Prognos över användning och kostnader för läkemedel i

Dokumentbeteckning
Prognosrapport läkemedel
Stockholms Läns Läkemedelskommitté
Utfärdat av
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 1(69)
HSFs avdelningar Stöd för EBM
och Utvecklingsavdelningen
Final version, 2012-03-30
Prognos över användning och kostnader
för läkemedel i SLL 2012-2013
1200
1000
800
600
400
200
0
Björn Wettermark, leg apotekare, docent, Marie Persson, leg apotekare,
farm lic, och Eva Andersén Karlsson, öl, docent i samarbete med
Stockholms läns läkemedelskommitté och dess expertråd
1
Dokumentbeteckning
Prognosrapport läkemedel
Stockholms Läns Läkemedelskommitté
Utfärdat av
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 2(69)
HSFs avdelningar Stöd för EBM
och Utvecklingsavdelningen
Final version, 2012-03-30
Sammanfattning
I denna rapport redovisas den sannolika kostnadsutvecklingen för läkemedel i Stockholms
läns landsting 2012-2013. Rapporten omfattar en analys av förskrivningsmönstret i länet
och en bedömning av förväntade konsekvenser av nya behandlingsrekommendationer,
TLVs förmånsgenomgångar, patentutgångar, organisatoriska förändringar inom landstinget
samt introduktion av nya läkemedel och vidgade indikationer för befintliga läkemedel.
Beloppen som redovisas är totalkostnader för recept (inklusive patienternas egenavgifter)
och nettokostnader för rekvisitionsläkemedel (med upphandlingsrabatter avdragna).
Under 2011 uppgick totalkostnaden för läkemedel till 7,6 miljarder kronor, en ökning med
2,6 procent jämfört med föregående år. Det var exakt vad som förutspåddes i föregående års
prognos. Under året utgjordes 19 procent av kostnader för rekvirerade läkemedel, 60
procent av landstingets kostnader för recept/dos inom förmånen, smittskydds-läkemedel och
resterande 21 procent av patienternas egenavgifter. Vi bedömer att den totala
kostnadsökningen kommer att bli 1,7 procent 2012 och 2,8 procent 2013. Patentutgångar för
receptläkemedel gör att rekvisitionsläkemedel kommer att ha en snabbare ökningstakt.
Patientandelen förväntas stiga något efter höjning av frikortsgränsen i januari 2012, men
kommer därefter att fortsätta att minska.
De största kostnadsökningarna förutspås för TNF alfa-hämmare, medel vid ADHD,
antivirala medel, monoklonala antikroppar vid cancerbehandling och andra immunsuppressiva läkemedel. Utvecklingen förklaras främst av nya läkemedel och nya
indikationer för befintliga läkemedel, men även att fler patienter ges behandling i enlighet
med nationella och regionala vårdprogram.
De största kostnadsminskningarna förutspås för angiotensinreceptorblockerare,
antipsykotiska läkemedel, lipidsänkare, demensmedel och medel vid magsår/reflux. Det
förklaras av främst av patentutgångar för några enskilda läkemedel som utgör stora
kostnadsposter. Effekterna av patentutgångar kommer på några års sikt att bli mindre då allt
större andel av kostnaderna utgörs av biologiska läkemedel utan generisk konkurrens.
Innehåll
1. Övergripande analys av kostnadsutvecklingen
2. Potentiella kvalitetsbrister och/eller besparingspotentialer
3. Kostnadsutvecklingen 2012 – 2013 inom olika terapiområden
4. Metodbeskrivning
5. Förväntade nya läkemedel eller indikationer 2012-2013
6. Förväntade patentutgångar 2012 – 2013
7. Förväntad kostnadsutveckling för vacciner
8. Förväntad kostnadsutveckling för särläkemedel
9. Förväntad kostnadsutveckling per försäljningssätt
10. Referenser
2
sid.
3
12
14
50
52
56
57
61
67
68
Dokumentbeteckning
Utfärdat av
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Prognosrapport läkemedel
Stockholms Läns Läkemedelskommitté
Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 3(69)
HSFs avdelningar Stöd för EBM
och Utvecklingsavdelningen
Final version, 2012-03-30
1. Övergripande analys av kostnadsutvecklingen
Under 2011 uppgick den totala försäljningen av läkemedel i Stockholms län till 7,6 miljarder
kronor, en ökning med 2,6 procent jämfört med föregående år (Tabell 1). I ett historiskt
perspektiv är det en mycket låg ökningstakt, i synnerhet mot bakgrund av att befolkningen i
länet under det gångna året växte med mer än 35 tusen personer. Den samlade ökningen
uppgick bara till drygt hälften av det belopp som kostnaderna ökade med året innan. En viss
omfördelning skedde även i det att kostnadsökningen för rekvisitionsläkemedel mer än
halverades från 11 till 4 procent medan kostnaderna för läkemedelsförmånen mer än
dubblerades från 0,9 till 2,1 procent.
Tabell 1. Försäljning i Stockholms län av läkemedel och läkemedelsnära produkter 2011 jämfört med 2010.
Uppgifter om försäljningen för egenvård på apotek och i allmän handel, saknas. Källor: VAL/GUPS ,
Bokslutsresultat 2011 Läkemedel/ K. Sollenmark
Varutyp, försäljningssätt
2011
Läkemedel:
Recept & dosdispenserat
Dosdispensering, tjänsten
Fria läkemedel recept*)
Summa läkemedel recept
Rekvisitioner **)
Summa läkemedel
Läkemedelsnära:
Recept/Hjälpmedelskort***)
Hjälpmedel direktdistribution
Rekvisitioner
Summa läkemedelsnära
Summa totalt
5 790
60
293
6 144
1 440
7 583
Totalt, Mkr
2010 Diff.
5 670
57
277
6 005
1 385
7 390
120
3
16
138
55
193
243
221
83
95
44
44
370
360
7 954 7 749
23
2
0
24
218
%
2,1
4,8
5,4
2,3
4,0
2,6
SLL kostnader, Mkr
2011 '2010 Diff. %
4 194
60
293
4 547
1 440
5 987
4 115
57
277
4 449
1 385
5 834
79
3
16
98
55
153
1,9
4,8
5,4
2,2
4,0
2,6
10,3
221
2,1
83
-1,0
44
6,8
349
2,8 6 335
209
95
44
348
6 182
13 6,1
2 2,1
0 -1,0
14 4,1
167 2,7
*)
Avser läkemedel enligt SML, omeprazol till barn, läkemedel till patienter utansjukdomsinsikt.
**) Netto centrala upphandlingsrabatter. Rabatterna för cytostatika (40 Mkr 2012,ingår ej i VAL)
***) Avser stomihjälpmedel, särskilda livsmedel, läkemedelsanknutna hjälpmedel,
exklusive moms för momspliktiga varor..
Den uppbromsade kostnadsökningen och omfördelningen mellan recept och rekvisition
förklaras av en mängd faktorer som fortsatta patentutgångar för kostnadsmässigt stora
läkemedel (inklusive flera läkemedel, tex. cancermedel, som används inom specialistvården),
få nya läkemedel som introducerats under året och som riktat sig till stora befolkningsgrupper,
ökade upphandlingsrabatter samt införandet av skarpt kostnadsansvar för öppenvårdsläkemedel
(KÖL) vid akutsjukhusen.
Under året fortsatte även trenden med omfördelningar från bas- till specialläkemedel. Under
2011 medförde patentutgångar och få nyintroduktioner att kostnaderna för basläkemedel
minskade med 0,5 procent medan kostnaderna för specialläkemedel såsom onkologiska och
3
Dokumentbeteckning
Utfärdat av
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Prognosrapport läkemedel
Stockholms Läns Läkemedelskommitté
Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 4(69)
HSFs avdelningar Stöd för EBM
och Utvecklingsavdelningen
Final version, 2012-03-30
biologiska läkemedel vid reumatoid artrit och andra autoimmuna sjukdomar, ökade med 5,3
procent. Andelen specialläkemedel ökade därmed till 53 procent av den totala
läkemedelskostnaden (Figur 1).
8 000
7 000
6 000
Mkr
5 000
4 000
53%
52%
51%
49%
3 000
2 000
1 000
0
2008
2009
Basläkemedel recept
Specialläkemedel recept
2010
2011
Basläkemedel rekvisition
Specialläkemedel rekvisition
Figur 1. Kostnader för special- och basläkemedel per försäljningssätt. Procentsiffran anger den totala
andelen specialläkemedel respektive år.
Jämförelse mot prognosen
Den totala ökningen på 2,6 procent var exakt samma som förutspåddes i föregående års
prognos. Felbedömningar skedde dock inom några terapiområden (Figur 2 & 3)
a)
b)
Figur 2. Största kostnadsökningar i SLL 2011 i miljoner kronor a) enligt prognosen, b) i faktiskt utfall
4
Dokumentbeteckning
Prognosrapport läkemedel
Stockholms Läns Läkemedelskommitté
Utfärdat av
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 5(69)
HSFs avdelningar Stöd för EBM
och Utvecklingsavdelningen
Final version, 2012-03-30
Figuren över de grupper som ökade mest i kostnad 2011 liknar bedömningen som gjordes i
prognosen (Figur 2). Några omfördelningar skedde dock då kostnaderna för psykostimulantia
vid ADHD, antideprepressiva medel och immunsuppressiva ökade mer än förväntat. Grupper
som ökade mindre än förväntat var främst antivirala medel och analgetika. Den främsta
förklaringen till felbedömningar av ökningstakt för enskilda grupper ligger i antagandet om hur
snabbt nya läkemedel introduceras.
b)
a)
Figur 3. Största kostnadsminskningar i SLL 2011 i miljoner kronor a) enligt prognosen, b) i faktiskt utfall
Även topplistan över största minskningar visar likartat utseende då man jämför utfall mot
prognos (Figur 3). Besparingarna blev dock något mindre för ulcusmedel och
angiotensinreceptorblockerare (ARB), främst på grund av svårigheter att bedöma exakt
tidpunkt för patentutgångar. För antipsykotiska läkemedel (neuroleptika) ökade kostnaderna
trots att vi förra året förutspått en minskning. Det förklaras främst av ökade volymer och
övergång till patentskyddade alternativ. Omvänt noterades för osteoporosmedlen där
kostnaderna minskade tack vare patentutgångar och ökad användning av generika, medan vi i
förra årets prognos förutspått ökade kostnader efter introduktionen av flera nya läkemedel.
Faktorer som påverkar kostnadsutvecklingen
Kostnadsutvecklingen beror på en mängd faktorer (Figur 4). I grunden är det förskrivarens
läkemedelsval i mötet med patienten som avgör vilka läkemedel som ordineras. Det valet
påverkas av vårdprogram, rekommendationer, studier, massmedia, marknadsföring,
ekonomiska incitament samt producentobunden information och utbildning från
läkemedelskommittén och andra regionala och nationella aktörer. Det går också en trend mot
ökade krav/önskemål från patienterna som i dagens mediala brus i många fall är mycket
upplysta om de behandlingsalternativ som finns.
5
Dokumentbeteckning
Prognosrapport läkemedel
Stockholms Läns Läkemedelskommitté
Utfärdat av
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 6(69)
HSFs avdelningar Stöd för EBM
och Utvecklingsavdelningen
Final version, 2012-03-30
KOSTNADSUTVECKLING FÖR LÄKEMEDEL
FÖRSÄLJNING TOTALT (ÖPPEN & SLUTENVÅRD) I SLL 1977-2005
•
Åldrande befolkning
•
Ökad sjukdomsbörda
•
Sänkta gränsvärden
•
Nya läkemedel
•
Biologiska läkemedel
•
Indikationsvidgning
•
Ökad efterfrågan från
patienterna
•
Patentutgångar
•
Biosimilars
•
OTC switchar
•
TLV beslut
•
Läkemedelsbudget/
incitament
•
Prioriteringar
7
6
Miljarder kronor
5
4
3
2
1
20
05
20
03
20
01
19
99
19
97
19
95
19
93
19
91
19
89
19
87
19
85
19
83
19
81
19
79
19
77
0
• Alternativa terapier
• Konsensusrapporter & guidelines
• Omreglering av apoteksmarknad
• Läkemedelskommitténs arbete
Figur 4. Faktorer som påverkar kostnadsutvecklingen för läkemedel. Uppdelat i faktorer som ökar och minskar
kostnaderna samt faktorer vars påverkan kan variera mellan att öka eller minska kostnaderna.
Flera faktorer talar för att den måttliga kostnadsökningen för läkemedel i SLL under 2011 kan
vara svår att uppnå framöver. En väsentlig del av den ökade kostnaden kan förklaras av
befolkningstillväxten och långtidsprognoser för länet antyder fortsatta befolkningsökningar
fram till 2019 med cirka 35 tusen personer per år. De som flyttar in är i regel yngre individer
som förbrukar mindre läkemedel, men enbart befolkningstillväxten gör att läkemedelskostnaderna kan förväntas öka cirka en procentenhet. Landstinget har även en åldrande
befolkning, som driver på kostnadsutvecklingen. I sin befolkningsprognos beräknar
regionplanekontoret att befolkningen i Stockholms län under åren 2009–2019 kommer öka från
2 till 2,3 miljoner, motsvarande en ökning på 14 procent för hela perioden. Under samma
period beräknas antalet äldre (65+) öka med 25 procent från dagens 297 000 till 373 000.
Andra faktorer som bidrar till ökade kostnader är den ökade förekomsten av vissa sjukdomar
och introduktionen av nya läkemedel. Övergången till nya dyrare läkemedel har traditionellt
förklarat en stor del av kostnadsökningen, I de flesta fall är det medicinskt motiverade
6
Dokumentbeteckning
Prognosrapport läkemedel
Stockholms Läns Läkemedelskommitté
Utfärdat av
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 7(69)
HSFs avdelningar Stöd för EBM
och Utvecklingsavdelningen
Final version, 2012-03-30
läkemedel för behandling av sjukdomstillstånd som tidigare saknat effektiv behandling eller
som förenklat behandlingen för patienterna. En del av ökningarna hänför sig dock till mindre
kostnadseffektiva alternativ till befintligt sortiment.
Den enskilda faktor som haft störst effekt för att minska kostnaderna är patentutgångar med
introduktion av generika. I flera fall har priserna minskat med mer än 90 procent på några
månader. Tidigare år har patent främst gått ut för läkemedel som förskrivits inom
primärvården, vilket medfört att primärvårdens andel av de samlade kostnaderna har minskat.
Under 2012-2013 fortsätter prissänkningarna för några läkemedel som är stora inom
primärvården med patentutgångar för bland annat atorvastatin och samtliga angiotensinreceptorblockare. På senare år har även flera patent gått ut för läkemedel som förskrivits inom
stor utsträckning i specialistvården. Dessa fortsätter även under 2012-2013 med patentutgångar
för kolinesterashämmare vid alzheimers sjukdom, olanzapin vid schizofreni och
prostaglandiner vid glaukom. Effekterna av patentutgångar kommer dock på några års sikt att
bli mindre då allt större andel av kostnaderna utgörs av biologiska läkemedel utan generisk
konkurrens.
Andra faktorer som i allt högre grad bidrar till att dämpa kostnadsökningarna är TLV:s beslut
om begränsad förmån samt den ökade kostnadsmedvetenheten hos enskilda förskrivare som en
effekt av läkemedelskommitténs arbete och decentraliserat kostnadsansvar för läkemedel. En
utvärdering visar att kostnadsansvaret ännu haft marginella effekter på läkemedelsförskrivningen, men det är sannolikt att en fortsatt decentralisering med mer omfattande
budgetansvar inom akutsjukhus, psykiatri och geriatrik samt införande av nya
ersättningsmodeller för husläkarverksamhet kommer att påverka kostnadsutvecklingen.
Effekterna blir sannolikt en ökad förskrivning av generika, terapeutisk substitution mellan
likvärdiga substanser (med fortsatt ökad följsamhet till Kloka Listan) och minskade volymer
(tex genom fler startförpackningar). Förhoppningsvis leder kostnadsansvaret till en mer
rationell förskrivning, men det finns även en risk att medicinskt motiverade nya läkemedel av
budgetskäl inte kommer patienterna till godo. Det är därför viktigt att fortsätta att utveckla
landstingets arbete med strukturerat införande och uppföljning av nya läkemedel.
