 567 91
SEINX160063
Det är mycket viktigt att patienterna använder båda
dessa läkemedel på rätt sätt för att uppnå full effekt.
Mar 2016
Har du patienter som
använder Creon eller
Inolaxol?
Proteinlaboration med västsvenska kommundietister 11 maj 2016
Hur lyckas vi praktiskt följa
rekommendationen om mer protein till äldre?
Fr.v, främre raden: Helena Kellnor, Dietistkonsulterna,
Hanna Settergren, Kungälv, Magdalena Lindstrand, Ale,
Monika Johansson, Vaggeryd, Sofia Azami, Göteborg,
Charlotte Sandsgård, Tre Stiftelser.
Bakre raden: Stina Grönevall, Halmstad, Barbro Larsson,
Lidköping, Therese Lindh, Marks kommun, Karin Klint,
Alingsås, Jonas Eriksson, egen företagande kock.
T
föredrar traditionell fika så­
som kaffe och vetebröd eller
småkaka som mellanmål. För
att ge förstärkning av både
energi och protein testades
bland annat kanelbullekladd­
kaka med proteingrädde,
chokladbollar, äppelmuffins,
chokladmoccakräm. Det ba­
kades proteinförstärkta kex,
scones och drömrulltårta.
Proteinberikningar av olika
slag testades i olika dryck­
er, såsom mjölk, yoghurt och
juice.
Diskussionerna efteråt
ledde till utveckling av re­
cepten och slutsatser kring
möjligheter att omsätta det
i praktiken. En annorlunda
dietistträff som gav mersmak.
Det här måste vi göra om!
io kommundietis­
ter och en kock fick
Th e r e s e L i ndh
leg dietist
Dietist, Kost- och städservice
Teknik- och serviceförvaltningen
Kinna, Marks kommun
[email protected]
50
vol. XXV
No 5
okt 2016
möjlighet att träffas
och testa olika proteinpulver
i mellanmål och desserter
samt nya proteinrika pro­
dukter på marknaden. Stina
och Charlotte hade lagt pla­
nen för dagen i mitten av
maj genom att ta in önske­
mål, plocka ihop recept, köpa
in varor och dela in oss i par
för att tidseffektivt fixa och
utvärdera det hela. Kristina
Franzén från dietistutbild­
ningen i Göteborg lånade
generöst ut utbildningens
kök och fick som tack delta
och utbyta erfarenheter med
oss under dagen.
Vårdpersonal beskriver ofta att många äldre
DietistAktuellt
NYHET!
Ny
proteinrik
sondnäring
+
Protein
1.5
Kcal/
ml
Protein
1.2
Kcal/
ml
Fibre
Högt proteininnehåll
(33 E%)
+
Måttligt energiinnehåll
1,2 kcal/ml
100% vassleproteinhydrolysat
Fibre
www.fresenius-kabi.se
Kontakta din produktspecialist
för att få veta mer.
www.fresenius-kabi.se
Min Bok
Förnuft om Magkänsla
G
enom behandling med en kombination av kostom­
läggning och stresshantering kan vi dietister hjälpa
fler personer med magproblem. Många som drab­
bats av besvär i mag-tarmkanalen behöver lära sig mer om ma­
gen, hur den fungerar, vad man ska äta och hur den påverkas
av stress. Därför har jag och mina kollegor Jeanette Steijer och
Beatrice Fröling skrivit boken Magkänsla.
Idag är det viktigare än någonsin att skaffa sig kunskap om
sin kropp och sin diagnos för att få rätt hjälp. IBS är en diag­
nos som är omgiven av myter och skrönor, vilket bidragit till att
många går omkring med magproblem utan att veta att det inte
behöver vara så och att det faktiskt går att få bra hjälp. Allt fler
patienter som vi träffar har, förutom magproblem, även stress­
relaterade besvär varför vi under de senaste åren använt oss av
kombinationen med kostbehandlingen FODMAP och stress­
hantering i behandlingen av IBS. Nu kände vi att det var dags
att dela med oss av våra erfarenheter i en bok.
Magen – ett hett forskningsområde
Eftersom det visat sig att mag-tarmhälsan i allra högsta grad
påverkar vårt psykiska välmående, den hormonella balansen
och uppkomsten av flera vanliga folksjukdomar, är magen ett
högaktuellt forskningsområde. Och eftersom allting hänger
ihop går det inte att fokusera på och behandla ett område. Vi
måste se till hela kroppen och förstå att våra system påverkar
varandra och jobbar ihop för att fungera optimalt. Vår kropp är
duktig på att anpassa sig till en allt mer krävande livsstil, men
bland tar det stopp och då brister det i den svagaste länken. För
många uppstår magproblem, någon annan får migrän eller ont
i ryggen.
