ORGAN för sveriges kliniska dietister Avhandling: Nutritional Screening of Older Adult Krönika: Till bords med Elvis Presley i Graceland Reflektioner kring Nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen VOLYM XXV • NUMMER 5 • OKTOBER • 2016 Riskfaktorer för återinskrivning till geriatrisk slutenvård The Role of Nutrition in Sarcopenia and Frailty Debatt: Fördomar i vården Tema: Geriatrik MEST PROTEIN I MINST VOLYM Fortimel Compact Protein – Sveriges mest proteinrika näringsdryck 1 2,4 kcal/ml och 18 g protein i en liten 125 ml flaska – mindre mängd att dricka upp. Ett utmärkt val för exempelvis äldre och sjuka, som ofta har ett ökat proteinbehov.2-4 Välj mellan 6 smaker – variation kan förbättra följsamheten. Fortimel Compact Protein är ett livsmedel för speciella medicinska ändamål avsett att användas på inrådan av dietist, läkare eller annan sjukvårdspersonal. Referenser 1. 14,4 g protein/100 ml 2. Socialstyrelsen, Näring för god vård och omsorg, 2011 3. Wolfe RR et al. Optimal protein intake in the elderly. Clin Nutr. 2008;27(5):675-84 4. Bauer J et al. Evidence- Based Recommendations for Optimal Dietary Protein Intake in Older People. JAMDA. 2013;14(8):542-59 Har du frågor om Fortimel Compact Protein? Kontakta Nutricia Direkt Vardagar 9-15, Tel: 08-24 15 30 [email protected] www.nutricia.se O rgan f ö r S v e r i g e s K l i n i ska D i e ti ste r Redaktion Ansvarig utgivare Elisabet Rothenberg Redaktör Magnus Forslin [email protected] TEMA: Geriatrik Postadress Box 48 261 21 Bjuv Telefon 042-702 50 Telefax 042-702 50 E-mail [email protected] WWW www.dietistaktuellt.com Annonser ADVISER AB TANJA NILSSON Telefon: 040-643 04 05 Mobil: 070-833 93 43 [email protected] Layout & Material STODAB [email protected] Tryckeri Nutritional Screening of Older Adults 10 Fleromättat fett kopplas till lägre dödlighet 16 Riskfaktorer för återinskrivnings till geriatrisk slutenvård 20 Reflektioner kring Nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen 26 The Role of Nutrition in Sarcopenia and Frailty 30 Stipendierapport: Besök på ASIH Sabbatsbergs sjukhus 34 European Obesity Summit 2016 – en översikt (Del 1) 36 Krönika: Till bords med Elvis Presley i Graceland 40 Debatt: Fördomar i vården 42 Recension: Using The Nutrition Care Process 46 DRF informerar 54 Lenanders Tryckeri AB Kommande nummer Nr. Manusstopp Utgivning 6/16 4 nov 25 nov 1/17 20 jan 12 feb 2/173 mars 24 mars Prenumerationer 295 kr/år För osignerat bild- och textmaterial svarar red. Redaktionen förbehåller sig rätten att bearbeta insänt material. För signerade artiklar svarar författaren. För ej beställt material, text och bild ansvaras ej. 10 26 30 TS-kontrollerad upplaga 2014: 5.900 38 Tidskriften DietistAktuellt DietistAktuellt har utgivits sedan 1991 med en fast periodicitet om 6 nummer per år. Tidskriften är ett medlemsorgan för dietister anslutna till Dietisternas Riksförbund (DRF) samt Föreningen för Nordiska Dietister. DietistAktuellt vänder sig i huvudsak till dietister, men även till andra grupper som är professionellt engagerade inom området kost och nutrition. 4 vol. XXV No 5 okt 2016 DietistAktuellt DietistAktuellt är ett forum med vetenskaplig profil för informationsutbyte och diskussion inom området kost, näring och hälsa. Målsättningen är att för sina läsare, utifrån ett kliniskt och folkhälsoorienterat perspektiv, belysa aktuellt kunskapsläge samt spegla dietistens yrkesroll. Tidskriften förmedlar kunskap och information genom vetenskapligt utformade artiklar, rapporter, referat från symposier och kongresser, intervjuer, m m. Vidare, skall tidskriften informera om 42 52 kurser, konferenser, o dyl, samt ge utrymme för debatt. Artiklar publiceras på ett nordiskt språk eller engelska. En artikel skall vara koncentrerad och redigerad så innehållet blir intressant och lättillgängligt. Tidskriften har ett redaktionellt råd som ser över tidskriftens Innehåll. Dock, artiklarna överstämmer inte nödvändigtvis med redaktionens åsikter. Citera oss gärna - men ange källan Nutrition anpassad för fö äldre UPPÅT FR FRAMÅT För fysisk styrka och kognitiv funktion • Högt proteininnehåll (40 g/2 flaskor á 200 ml) för att bevara muskelmassa och bidra till muskeluppbyggnad. • Rik på vitamin D och kalcium för att reducera fallrisk. • Rik på EPA* och DHA**. • Ger viktuppgång och förbättring av näringsstatus (mätt med MNA SF***)1. *EPA = Eikosapentaensyra, **DHA= Dokosahexaensyra, ***MNA-SF = Mini Nutritional Assessment Short Form 1 P. Abizanda et al. Study to assess the effects of a nutritional formula in frail elderly patients. ACTIVNES STUDY. För hälso- och sjukvårdspersonal www.nestlehealthscience.se N O U R I S H I N G P E R S O N A L H E A LT H ledare Lotta Klinge Härberg, leg dietist, Ordförande DRF Dietisten – en viktig medspelare för global hälsa och hållbarhet N yss hemkommen från den internationella dietistkongressen i Granada där dietister från hela världen samlades, känner jag mer än någonsin att vi dietister i Sverige tillhör en global familj På kongressen deltog dietister från 49 länder och världens alla fem världsdelar. Det som slog mig är att vi har samma professionella utmaningar precis överallt. Det spelar ingen roll om du är dietist i Argentina, Tanzania, Hongkong eller Sverige – överallt diskuteras hur vi som dietister kan väcka mer uppmärksamhet och hur vi på bästa sätt ska kommunicera så det så tydlig som möjligt framgår vad vi som dietister bidrar med och vilken nytta vi gör. Eftersom temat för kongressen var ”sustainability” pågick många intressanta föreläsningar och diskussioner kring dietistens roll inom detta område. Det finns en vidöppen dörr där vi med vår unika kunskap om mat och näring kan och behöver ta plats. Det gäller alla länder. Av denna anledning är det så viktigt att vi som dietister arbetar för att positionera oss och bygga upp vårt varumärke som den profession som genom att tolka vetenskapen kan förklara vad vi ska äta och varför för att må bra. Detta oavsett ålder, för att främja hälsa eller använda mat och näring som behandling när det krävs. Det innefattar även hållbarhetsaspekten, vilken vi som dietistkår, absolut inte kan ducka för då maten vi äter ju högst påtagligt bidrar till/påverkar vår miljö och vårt klimat. I juni i år antog WHO en resolution som anger att det med start från nu och tio år framåt, är The Nutrition Decade*. I juni släpptes även den senaste upplagan av the Global Nutrition Report. Vi som ”gör jobbet”, dvs dietisten nämns inte någonstans i rapporten!!! Min personliga åsikt är att vi som dietister behöver närma oss detta område fort. Det går ju alldeles utmärkt att låta patienter skicka in matdagböcker elektroniskt numera. Det är ju dessutom betydligt bättre miljömässigt att arbeta elektroniskt än att be patienten skicka pappersdagböcker. Det går att ha videosamtal med patienter och anhöriga. Det går att utveckla ”appar” som stödjer den behandling vi ger? Frågan jag ställer mig är: Vad gör dietister runt om i Sverige inom detta område? Hör gärna av dig till styrelsen för att berätta hur du arbetar digitalt – eller vilka tankar du har kring detta. Visst vore det kul att bygga ett dietistnätverk kring dessa frågor? Vi behöver lära av varandra – och därför behöver vi varandra! Framtiden är här – och i den behövs dietisten! *http://www.who.int/nutrition/GA_decade_action/en/ Sveriges dietister är del av en global “community” “The resolution aims to trigger intensified action to end hunger and eradicate malnutrition worldwide, and ensure universal access to healthier and more sustainable diets – for all people, whoever they are and wherever they live. It calls on governments to set national nutrition targets for 2025 and milestones based on internationally agreed indicators.” 6 vol. XXV No 5 okt 2016 DietistAktuellt Den digitala dietisten Ett annat spännande område som också behandlades under kongressen var ”den digitala dietisten”. Vi lever i ett samhälle som blir mer och mer digitaliserat där ”appar” och e-hälsa numera blivit vardag. Patienterna eller deras anhöriga är i högsta grad pålästa och både söker information digitalt och förväntar sig att vi ska möta upp på denna arena. Upptäck Fortini-effekten Nu även två smaker utan kostfiber Utvecklade med barnets behov i fokus. Fortini bygger på många års forskning om näring för barn och har utvecklats med barnets behov och smakpreferenser i fokus. Resultatet är ett brett utbud av näringsdrycker för barn, med smak, konsistens och förpackningar anpassade för just dem. Fortini kan också användas i matlagning, bakning, glass och smoothies. Extra roligt blir det förstås om barnet själv är med och fixar. För mer information, se www.nutricia.se eller ring 08-24 15 30. Fortini-effekten handlar om att göra intaget av extra näring lite roligare - mer på barnets villkor. På så sätt blir det enklare för barnet att fokusera på att återhämta sig, växa och utvecklas. Fortini är livsmedel för speciella medicinska ändamål, avsett att användas på inrådan av dietist, läkare eller apotekspersonal. Creamy Fruit Tema: Geriatrik Noterat Kalciumtillskott kan öka risken för demens hos kvinnor K alciumsupplement kan öka risken för demens hos äldre kvinnor som haft en stroke eller andra tecken på sjukdomar i hjärnans blodkärl. Det visar en ny studie vid Sahlgrenska akademin som publiceras i den vetenskapliga tidskriften Neurology. Cerebrovaskulära sjukdomar är en grupp sjukdomar som påverkar blodflödet i hjärnan. Dessa sjukdomar, där stroke är inräknat, är den femte vanligaste dödsorsaken och ökar risken för att utveckla demens. – Osteoporos, benskörhet, är ett vanligt problem för äldre och eftersom kalciumbrist bidrar till osteoporos rekommenderas ett dagligt intag av 1000 till 1200 mg kalcium. Att få i sig den mängden kalcium genom den vanliga kosten är svårt och därför är det vanligt att ta kosttillskott med kalcium. På senare tid har kosttillskott och dess effekter på hälsan däremot ifrågasatts, säger Silke Kern, forskare vid Centrum för Åldrande och Hälsa (AGECAP) vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet. I en ny studie följdes 700 äldre kvinnor, utan demens och med en ålder på mellan 70 och 92 år, under fem år. Kvinnorna genomgick en rad tester i början och slutet av undersökningsperioden, inklusive minnestester och tester av tankeförmågan. 447 av deltagarna undersöktes också med datortomografi av hjärnan i början av studien. Forskarna tittade även på användandet av kalciumtillskott bland deltagarna i studien, samt om de diagnosticerades med demens under studiens gång. Studien visade att de kvinnor som behandlades med kalciumtillskott hade dubbelt så hög risk att utveckla demens, jämfört med kvinnor som inte tog kalciumtillskott, men när forskarna analyserade informationen upptäckte de att den förhöjda risken bara gällde kvinnor med cerebrovaskulär sjukdom. Kvinnor som hade haft en stroke och som tog kalciumtillskott hade nästan en sju gånger så hög risk att utveckla demens, jämfört med de kvinnor som hade haft en stroke men inte tog kalciumtillskott. För kvinnor med vitsubstansförändringar som tog kalciumtillskott var risken tre gånger högre jämfört med dem som inte gjorde det. Vitsubstansförändringar är en markör för cerebro- vaskulär sjukdom, det vill säga sjukdomar i hjärnans blodkärl, och ses vid datortomografi av hjärnan. För de kvinnor som inte hade haft en tidigare stroke eller tecken på vitsubstansförändringar vid datortomografi av hjärnan innebar kalciumtillskott ingen förhöjd risk att utveckla demens. – Det är viktigt att påpeka att det här var en observationsstudie vilket gör att vi inte kan slå fast att kalciumsupplement orsakar demens. Studien var också liten och det går inte att dra generella slutsatser för hela befolkningen. Det behövs nu fler och större studier för att vidare undersöka sambanden mellan kalciumtillskott och demens, säger Silke Kern. Kalciumtillskott är viktigt för många kvinnor med osteoporos för att undvika frakturer, men studien visar att läkare noga bör överväga fördelar och nackdelar när patienterna har cerebrovaskulär sjukdom. Studien Calcium supplementation and risk of dementia in women with cerebrovascular disease publicerades i Neurology online den 17 augusti. Källa: Sahlgrenska Akademin Ny pusselbit lagd för att förstå åldrandet V id åldrandet försämras kroppens funktioner gradvis. Det yttrar sig i allt ifrån rynkor till nedsatt ämnesomsättning och hjärtfunktion. Försämringen beror på att kroppens celler sakta ansamlar skador vilka slutligen gör att cellerna förlorar sin funktion och dör. Forskning från Göteborgs universitet ökar kunskapen för hur celler åldras och kan öka förståelsen för sjukdomar som till exempel Alzheimers och Parkinson. En typ av skador sker på cellens proteiner, som är cellens arbetshästar och som utför många livsviktiga funktioner. Ju äldre cellen blir desto fler skadade proteiner ansamlas. Dessa tenderar att klumpa ihop sig till så kal�lade proteinaggregat och det kan få förödande effekter för cellen och bidrar till dess förfall. Proteinaggregat har kopplats till flera åldersrelaterade sjukdomar som påverkar nervsystemet, till exempel Alzheimers och Parkinson. För att motverka nedbrytningen har cellen utvecklat ett avancerat nätverk av försvarsmekanismer, inräknande bland annat enzymer 8 vol. XXV No 5 okt 2016 DietistAktuellt som förebygger uppkomsten av skador och också enzymer som tar hand om skadade komponenter i cellen. Peroxiredoxiner är enzymer som motverkar skador på flera sätt. – Vi och andra har nyligen visat att minskat kaloriintag bromsar åldrandet i jästceller, flugor och maskar genom att stimulera peroxiredoxiners aktivitet. Detta är intressant eftersom man genom att minska antalet kalorier (minska mängden socker och proteiner) har lyckats få många olika organismer (från jäst till apor) att leva betydligt längre än förväntat. Man vet dock fortfarande förhållandevis lite om hur detta sker, säger Mikael Molin, forskare vid institutionen för kemi och molekylärbiologi, Göteborgs universitet. Genom att forskarna nu visar att endast en liten ökning i mängden peroxiredoxin avsevärt förlänger jästens liv, har de ytterligare knutit peroxiredoxins roll till åldrandet. Resultaten som publicerats i den vetenskapliga tidskriften Cell visar att peroxiredoxin (PrxI) är en del av ett maskineri som har som uppgift att motverka uppkomsten av proteinaggregat när nivåerna av den skadliga oxidanten väteperoxid ökar i cellerna. – PrxI fungerar genom att hjälpa andra enzymer att hitta fram till de skadade proteinerna så att dessa kan repareras och ansamlingen av proteinaggregat minskas. Utan Prx1 ökar mängden proteinaggregat snabbare i cellen och åldrandeprocessen påskyndas. Ökade Prx1 nivåer leder omvänt till färre proteinaggregat och till att åldrandet bromsas, säger Sarah Hanzén, doktorand vid Göteborgs universitet och förste författare till artikeln. Om peroxiredoxiners funktion i hantering av skadade proteiner är viktig även i mänskliga celler finns förhoppningar om att man, genom att stimulera dessa enzym och därmed cellens försvar mot ansamlingen av skadade proteiner, kan motverka eller åtminstone senarelägga uppkomsten av till exempel Alzheimers och Parkinson. Artikeln: Lifespan control by redox-dependent recruitment of chaperones to misfolded proteins är publicerad i den vetenskapliga tidskriften Cell. Källa: Göteborgs universitet INFORMATION FÖR VÅRDPERSONAL Reducerar risken för småbarnseksem med omkring 50% 1, 2 Speciellt avsedd för barn med ärftlighet för allergi. Minskar risken för eksem hos barn upp till 6-års ålder. 1, 3 Har en långvarig förebyggende effekt. 3 Förekomsten av allergi ökar bland barn och unga. 15 kliniska studier har visat att NAN H.A. 1 är ett säkert och effektivt alternativ för de barn som inte kan få bröstmjölk, och samtidigt har ökad risk för allergi. För mer information, besök www.nestlenan.se (lösenord: nanpro) Bröstmjlök är bäst! WHO - World Health Organisation* rekommenderar att gravida kvinnor och nyblivna mödrar blir informerade om amning stora fördelar – speciellt det faktum att amning ger den bästa näring och skydd mot sjukdomar för spädbarn. Mödrar bör ges vägledning om förberedelser och underhåll av bröstmjölksproduktion, med särskild betoning av vikten av en väl balanserad kost både under graviditeten och efter förlossningen. Onödig introduktion av partiell flaskmatning eller annan mat och dryck bör undvikas då de kommer ha en negativ effekt på amningen. På samma sätt bör mödrar informeras om svårigheten att ångra ett beslut om att sluta amma.Innan man råder en mamma att använda modersmjölksersättning ska hon informeras om hur hennes beslut får både sociala och ekonomiska konsekvenser. T.ex. om ett barn blir helt uppfött på modersmjölksersättning bör man ha i åtanke att det behövs >450 gram ersättning per vecka vilket kan påverka familjens ekonomi och sociala situation. Mödrar börinformeras om att amning inte bara är det bästa för barnet utan också det mest ekonomiska valet. Om det tas ett beslut att använda modersmjölksersättningar är det viktigt att informera om tillagningsanvisningar och betona att okokt vatten, osteriliserade flaskor samt felaktig tillagning kan leda till sjukdom. * Se: Internationella Koden för Marknadsföring av bröstmjölksersättningar, som antogs av Världshälsoförsamlingen i resolution WHA 34.22, maj 1981. 1. Szajewska H, Horvath A. Meta-analysis of the evidence for a partially hydrolyzed 100% whey formula for the prevention of allergic diseases. Curr Med Res Opin. 2010;26(2):423-37. 2. Alexander DD & Cabana MD. Partioally Hydrolyzed 100% Whey Protein Infant Formula and Reduced Risk of Atopic Dermatitis: A Meta-analysis. JPGN 2010; 50(4): 422-430. 3. von Berg A, Filipiak-Pittroff B, Krämer U et al. Preventive effect of hydrolysed infant formulas persists until age 6 years: long-term results from the German Infant Nutritional Intervention Study (GINI). J Allergy Clin Immunol 2008;121:1442-7. (GINI study only shows effect on atopic dermatitis). Tema: Geriatrik Aktuell doktorsavhandling Nutritional Screening of Older Adults Risk Factors for and Consequences of Malnutrition Två tredjedelar av äldre personer på sjukhus är undernärda eller har risk för undernäring. Riskfaktorer är en nattfasta överstigande 11 timmar, mindre än fyra ättillfällen per dag, att inte laga mat själv, samt en kost med en hög andel fett tidigare i livet. Undernäring leder till en nästan fyra gånger ökad risk för en för tidig död, oavsett underliggande sjukdom. Dessa resultat presenteras i en avhandling med titeln ”Nutritional Screening of Older Adults. Risk Factors for and Consequences of Malnutrition”, vilken består av fyra del­studier som försvarades av dietist Lisa Söderström vid Centrum för Klinisk Forskning i Västerås den 26 februari 2016, med opponent Elisabet Rothenberg. U Av Lisa Söderström Leg dietist, medicine doktor och forskare vid Centrum för Klinisk Forskning, Västermanlands sjukhus, Västerås. [email protected] 10 vol. XXV No 5 okt 2016 ndernäring kan uppstå på grund av svält, sjukdom eller åldrande och är ett resultat av att en person under en längre tid har förbrukat mer energi eller andra näringsämnen än vad hon får i sig. Tillståndet leder till minskad muskelmassa och kroppsvikt som i sin tur leder till minskad fysisk och mental funktion, samt sämre­utfall vid sjukdom.1 För att identifiera undernäring används oftast olika screeninginstrument. När det gäller äldre personer så är det vanligaste instrumentet Mi­ ni Nutritional Assessment (MNA), som är ett frågeformulär bestående av 18 frågeställningar som är speciellt utvecklat för att identifiera äld­ re personer som riskerar under­näring.2 MNA rekommenderas av den europeiska nutritions­ DietistAktuellt organisationen European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN),3 samt används på sjukhus och äldre­boenden i Sverige i och med införandet av det nationella kvalitetsregistret Se­ nior alert.4 I Sverige finns dock ingen storskalig studie som har undersökt förekomsten av under­ näring med MNA hos äldre personer på sjuk­ hus.5, 6 Eftersom undernäring både är ett oupp­ märksammat och ett mycket allvarlig tillstånd är det av stor betydelse att kunna visa på utbred­ ningen av under­näring hos äldre för att motivera screening av tillståndet. Det är även viktigt att vi identifierar preven­ tiva åtgärder för att motverka undernäring hos äldre. Nattfastan samt antal ättillfällen per dag är möjliga riskfaktorer kopplat till undernäring Tema: Geriatrik som ännu inte är tillräckligt studerat.7-9 Även kostens betydel­ se för att utveckla undernäring är ett outforskat ämne. En kost med ett högt energiintag från fett rekommenderas inte till all­ mänheten, utan till sjuka äldre personer där risk för undernä­ ring föreligger snarare än risk för övervikt eller fetma.10 Syftet med att öka energitätheten i kosten är att möjliggöra en mins­ kad volym på portionerna, samtidigt som näringstätheten bibe­ hålls. Det är dock inte studerat om en hög energiprocent av fett i kosten kan förebygga undernäring på lång sikt. Konsekvenserna av att vara undernärd är allvarliga och har tidigare kopplats till en ökad dödlighet.11 Det är dock inte helt klarlagt om denna ökade dödlighet är en orsak av själva under­ näringen i sig, eller om andra faktorer såsom ålder, kön, BMI, rökning och underliggande sjukdomar är det som har betydelse. Det övergripande syftet med avhandlingen var att studera förekomsten av undernäring hos äldre som skrivs in på sjukhus, identifiera möjliga riskfaktorer för undernäring samt studera konsekvenserna av tillståndet i form av en för tidig död. Förekomst av undernäring hos äldre på sjukhus För att undersöka förekomsten av undernäring på sjukhus ge­ nomfördes en tvärsnittsstudie, där personer 65 år och äldre som skrevs in på Västmanlands sjukhus Västerås screenades för undernäring. De avdelningar som deltog var två medicin­ avhandlingar, två kirurgavdelningar och en ortopedavdelning och studien pågick under 15 månader (2008–2009). Totalt 1.771 personer ingick slutligen i analysen av förekomsten av undernäring. Figur 1 är ett flödesschema som beskriver studie­ populationen i Delstudie I närmare. Riskfaktorer för undernäring Screeningen av undernäringen gjordes med hjälp av MNA in­ strumentet och bedömningarna utfördes av undersköterskor, sjuksköterskor samt dietister under patienternas vårdtid på sjukhuset. För att analysera möjliga riskfaktorer för undernä­ ring, registrerade personalen även bakgrundsdata på patienter­ DELSTUDIE I Personer ≥ 65 år n = 2517 Möjliga för inklusion n = 2024 na; ålder, kön, rökning, nattfasta, antal ättillfällen, måltidsför­ sörjning (laga