Under 2012-2013 sker även andra förändringar som kan få en stor påverkan på kostnadsutvecklingen. Läkemedelsförsörjningen till sjukhusen har upphandlats och nya leverantörer
kommer att ta över mot slutet av året. Samtidigt kommer TLV att ompröva öppenvårdsapotekens marginaler. Även om marginaländringarna blir små så kan det ha stor påverkan på
landstingets kostnader. Det är också viktigt att följa utvecklingen med nya vårdvalsområden
och Framtidens Hälso- och sjukvård då det kan ha en stor påverkan på läkemedelsanvändningen inom vissa specialiteter.
7
Dokumentbeteckning
Utfärdat av
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Prognosrapport läkemedel
Stockholms Läns Läkemedelskommitté
Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 8(69)
HSFs avdelningar Stöd för EBM
och Utvecklingsavdelningen
Final version, 2012-03-30
Bedömning av kostnadsutvecklingen för läkemedel 2012-2013
Det är sannolikt att trenden mot ökade kostnader för special- och rekvisitionsläkemedel
fortsätter även om vår prognos även antyder att några potentiellt stora läkemedel för
öppenvården kommer att introduceras de närmaste åren. Prognosen tyder på en kostnadsökning
totalt för rekvisitions- och receptläkemedel exklusive vacciner på totalt 1,7 procent 2012 och
2,8 procent 2013 (Figur 5).
Kostnadsutveckling & prognos 2007-2013
SLL - recept, apodos & rekvisition
8
7
Miljarder kronor
6
5
4
3
6,6
6,9
7,3
7,1
7,4
7,6
Prognos
2012
Prognos
2013
2
1
0
Utfall 2008 Utfall 2009 Utfall 2010 Utfall 2011
Figur 5. Förväntad kostnadsutveckling för läkemedel på recept och rekvisition i SLL 2012-2013.
Kostnadsutvecklingen de senaste fyra åren samt en samlad prognos för 2012 och 2013 per
terapiområde återfinns i Figur 6. Kostnaderna för immunsystemet fortsätter att öka snabbare än
alla andra läkemedelsgrupper, främst på grund av de ökande kostnaderna för TNF alfahämmare. Inom gruppen återfinns även medel vid MS och olika interleukinhämmare och andra
medel vid reumatoid artit, inflammatoriska tarmsjukdomar och psoriasis.
Kraftigt ökade kostnader förutspås även inom blod och blodbildande organ med introduktionen
av nya koagulationshämmande medel för att förbygga stroke och hjärtinfarkt, inom
infektionsområdet med introduktionen av de antivirala proteashämmarna för behandling av
hepatit C samt inom onkologi/hematologi med nya medel för behandling av malignt melanom
och prostatacancer.
8
Dokumentbeteckning
Prognosrapport läkemedel
Stockholms Läns Läkemedelskommitté
Utfärdat av
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 9(69)
HSFs avdelningar Stöd för EBM
och Utvecklingsavdelningen
Final version, 2012-03-30
Inom hjärt-kärlområdet fortsätter kostnaderna att minska, då de sista volymsmässigt stora
läkemedlen går av patent och det går nu att få bra sekundärpreventiv behandling efter
hjärtinfarkt och stroke med lipidsänkare, trombocythämmare och en kombination av flera
blodtryckssänkande medel, för några kronor per dygn. Även kostnaderna för mage-tarm,
rörelseorganen, andningsorganen och nervsystemet förväntas plana ut i takt med att
patientpopulationer nåtts samt att patentutgångar för några stora läkemedel frigjort medel för
introduktion av nya läkemedel.
Kostnadsutveckling & prognos 2007-2013
SLL - recept, apodos & rekvisition
1200
1000
Miljoner kronor
Utfall 2008
800
Utfall 2009
Utfall 2010
600
Utfall 2011
Prognos 2012
400
Prognos 2013
200
0
Figur 6. Förväntad kostnadsutveckling inom olika terapiområden. Recept och rekvisition i SLL 2012-2013.
De största kostnadsökningarna förutspås för TNF alfa-hämmare, medel vid ADHD, antivirala
medel, monoklonala antikroppar vid cancerbehandling och andra immunsuppressiva
läkemedel. Utvecklingen förklaras främst av nya läkemedel och nya indikationer för befintliga
läkemedel, men även att fler patienter ges behandling i enlighet med nationella och regionala
vårdprogram. Flera aktiviteter pågår inom landstinget för att få en rationell introduktion och
uppföljning av de nya läkemedlen.
9
Dokumentbeteckning
Prognosrapport läkemedel
Stockholms Läns Läkemedelskommitté
Utfärdat av
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 10(69)
HSFs avdelningar Stöd för EBM
och Utvecklingsavdelningen
Final version, 2012-03-30
Tabell 2. De läkemedelsgrupper vars kostnader förväntas öka mest mellan 2011 och 2013. Miljoner kronor.
ATC
ATC-grupp
L04AB
N06B
J05
L01XC
L04 övr
B02
B01
L01XE
L övr
N06A
TNF-antagonister
Psykostimulantia
Antivirala
Monoklonala antikroppar
Immunsuppressiva
Koagulationsfaktorer mm
Antikoagulantia
Proteinkinashämmare
MS-läkemedel*
Antidepressiva
Totalkostnad (Mkr)
Förändring
2011 Prognos 2012 Prognos 2013 Mkr
(%)
531
596
663
132 25%
129
162
202
73 56%
301
345
372
71 24%
206
232
261
55 27%
133
155
178
45 34%
260
277
293
34 13%
168
180
196
28 17%
104
117
130
26 25%
176
188
201
25 14%
140
147
159
19 14%
De största kostnadsminskningarna förutspås för angiotensinreceptorblockerare (ARB),
antipsykotiska läkemedel, lipidsänkare, demensmedel och medel vid magsår/reflux. Det
förklaras av främst av patentutgångar för några enskilda läkemedel som utgör stora
kostnadsposter. Effekterna av patentutgångar kommer på några års sikt att bli mindre då allt
större andel av kostnaderna utgörs av biologiska läkemedel utan generisk konkurrens.
Tabell 3. De läkemedelsgrupper vars kostnader förväntas minska mest mellan 2011 och 2013. Miljoner kronor.
ATC
ATC-grupp
C09C & C09D
ARB
N05A
Neuroleptika
C10
Lipidsänkare
N06D
Demensmedel
A02
Ulcusmedel
L02
Endokrin terapi
R06
Antihistaminer
R03 övr
Övrigt astmaKOL
G03CDF Östrogener & gestagener
B03
Medel vid anemier
Totalkostnad (Mkr)
Förändring
2011 Prognos 2012 Prognos 2013 Mkr
(%)
159
122
51
-107 -68%
199
130
130
-69 -34%
133
104
81
-51 -39%
82
47
35
-47 -58%
70
58
45
-25 -36%
81
61
64
-17 -21%
47
33
34
-14 -29%
47
54
34
-14 -29%
67
64
57
-10 -14%
109
105
100
-10
-9%
Ett särskilt observandum är nya läkemedel som riktar sig till stora befolkningsgrupper. Det
gäller till exempel SGLT 2-hämmare vid diabetes, linaclotide vid obstipation, mirabegron vid
inkontinens, trombocythämmaren ticagrelor samt vidgade indikationer för de nya
antikoagulantia som dabigatran och rivaroxaban. Ett stort antal nya specialläkemedel förväntas
godkännas under perioden, se bilagor 3 och 4. Även om antalet patienter är begränsat kan
kostnaderna för enskilda kliniker bli betydande, och det finns även en potential till
indikationsglidning. Exempel på nya specialläkemedel viktiga att bevaka är proteashämmarna
vid hepatit C och nya medel vid malignt melanom och prostatacancer.
10
Dokumentbeteckning
Prognosrapport läkemedel
Stockholms Läns Läkemedelskommitté
Utfärdat av
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 11(69)
HSFs avdelningar Stöd för EBM
och Utvecklingsavdelningen
Final version, 2012-03-30
2. Potentiella kvalitetsbrister och/eller besparingspotentialer
I anslutning till diskussionen för varje terapiområde nedan uppmärksammas förutom förväntad
kostnadsutveckling vissa kvalitetsbrister, såsom för dålig följsamhet till SLK:s
rekommendationer i Kloka Listan och Kloka råd. Ett särskilt problem uppstår när det finns
uppenbara besparingspotentialer men det aktuella läkemedlet inte finns med bland
rekommendationerna. Man bör utveckla kanaler även för denna typ av information.
■
Volymökningen för protonpumpshämmare fortsätter även om kostnaderna sjunker.
Ökningen kan delvis förklaras av ökat behov av ulcus-profylax vid NSAID och lågdosASA. Detta bör om möjligt undersökas.
■
Ökningstakten för insulin glargin (Lantus) och insulin detemir (Levemir), särskilt vid
diabetes mellitus typ 2, bör minska. Expertrådet rekommenderar att medellångverkande
humaninsuliner väljs vid nyinsättning av basinsulin vid diabetes mellitus typ 2.
■
Introduktionen av nya diabetesmedel bör ske stegvis och läkemedlen bör förskrivas
restriktivt. Kunskapen om preparaten, särskilt vid långtidsanvändning är fortfarande
begränsad.
■
Användningen av warfarin bör öka vid förmaksflimmer enligt SLKs Kloka råd.
Läkemedlet reducerar risken för TIA/stroke eller perifer emboli med 60 – 85 procent.
Lågdos-ASA reducerar endast risken med 20 procent. Flera nya antikoagulantia är på väg
att introduceras, men bör betraktas som andrahandsläkemedel. Aktuell information om
dem finns tillgänglig via www.janusinfo.se.
■
SLL har den högsta antibiotika-användningen på recept i landet. Cefalosporinanvändningen bör minska rejält på sjukhusen för att påverka utvecklingen av ESBLresistenta bakterier.
■
Vissa läkemedelssubstanser omfattas inte av rekommendationer, men ett aktivt val av
generika vid förskrivning skulle spara många miljoner. Det är endast preparat som
Läkemedelsverket bedömer utbytbara som får substitueras på apotek. Läkemedel som har
indikation epilepsi liksom läkemedel där beredningsformen skiljer sig åt är inte utbytbara:
Alfuzosin: Xatral OD har en annan utformning än övriga depottabletter med
alfuzosin. Vid aktivt val av generika vid förskrivning finns besparingspotential upp
till 5 Mkr.
Gabapentin: besparingspotential genom aktivt val av generika.
Lamotrigin: besparingspotential genom aktivt val av generika.
Etoricoxib (Arcoxia) används i ökande utsträckning trots att eventuella fördelar med
läkemedlet kan diskuteras.
■
11
Dokumentbeteckning
Prognosrapport läkemedel
Stockholms Läns Läkemedelskommitté
Utfärdat av
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 12(69)
HSFs avdelningar Stöd för EBM
och Utvecklingsavdelningen
Final version, 2012-03-30
■
Användningen av oxikodon fortsätter att vara hög trots rekommendationer i Kloka Listan
att i första hand använda morfin vid val av stark opioid.
■
Vid neuropatisk smärta finns inga direkt jämförande studier mellan pregabalin och
gabapentin, som har ett påtagligt lägre pris. Effekten är dock i samma storleksordning
enligt läkemedelsvärdering på Janusinfo och kan därför mycket väl vara ett användbart
alternativ. Gabapentin rekommenderas i andra hand, efter amitriptylin, vid neuropatisk
smärta.
■
Användningen av återfallsförebyggande läkemedel vid alkoholberoende minskar trots att
volymen enligt Kloka Listan och Kloka råd borde öka.
■
Det finns en påtaglig försiktighet i användningen av biosimilars i SLL. Det finns en
potential för ökad användning.
12
Dokumentbeteckning
Prognosrapport läkemedel
Stockholms Läns Läkemedelskommitté
Utfärdat av
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 13(69)
HSFs avdelningar Stöd för EBM
och Utvecklingsavdelningen
Final version, 2012-03-30
3. Kostnadsutvecklingen 2012 – 2013 inom olika terapiområden
ATC A – Matsmältningsorgan och ämnesomsättning
Patentutgången för Nexium medförde att de samlade kostnaderna för samtliga läkemedel inom
mage-tarmområdet minskade något 2011. Kostnaderna förväntas dock öka de närmaste åren,
främst på grund av fler behandlade och nya läkemedel för behandling av diabetes.
Miljoner kronor
Kostnadsutveckling mage-tarm, 2008-2013
SLL - recept, apodos & rekvisition
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Utfall 2008
Utfall 2009
Utfall 2010
Utfall 2011
Prognos 2012
Prognos 2013
Medel vid magsår/reflux
Gruppen domineras kostnadsmässigt av protonpumpshämmarna vars försäljning uppgick till
62Mkr under 2011. Kostnaderna minskade med 30Mkr (33%) 2011 som en effekt av den stora
prissänkningen som gjordes för Nexium i slutet av 2010 inför TLV:s hot om att läkemedlet från
den 15 januari inte längre skulle vara förmånsberättigat. Patentet har nu gått ut och tio till tolv
generika är på väg in, vilket torde leda till ytterligare prispress under 2012 och 2013.
Besparingen kan bli något mindre om volymerna fortsätter att öka. Under 2011 ökade den
receptförskrivna volymen med sju procent till mer än 29 miljoner dygnsdoser av
protonpumpshämmare, vilket motsvarar mer än två veckors konsumtion per stockholmare.
Därtill kommer den ökande recepfria försäljningen av läkemedlen.
13
Dokumentbeteckning
Prognosrapport läkemedel
Stockholms Läns Läkemedelskommitté
Utfärdat av
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 14(69)
HSFs avdelningar Stöd för EBM
och Utvecklingsavdelningen
Final version, 2012-03-30
Antiemetika
Gruppen domineras av metoklopramid (Primperan) och serotoninantagonisterna ondansetron,
granisetron och tropisetron. De sistnämnda förlorade sina patent för några år sedan vilket
medfört en låg prisnivå där inga ytterligare besparingar kan förväntas. För två år sedan
introducerades de nya läkemedlen aprepitant (Emend) och palonosetron (Aloxi). Båda har fått
en viss försäljning som andra linjens behandling vid cytostatikainducerat illamående.
Kostnaderna har dock blivit måttliga varför vi kan förvänta oss relativt oförändrade kostnader
för antiemetika totalt sett de närmaste åren. Observera även att det finns andra läkemedel för
behandling av illamående, till exempel betametason och prometazin, som presenteras under
andra avsnitt i rapporten.
Laxantia
Användningen av laxantia är fortsatt hög i länet. Under 2011 hämtade var fjärde äldre
stockholmare (>75 år) ut minst ett recept på laxantia. Därtill kommer receptfri användning. Än
högre har användningen varit på äldreboenden där studier visar att två tredjedelar av
patienterna behandlats med laxantia. Användningen laxantia i länet domineras idag av
makrogolkombinationer (Movicol mfl) och laktulos. Kostnaderna har ökat något senaste åren,
främst på grund av en ökad användning av Movicol.
I Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre är det främst
tarmirriterande laxantia som pekas ut som läkemedel som bör användas med restriktivitet
eftersom de vid långtidsanvändning minskar tarmarnas naturliga motilitet. Ser man till hela
gruppen laxermedel utgör de tarmirriterande idag 6,5 procent av användningen. Användningen
har minskat något under flera år, vilket torde förklaras av en ökad medvetenhet om
problematiken och ökad användning av icke farmakologiska metoder på särskilda boenden.
Den verkliga användningen av tarmirriterande laxantia är dock väldigt svår att studera då
läkemedelsgruppen även finns att köpa receptfritt. År 2009 beslöt Läkemedelsverket att
begränsa tillgängligheten av tarmirriterande laxantia genom att receptbelägga större
förpackningar. Beslutet togs efter rapporter om dels överkonsumtion och dels felanvändning av
preparatet. Kanske har det också bidragit till en minskad användning.