I Magkänsla tar vi ett helhetsgrepp på magen. Boken inne­
håller tre delar varav vi i den första beskriver hur mag-tarmka­
nalen fungerar och vad diagnosen IBS innebär. Del två tar upp
kostbehandlingen FODMAP medan hela del tre består av in­
formation och tips om hur man på olika sätt kan hantera stres­
sen i vardagslivet. Långvarig stress är som bekant negativt för
kroppen på flera sätt och det finns en tydlig koppling mellan
hjärnan och magen. Kommunikationen mellan dem påverkas
Av Sofia Antonsson
leg. dietist
52
vol. XXV
No 5
okt 2016
DietistAktuellt
av hormoner, näringsämnen och signalsubstanser som i sin tur
i hög grad påverkas av tarmbakterier. Det handlar också om en
tvåvägskommunikation. En orolig mage påverkar hjärnan och
tvärtom. När magen lugnar sig minskar signaleringen till hjär­
nan och stressen minskar. Av den anledningen startar vi alltid
med kostbehandling och därefter stresshantering.
Klinisk erfarenhet, vetenskap och evidens
I boken skriver vi om allt vi vet om magen blandat med det vi
lärt oss av våra patienter. Vi skriver om bland annat tarmbakte­
rier, gluten, hormoner och förutom FODMAP också informa­
tion kring andra behandlingsmetoder, både vetenskapliga och
mer alternativa. Vi skriver på ett lättfattligt och konkret sätt
utan svåra ord så att alla ska kunna ta till sig informationen och
känna igen sig.
Magkänsla bygger till stor del på vår samlade kunskap ge­
nom våra yrkesroller och vår erfarenhet från många år av kli­
niskt arbete med IBS och oroliga magar. Men också på veten­
skap och evidens. I slutet av boken har vi därför också samlat
studier, intressanta boktips och länkar till hemsidor, för den
som vill fördjupa sig i något av avsnitten.
Vi vill ge fler en bra magkänsla
Vi både hoppas och tror att tipsen och råden i Magkänsla ska
hjälpa så många som möjligt att komma till rätta med sina
magproblem. Oavsett om man har en diagnos eller inte ser vi
boken som steg ett. Som magpatient har man allt att vinna
på att själv lära sig om hur magen och tarmen fungerar för att
kunna ta till sig och fullfölja behandlingen på ett optimalt och
effektivt sätt.
IBSfri har nyligen bytt namn till Belly Balance. Vi tillhan­
dahåller patientmaterial och utbildar kontinuerligt dietister i
kostbehandlingen FODMAP. Det finns fortsatt relativt få die­
tister i Sverige i förhållande till hur många magar som krång­
lar. Dessutom jobbar inte alla med FODMAP och det är heller
inte ovanligt med långa väntetider och begränsade möjlighe­
ter till återbesök. För den som vill erbjuder vi därför IBS-skola
Online. Där kan man få hjälp med sin mage, tips och råd av vå­
ra dietister, recept, veckomenyer och mycket mer.
Vi vill ge fler en bra magkänsla och att få en helhetsbild av
hur magen fungerar är i förlängningen den bästa medicinen!
Min app
Framtidens dietist
Digital Dietist - vad är det?
N
u mer än någonsin är sociala medier och träningsap­
par i ropet. När jag gick min dietistutbildning för över
14 år sedan hade jag föreställt mig att jag skulle arbeta
med sjuka människor, inom vårdens regi och ge dem kostråd
utifrån vetenskapen. Min drivkraft har alltid varit att hjälpa
människor med sitt förhållande till mat, kropp och vikt och
inse kraften i maten! Nu får jag göra precis det men
på ett helt annat sätt än vad jag hade tänkt
mig!
Lofsangruppens träningsapp
Idén föddes för över 2 år sedan av Lovisa
Sandström med utgångspunkt i en önskan om
en app som kunde hjälpa människor hitta en bra
balans i livet mellan träning, resultat och individuella
kostråd. Kostråd baserat på vetenskap men till friska in­
divider som sökte hjälp med att förbättra en prestation, gå
ned till en hälsosam vikt eller ta hand om sin kropp på bästa
sätt. Idag är vi ett 20 tal coacher med vitt spridda specialiteter
som jobbar med individuella tränings- och kostupplägg.