mat själv eller matlådor via hemtjänst, restaurang eller i äldreboende), boendesituation (ensamboende, samman­ boende, särskilt boende) antal läkemedel och diagnoser enligt ICD-10. En multinominal logistisk regressionsanalys användes för att analysera riskfaktorernas betydelse för att vara under­ närd. För att undersöka kostens betydelse för att utveckla fram­tida undernäring användes redan registrerade data från två stora po­ pulationsbaserade kohortstudier, Svenska Mammografikohorten (SMC) och Kohorten Svenska Män (COSM).12, 13 År 1997 fick dessa personer, som då var i medelåldern och äldre (medelålder 67 år) besvara ett livsmedelsfrekvensformulär eller Food Fre­ quency Questionnaire (FFQ) gällande livsmedelsval och hur ofta de konsumerat dessa livsmedel under de senaste året. Tio år senare (2008-2009) följdes 725 av dessa personer upp när de skrevs in på sjukhuset i Västerås och screenades för undernä­ ring. Figur 2 är ett flödesschema över de tre olika kohorterna som ingår i Delstudie II. Konsekvenser av undernäring Effekterna av att vara undernärd analyserades genom att följa upp både den totala dödligheten (Delstudie III) och den or­ saksspecifika dödligheten (Delstudie IV), 3,5 år respektive 5,1 år efter att personerna screenats för undernäring på sjukhuset (figur I). Totalt 1 767 personer följdes upp genom Skattever­ kets folkbokföringsregister och Socialstyrelsens dödsorsaksre­ gister. Skillnaden i överlevnad mellan de tre screeninggrupper­ na (välnärd, risk för undernäring, undernärd) analyserades med överlevnadskurvor (Kaplan-Meierkurvor) med det associerade log rank-testet. För att analysera om undernäringen i sig var av betydelse för en för tidig död användes en multivariabel Cox regressionsmodell. Analyserna justerades för patienternas bak­ grundsdata, vilka kunde tänkas påverka överlevnaden såsom ål­ der, kön, rökning och sjukdomar. DELSTUDIE II Total exkluderade n = 422 • Ej kommunicerbar (n = 356) • Vård i livets slutskede (n = 44) • Ej vikt och längd (n = 22) Övrigt n = 71 Avböjde n = 229 Accepterade n = 1795 Swedish Mammography Västerås Nutritional Cohort of Swedish Men Cohort (SMC) Assessment Study (VNAS) (COSM) Deltagare i SMC1997 n = 38 984 Deltagare i VNAS 2008-2009 n = 1 771 Deltagare i COSM 1997 n = 45 906 Deltagare utsedda för studien n = 387 Deltagare i COSM/ SMC samt i VNAS n = 732 Deltagare utsedda för studien n = 354 Saknade data n = 15 Ofullständiga data n = 9 Studiepopulation Delstudie I n = 1771 Studiepopulation Delstudie III och IV n = 1767 Ej uppföljningsbar (Delstudie III och IV) n=4 • Tillfälliga personnummer (n = 2) • Utflyttade ur landet innan studiens start (n=2) Figur 1. Studiepopulationen i Delstudie I, III och IV. Extrema värden för totalt energiintag, E% från fett, protein, kolhydrater eller alkohol n=7 Studiepopulation Studie II n = 725 Figur 2. De tre olika kohorterna som ingår i Delstudie II. DietistAktuellt okt 2016 No 5 vol.XXV 11 Tema: Geriatrik RESULTAT Två utav tre är undernärda eller har risk för undernäring Av de 1 771 personerna som screenades med MNA-instru­ mentet när de skrevs in på sjukhuset var 56 procent kvinnor och medelåldern 78 år (65–99 år). Nästan samtliga personer var hemmaboende innan de skrevs in på sjukhus (95 %), då endast 86 äldre bodde på särskilt boende (SÄBO). Enligt MNA-instrumentet var 36 procent välnärda, medan 55 procent hade risk för undernäring och 9 procent var under­ närda. Av de 86 personerna som bodde på ett SÄBO, så var för­ hållandet omvänt, endast 9 procent var välnärda, medan 60 pro­ cent hade risk för undernäring och 30 procent var undernärda. Prevalensen av undernäring uppdelat på hemmaboende och bo­ ende i SÄBO illustreras i figur 3. Nattfasta, antal ättillfällen och inte laga mat själv – riskfaktorer för undernäring Äldre personer vars nattfasta översteg de rekommenderade max 11 timmarna hade en 67 procent ökad risk att vara undernärda, jämfört med de som hade en nattfasta på 11 timmar e­ ller min­ dre. De personer som åt vid mindre än fyra tillfällen per dag hade tre gånger ökad risk för undernäring, jämfört med äldre som åt vid fyra tillfällen eller fler per dag. Äldre som inte lagade mat själv, utan istället fick matlådor via hemtjänst, hade en fem gånger ökad risk för undernäring, jämfört med de personer som lagade sin mat själv. Riskfaktorer för undernäring – fett i kosten Utav 725 deltagare var drygt hälften kvinnor (51,6 %) kvinnor. Vid baslinjen 1997 var deltagarna mellan 53 och 80 år gamla Undernärd Risk för undernäring TOTALT n = 1771 Hemmaboende n = 1685 vol. XXV No 5 okt 2016 DietistAktuellt Undernäring – ökad risk för en för tidig död Överlevnadsanalyserna visade att det var en signifikant skill­ nad i överlevnad mellan de tre screeninggrupperna; undernärd, risk för undernäring och välnärd (p<0,001). Vid uppföljning efter 4,2 år levde fortfarande 75 procent av de välnärda perso­ nerna, medan endast drygt hälften av de med risk för under­ näring (60 %) levde och en tredjedel av de undernärda perso­ nerna (33,7 %) (figur 4). Personer med risk för undernäring Välnärd SÄBO n = 86 Figur 3. Prevalens av undernäring hos personer 65 år och äldre som skrivs in på sjukhus i Delstudie I. 12 (medel 66,7 år). Kvinnor hade i genomsnitt ett energiintag på 1 678 kcal per dag och ett genomsnittligt BMI på 25,5 kg/m2, jämfört med ett energiintag på 2 524 kcal/dag och ett BMI på 26,0 kg/m2 för män. Deltagarna följdes upp efter i genomsnitt 10,87 år (mel­ lan 10 och 12 år), då personerna var mellan 65 och 92 år gamla (medel 77,5 år). Av dessa var 7,2 procent undernärda och 52,8 procent hade risk för undernäring enligt MNA. Ju högre andel fett som ingick i kosten desto högre var ris­ ken för undernäring senare i livet. Risken för att utveckla un­ dernäring ökade för personer som hade ett högt energiintag från totalt fett, mättat fett och enkelomättat fett i medelåldern och senare i livet. Dessa resultat gällde dock enbart för normal­ viktiga och underviktiga personer (BMI under 25). Livsmedelsfrekvensformuläret (FFQ) visade att de hu­ vudsakliga livsmedelskällorna till enkelomättat fett kom från samma livsmedel som även innehöll en hög nivå av mättat fett, exempelvis helfet ost och smör/margarin till bröd. Övriga livsmedel med hög andel mättat- och enkelomättat fett som konsumerades var helfeta mejeriprodukter (mjölk/yoghurt/ grädde), charkprodukter (korv, köttbullar, fläsk, skinka) samt socker­sötade livsmedel (bullar, kakor, tårta, choklad, glass). Figur 4. Överlevnadskurva (Kaplan-Meier) från screening av undernärda på sjukhus (tidpunkt 0), till uppföljningstidens slut (max 4,2 år) i Delstudie III. Tema: Geriatrik hade en 56 procent ökad risk för en för tidig död, jämfört med de välnärda personerna, medan undernärda hade en nästan fyra gånger ökad risk för en för tidig död. Vid analys av orsaksspecifik död användes samtliga döds­ orsaker på dödsbeviset. Totalt 20 dödsorsaker analyserades i förhållande till de tre nutritionsscreeningsgrupperna (under­ närd, risk för undernäring, välnärd). Varje dödsorsak analyse­ rades i en separat multivariabel Cox-regressionsanalys, men samtliga modeller var justerade för samma bakgrundsvariab­ ler såsom ålder, kön, rökning, diagnos och sjukdomsindexet Charlston comorbidity index. Detta index tar hänsyn till sjukdo­ mens allvarlighetsgrad samt antal diagnoser. undernärda än de patienter som blev inkluderade. Dessutom, de inkluderade personerna var i genomsnitt fyra år äldre än de exkluderade personerna. Eftersom både ålder15 och sjukdom15, 16 är kända riskfaktorer för undernäring, kan detta ha gjort att pa­ tienterna i den aktuella studien var friskare än genomsnittspo­ pulationen av äldre som finns på sjukhus. Slutligen, majoriteten av studiepopulationen var hemmaboende (95 %) när de skrevs in på sjukhus och det är tidigare känt att prevalensen av under­ näring hos hemmaboende är betydligt lägre än hos personer som bor i SÄBO.8 Ökad risk för en för tidig död, oavsett underliggande sjukdom Detta är den första studien som kan påvisa att en nattfasta överstigande 11 timmar, samt att mindre än fyra ättillfällen per dag är möjliga riskfaktorer för undernäring. Detta är fören­ ligt med de nordiska näringsrekommendationerna från 2004.17 Dock så är rekommendationerna gällande nattfastans längd och antalet ättillfällen per dag borttagna ur den nyaste uppla­ gan av NNR,18 eftersom det inte fanns något vetenskapligt stöd för dessa rekommendationer vid tidpunkten när NNR revide­ rades. Förhoppningsvis kan resultaten från den aktuella studien bidra till att återinföra rekommendationer om nattfastan och antalet ättillfällen i framtiden. Att inte laga mat själv utan istället få matlådor via hemtjänst ökade risken för undernäring. En förklaring kan vara att en bakomliggande sjukdom lett till en minskad funktionsförmåga, vilket i sin tur gör att den äldre har behov av att få matlådor via hemtjänst. Det kan även vara så att matlådorna i sig bidrar till undernäringen. I en svensk studie av 353 hemmaboende äldre som fick hemtjänst, delade 89 procent av de undernärda per­ sonerna sina matlådor och använde dessa till flera måltider.8 ­Detta kan bidra till ett minskat intag av energi och näringsäm­ nen med undernäring som följd. En begräsning med studien är att det inte går att veta säkert om riskfaktorerna eller under­ näringen kom först, eftersom det är en tvärsnittsstudie där risk­ faktorerna och risken för undernäring registrerades samtidigt. Oavsett den underliggande orsaken så bör äldre personer som har en lång nattfasta, få ättillfällen eller inte har möjlighet att laga mat själv, identifieras som personer med en ökad risk för undernäring. När det gäller generalisering av resultaten kan de endast generaliseras till äldre hemmaboende personer som skrivs in på sjukhus, inte till boendes i SÄBO, eftersom majori­ teten av studiepopulationen (95 %) var hemmaboende innan de skrevs in på sjukhuset. Under uppföljningstiden (median 5,1 år) avled nästan hälften av de 1 767 personerna (47,5 %). Vid de univariata Cox-regres­ sionsanalyserna, dvs när modellerna endast innehöll screening­ grupp (välnärd, risk för undernäring, undernärd) och dödsor­ sak, var risken för död signifikant ökad om personen var under­ närd eller hade risk för undernäring för samtliga av de 20 analyserade dödsorsakerna. När modellerna justerades för personernas bakgrundsdata i multivariabla Cox-regressions­ analyser, var risken för död ökad hos undernärda och personer med risk för undernäring som hade följande dödsorsaker; in­ fektionssjukdomar, tumörer, endokrina sjukdomar, nutritions­ rubbningar och ämnesomsättningssjukdomar, psykiska sjukdo­ mar och syndrom med beteendestörningar, sjukdomar i nerv­ systemet, cirkulationsorganens sjukdomar (hjärtkärlsjukdomar, sjukdomar i hjärnans kärl), andningsorganens sjuk­domar, sjuk­ domar i urin- och könsorganen, symptom, sjukdomstecken och onormala kliniska fynd och laboratoriefynd som ej klassificeras annorstädes, skador, förgiftningar och vissa andra följder av ytt­ re orsaker, samt yttre orsaker till sjukdom och död. DISKUSSION Prevalens av undernäring Utbredningen av undernäring bland äldre personer på sjukhus är inte känt på en nationell nivå, eftersom ingen storskalig stu­ die tidigare har undersökt prevalensen av undernäring enbart hos äldre personer på sjukhus.5, 6 Denna kunskap är även intres­ sant med tanke på att MNA-instrumentet nu används natio­ nellt för att bedöma undernäring hos äldre på sjukhus, i pri­ märvården och i SÄBO.4 Prevalensen av undernäring var lägre än förväntat då endast 9 procent bedömdes som undernärda med MNA. Majoriteten av studiepopulationen hade istället risk för undernäring (55 %). Från en preventiv synvinkel är detta resultat positivt, eftersom undernäring verkar vara lättare att förebygga än att behandla.5 Fynden understryker angelägenheten av att screena personer 65 år och äldre för undernäring. En förklaring till att prevalensen av undernäring var lägre jämfört med internationella siffor,14 är att många personer i den aktuella studien blev exkluderade på grund av att de inte kunde kommunicera, vilket tyder på att de var sjukare och därmed mer Riskfaktorer för undernäring – nattfasta, antal ättillfällen, laga mat själv Riskfaktorer för undernäring – fett i kosten Detta är den första studien som har undersökt kopplingen mel­ lan tidigare intag av fett från kosten under medelåldern och se­ nare år och risk för undernäring i framtiden. Eftersom vi både hade data från tidigare kostintag och risk för undernäring 10 år tidigare, kunde vi kontrollera analyserna för faktorer hos stu­ diedeltagarna som kunde tänkas påverka risken att utveckla un­ DietistAktuellt okt 2016 No 5 vol.XXV 13 Tema: Geriatrik dernäring. En svaghet är att kostintaget rapporterades med ett så kallat livsmedelsfrekvensformulär (FFQ). Det kan finnas risk för att överviktiga personer underrapporterar sitt intag av fett­ rika livsmedel och att underviktiga istället överrapporterar sitt matintag. Energiintaget för kvinnor låg på 1 678 kcal i medel, vilket tyder på underrapportering hos dessa. En möjlig förklaring till resultatet att en hög andel fett i kosten ledde till risk för undernäring 10 år senare, kan ligga i vilka livsmedel som dessa personer faktiskt konsumerade. Den största andelen fett kom huvudsakligen från livsmedel som innehöll en kombination av mättat- och enkelomättat fett så­ som helfet ost, smör/margarin på bröd, charkprodukter och feta mejeriprodukter. Dessa livsmedelsval kan tyda på en ohälso­sam kost, där brist på essentiella näringsämnen föreligger, vilket kan leda till framtida undernäring. Ett högt energiintag från fett var endast en riskfaktor för personer som klassades som underviktiga eller normalviktiga vid baslinjen 10 år tidigare. En möjlig förklaring är att delta­ gare med ett BMI <25 kg/m2 hade ett högre E% från totalt fett och mättat fett, jämfört med deltagare med ett BMI >25 kg/m2. En annan förklaring kan vara att BMI har en så stark skyddan­ de effekt mot undernäring, att ett högt E% intag från fett inte längre var någon riskfaktor för undernäring hos personer med BMI >25 kg/m2. Även om det ännu inte är etablerat vilka nutritionsinterventio­ ner som är mest effektiva för att förebygga samt behandla un­ dernäring hos äldre personer, är det ändå viktigt att dessa perso­ ner identifieras som undernärda, eftersom det kan stimulera ut­ vecklandet av effektiva interventioner. Referenser 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Konsekvenser av undernäring Kohortstudierna som undersökte om undernäring enligt MNA kunde förutsäga en för tidig död, är de största studierna inter­ nationellt som undersökt detta hos äldre personer som skrivs in på sjukhus.11,19, 20 Ytterligare en styrka med studierna är att ana­ lyserna tar hänsyn till de sjukdomar som personerna hade vid screeningtillfället samt ett sjukdomsindex som tar hänsyn till sjukdomarnas allvarlighetsgrad och antal sjukdomar. Detta är inte tidigare gjort i majoriteten av tidigare studier,11 vilket gör det omöjligt att utvärdera om undernäringen i sig kan förutsäga en för tidig död. Studierna visar att undernäring är en riskfak­ tor för en för tidig död, oavsett underliggande sjukdom. 8. Slutsats och kliniska implikationer 13. Undernäring ett vanligt klinisk tillstånd bland äldre personer som skrivs in på sjukhus, eftersom endast 36 % var välnärda. Det är därmed angeläget med nutritionsscreening och för detta ändamål är MNA kliniskt användbart. Preventiva åtgärder för att motverka undernäring kan innebära att nattfastan förkortas, att antalet måltider per dag ökas, eller att det totala fett­intaget i kosten minskas alternativt att fettkvaliteten ses över. Konse­ kvenser av att ha risk för undernäring eller att vara undernärd är både en ökad total samt en orsaksspecifik död, vilket under­ stryker behovet av att screena för undernäring för att förhindra en för tidig död. Studierna i avhandlingen visar på behovet av att implemen­ tera rutiner för nutritionsscreening bland äldre personer som skrivs in på sjukhus, samt ytterligare undersökningar av perso­ ner med risk för undernäring. Screeningen kan möjliggöra att fler äldre personer får den medicinska diagnosen undernäring. 14 vol. XXV No 5 okt 2016 DietistAktuellt 9. 10. 11. 12. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Cederholm T, Bosaeus I, Barazzoni R, Bauer J,Van Gossum A, Klek S et al. Diagnostic criteria for malnutrition - An ESPEN Consensus Statement. Clin Nutr 2015; 34(3): 335-340. Vellas B, Guigoz Y, Garry PJ, Nourhashemi F, Bennahum D, Lauque S et al. The Mini Nutritional Assessment (MNA) and its use in grading the nutritional state of elderly patients. Nutrition 1999; 15(2): 116-122. Kondrup J, Allison SP, Elia M,Vellas B, Plauth M. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr 2003; 22(4): 415-421. Ministry of Health and Social Affairs [Socialdepartementet]. Coherent health care for older people with multimorbidity 2013. An agreement between the State and the Swedish Association of Local Authorities and Regions. [Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2013. Överrenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting] (in Swedish). Ministry of Health and Social Affairs [Socialdepartementet]: Stockholm, 2013. Larsson J, Andersson M, Askelof N, Bark T. Malnutrition common in Swedish hospitals. Risk of complications and prolonged care increases. [Undernäring vanligt vid svenska sjukhus. Risken for komplikationer och förlängd vårdtid ökar.] (in Swedish). Nord Med 1994; 109(11): 292-295. Westergren A, Wann-Hansson C, Borgdal EB, Sjolander J, Stromblad R, Klevsgard R et al. Malnutrition prevalence and precision in nutritional care differed in relation to hospital volume--a cross-sectional survey. Nutr J 2009; 8(20). Engelheart S, Lammes E, Akner G. Elderly peoples’ meals. A comparative study between elderly living in a nursing home and frail, self-managing elderly. J Nutr Health Aging 2006; 10(2): 96-102. Saletti A, Johansson L,Yifter-Lindgren E, Wissing U, Osterberg K, Cederholm T. Nutritional status and a 3-year follow-up in elderly receiving support at home. Gerontology 2005; 51(3): 192-198. Suominen M, Muurinen S, Routasalo P, Soini H, Suur-Uski I, Peiponen A et al. Malnutrition and associated factors among aged residents in all nursing homes in Helsinki. Eur J Clin Nutr 2005; 59(4): 578-583. The Swedish National Board of Health and Welfare [Socialstyrelsen]. Nutrition for good health and social care. [Näring för god vård och omsorg en vägledning för att förebygga och behandla undernäring 2011.] (in Swedish) The Swedish National Board of Health and Welfare [Socialstyrelsen]: Stockholm, 2011. Dent E,Visvanathan R, Piantadosi C, Chapman I. Nutritional screening tools as predictors of mortality, functional decline, and move to higher level care in older people: a systematic review. J Nutr Gerontol Geriatr 2012; 31(2): 97-145. Larsson SC, Akesson A, Bergkvist L, Wolk A. Dietary acrylamide intake and risk of colorectal cancer in a prospective cohort of men. Eur J Cancer 2009; 45(4): 513-516. Lindblad BE, Hakansson N, Svensson H, Philipson B, Wolk A. Intensity of smoking and smoking cessation in relation to risk of cataract extraction: a prospective study of women. Am J Epidemiol 2005; 162(1): 73-79. Kaiser MJ, Bauer JM, Ramsch C, Uter W, Guigoz Y, Cederholm T et al. Frequency of malnutrition in older adults: a multinational perspective using the mini nutritional assessment. J Am Geriatr Soc 2010; 58(9): 1734-1738. Vanderwee K, Clays E, Bocquaert I, Gobert M, Folens B, Defloor T. Malnutrition and associated factors in elderly hospital patients: a Belgian cross-sectional, multi-centre study. Clin Nutr 2010; 29(4): 469-476. Saka B, Kaya O, Ozturk GB, Erten N, Karan MA. Malnutrition in the elderly and its relationship with other geriatric syndromes. Clin Nutr 2010; 29(6): 745-748. Nordic Council of Ministers. Nordic Nutrition Recommendations 2004: Integrating nutrition and physical activity. In, 4th edn, vol. 13. norden: Copenhagen, 2004, pp 1-627. Nordic Council of Ministers. Nordic Nutrition Recommendations 2012. Integrating nutrition and physical activity. Nordic Council of Ministers: Copenhagen, 2012. Report no.: 978-92-893-2629-2. Charlton K, Nichols C, Bowden S, Milosavljevic M, Lambert K, Barone L et al. Poor nutritional status of older subacute patients predicts clinical outcomes and mortality at 18 months of follow-up. Eur J Clin Nutr 2012; 66(11): 1224-1228. Kagansky N, Berner Y, Koren-Morag N, Perelman L, Knobler H, Levy S. Poor nutritional habits are predictors of poor outcome in very old hospitalized patients. Am J Clin Nutr 2005; 82(4): 784-791. ® NUTRISON SONDNÄRING NÄR TOLERANS ÄR VIKTIGT En effektiv näringsterapi kräver en sondnäring som ökar toleransen Nutrison® har en unik evidensbaserad sammansättning som ökar toleransen i både övre och nedre mag-tarmkanalen genom: P4™ PROTEIN-BLANDNING – ger en klinisk signifikant snabbare magsäckstömning 1,2 MF6™ – minskar signifikant förekomsten av diarré och förebygger förstoppning 3,4,5 GOD OMEGA 3/6 BALANS – kan reducera riskfaktorer som är kopplade till hjärt-kärlsjukdom 6,7 Nutrison är ett livsmedel för speciella medicinska ändamål avsett att användas på inrådan av dietist, läkare eller annan sjukvårdspersonal. Referenser: 1. Kuyumcu S, et al. A non-coagulating enteral formula can empty faster from the stomach: A double-blind randomized crossover trial using magnetic resonance imaging. J Parenter Enteral Nutr 2015; 39(5):544-51. 2. Abrahamse E, et al. Gastric non-coagulation of enteral tube feed yields faster gastric emptying of protein in a dynamic in vitro model. Clin Nutr Suppl 2012;7(1):119 3. Wierdsma NJ, et al. Comparison of two tube feeding formulas enriched with guar gum or mixed dietary fibres. Ned Tijdschr Dietisten 2001;56:243–7. 4. Elia M, et al. Systematic review and meta-analysis: the clinical and physiological effects of fibre-containing enteral formulae. Aliment Pharmacol Ther 2008;27:120–45. 5. Trier, E. et al. Effects of a Multifibre supplemented paediatric enteral feed on gastrointestinal function, J. Pediatr Gastroenterol Nutr 1999; 28: 595 6. Kris-Etherton, PM et al. Fish consumption, fish oil, omega-3 fatty acids, and cardiovascular disease. Circulation 2002;106:2747-57. 