Ett nytt läkemedel, linaclotide, kommer troligen att bli godkänt under 2012 för behandling av
förstoppning i samband med IBS. Den kommet dock knappast ha någon påverkan på
kostnadsutvecklingen de första åren. Vi har antagit att ökad medelålder och fler patienter som
behandlas gör att kostnadsökningen kan antas fortsätta som tidigare år. Läkemedlet är en
syntetisk peptid som aktiverar guanylatcyklas C-receptorn på tarmepitelets yta. Man ökar
därmed sekretionen av klorid och bikarbonat till tarmlumen, ökar det luminala flödet och
accelerar transporten av tarminnehållet.
Antidiarroika och tarminflammationer
Gruppen domineras kostnadsmässigt av aminosalicylsyrapreparat (mesalazin och sulfasalazin)
och kortikosteroider (budesonid och prednisolon) för lokalbehandling vid Crohns sjukdom och
ulcerös kolit. Totalt sett behandlades knappt 9.000 stockholmare med aminosalicylsyrapreparat
14
Dokumentbeteckning
Prognosrapport läkemedel
Stockholms Läns Läkemedelskommitté
Utfärdat av
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 15(69)
HSFs avdelningar Stöd för EBM
och Utvecklingsavdelningen
Final version, 2012-03-30
och 3.500 stockholmare med steroider. Ett nytt mesalazinpreparat, Mesavant, och övergång till
högre doser har medfört att kostnaderna ökat något utan att patientpopulationen har ökat och
kostnaderna kan förväntas fortsätta öka.
Ytterligare ett läkemedel, rifaximin, mot hepatisk encephalopati kan komma att godkännas i
början av 2012. Sannolikt har det ingen större påverkan på trenden. Läkemedlet är ett
antibiotikum vilket är ett observanda om det också kommer att få indikationen irritable bowel
syndrome (IBS) godkänd i en framtid. IBS är en av de vanligaste sjukdomarna i västvärlden,
var femte svensk beräknas ha perioder med IBS som varar i veckor eller månader. Många
analytiker har tidigare spått att det är vid IBS som nästa storsäljare kan väntas, men hittills har
inget läkemedel övertygande gett bättre effekt än placebo vid behandling av sjukdomen.
Obesitasmedel
Kostnaderna för bantningsmedlen fortsätter sannolikt på samma nivå som idag. Sibutramin
drogs in från marknaden i början av 2010. Därmed blev orlistat det enda godkända
obesitasmedlet på svenska marknaden. Sannolikt kommer receptförskrivningen av orlistat
kvarstå oförändrad även om ett ökat kostnadsansvar kan medföra att fler patienter hänvisas till
att köpa läkemedlet receptfritt istället för att få det förskrivet på recept.
Det finns nya läkemedel i klinisk prövning, bland annat kombinationsläkemedel innehållande
naltrexon/bupropion och monoaminåterupptagshämmaren tesofensin. En ansökan finns
inlämnad till EMA för medlet Qnexa som är en fast kombination av fentermin och topiramat.
Fentermin har funnits i USA i flera år med användning vid obesitas, men inte varit godkänt i
Sverige. Topiramat finns sedan tidigare som antiepileptikum. De nya läkemedlen är redan
omskrivna i media, men det är tveksamt de kommer att godkännas av EMA efter de senaste
årens misslyckanden inom gruppen.
Insuliner
Diabetes är en av våra folksjukdomar. Prevalensen har uppskattats till cirka fyra procent av
befolkningen, varav drygt tre procent behandlas med läkemedel. Mellan 85–90 procent bedöms
ha typ 2-diabetes ”vuxendiabetes” och flertalet behandlas i primärvården. Övriga har diabetes
av typ 1 och har sin vårdkontakt på sjukhusen.
Kostnaderna för diabetesläkemedlen uppgick under 2011 till 224 Mkr och har ökat under flera
år som en effekt av en åldrande befolkning, ökad diabetesprevalens, striktare behandling i
enlighet med de nationella riktlinjerna samt tillkomsten av nya insuliner och andra
diabetesmedel. Ett stort antal aktiviteter pågår inom SLL kring implementering av de nationella
riktlinjerna och läkemedelskommitténs rekommendationer. Det kan leda både till
kostnadsökningar genom att fler patienter behandlas och besparingar genom prioriteringar och
rationella läkemedelsval.
Nyligen publicerade även SBU en rapport om intensivbehandling av typ-2-diabetes som visat
att det är effektivt att behandla typ 2-diabetes intensivt initialt och att pressa ner blodsockret till
15
Dokumentbeteckning
Prognosrapport läkemedel
Stockholms Läns Läkemedelskommitté
Utfärdat av
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 16(69)
HSFs avdelningar Stöd för EBM
och Utvecklingsavdelningen
Final version, 2012-03-30
nära normala nivåer. För personer som har haft sjukdomen i flera år är nyttan av så intensiv
behandling däremot osäker.
Kostnaderna för insulin domineras av mixinsuliner och de långverkande insulinanalogerna
insulin glargin (Lantus) och insulin detemir (Levemir). Under 2011 var det 33.000
stockholmare (1,6% av befolkningen) som behandlades med insulin. Av dem behandlades
drygt 40 procent med långverkande insulinanalog. Användningen av långverkande
insulinanaloger var oförändrad mellan åren, vilket tyder på en ökad medvetenhet om
Läkemedelskommitténs Kloka råd om att ”välja medellångverkande humaninsulin vid
insättning av basinsulin till patienter med diabetes mellitus typ 2”. Vi bedömer att kostnaderna
för de långverkande insulinanalogerna inte kommer att öka framöver då de nått sin
patientpopulation. Möjliga ökningar kan dock vänta beroende på utfallet av den så kallade
ORIGIN studien (Outcome Reduction with Initial Glargine InterventionN) som kommer att
presenteras 2012. Studien syftar till att utvärdera om tidig behandling med insulin glargin
(Lantus) kan minska och/eller förhindra dödligheten i hjärt-kärlsjukdom hos kardiovaskulära
riskpatienter med förstadier till diabetes eller tidig typ II-diabetes, om Omega 3 (omättad
fettsyra) kan minska dödligheten hos samma patientgrupp, om insulin glargin kan minska den
totala dödligheten, insjuknandet i småkärlssjukdom i ögon och njurar och utvecklingen av
diabetes. Patienterna delas slumpmässigt in i två grupper - insulin glargin sc en gång/dag eller
gängse rutinbehandling för diabetes och Omega 3 eller placebo. Studiens resultat kan påverka
kostnaderna för läkemedlet. Vi har dock inte antagit några särskilda kostnadseffekter i
rapporten.
Vissa kostnadsbesparingar har även åstadkommits genom prispress för NPH-insulinerna. I
jämförelse med andra terapiområden har dock skillnader i administreringshjälpmedel och det
faktum att läkemedlen är helt kostnadsfria medfört att priskonkurrensen varit begränsad inom
insulinområdet. Vissa patentutgångar har nyligen skett, till exempel insulin lispro (Humalog)
och insulin aspart (NovoRapid), men de har haft en begränsad effekt.
Även för övriga diabetesmedel händer det mycket. Under 2011 var det totalt 48.000 personer
(2,3% av befolkningen i länet) som fick andra diabetesmedel än insulin. Av dem var det var
fjärde person som under året behandlades med både insulin och annat läkemedel.
TLV:s genomgång av läkemedelsförmånen för diabetesmedel medförde att nateglinid (Starlix)
och originalläkemedlen Daonil och Avaglim inte längre var förmånsberättigade. Beslutet gav
vissa besparingar under 2010. Rosiglitazon inkl kombinationer drogs bort från marknaden
hösten 2010. Under 2011 hade de cirka 1.200 patienter i SLL som året innan fick glitazoner
minskat till drygt 700 behandlade med pioglitazon.
Nya läkemedel fortsätter att introduceras. Vid slutet av 2011 fanns det tre DPP-IV-hämmare på
marknaden. Störst var användningen för sitagliptin med 2.600 personer, fyra procent av alla
som behandlas med diabetesmedel i länet. Ytterligare en DPP-IV-hämmare, linagliptin, kan
komma att introduceras under perioden. I likhet med övriga DPP-IV-hämmare förväntas dock
16
Dokumentbeteckning
Prognosrapport läkemedel
Stockholms Läns Läkemedelskommitté
Utfärdat av
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 17(69)
HSFs avdelningar Stöd för EBM
och Utvecklingsavdelningen
Final version, 2012-03-30
läkemedlet ingå i läkemedelsförmånerna endast för patienter som först har provat metformin,
SU eller insulin, eller där dessa inte är lämpliga. GLP-analogen liraglutid (Victoza)
introducerades under 2010 och har fått en kraftig försäljning under 2011 och vid årets slut hade
antalet personer som behandlas med läkemedlet mer än dubblerats till drygt 900 personer.
Samtidigt har Byetta minskat något. De nya diabetesmedlen har av SLKs expertråd och i SOS
nationella riktlinjer bedömts ha en begränsad plats i terapin. Användningen ökar dock och
avregistreringen för rosiglitazon kan medföra att vissa patienter får dessa läkemedel istället.
Under 2012 kan dapagliflozin, den första SGLT2-hämmaren, komma att introduceras. Det har
dock uppstått vissa frågor kring säkerheten med läkemedlet och marknadsintroduktionen kan
därmed bli senarelagd. Fler liknande läkemedel som sergliflozin och remogliflozin är i sen fas i
klinisk prövning. Dessa hämmar glukosåterabsorptionen i njurtubuli. Läkemedlen kan
förväntas få viss försäljning under 2012. Vi har räknat med samma introduktionshastighet som
för sitagliptin.
Vitaminer och mineraler
Kostnaderna för vitaminer och mineraler har ökat under flera år. Gruppen domineras
kostnadsmässigt av kalciumpreparaten, vars användning ökar. Totalt sett köpte fem procent av
alla kvinnor och en procent av alla män i länet ut recept med kalciumpreparat under 2011. Vi
antar att den ökade trenden fortsätter vilket är i linje med nationella och regionala riktlinjer om
att fler patienter bör få behandling mot osteoporos.
I gruppen återfinns även kaliumklorid och olika multivitaminer. Vitaminpreparatet TrioBe
förlorade sin subvention augusti 2010. Därmed åstadkoms en kostnadsminskning med cirka tio
Mkr för 2011. Effekten är dock inhämtad och vi antar att användningen planat ut på en ny lägre
nivå. Ett annat läkemedel, betabion för injektion, avregistrerades under året och har ersatts av
licensläkemedel. Det har dock en marginell påverkan på kostnaderna.
Övriga medel
Gruppen ”övriga medel” domineras kostnadsmässigt av några enstaka läkemedel för sällsynta
enzymbristsjukdomar, till exempel idursulfas (Elaprase) vid Hunters sjukdom, agalsidase
(Fabrazyme) mot Fabrys sjukdom och sapropterin (Kuvan) för behandling av
hyperfenylalaninemi (HPA) hos vuxna och barn från fyra år och uppåt med fenylketonuri
(PKU). Under 2011 har kostnaderna för Carbaglu vid hyperammonemi ökat kraftigt, men det
rör sig om enstaka patienter.
Ett nytt läkemedel, Vpriv, har introducerats för behandling av Gauchers sjukdom. Gauchers
sjukdom finns i olika former och den form som är vanligast i SLL kräver vanligen inte
behandling förrän i vuxen ålder, i medelåldern. Vpriv är ett humant enzym som fungerar som
ersättning för felaktigt protein och det är inte subventionerat liksom numera den terapeutiska
synonymen Cerezyme. Detta är dock inte helt humant utan kan leda till utveckling av
antikroppar som i långa loppet minskar effekten. Tillgången på Cerezyme har de senaste åren
varit problematisk. TLV har efter granskning av läkemedel för behandling av Gauchers
17
Dokumentbeteckning
Prognosrapport läkemedel
Stockholms Läns Läkemedelskommitté
Utfärdat av
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 18(69)
HSFs avdelningar Stöd för EBM
och Utvecklingsavdelningen
Final version, 2012-03-30
sjukdom beslutat att Cerezyme och Zavesca inte längre är förmånsberättigat vid behandling av
Gauchers sjukdom från och med 1 juni 2012.
Ett antal nya särläkemedel förväntas introduceras under perioden. Dessa är afamelanotide vid
erytropoietisk protoporfyri, tafamidis vid amyloid polyneuropati (Skelleftesjukan), teduglutid
till patienter med parenteral nutrition och short bowel syndrom samt ivacaftor vid cystisk
fibros. Antalet patienter är lågt, men vi tror att de kommer att bidra till en viss kostnadsökning
för gruppen som helhet. Då läkemedlen förväntas få ett mycket högt pris kan enstaka patienter
få siffrorna att variera kraftigt mellan åren.
Se även vidare i appendix 9 som behandlar särläkemedel.
ATC-grupp B – Blod och blodbildande organ
Gruppen blod- och blodbildande organ domineras av koagulationsfaktorer, antikoagulantia och
trombocythämmare. Nya läkemedel gör att det är en av det är ett av de terapiområden som
förväntas öka snabbast de närmaste åren.
Kostnadsutveckling blod, 2008-2013
SLL - recept, apodos & rekvisition
Miljoner kronor
350
300
Utfall 2008
250
Utfall 2009
200
Utfall 2010
Utfall 2011
150
Prognos 2012
100
Prognos 2013
50
0
18
Dokumentbeteckning
Prognosrapport läkemedel
Stockholms Läns Läkemedelskommitté
Utfärdat av
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 19(69)
HSFs avdelningar Stöd för EBM
och Utvecklingsavdelningen
Final version, 2012-03-30
Antikoagulantia
Gruppen domineras kostnadsmässigt av lågmolekylärt heparin, warfarin, klopidogrel och
lågdos ASA (Trombyl). De totala kostnaderna var relativt oförändrade 2011, främst tack vare
stora besparingar i samband med patentutgången för klopidogrel (Plavix).
Kostnaderna för lågmolekylärt heparin (ffa dalteparin) har fortsatt att öka under flera år. Det
kan förklaras av vidgade indikationer till fler patientgrupper och att behandlingstiderna vid
profylax har förlängts efter ortopedisk kirurgi. Marknaden bör dock vara mättad och företaget
har nyligen genomfört en prissänkning vilket gör att kostnaderna kan förväntas plana ut de
närmaste åren.
Nya antikoagulantia som kommit de senaste åren (dabigatran och rivaroxaban) hade hösten
2011 ännu fått en blygsam försäljning och begränsas till ett fåtal patienter som fått läkemedlen
istället för lågmolekylärt heparin som profylax vid ortopedisk kirurgi. Under 2011 hade 360
personer i länet hämtat ut recept på dabigatran. Motsvarande siffra för rivaroxaban var 200.
Dabigatran fick under hösten beviljat förmån vid indikationen förmaksflimmer. Även
rivaroxaban har fått indikationen förmaksflimmer, men ännu inte beviljats förmån av TLV.
Antalet personer i SLL med förmaksflimmer uppgår idag cirka 50.000 och ökar i befolkningen.
Färre än hälften av dem får idag behandling med det rekommenderade läkemedlet warfarin.
Inom det pågående antikoagulantiaprojektet görs många aktiviteter för att förbättra
antikoagulantiabehandlingen i länet och få en rationell introduktion av de nya läkemedlen. De
nya läkemedlens plats i terapin har bedömts som begränsad, men kombinationen av
underbehandlingen och en stor patientefterfrågan gör att flera patienter kommer att sättas in på
läkemedlet. Utvecklingen påverkas dock även av andra styrmodeller såsom kostnadsersättning
för warfarinkontroller och kostnadsansvaret för öppenvårdsläkemedel. Vi har antagit att cirka
1000 patienter kommer att påbörja behandling med de nya medlen under 2012.
Även apixaban (Eliquis) har registrerats som profylax vid ortopedisk kirurgi, men förväntas
under 2012 att få många fler indikationen. Ytterligare antikoagulantia som kan komma att
introduceras under perioden är edoxaban.
Det trombocythämmande läkemedlet ticagrelor (Brilique) beviljades under hösten förmån av
TLV. Stockholms Infarkt- och PCI-grupp (SHIP) har i samråd med expertråd hjärta-kärl
utarbetat rekommendationer för läkemedlets införande och man kan förvänta att preparatet i
första hand introduceras på akut STEMI (transmural hjärtinfarkt).