Digital Dietist
Som dietist fick jag möjligheten att bygga upp en bas av bra re­
cept och faktatexter som baseras på vad vi vet i dag kring kos­
ten och dess betydelse och vara en motpol till hälsohets och
Av Sophia Lind Hubinette
leg dietist
Sophia Lind Hubinette är legitimerad
dietist sedan femton år tillbaka. Hon har
utvecklat och ansvar för kostdelen i en
app som ägs av Lofsangruppen AB
tankar om hur kroppen ska se ut eller hur den ska användas.
Majoriteten som söker vår hjälp är kvinnor mitt i småbarnslivet
som söker efter lösningar, ett bra förhållningssätt och hjälp att
bemöta felaktigheter i tidningsrubriker om exempelvis detox
och proteinpulver. Jag såg chansen att kunna förklara och mot­
verka till att människor tar snabba genvägar och får felaktig in­
formation kring näringslära och hur våra kroppar fungerar.
I appen finns kostbanken där vi har Kostskolor för oli­
ka syften såsom kost vid graviditet, fakta om proteiner,
kolhydraters viktiga betydelse eller hur du på bästa
sätt täcker ditt behov av vitaminer och mineraler.
I appen fotar alla klienter vad de äter mellan
3-7 dagar baserat på noggranna och väl ut­
arbetade instruktioner för att coacherna ska
kunna göra en bedömning och ge den bästa
feedbacken för just den här klienten.
Regelbundet ansvarar jag för utbildning­
ar av coacherna i hur vi via det skrivna ordet kan lotsa männ­
iskor till en bättre hälsa, fina resultat och stå för ett sunt förhål­
lande till mat. Genom åren har vi märkt vikten av att uttrycka
sig väl i skift och vara noggrann med att inte bara ge veten­
skapliga och korrekta råd, men också att presentera dem på ett
bra, tydligt och empatiskt sätt. Vi vill stå för en tjänst där klien­
ter känner sig bemötta där de befinner sig idag, och hur de på
realistiskt och rimligt sätt kan ta vara på sin hälsa.
Att vägledas och få rådgivning online passar långt ifrån al­
la. Vi ger inte kostråd eller behandling till människor som bör
söka vård utan tjänsten är enbart uppbyggd utifrån ett hälso­
perspektiv. I skydd av appen och det skrivna ordet märks en är­
lighet kring vad man äter, varför man äter och hur mycket man
äter vilket kan vara svårt att förmedla när man möts öga mot
öga.
DietistAktuellt
okt 2016
No 5
vol.XXV
53
DRF informerar
Ordförande
Lotta Klinge Härberg
Stockholm
[email protected]
Ledamot
Amanda Egeberg
Gävle
[email protected]
VÄLKOMNA TILL UTBILDNING
I PERSONCENTRERAD VÅRD
Ledamot
Siv Kurkinen
Luleå
[email protected]
Dietistens samtal med patienten handlar ofta om att ge patienten
underlag och motivation för förändrat beteende gällande matvanor
och fysisk aktivitet. Genom personcentrerad vård ökar dietistens
möjlighet att tillsammans med patienten nå framgång i behandlingen. Förändring av matvanor, hälsosamt ätande och regelbunden
fysisk aktivitet är former av egenvård, där patienten sköter delar av
uppföljning och behandling själv. Enligt GPCC handlar personcentrering om kultur och innebär ett etiskt förhållningssätt med konkret
praktiska konsekvenser i mötet med patienten.
Ledamot
Louise Follin
Kristianstad
[email protected]
Vice ordförande & kassör
Veronica Ek
Stockholm
[email protected]
Studeranderepresentant
Gabriella Sohlberg
Uppsala
[email protected]
Sekreterare
Agnes Arvidsson
Nyköping
[email protected]
Ledamot
Jonna Nyman
Stockholm
[email protected]
Syftet med utbildningen är att öka kunskapen om personcentrerad
vård, samt genom workshops utveckla en modell för personcentrerad vård för dietisters arbete.
Var med och utveckla DRF!
Vad tycker du är viktigast att DRF arbetar med i framtiden? Vi är
öppna för nya tankar och förslag.
Vill du vara med och driva DRF framåt tillsammans med oss under nästa år eller vet du någon kollega som skulle passa in?
Du behöver inte ha någon styrelsevana utan vi ser på sammansättningen av hela styrelsen. Om du saknar erfarenhet av styrelsearbete så kommer du få en utbildning som gör dig redo för
uppdraget.