7. Recommendations for intake of PUFAs in healthy adults. ISSFAL 2004. Har du frågor om Nutrison? Kontakta Nutricia Direkt Vardagar 9-15, Tel: 08-24 15 30 [email protected] www.nutricia.se DietistAktuellt okt 2016 No 5 vol.XXV 15 Tema: Geriatrik Linolsyra finns i växtoljor från till exempel solros och raps, mjuka matfetter (smörgåsmargariner), nötter och frön. Fleromättat fett kopplas till lägre dödlighet Fettsyran linolsyra (omega-6) i kroppens underhudsfett kopplas till lägre dödlighet hos äldre män som följts under 15 år. Det visar en studie från Uppsala universitet, publicerad i den amerikanska tidsskriften JAMA Cardiology. E n hög andel linolsyra i kroppsfettet speglar till stor del att man har ett högt intag av olika växtoljor, vilket även kunde visas i denna studie. Resultaten kan tala för att ett alltför lågt intag av fleromättade fettsyror ökar risken att dö i förtid. Inget klart samband kunde däremot konstateras för dödlighet i hjärt-kärlsjukdom. Denna studie är den största studien som belyst sambandet mellan specifika fettsyror i fettväven och intaget av dessa fettsyror. Studien är också den största framåtblickande studie som undersökt sambanden mellan olika fettsyror i fettväven, hjärt-kärlsjukdom och dödlighet från alla orsaker. Svårt att mäta kostintag Vilken sorts fett maten bör innehålla är ett ämne som debatterats flitigt. Enligt nuvarande kostråd bör maten innehålla en relativt hög andel omättade fettsyror, även så kallade fleromättade. En svårighet i koststudier är att mäta kostintaget på ett tillförlitligt sätt, inte minst över lång tid. Att mäta sammansättningen av fettsyror i underhudsfettet kan därför vara ett värdefullt tillskott till vår kunskap om sambanden mellan kost och sjukdom. Fettvävens sammansättning speglar de senaste årens genomsnittliga fettintag på ett objektivt sätt, särskilt de fettsyror som kroppen inte själv kan tillverka, såsom omega-6, fettsyran linolsyra från växtriket. I den populationsbaserade studien ULSAM 16 vol. XXV No 5 okt 2016 DietistAktuellt (Uppsala Longitudinal Study of Adult Men) togs fettvävsbiopsier och blodprover hos 853 män vid 71 års ålder. Männen i studien fick omkring samma tidpunkt även fylla i en matdagbok under sju dagar. Många av männen underskattade sitt intag av energi och fett. Om man bortsåg från de män som rapporterat mest fel, sågs ett tydligt samband mellan andelen linolsyra i fettväven och matdagböckerna. Något svagare samband sågs mellan fettsyror i blodet och självrapporterat intag, medan starka samband sågs mellan fettväven och blodet för de flesta fettsyror. Dessa samband är av stor betydelse inom nutritionsforskningen då de kan underlätta tolkningen av andra studier som undersökt sambanden mellan olika fettsyror och sjukdomsrisk. Sammantaget talar fynden för att andelen fleromättade fettsyror i fettväven speglar hur mycket man ätit av dessa fettsyror på lång sikt, och detta verkar särskilt gälla linolsyra, som är den vanligaste fleromättade fettsyran. När det däremot gäller omega-3 fetter sågs inga tydliga samband med risk för hjärt-kärlsjukdom eller dödlighet i denna studie. Linolsyra minskar dödligheten Efter att statistisk hänsyn tagits till ett flertal kända riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom sågs inga klara samband med hjärt-kärldödlighet för någon fettsyra (251 dödsfall under 15 års uppföljning). För total dödlighet (605 dödsfall) sågs däremot ett samband, där högre andel linolsyra i fettväven var kopplad till 10 procents lägre risk att dö. Det är känt att linolsyra minskar halten av det onda kolesterolet, LDL, i blodet, men om det är förklaringen till sambandet med minskad dödlighet kan studien ej besvara. – Även om studien inte kan bevisa något orsakssamband, stärker resultaten ändå nuvarande kostråd att byta ut en del hårda fetter i kosten, det vill säga de med hög andel mättade fettsyror, mot mjukare fetter, till exempel vegetabiliska oljor med hög andel omättade fettsyror, säger David Iggman, läkare vid Svärdsjö VC i Falun och forskare vid enheten för klinisk nutrition och metabolism vid Uppsala universitet. – Studien är unik då den mätt olika fettsyror i kroppsfettet bland en stor population äldre män och följt dessa under lång tid. Vi vet från våra tidigare studier att linolsyra från växtoljor minskar mängden fett i levern och tydligt förbättrar blodfettprofilen jämfört med mättade fetter, men vi behöver ta reda på vilken mängd av denna fettsyra som är adekvat och på vilket sätt den skulle kunna påverka livslängden. Denna studie tillsammans med andra pågående internationella projekt är viktiga steg i rätt riktning för att öka kunskapen kring omättade fettsyror, säger docent Ulf Risérus, som leder forskargruppen vid Uppsala universitet. Källa: Uppsala Universitet thisiswhy.se MORGONDAGENS LIVSNJUTARE BEHÖVER EN GOD BÖRJAN Alla barn förtjänar en bra start i livet, vissa behöver bara lite mer hjälp än andra. Resource® MiniMax® är en näringsdryck med ett komplett innehåll. Den är dessutom baserad på ekologisk mjölk och grädde, med en god och mild smak av choklad, jordgubbe eller banan/aprikos. MiniMax® är ett livsmedel för speciella medicinska ändamål och ska användas i samråd med sjukvårdspersonal. För produktfrågor ring: 020-78 00 20 Information till hälso- sjukvårdspersonal NU MED EKOLOGISK MJÖLK OCH GRÄDDE Tema: Geriatrik Bristande dokumentation och överrapportering av nutritionsrelaterad information utgör riskfaktorer för återinskrivning till geriatrisk slutenvård Återinskrivning till sjukhus som sker snart efter ett tidigare vårdtillfälle används idag som en av flera kvalitetsindikatorer inom vård och omsorg. Måttet speglar problemet med alltför tidig utskrivning från sjukhus och bristande samordning mellan slutenvård, öppenvård och socialtjänst. På nutritionskongressen ESPEN i Köpenhamn i år presenterades en studie om nutritionsrelaterade faktorers betydelse för oplanerad återinskrivning till geriatrisk slutenvård (1). Bakgrund Karolinska sjukhuset leg dietist, MSc [email protected] Ökad livslängd och fler multisjuka i samhället e senaste åren har antalet oplanerade återinskrivningar av äldre till sjukhus ökat markant, vilket främst ses som en konsekvens av den ökande andelen äldre i samhället. I Sverige har befolkningen idag den högsta medelåldern någonsin tack vare en kom­ bination av förbättrade levnadsförhållanden och medicinska framsteg. Risken för oplanerad åter­ inskrivning till sjukhus har, förutom med sti­ gande ålder, även visat sig öka med antalet kro­ niska sjukdomar hos en individ (2,3). Bakom studien står utöver författaren: Gerd Faxén Irving (huvudhandledare), docent , leg dietist, samt Ann Ödlund Olin (bihandledare), med dr, leg sjuksköterska, Karolinska Universitetssjukhuset och Karolinska Institutet. Höga kostnader och stort mänskligt lidande Att begränsa antalet återinskrivningar som sker snart efter ett tidigare vårdtillfälle i slutenvår­ den är önskvärt av flera skäl. Återinskrivning till sjukhus innebär risk för ytterligare funktions­ nedsättningar hos patienten, medicinska kom­ plikationer, stort mänskligt lidande och höga kostnader för landstingen (3). D S t i n a Franz én 18 vol. XXV No 5 okt 2016 DietistAktuellt För personer över 65 år är den starkaste pre­ diktorn för akut återinskrivning multisjuklighet och ett vårdkonsumtionsmönster med flera tidi­ gare oplanerade inskrivningar. De diagnoser som förekommer mest frekvent hos dessa patienter är sjukdomar i cirkulations- och andningsorganen (4). Hos de sköraste patienterna är även oupp­ täckt demens eller försämrat minne ofta orsa­ ker som kräver snar återinskrivning, vanligtvis på grund av bristande förmåga till egenvård (5). Även företeelser som oro, ångest och otrygghet kan öka behovet av sjukhusvård kort tid efter en tidigare sjukhusvistelse, tillstånd som i sin tur ofta setts vara kopplade till depression och de­ mens (4,6). Undernäring – en riskfaktor för akut återinskrivning På grund av en rad medicinska, fysiologiska, psy­ kologiska och sociala orsaker är förekomsten av undernäring bland äldre personer högre än hos yngre. Det finns idag stark evidens för att även undernäring och dess potentiellt allvarliga kon­ Tema: Geriatrik sekvenser kan leda till behov av akut återinskriv­ ning (7-15). Undernärda patienter har i jämfö­ relse med välnärda längre vårdtider och uppvisar högre mortalitet (10, 13, 15, 16, 17). Vidare upp­ skattas kostnaderna för behandling av patienter med undernäring vara omkring 20 procent hö­ gre än för dem med tillfredsställande nutritions­ status (18). Även om undernäring leder till ökad sjuklig­ het är det idag vanligt att undernäring inte upp­ märksammas eller behandlas (16, 19, 20). I en skotsk studie bland patienter som vårdades på sjukhus bedömdes 13 procent av patienterna vara undernärda, men hos endast 25 procent av patienterna dokumenterades detta under vård­ tiden (21). I en annan studie bedömdes 22 pro­ cent av patienterna på ett danskt sjukhus vara i riskzonen för att utveckla undernäring, men bara en fjärdedel av dem erbjöds en kost som var nä­ ringsmässigt tillfredsställande (22). Syfte och metod Genomförande av studien Studien innehåller en journalgranskningsdel, en separat granskning av sjuksköterskors nutri­ tionsbedömningar som dokumenterats i patient­ journalen, samt en minienkätstudie riktad till di­ striktssköterskor (n=25). Syftet med studien var att studera om bris­ tande dokumentation och överföring av nutri­ tionsrelaterad information kan utgöra riskfakto­ rer för återinskrivning till geriatrisk slutenvård. Under 14 veckor vintern 2014/2015 identi­ fierades 100 patienter som återinskrivits till en geriatrisk klinik inom 1 till 6 månader efter när­ mast föregående vårdtillfälle. Undernäring tar i regel längre tid att utveckla än många andra medicinska tillstånd. Därför valdes återinskriv­ ning inom detta längre tidsintervall som inklu­ sionskriterium istället för 30 dagar, såsom kvali­ tetsindikatorn normalt definieras. Urvalet gjor­ des konsekutivt för att i möjligaste mån spegla klinikens normala patientprofil. För inklusi­ on krävdes att patienten även uppvisade minst två av tre riskkriterier för undernäring1 vid in­ Riskfaktorer för undernäring: ofrivillig viktförlust, undervikt, ätsvårigheteter. 2 Indexvårdtillfälle: Vårdtillfället som närmast föregick återinskrivning. 3 MNA-SF (Mini Nutritional Assessment - Short Form) är ett formulär som används vid screening av undernäring hos äldre: Undernärd 0-7 p, risk för undernäring 8-12 p, ej undernärd 12-14 p. 1 dex-2 och/eller vid återinskrivningstillfället. Ef­ ter bortfall inkluderades totalt 51 patienter. För de patienter som på grund av sjukdom, svag­ het, nedsatt kognition eller av annan orsak inte kunde ge sitt skriftliga samtycke till deltagande gjordes individuella menprövningar. De journalanteckningar som granskades var läkares och sjuksköterskors inskrivnings- res­ pektive utskrivningsanteckningar från index­ vårdtillfället, samt inskrivningsanteckningar från återinskrivningstillfället. I förekommande fall granskades även dietistanteckningar från index­ vårdtillfället. Journalanteckningarna granskades utifrån ett nutritionsmässigt perspektiv med hjälp av en journalgranskningsmall som särskilt utformats för ändamålet. I granskningsmallen registrerades bland annat antropometriska mått (vikt, vikt­ förändring och BMI), MNA-SF3-poäng och förekomst av ett antal symptom/tillstånd som kan kopplas till undernäring (depression, infek­ tion, konfusion och fall). Den kvalitativa gransk­ ningen och bedömningen av nutritionsrelaterad dokumentation i omvårdnadsepikriserna gjor­ des utifrån riktlinjerna i skriften ”Nutrition med inriktning undernäring: regionalt vårdprogram Stockholm ” (23). Resultat Journalgranskning De 51 deltagarna i studien var till övervägande del kvinnor (74 %). Medelåldern var 84,2 år, vil­ ket är drygt 2 år högre än genomsnittet på den studerade kliniken under 2014. I medeltal hade patienterna 4,7 kroniska sjukdomar vid index­ vårdtillfället. Återinskrivning skedde i genom­ snitt efter 2,7 månader och de mest förekom­ mande huvuddiagnoserna var hjärt-kärlsjukdom (56 procent), demens (24 procent) och sjukdom i andningsorganen (14 procent). Utöver de 12 patienterna (23 procent) med demensdiag­ nos, hade 19 patienter (37 procent) någon grad av dokumenterad kognitiv svikt. Totalt var 60 procent av de inkluderade patienterna mer el­ ler mindre kognitivt nedsatta. Tillstånden ned­ stämdhet eller depression identifierades hos 36 procent av patienterna. Antalet riskfaktorer för undernäring i grup­ pen ökade mellan index- och återinskrivnings­ tillfället (se tabell 1). Patienternas försämrade nutritionsstatus visade sig framförallt som vikt­ förlust. Gruppens genomsnittliga BMI-värde indikerade undervikt vid båda vårdtillfällena och minskade med 0,9 enheter mellan index- och återinskrivningsvårdtillfället. DietistAktuellt okt 2016 No 5 vol.XXV 19 Tema: Geriatrik Tabell 1. Nutritionsstatus Patienter med ≥ 2riskfaktorer för undernäring (index) 65 % Patienter med ≥ 2riskfaktorer för undernäring (återinskrivning) 94 % BMI, index (X̅ +SD) 21.7±4.3 BMI, åter (X̅ +SD) 20.8±3.8 MNA-SF vid inskrivning, index (X̅ ) 9(3-15)/8.5 MNA-SF vid inskrivning, åter (X̅ ) 8(2-12)/7.8 Viktförlust (%) mellan index och åter (X̅ ) 4,2 Vid den separata granskningen av sjuksköterskors nutritionsbe­ dömningar och övrig nutritionsrelaterad information i omvård­ nadsepikrisen från indexvårdtillfället, bedömdes dokumentatio­ nen vara tillfredsställande i cirka en fjärdedel av fallen (se tabell 2). I hälften av de granskade epikriserna från indexvårdtillfället var dock nutritionsbedömningarna bristfälligt dokumenterade. Brister som identifierades var bland annat att inaktuell vikt­ uppgift använts och att man inte samlat in tillräckligt med nu­ tritionsrelaterad data från patientjournalen som bedömnings­ underlag. Det förekom även exempel på att sjuksköterskan i journaldokumentet skrivit att patienten varit viktstabil, trots en registrerad viktförlust månaderna innan ankomst. I andra fall hade övervätskade patienter, utan kommentar om föreliggande vätskeretention, bedömts vara viktstabila. Risken är i fall som dessa stor att viktig information om faktisk viktförlust missas och att värdefull nutritionsbehandling uteblir. I en knapp tredjedel av de 51 omvårdnadsepikriserna från in­ dexvårdtillfället hade en sammanfattning av insatta nutritions­ åtgärder och deras effekt dokumenterats. I lika många epikriser fanns en tydlig nutritionsrekommendation angiven. I de flesta av journalerna saknades dock nutritionsrekommendation, eller så bedömdes den vara ofullständig eller alltför knapphändig. Tabell 2. Nutritionsrelaterad dokumentation i omvårdnadsepikrisen indexvårdtillfället Antal granskade journaler Dokumentation utan anmärkning (12) Tydlig och korrekt nutritionsordination (15) Felaktig/ofullständig nutritionsbedömning (28) Felaktig/ingen dokumentation av vikt (9) Otydlig och/eller ofullständig nutritionsordination (19) Nutritionsrekommendation saknas (15) 51 23 % 30 % 56 % 18 % 38 % 32 % Under indexvårdtillfället remitterades endast 9 (18 %) av patienterna till dietist. Minienkät - distriktssköterskor I svaren och kommentarerna från en minienkät som besvara­ des av 25 distriktssjuksköterskor i Stockholms Läns Landsting, angav huvudparten (94 procent) att de inte tyckte att de fick tillräckligt med nutritionsrelaterad information i samband med övertagandet av patienter som skrivs ut till hemmet. Samtidigt uppgav en tredjedel av de svarande att de mycket sällan an­ vände omvårdnadsepikrisen från sjukhuset som informations­ källa. Samtliga distriktssköterskor utnyttjade dock e-tjänsten 20 vol. XXV No 5 okt 2016 DietistAktuellt WebCare. WebCare används av sjukhus, primärvård och kom­ munernas socialtjänst i Stockholms län för att samordna vård­ planering av patienter. Här registreras dock inga detaljer kring nutritionsomhändertagandet av patienten. Diskussion Underutnyttjade dietistresurser De inkluderade patienternas diagnosprofil överensstämmer med resultaten från andra, liknande studier (4,6). Även det väl dokumenterade problemet med bristande informationsöverfö­ ring mellan olika vårdgivare framträder tydligt (23). Gruppens nutritionsstatus var generellt lågt redan vid index­ vårdtillfället, men försämrades ytterligare under de i genom­ snitt 2,7 månader som passerade mellan de två vårdtillfällena. Det är oklart varför dietistkompetens bara konsulterats i ett få­ tal fall, trots att många av patienterna var undernärda och ha­ de ätsvårigheter. Även andra studier har visat att dietist sällan kopplas in för bedömning och nutritionsbehandling av patien­ ter som äter dåligt, inte heller inom enheter där förekomsten av undernäring är hög (25). Stor omsättning av sjuksköterskor och vårdpersonal, inklusive inhyrning av personal, kan vara orsak till att nutritionsrutiner inom slutenvården frångås eller inte följs på grund av tidsbrist, okunskap om vilka rutiner som gäller – eller att området nutrition anses vara mindre betydelsefullt än annan medicinsk behandling och övrig omvårdnad. Det är varken rimligt eller nödvändigt att alla patienter som har ätsvårigheter och/eller bedöms vara undernärda ska träffa dietist under sjukhusvistelsen. För att de patienter som är i be­ hov av dietistkompetens också ska få träffa dietist, behövs ru­ tiner för att säkerställa det. Det är också nödvändigt att det på respektive vårdenhet finns fungerande nutritionsrutiner som efterföljs. De brister som återkommer i resultatredovisningen handlar om att nutritionsbedömning av patienter inte utförts korrekt i samtliga granskade journaler, att viktförlust hos pa­ tienter har förbisetts och att behov av specialkost, kosttillägg och särskilt stöd i samband med måltid inte rapporteras till nästa vårdgivare. Dokumentation och överföring av nutritionsrelaterad information – en patientsäkerhetsfråga Studieresultatet belyser tydligt det väl dokumenterade proble­ met med bristande informationsöverföring mellan olika vård­ givare (24). Överföring av nutritionsrelaterad information från slutenvård till kommun och primärvård visade sig i drygt hälf­ ten av de granskade patientjournalerna vara knapphändig. Det­ ta framkom också i distriktssköterskornas kommentarer i mini­ enkätundersökningen, även om en tredjedel uppgav att de sällan använde omvårdnadsepikriserna som informationskälla. Enkät­ frågorna gällde nutritionsrelaterad informationsöverföring från sjukhus i Stockholms läns landsting generellt, vilket antyder att problemet inte är begränsat till den studerade enheten. Många av de brister som framkommit i studien skulle kun­ na undvikas. Det är idag en tidsödande uppgift för utskrivande sjuksköterska att hitta information i patientjournalen för doku­ mentation i omvårdnadsepikrisen. Viktiga uppgifter finns ut­ Mycket protein i små portioner NÄR APTITEN ÄR LITEN NU I BUTIK Arla Protino® är ett gott mellanmål för personer med liten aptit och som därför behöver mycket protein och kalorier i små portioner. Eftersom Protino är en färsk mejeriprodukt är smaken frisk och god – extra viktigt när matlusten inte är så stor. Produkterna är baserade på vassleprotein som snabbt tas upp av kroppen. Ett litet mellanmål med stort innehåll helt enkelt! Läs mer på arla.se/protino NY SMAK! ! Tema: Geriatrik spridda i patientjournalens ofta omfattande textmassa och hel­ heten är därför svår att överblicka. Något som skulle underlätta dokumentationsförfarandet och kvalitetssäkra innehållet i om­ vårdnadsepikrisen vore att göra uppgifter i journaltexten som har med patientens nutrition att göra sökbara. Risken med bristfällig överföring av nutritionsrelaterad in­ formation till nästa led i vårdkedjan är att patientens nutritions­ svårigheter inte uppmärksammas av den mottagande enheten, eller att de upptäcks alltför sent. Om ingen tydlig och korrekt informationsöverföring sker riskerar patientens nutritionstill­ stånd att försämras i onödan, liksom förmågan till återhämtning och läkning. Distriktssköterskornas svar i minienkäten tydliggör risken med att det förekommer flera system att kommunicera i kring patienten, vilka innehållsmässigt delvis är överlappande. Svaren antyder också att det finns brister i överföringen av information mellan sluten- och primärvården som kan påverka patientsäker­ heten. Eftersom nutrition ska ses som en del av den medicinska behandlingen (26), bör det vara sjukhusets ansvar att se till att patienten får ett lämpligt nutritionsomhändertagande även efter utskrivning, vilket i sin tur förutsätter en noggrann överlämning till nästa vårdgivare. För undernärda sköra patienter bör dietist­ kontakt etableras. Alternativt kan remiss till dietist i primärvår­ den skickas i samband med att patienten skrivs ut från sjukhu­ set. Det är också viktigt att informationen till distriktssköter­ skorna i omvårdnadsepikrisen är tydlig. Kompetens, struktur och helhetssyn i nutritionsomhändertagandet Utöver hög förekomst av nutritionsproblematik karakteriseras den studerade populationen av hög ålder, omfattande multisjuk­ lighet, samt hög frekvens av depression och kognitiv nedsätt­ ning. Dessa tillstånd utgör även riskfaktorer för återinskrivning. Därför kan bristande överföring av nutritionsrelaterad infor­ mation och otillfredsställande nutritionsomhändertagande inte ses som de enda tänkbara orsakerna till patienternas generellt försämrade nutritionsstatus i detta material. Studien begränsar sig dessutom till ett mindre antal patienter respektive distrikts­ sköterskor, varför inga långtgående slutsatser av resultatet kan dras. Dock anses just brist på helhetssyn och samordning mel­ lan vårdens och omsorgens aktörer, utgöra hinder för god nu­ tritionsvård av våra mest sjuka äldre. Ytterligare problem som uppmärksammats under senare år är att det saknas kunskap i nutritionsfrågor på flera nivåer i hälso- och sjukvårdssystemet, samt att problemet med undernäring underskattas av dem som har huvudansvaret för nutritionsbedömning och nutritions­ planering för äldre (22). Organisatoriska brister, bristfällig in­ formationsöverföring mellan vården och omsorgens aktörer, avsaknad av en tydlig ansvarsfördelning mellan yrkesgrupper som är involverade i den äldres nutritionsomhändertagande utgör barriärer, liksom att lokala och nationella nutritionsrikt­ linjer inte följs (26). På samtliga nämnda punkter ger denna studie exempel ur verkligheten. Studien visar på förbättringsbehov, bland annat av journal­ dokumentation och överföring av nutritionsrelaterad informa­ tion från sluten- till öppenvården. Resultatet tydliggör att alla aspekter i omhändertagandet om äldre multisjuka – även nu­ tritionsfrågor – måste uppmärksammas och hanteras på ett pa­ tientsäkert sätt för att säkra en fungerande helhetslösning för de äldre multisjuka i inom hälso- och sjukvården idag – och för att minska risken för att dessa patienter återinskrivs. Konklusion Bristfällig journaldokumentation inom verksamheter där äldre multisjuka vårdas, liksom informationsöverföring av nutri­ tionsrelaterad information som inte sker på ett tydligt och patientsäkert sätt, utgör svaga länkar i nutritionsvårdskedjan. Dessa brister kan bidra till försämrat nutritionsstatus hos den äldre och indirekt till återinskrivning till sjukhus. Referenser 1. 