Koagulationsfaktorer
De ökade kostnaderna för koagulationsfaktorerna antas fortsätta som tidigare.
Övergången till rekombinanta preparat är genomförd sedan något år tillbaka och den ökning vi
nu ser kan förklaras av ökade volymer per recept. Detta kan förklaras med att
hemofilipatienterna lever längre med sin sjukdom och därmed blir fler och tyngre (F VIII
19
Dokumentbeteckning
Prognosrapport läkemedel
Stockholms Läns Läkemedelskommitté
Utfärdat av
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 20(69)
HSFs avdelningar Stöd för EBM
och Utvecklingsavdelningen
Final version, 2012-03-30
doseras efter kroppsvikt). Dessutom ökar antalet patienter med antikroppsbildning mot F VIII.
Risken har ökat till cirka 40 procent i Sverige från att tidigare ha varit 20 – 30 procent.
Efter behandlingsstart mäts antikroppar efter fem till åtta doser och följs. Antingen går
antikroppsbildningen tillbaka eller så startas en immuntoleransbehandling som kan pågå i
månader till år. Faktor VIII injiceras en till två gånger dagligen i doser som är högre än de som
ges profylaktiskt samtidigt som eptacog alfa (NovoSeven) ges vid blödning. I cirka 70 procent
av fallen går antikroppsbildningen tillbaka med denna behandling.
Under 2012 förväntas både SBU och TLV komma ut med en rapport respektive förmånsbeslut
om koagulationsfaktorerna. Dessa skulle ha kommit ut tidigare och har blivit försenade. Ingen
justering för det har gjort i prognosen då det är oklart om detta kommer att ha någon påverkan
på kostnadsutvecklingen.
Inom gruppen återfinns även två särläkemedel, romiplostim och eltrombopag för behandling av
idiopatisk trombocytopen purpura. Kostnaderna fördubblades under 2011 till 2,5Mkr.
Användningen kan förväntas fortsätta öka något de närmaste åren.
Medel vid anemier
Kostnaderna för gruppen domineras av erytropoietin (EPO). Kostnaderna har minskat något
under de senaste åren, främst på grund av prispress och konkurrens mellan företagen i samband
med upphandlingar. Övergång till biosimilar skulle ytterligare kunna minska kostnaderna
något, men hittills har dessa läkemedel inte fått något större genomslag. Ett ökat genomslag
kan dock förväntas under perioden i och med införandet av skarpt kostnadsansvar på
sjukhusen. Vi har därför antagit något minskade kostnader för gruppen de kommande åren.
I gruppen ingår även vitamin B12, folsyra och olika järnpreparat. Cyanokobalamin (Behepan)
hör till våra vanligaste läkemedel med 73 000 behandlade stockholmare under 2010. Även
folsyra är vanligt i befolkningen med 33.000 stockholmare som köpte ut recept under året.
Användning och kostnader för båda preparaten har ökat något de senaste åren, en utveckling
som antas fortsätta.
Kostnaderna för parenteralt järn har ökat efter introduktionen av det nya läkemedlet Ferinject
som innehåller järnkarboxymaltos. Effekten av Ferinject med avseende på behandling av
järnbristanemi är likvärdig med sedan tidigare registrerade preparat. Möjligheten att ge
Ferinject som intravenös infusion i en engångsdos underlättar dock behandlingen av vissa
patienter och kan i dessa situationer vara en fördel jämfört med tidigare tillgängliga preparat.
Vi har antagit att övergången i stort sett har skett och att kostnadsökningen därmed blir måttlig
framöver.
20
Dokumentbeteckning
Prognosrapport läkemedel
Stockholms Läns Läkemedelskommitté
Utfärdat av
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 21(69)
HSFs avdelningar Stöd för EBM
och Utvecklingsavdelningen
Final version, 2012-03-30
ATC-grupp C – Hjärta-kärl
De totala kostnaderna för hjärt-kärlläkemedlen förväntas fortsätta att minska de kommande
åren då de sista ”stora” läkemedlen går av patent samtidigt som få nya läkemedel introduceras
inom området.
Medel vid hjärtsjukdomar
I gruppen ingår antiarytmika, hjärtstimulerande medel och nitrater. Kostnaderna för digitalis
och nitrater har minskat något de senaste åren då färre patienter behandlas. Samtidigt har
kostnaderna för hjärtstimulerande medel och antiarytmika ökat något på grund av det ökande
antalet äldre i länet och att allt fler patienter överlever efter hjärtinfarkt och då drabbas av
följdsjukdomar som hjärtsvikt och rytmrubbningar.
Kostnadsutveckling hjärta-kärl, 2008-2013
SLL - recept, apodos & rekvisition
250
200
Miljoner kronor
Utfall 2008
Utfall 2009
150
Utfall 2010
Utfall 2011
100
Prognos 2012
Prognos 2013
50
0
Kostnaderna för antiarytmika ökade 2011 i och med introduktionen av dronedaron (Multaq).
Under året förskrevs läkemedlet till drygt 1.100 stockholmare, nästan lika många personer som
behandlades med amiodaron (1.500). Nya data har dock visat att patienter med hjärtsvikt som
behandlas med Multaq löper ökad risk för allvarliga kardiovaskulära komplikationer. De
europeiska läkemedelsmyndigheterna rekommenderade därför hösten 2011 via den
vetenskapliga kommittén (CHMP) att användningen ska begränsas och att patienter under
behandling följs upp noga. Därmed har vi antagit en utplanande trend de närmaste åren.
21
Dokumentbeteckning
Prognosrapport läkemedel
Stockholms Läns Läkemedelskommitté
Utfärdat av
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 22(69)
HSFs avdelningar Stöd för EBM
och Utvecklingsavdelningen
Final version, 2012-03-30
Vernakalant (Brinavess) har tillkommit som alternativ för farmakologisk konvertering av
förmaksflimmer. Läkemedlet uppskattas inte få någon större användning i SLL då
elkonvertering fortsatt anses vara förstahandsalternativet.
Antihypertensiva medel
Hypertoni är mycket vanligt i befolkningen och en av de viktigaste riskfaktorerna för
kardiovaskulär sjuklighet. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) uppskattade
2004 att det fanns 1,8 miljoner personer i Sverige med högt blodtryck och att 1,4 miljoner av
dessa hade en sådan kardiovaskulär risk att de borde ha läkemedelsbehandling för att sänka
blodtrycket. Därmed borde antalet patienter i SLL med hypertoni uppgå till cirka 330.000,
vilket märkligt nog exakt motsvarar det antal stockholmare som behandlas med
blodtryckssänkande läkemedel. Antalet har ökat under flera år och under 2011 köpte 16 procent
av alla stockholmare och tre fjärdedelar av alla äldre (75+) ut minst ett blodtryckssänkande
medel. Några av dem får dock läkemedlen på andra indikationer än högt blodtryck.
I Kloka Listan rekommenderas diuretika, kalciumantagonister, ACE-hämmare och
angiotensinreceptorblockeraren losartan som förstahandsval. Följsamheten hos förskrivarna i
val av läkemedel är hög, men många patienter behöver en kombination av flera läkemedel för
att nå målblodtryck och studier har visat på bristande följsamhet hos patienterna i hur
läkemedlen tas.
Efter patentutgångar har kostnaderna minskat kraftigt för samtliga läkemedelsklasser.
Användningen av betablockerare och diuretika har även minskat i volym, en utveckling som
förväntas fortsätta i takt med att läkemedlen i mindre grad används som förstahandspreparat
vid hypertoni. Även ACE-hämmarna förväntas minska i volym, främst för att angiotensinreceptorblockerarna efter patentutgångar hamnar prismässigt på samma nivå (se nedan).
Volymerna för kalciumantagonisterna kan förväntas öka något de närmsta åren eftersom
prisnivån för amlodipin och felopdipin nått botten och fler patienter får behandling med
läkemedlet ensamt eller i kombination med ACE-hämmare eller ARB.
Angiotensinreceptorblockarna (ARB) har under flera år utgjort den största enskilda kostnaden
inom terapiområdet. Gruppen minskade under 2010-2011 på grund av losartans patentutgång i
april 2010, en ytterligare besparing gavs då originalpreparatet Cozaar försvann ur förmånen
2011 och patentet för valsartan (Diovan) gick ut i slutet av året. Under 2012 väntas
patentutgångar för irbesartan (Aprovel) och kandesartan (Atacand), vilket torde medföra
kraftiga prissänkningar. Om prisnivån faller till samma nivå som ACE-hämmare kommer
sannolikt ARB att nyinsättas till allt fler patienter istället för ACE-hämmarna, vilka hos vissa
patienter gett upphov till hosta.
Lipidsänkare
Behandling med lipidsänkare är vanligt i befolkningen. För första gången sedan läkemedlen
kom på marknaden minskade användningen något under 2011, från 7,5 till 7,4 procent av alla
stockholmare. Kanske förklaras det av artiklar i tidningarna under våren 2011 som ifrågasatte
22
Dokumentbeteckning
Prognosrapport läkemedel
Stockholms Läns Läkemedelskommitté
Utfärdat av
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 23(69)
HSFs avdelningar Stöd för EBM
och Utvecklingsavdelningen
Final version, 2012-03-30
läkemedlens nytta-riskprofil framförallt vid primärprevention. Gruppen domineras
kostnadsmässigt av Lipitor, vars patent förväntas gå ut sommaren 2012, med kraftiga effekter
på kostnaderna.
Under 2012 väntas även resultatet av en stor mortalitetsstudie för ezetimib (Ezetrol). Beroende
på vad denna visar kan man antingen förvänta sig ökningar, eller att läkemedlet kommer att
minska i användning. Inga justeringar har dock gjort för detta.
ATC-grupp D – Hud
Hudläkemedlen tillhör de mest använda läkemedlen i befolkningen. Under 2011 köpte
140 000 stockholmare ut glukokortikoider och 110 000 stockholmare receptförskrivna
mjukgörare på apoteken. Några nya läkemedel har introducerats, men kostnaderna för
läkemedel vid hudsjukdomar har fortsatt vara begränsade utöver de för TNF-alfahämmare och
andra immunologiska läkemedel vid psoriasis vilka i rapporten återfinns under ATC-kod L.
Kostnadsutveckling hudläkemedel, 2008-2013
SLL - recept, apodos & rekvisition
70
60
Utfall 2008
Miljoner kronor
50
Utfall 2009
Utfall 2010
40
Utfall 2011
Prognos 2012
30
Prognos 2013
20
10
0
Mjukgörare
Den kostnadsmässigt största gruppen är mjukgörarna som förhindrar vattenavdustningen och
återfettar den torra huden. Många olika mjukgörande preparat i olika beredningsformer (salva,
fet kräm, kräm, lotion) finns på marknaden. De flesta innehåller de vattenbindande ämnena
karbamid, propylenglykol eller glycerol. Den tidigare stora ökningen byttes mot en
23
Dokumentbeteckning
Prognosrapport läkemedel
Stockholms Läns Läkemedelskommitté
Utfärdat av
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 24(69)
HSFs avdelningar Stöd för EBM
och Utvecklingsavdelningen
Final version, 2012-03-30
kostnadsminskning för samtliga typer av mjukgörare 2011. Under 2012 kan TLV komma att
begränsa förmånen och möjligen kan ett ökat kostnadsansvar leda till att fler patienter hänvisas
till att köpa receptfria läkemedel. Vi har dock antagit oförändrade kostnader 2012-2013.
Antimykotika
Att kostnaderna för antimykotika minskat förklaras främst av att medel mot nagelsvamp blivit
möjliga att köpa utan recept. Även här är det dock troligt att ökat kostnadsansvar för
läkemedelsförskrivningen leder till att fler patienter hänvisas till att köpa läkemedlen
receptfritt.
Medel vid psoriasis
Kostnaderna för psoriasismedel har ökat på grund av en ökad användning av
kombinationspreparat med kalcipotriol och betametason (Daivobet & Xamiol). Kombinationen
har visat god effekt i studier vid psoriasis i hårbotten och fortsatta ökningar kan förväntas.
Antiinfektiva
Användningen av de båda nya läkemedlen retapamulin (Altargo) vid impetigo fortsatt att öka
medan användningen av imikvimod (Aldara) för behandling av aktinisk keratos planat ut. Vi
har dock antagit att gruppen kommer fortsätta att öka då båda läkemedlen sedan en tid
rekommenderas i Kloka Listan.
24
Dokumentbeteckning
Prognosrapport läkemedel
Stockholms Läns Läkemedelskommitté
Utfärdat av
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 25(69)
HSFs avdelningar Stöd för EBM
och Utvecklingsavdelningen
Final version, 2012-03-30
ATC-grupp G – urin-könsorgan & könshormoner
Den kostnadsmässigt största gruppen är potensmedlen vars kostnader ökar snabbast. Även
kostnader för alla andra grupper utom könshormoner för behandlig av menopausala besvär kan
förväntas öka under perioden.
Kostnadsutveckling urin-könsorgan, 2008-2013
SLL - recept, apodos & rekvisition
120
Miljoner kronor
100
Utfall 2008
80
Utfall 2009
Utfall 2010
60
Utfall 2011
Prognos 2012
40
Prognos 2013
20
0
Antikonceptionella medel
Antalet personer som hämtade ut antikonceptionella medel under 2011 var 127.000, drygt var
fjärde kvinna åldern 15 – 44 år. Att kostnaderna har ökat förklaras främst av övergången till
nyare läkemedel som kombinationen drospirenon + östrogen (Yaz, Yasmin) samt olika plåster
och ringar. Desogestrel (Cerazette) förlorade sitt patent i november 2011. Flera generika har
registerats vilket leder till priskonkurrens. Läkemedlet är dock inte med i förmånen vilket leder
till att generikasubstitution inte kan göras på apotek med dagens regelverk. Vissa besparingar
kommer dock att ske och kostnaderna för antikonceptionella medel kan förväntas plana ut. Att
de inte minskar förklaras av en samtidig övergång till nya medel samt plåster och ringar.
Östrogener och gestagener
Användningen av HRT-behandling har minskat under flera år. Värdet av behandlingen har
omvärderats och vasomotoriska symtom som påverkar livskvaliteten är idag enda indikationen
för HRT. Gestagenerna i gruppen övriga könshormoner kan även användas vid
blödningsrubbningar till exempel hos riktigt unga kvinnor eller kvinnor innan menopaus. I
25
Dokumentbeteckning
Prognosrapport läkemedel
Stockholms Läns Läkemedelskommitté
Utfärdat av
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 26(69)
HSFs avdelningar Stöd för EBM
och Utvecklingsavdelningen
Final version, 2012-03-30
gruppen övriga könshormoner ingår också lågdosöstrogener som kan användas av kvinnor efter
menopaus vid torra slemhinnor i underlivet. Dessa östrogener finns både som tabletter och
lokalt verkande beredningar. Patentet för lågdosöstrogenet Vagifem går ut 2012. Läkemedlet
står idag för cirka 2/3 av kostnaderna för östradiol-preparaten. Viss kostnadsminskning kan
antas, men tveksamt om det blir någon större konkurrens och utbytbarhet då eventuella
konkurrenter antagligen kan behöva ta fram en nästan identisk vaginaltablett för att det ska
kunna bli generiskt utbyte på apotek.
Androgener & antiandrogener
Gruppen domineras av testosteron som under 2011 köptes ut av 4.700 män och 400 kvinnor.
Användningen ökade med 20 procent under året, kanske som en effekt av reklamkampanjer
och en ökad diskussion om behovet av att behandla testosteronbrist hos män.
Medel vid IVF
Totalt fick cirka 5.500 kvinnor i länet fertilitetsläkemedel (eller läkemedel i samband med
assisterad befruktning) under 2011. Behovet kommer troligen att fortsätta att öka och därmed
även kostnaden för läkemedel. Trenden går mot en ökad användning av rekombinanta preparat.
Läkemedlen förskrivs till halva sin totala kostnad av privat vård i SLL, vilket gör att effekterna
av ökat kostnadsansvar för läkemedel vid akutsjukhusen blir begränsade. Sedan 2010 finns det
i Kloka Listan rekommendationer för val av läkemedel. Sannolikt finns det en besparingspotential i läkemedelsanvändningen.