Varje år behövs förtroendevalda till både styrelse och andra
poster inom DRF. De poster som finns idag och som valberedningen ser till att vara bemannade är:
• Styrelsen som består av ordförande, 6 ledamöter samt 1 studeranderepresentant
• 2 revisorer + 1 suppleant
• 2 Ansvar- och förtroendenämnden
Vill du veta mera?
Kontakta någon av oss i valberedningen;
Charlotte Droeser Ehlin tel.076-100 98 24
Josephine Garpsäter tel.08-706 86 24
Linnéa Skytt tel.070-400 25 82
Satu Kettunen tel. 070-278 88 39
Ebba Carlsson tel. 070-020 66 88
Det går även att skicka mail till [email protected]
Vill du nominera någon? Mejla namn, arbete, bostadsort, kontaktuppgifter och gärna lite bakgrundsinformation till adressen
ovan.
Vi ser gärna att du redan nu inkommer med dina nomineringar.
”Det är spännande att bidra och kunna göra skillnad!”
54
vol. XXV
No 5
okt 2016
Vad är skillnaden mellan patientcentrerad eller personcentrerad
vård? Vad står begreppet personcentrerad vård för och hur skiljer
den sig från vårt vanliga arbetssätt? Hur kan dietisten utöva personcentrerad vård i praktiken?
DietistAktuellt
Utbildningen består av föreläsningar och workshop om personcentrerad vård och sker i samarbete med Centrum för personcentrerad vård i Göteborg (GPCC).
Dagen avslutas med nätverksbyggande för att ytterligare öka förutsättningen för att förhållningssättet implementeras inom hälso- och
sjukvården. Förhoppningen är att dietister från hela landet anmäler
sitt intresse till utbildningsdagen, så att vi får en nationell spridning
av kunskapen om personcentrerad vård.
TID: 8 december 9.30-16.30 eller 12 december 9.30-16.30
Fika och lunch ingår.
PLATS: Huvudbyggnaden, Vasaparken, Universitetsplatsen 1,
Göteborg Torgny Segerstedtsalen
www.gu.se/motesservice/konferenspaket/vasaparken
Spårvagn 2,3,7, 10 eller buss 16 alt 19
AGENDA
• Introduktion till personcentrad vård
• Dialog kring dietistens perspektiv och roll i partner
skapet med patienten
• Utmaningar med att införa & utveckla personcentrering
FÖRBEREDELSER
En förberedande uppgift kommer att skickas till deltagarna i god
tid före kursdagen. Dokumentation av kursen kommer att skickas
från GPCC i efterhand. Deltagandet i kursen och dokumentationen
är utgångspunkt för fortsatt arbete på hemmaplan med personcentrerad vård. Kursdeltagarna förväntas hålla ett nätverk i gång runt
person-centrerat arbete efter att ha deltagit i kursdagen.
ANMÄLAN
Alla dietister är välkomna och först till kvarn gäller.
Sista anmälningsdag är 31/10.
Dagen är kostnadsfri för medlemmar i DRF.
För övriga är kostnaden 1600 kr + moms.
Angående fakturering och frågor, kontakta Madde per mail på
adress nedan.
Skicka din anmälan med namn och arbetsplats och eventuellt
behov av specialkost till: [email protected]
Välkommen!
Karin Haby och Madde Lindstrand
NYHET!
POSTTIDNING B
Returadress:
Dietistaktuellt
Box 48
267 21 BJUV
Det är
ENKELT ATT HJÄLPA
PATIENTER MED
DYSFAGI
Säker
Resource ThickenUp Clear är amylasresistent,
förtjockar omedelbart och behåller konsistensen
i munhålan och genom hela sväljprocessen.
I kliniska studier har man dessutom visat att
Resource ThickenUp Clear:
• Reducerar aspirationsrisk1
• Ökar sväljsäkerheten utan att öka rester i munhålan2
Enkel
• Resource ThickenUp Clear påverkar inte livsmedels
utseende eller smak och vatten förblir klart.
Genom att erbjuda patienten samma valfrihet av
smaker och drycker som tidigare gör Resource
ThickenUp Clear det enklare att njuta av vardagen
för de med sväljsvårigheter.
Det är livskvalitet!
1
Leonard et al. Academy of Nutrition and Dietetics. April 2014.
2
Rofes et al. Aliment Pharmacol Ther 2014; 39: 1169–1179
örreceptochtips,kontaktadinproduktspecialist
F
ellerringkundtjänstpå 020-78 00 20
För hälso- och sjukvårdspersonal
www.nestlehealthscience.se