2. The potential role of nutrition related factors for readmission to a geriatric clinic. ESPEN poster, Copenhagen 2016. Wolff JL, Starfield B, Anderson G. Prevalence, expenditures, and complications of multiple chronic conditions in the elderly. Archives of internal medicine. 2002;162(20):2269-76. I hälften av de granskade epikriserna från indexvårdtillfället var nutritionsbedömningarna bristfälligt dokumenterade. Brister som identifierades var bland annat att inaktuell viktuppgift använts och att man inte samlat in tillräckligt med nutritionsrelaterad data från patientjournalen som bedömningsunderlag 22 vol. XXV No 5 okt 2016 DietistAktuellt FRISK & 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. Statens beredning för medicinsk utvärdering. Omhändertagande av äldre som inkommer akut till sjukhus : med fokus på sköra äldre : en systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2013. 33 s. p. Marcantonio ER, McKean S, Goldfinger M, Kleefield S,Yurkofsky M, Brennan TA. Factors associated with unplanned hospital readmission among patients 65 years of age and older in medicare managed care plan. The american journal of medicine. 1999,107(1):13-17 Socialstyrelsen. Utveckling av indikatorerna undvikbar slutenvård och planerade återinskrinvingar. Socialstyrelsen, 2014. Stäck P, Forsberg B, Högberg M. Risken för akut återinläggning kan förutsägas. Läkartidningen. 2012(48):2211-15. Thomas DR, Zdrowski CD, Wilson MM, Conright KC, Lewis C, Tariq S, et al. Malnutrition in subacute care. The American journal of clinical nutrition. 2002;75(2):308-13. Agarwal E, Ferguson M, Banks M, Batterham M, Bauer J, Capra S, et al. Malnutrition and poor food intake are associated with prolonged hospital stay, frequent readmissions, and greater in-hospital mortality: results from the Nutrition Care Day Survey 2010. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland). 2013;32(5):737-45. Allaudeen N,Vidyarthi A, Maselli J, Auerbach A. Redefining readmission risk factors for general medicine patients. Journal of hospital medicine. 2011;6(2):54-60. Planas M, Audivert S, Perez-Portabella C, Burgos R, Puiggros C, Casanelles JM, et al. Nutritional status among adult patients admitted to an university-affiliated hospital in Spain at the time of genoma. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland). 2004;23(5):1016-24. Mudge AM, Kasper K, Clair A, Redfern H, Bell JJ, Barras MA, et al. Recurrent readmissions in medical patients: a prospective study. Journal of hospital medicine. 2011;6(2):61-7. Sullivan DH. Risk factors for early hospital readmission in a select population of geriatric rehabilitation patients: the significance of nutritional status. Journal of the American Geriatrics Society. 1992;40(8):792-8. Friedmann JM, Jensen GL, Smiciklas-Wright H, McCamish MA. Predicting early nonelective hospital readmission in nutritionally compromised older adults. The American journal of clinical nutrition. 1997;65(6):1714-20. Ulltang M,Vivanti AP, Murray E. Malnutrition prevalence in a medical assessment and planning unit and its association with hospital readmission. Australian health review : a publication of the Australian Hospital Association. 2013;37(5):636-41. Lim SL, Ong KC, Chan YH, Loke WC, Ferguson M, Daniels L. Malnutrition and its impact on cost of hospitalization, length of stay, readmission and 3-year mortality. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland). 2012;31(3):345-50. Correia MI, Waitzberg DL. The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland). 2003;22(3):235-9. Hiesmayr M, Schindler K, Pernicka E, Schuh C, Schoeniger-Hekele A, Bauer P, et al. Decreased food intake is a risk factor for mortality in hospitalised patients: the NutritionDay survey 2006. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland). 2009;28(5):484-91. Amaral TF, Matos LC, Tavares MM, Subtil A, Martins R, Nazare M, et al. The economic impact of disease-related malnutrition at hospital admission. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland). 2007;26(6):778-84. McWhirter JP, Pennington CR. Incidence and recognition of malnutrition in hospital. BMJ (Clinical research ed). 1994;308(6934):945-8. Rasmussen HH, Kondrup J, Staun M, Ladefoged K, Kristensen H, Wengler A. Prevalence of patients at nutritional risk in Danish hospitals. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland). 2004;23(5):1009-15. Kelly IE, Tessier S, Cahill A, Morris SE, Crumley A, McLaughlin D, et al. Still hungry in hospital: identifying malnutrition in acute hospital admissions. QJM: monthly journal of the Association of Physicians. 2000;93(2):93-8. Lindorff-Larsen K, Hojgaard Rasmussen H, Kondrup J, Staun M, Ladefoged K. Management and perception of hospital undernutrition-a positive change among Danish doctors and nurses. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland). 2007;26(3):371-8. Ödlund Olin A, Karlsson M, Lönnberg H. Nutrition med inriktning undernäring: regionalt vårdprogram Stockholm. Forum för kunskap och gemensam utveckling, Stockholms läns landsting 2005. Inspektionen för vård och omsorg. Kommunikationsbrister i vården. Inspektionen för vård och omsorg, 2014. Thoresen L, Rothenberg E, Beck AM, Irtun O. Doctors and nurses on wards with greater access to clinical dietitians have better focus on clinical nutrition. Journal of human nutrition and dietetics: the official journal of the British Dietetic Association. 2008;21(3):239-47. Socialstyrelsen. Näring för god vård och omsorg en vägledning för att förebygga och behandla undernäring. Stockholm: Socialstyrelsen; 2011. GOD SMAK A NU I TRE GOD SMAKER! Hallon, a Aprikos-Persik och nyheten CITRON Yoghurtliknande och proteinrik Kontakta din produktspecialist för att testa! Mer information på www.fresenius-kabi.se Tema: Geriatrik Reflektioner kring Nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen F Jo s e ph i n e G ar p sät er Nutritionsansvarig Dietist Lead Community Specialist Dietitian Äldreförvaltningen Sundbybergs Stad [email protected] 24 vol. XXV No 5 okt 2016 rågan är om det var bättre förr? Min första kontakt med Sveriges äldrevård var när min morfar hamnade på något som benämndes långvården. Jag kom ihåg att morfar låg i en sal med fem andra. Sängarna skärmades av med draperier vilket gjorde att om personen närmast fönstret ville ligga ifred och drog för sitt draperi kunde de andra i salen inte se ut. Vi barn blev lite skrämda när det vid vissa tillfäl­ len bodde någon på salen som var ”tokig”, som pratade osammanhängande och hade konstiga idéer för sig. Vid morfars säng fanns ett nattygs­ bord som ständigt var belamrat med märkliga flaskor med ”morfars saft”. Det som vi nog alla förvånades mest över var morfars sysselsätt­ ning på dagarna; potatistryck på duk. Ingen av oss hade någonsin sett tendenser till att morfar skulle uppskatta hantverk. Han var född och uppvuxen i lantbruket och att göra något annat än sådant som krävde styrkekraft var otänkbart. När jag sedan, drygt 20 år senare, började min arbetsbana inom äldreomsorgen så fick vi inte säga ”rum” om lägenheterna på särskilt boende där de äldre bodde. Att bo två stycken i en lä­ genhet var otänkbart såvida man inte var sam­ bos sedan tidigare, i de fallen var det en rättig­ het. Att säga ”patienter” var bannlyst och med­ DietistAktuellt bestämmande var tydligen ett ledord. DRF hade precis avslutat ett regeringsupp­ drag där syftet var att skapa en nationell stan­ dard för äldreomsorgen när förfrågan kom om vi i DRF kunde tänka oss att vara med i sats­ ningen Nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen (S 2015:03). Efter att så kort inpå ett avslu­ tat projekt påbörja ett nytt med samma vinkling kan kännas lönlöst. Det finns dock en risk med att inte vara med i stora satsningar och det är att området som vi brinner för glöms bort. Det finns dessutom väsentliga skillnader mellan standardiseringsprojektet och kvalitetsplanen. I standar­ diseringsprojektet kom direktivet från sittande regering medan kvalitetsplanen är ett partiö­ verskridande direktiv vilket ger bättre förutsätt­ ningar för att planen ska få verka över en längre tid och inte bara över en mandatperiod. DRF antog utmaningen och är sedan ett år tillbaka en del av regeringsuppdraget som ska presenteras våren 2017. I direktivet som kom från Socialdeparte­ mentet stod följande: ”En särskild utredare ska ta fram förslag till en nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen. Syftet är att genom långsiktiga insatser inom strategiskt viktiga områden säkra utvecklingen av god kvalitet i den framtida äld­ Tema: Geriatrik reomsorgen. Utredaren ska föreslå åtgärder som syftar till: • Högre kvalitet och ökad effektivitet • Bättre förebyggande och rehabiliterande in­ satser • Tryggad personalförsörjning • Översyn av särskilda boendeformer • Flexibla former för beslut om äldreomsorg • Användandet av välfärdsteknologi Utredaren ska för sina analyser, övervägande och förslag redovisa konsekvensbeskrivningar för jämställdhet och för en jämlik äldreomsorg. Uppdraget ska redovisas senast den 31 mars 2017” Vid den första tvärprofessionella workshopen informerades deltagarna om projektets upplägg och om de olika arbetsgrupperna. Under reste­ rande del av projektet kommer arbetsgrupperna att träffas var för sig. Inför varje möte får de del­ tagande grupperna uppgifter att lösa och frågor att svara på inom de olika organisationerna för att sedan redovisa inför de övriga. Grupperna är följande: Sakkunniga - Utbildningsdepartementet, kul­ turdepartementet, socialdepartementet, arbets­ marknadsdepartementet, finansdepartementet och näringsdepartementet Experter - kommunal, SKL, SoS, SBU, myndig­ heten för delaktighet, vinnova, eHälsomyndig­ heten, finska pensionärers riksförbund, boverket, vårdföretagarna, vision, vårdförbundet, anhörigas riksförbund, folkhälsomyndigheten, SPF, famna, SSR och PRO Vetenskapliga experter – Gösta Bucht, Sandra Torres, Lars Andersson, Anna Forsman, Wil­ helmina Hoffman, Helle Wijk, Stina Johansson, Erik Blennberger, David Edvardsson, Anna Du­ nér och Clary Krekula Funktionshinderorganisationer - HSO, Lika Unika, Demensförbundet, Alzheimer Sverige och NSPH Nationella minoriteter och etiska organisationer - Centralförbundet Roma international, Svenska Tornedalningars riksförbund, Sverige­ finska riksförbundet och SIOS Fackliga organisationer och yrkesföreningar FSA, DRF, Svensk geriatrisk förening, Svensk förening för allmänmedicin, MAS-föreningen och Föreningen Sveriges socialchefer Stimulansmedel blev ögonöppnare För DRF har det hela tiden funnits en tydlig målbild med nutritionsomhändertagandet kring de äldre. Att få sitt energi- och näringsbehov tillgodosett är en mänsklig rättighet, oavsett ål­ der eller hälsostatus. Sjukdom och medicinsk behandling kan dock försvåra eller omöjliggöra för den enskilde att täcka behovet av energi och näring samtidigt som sjukdomen i sig själv kan förändra behoven. Även sociala, psykologiska och kulturella faktorer påverkar förutsättning­ arna för ett optimalt energi- och näringsintag. Eftersom sjukdomsrelaterad undernäring är vanlig i hög ålder behövs nutritionskompetens inom kommunal äldreomsorg men givetvis mås­ te resurserna förstärkas även inom primär- och slutenvård. De statliga stimulansmedlen som satsades på ”kost och nutrition” med start 2007 möjlig­ gjorde för många kommuner att anställa dietis­ ter i verksamheterna. Stimulansmedlen fungera­ de därmed som en ögonöppnare för kommunal äldreomsorg, där inte så många tidigare funderat över behovet av nutritionskompetens. Inom ra­ men för stimulansmedlen användes dietistkom­ petensen på många olika sätt. Vanliga satsningar var utbildning för vårdpersonal, upprätta policy, riktlinjer, dokument och rutiner kring nutrition och måltider. Få dietister hade tillgång till jour­ nal och kunde därmed inte åta sig individären­ den och klinisk verksamhet. Vissa kommuner såg arbetet med nutrition som just ett tidsbe­ gränsat projekt, där syftet exempelvis var att ut­ bilda personal och därefter var man nöjda. I an­ dra kommuner blev nutritionsarbetet tydligt i ett större perspektiv, och man valde att perma­ nenta dietisttjänster i kommunal verksamhet. Stimulansmedlen riktades till äldreomsorgen, men det blev också tydligt att nutritionskom­ petensen behövdes inom andra verksamheter i kommunen, såsom förskola/skola, personer med funktionsnedsättning med flera. En hel del verkningsfulla insatser gjordes i kommunerna. Projektsatsningar gjorde bland Eftersom sjukdomsrelaterad undernäring är vanlig i hög ålder behövs nutritionskompetens inom kommunal äldreomsorg men givetvis måste resurserna förstärkas även inom primäroch slutenvård. DietistAktuellt okt 2016 No 5 vol.XXV 25 Tema: Geriatrik annat att nutritionsomhändertagandets komplexitet tydliggjor­ des. Genom att arbeta med komplexa nutritionsfrågor i många olika led har frågan aktualiserats. På ledningsnivå behövs nutri­ tionsperspektivet bland annat för att: • Göra en korrekt och användbar upphandling av livsmedel, kosttillägg och andra nutritionsprodukter. • Formulera relevanta krav angående nutritionsomhänderta­ gande, mat och måltider vid kravställande på utförare och vid uppföljning av verksamheter. • Skapa rutiner för ett gott nutritionsomhändertagande. I den praktiska verksamheten inom äldreomsorgen (på enhetsoch individnivå) behöver nutritionens status höjas och konse­ kvenserna av ett gott nutritionsomhändertagande belysas då en god nutritionsstatus är en förutsättning för en effektiv rehabi­ litering och återhämtning efter sjukdom men även för förebyg­ gande av sjukdom och av komplikationer efter kirurgi. Specifik nutritionskompetens behövs inom vård och omsorg om äldre personer, då det i andra vårdutbildningar ingår endast en liten del nutrition, men kompetensen behöver höjas och in­ riktas på äldre personers behov. Det är dessutom en stor sprid­ ning på hur mycket nutrition som grundutbildningen omfattar mellan landets lärosäten vilket försvårar en kvalitetssäkring av sjuksköterskornas samlade kompetens inom området. I mötet mellan den äldre personen och omsorgspersonalen måste nutri­ tionen översättas till en praktisk fungerande måltid, vilket krä­ ver kompetent handledning. Individen ska få individuellt ut­ provat nutritionsstöd utifrån vanor och behov. Att låta varje en­ skild person få tillräckligt med tid för att genomföra en måltid samt ge möjlighet till social stimulans vid måltiden kan inte nog poängteras. Dietisten har med sin utbildning och legitimation skaffat sig en spetskompetens i individuell nutritionsbehandling men även handledning. Viktiga lagar och föreskrifter Enligt patientsäkerhetslagen och patientlagen ska hälso- och sjukvårdspersonal utföra sitt arbete enligt vetenskap och beprö­ vad erfarenhet. Individuella nutritionsinsatser ska alltså göras utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet genom oral, enteral eller parenteral nutrition. Patientsäkerhetslagen föreskriver vidare att ”vårdgivaren ska vidta de åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador. För åtgärder som inte kan vidtas omedelbart ska en tidsplan upprättas”. Det innebär ett långtgående ansvar för att undvika undernäring och optimera nutritionstillståndet. Hälso- och sjukvårdslagen föreskriver att ”hälso- och sjuk­ vården ska arbeta för att förebygga ohälsa” och i patientlagen står det att ”vården och behandlingen ska så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten”. Enligt häl­ so- och sjukvårdslagen ska ”lika insatser för patienten ska sam­ ordnas på ett ändamålsenligt sätt”. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om förebyg­ gande av och behandling vid undernäring (SOSFS 2014:10) föreskriver att vårdgivaren ska fastställa rutiner för när en pa­ tients näringstillstånd ska utredas och hur en utredning ska gö­ ras, samt hur undernäring ska förebyggas och behandlas. För att möta de krav som patientsäkerhetslagen, patientla­ 26 vol. XXV No 5 okt 2016 DietistAktuellt gen, hälso- och sjukvårdslagen och Socialstyrelsens föreskrif­ ter och allmänna råd ställer, krävs teamarbete och legitimerad personal med specialistkompetens inom området nutrition, oavsett huvudman. Dietister är sedan år 2006 en legitime­ rad yrkesgrupp som genom individuell nutritionsbehandling kan säkerställa ett gott nutritionsomhändertagande av äldre inom vård och omsorg. Dietister är den enda legitimerade yr­ kesgrupp som har en djupgående utbildning inom nutritions­ behandling. Utöver dietistens specialistkompetens är faktorer som teamarbete, tillgänglighet och väl utvecklade och kända rutiner i verksamheterna viktiga för att säkerställa en god och säker nutritionsbehandling. Här krävs ett tvärprofessionellt teamarbete där dietisten har en central roll. Socialstyrelsen är tydlig i vägledningen Näring för god vård och omsorg: ”Rätt mat och näring är en viktig patientsäkerhetsfråga. Säker vård med god kvalitet måste baseras på bedömningar av risk för undernäring, utredning av orsaken till undernäringstillstånd samt adekvat näringsbehandling, inklusive uppföljning av insatta åtgärder. Denna vård är lika viktig för omsorgstagaren/ patienten som läkemedel, andningsunderstöd och andra terapeutiska insatser. Klinisk nutrition är en del av den medicinska behandlingen”. Vid en rundringning som gjordes av DRF våren 2014 tydlig­ gjordes den stora skillnaden mellan antalet arbetsterapeuter, fysioterapeuter och dietister i kommunal vård och omsorg (ta­ bell 1). Antal anställda i kommunal vård och omsorg Antal pensionärer per anställd Arbetsterapeut1 16101 Dietist2 622 Fysioterapeut3 19673 55 1435 45 Tabell 1. Antalet pensionärer baseras på statistik från Socialstyrelsen. Vid tidpunkten för undersökningen var 89 000 pensionärer skrivna på SÄBO i Sverige. Uppgift från Martin Östberg, utredare på FSA. Data från FSAs lönestatistik 2013 Uppgift från Josephine Garpsäter, Ordförande i sektionen för geriatrisk och gerontologisk nutrition, DRF. Data från kommundietisternas nätverk 2014-04-10 3 Uppgift från Jörgen Lundqvist, Fysioterapeuterna. Data ur den partsgemensamma databasen för 2013 1 2 Det ska även tilläggas att dietister saknas helt inom äldre­ omsorgen i majoriteten av Sveriges kommuner. Enligt kom­ mundietisternas nätverk fanns det i oktober 2015, 58 dietister i Sveriges 290 kommuner. Till utredningen Nationell Kvalitetsplan för äldreomsorgen fast­ slogs följande uppmaning: • Ställ tydliga krav på utförarna av äldreomsorg. Nutri­ tionskompetens i verksamheten krävs för individuell nu­ tritionsbehandling, handledning till omsorgspersonal och övergripande nutritionsarbete Exempel på statliga satsningar Satsning År Kostnad Rehab äldre 1996-1997 300 miljoner Fortbildning mm 1999-2001 210 miljoner Forskning 1999-2001 60 miljoner Nya försök och initiativ 1999-2001 125 miljoner Uppsökande verksamhet 1999-2001 34 miljoner Anhörig 300 1999-2001 300 miljoner Anhöriga 2005- 2008 340 miljoner Kompetensstegen 2006-2008 1050 miljoner Sju prioriterade områden 2006-2011 5632 miljoner Bättre liv för sjuka äldre 2011-2014 3800 miljoner Evidensbaserad praktik 2011-2014 682 miljoner Omvårdnadslyftet 2011-2014 975 miljoner Nationell värdegrund 2011-2014 400 miljoner TOTALT 13 908 000 000 kr Pågående satsningar Ökad bemanning 2015-2018 7000 miljoner Kunskapssatsning för baspersonal 2016 160 miljoner TOTALT 7160 miljoner • Alla med behov av vård och omsorg ska ha rätt till indivi­ duellt anpassad nutritionsbehandling • Ställ krav på utbildningar. Nutrition, mat och måltider ska vara en självklar del i vård- och omsorgsutbildningar som kan ge jobb inom äldreomsorgen. • Kampanjer som vänder sig till seniorer om vikten av att äta bra för att förebygga fall, undernäring och sjukdom ALLA BARN FÖRTJÄNAR EN GOD BÖRJAN Resource® MiniMax® är en komplett näringsdryck framtagen för barn. Den är baserad på ekologisk mjölk och grädde och har en rund och mild smak av choklad, jordgubbe eller banan/aprikos. Givetvis finns det full förståelse för att det är många djupa suckar som dras över ytterligare en satsning och än så länge resultat som uteblir. Jag försöker dock att tänka som Island i sommarens fotbolls-EM, bara för att man brukar gå ur en sats­ ning med en förlust så finns det inget som säger att det nästa gång inte kan bli succé. Så även om morfar blev serverad rums­ tempererad näringsdryck och fick ägna dagarna åt att göra mönster med potatisen som han i vanliga fall skördade, så bety­ der det inte att vi inte kan göra en förändring, och den föränd­ ringen kommer när vi minst anar det. Ett första möte med projektledaren Susanne Rolfner Suvanto och DRF hölls under hösten 2015. Fakta: Utredare Susanne Rolfner Suvanto Utbildning: Leg Sjuksköterska, Nordendahlsskolan. Journalistik, Karlstads universitet. Pedagogik, Stockholms universitet. Tidigare arbetsgivare: Karolinska institutet, (H)järnkoll, SKL, Omvårdnadsinstitutet, Socialstyrelsen, Sveriges Riksdag, Publikationer: Mellan äldreomsorg och psykiatri (Gothia 2012), Äldres psykiska ohälsa i ”Omsorg och mångfald” (Gleerup 2009), Äldres psykiska hälsa och ohälsa (Gothia Fortbildning AB 2014), Psykiatrisk omvårdnad Grundläggande nivå (Studentlitteratur 2014) Information till hälso-sjukvårdspersonal MiniMax® är ett livsmedel för speciella medicinska ändamål och ska användas i samråd med sjukvårdspersonal. Tema: Geriatrik Nordic Nutrition Conference 2016 Presentationer (Del 2) The Role of Nutrition in sarcopenia and frailty Vi publicerar ännu ett sammandrag från NNC2016 (se DA 4.16). Det är Tommy Cederholm, professor i klinisk nutrition vid Uppsala universitet och överläkare vid Geriatriska kliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala, som höll ett engagerande föredrag i vilket nutritionens betydelse för att förebygga och behandla sarkopeni och frailty/skörhet (gerasteni) diskuterades. T ommy Cederholm inleder sitt anfö­ Mag n us For sl i n Dietistaktuellt [email protected] 28 vol. XXV No 5 okt 2016 rande med att beskriva hur vår förvän­ tade livslängd stadigt ökat – och fortsä­ ter att öka i den utvecklade delen av världen. Vi har blivit två år äldre för varje decennium under de senaste tvåhundra åren. Bara de senaste 30 åren har vi blivit sju år äldre[1]. En fråga som ibland ställs är huruvida den växande gruppen äldre, är vårt samhälle till gagn eller till last. Även om det på sina ställen har an­ tytts att det skulle vara en