Inkontinensmedel
Kostnaderna för inkontinensmedlen fortsätter att öka något under 2012 som en effekt av det
ökade antalet äldre och en ökad användning av solifenacin (Vesicare) och tolterodin
(Detrusitol). Idag behandlas 16 000 patienter i SLL med antikolinerga inkontinensläkemedel.
Under 2013 förväntas ett nytt läkemedel, mirabegron, som verkar på beta-3-receptorer, att
introduceras. Inget tyder på en påtagligt bättre effekt av mirabegron jämfört med de redan
godkända läkemedlen på indikationen. Läkemedlet kan dock komma att få en snabb
introduktion eftersom Socialstyrelsen i sina äldrerekommendationer förespråkar en minskad
användning av antikolinerga läkemedel till äldre och Socialdepartementet sedan 2012 ger
stimulansmedel till landsting som minskar sin användning av dessa medel. Vi har antagit att c:a
800 patienter kommer att få behandling med det nya medlet.
I övrigt sker inga förväntade förändringar i gruppen. Läkemedelsverkets workshop kom ut
2011 och TLVs beslut 2010, dock utan några större effekter eftersom TLV-genomgången inte
resulterade i några andra förmånsändringar än prissänkning för läkemedlet Minirin.
Potensmedel
Kostnaderna för potensmedlen fortsätter att öka på grund av fler behandlade. Endast en mindre
del belastar dock landstingets budget eftersom endast ett par läkemedel är subventionerade för
ett fåtal patienter. Cialis förväntas få en ny indikation vid benign prostatahyperplasi.
26
Dokumentbeteckning
Prognosrapport läkemedel
Stockholms Läns Läkemedelskommitté
Utfärdat av
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 27(69)
HSFs avdelningar Stöd för EBM
och Utvecklingsavdelningen
Final version, 2012-03-30
Indikationen är redan godkänd i USA. Det har dock en marginell påverkan i jämförelse med
den totalt sett ökade användningen vid erektil dysfunktion.
Prostatamedel
TLVs genomgång som publicerades sommaren 2010 innebar att dutasterid (Avodart) uteslöts
från förmånssystemet. Därtill gav TLV-beslutet under 2009 prissänkningar för alfareceptorblockerare - Alfadil BPH, (doxazosin), Xatral OD (alfuzosin) och Hytrinex, Sinalfa,
(terazosin). Effekterna är dock inhämtade och kostnaderna förväntas öka något de närmaste
åren då fler patienter behandlas. Observera även att vissa prostatamedel återfinns även i
gruppen endokrina medel (L02) nedan.
ATC-grupp H – Hormoner exkl. könshormoner
Hormongruppen domineras kostnadsmässigt av tillväxthormon. Även oktreotid och
desmopressin utgör stora kostnadsposter.
Kostnadsutveckling hormoner, 2007-2013
SLL - recept, apodos & rekvisition
70
Miljoner kronor
60
Utfall 2008
50
Utfall 2009
40
Utfall 2010
30
Utfall 2011
20
Prognos 2012
10
Prognos 2013
0
Tillväxthormon
Totalt fick 966 män och 816 kvinnor i SLL behandling med tillväxthormon under 2011. En
majoritet var barn, men läkemedlen används även i högre åldrar. Biosimilar har introducerats,
Omnitrope (som är biologiskt jämförbar med Genotropin) och Valtropin (som är biologiskt
jämförbar med Humatrope). De är dock ej utbytbara mot orginalpreparatet och har hittills inte
fått någon större användning i SLL. Sannolikt kommer de successivt att introduceras i i takt
27
Dokumentbeteckning
Prognosrapport läkemedel
Stockholms Läns Läkemedelskommitté
Utfärdat av
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 28(69)
HSFs avdelningar Stöd för EBM
och Utvecklingsavdelningen
Final version, 2012-03-30
med att kostnadsansvaret ökat för receptförskrivna läkemedel vid akutsjukhusen. Vi har därför
antagit en viss minskning de kommande två åren.
Övriga hypofys/hypotalamushormoner
Kostnaderna för övriga hypofyshormoner domineras av oktreotid och desmopressin.
Användningen har ökat något, och kan förväntas fortsätta.
Kostnaderna för kortikosteroider, thyroideahormoner och medel som reglerar
kalciumomsättningen har ökat något de senaste åren, främst på grund av en ökad befolkning
och stigande medelålder. Denna trend förväntas fortsätta i samma utsträckning.
ATC-grupp J – Infektion
Infektionsområdet domineras volymsmässigt av antibiotika och kostnadsmässigt av antivirala
medel vid HIV och hepatit.
Kostnadsutveckling infektion, 2007-2013
SLL - recept, apodos & rekvisition
400
Miljoner kronor
350
300
Utfall 2008
250
Utfall 2009
200
Utfall 2010
Utfall 2011
150
Prognos 2012
100
Prognos 2013
50
0
Antibiotika
Antalet resistenta bakterier ökar och Strama (Samverkan mot antibiotikaresistens) arbetar
nationellt och lokalt i SLL med att verka för en klok antibiotikaförskrivning. Förskrivning av
28
Dokumentbeteckning
Prognosrapport läkemedel
Stockholms Läns Läkemedelskommitté
Utfärdat av
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 29(69)
HSFs avdelningar Stöd för EBM
och Utvecklingsavdelningen
Final version, 2012-03-30
antibiotika har en stark koppling till så väl uppkomst som spridning av resistens. Stockholms
läns läkemedelskommittés rekommendationer och expertrådets arbete är helt i samklang med
och del av det arbete som görs för att minska risken för resistensspridning. Stramas mål i
öppenvården är att minska den totala användningen av antibiotika, att 80 procent av
luftvägsantibiotika till förskolebarn ska utgöras av penicillin och att andelen kinolonrecept bör
utgöra max tio procent av antibiotika mot urinvägsinfektioner till kvinnor 18 – 79 år.
Enligt rapport från Strama Stockholm gällande kvartal fyra 2011, hade Stockholms län fortsatt
högst förbrukning av antibiotika i landet (416 uthämtade recept per 1000 invånare och år). För
att nå det nationella målet till år 2014 behöver antibiotikaförskrivningen minska kraftigt.
I SLL har vårdcentralerna skrivit ut knappt hälften av alla uthämtade antibiotikarecept. I många
andra län är denna andel betydligt större. Övriga förskrivare är framförallt vissa mindre
sjukhus, geriatrik och företagshälsovård. De yngsta och de äldsta medborgarna hämtar ut flest
antibiotikarecept per 1000 invånare. Luftvägsantibiotika dominerar bland barn medan nästan
50 procent av alla antibiotikarecept till de äldsta utgörs av urinvägsantibiotika. Stockholms län
använder mest luftvägsantibiotika per invånare i landet. Sett till totala antalet recept dominerar
luftvägsantibiotika kraftigt, framförallt till barn. Att förhindra utskrivning av onödiga recept
med luftvägsantibiotika är därför en viktig kvalitets- och patientsäkerhetsfråga.
På Janusinfo har man kunnat läsa att under 2011 minskade antalet uthämtade antibiotikarecept
till barn mellan noll till sex år med tio procent i Stockholms län. Sett över hela befolkningen
minskade dock antalet uthämtade antibiotikarecept i länet med endast 0,6 procent. En
mykoplasmaepidemi under hösten 2011 kan ha bidragit till en hög antibiotikaförskrivning. Det
är fortfarande långt till patientsäkerhetsmålet 250 recept/1000 invånare och år.
Inom slutenvården ligger SLL lägre än riksgenomsnittet i användning av Penicillin V och G i
slutenvård och en ökad användning av penicillin, när så är möjligt, rekommenderas. Penicillin
V och G visar ganska stabil försäljning över tid. Andelen penicilliner med smalt spektrum har
dock ökat på de flesta sjukhusen inom SLL de senaste åren, vilket är positivt. Ersta och
Södersjukhuset utmärker sig med högst andel.
När det gäller cefalosporin- och kinolonanvändning ligger SLL något högre än
riksgenomsnittet för slutenvård. Det är angeläget att minska användningen av cefalosporiner
och kinoloner, som har större benägenhet att selektera för bakterier som bildar ESBL, men
enligt Strama är något målvärde är inte definierat. Försäljningen av cefalosporiner har minskat
sedan 2007, vilket är enligt rekommendationerna. Försäljningen av kinoloner har tyvärr ökat
något senaste åren. Karbapenemer och piperacillin-tazobaktam ökar långsamt, sannolikt för att
de delvis ersatt cefalosporiner, vilket är ett observandum. Patentet för kombinationsläkemedel
med piperacillin/tazobactam, penicillin med enzymhämmare, gick ut under 2009. På grund av
gynnsamt antibakteriellt spektrum och förmånlig prisutveckling ses en övergång från andra
parenterala antibiotika till generika av detta kombinationsläkemedel.
29
Dokumentbeteckning
Prognosrapport läkemedel
Stockholms Läns Läkemedelskommitté
Utfärdat av
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 30(69)
HSFs avdelningar Stöd för EBM
och Utvecklingsavdelningen
Final version, 2012-03-30
På geriatriska kliniker i SLL har användningen av kinoloner tyvärr ökat. Cefalosporinerna har
minskat något senaste året och PcV samt PcG ökar sedan 2007, vilket är positivt.
Försäljningen av karbapenemer har varit ganska konstant under senaste året vilket är bra. Sedan
2007 har piperacillin/tazobaktam ökat, vilket är enligt rekommendationerna.
Sammantaget prognostiseras kostnadsutvecklingen för antibiotika dock ske enligt den
ojusterade trenden. En viss ökning av dyra antibiotika för användning vid till exempel resistens
antas ta ut kostnadsminskning till följd av Strama-arbetet.
Antimykotika
En viss ökad användning av antimykotika kan antas kommande år då svårt sjuka,
immunsupprimerade patienter lättare drabbas av systemiska mykoser. Främst kan man se att
kostnaderna kan variera från år till annat med enstaka svårt sjuka patienter.
Antivirala läkemedel
Stora ökningen sker inom antivirala läkemedel som omfattar läkemedel vid oral/genital herpes,
influensa, cytomegalovirus, HIV och hepatit B respektive hepatit C.
Dessvärre sker en fortsatt rekrytering av HIV-smittade patienter vilket innebär en ackumulering
av personer som behöver läkemedel. Läkemedelsbehandlingen utgörs vanligen av en
kombination av läkemedel med olika angreppssätt på HIV-viruset. Vi har dock mindre
resistens här än på kontinenten och därmed mindre behov av nya läkemedel som klarar av
resistenta virus. De äldsta singelpreparaten för behandling av HIV har gått av patent och fler
kommer att tappa patent. Dessa används dock i ringa utsträckning till förmån för
kombinationsläkemedel som underlättar intaget för patienten och ökar compliance.
De senaste åren har det tillkommit ökade behandlingsmöjligheter för patienter med hepatit B
vilket driver användningen av dessa läkemedel till patientens fromma. 2011 har det också
godkänts två proteashämmare för användning tillsammans med peginterferon och ribavarin vid
behandling av kronisk hepatit C genotyp 1. Resultaten är positiva med ökad utläkningsgrad och
en möjlighet att eventuellt kunna korta behandlingstiden. En ökad kostnad för dessa läkemedel
har lagts in i prognosen för 2012 med 20 Mkr och 25 Mkr 2013.
Immunglobuliner
Kostnadsandelen subcutant administrerade immunglobuliner minskar konstant. Användningen
av intravenöst administrerade immunglobuliner har å andra sidan ökat fram till 2011 då
kostnaden för dessa medel vänder ner. Orsaken är en övergång från Kiovig till det billigare,
upphandlade Privigen. Kostnaden för immunglobuliner antas därför anta en lägre nivå de
kommande åren.
30
Dokumentbeteckning
Prognosrapport läkemedel
Stockholms Läns Läkemedelskommitté
Utfärdat av
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 31(69)
HSFs avdelningar Stöd för EBM
och Utvecklingsavdelningen
Final version, 2012-03-30
ATC-grupp L (1) – Onkologi & hematologi
I årets prognos redovisas kostnaderna för onkologiska och hematologiska medel separat från
övriga immunsystemet. Kostnaderna för onkologiska medel har ökat exponentiellt under flera
år, men avmattades 2010 för att till och med minska något 2011 som en effekt av stora
patentutgångar. Patentutgångseffekterna har dock uppnåtts och ett stort inflöde av nya
läkemedel gör att kostnaderna kan förväntas öka 2012 för att öka ännu kraftigare 2013.
Kostnadsutveckling onkologi & hematologi, 2007-2013
SLL - recept, apodos & rekvisition
300
Miljoner kronor
250
Utfall 2008
Utfall 2009
200
Utfall 2010
150
Utfall 2011
Prognos 2012
100
Prognos 2013
50
0
Cancerområdet fortsätter att vara ett av de mest dynamiska terapiområdena med många nya
läkemedel och diagnostiska metoder för att identifiera patienter som kan förväntas svara på
behandling. Flera läkemedel har bidragit till förbättrade behandlingsresultat och ökad
överlevnad. För vissa läkemedel är dock effekterna små. Andra händelser som har bidragit till
en ökad överlevnad är olika screeningprogram (t ex cervix- och bröstcancer) som möjliggjort
tidig diagnos. Inom vaccinområdet sker även en omfattande forskning som på sikt kan ha
effekter (se särskilt avsnitt om vacciner).
Den totala kostnaden för cancerläkemedlen uppgick 2011 i SLL till knappt 700 Mkr. Därtill
kommer behandling av relaterade sjukdomar hos cancerpatienterna. I en rapport från
Cancerfonden var de totala kostnaderna för cancer i Sverige drygt 30 miljarder kronor år 2004,
fördelat hälften vardera på direkta och indirekta kostnader. Läkemedelskostnaderna beräknades
i den rapporten till 2 miljarder, inkluderande alla läkemedel för personer med cancer. Sedan
31
Dokumentbeteckning
Prognosrapport läkemedel
Stockholms Läns Läkemedelskommitté
Utfärdat av
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 32(69)
HSFs avdelningar Stöd för EBM
och Utvecklingsavdelningen
Final version, 2012-03-30
dess har läkemedelskostnaderna ökat mer än andra kostnader, men de utgör fortfarande en
mindre del av de samlade kostnaderna.
Introduktionen av nya cancermedel har varit omdiskuterad, då effekterna av de nya läkemedel
som introducerats de senaste åren varierat. Olikheterna i bedömning och prioriteringar
illustreras också genom relativt stora regionala variationer i hur läkemedlen används. För att
skapa samsyn mellan landstingen kring hur de nya läkemedlen skall introduceras etablerades
nyligen en nationell arbetsgrupp, under ledning av Regionala cancercentrums
samverkansgrupp. Gruppen skall:
• ta fram ett förslag på arbetssätt för gemensam introduktion av nya cancerläkemedel.
• ta fram ett förslag till hur nya cancerläkemedel ska följas upp.
• undersöka alternativa finansieringsmöjligheter av cancerläkemedel.
• delta i nationella läkemedelstrategins arbete och eventuell gemensam upphandling av
cancerläkemedel.
• bedriva arbetet i samverkan med SKLs läkemedelsgrupp, Läkemedelsverket, TLV och NLT.
Monoklonala antikroppar (L01XC)
Kostnaderna för monoklonala antikroppar inom onkologin förväntas fortsätta öka. Det enskilt
största läkemedlet, trastuzumab (Herceptin) har dock planat ut då patientpopulationen har nåtts.
Biosimilar kommer sannolikt att registreras, men först efter 2013.
Rituximab (MabThera) fortsätter att växa på grund av ökad underhållsbehandling och fler äldre
som behandlas för kronisk lymfatisk leukemi (KLL) och non-Hodgkinlymfom. Samtidigt ökar
användningen även vid RA, där den är ett alternativ när TNF-hämmarna inte ger
tillfredsställande resultat. Därutöver finns det även en viss indikationsglidning till att pröva
rituximab vid andra systeminflammatoriska sjukdomar.
Kostnaderna för bevacizumab (Avastin) ökade kraftigt under 2011. Det är oklart varför
ökningen skett då evidensen för läkemedlet varit omdiskuterad. Några studier har fallit ut
negativa och FDA drog i december 2010 in indikationen bröstcancer. Läkemedlet har flera
indikationer och ett projekt pågår nu i SLL för att studera på vilka indikationer läkemedlet
används.
Alemtuzumab kan komma att användas mer istället för ATG vid allogen stamcellstransplantation. Ingen justering har dock gjorts. Studier för användning vid MS pågår.
Läkemedlet ipilimumab (Yervoy) har nyligen godkänts och är det första läkemedel som visat
nytta i form av förlängd total överlevnad (OS) hos en mindre subpopulation av vuxna med
avancerat (inoperabelt eller metastaserande) melanom som genomgått tidigare behandling.
Behandlingskostnaden är dock hög (c:a 1Mkr) och diskussioner förs nu nationellt och regionalt
om vilken plats läkemedlet kan komma att få i terapin.Vi har bedömt att endast ett fåtal
patienter kommer att bli aktuella för behandling i SLL varje år. Med tanke på dess höga pris
bidrar det dock till ökade kostnaderna för monoklonala antikroppar.
32
Dokumentbeteckning
Prognosrapport läkemedel
Stockholms Läns Läkemedelskommitté
Utfärdat av
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 33(69)
HSFs avdelningar Stöd för EBM
och Utvecklingsavdelningen
Final version, 2012-03-30
Andra nya läkemedel som förväntas bli godkända under perioden är brentuximab vid Hodgkins
och non Hodgkins lymfom, girentuximab vid njurcellscancer, necitumumab vid icke småcellig
lungcancer och pertuzumab vid HER-positiv bröstcancer.
Proteinkinashämmare (L01XE)
Gruppen domineras av några olika perorala medel för behandling av olika hematologiska
sjukdomar. Det största enskilda läkemedlet, imatinib (Glivec), har gett väsentliga
överlevnadsvinster vid kronisk myeloisk leukemi. Patientpopulationen är dock nådd och
preparatet minskade i användning under 2011 då det vid nyinsättningar delvis ersatts av
nilotinib (Tasigna) som godkänts för första linjens behandling vid KML och vars användning
ökat kraftigt. Fortsatta ökningar för nilotinib kan förväntas. Glivec har dock nyligen visats öka
överlevnaden vid GIST om behandlingen ges en längre tid – tre år. Därmed ökar kostnaden,
men antalet patienter är relativt sett få så det påverkar inte trenden i någon större utsträckning.
Kostnaderna för sorafenib och sunitinib var oförändrade under 2011 och kommer troligen att
inte att öka de närmsta åren på grund av publicerade negativa data på bröstcancer.
Erlotinib har fått konkurrens av gefitinib (Iressa) vars användning ökat kraftigt vid ickesmåcellig lungcancer. Kostnaderna för erlotinib har planat ut. Totalt sett kan användningen av
de båda läkemedlen sammanlagt förväntas öka något de närmsta åren.
Pazopanib (Votrient) har introducerats som första linjens behandling av avancerad
njurcellscancer (RCC). Läkemedlet har gett en viss kostnad och ökningar förutspås.
Studier pågår vid många indikationer för everolimus (Afinitor). Användning vid njurcancer kan
komma att öka något närmsta åren, men antalet patienter är få. I slutet av 2011 publicerades en
fas III-studie som visade att Afinitor i kombination med exemestan signifikant förlänger tiden
utan tumörtillväxt för kvinnor med spridd hormonkänslig bröstcancer. En ökad användning vid
bröstcancer kan därmed förväntas ske de närmaste åren.
I slutet av februari godkändes vemurafenib (Zelboraf) för metastaserande malignt melanom.
Läkemedlet har visat på överlevnad hos patienter där sjukdomen hunnit sprida sig och som bär
på genmutationen BRAF V600. Antalet patienter är begränsat, men ökar och vissa kostnader
kan förväntas framöver.
Övriga onkologiska medel
Gruppen består av en blandning av äldre och nyare onkologiska läkemedel vid flera
indikationer. Kostnaderna minskade något under 2011, främst som en effekt av patentutgången
för docetaxel (Taxotere). Besparingseffekten är dock uppnådd och kostnaderna kan snarast
förväntas öka framöver om fler behandlas.
33
Dokumentbeteckning
Prognosrapport läkemedel
Stockholms Läns Läkemedelskommitté
Utfärdat av
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 34(69)
HSFs avdelningar Stöd för EBM
och Utvecklingsavdelningen
Final version, 2012-03-30
Ett läkemedel vars kostnader ökat i gruppen är bortezomib (Velcade). Kanske tillkommer
fortfarande vissa patienter med multipelt myelom, men patientgruppen torde till stor del idag få
behandling. Det gäller även för lenalidomid vars användning också planade ut under 2011.
Bortezomib fick även indikatonen ovarialcancer under 2011 och lenalidomid myelodysplastiskt
syndrom. Kostnaderna blir dock begränsade då antalet patienter är litet.
Cabazitaxel blev nyligen godkänt som andra linjens behandling för hormonrefraktär
prostatacancer. Läkemedlet har sålts för en halv miljon under året, men ökade kostnader kan
förväntas under 2012. Andra nya läkemedel som introducerats och fått viss användning är
eribulin (Halaven) mot terapiresistent bröstcancer, vinflunin (Javlor) mot epitelcancer och
nelarabin (Atriance) mot ALL. De berör små patientgrupper, men kan bidra till vissa
kostnadsökningar under perioden.
Endokrina läkemedel (L02)
Kostnaderna för endokrin terapi vid prostatacancer minskade 2009-2010 efter patentutgången
för bikalutamid. Under 2011 fortsatte kostnaderna att minska då aromatashämmaren anastrozol
(Arimidex) gick av patent. Fortsatta minskningar förväntas 2012 då även exemestan och
letrozole går av patent. Under 2013 förväntas dock besparingseffekterna ha uppnåtts och
kostnaderna öka som en effekt av introduktionen av Abirateron (Zytiga) hormonrefraktär
prostatacancer
Kolonistimulerande faktorer
Biosimilar till filgrastim introducerades redan 2009 under namnet Ratiograstim. Sedan dess har
ytterligare biosimilar med filgrastim introducerats. Läkemedlen har i studier visat sig ha en
likvärdig effekt- och säkerhetsprofil som Neupogen vid användning på medlets
huvudindikation cytostatikaorsakad neutropeni. Användningen har hittills varit blygsam, men
det ökade kostnadsansvaret inom specialistvården gör att användningen kan förväntas öka de
närmaste åren.
34
Dokumentbeteckning
Prognosrapport läkemedel
Stockholms Läns Läkemedelskommitté
Utfärdat av
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 35(69)
HSFs avdelningar Stöd för EBM
och Utvecklingsavdelningen
Final version, 2012-03-30
ATC-grupp L (2) – Övriga immunsystemet
Övriga läkemedel inom immunsystemet utgörs av TNF-hämmare, medel vid multipel skleros
och olika immunosuppressiva läkemedel vid autoimmuna sjukdomar och för att förhindra
avstötning efter transplantation.
Kostnadsutveckling immunsystemet, 2007-2013
SLL - recept, apodos & rekvisition
700
600
Miljoner kronor
500
Utfall 2008
Utfall 2009
400
Utfall 2010
Utfall 2011
300
Prognos 2012
Prognos 2013
200
100
0
MS-läkemedel*
TNF-antagonister
Immunsuppressiva
Övriga medel
MS-läkemedel
Totalt finns det cirka 2 000 patienter i SLL med MS. De flesta läkemedlen för behandling av
MS är inriktade på den första fasen av sjukdomen med återkommande MS-skov. När
sjukdomen progredierar kommer patienten in i den sekundärprogressiva fasen för vilken man
inte har kunnat dokumentera effekt för de traditionella läkemedlen. Vi har skapat gruppen MSläkemedel för att samla läkemedel som ligger under ett flertal olika ATC-koder:
betainterferoner, glatirameracetet, natalizumab samt de nya läkemedlen. De nya läkemedlen är
avsedda att minska antalet MS-skov men också läkemedel avsedda att förbättra gångsträcka
och minska spasticitet.
Förstahandsläkemedel är betainterferoner eller glatirameracetat. Vi antar att användningen av
Copaxone kommer att vara oförändrad och att interferon-1b kommer minska litet till förmån
för nya MS-läkemedel.
35
Dokumentbeteckning
Prognosrapport läkemedel
Stockholms Läns Läkemedelskommitté
Utfärdat av
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 36(69)
HSFs avdelningar Stöd för EBM
och Utvecklingsavdelningen
Final version, 2012-03-30
Natalizumab (Tysabri) som administreras via infusion, har god effekt vid skovvis förlöpande
MS. Läkemedlet är dock förknippat med vissa säkerhetsrisker. Man har sett ett antal fall av
progressiv multifokal leukoencefalopati, PML, vilket dock verkar kunna hanteras genom
scanning efter JC-virus innan terapistart. Användningen är avstannande och under 2012 antar
vi en viss minskning till förmån för nya, peroral MS-medel. Fingolimod (Gilenya) har god
effekt men också den en (låg) risk för progressiv multifokal leukoencefalopati, PML, och
patienterna behöver övervakas sex timmar vid behandlingsstart på grund av initial, övergående
bradykardi. Dessa faktorer leder sannolikt till viss restriktivitet i användningen.
Fingolimod har nyligen beviljats förmån och kommer att introduceras och bidra till ökade
kostnader. Andra läkemedel ligger i pipeline för skovvis förlöpande MS. Laquinimod har
hittills legat närmst i tiden att kunna bli godkänt och väntats tidigast i slutet av 2012. Emellertid
fick man inte signifikant positivt resultat på primära end-points i en andra av två fas III-studier.
Registreringsansökan kan därför antas bli fördröjt. Andra lovande substanser är
dimetylfumarat, teriflunomid och alemtuzumab som redan är ett godkänt läkemedel med
indikation KLL. Vi antar en kostnadsökning lika stor för dessa läkemedel som den för
introduktionen av Gilenya.
Dalfampridin (Fampyra) har godkänts för att förlänga gångsträckan hos MS-patienter.
Läkemedlet kräver systematisk utvärdering med hjälp av sjukgymnaster för att selektera de
patienter som faktiskt har nytta av läkemedlet. Vi har antagit att läkemedlet kommer att få en
viss användning. I slutet av 2011 godkändes också ett läkemedel avsett för behandling av
spasticitet i samband orsakat av MS. Läkemedlet är ett extrakt med cannabinoider (Sativex) i
form av munhålespray.
TNF-hämmare
TNF-hämmare används mot reumatiska sjukdomar, inflammatoriska tarmsjukdomar och
psoriasis. Reumatologin står för den största andelen. TNF- hämmarna utgör sista, eller bland de
sista stegen i läkemedelsbehandling av de nämnda inflammatoriska sjukdomarna tillsammans
med biologiska läkemedel med andra angreppspunkter. Det finns nu sammanlagt fem TNFhämmare på marknaden. Men trots det är det inte någon priskonkurrens på marknaden. TLV
har just haft en genomgång vilket lett till en marginell prissänkning av dem som funnits längst
på marknaden.
Effekten av de biologiska antiinflammatoriska läkemedlen är kraftfull. En ökad användning är i
linje med den preliminära skrivningen i de nationella riktlinjerna för rörelseorganens
sjukdomar. En tidig insättning kan förhindra leddestruktion och förhindra invaliditet och
därmed gynna både patient, samhälle och sannolikt även landsting. Det återstår dock att se hur
vårdval och kostnadsansvar påverkar användningen av de dyra läkemedlen inom reumatologin.
Trenden för TNF-hämmarna lämnas ojusterad. Remicade-användningen ökar som trolig effekt
av ökat kostnadsansvar. Störst är dock ökningen för adalimiumab (Humira) och det nya
36
Dokumentbeteckning
Prognosrapport läkemedel
Stockholms Läns Läkemedelskommitté
Utfärdat av
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 37(69)
HSFs avdelningar Stöd för EBM
och Utvecklingsavdelningen
Final version, 2012-03-30
läkemedlet golimumab (Simponi). Ökningar sker både på RA, inflammatoriska tarmsjukdomar
och vid psoriasis.
Immunsuppressiva
Gruppen immunsuppressiva läkemedel ökar – både i volym och till antal läkemedel. Den
omfattar dels läkemedel använda som avstötningsprofylax efter transplantation och dels
läkemedel mot inflammatoriska sjukdomar, exklusive TNF-hämmare.
De läkemedel som i första hand används efter transplantation är ciklosporin (Sandimmun
Neoral) alternativt takrolimus (Prograf), som hämmar cellmedierade reaktioner samt
produktion och frisättning av lymfokiner. Nytillkomna läkemedel med liknande egenskaper är
sirolimus (Rapamune) och everolimus (Certican). I tillägg används proliferationshämmande
läkemedel som hämmar nukleinsyrasyntesen i form av azatioprin (Imurel) och mykofenolsyra
(CellCept). Flera patienter behandlas även med kortison.
Kostnadsutvecklingen för takrolimus är avstannande och patentet har gått ut. Det finns
generika men ingen större priskonkurrens väntas eftersom läkemedlen inte är utbytbara på
apotek. Det krävs aktivt val av förskrivare att välja det billigare läkemedlet. Det har inom
njurmedicinen tidigare uppmärksammats att det utomlands inte alltid är säkert att alla
synonympreparat med takrolimus har samma biotillgänglighet vilket har lett till en avvaktande
hållning. Nytt läkemedel för avstötningsprofylax vid njurtransplantation, belatacept (Nulojix),
har fått försäljningstillstånd i Europa och kan i vissa fall bli ett alternativ till takrolimus.
Eftersom det är en monoklonal antikropp får vi anta att priset inte blir lågt.
Användningen av IL-hämmare ökar som alternativ till TNF alfa-hämmarna.
Belimumab (Benlysta) har nyligen blivit godkänt för behandling av SLE. Patientgruppen är
liten och läkemedlet kommer ännu så länge inte att vara ett förstahandsläkemedel. I hela
Sverige kan man räkna med cirka 400 nya fall per år och en punktprevalens på cirka 6 000
personer.
Systemisk lupus erythematosus (SLE) är en autoimmun reumatisk systemsjukdom som drabbar
flera av kroppens olika organsystem, såsom rörelseapparat, hud och inre organ. B-lymfocyten
anses spela en central roll i patogenesen. Ofta ses överaktiva B-lymfocyter som producerar
autoantikroppar. Vissa autoantikroppar binder direkt till själv-antigen, andra bildar
immunkomplex som deponeras i vävnad, i båda fallen resulterande i vävnadsskada. Den
behandling som används idag består av glukokortikoider, antimalariamedel och olika
immunosuppressiva läkemedel som azatioprin, metotrexat, mykofenolatmofetil. Vid allvarliga
former som glomerulonefrit och CNS-påverkan används cyklofosfamid. De senaste åren har
även rituximab använts.
37
Dokumentbeteckning
Prognosrapport läkemedel
Stockholms Läns Läkemedelskommitté
Utfärdat av
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 38(69)
HSFs avdelningar Stöd för EBM
och Utvecklingsavdelningen
Final version, 2012-03-30
ATC-grupp M – Rörelseorganen
Gruppen har tidigare dominerats av NSAID och osteoporosmedel. De senaste åren har
patentutgångar för flera bisfosfonater gjort att kostnaderna minskat.
Kostnadsutveckling rörelseapparaten, 2007-2013
SLL - recept, apodos & rekvisition
100
90
Miljoner kronor
80
Utfall 2008
70
Utfall 2009
60
Utfall 2010
50
Utfall 2011
40
Prognos 2012
30
Prognos 2013
20
10
0
NSAID
NSAID hör till de mest använda läkemedlen i befolkningen. Under 2011 köpte 250 000
stockholmare, 12 procent av befolkningen i länet, ut minst ett recept på NSAID. Därtill
kommer en omfattande receptfri försäljning av ibuprofen, naproxen och diklofenak.