nackdel, menar Tom­ my Cederholm att utvecklingen i grunden är till allas vår fördel. Men en förutsättning är att vi kan identifiera de faktorer som främjar vitali­ tet och styrka – förmögenheter som håller den äldre delen av befolkningen aktiv och delaktig i vårt samhälle. Nyckelfrågan är sålunda: Vad främjar hälsa och livskraft, och vad underblåser frailty och sarkopeni? Förändringen att gå från frisk och kraftfull till att bli åldersskör, involverar en kombination av åldrande och tillstötande sjukdom. En del i den naturliga åldrandeprocessen innebär förlust av muskelmassa, vilket i sig utgör en riskfak­ tor för frailty, och i förlängningen risk för funk­ tionsnedsättning och mortalitet. De sarkopena DietistAktuellt processerna förstärks givetvis om det också före­ ligger en samsjuklighet. Det finns en uppsättning olika katabola till­ stånd eller processer, bl a åldrande och kroniska sjukdomar. Frailty och sarkopeni är två. Det är av stor vikt menar Tommy Cederholm, att vi förstår att adresserar dem, och lär oss att lindra dessas negativa effekter. Sarkopeni och frailty – definitioner Det var läkaren Irwin H. Rosenberg som 1988 lanserade begreppet sarkopeni på en konferens i Albuquerque, New Mexico. Han var förvå­ nad över den bristande uppmärksamhet som det medicinska samfundet visat det faktum att åld­ rande implicerar en gradvis, kontinuerlig mus­ kelförlust. En fysiologisk process han ville föra upp på den kliniska agendan. Vi har idag indika­ tioner på att vi förlorar upp emot halva muskel­ massan inom distansen ungdom, till ålderdom, mellan 20 och 90 år. Processen är inte linjär, utan ökar gradvis i takt med åldern. En naturlig kon­ sekvens är att även muskelstyrkan reduceras. Den Europeiska arbetsgruppen för sarkopeni hos äldre individer (EWGSOP) har föreslagit en operationell definition av sarkopeni, och menar att tillståndet kan ses som ”ett syndrom karakte­ riserat av en progressiv förlust av muskelmassa och muskelstyrka med risk för negativa konse­ kvenser”[2]. Det diagnostiska kriteriet för låg muskelmas­ sa som antagits av bl a ESPEN och EUGMS vi­ lar antingen på ett T-score, värden ≥ 2 SD från medelvärdet i en ung referenspopulation, eller som absoluta siffror avseende den appendikulära muskelmassan (dvs musklerna i armar och ben): <5.7 kg/m2 (kvinnor) och < 7.2 kg/m2 (män). Men enligt EWGSOP bör uppgifter om muskelmassan även kombineras med data om muskelfunktionens status, vilken kan mätas på olika sätt. En vanlig och lätt genomförbar me­ tod är gånghastighetstest. En gånghastighet som understiger 0,8 m/s (måttdistans om 4 meter) innebär en nedsatt funktion. Ett alternativ är att mäta handgreppsstyrka, där en reducerad styrka om mindre än 20 kg för kvinnor och 30 kg för män, är tecken på försämrad funktion [2] Liksom vid osteoporos kan man i samman­ hanget tala om primär sarkopeni – då vi inte kan se några andra mekanismer eller etiologiska or­ saker än åldrandet i sig – och sekundär sarkopeni – när tillståndet är nutritionsrelaterat. I allmän­ het är det då knutet till försämrat proteinintag, men det kan också vara frågan om aktivitets- el­ ler sjukdomsrelaterad sarkopeni [2] Om minst tre av dessa villkor är uppfyllda så fö­ religger frailty. Är en eller två uppfyllda betrak­ tas det som ett förstadium [5]. Viktminskning och nutrition är alltså en viktig aspekt av frailty. – Vi har fortfarande väldigt få populations­ studier kring begreppet, fortsätter Tommy Ce­ derholm. InCHIANTI är visserligen en ganska gammal, men inte desto mindre intressant tvär­ snittsstudie där man tittat på nutritionsintaget hos äldre sköra personer på två platser i Tosca­ na [6]. 20 % av invånarna som var äldre än 65 år kunde klassas som sköra enligt Fried-kriterier­ na. En majoritet hade ett bristande intag av flera viktiga näringsämnen, som protein, vitamin A, C, D, E, folsyra, kalcium, jod och zink. Ett för lågt intag av energi eller av fler än tre närings­ ämnen kunde knytas till diagnosen frailty. Efter­ som InCHIANTI är en tvärsnittsstudie är det emellertid svårt att säga något säkert om de kau­ sala förhållandena. The Linda Fried Critera Frailty/skörhet (gerasteni) är ett annat tillstånd, som vi ibland kallar för ett ”nytt” geriatriskt syn­ drom. Hos äldre definieras det i termer av sår­ barhet, nedsatt motståndskraft, försämrad re­ servkapacitet i de flesta organ, ett ökat behov av omhändertagande och en ökad risk för sjuklig­ het [3]. Enligt en mycket stor europeisk studie kring äldre, the SHARE study [4] så skulle närmare en ¼ av den äldre befolkningen kunna klassifice­ ras som frail. Det kriterium man använde i stu­ dien för att definiera begreppet är förespråkat bland många forskare, och har uppkallats efter geriatrikern och epidemiologen Linda Fried. The Linda Fried Criteria omfattar fem kritiska kän­ netecken: • ofrivillig avmagring • nedsatt muskelstyrka • tydlig känsla av utmattning • minskad fysisk aktivitet • nedsatt gånghastighet. Professor Tommy Cederholm DietistAktuellt okt 2016 No 5 vol.XXV 29 Tema: Geriatrik = Nutritionens betydelse Vad spelar då nutritionen för fysiologisk roll när det gäller sarkopeni och frailty? Kan vi göra något för att förebygga eller bromsa dessa processer, eller är det i grunden ogörligt? Musklerna är tvivelsutan den kroppsvävnad som det är mest angeläget att försöka påverka. En viktig aspekt är därför stimulering av proteinsyntes. En nyckelkomponent i sammanhanget är proteinkom­ plexet mTORC1 som känner av kroppens närings­ tillgång i syfte att reglera proteintranslation och Två möjliga processvägar; från healthy till disability metabolism. Proteinsyntesen kan aktiveras genom tillförsel av aminosyror, anabola stimulus såsom hormoner eller genom mekanisk stimulering, dvs med fysisk aktivitet [7]. tillhörde den kvintil med lägst proteinintag förlorade i genom­ Vi tittar därför på några av de olika näringsämnen som vi snitt närmare 1 kg kroppsvikt, medan den grupp som tillhörde mer eller mindre intuitivt anser vara av vikt för dessa proteiner. kvintilen med högst proteinintag, förlorade visserligen ock­ Hur ser befintlig data ut? så kroppsvikt, men bara hälften så mycket. Slutsatsen av dessa Tommy Cederholm gör reda för en intressant studie från the studier är sålunda att tillfört protein bevarar muskelmassan. Women Health Initative Observational Study där proteinintag Finns det då några interventionsstudier till stöd för detta? relaterades till förekomst av frailty. Närmare 25.000 kvinnor i Tielan et al har gjort ett par ganska små, men likväl intressanta åldrarna 65-79 omfattades [8]. Alla var vid baseline friska. Ris­ randomiserade dito: ken att utveckla skörhet inom tre år kunde knytas till proteinin­ En första studie som omfattande 65 personer, i snitt 79 år taget som forskarna fick en uppskattning om genom Food Fregamla och boende hemma, randomiserades till att under 6 må­ quency Questionnaires (FFQ). Resultatet var tydligt – den fem­ nader få 30g mjölkprotein alternativt placebo [10]. Kropps­ tedel som hade det högsta intaget av protein (1,2g/kg kropps­ massa, kroppskomposition samt styrka mättes före och efter vikt), minskade risken för frailty med 30 % efter tre års uppfölj­ studieperioden. Den proteinsupplementerade gruppen fick ning. ökad benstyrka och uppvisade betydligt bättre resultat i SPPBHealth Aging Body Composition Study, är en annan viktig ob­ test (Short Physical Performance Battery). Däremot ökade inte servationsstudie som omfattade ca 2000 äldre män och kvinnor själva muskelmassan, proteinet till trots. mellan 70 och 79 år, och i vilken man också gjorde en treårig Därefter gjorde forskargruppen en liknande studie med 62 uppföljning. Syftet var att fastställa relationen mellan protein­ sköra personer – omkring 78 år gamla – som randomisera­ intag och muskelmassa [9]. Det visade sig att den grupp som des till samma proteinsupplementering, men samtliga fick även motståndsträna två gånger i veckan, vilket förbättrade mus­ Fakta kelstyrkan hos alla deltagare. Intressant Katabola tillstånd vid åldrande nog ökade också muskelmassan (med 1,5 kg) i den grupp som fick tillfört protein och kronisk sjukdom: [11]. Sarkopeni = muskelförlust och Cawood och kollegor gjorde 2012 en försämrad funktion metaanalys av 36 RCT-studier på (hög) proteinsupplementering. Studierna om­ Frailty (gerasteni) = skörhet och fattade 2790 personer. (En tredjdel var försämrad återhämtningsförmåga i höftledspatienter och en tredjedel äldre.) samband med åldrande Den genomsnittliga observationstiden var endast tre månader, men man kunde Malnutrition = viktnedgång med likväl notera mindre komplikationer och förlust av energi- och nutritionsdefärre återbesök, liksom en viss viktupp­ påer gång och bättre handgreppsstyrka hos dem som fått extra protein[12]. Cachexia = sjukdomsrelaterad Vidare har Dreyer och hans forskar­ malnutrition med inflammation grupp visat på betydelsen av essentiella Äldre bondkvinna. Motivet förekommer Funktionsnedsättning = större aminosyror; en grupp äldre (70±5 år) som ofta i Ludwig Knaus (1829-1910) målningar. genomgått knäledsplastik fick under 6 begränsningar i livsaktiviteter Denna blyertsteckning är från ca 1860. veckor antingen 20g essentiella aminosyror eller placebo. MRI användes för att mäta 30 vol. XXV No 5 okt 2016 DietistAktuellt ATTYLET ® muskelmassa. Muskelfunktionen mättes likaså. Det visade sig att muskelmassan skyddades av de essentiella aminosyrorna, och styrkan i lårmusklerna var t o m förbättrad vid studiens slut. Tiden det tog innan deltagarna var på benen efter opera­ tion var också kortare än i placebogruppen [13]. Det finns alltså flera resultat som ger stöd för att behand­ ling med essentiella aminosyror skyddar muskelmassa, för­ bättrar funktion och mobilitet, samt förebygger atrofi. S U L P Fysisk träning ger oväntade pluseffekter Leucin är en essentiell aminosyra som dragit till sig en hel del intresse under senare år. Tommy Cederholm har själv va­ rit involverad i en ganska stor multicenterstudie, The Provide Study. En RCT som totalt omfattade ca 450 initialt sarko­ pena, icke-malnutrierade äldre patienter [14]. Under tre må­ nader fick de relativt höga doser av protein (40g), leucin(3g), vitamin D (1600IU) och kalorier (300). Patienterna testades därefter utförligt. Resultatet förvånade: Bara genom att till­ handahålla nämnda näringsämnen, utan någon fysisk trä­ ning, så förbättrades bl a förmågan att resa sig ur en stol och muskelmassan i armar och ben ökade. Fysisk träning är visserligen den enskilt viktigaste kom­ ponenten i den behandling som ges, men det mest intres­ santa är huruvida vi kan förbättra effekterna av fysisk träning genom nutritionsupplementering. Om protein ges i samband med fysisk träning, får vi då en ytterligare förstärkt effekt? En metaanalys omfattande 22 RCT-studier med totalt 680 unga och äldre deltagare ger stöd för det [15]. Proteinsupplementering och fysisk träning har en additiv effekt både på muskelmassa och muskelstyrka hos både yngre och äldre. De studier som nämnts ovan ligger också till grund för NNR:s justerade rekommendsationer beträffande proteinin­ taget hos äldre, dvs 18 E% eller 1,2-1,4g/kg kroppsvikt och dag, vilket är en ökning från 0,8 [16]. Det finns en rad orsaker till varför äldre patienter har ett större behov av ett ökat intag av protein utöver diskuterad sarkopeni. Tommy Cederholm nämner ytterligare faktorer och tillstånd som kan bidra till detta, såsom sjukdomsrelate­ rad katabolism (kakexi), försämrad blodcirkulation i musk­ lerna, lågt aminosyreupptag efter måltid samt anabolt mot­ stånd, dvs en muskels nedsatta förmåga att svara på anabola stimuli. Både observations- och interventionsstudier visar här att proteinsupplementering har en mycket gynnsam ef­ fekt. DYSFAGI ? ATTYLET PLUS ÄR ETT NYTT FÖRTJOCKNINGSMEDEL SOM ÄR; ® · AMYLASRESISTENT · TRANSPARENT · DRYGT - GER LÄGRE KOSTNAD · LÄTTUPPLÖSLIGT Betydelsen av andra näringsämnen Tommy Cederholm berör också några andra näringsämnen i sin presentation: Flera studier visar att fleromättade fettsyror har en positiv effekt på muskelmassan. I en RCT-studie, the Lipogain Study, med unga friska personer jämfördes två dieter, antingen med mycket mättade fettsyror (palmolja) eller med mycket omega-6-fettsyror (solrosolja) under sex veckor [17]. För­ sökspersonerna skulle avsiktligt gå upp i vikt med 3 %. Re­ sultatet visade att muskelmassan ökade signifikant hos de som följde den fleromättade fettsyredieten. ATTYLET ® PLUS STEG FÖR STEG 1. HÄLL DRYCKEN I ETT GLAS 2. TILLSÄTT DEN REKOMMENDERADE MÄNGDEN ATTYLET® PLUS 3. RÖR OM SÅ ATT DRYCKEN LÖSES UPP OCH LÅT SEDAN STÅ I 5 MINUTER 4. KLART ATT SERVERA www.navamedic.com E-post: [email protected] Tema: Geriatrik I en annan jämförande studie gjort på 32 friska personer un­ der tre veckor, ställde man en kost med mycket palmolja (Western diet) mot en kost med mycket olivolja (Mediterranean diet) mot varandra [18]. Det visade sig att den senare gruppen var be­ tydligt mer fysiskt aktiv (10-15 %). Slutsatsen blev att bara ge­ nom att ändra på fettsammansättningen, så ökar man sin ener­ giförbrukning: ”Substituting dietary monounsaturated fat or saturated fat is associated with increased daily physical activity and resting energy expenditure and with changes in mood”. Vitamin D har under en tid rönt stort intresse i många sam­ manhang. Tommy Cederholm nämner en lite mindre, rando­ miserad studie av Lisa Ceglia et al [19], omfattande 21 rörelse­ hindrade kvinnor, 65 år och äldre. Den grupp som gavs en hög dos av vitamin D (4000 IU under 4 månader) ökade sin muskel­ fibermassa med 10 %. Det finns också ett par metaanalyser som ger ett visst stöd för att vitamin D kan förebygga fall och stimulerar proteinsyn­ tesen i muskelfibrerna [20,21], men från olika experthåll, som Institute of Medicin (IOM), anser man att det inte finns tillräck­ ligt med data för att ta fram särskilda rekommendationer be­ träffande vitamin D och fallprevention. Tommy Cederholm nämner också kväveoxid, som bl a finns i spenat och rödbetsjuice, som ett näringsämne med betydelse för muskler och prestation. Men forskningen är här ännu i sin linda, och det som gjorts har framför allt kretsat kring unga, idrotts­ män [22]. Sammanfattningsvis är alltså fysisk aktivitet den enskilt vik­ tigaste komponenten när det gäller att skydda den åldrande människans muskelmassa. Protein är det näringsämne som har störst betydelse vid sarkopeni och frailty. Tommy Cederholm har ingen bestämd uppfattning om huruvida animaliskt eller vegetabiliskt protein i sig skulle vara bättre, men det senare är onekligen fördelaktigt förpackat då det kommer med fibrer och antioxidanter. Rött kött har vidare vissa mindre önskvärda inslag medan fågel och fisk är mycket goda proteinkällor. Vidare är det fortfarande att betrakta som spekulativt huruvida fleromättade fettsyror bör vara den primära energikällan utifrån just ett be­ handlingsperspektiv av frailty och sarkopeni, men icke-tropiska oljor, nötter, fet fisk är givetvis bra av många andra skäl. Det saknas också tillräcklig evidens för att antioxidanter och antiinflammatoriska näringsämnen som omega-3, frukt, bär, vin och kaffe, skulle vara av någon avgörande betydelse. Men områ­ det är intressant. Detsamma gäller som nämnts vitamin D. Även om det finns indikationer på att måttlig solexponering, fisk och berikade mjölkprodukter, kan ha en främjande effekt. – Dock, avslutar Tommy Cederholm sin presentation, i syn­ nerhet för de gamla, de kroniskt sjuka, de som är små i maten – de som har svårt att få ett tillräckligt proteinintag – kan ett lämpligt alternativ vara aminosyresupplementering för att öka proteinintaget, t ex genom vassleprodukter, essentiella aminosy­ ror och leucin. 32 vol. XXV No 5 okt 2016 DietistAktuellt Referenser 1. Christensen K, et al. Ageing populations: the challenges ahead. Lancet. 2009 Oct 3;374(9696):1196-208. doi: 10.1016/S0140-6736(09)61460-4. 2. Cruz-Jentoft AJ, et al; European Working Group on Sarcopenia in Older People. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age Ageing. 2010 Jul;39(4):412-23. doi: 10.1093/ageing/afq034. Epub 2010 Apr 13. 3. Michel, J-P et al. Frailty, Exercise and Nutrition. Clin Ger Med. 2015 Aug; 31(3):375387 4. Börsch-Supan A, et al. Data Resource Profile: The Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe (SHARE). Int J Epidemiol. 2013 Aug;42(4): 1-10. DOI: 10.1093/ije/dyt088. 5. Fried LP, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol Biol Sci Med Sci. 2001 Mar;56A:M146–156 6. Bartali B, et al.J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2006 Jun;61(6):589-93. Low nutrient intake is an essential component of frailty in older persons. 7. Walker DK, et al. Exercise, amino acids, and aging in the control of human muscle protein synthesis. Med Sci Sports Exerc. 2011 Dec;43(12):2249-58. doi: 10.1249/MSS.0b013e318223b037. 8. Beasley JM, et al. Protein intake and incident frailty in the Women’s Health Initiative observational study. J Am Geriatr Soc. 2010 Jun;58(6):1063-71. doi: 10.1111/j.1532-5415.2010.02866.x. Epub 2010 May 7. 9. Houston DK, et al. Health ABC Study. Dietary protein intake is associated with lean mass change in older, community-dwelling adults: the Health, Aging, and Body Composition (Health ABC) Study. Am J Clin Nutr. 2008 Jan;87(1):150-5. 10. Tieland M, et al. Protein supplementation improves physical performance in frail elderly people: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Am Med Dir Assoc. 2012 Oct;13(8):720-6. doi: 10.1016/j.jamda.2012.07.005. Epub 2012 Aug 11. 11. Tieland M, et al. Protein supplementation increases muscle mass gain during prolonged resistance-type exercise training in frail elderly people: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Am Med Dir Assoc. 2012 Oct;13(8):713-9. doi: 10.1016/j.jamda.2012.05.020. Epub 2012 Jul 6. 12. Cawood AL, et al. Systematic review and meta-analysis of the effects of high protein oral nutritional supplements. Ageing Res Rev. 2012 Apr;11(2):278-96. doi: 10.1016/j.arr.2011.12.008. Epub 2011 Dec 22. 13. Dreyer HC, et al. Essential amino acid supplementation in patients following total knee arthroplasty. J Clin Invest. 2013 Nov 1; 123(11): 4654–4666. Published online 2013 Oct 25. doi: 10.1172/JCI70160 14. Bauer JM, et al. Effects of a vitamin D and leucine-enriched whey protein nutritional supplement on measures of sarcopenia in older adults, the PROVIDE study: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Am Med Dir Assoc. 2015 Sep 1;16(9):740-7. doi: 10.1016/j.jamda.2015.05.021. Epub 2015 Jul 10. 15. Cermak NM, et al. Protein supplementation augments the adaptive response of skeletal muscle to resistance-type exercise training: a meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2012 Dec;96(6):1454-64. doi: 10.3945/ajcn.112.037556. Epub 2012 Nov 7. 16. NNR5. Nordic nutrition recommendations 2012: integrating nutrition and physical activity. [København], Nordiska Ministerrådet. 17. Rosqvist F, et al. Overfeeding polyunsaturated and saturated fat causes distinct effects on liver and visceral fat accumulation in humans. Diabetes. 2014 Jul;63(7):2356-68. doi: 10.2337/db13-1622. Epub 2014 Feb 18. 18. Kien CL, et al. A Lipidomics Analysis of the Relationship Between Dietary Fatty Acid Composition and Insulin Sensitivity in Young Adults. Diabetes. 2013 Apr; 62(4): 1054–1063.Published online 2013 Mar 14. doi: 10.2337/db12-0363 19. Ceglia L, et al. A Randomized Study on the Effect of Vitamin D3 Supplementation on Skeletal Muscle Morphology and Vitamin D Receptor Concentration in Older Women. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Dec; 98(12): E1927–E1935. Published online 2013 Oct 9. doi: 10.1210/jc.2013-2820 20. Bischoff-Ferrari HA, et al. Fall prevention with supplemental and active forms of vitamin D: a meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2009 Oct 1;339:b3692. doi:10.1136/bmj.b3692. 21. Kalyani RR, et al.Vitamin D treatment for the prevention of falls in older adults: systematic review and meta-analysis. J Am Geriatr Soc. 2010 Jul;58(7):1299-310. doi: 10.1111/j.1532 5415.2010.02949.x. Epub 2010 Jun 23. 22. Bescós R, et al. The effect of nitric-oxide-related supplements on human performance. Sports Med. 2012 Feb 1;42(2):99-117. doi: 10.2165/11596860000000000-00000. NYHET! GoVital Enportionsrätter Proteinrik Varmrätt och dessutom dessert Fyra olika rätter, komponerade utifrån goda smaker, tilltalande utseende, bra näringsinnehåll och variation. • Varmrätt och dessert berikade med extra protein. • Ca 600 kcal och 24 g protein/portion • Rikligt med sås ingår i rätterna. • Varmrätten är mindre än en normalstor portion, 285 - 310 g/portion GoVital Enportionsrätter går att beställa via ICA-butiker, Mathem.se och grossist. Kontakta oss på 020-88 61 00, [email protected] eller besök oss på specialfoods.se för mer information om GoVital. Upplev skillnaden Tema: Geriatrik Vi fick DRF:s resestipendium 2015! Besök på ASIH Sabbatsbergs sjukhus S om ett led att ge invånarna i Region Skåne lika vård in­ om ASIH och Palliativ vård anställdes 2015 tre dietister. Till detta spännande, och för dietisten ovanliga arbete, kände vi oss kallade och sökte de utannonserade tjänsterna. Det har funnits dietister inom området i flera år men fördelningen har varit mycket olika och dessutom har uppdragen varierat. I vår arbetsbeskrivning står det tydligt att vi ska samarbe­ ta och utveckla nutritionsarbetet inom vårt område. Då fal­ ler det sig naturligt att göra en omvärldsbevakning. Hur ser det ut i övriga Sverige? Vi tog kontakt med kollegorna i Stock­ holm då vi kände till att Stockholms Läns Landsting (SLL) sedan många år har dietister anställda inom området, både i privat och offentlig regi. De har nätverk som träffas en gång per termin. Vårens möte förlades så att vi kunde närvara. Sofia Knáz och Kåre Engström gjorde mötet möjligt. Vi träffades på ASIH Sabbatsbergs sjukhus där vi presenterade oss och hur vi Tina Hermelin leg. dietist Karin Engle leg. dietist Charlotta Svalander leg.dietist [email protected] [email protected] [email protected] 34 vol. XXV No 5 okt 2016 DietistAktuellt Sofia Knáz och Kåre Engström arbetar i Skåne. Vi delades sedan in i mindre grupper och fick på detta vis en inblick i hur våra kollegor arbetar. Det framgick att vården inom SLL kan se mycket olika ut. Tillgången på die­ tistens kunskaper varierar och det är få heltidstjänster. Det van­ ligaste är att bara en del av tjänsten berör palliativa patienter. Kurativa patienter skrivs in i större utsträckning än hos oss. Det är en intressant skillnad då möjligheterna för dietisten att hjäl­ pa patienten ökar om man kan sätta in nutritionsbehandling i ett tidigt skede i sjukdomsförloppet. Däremot överensstämde diagnoserna på de patienter, som oftast blir föremål för denna vårdform, väl med de vi känner från Skåne; cancerdiagnoser är vanligast men även KOL, kardiovaskulära sjukdomar, ALS och andra former av neurologiska sjukdomar förekommer. Palliativ vård är en ny vetenskap och kunskapen om vilka omvårdnads- och behandlingsriktlinjer som är bäst är under ständig utveckling. Nutritionsområdet är inget undantag. Vi är tacksamma mot DRF som gav oss möjlighet att besö­ ka kollegorna. Och till Sofia och Kåre sänder vi vårt varma tack. Att nätverka gav mersmak och vi vill gärna komma i kontakt med dietister i liknande verksamheter. Maila oss gärna. Fakta Palliativ vård ”En aktiv helhetsvård av den sjuke och familjen genom en tvärfackligt sammansatt vårdlag vid en tidpunkt när förväntningarna inte längre är att bota och när målet för behandlingen inte längre är att förlänga livet. Målet för palliativ vård är att ge högsta möjliga livskvalitet för både patienten och närstående. Palliativ vård ska tillgodose fysiska, psykiska, sociala och andliga behov. Den ska också kunna ge närstående stöd i sorgearbetet. Palliativ vård bygger på ett förhållningssätt som syftar till att förbättra livskvaliteten för patienten och familjen som drabbas av problem som kan uppstå vid livshotande sjukdom. Vården ska erbjuda ett stöd för patienten att leva så aktivt som möjligt fram till döden.” WHO 2002 Nutrition ger ökad livskvalitet hos onkologipatienter 1-5 Fakta Hur arbetar man inom palliativ vård och AISH (avancerad sjukvård i hemmet)? ”Palliativ vård ska vara teambaserad. Ett viktigt forum för det palliativa teamet är teamkonferens/rond/vårdplanering där vården diskuteras utifrån patientens behov och önskemål och varje yrkesgrupp bidrar med sina kunskaper och erfarenheter. Palliativ nutritionsvård bör ges med samma målsättning som övrig palliativ vård och därför i enlighet med WHO:s definition. Val av nutritionsbehandling samt målsättning är beroende av diagnos, var i sjukdomsskedet patienten befinner sig, orsaken till nutritionsproblemen och patientens hälsotillstånd. Det palliativa vårdförloppet kan skifta snabbt mellan tidigt och sent skede.” Nutritionsvård av patienter med cancer i palliativt skede. Sofia Knáz leg. dietist, Gunilla Källbäcker leg dietist, Anna Agdestein leg. dietist, Anneli Rundlöf leg. dietist Första upplaga 2012-10-14 Uppdaterad 2015-09-22 Geriatrisk nutrition i ny upplaga 1. Lundholm K et al. Cancer 2004;100:1967-1977. 