Vi ser en trend med minskad volym NSAID – särskilt diklofenak (ensamt eller i fasta
kombinationer), ibuprofen och indometacin. Minskningen av diklofenak är i linje med Kloka
Listans rekommendation om att välja naproxen i första hand då expertrådet har dragit slutsatsen
att det har den lägsta kardiovaskulära risken. Etoricoxib (Arcoxia) fortsätter dock att öka. Det
återstår att se om begränsningen i förmånen från 1 februari 2011 eller införandet av
kostnadsansvar vid akutsjukhusen kommer att vända trenden. Arcoxia är endast rabatterat för
dem som har hög risk för blödningar och för dem med hög risk för mag-tarmbiverkningar, till
exempel på grund av hög ålder eller tidigare magsår.
38
Dokumentbeteckning
Prognosrapport läkemedel
Stockholms Läns Läkemedelskommitté
Utfärdat av
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 39(69)
HSFs avdelningar Stöd för EBM
och Utvecklingsavdelningen
Final version, 2012-03-30
Muskelavslappnande medel
Kostnadsutvecklingen för botulinumtoxiner har avstannat. Antalet indikationer har ökat de
senaste åren och omfattar såväl medicinska som kosmetiska användningsområden. Nackdelar
med behandlingen är den höga kostnaden och att behandlingen måste upprepas med
regelbundna intervaller. Djupare analyser av hur läkemedlet används i SLL pågår.
Osteoporosläkemedel
Osteoporos är ett vanligt förekommande problem hos äldre. Varje år inträffar mer än 10 000
frakturer i SLL hos patienter som har osteoporos. Som läkemedel mot osteoporos används flera
olika läkemedel. Den dominerande läkemedelsgruppen är bisfosfonater som hämmar
nedbrytningen av benvävnad. I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för rörelseorganens
sjukdomar och i SOS och SKL:s Öppna Jämförelser påtalas en underbehandling vid osteoporos
och den IMS-rapport som kom ut under hösten 2010 visade på stora variationer mellan olika
landsting i hur läkemedlen används. SLL hör till de landsting som har en relativt hög
användning av de aktuella läkemedlen.
Patentet för Aclasta, bisfosfonaten zoledronsyra, går ut 2012. Patentet för Zometa, också
innehållande zolendronsyra, går ut 2013. Vi räknar inte med någon drastisk påverkan på pris då
läkemedlen säljs via rekvisition och kan därmed komma att upphandlas. Vi tycker oss också se
en begränsad konkurrens. Det finns dock terapeutiskt utrymme för ökade volymer av Aclasta.
Prisminskningen för de övriga, perorala bisfosfonater avstannar. Kostnadsvinsten med den
tidigare generikaintroduktionen är nu inhämtad.
Relativt nya läkemedlet denosumab (Prolia och Xgeva) beräknas få en ökad användning de
kommande åren. Denosumab är ett benresorptionshämmande läkemedel som har en annan
verkningsmekanism än de etablerade bisfosfonatpreparaten. Expertrådet anser att denosumab
kan vara indicerat att förskriva till patienter med kontraindikation för eller biverkningar av
bisfosfonatbehandling.
Övrigt
Användningen av glukosamin minskade påtagligt till den nuvarande konstanta nivån när
medlet inte längre blev subventionerat.
Under året introducerades klostridiekollagenas för användning vid Dupuytren’s kontraktur
(Xiapex). Dupuytrens kontaktur drabbar framför allt män och innebär att bindväv i handflatan
tjocknar och skrumpar med följd att ett eller flera fingrar inte kan rätas ut. Alternativet till
injektion med klostridiekollagenas är främst operation. Volymerna av läkemedlet är svåra att
sia om, men en viss ökning har prognosticerats. En möjlighet är att det kommer till användning
vid relativt sett mildare former då patienter med flera strängar eller då besvären återkommer
efter behandling bör opereras.
39
Dokumentbeteckning
Prognosrapport läkemedel
Stockholms Läns Läkemedelskommitté
Utfärdat av
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 40(69)
HSFs avdelningar Stöd för EBM
och Utvecklingsavdelningen
Final version, 2012-03-30
ATC N (1) – Psykiatri och geriatrik
Olika psykofarmaka hör till de vanligaste läkemedlen i befolkningen. Användningen har ökat
av alla läkemedel, men kostnaderna har på grund av stora patentutgångar (sertralin, venlafaxin,
mirtazapin, risperidon) varit relativt stabila. Ett undantag utgör medel vid ADHD vars
användning och kostnader ökat kraftigt (se nedan).
Kostnadsutveckling psykiatri-geriatrik, 2007-2013
SLL TOTALT - recept, apodos & rekvisition
250
Utfall 2008
Miljoner kronor
200
Utfall 2009
150
Utfall 2010
Utfall 2011
100
Prognos 2012
Prognos 2013
50
0
Neuroleptika
Volymmässigt är fortfarande olanzapin och risperidon de stora preparaten men de nyare
quetiapin och aripiprazol ökar fortvarande kontinuerligt. Länge har användningen av
neuroleptika totalt legat still. Det har skett en övergång från äldre läkemedel, såsom fentiaziner,
till yngre. Ännu har man dock inte lyckats utveckla det optimala antipsykotiska läkemedlet. På
senare har användning ökat vid bipolär sjukdom vilket antagligen bidrar till en långsam
volymökning. Quetiapin (Seroquel depot) har också indikation som tilläggsbehandling vid
svårbehandlad egentlig depression där monoterapi med antidepressiva gett supoptimal effekt.
Ett antal patentutgångar påverkar också kostnadsutvecklingen. Patentet för Risperdal gick ut
för några år sedan och den effekten har nu planat ut. I september 2011 gick patentet ut för
Zyprexa i alla läkemedelsformer utom depotinjektion (Zyphadera). På några månader gick
priset ned till tio procent av ursprungspriset. Full effekt kommer att synas 2012.
40
Dokumentbeteckning
Prognosrapport läkemedel
Stockholms Läns Läkemedelskommitté
Utfärdat av
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 41(69)
HSFs avdelningar Stöd för EBM
och Utvecklingsavdelningen
Final version, 2012-03-30
Patentet för quetiapin (Seroquel), vanliga tabletter, går ut i mars 2012 men full effekt av
generikakonkurrensen beräknas först till sommaren. Priset för vanliga tabletter antas sjunka till
tio procent av dagens till hösten 2012 och förbli så under 2013. Störst användning har dock
depottabletterna som underlättar doseringen genom att de endast tas en gång dagligen. Vanliga
tabletter utgör idag 34 procent av kostnaden för Seroquel.
Användningen av proklorperazin (Stemetil) minskar. I prognosen antas en avstannande
nedåtgående trend.
Sömnmedel och lugnande medel
Sömnmedel och lugnande medel ökar mycket långsamt. Andra analyser visar att ökningen
främst beror på en ökad befolkning. Användningen av sömnmedel ökar exponentiellt med
stigande ålder. En tredjedel av stockholmare över 75 års ålder har i snitt sömnmedel som räcker
för två tredjedelar av året.
Antidepressiva läkemedel
Depression är en folksjukdom. Andelen sjuka i den vuxna befolkningen vid ett tillfälle
uppskattas till cirka fem procent. Epidemiologiska undersökningar visar på en livstidrisk för att
någon gång drabbas av depression på 25 procent för kvinnor och 15 procent för män.
Volymmässigt är sertralin och citalopram odiskutabelt de största läkemedlen vilket stämmer
med Kloka Listans rekommendationer.
Två kostnadstrender är starka för antidepressiva läkemedel: avplaning av kostnadsminskning
på grund av patentutgångar för mirtazapin och venlafaxin (samt tidigare citalopram och
sertralin) samt en total volymökning. En kompletterande trend är ökad användning av de nyare
antidepressiva såsom escitalopram (Cipralex), bupropion (Voxra) och agomelatin (Valdoxan).
Psykostimulantia
Gruppen domineras av centralstimulantia där metylfenidat är det klart dominerande läkemedlet.
Det används vid ADHD som är en neuropsykiatrisk funktionsnedsättning. ADHD innebär
koncentrations-/uppmärksamhetssvårigheter och/eller överaktivitet/impulsivitet. Både barn och
vuxna med ADHD har svårigheter med exekutiva funktioner det vill säga de funktioner som
ger oss förmågan att planera, organisera och styra vårt beteende mot uppställda mål. Det finns
ingen metod som botar ADHD men man kan begränsa symtomen och förhindra tillkommande
svårigheter. Enligt vårdprogrammet ska läkemedlen användas tillsammans med ett omfattande
program av andra insatser – efter en ordentlig utredning.
Det nyligen publicerade regionala vårdprogrammet ”ADHD, lindrig utvecklingsstörning och
autismspektrumstillstånd hos barn” anger förekomsten av ADHD till två till fem procent hos
barn och ungdom 0-17 år och två till tre procent hos vuxna 18 år och äldre. Under 2011 hade
2,2 procent av stockholmare 5 – 19 år någon gång hämtat ut recept på centralstimulantia medan
bara 0,6 procent av stockholmare 20 år och äldre gjort det samma. Expertrådet menar att vi har
samma trend för användning av läkemedel vid ADHD som man har i USA men att vi ligger
41
Dokumentbeteckning
Prognosrapport läkemedel
Stockholms Läns Läkemedelskommitté
Utfärdat av
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 42(69)
HSFs avdelningar Stöd för EBM
och Utvecklingsavdelningen
Final version, 2012-03-30
något efter i andelen barn som behandlas. Enligt Centers for Disease Control and Prevention
fick i snitt 9,5 procent av barn/ungdom 4 – 17 år centralstimulantia år 2007. Det fanns en
spridning mellan delstaterna på 5,6 procent i Nevada till 15,6 procent i North Carolina. Det
finns en diskussion i samhället som går ut på att man kanske i onödan medikaliserar naturliga
tillstånd och ser en potentiell risk med centralstimulerande medel samtidigt som det finns
vittnesbörd om den positiva effekt de har på de barn som får dem.
Utifrån detta resonemang skulle det fortfarande kunna finnas terapeutiskt utrymme för
åtminstone en fördubblad användning till barn och ungdomar samt en femfaldig ökning till
vuxna. Vi antar därför att användningen av centralstimulantia kommer att fortsätta att öka med
30 procent per år under perioden prognosen omfattar.
Läkemedel vid demens
Alzheimers sjukdom och andra demenssjukdomar är degenerativa sjukdomar där vi fortfarande
saknar bot. De läkemedel vi har idag verkar symtomatiskt och kan i bästa fall fördröja
försämringstakten. För behandling av lindrig till medelsvår Alzheimers sjukdom kan man
använda kolinesterashämmare som bland annat ökar aktiviteten av acetylkolin i de centrala
neuronen. Patenten för kolinesterashämmarna donepezil (Aricept) och galantamin
(Reminyl)går ut 2012. Priserna för generika antas ha gå ner till tio procent av urspurngspriset
några månader efter introduktionen. Patentet för rivastigmin (Exelon) som vanliga tabletter har
redan gått ut och priset sjunkit radikalt. Det dröjer dock till 2019 innan patentet går ut på
plåsterberedningen för Exelon, som är den rekommenderade läkemedelsformen i Kloka Listan.
Läkemedel vid beroende
Gruppen omfattar medel för behandling av opioidberoende, återfallsförebyggande läkemedel
vid alkoholberoende och läkemedel vid nikotinberoende. Störst kostnadsandel utgörs av medel
vid opioidberoende. Kurvan för metadon för användning vid beroende är parallellförskjuten
nedåt från tidiga historiska siffror då man gått över från APL-beredning till specialitet med
likartad sammansättning. Användningen av tablettalternativet buprenorfin (Subutex) ökar till
viss del på bekostnad av Suboxon som innehåller opioidantagonist som omöjliggör injektion av
medlet. Vi antar att detta inryms i den ojusterade trenden.
Efter en tid ha minskat ses en svag uppgång i användningen av återfallsprofylax vid
alkoholberoende. Ett Klokt Råd är att denna användning bör fortsätta att öka. Alkoholberoende
och depression har ungefär samma prevalens men läkemedelsanvändningen skiljer sig
dramatiskt åt år 2011: 49 miljoner DDD antidepressiva jämfört med 0,7 miljoner DDD
återfallsförebyggande vid alkoholberoende.
42
Dokumentbeteckning
Prognosrapport läkemedel
Stockholms Läns Läkemedelskommitté
Utfärdat av
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 43(69)
HSFs avdelningar Stöd för EBM
och Utvecklingsavdelningen
Final version, 2012-03-30
ATC N (2) – Anestesi, smärta & neurologi
Gruppen domineras kostnadsmässigt av analgetika och antiepileptika.
Kostnadsutveckling övriga nervsystemet, 2007-2013
SLL TOTALT - recept, apodos & rekvisition
250
200
Miljoner kronor
Utfall 2008
Utfall 2009
150
Utfall 2010
Utfall 2011
100
Prognos 2012
Prognos 2013
50
0
Anestesi
Vi antar att kostnadsutvecklingen för dessa läkemedel fortsätter enligt trend.
Analgetika
Sedan dextropropoxifen tagits från marknaden på grund av dålig effekt och biverkningsrisker
har det blivit ett slags vakuum i gruppen medelstarka analgetika. Det läkemedel som återstår är
Citodon som också följaktligen ökar volymmässigt.
För långvarig svår nociceptiv smärta rekommenderas långverkande morfin (Dolcontin) på
Kloka Listan. Användningen av Dolcontin ökar men Oxycontin kostar ändå mer. Det är en
svagt minskande kostnadstrend för oxykodon, troligen orsakad av övergång från OxyContin till
Targiniq som förutom oxykodon även innehåller naloxon (opiatantagonist) som ska motverka
förstoppning. Patentet för Oxycontin går ut 2012 och räknar med att priset kan gå ner till en
tredjedel av dagens.
Användningen av buprenorfin ökar beroende på ökad användning av Norspan (plåster). För
dem som inte kan ta tabletter kan detta vara ett alternativ som återfinns i Kloka Listan.
43
Dokumentbeteckning
Prognosrapport läkemedel
Stockholms Läns Läkemedelskommitté
Utfärdat av
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 44(69)
HSFs avdelningar Stöd för EBM
och Utvecklingsavdelningen
Final version, 2012-03-30
Tapentadol (Palexia Depot) är ett relativt nytt analgetikum och hur det kommer att användas är
ännu oklart. Läkemedelsföretaget vill profilera läkemedlet som en opioid med additiv
noradrenerg effekt vilket skulle minska de opioida biverkningarna. Bristen på medelstarka
analgetika kan göra preparatet till en bubblare.
Migränmedel, antiepileptika och Parkinsonmedel
Kostnadsminskning efter patentutgångarna för triptanerna är inhämtade och inga nya läkemedel
väntas inom den närmsta framtiden.
TLV:s genomgång av gabapentin (Neurontin), lamotrigin (Lamictal) och topiramat (Topimax)
ledde till att Topimax från första januari 2013 inte längre är subventionerat mer än som 15 mg
tabletter. De övriga kvarstår inom subventionen då de sänkte priset. Prognosen har justerats i
enlighet med TLV:s beslut. För övrigt fortsätter användningen av pregabalin (Lyrica) att öka.
Gemensamt för dess läkemedel är att de används även vid andra indikationer än epilepsi såsom
smärta och psykiatriska tillstånd.
Läkemedel vid Parkinsons sjukdom domineras av levodopa med karboxylas- hämmare samt
dopaminagonisten pramipexol (Sifrol). Trenden inom Parkinsonläkemedlen är en gradvis
övergång till dopaminagonister som också används vid RLS (restless legs syndrom).
Patentutgång för pramipexol gav genom priskonkurrens en prisnedgång som fick genomslag
sommaren 2011. Vid svår Parkinsons sjukdom kan det bli aktuellt med pumpbehandling, till
exempel apomorfinpump, efter utprovning. Dopaminagonisten apomorfin ges subkutant för att
snabbt häva uttalad parkinsonstelhet, "off"-symtom. Om patienten har enstaka "off"-episoder
under dagen räcker det att ge injektioner med penna vid dessa tillfällen. Om patienten däremot
har ett flertal "off"-episoder under dagen kan det vara bättre att ge apomorfin kontinuerligt via
pump under hela dagen. Användningen av apomorfin ökar.