2. Orrevall Y et al. ClinNutr 2005;24:961-970. 3. Bozzetti F et al. ClinNutr 2002;21(4):281-288. 4. Richter E et al. Anticancer Res 2012;32:2111-2118. 5. Pan H et al. Nutr Cancer 2013;65(1):62-70 Gerd Faxén Irving Brita Ledins Karlström, Elisabet Rothenberg AnneMarie Grönberg ISBN:9789144099965 Upplaga:2 Revisionsår:2016 Utgivningsår:2010 Sid:376, Pris (inkl moms): 549:Förlag: Studentlitteratur M ed stigande ålder ökar risken för sjukdom och därmed sjukdomsrelaterad undernäring. Mat- och näringsproblem är därför vanliga bland äldre och strategier för att förbättra nutritionsomhändertagande av dessa kräver kunskap. Boken täcker såväl teoretiska som praktiska aspekter på de specifika nutritionsproblem SmofKabiven® som följer med åldrandet. Den har även ambitionen att ge en medicinsk bakgrund till olika sjukdomar som är vanliga bland äldre, vilket är viktigt för att förstå de sjukdomsspecifika nutritionsbehandlingar och åtgärder som föreslås. I denna nya upplaga har texten uppdaterats i flera kapitel och helt nya delar har tillkommit. Komplett näring när vanlig mat inte fungerar SmofKabiven® SmofKabiven® Perifer. ATC-kod: B05BA10 Rx F Näringslösning med glukos, aminosyralösning med elektrolyter och fettemulsion. För intravenös nutrition i central ven (SmofKabiven) eller central/perifer ven (SmofKabiven Perifer). Indikationer: Parenteral nutrition till vuxna och barn som är 2 år eller äldre när oral eller enteral nutrition är omöjlig, otillräcklig eller kontraindicerad. Kontraindikationer: Överkänslighet mot fisk-, ägg-, soja- eller jordnötsprotein eller mot någon aktiv substans eller hjälpämne. Svår hyperlipidemi. Svår leversvikt. Svåra koagulationsrubbningar. Medfödd rubbning av aminosyrametabolismen. Svår njursvikt utan tillgång till hemofiltration eller dialys. Akut chock. Okontrollerad hyperglykemi. Patologiskt förhöjda serumnivåer av någon av de ingående elektrolyterna. Allmänna kontraindikationer mot infusionsterapi: akut lungödem, övervätskning och okompenserad hjärtinsufficiens. Hemofagocyterande syndrom. Instabila tillstånd (t.ex. svåra posttraumatiska tillstånd, okompenserad diabetes mellitus, akut hjärtinfarkt, stroke, embolism, metabolisk acidos, allvarlig sepsis, hypoton dehydrering och hyperosmolär koma). Spädbarn och barn under 2 år. Utdrag ur produktresumé (per 2016-04-28). För mer information, se www.fass.se DietistAktuellt www.fresenius-kabi.se okt 2016 No 5 vol.XXV 35 EOS 2016 Del I European Obesity Summit 2016 – en översikt Mellan 1-4 juni 2016 arrangerades European Obesity Summit 2016 (EOS2016) i Göteborg. Detta samarrangemang mellan European Association för the Study of Obesity (EASO) och the International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders – the European Chapter (IFSO-EC) bjöd på mycket intressant fetmaforskning i hela sin bredd och komplexitet: allt från molekylära aspekter till folkhälsoarbete. Denna översikt gör inga anspråk på att vara en heltäckande sammanfattning utan presenterar några nedslag i det digra programmet vid EOS2016. D Foto: Kajsa Asp et inledande satellitsymposiet I ng r i d L ar sson leg dietist med specialisering inom vuxenobesitas, med dr, Sektionen för Gastroenterologi och Hepatologi, Enheten för Klinisk Nutrition och Regionalt Obesitascentrum, Sahlgrenska Universitetssjukhust, Göteborg [email protected] 36 vol. XXV No 5 okt 2016 Changing perceptions of obesity and its related conditions sammanfattade det medicinska läget vad gäller fetma. Den u-for­ made kurvan med tilltagande risk för morbiditet vid både ökande och minskande BMI behand­ lades. Även fetmans samsjuklighet belystes med mekaniska såväl som metabola och mentala sjukdomar. Fysiologiska förklaringsmekanismer för dessa sjukdomar presenterades inklusive epigenetik och inflammation, liksom tarmflorans betydelse för utveckling av fetma. För de flesta av fetmans följdsjukdomar gäller att redan en viktnedgång på 5-10 % kan ha positiva effekter, dock visar nuvarande evidens att man med livsstilsföränd­ ring (kost, fysisk aktivitet, beteendeförändring) endast uppnår 3-5 kg kvarstående viktminsk­ ning (1). Hur utmaningen med att hantera fet­ man i samhället och hos individen skulle han­ teras blev inte helt tydligt, men detta var nå­ got som många av de andra föreläsningarna och DietistAktuellt symposierna tog upp, inklusive behandling och förebyggande satsningar. I föreläsningen Personalised treatment of obesities sammanfattade dr H. Roche att livsstils- in­ klusive nutritionsbehandling i undergrupper av patienter kan bli mer effektiva om hänsyn tas till individens genetik, men att det inte går att iso­ lera genotypen från samma individs metaboliska och inflammatoriska fenotyp, vilket tydligt visar på fetmans komplexitet som sjukdom. Dr Roche menade att förhoppningarna på genetiskt indi­ vidualiserad fetmabehandling har varit för stora då det finns stora kunskapsluckor relaterade till biologiska och metabola skillnader mellan per­ soner med fetma. Läkemedel Under kongressen gavs flera presentationer över tillgängliga läkemedel samt nya substanser som i framtiden kan bli aktuella läkemedel. Här sam­ manfattas endast de som är aktuella i Sverige. Läkemedlet orlistat är det enda läkemedlet idag EOS 2016 med indikation fetma. Liraglutid® 3.0 mg har blivit godkänt för den europeiska marknaden för indikationen fetma. Troligtvis kommer det på den svenska marknaden under 2017. Det vetenskapliga underlaget för orlistat är gott, vilande på flera svenska studier inklusive en 4-årsstudie, den så kallade XENDOS-studien som också visade att orlistat kan reducera in­ sjuknande i typ 2-diabetes (2). Inom ramen för en behandlingsstruktur ger orlistat 3-4 kg vikt­ minskning på 12-månders sikt utöver den vikt­ minskning man får från energireducerad kost (3). Liraglutid som administreras genom injek­ tion är en så kallad glucagon-like peptide-1 analog och finns idag för indikationen typ 2-diabe­ tes (Victoza®). Liraglutid förstärker mättnads­ känslan och kan på så sätt bidra till ett reducerat energiintaget. Viktminskning efter 12 månader med liraglutid är cirka 5,5 kg större jämfört med placebo (4). Flera föreläsare betonade vikten av att använda läkemedel mot fetma som ett kom­ plement till energireducerad kost och ökad fy­ sisk aktivitet. I sessionen Effects of obesity and bariatric surgery on pregnancy belystes de ökade riskerna med BMI>30 kg/m2 vid graviditet vilka är bland an­ nat högt blodtryck, graviditetsdiabetes, foster­ skador inklusive neuralrörsdefekter, hjärtfel, läpp-käk-gomspalt, förlängt förlossningsarbete, stor blödning, förlossningsskador samt risk att barnet föds mycket för tidigt (före vecka 27). Antalet kvinnor som blir gravida efter att ha genomgått fetmakirurgi ökar. De är allt yngre och har flera fetmarelaterade sjukdomar. Effek­ terna av kirurgin på reproduktiva utfall är oklara eftersom stora studier saknas. Medicine doktor K. Johansson från Karolinska Institutet presen­ terade en studie baserad på data från svenska fö­ delseregistret och SOReg (Scandinavian Obesity Surgery Registry). Bland 670 svenska kvin­ nor som genomgått bariatrisk kirurgi och som jämfördes med matchade kontrollkvinnor, fann man både positiva och negativa graviditetsutfall: Risken för graviditetsdiabetes och att föda stort barn (LGA, large for gestational age) minskade, medan risken att föda litet barn (SGA, small for gestational age) ökade och graviditetslängden minskade (5). Det fanns också tendens till ökad risk för att fostret dog i magen bland kvinnor som genomgått bariatrisk kirurgi (5). Sessionens föreläsare var eniga om att dessa graviditeter är att betrakta som riskgraviditeter och bör få extra uppmärksamhet i vården. Sustained weight loss Flera presentationer och föreläsningar handlade om två av de verkligt stora utmaningarna inom fetmabehandlingen: ”sustained weight loss” och ”prevention of weight regain” – utmaningar som är aktuella inom all fetmabehandling, både med såväl som utan kirurgi. I ett symposium med titeln How can we achieve sustaiend weight loss? diskuterade professor R. Batterham från Storbritannien fysiologiska hinder för att kunna behålla en viktminskning. Det sker en rad mätbara adaptiva förändringar som svar på en omfattande viktminskning, både hormonella, exempelvis ökad grehlinnivå, och minskade nivåer av PYY (peptid YY) och GLP1 (glucagon-like peptide-1). Om vi till detta läg­ ger en reducerad viloomsättning (RMR) genom reducerad fettfri massa får vi en situation med ökad hunger, sänkt mättnad samt reducerad en­ ergiomsättning. Dessa är de två huvudsakliga orsakerna till varför så många med fetma inte kan behålla en reducerad vikt under lång tid. Vilka verktyg finns då till hands? Professor V. Hainer från Tjeckien och professor B. Ludvik från Österrike diskuterade att det som är effek­ tivt för viktminskning också är effektivt för att Kar in Haby leg dietist, med mag Närhälsan, Mödrahälsovården, Göteborg [email protected] En stillasittande livsstil försämrar den homeostatiska kontrollen av aptiten och gör oss mer mottagliga för överkonsumtion, medan daglig fysisk aktivitet hjälper oss att matcha energiintaget med energiomsättningen. Med andra ord, det är lättare att äta lagom med en daglig dos motion. DietistAktuellt okt 2016 No 5 vol.XXV 37 EOS 2016 behålla en lägre vikt: energireducerad kost, daglig fysisk akti­ vitet, läkemedel samt individualisering av interventionerna. V. Hainer och B. Ludvik kunde också luta sig mot den största och längsta studien som utforskar framgångsrik viktminskning, the National Weight Control Registry (NWCR) som just visar att en energireducerad lågfettkost, hög daglig fysisk aktivitet (>1 timme per dag), regelbunden måltidsordning, äta frukost, regel­ bunden vägning samt registrering av mat och dryck är vad som krävs för att behålla en lägre vikt under 10-års tid (6). I ett delarbete till ACC/AHA:s (American College of Cardiology/American Heart Association) riktlinjer 2013 för behandling av övervikt och fetma bland vuxna (7), gjorde man ett särskilt upprop om beforskning av ”weight loss mainenanace” (WLM) (8). I sessionen Weight maintenance: Is it achievable? diskutera­ des hur kroppssammansättningen förändrades vid viktminsk­ ning; störst förlust av fettmassa men även en viss förlust av muskelmassa, där det senare sänker energiomsättningen. Med utgångspunkt från bland annat detta arbete diskuterade profes­ sor J. Stubbs från Storbritanien beteendeförändring för WLM. J. Stubbs kunde konstatera att det finns god evidens för tekni­ ker som ”self-regulation” av ätbeteende och fysisk aktivitet: i) målsättning, ii) planering av hur man vill genomföra föränd­ ring iii) självmonitorering samt iv) plan för återfallsprevention. Det vetenskapliga underlaget tyder på att stresshantering och reglering av känslor kan ha betydelse för hur man förebygger ”återfall”, det vill säga viktökning, men här är forskningen än så länge inte tydlig. Likaså konstaterar J. Stubbs att forskningen om mindfulness’ betydelse för WLM än så länge inte är över­ tygande. Han efterlyste bättre standardisering av interventio­ ner, mer tydligt definierade studiepopulationer och längre upp­ följningstider som skulle kunna öka och bredda kunskapen om olika beteendemodifierande tekniker för WLM. Detta gäller också för studier om psykologiska prediktorer för WLM. Re-thinking appetite regulation: the role of energy expenditure and its relationships to energy intake avhandlade utmaningarna med balansen mellan energiintag och energiutgifter och vad som driver aptiten. Enligt professor J. Blundell från Storbrita­ nien, en guru inom området som också var moderator för den­ na session, beror storleken på den totala energiomsättningen både på metabola (basalomsättningen) och beteendemässiga (motivation till, och vana att röra sig) inslag, medan energiinta­ get till 100 % är beteendedrivet (motivation till och att äta, el­ ler inte). Att energiintaget drivs av beteendet innebär inte att det endast är det som styr hur mycket vi äter, utan beteendet i kombination med fysiologiska processer bestämmer energi(o) balansen. J. Blundell menade att muskelmassan spelar en viktig roll för aptitregleringen vid viktstabilitet och det finns en logik i att en­ ergiomsättning/rörelse utövar en metabol påverkan på beteen­ det genom dess roll i aptit–mättnadsregleringen. Denna regle­ ring fungerar mer effektivt vid högre, jämfört med lägre energi­ omsättning vid viktstabilitet. En stillasittande livsstil försämrar 38 vol. XXV No 5 okt 2016 DietistAktuellt den homeostatiska kontrollen av aptiten och gör oss mer mot­ tagliga för överkonsumtion, medan daglig fysisk aktivitet hjäl­ per oss att matcha energiintaget med energiomsättningen. Med andra ord, det är lättare att äta lagom med en daglig dos mo­ tion. Ätande, beroende och beteende Under rubriken Eating, addiction and behaviour: a psychological perspective diskuterades om huruvida matberoende finns el­ ler om det är något annat man egentligen avser. Professor G. Finlayson från Storbritannien kunde konstatera att uttrycket ”matberoende” (eng. food addiction) gärna används som en för­ klaring till fetmaepidemin. I en internetbaserad undersökning omfattande 610 tillfrågade amerikaner och australiensare (79 % svarsfrekvens), ansåg 72 % att vissa livsmedel (certain foods) orsakade fetma och 86 % trodde att vissa livsmedel (framför allt sockerinnehållande livsmedel) var beroendeframkallande (9). Man presenterade även data publicerade som ett konferensabstract där man fann att hälften (51 %) av de tillfrågade ansåg sig vara ”addicted to food” medan enbart 7 % av dessa uppfyllde kriterierna för ”food addiction” enligt Yale Food Addiction Scale (10). De som ansåg sig vara ”food addicted” jämfört med perso­ ner som inte ansåg sig ha detta problem, angav högre riskpoäng bland annat för mått på ätstörning, missnöje med sin kropp och viktstigmata (10). G. Finlayson kunde konstatera, baserat på den aktuella vetenskapen, att det saknas underlag för att ”mat­ beroende” skulle kunna klassificeras som en sjukdom. Däremot är det möjligt att man genom de fysiologiska belöningssignaler som uppstår vid intag av viss sorts mat eller livsmedel, kan skaf­ fa sig ett ogynnsamt ätbeteende som för den enskilde kan vara problematiskt. Dr P. Christiansen från Danmark diskuterade termen ”matberoende” ur bland annat ett medialt perspektiv och hur media gärna skruvar till studieresultat med konsekven­ sen att ”matberoende” blir allt mer befäst bland allmänheten. Professor J. Hebebrand från Tyskland, gjorde en genom­ gång av likheter och skillnader mellan ”food addiction” och ”ea­ ting addiction” baserad på en mycket läsvärd systematisk över­ siktsartikel i vilken det konstaterades att det saknas vetenskap­ ligt underlag för ”food addiction” och föreslår termen ”eating addiction” för att understryka den kraftfulla beteendemässiga aspekten av tillståndet (11). Nutrition: from science to practice Den europeiska dietistföreningen EFAD (European Federation of the Associations of Dietitians) hade en egen session med mycket intressanta föreläsare. Professor K Hall från USA, en av de främsta forskarna inom matematisk modellering av energi­ balansen, gav en mycket välbesökt och uppskattad presentation av ämnet. Han kunde visa hur väl man med hjälp av ekvationer bland annat kan beräkna hur stor energiobalansen är vid en gi­ ven tidpunkt genom förändring av kroppsvikt och/eller fett­ massa. EOS 2016 Professor A. Bosy-Westphal från Tyskland diskuterade kroppssammansättningens betydelse vid viktminskning. Ge­ nom att mäta kroppssammansättning och dess delkomponen­ ter såsom visceralt fett, ektopiskt fett, subkutant fett kan man få mer kunskap om vilka fettdepåer som påverkas mest och hur den metabola hälsan bäst gynnas av viktminskning. Man dis­ kuterade även indexen FFMI (fat-free mass index) och FMI (fat mass index) i vilka man tar hänsyn till personens längd. Ju mer kroppssammansättningsdata, alternativt matematiska ekvatio­ ner som kan användas i den kliniska behandlingen, desto mer kan man relatera viktminskning till ytterligare hälsofördelar utöver viktminskningen som sådan. Inte minst har man här ett verktyg när man vill diskutera viktminskning, viktstabilitet och viktuppgång med patienter. EASO:s patientförening höll i sessionen Ethical and moral challenges: Obesity as a socially defined disease. Bland annat lyf­ tes frågan om fetma är en sjukdom – vilket den är, enligt WHO och EU som alltid efterlyser kraftfulla åtgärder (12). Ameri­ kanska undersökningar visar att 51 % ansåg att fetma skulle ses som en sjukdom bland vilka en större andel afroamerikaner in­ stämde i detta, medan personer som upplevde stigmatisering med hänsyn till fetma i högre grad misstyckte till att se fetma som en sjukdom (13). Kritiken från forskarvärlden mot att se fetma som en diagnos är att man inte anser att det finns några specifika fetmasymptom, utan att fetma mer utgör en riskfaktor för en rad metabola, psykiska och mekaniska sjukdomar. Man menar att medikalisering av fetma bidrar till att många männ­ iskor (fetmaprevalensen är drygt 30 % av den vuxna befolk­ ningen i bland annat USA och Mexico) definieras som sjuka vilket kan leda till ökad förskrivning av läkemedel mot fetma med olika biverkningar samt behandling med dyra fetmaopera­ tioner. Sjukdomsbegreppet kan också leda till att friska perso­ ner med högt BMI behandlas i onödan, då vi vet att BMI är ett trubbigt mått på fetma. Förespråkarna för att fetma ska defi­ nieras som en sjukdom menar att stigmatiseringen minskar, då fetma som känt är, inte enbart handlar om att man äter mer än vad man omsätter, utan har en ytterst komplex och interageran­ de orsaksbild. Men framför allt, menar förespråkarna, kan ett allvarligt och utbrett hälsoproblem få sin rätta uppmärksamhet om fetma betraktas som sjukdom. Författarnas reflektioner För första gången arrangerade den europeiska fetmaorgani­ sationen (EASO) en gemensam kongress med sin kirurgiska systerorganisation (IFSO-EC). Detta märktes genom att det fanns fler ”kirurgi-sessioner” vid denna kongress än vid tidigare europeiska fetmakongresser. Fördelen av samarrangemanget var att man som deltagare fick ta del av hela bredden av behand­ lingsalternativ för en multifaktoriell och i sig komplex sjukdom. Det var också positivt att EASO:s patientförening fanns på plats under hela kongressen. Vid kongressens invigning var föreningen representerad av Orley Andreasson från Väs­ terås som i sitt kraftfulla och mycket uppskattade tal berät­ tade om sina upplevelser av att leva med fetma sedan barndo­ men. (Intervju med Orley Andreasson: www.youtube.com/ watch?v=1cLuConp7oo Hämtad 2016-09-12). Vidare framgick det tydligt att oavsett vilken behandlings­ metod eller preventiv åtgärd som diskuterades stod nutritionen i centrum. Det blev uppenbart vid flera av de föreläsningar och presentationer vi bevistade att de nutritionella interventionerna inte var tydligt beskrivna, vilket gjorde det svårt som åhörare att värdera vad deltagarna i en given studie hade fått för kostråd, graden av energirestriktion, följsamheten till kostinterventio­ nen, hur kostråden hade förmedlats, med vilken intensitet och av vem. Vi vet att dietister ofta är med och arbetar praktiskt i forskargrupper kring fetmastudier. Dietister ger kostbehand­ ling/kostråd, följer upp, mäter och analyserar kostintag med mera. Det skulle gynna forskningsområdet (och yrkeskåren) om dietister i större grad än vad som är fallet idag också är med och analyserar, tolkar och skriver forskningsartiklar så att den nutritionella delen får den uppmärksamhet som motsvarar dess påverkan på vikt och hälsa vid fetma. Referenser 1. Obesity: Identification, Assessment and Management of Overweight and Obesity in Children,Young People and Adults: Partial Update of CG43. National Institute for Health and Clinical Excellence: Guidance. London2014. 2. Torgerson JS, Hauptman J, Boldrin MN, Sjöström L. XENical in the prevention of diabetes in obese subjects (XENDOS) study: a randomized study of orlistat as an adjunct to lifestyle changes for the prevention of type 2 diabetes in obese patients. Diabetes Care. 2004;27(1):155-61. 3. Finer N, James WP, Kopelman PG, Lean ME, Williams G. One-year treatment of obesity: a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicentre study of orlistat, a gastrointestinal lipase inhibitor. Int J Obes Relat Metab Disord. 2000;24(3):306-13. 4. Pi-Sunyer X, Obesity S, Prediabetes I. Liraglutide in Weight Management. N Engl J Med. 2015;373(18):1781-2. 5. Johansson K, Cnattingius S, Naslund I, Roos N, Trolle Lagerros Y, Granath F, et al. Outcomes of pregnancy after bariatric surgery. N Engl J Med. 2015;372(9):81424. 6. Thomas JG, Bond DS, Phelan S, Hill JO, Wing RR. Weight-loss maintenance for 10 years in the National Weight Control Registry. Am J Prev Med. 2014;46(1):1723. 7. Expert Panel Report: Guidelines (2013) for the management of overweight and obesity in adults. Obesity (Silver Spring). 2014;22 Suppl 2:S41-410. 8. MacLean PS, Wing RR, Davidson T, Epstein L, Goodpaster B, Hall KD, et al. NIH working group report: Innovative research to improve maintenance of weight loss. Obesity (Silver Spring). 2015;23(1):7-15. 9. Lee NM, Lucke J, Hall WD, Meurk C, Boyle FM, Carter A. Public views on food addiction and obesity: implications for policy and treatment. PLoS One. 2013;8(9):e74836. 10. Meadows A, Higgs S. I think, therefore I am? Characteristics of a non-clinical population of self-perceived food addicts. Abstract. The 37th Annual Meeting of the British Feeding and Drinking Group; April 4th-5th 2013; Loughborough, UK. Appetite2013. p. 482. 11. Hebebrand J, Albayrak O, Adan R, Antel J, Dieguez C, de Jong J, et al. ”Eating addiction”, rather than ”food addiction”, better captures addictive-like eating behavior. Neurosci Biobehav Rev. 2014;47:295-306. 12. Written declaration submittet under rule 136 of the rule of procedure on the recognition of obesity as a chronic disease, Stat. 0037/2016 (2016). 13. Puhl RM, Liu S. A national survey of public views about the classification of obesity as a disease. Obesity (Silver Spring). 2015;23(6):1288-95. DietistAktuellt okt 2016 No 5 vol.XXV 39 Krönika RÖSSNER REFLEKTERAR ”To cook for Elvis was simple, you just took what there was at home… and burnt it”. Priscilla Presley, Elvis hustru Elvis’ Dining room, Graceland, Memphis Till bords med Elvis Presley i Graceland E lvis Aaron Presley, allmänt känd som S t e ph an R ö ssner professor emeritus, hälsoinriktad beteendeforskning Karolinska institutet 40 vol. XXV No 5 okt 2016 bara ”Elvis”, var sin tids rock”n”rollkung, The King. Elvis sålde mer än en miljard skivor och beskrivs som en av popkul­ turens viktigaste personer från det förra seklet. Han blev den bäst säljande artisten genom ti­ derna. Elvis kunde inte läsa noter utan spelade bara på gehör. Han sjöng in ett otal låtar och med­ verkade även i en mängd filmer, varav några top­ pade hitlistorna medan andra floppade. De fles­ ta låtarna hade han dock inte skrivit själv. När han gjorde sin värnplikt som amerikansk sol­ dat i Tyskland 1958-60 följdes han av tusentals entusiastiska fans. Dessvärre var det under denna period som Elvis börja droga sig till en för tidig död. DietistAktuellt Elvis var från början en snygg, vältränad last­ bilschaufför med en spännande sångröst. Han kom från enkla förhållanden, där mat inte fanns i överflöd. Men under karriärens gång utveckla­ de han en grav fetma. Matvanorna förblev simpla, men Elvis visste vad han ville ha. Hans favo­ ritmacka var en superba­ guette – Fool’s Gold Loaf – som flögs in från Den­ ver till Graceland. Re­ ceptet: En stor baguet­ te, smör, ½ kg bacon, en stor burk jordnötssmör allt toppat med grape jelly. Brödet gröps ur och rostas i ugn och fylls se­ dan med nämnda inkrom. Elvis åt allt själv och bruka­ de fortsätta med att knycka mat från livvakternas tallrikar. Eftersom Elvis hatade ketchup kom dessa grabbar snart på hur de skulle få ha sin mat ifred genom att spruta ketchup på sina fries och burgare. Krönika Dygnet runt fanns en kock beredd att laga till vad Elvis önskade. I kyl och skafferi fanns all­ tid köttfärs, pepsi-cola, hamburgerbröd, potatis, lök, färsk frukt, mjölk, surkål, varmkorv, banan­ pudding, glass, godis och tuggummi. Elvis favo­ ritnattmacka bestod av två skivor vitt bröd med mosad banan och jordnötssmör emellan, stekt i en massa margarin. Med tiden blev Elvis allt tyngre och scen­ dräkterna allt större. Han klamrade sig fast vid mikrofonen, men man kunde inte höra sång­ en längre och han föll av scenen flera gånger. Ändå kom fans strömmande för att se honom. Under sina sista levnadsår led Elvis av migrän, glaukom, hypertoni, arytmisymptom, leversvikt, magbesvär och artros. Han hittades död i sitt badrum när hans stab kom för att flyga honom från Memphis till nästa konsert. Hundratusen­ tals fans följde kistan till graven. Tanken var att han skulle finna den sista vilan intill sin döda mor, men man försökte stjäla kistan från kyrko­ gården. Därför vilar nu mor och son säkert inom Graceland Meditation Gardens murar. Att dö­ den skulle vara en följd av hans drogmissbruk och viktrelaterade problem har länge ansetts va­ ra den sannolika förklaringen. En alternativ hy­ potes är dock att han avled i en hjärtmuskelsjuk­ dom. Dna-analyser anses ge stöd för en sådan hypotes. Det finns mycket mat att hitta i Elvis’ tex­ ter: Money honey, Blueberry, Clambake, Crawfish, Frankfort Special, Hot Dog, Queenie Wahine’s Papaya, Smorgasboard, Three Corn Patches och Vino, Dinero y Amor. 8.000 kcal. Fool’s Gold Loaf är en frestelse som kreerats av restaurang Colorado Mine Company i Denver. Rostad, urgröpt och väl smörad baguette, fylld med en burk krämig jordnötssmör, en burk grape jelly (druvsylt) och ett 1/2 kg bacon. Sandwichen har gått till den kulinariska historien tack vare sin attraktionskraft på the King. Skall sköljas ned med Perrier eller Champagne. Förskriv via Mediq Direct och få leverans direkt hem till patienten • Fullsortiment av livsmedel för speciella medicinska ändamål • Se historik på tidigare uttag och förnya med ett knapptryck • Koppling till folkbokföringsregistret • Patienten ringer vår kundservice för nästa uttag • Egenavgift för alla landsting samt för livsmedelsanvisning • Vår kundservice är bemannad av dietister och de kan ändra smak på näringsdrycker, leveransadress samt leveranssätt Läs mer om oss på www.mediq.se eller gå direkt till portalen http://direct.mediqsverige.se, Tel. 031 388 92 00 Debatt Del II Fördomar i vården I förra numret av Dietistaktuellt initierade dietisterna Maria Magnusson och Cecilia Hedström en debatt om attityder och bemötanden inom vården av personer med fetma. Redaktionen ser gärna att dietister runtom i landet deltar i samtalet och berättar om sina synpunkter eller erfarenheter till redaktionen@ dietistaktuellt.com. I det här numret är det den Torbjörn Tännsjö, bl a professor i medicinsk etik vid Karolinska Institutet och ledamot av Socialstyrelsens etiska råd, som bidrar till diskusionen. V årt språk röjer våra fördomar. I min Tor b jör n Tännsjö Professor i praktisk filosofi vid Stockholms universitet 42 vol. XXV No 5 okt 2016 ungdom talade man om negerbollar (chokladbollar), negerräkning (långa och meningslösa och mekaniska uträkningar i matematiken) och på rasterna spelade vi nigger. Särskilt våra skällsord blottar våra fördomar. I intellektuella kretsar talade man om sina mot­ ståndare som kretiner och intellektuella dvär­ gar. Det var inte länge sedan den nu framlidne moderaten Burenstam Linder förklarade att Socialdemokratin borde kollektivansluta sig till handikapprörelsen inom kategorin ynkryggar. Jag tror dock det blev slutet på hans partipo­ litiska karriär. På olika sätt försöker vi numera frigöra oss från fördomsfullt språk. Så snart vi finner ett fördomsfullt ord försöker vi av­ lägsna det från vårt språk, i en förhoppning att det också ska medföra att själva fördomen som ordet uttryckte ska klinga av. Endast inom en konstform gör man motstånd mot denna rö­ relse: satiren. Jag är osäker på om satiren bör be­ redas en sådan fredad plats, men det ligger ut­ anför området för den här betraktelsen. Här är intresset riktat mot fördomar inom sjukvården. DietistAktuellt Jag intresserar mig för hur vårdpersonal i språk ger uttryck för fördomar mot vissa patienter och för vad dessa språkliga uttryck står för. Mitt fo­ kus är särskilt på dietisternas roll i sammanhang­ et. Hur ser de på ”överviktiga” människor? Hur talar de om dem? Det är klart att uttryck som fet, tjock, tjockis o.s.v. verkligen uttrycker fördomar. Jag tror dock det var ganska nyligen vi kom till insikt om det förhållandet. Eller är det kanske snarare så att vi först på senare tid börjat se detta slags fördom som problematisk? Inom filosofin skedde upptäckten helt nyli­ gen. Filosofer har under några årtionden disku­ terat vad vi brukar kalla ”trolley-problem”. Vi har resonerat kring frågan om det är rätt att växla in en spårvagn (trolley) på ett spår där det står en oskyldig människa, som i så fall kommer att dö­ das, för att rädda fem oskyldiga människor som står på ett annat spår och som skulle dödas om vi inte lade om växeln. De flesta säger att man bör lägga om växeln, döda en för att rädda fem. Men om man i stället står på en bro över spåret sida vid sida med en tjock man, så tjock att hans Debatt kroppshydda kunde stoppa spårvagnen (han skulle själv dödas), bör man då putta ned honom på spåret. De flesta säger nej, trots att det åter handlar om att döda en för att rädda fem. Hur man ska bedöma dessa skilda svar ligger utan­ för ämnet just nu. Det intressanta är att man för några år sedan insåg att det var fördomsfullt att i exemplet tala om mannen som tjock. Nu säger man i stället att han är storväxt, har en ryggsäck på sig, och därför skulle kunna utgöra ett effek­ tivt stopp för spårvagnen. Det är verkligen nå­ got problematiskt med tal om tjocka människor. Även vi filosofer har förstått det. Om jag är rätt underrättad är det ett problem inom sjukvården att dietister fortsatt pratar om patienter som feta och tjocka. Språket de brukar röjer fördomar de hyser mot dessa människor. Såväl patienter som mera rättänkande kolleger känner sig kränkta. Och detta med rätta. Kränk­ ning innebär ju just ett ifrågasättande av en indi­ vids själva person och existensberättigande, inte bara hennes handlingar. Det är inte bara så att hon i den kränkandes tycke handlar oklokt el­ ler fel, det är något fel på personen som gör det­ ta, som sådan. Detta är i så fall mycket illa. Man måste undra vad det beror på? Man måste undra vad kan man göra åt saken? Jag tror problemet hänger samman med ett större, strukturellt problem inom sjukvården. I min egenskap av ledamot av Socialstyrelsens etiska råd har jag vid upprepade tillfällen ta­ git del av propåer från olika landsting, och från sjukvårdens högsta ledning, med innebörden att sjukvården måste bli mera aktiv och uppsökan­ de med råd och hjälp till människor som har en ohälsosam livsstil. Läkaren bör inte bara hantera benbrottet, utan också ställa frågor till patienten som brutit sitt ben om alkoholkonsumtion. Die­ tisten bör inte bara ge råd på förekommen an­ ledning, alltså då patienten efterfrågar hjälp, inte bara i förekommande fall informera om de med­ icinska risker patienten löper p g a av sin livs­ stil, utan själva ta initiativet till en diskussion om denna. Det räcker inte att erbjuda hjälp genom en remiss, det gäller att ”motivera” patienten att göra något åt saken. Är inte detta av godo, kan man tänka. Är det inte bättre att förebygga sjukdomar än att invän­ ta sjukdomarnas debut för att då, när patienten ber om hjälp, försöka erbjuda bot? I värsta fall är det i så fall för sent. Resonemanget kan förefalla bestickande, men jag tror det är problematiskt. Det är proble­ matiskt av flera olika skäl. För det första tror jag en sjukvård, som tar sig så öppet ”paternalistiska” uttryck, hotar att öde­ lägga patienternas förtroende för den. Som pa­ tient vill man veta att man får hjälp när man ber om saken, men man vill inte bli omhändertagen på andra grunder än de man själv valt. För det andra tror jag få personer inom sjuk­ vården har en sådan mognad och självinsikt, att de förmår att på ett ansvarsfullt sätt axla rollen som sina vuxna patienters ”föräldrar”. I många fall har de själva ett ouppklarat förhållande till alkoholkonsumtion, motion och kosthåll. De kan mycket väl ha en professionalitet, som gör det möjligt för dem att förmedla till patienter som ber om saken, vad som är evidensprövat och ett svar på patienternas behov. Det är en helt an­ nan sak om de själva ska upptäcka patienternas behov och motivera patienterna att ”ta sig i kra­ gen”. Har de inte lyckats göra det själva är de il­ la ägnade att hjälpa patienterna på det här viset. ”Sjukvården bör begränsa sig till sina traditionella uppgifter och inte övergå till en aktivistisk jakt på människors förment osunda livsstilar.” DietistAktuellt okt 2016 No 5 vol.XXV 43 Debatt Och det är orimligt att kräva av folk som jobbar i sjukvården att det ska utgöra nå­ got slags föredömen för oss andra. För det tredje, och nu närmar vi oss pudeln kärna, finns det en stor risk att just fördomar mot människor med vad som uppfattas som en ”osund” livsstil får fritt spelrum, om det görs till en uppgift för sjukvårdspersonal att spåra upp sådan osund livsstil, ta itu med den, se till att pa­ tienterna, till en början mot sin vilja, in­ leder en process av moralisk upprustning. Särskilt de som visar sig vara ”terapiresi­ stenta”, de som inte låter sig motiveras, kommer att ses som besvärliga och som ett hinder som på något sätt måste be­ mästras. Men i så fall är det lätt att se hur fördomarna får fritt spelrum, både i ord och handling. Till allt detta kan läggas en klassiskt liberal tanke, framför allt formulerad av 1800-talstänkaren J.S. Mill. Det kan hän­ da att den livsstil patienten valt trots allt, när allt kommer omkring, är bäst för hen­ ne. Om hon inte ber om hjälp, om hon till synes nöjer sig med att röka, vara över­ viktig och inte motionera, så är det lätt att tänka att hon handlar oklokt. Men hur kan jag vara så säker på den saken? Vad slags liv som sammantaget är bäst för henne vet hon sannolikt bäst själv! Det är när allt kommer omkring hon som upp­ lever sitt liv ”från insidan”, det är hon som känner vad hon känner och tänker vad hon tänker. Det är dessutom för henne saker och ting står på spel. Har hon gjort sitt val, och ber hon inte om min hjälp att ändra det, är det fullt möjligt att hon le­ ver det liv som är bäst för henne. Tänk på Winston Churchill! Han är knappast något moraliskt föredöme. Vissa av hans åsikter och handlingar var avskyvärda. Men levde han, för sin egen del, ett gott liv? Vem skulle ha vågat ifrågasätta detta? Vem skulle ha velat med milt tvång försö­ ka ”motivera” honom till sundare vanor? Jag vill alltså vädja om besinning på den här punkten. Sjukvården bör begrän­ sa sig till sina traditionella uppgifter och inte övergå till en aktivistisk jakt på män­ niskors förment osunda livsstilar. Det är första steget, om man vill hantera de slags fördomar som rapporterats inom vården. Men jag är rädd att det bara är första ste­ get. Det är viktigt att också aktivt arbeta med att ”medvetandehöja” medlemmarna av denna profession. Det är de, inte pa­ tienterna, som behöver ett slags moralisk uppryckning. Utbildning behövs kring problemet. Det föresvävar mig att ett mo­ ment i denna utbildning bör vara en strä­ van efter ökad självinsikt. I vilken mån bottnar mina egna fördomar i själva ver­ ket i rädsla för att jag själv inte ska leva upp till de krav min profession ställer på en patient, som söker min hjälp. Endast om man själv har ett avspänt och avklar­ nat förhållande till den egna livsstilen tror jag man fullt ut kan hantera patienternas problem. Jag skrev ovan att det är för mycket be­ gärt att människor inom sjukvården i all­ mänhet ska kunna hantera olika livsstils­ problem. Det håller jag fast vid. Samtidigt vill jag alltså modifiera min ståndpunkt på det sätt jag just antytt. Den som jobbar med kostråd bör ha en genomtänkt syn på det egna kosthållet, den som jobbar med rökavvänjning en genomtänkt syn på si­ na egna eventuella tobaksvanor, och den som jobbar med alkoholrådgivning ska ha tänkt över de egna alkoholvanorna. Det­ ta för att de ska kunna ge bästa möjliga råd till dem som söker hjälp — inte för att själva kunna uppspåra eventuella mot­ spänstiga hjälpbehövande! Och låt mig lägga till, då ämnet upp­ tar mig för tillfället. De som arbetar inom palliativ vård bör ha en genomtänkt syn, inte bara på hur man ”hanterar” döende patienter, utan på den egna döden. Detta gäller inte bara läkare utan alla som med­ verkar i palliativ vård — även dietister. Här behövs det filosofisk vägledning! *** Torbjörn Tännsjö är aktuell med ”Filosofisk tröst. En bok om döden”, illustrerad av Cecilia Torudd (Thales förlag, 2015). Trolley-problemet är ett klassiskt dilemma inom moralfilosofin 44 vol. XXV No 5 okt 2016 DietistAktuellt För hälso- och sjukvårdspersonal Här ko mmer Novaso urce G I Co n trol´s STORE BROR Novasource G1 Advance: ENERGI- OCH PROTEINRIK SONDNÄRING MED PHGG-FIBER FÖR PATIENTER MED HÖGT ENERGI- OCH PROTEINBEHOV OCH DIARRÉPROBLEMATIK • Diarré i samband med sondnäring är vanligt. 20% av de patienter som får sondnäring i hemmet får problem med diarré1 • PHGG har visats sig minska förekomst av diarré hos följande patientgrupper: – IVA-patienter2 – Patienter med sepsis3 – Kirurgiska och medicinska patienter4 • PHGG rekommenderas av ESPENs konsensusgrupp5 1 4 Hopkins 2016 2 Rushdi RA et al. 2004 3 Spapen H et al. 2001 Homann et al. 1994, 2004 5Meier et al. 2004 www.nestlehealthscience.se N O U R I S H I N G P E R S O N A L H E A LT H Bokrecension Using The Nutrition Care Process: Critical Thinking Vignettes From Eight Clinical Cases Av Ylva Orreval och Esther Myers D El i n L öv e sta m Leg dietist, fil dr Institutionen för kostvetenskap Uppsala universitet [email protected] 46 vol. XXV No 5 okt 2016 en här boken handlar först och främst om kritiskt tänkande hos die­ tister. Med olika patientfall som bak­ grund illustreras dietistens tankeprocess och hur Nutritionsbehandlingsprocessen (NCP) kan fungera som ramverk för kritiskt tänkan­ de. Författaren Ylva Orrevall är välkänd för de flesta svenska dietister, och här diskuterar hon NCP ur en mängd olika aspekter tillsam­ mans med den amerikanska dietisten Esther Myers, som varit en av de drivande personerna bakom utvecklingen av NCP och terminologin NCPT. I bokens förord beskrivs hur dietister ofta är engagerade i diskussioner kring mat och näring i relation till olika medicinska tillstånd, men att mindre tid läggs på att diskutera och reflektera över vad arbetet som dietist egentligen innebär. Denna bok är ett mycket välkommet inlägg i en sådan diskussion och väcker många intres­ santa tankar om vad vårt yrke egentligen hand­ lar om, och vad det innebär att vara dietist. Boken inleds med några korta mer teore­ tiska kapitel där författarna bland annat dis­ kuterar vad kritiskt tänkande är och hur NCP kan vara till hjälp i dietisters kritiska tänkande. Den största delen av boken ägnas dock åt åtta DietistAktuellt Using The Nutrition Care Process: Critical Thinking Vignettes From Eight Clinical Cases Författare: Esther Myers och Ylva Orrevall Språk: engelska. olika patientfall. Vart och ett av de åtta patient­ fallen har ett eget kapitel som inleds med en kort beskrivning av patienten och hens problembild. Läsaren guidas sedan genom hela NCP för just denna patient, via utredning och diagnos till åt­ gärder och uppföljning. I många av fallen får man också se exempel på hur det kan se ut i pa­ tientjournalen då dokumentationen görs med hjälp av den standardiserade terminologin NC­ PT. Varje patientfall avslutas sedan med en rad frågor och svar kring det berörda patientfallet. Några exempel på sådana frågor som tas upp är ”kunde man valt någon annan nutritionsdiagnos för denna patient?”, ”får man kombinera två nutritionsdiagnostiska termer i ett och samma PES-uttalande?”, ”kan man använda en medicinsk diagnos som etiologi i PES-uttalandet?” och ”hur följer man upp ett PES-uttalande vid återbesök?”. Svenska dietister har kanske mest arbetat med nutritionsdiagnoser och PES-uttalanden och mindre med utredning, åtgärd och uppfölj­ ning enligt NCP och NCPT. Stora delar av det som tas upp i boken är troligen därför nytt för många dietister, då denna bok fokuserar på he­ la processen och inte bara nutritionsdiagnosen. Uppföljningen av nutritionsbehandlingen får stort utrymme där författarna bland annat ut­ Bokrecension förligt diskuterar vilka indikatorer som ska följas upp för att visa på om åtgärden haft effekt. För­ fattarna åskådliggör med hjälp av illustrativa fi­ gurer och tydliga resonemang hur mål kan följas upp på flera olika nivåer för att man ska kunna avgöra hur pass framgångsrik en nutritionsåt­ gärd varit. De åtta patientfallen i boken är insamlade från hela världen, och författarna har ansträngt sig för att göra dem begripliga för internationella läsare, exempelvis genom att ange vikt i både ki­ lo och pound. De betonar också att behandlings­ rutiner och referenser för laboratorievärden kan variera mellan länder, varför boken inte ska ses som en lärobok i nutritionsbehandling av olika tillstånd och problem. Det här är inte en bok som ska sträckläsas. Vart och ett av patientfallen kräver att man som läsare aktivt följer med i resonemangen och trä­ nar sitt eget kritiska tänkande, och detta görs bäst i mindre portioner. Flera av bokens figurer och resonemang återkommer i olika avsnitt av boken, vilket gör att varje avsnitt kan läsas som fristående från de andra, men sträckläser man boken kommer man att upptäcka en del upprep­ ningar på grund av detta. Då boken har en tyd­ lig struktur är det lätt för läsaren att välja ut de avsnitt som passar bäst för ens egna behov, ex­ empelvis beroende på vilka patientgrupper man arbetar med eller vilka problem man själv stött på i sin tillämpning av NCP. Dock blir det väl­ digt tydligt i denna bok att tankeprocessen och det kritiska tänkandet hos dietisten följer sam­ ma struktur, oavsett om man arbetar med vuxna cancerpatienter eller barn med nydiagnostiserad celiaki. Formatet med patientfall, frågor och svar blir dels väldigt konkret och lättillgängligt, men samtidigt visar det hur komplext dietistens ar­ bete egentligen är. Det är väldigt sällan någon av frågorna kan besvaras med en kort mening, el­ ler ett ja- eller nejsvar. Istället betonas hela tiden vikten av individanpassning och dietistens egna kliniska bedömning, och det blir mycket ”om” och ”men” i svaren. Bra, tycker jag, då det ju fak­ tiskt sällan finns några enkla svar då det handlar om att göra en helhetsbedömning av en patients situation. Att följa med i alla resonemang kräver dock en fokuserad läsare, och boken passar nog bättre som diskussionsunderlag vid arbetsplats­ möten och utbildningsträffar än i hängmattan under semestern. Det finns flera metadiskussio­ ner i boken, där författarna diskuterar och kriti­ serar det de själva just skrev i föregående avsnitt, och som läsare måste man då följa med aktivt i texten för att kunna hänga med i diskussionen. Om man hänger med får man dock följa flera mycket intressanta resonemang som konsekvent pekar mot vikten av tydlighet, logiskt tänkande och individanpassning i nutritionsvården. Sammanfattningsvis kan jag varmt rekom­ mendera denna bok. För verksamma dietister och studenter som kommit en bit i utbildningen ges svar på många frågor hur om NCP och NC­ PT kan användas. Det som får mig att rekom­ mendera boken extra varmt är dock att förfat­ tarna inte bara ger enkla svar, utan istället med hjälp av pedagogiska resonemang och logiska tankeföljder visar hur viktigt det är att vi som dietister tänker själva och vågar lita på vår kli­ niska bedömning. Exempelsida från boken Författarna Ylva Orrevall och Esther Myers DietistAktuellt okt 2016 No 5 vol.XXV 47 Intervju Ylva Orrevall om Using The Nutrition Care Process ”Jag skrev den bok, jag kände att jag behövde läsa” D ietisterna Ylva Orrevall och Esther Myers har med Using The Nutrition Care Process: Critical Thinking Vignettes From Eight Clinical Cases, sannolikt skrivit ett blivande standardverk när det gäller att imple­ mentera Nutritionsbehandlingsprocessen i dietistens dagliga verksamhet (se recen­ sion omstående uppslag). De inledande kapitlen utgörs som näms av en teoretisk diskussion kring värdet av kritiskt tänkan­ de och analys utifrån NCP som modell i behandlingsprocessen, men det är på de åtta kliniska praktikfallen – vilande på den inledande delen – som bokens egentliga fokus ligger. Ylva Orrevall berättar hur författarna resonerat i arbetet med boken: – Vi är många som verkat för att im­ plementera NCP runtom i landet, berät­ tar Ylva Orrevall för Dietistaktuellt, men det uppstår också frågor och problem un­ der resans gång; viktiga funderingar som jag velat fånga upp. Och som resulterat i denna bok. Man skulle kunna säga att det är jag genom insamling och egen erfaren­ het stått för själva frågorna. Esther, som är experten, har levererat svaren. Samtidigt är Ylva noga med att fram­ hålla att det sällan finns några absoluta svar när det gäller NCP, och Using The Magnus Forslin Dietistaktuellt [email protected] Nutrition Care Process är allt annat än en lärobok i dietetik med något tydligt facit. – Vi har mycket medvetet sett till att inte ta fram en Q&A-skrift – med frå­ gor och svar, utan istället en bok för R&I – Reflections and Inquires. Avsikten är att de relativt summariskt beskrivna patient­ fallen skall stimulera till reflektioner kring den egna arbetsprocessen, vilka mycket väl kan leda till olika, alternativa behand­ lingslösningar. Fallen är alltså inte så viktiga i sig, de fungerar som katalysatorer. Den centrala aspekten är att uppmuntra läsaren till att fundera över de val som görs och de pro­ fessionella beslut som fattas. Lösningarna kan vara många, men det som man inte kan kompromissa med är själva metoden, tillvägagångssättet, dvs nutritionsbehand­ linsprocessen. Och det är förmågan att hantera den, som författarna vill slipa hos läsaren. – Vi har haft förmånen att få arbeta med Jenny McGreevy som har språk­ granskare texten, fortsätter Ylva. Att samarbeta med en person som både är dietist och arbetar professionellt med att granska texter har varit ovärderligt och bidragit mycket till att förbättra boken. DRF har i ett ställningstagande från mars 2013 uttryckt att man rekommen­ derar Sveriges legitimerade dietister att arbeta i enlighet med NCP och i tillämp­ liga delar dokumentera enligt dess termi­ nologi (NCPT). Många har efterlyst att DRF skall arbeta aktivt, systematiskt med implementeringen av NCP i hela landet, men det låter sig inte göras eftersom det kräver allt för stora resurser som förbun­ det inte har. DRF arrangerar däremot en rad användarkonferenser med start 25 ok­ tober i Göteborg (se www.drf.nu). – Det är också i sådana här samman­ hang som boken är lämplig, fortsätter Yl­ va. Den är användbar i undervisnings- el­ ler andra gruppsammanhang; ett patient­ fall väljs, deltagarna läser igenom, fun­ derar och diskuterar sedan fallet. Natur­ ligtvis kan man även läsa boken på egen hand, men den kräver ett visst mått av engagemang och koncentration, om man skall ha ett optimalt utbyte av den. Boken är resultatet av ett internatio­ nellt samarbete, varför patientfallen har skickats på remiss till dietister runt om i världen. Det har ytterligare bidragit till att lösningarna i boken inte är ristade i sten. I Qatar kan man ha ett lite annor­ lunda sätt att behandla en patients pro­ blem jämfört med Sverige. Det kan vara så att vi i Sverige kommer fram till en viss behandlingsstrategi, t ex avseende prote­ inbehov eller metod för beräkning av en­ ergibehov, medan våra kollegor i andra länder använder sig av andra referensvär­ den och formler. NCP är ett effektivt och elegant ar­ betsredskap för dietisten, men liksom för alla instrument krävs praktik och övning för att bemästra metoden. Using The Nutrition Care Process är din benägne ciceron i denna strävan. Using The Nutrition Care Process: Critical Thinking Vignettes From Eight Clinical Cases för dig som vill utveckla ditt sätt att arbeta med NCP Boken kommer även att ges ut som Ebook men om du vill ha ett tryckt ex måste beställning göras senast den 28 oktober. Mer information finns på: www.ylvaorrevall.wordpress.com 48 vol. XXV No 5 okt 2016 DietistAktuellt Vi erbjuder dig att gratis beställa våra populära patientfoldrar om Creon (Pankreatin) och Inolaxol (Sterkuliagummi). Om ni önskar kommer vi också gärna på besök för att informera om dessa läkemedel. Beställning av informationsmaterial och bokning av möte mailas till jessica.hä[email protected]. Creon® (pankreatin) F, OTC. ATC kod A9A1. SPC 2015-06-02. Verksamma beståndsdelar: pankreasenzymer (amylas, lipas, proteas). Beredningsform: enterokapslar. Indikation: exokrin pankreasinsufficiens med malabsorption. Styrkor: 10 000, 25 000 och 40 000 (motsvarande Ph.Eur. enheter lipas) Dosering: Bör anpassas individuellt baserat på graden av maldigestion och mängden fett i måltiden. Den dos som krävs för en måltid varierar från cirka 25 000 till 80 000 Ph. Eur.enheter lipas och hälften av den individuella dosen för mellanmål. För priser och övrig information se www.fass.se. Inolaxol® (sterkuliagummi) Granulat (500g, dospåse 5g, 50 st, 200 st), Pulver (400g, dospåse 4g, 50 st, 100 st), (Receptfritt, F produktresumé 2015-06-02). Indikation: Behandling av förstoppning, förstoppning i samband med IBS, sprickor i analöppningen och hemorrojder. För att få mjuk avföring efter operation och för behandling av diarré i samband med IBS. ATC kod: A06AC03. Läs bipacksedeln noga före användning. Se www.fass.se för mer info. BGP Products AB Box 1498, 171 29 SOLNA, Tel: 08-546 567 91 SEINX160063 Det är mycket viktigt att patienterna använder båda dessa läkemedel på rätt sätt för att uppnå full effekt. Mar 2016 Har du patienter som använder Creon eller Inolaxol? Proteinlaboration med västsvenska kommundietister 11 maj 2016 Hur lyckas vi praktiskt följa rekommendationen om mer protein till äldre? Fr.v, främre raden: Helena Kellnor, Dietistkonsulterna, Hanna Settergren, Kungälv, Magdalena Lindstrand, Ale, Monika Johansson, Vaggeryd, Sofia Azami, Göteborg, Charlotte Sandsgård, Tre Stiftelser. Bakre raden: Stina Grönevall, Halmstad, Barbro Larsson, Lidköping, Therese Lindh, Marks kommun, Karin Klint, Alingsås, Jonas Eriksson, egen företagande kock. T föredrar traditionell fika så­ som kaffe och vetebröd eller småkaka som mellanmål. För att ge förstärkning av både energi och protein testades bland annat kanelbullekladd­ kaka med proteingrädde, chokladbollar, äppelmuffins, chokladmoccakräm. Det ba­ kades proteinförstärkta kex, scones och drömrulltårta. Proteinberikningar av olika slag testades i olika dryck­ er, såsom mjölk, yoghurt och juice. Diskussionerna efteråt ledde till utveckling av re­ cepten och slutsatser kring möjligheter att omsätta det i praktiken. En annorlunda dietistträff som gav mersmak. Det här måste vi göra om! io kommundietis­ ter och en kock fick Th e r e s e L i ndh leg dietist Dietist, Kost- och städservice Teknik- och serviceförvaltningen Kinna, Marks kommun [email protected] 50 vol. XXV No 5 okt 2016 möjlighet att träffas och testa olika proteinpulver i mellanmål och desserter samt nya proteinrika pro­ dukter på marknaden. Stina och Charlotte hade lagt pla­ nen för dagen i mitten av maj genom att ta in önske­ mål, plocka ihop recept, köpa in varor och dela in oss i par för att tidseffektivt fixa och utvärdera det hela. Kristina Franzén från dietistutbild­ ningen i Göteborg lånade generöst ut utbildningens kök och fick som tack delta och utbyta erfarenheter med oss under dagen. Vårdpersonal beskriver ofta att många äldre DietistAktuellt NYHET! Ny proteinrik sondnäring + Protein 1.5 Kcal/ ml Protein 1.2 Kcal/ ml Fibre Högt proteininnehåll (33 E%) + Måttligt energiinnehåll 1,2 kcal/ml 100% vassleproteinhydrolysat Fibre www.fresenius-kabi.se Kontakta din produktspecialist för att få veta mer. www.fresenius-kabi.se Min Bok Förnuft om Magkänsla G enom behandling med en kombination av kostom­ läggning och stresshantering kan vi dietister hjälpa fler personer med magproblem. Många som drab­ bats av besvär i mag-tarmkanalen behöver lära sig mer om ma­ gen, hur den fungerar, vad man ska äta och hur den påverkas av stress. Därför har jag och mina kollegor Jeanette Steijer och Beatrice Fröling skrivit boken Magkänsla. Idag är det viktigare än någonsin att skaffa sig kunskap om sin kropp och sin diagnos för att få rätt hjälp. IBS är en diag­ nos som är omgiven av myter och skrönor, vilket bidragit till att många går omkring med magproblem utan att veta att det inte behöver vara så och att det faktiskt går att få bra hjälp. Allt fler patienter som vi träffar har, förutom magproblem, även stress­ relaterade besvär varför vi under de senaste åren använt oss av kombinationen med kostbehandlingen FODMAP och stress­ hantering i behandlingen av IBS. Nu kände vi att det var dags att dela med oss av våra erfarenheter i en bok. Magen – ett hett forskningsområde Eftersom det visat sig att mag-tarmhälsan i allra högsta grad påverkar vårt psykiska välmående, den hormonella balansen och uppkomsten av flera vanliga folksjukdomar, är magen ett högaktuellt forskningsområde. Och eftersom allting hänger ihop går det inte att fokusera på och behandla ett område. Vi måste se till hela kroppen och förstå att våra system påverkar varandra och jobbar ihop för att fungera optimalt. Vår kropp är duktig på att anpassa sig till en allt mer krävande livsstil, men bland tar det stopp och då brister det i den svagaste länken. För många uppstår magproblem, någon annan får migrän eller ont i ryggen. I Magkänsla tar vi ett helhetsgrepp på magen. Boken inne­ håller tre delar varav vi i den första beskriver hur mag-tarmka­ nalen fungerar och vad diagnosen IBS innebär. Del två tar upp kostbehandlingen FODMAP medan hela del tre består av in­ formation och tips om hur man på olika sätt kan hantera stres­ sen i vardagslivet. Långvarig stress är som bekant negativt för kroppen på flera sätt och det finns en tydlig koppling mellan hjärnan och magen. Kommunikationen mellan dem påverkas Av Sofia Antonsson leg. dietist 52 vol. XXV No 5 okt 2016 DietistAktuellt av hormoner, näringsämnen och signalsubstanser som i sin tur i hög grad påverkas av tarmbakterier. Det handlar också om en tvåvägskommunikation. En orolig mage påverkar hjärnan och tvärtom. När magen lugnar sig minskar signaleringen till hjär­ nan och stressen minskar. Av den anledningen startar vi alltid med kostbehandling och därefter stresshantering. Klinisk erfarenhet, vetenskap och evidens I boken skriver vi om allt vi vet om magen blandat med det vi lärt oss av våra patienter. Vi skriver om bland annat tarmbakte­ rier, gluten, hormoner och förutom FODMAP också informa­ tion kring andra behandlingsmetoder, både vetenskapliga och mer alternativa. Vi skriver på ett lättfattligt och konkret sätt utan svåra ord så att alla ska kunna ta till sig informationen och känna igen sig. Magkänsla bygger till stor del på vår samlade kunskap ge­ nom våra yrkesroller och vår erfarenhet från många år av kli­ niskt arbete med IBS och oroliga magar. Men också på veten­ skap och evidens. I slutet av boken har vi därför också samlat studier, intressanta boktips och länkar till hemsidor, för den som vill fördjupa sig i något av avsnitten. Vi vill ge fler en bra magkänsla Vi både hoppas och tror att tipsen och råden i Magkänsla ska hjälpa så många som möjligt att komma till rätta med sina magproblem. Oavsett om man har en diagnos eller inte ser vi boken som steg ett. Som magpatient har man allt att vinna på att själv lära sig om hur magen och tarmen fungerar för att kunna ta till sig och fullfölja behandlingen på ett optimalt och effektivt sätt. IBSfri har nyligen bytt namn till Belly Balance. Vi tillhan­ dahåller patientmaterial och utbildar kontinuerligt dietister i kostbehandlingen FODMAP. Det finns fortsatt relativt få die­ tister i Sverige i förhållande till hur många magar som krång­ lar. Dessutom jobbar inte alla med FODMAP och det är heller inte ovanligt med långa väntetider och begränsade möjlighe­ ter till återbesök. För den som vill erbjuder vi därför IBS-skola Online. Där kan man få hjälp med sin mage, tips och råd av vå­ ra dietister, recept, veckomenyer och mycket mer. Vi vill ge fler en bra magkänsla och att få en helhetsbild av hur magen fungerar är i förlängningen den bästa medicinen! Min app Framtidens dietist Digital Dietist - vad är det? N u mer än någonsin är sociala medier och träningsap­ par i ropet. När jag gick min dietistutbildning för över 14 år sedan hade jag föreställt mig att jag skulle arbeta med sjuka människor, inom vårdens regi och ge dem kostråd utifrån vetenskapen. Min drivkraft har alltid varit att hjälpa människor med sitt förhållande till mat, kropp och vikt och inse kraften i maten! Nu får jag göra precis det men på ett helt annat sätt än vad jag hade tänkt mig! Lofsangruppens träningsapp Idén föddes för över 2 år sedan av Lovisa Sandström med utgångspunkt i en önskan om en app som kunde hjälpa människor hitta en bra balans i livet mellan träning, resultat och individuella kostråd. Kostråd baserat på vetenskap men till friska in­ divider som sökte hjälp med att förbättra en prestation, gå ned till en hälsosam vikt eller ta hand om sin kropp på bästa sätt. Idag är vi ett 20 tal coacher med vitt spridda specialiteter som jobbar med individuella tränings- och kostupplägg. Digital Dietist Som dietist fick jag möjligheten att bygga upp en bas av bra re­ cept och faktatexter som baseras på vad vi vet i dag kring kos­ ten och dess betydelse och vara en motpol till hälsohets och Av Sophia Lind Hubinette leg dietist Sophia Lind Hubinette är legitimerad dietist sedan femton år tillbaka. Hon har utvecklat och ansvar för kostdelen i en app som ägs av Lofsangruppen AB tankar om hur kroppen ska se ut eller hur den ska användas. Majoriteten som söker vår hjälp är kvinnor mitt i småbarnslivet som söker efter lösningar, ett bra förhållningssätt och hjälp att bemöta felaktigheter i tidningsrubriker om exempelvis detox och proteinpulver. Jag såg chansen att kunna förklara och mot­ verka till att människor tar snabba genvägar och får felaktig in­ formation kring näringslära och hur våra kroppar fungerar. I appen finns kostbanken där vi har Kostskolor för oli­ ka syften såsom kost vid graviditet, fakta om proteiner, kolhydraters viktiga betydelse eller hur du på bästa sätt täcker ditt behov av vitaminer och mineraler. I appen fotar alla klienter vad de äter mellan 3-7 dagar baserat på noggranna och väl ut­ arbetade instruktioner för att coacherna ska kunna göra en bedömning och ge den bästa feedbacken för just den här klienten. Regelbundet ansvarar jag för utbildning­ ar av coacherna i hur vi via det skrivna ordet kan lotsa männ­ iskor till en bättre hälsa, fina resultat och stå för ett sunt förhål­ lande till mat. Genom åren har vi märkt vikten av att uttrycka sig väl i skift och vara noggrann med att inte bara ge veten­ skapliga och korrekta råd, men också att presentera dem på ett bra, tydligt och empatiskt sätt. Vi vill stå för en tjänst där klien­ ter känner sig bemötta där de befinner sig idag, och hur de på realistiskt och rimligt sätt kan ta vara på sin hälsa. Att vägledas och få rådgivning online passar långt ifrån al­ la. Vi ger inte kostråd eller behandling till människor som bör söka vård utan tjänsten är enbart uppbyggd utifrån ett hälso­ perspektiv. I skydd av appen och det skrivna ordet märks en är­ lighet kring vad man äter, varför man äter och hur mycket man äter vilket kan vara svårt att förmedla när man möts öga mot öga. DietistAktuellt okt 2016 No 5 vol.XXV 53 DRF informerar Ordförande Lotta Klinge Härberg Stockholm [email protected] Ledamot Amanda Egeberg Gävle [email protected] VÄLKOMNA TILL UTBILDNING I PERSONCENTRERAD VÅRD Ledamot Siv Kurkinen Luleå [email protected] Dietistens samtal med patienten handlar ofta om att ge patienten underlag och motivation för förändrat beteende gällande matvanor och fysisk aktivitet. Genom personcentrerad vård ökar dietistens möjlighet att tillsammans med patienten nå framgång i behandlingen. Förändring av matvanor, hälsosamt ätande och regelbunden fysisk aktivitet är former av egenvård, där patienten sköter delar av uppföljning och behandling själv. Enligt GPCC handlar personcentrering om kultur och innebär ett etiskt förhållningssätt med konkret praktiska konsekvenser i mötet med patienten. Ledamot Louise Follin Kristianstad [email protected] Vice ordförande & kassör Veronica Ek Stockholm [email protected] Studeranderepresentant Gabriella Sohlberg Uppsala [email protected] Sekreterare Agnes Arvidsson Nyköping [email protected] Ledamot Jonna Nyman Stockholm [email protected] Syftet med utbildningen är att öka kunskapen om personcentrerad vård, samt genom workshops utveckla en modell för personcentrerad vård för dietisters arbete. Var med och utveckla DRF! Vad tycker du är viktigast att DRF arbetar med i framtiden? Vi är öppna för nya tankar och förslag. Vill du vara med och driva DRF framåt tillsammans med oss under nästa år eller vet du någon kollega som skulle passa in? Du behöver inte ha någon styrelsevana utan vi ser på sammansättningen av hela styrelsen. Om du saknar erfarenhet av styrelsearbete så kommer du få en utbildning som gör dig redo för uppdraget. Varje år behövs förtroendevalda till både styrelse och andra poster inom DRF. De poster som finns idag och som valberedningen ser till att vara bemannade är: • Styrelsen som består av ordförande, 6 ledamöter samt 1 studeranderepresentant • 2 revisorer + 1 suppleant • 2 Ansvar- och förtroendenämnden Vill du veta mera? Kontakta någon av oss i valberedningen; Charlotte Droeser Ehlin tel.076-100 98 24 Josephine Garpsäter tel.08-706 86 24 Linnéa Skytt tel.070-400 25 82 Satu Kettunen tel. 070-278 88 39 Ebba Carlsson tel. 070-020 66 88 Det går även att skicka mail till [email protected] Vill du nominera någon? Mejla namn, arbete, bostadsort, kontaktuppgifter och gärna lite bakgrundsinformation till adressen ovan. Vi ser gärna att du redan nu inkommer med dina nomineringar. ”Det är spännande att bidra och kunna göra skillnad!” 54 vol. XXV No 5 okt 2016 Vad är skillnaden mellan patientcentrerad eller personcentrerad vård? Vad står begreppet personcentrerad vård för och hur skiljer den sig från vårt vanliga arbetssätt? Hur kan dietisten utöva personcentrerad vård i praktiken? DietistAktuellt Utbildningen består av föreläsningar och workshop om personcentrerad vård och sker i samarbete med Centrum för personcentrerad vård i Göteborg (GPCC). Dagen avslutas med nätverksbyggande för att ytterligare öka förutsättningen för att förhållningssättet implementeras inom hälso- och sjukvården. Förhoppningen är att dietister från hela landet anmäler sitt intresse till utbildningsdagen, så att vi får en nationell spridning av kunskapen om personcentrerad vård. TID: 8 december 9.30-16.30 eller 12 december 9.30-16.30 Fika och lunch ingår. PLATS: Huvudbyggnaden, Vasaparken, Universitetsplatsen 1, Göteborg Torgny Segerstedtsalen www.gu.se/motesservice/konferenspaket/vasaparken Spårvagn 2,3,7, 10 eller buss 16 alt 19 AGENDA • Introduktion till personcentrad vård • Dialog kring dietistens perspektiv och roll i partner skapet med patienten • Utmaningar med att införa & utveckla personcentrering FÖRBEREDELSER En förberedande uppgift kommer att skickas till deltagarna i god tid före kursdagen. Dokumentation av kursen kommer att skickas från GPCC i efterhand. Deltagandet i kursen och dokumentationen är utgångspunkt för fortsatt arbete på hemmaplan med personcentrerad vård. Kursdeltagarna förväntas hålla ett nätverk i gång runt person-centrerat arbete efter att ha deltagit i kursdagen. ANMÄLAN Alla dietister är välkomna och först till kvarn gäller. Sista anmälningsdag är 31/10. Dagen är kostnadsfri för medlemmar i DRF. För övriga är kostnaden 1600 kr + moms. Angående fakturering och frågor, kontakta Madde per mail på adress nedan. Skicka din anmälan med namn och arbetsplats och eventuellt behov av specialkost till: [email protected] Välkommen! Karin Haby och Madde Lindstrand NYHET! POSTTIDNING B Returadress: Dietistaktuellt Box 48 267 21 BJUV Det är ENKELT ATT HJÄLPA PATIENTER MED DYSFAGI Säker Resource ThickenUp Clear är amylasresistent, förtjockar omedelbart och behåller konsistensen i munhålan och genom hela sväljprocessen. I kliniska studier har man dessutom visat att Resource ThickenUp Clear: • Reducerar aspirationsrisk1 • Ökar sväljsäkerheten utan att öka rester i munhålan2 Enkel • Resource ThickenUp Clear påverkar inte livsmedels utseende eller smak och vatten förblir klart. Genom att erbjuda patienten samma valfrihet av smaker och drycker som tidigare gör Resource ThickenUp Clear det enklare att njuta av vardagen för de med sväljsvårigheter. Det är livskvalitet! 1 Leonard et al. Academy of Nutrition and Dietetics. April 2014. 2 Rofes et al. Aliment Pharmacol Ther 2014; 39: 1169–1179 örreceptochtips,kontaktadinproduktspecialist F ellerringkundtjänstpå 020-78 00 20 För hälso- och sjukvårdspersonal www.nestlehealthscience.se