ATC P – Parasitsjukdomar
Kostnaderna domineras av medel för malariaprofylax, men gruppen omfattar även medel mot
maskinfektioner och andra parasiter. TLV har beslutat att malariaprofylax från och med mars
2012 inte längre ska ingå i högkostnadsskyddet. Det förväntas dock inte ha någon större
påverkan på användningen och kostnaderna kan därmed förväntas ligga kvar på ungefär
konstant nivå.
44
Dokumentbeteckning
Prognosrapport läkemedel
Stockholms Läns Läkemedelskommitté
Utfärdat av
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 45(69)
HSFs avdelningar Stöd för EBM
och Utvecklingsavdelningen
Final version, 2012-03-30
ATC R - Andningsorganen
Andningsorganens läkemedel domineras både volyms- och kostnadsmässigt av olika läkemedel
mot astma och KOL, varad den enskilt största kostnadsposten utgörs av fasta kombinationer
med kortikosteroider och långverkande betastimulerare.
Kostnadsutveckling andningsorganen, 2007-2013
SLL - recept, apodos & rekvisition
250
Miljoner kronor
200
Utfall 2008
Utfall 2009
150
Utfall 2010
Utfall 2011
100
Prognos 2012
Prognos 2013
50
0
Inhalationsläkemedel vid astma/KOL
I denna grupp läkemedel sker inga stora förändringar. Övergång från Atrovent till Spiriva
fortsätter. För många av betastimulerarna och inhalationssteroiderna har patentet gått ut. Varje
tillverkare verkar utveckla sin egen inhalator vilket dämpar konkurrensen. Dessutom har
kombinationsläkemedlen för inhalation en etablerad position med fortsatt kostnadsökning för
Symbicort. En trend är utveckling av LABA med verkningstid på cirka 24 timmar i stället för
tolv. Om de medför någon terapeutisk vinst återstår att se. Inga nya patienter tillkommer utan
det blir troligen en fråga om övergång från andra långverkande betastimulerare (LABA).
Kostnaderna för de fasta kombinationerna av inhalationskortison och LABA för obstruktiva
luftvägssjukdomar antas fortsätta öka i samma takt som 2010 – 2011.
Övrig astma/KOL
Till gruppen övriga läkemedel vid astma/KOL tillkom under sent 2010 ett nytt läkemedel –
roflumilast (Daxas) avsett för svår KOL med kronisk bronkit med upprepade exacerbationer,
som tillägg till bronkdilaterande behandling. Läkemedlet har fått en begränsad subvention och
ingår i högkostnadsskyddet endast när patienten först provat behandling med en
45
Dokumentbeteckning
Prognosrapport läkemedel
Stockholms Läns Läkemedelskommitté
Utfärdat av
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 46(69)
HSFs avdelningar Stöd för EBM
och Utvecklingsavdelningen
Final version, 2012-03-30
inhalationssteroid tillsammans med långverkande luftrörsvidgare och där fortsatt behandling
med inhalationssteroid är olämplig. Användningen kom igång först 2011 och det kommande
året får visa hur stor behovet av läkemedlet kommer att vara.
Användningen av omalizumab (Xolair) har ökat de senaste åren. Vi antar att denna användning
kommer att fortsätta öka. Dock bör patientgruppen vara begränsad och ökningen bör nå ett tak
framöver även om detta inte kommer att ske under den period prognosen omfattar.
Montelukast (Singulair) har också fått en ökad användning troligen på grund av att läkemedlet
enligt nyare behandlingsriktlinjer kan komma in tidigare i behandlingen av barn och ungdomar.
Preparatet antas fortsätta att öka i användning de närmaste åren. Patentet förmodas gå ut i
augusti 2012. Kostnadsutvecklingen antas vara intakt 2012 och för 2013 beräknar vi att
kostnaderna för läkemedlet minskat till en tredjedel.
Den minskade användningen av natriumkromoglikat för inhalation kommer antagligen plana ut
under de kommande två åren.
Hostmedel och antihistaminer
Den höga användningen av hostmedicin bland små barn kan ifrågasättas då det finns bristande
evidens för medicinsk effekt men risk för biverkningar som allergiska reaktioner,
hallucinationer eller sömnstörningar. Barn mellan sex och tolv år kan behandlas med
hostdämpande läkemedel då risken för biverkningar är mindre hos dem då de väger mer, är
sjuka vid färre tillfällen och kan själva svara på om läkemedlet har effekt eller inte.
Vid allergisk rinokonjunktivit kan det behövas både lokalt verkande läkemedel och systemiskt
verkande. En stor utbud av dessa läkemedel finns att köpa receptfritt. 160 000 stockholmare,
7,7 procent av befolkningen i länet, hämtade ut recept på antihistaminer under 2011. Kloka
Listan rekommenderar i första hand cetirizin och loratadin vid behov av antihistaminer i
tablettform. Effekten av de nyare per orala antihistaminerna kan antas var jämförbara. Trots
detta är det största receptläkemedlet desloratadin (Aerius). Patentutgången på detta läkemedel
med generikakonkurrens kommer att få genomslag 2012 med följande utplaning på ny
kostnadsnivå 2013.
Oxygen och övriga läkemedel
En stor del av denna grupp utgörs av en ökande användning av andningsoxygen – främst tuber
på 30 liter men även tvåliterstuber. Användningen ökar livskvaliteten för patienter med KOL
som annars skulle vara bundna vid hemmet. Mobil syrgasutrustning är en förutsättning för att
få en mätbar livskvalitetsförbättring hos patienter med hemsyrgasbehandling. Ett kvalitetsmått i
det Nationella syrgas- och ventilatorregistret (Swedevox) är just andelen syrgaspatienter med
mobil syrgasutrustning.
46
Dokumentbeteckning
Prognosrapport läkemedel
Stockholms Läns Läkemedelskommitté
Utfärdat av
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 47(69)
HSFs avdelningar Stöd för EBM
och Utvecklingsavdelningen
Final version, 2012-03-30
ATC S – Ögon/öron
Terapiområdet domineras kostnadsmässigt av glaukommedel och medel vid
makuladegeneration.
Kostnadsutveckling ögon & öron, 2007-2013
SLL - recept, apodos & rekvisition
80
Miljoner kronor
70
60
Utfall 2008
50
Utfall 2009
Utfall 2010
40
Utfall 2011
30
Prognos 2012
20
Prognos 2013
10
0
Läkemedel vid glaukom
27 100 stockholmare, 1,3 procent, behandlades med glaukommedel under 2011. Användningen
ökar starkt med stigande ålder till över elva procent av alla över 75 år i länet. Gruppen
domineras kostnadsmässigt av latanoprost (Xalatan). Patentutgång för latanoprost omnämndes i
förra årets prognos. Generika finns nu godkända men har ännu inte kommit ut på marknaden.
Samma kostnadsnedgång som antogs i förra prognosen läggs i denna fast med ett års
förskjutning. Patentutgången gäller dock inte kombinationspreparaten. Påverkan på kostnaden
kommer dock också bero på i hur stor utsträckning patienterna kommer att få
kombinationspreparat förskrivna i ställer för singelpreparaten där patenten har gått ut.
Vaskulära ögonsjukdomar
Användningen av läkemedel vid makuladegeneration kommer att fortsätta öka på grund av dels
ökat antal äldre i befolkningen och dels fler läkemedel samt indikationer. Lucentis är idag
godkänt för behandling av våt makuladegeneration (AMD), diabetesrelaterat makulödem
(DME) och makulaödem orsakat av retinalvensocklusion (RVO). Macugen är godkänt för
behandling av AMD men drog tillbaka ansökan från EMA gällande DME. Ozurdex är förutom
47
Dokumentbeteckning
Prognosrapport läkemedel
Stockholms Läns Läkemedelskommitté
Utfärdat av
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 48(69)
HSFs avdelningar Stöd för EBM
och Utvecklingsavdelningen
Final version, 2012-03-30
behandling av uveit godkänt för RVO. Man har ett utvecklingsprogram som gäller de båda
andra indikationerna som singelpreparat eller i kombination med Lucentis.
I pipeline ligger aflibercept (även kallat VEGF Trap-Eye) med först AMD och sedan de andra
indikationerna. Detta läkemedel injiceras med längre intervall vilket skulle kunna vara
ekonomiskt fördelaktigt. Innan de nämnda läkemedlen fick sina godkända indikationer
användes Avastin. Det har förts en diskussion nationellt om man ska stå kvar vid/gå tillbaka till
detta läkemedel då kostnaden för behandling är lägre. Olika landsting/regioner har tagit olika
beslut i frågan. En studie har dock visat på fler biverkningar med Avastin än Lucentis. En del
menar dock att det går att förklara denna skillnad utifrån patientselektion. I prognosen antas
kostnaderna följa trenden.
ATC V - Varia
Gruppen domineras kostnadsmässigt av antidoter och röntgenkontrastmedel. Merparten av
kostnaderna relateras till läkemedel som expedieras på rekvisition.
Kostnadsutveckling varia, 2007-2013
SLL - recept, apodos & rekvisition
30
25
Utfall 2008
Miljoner kronor
20
Utfall 2009
Utfall 2010
15
Utfall 2011
10
Prognos 2012
Prognos 2013
5
0
Allergener
Allergenerna är avsedda för hyposensibilisering. Alla ges subcutant utom Grazax som är en
frystorkad tablett med gräspollen avsedd att läggas under tungan. Användningen av Grazax har
48
Dokumentbeteckning
Prognosrapport läkemedel
Stockholms Läns Läkemedelskommitté
Utfärdat av
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 49(69)
HSFs avdelningar Stöd för EBM
och Utvecklingsavdelningen
Final version, 2012-03-30
stadigt ökat trots att få allergiska patienter har en allergi begränsad till gräspollen. Fler
allergener utvecklas för detta administrationssätt. När dessa kommer på marknaden kan man
tänka sig ett ännu starkare användning av denna administrationsväg.
Fosfat & kaliumbindare
Fosfat och kaliumbindare är mest av intresse inom njurmedicin. Både sevelamer och
lantankarbonat, som är de största medlen, komplexbinder fosfat. Gruppen antidoter domineras
av antidoter mot lågmolekylära hepariner, bensodiazepiner, komplexbinadare av järn samt tre
läkemedel som används vid komplikationer av cytostatika-användning eller för att förebygga
sådana.
Tekniska hjälpmedel
Tekniska hjälpmedel utgörs i princip endast av spädningsvätskor för injektion och infusion.
Antalet förpackningar är oförändrade över tid. Den stora kostnadsminskningen till 2010 är en
artefakt av införandet av nettopriser i slutenvård. Artefakten slår igenom när läkemedel med
stora rabatter används i stora volymer. I övrigt står sig kostnadsutvecklingen.
Röntgenkontrastmedel
Kostnaden för kontrastmedel kommer att fortsätta öka. Användningen av jodkontrastmedel
fortsätter att öka genom en ökad användning av datortomografi och olika interventioner som
kräver kontrastmedel. Samtidigt kan vi förvänta oss att priserna inte kommer fortsätta sjunka
mycket mer. Även gadolimiumkontrastmedel kommer att få ökad användning genom ökad
användning av magnetresonans. Genom utveckling av pulssekvenser och prispress kommer
dock inte kostnaden öka i lika stor utsträckning som användningen.
2006 uppmärksammades ett samband mellan gadoliniuminnehållande röntgenkontrastmedel
och den ovanliga sjukdomen nefrogenisk systemisk fibros (NSF) hos patienter med
njurproblem som genomgick magnetröntgen. EMA fick 2008 i uppdrag att bedöma riskerna för
NSF och ta fram riktlinjer för att minimera riskerna. Riskerna är olika stora för de olika
preparaten och de har grupperats in i tre olika riskgrupper. Inga nya fall har förekommit sedan
2008 så med en god screening av patienter med GFR < 45 ml/min har man troligen ringat in
problemet. Fram tills det finns krav på att GFR ska beräknas för alla patienter kommer
sannolikt användningen av Dotarem, som tillhör lågriskgruppen, fortsätta öka.
Efterfrågan/användningen av ultraljudskontrast kommer att öka. I avsaknad av priskonkurrens
kommer vi att se en tydlig kostnadsökning.
49
Dokumentbeteckning
Prognosrapport läkemedel
Stockholms Läns Läkemedelskommitté
Utfärdat av
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 50(69)
HSFs avdelningar Stöd för EBM
och Utvecklingsavdelningen
Final version, 2012-03-30
4. Metodbeskrivning
Denna rapport bygger på en analys av kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL de senaste
fyra åren samt en bedömning över nya, viktiga introduktioner av läkemedel och nya
indikationer på redan godkända läkemedel, vi har att vänta oss under 2012 och 2013.
Bedömningen av gjorts med stöd av Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd. Det
måste poängteras att uppgifterna i rapporten inte är exakta utan måste ses som prognoser
baserade på kvalificerade antaganden. Ju längre fram i tiden vi kommer desto osäkrare blir
uppgifterna. Erfarenheter från tidigare år visar att tidpunkten för patentutgångar samt tidpunkt
och hastighet för introduktion av nya läkemedel är de påverkansfaktorer som är svårast att
bedöma med hög precision.
Medicinskt kunskapscentrum
Utvecklingsavdelningen
Hur har prognoserna beräknats
För varje läkemedelsgrupp finns prognoser för 2012 och 2013 baserade på en trendframskrivning av nuvarande utveckling med justering för var i sin livscykel befintliga
läkemedel på marknaden befinner sig, information om vilka nya läkemedel och indikationer
som förväntas godkännas samt justeringar för andra förväntade förändringar såsom
patentutgångar eller förändringar i behandlingsrekommendationer, pris, förmån eller sortiment
(se exempel i Figur nedan). Denna metod inkluderar därmed även demografiska förändringar.
30
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
2007
2008
25
2007
20
2008
2009
15
2010
2009
2010
10
P 2011
5
P2012
0
Läkemedel A
Läkemedel A
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
2007
2008
2009
2010
P 2011
P2012
Läkemedel A
Figur. Illustration av prognosmetoden med a) faktiskt utfall för kostnader för en läkemedelsgrupp under fyra år,
b) fortsatt kostnads utveckling om trenden antas fortsätta, c) justering för patentutgång och intro av generika.
Kostnadsutvecklingen är inte enbart beroende av inflödet av nya läkemedel. En mängd
faktorer, alltifrån förmånssystemets konstruktion till ekonomiska incitament och
producentobunden utbildning bidrar. Hur snabbt nya terapier introduceras kan variera.
Läkemedel, likväl som andra produkter, har en livscykel med ett antal faser. Hur kurvan ser ut
kan variera mellan terapiområden och beroende på om andra behandlingsalternativ finns eller
inte. Historiska erfarenheter visar att det kan ta upp till åtta år eller mer innan ett nytt läkemedel
når sitt försäljningsmaximum, därefter minskar användningen. I vissa fall introduceras generika
och priset faller kraftigt.
Ett undantag är nya så kallade livsstilsläkemedel som riktar sig till breda befolkningsgrupper
och där det finns ett stort patienttryck ofta skapat genom direkt marknadsföring till patienter
genom artiklar i massmedia. För dessa läkemedel kan försäljningsmaximum uppnås redan
50
Dokumentbeteckning
Prognosrapport läkemedel
Stockholms Läns Läkemedelskommitté
Utfärdat av
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 51(69)
HSFs avdelningar Stöd för EBM
och Utvecklingsavdelningen
Final version, 2012-03-30
första eller andra året. Exempel på läkemedel som visat på denna mycket snabba introduktion
är bantningsmedlet orlistat (Xenical) och potensmedlet sildenafil (Viagra).
Läkemedel i pipeline och berörda patientpopulationer
Uppgifter om kommande läkemedel och vidgade indikationer för befintliga läkemedel har vi i
huvudsak hämtat från EMEA, FDA, Läkemedelsverket och National Horizon Scanning Centre
samt National Prescribing Centre, båda i England samt direkt från läkemedelsföretagen.
Relevansen i uppgifterna har stämts av med läkemedelskommitténs expertråd. Informationen
delas sedan något år även med andra landsting inom ramen för det så kallade fyrlänssamarbetet
och finansieras kollektivt av samtliga landsting genom SKL:s grupp för Nya
LäkemedelsTerapier, NLT.
Uppgifter om sjukdomsförekomst och pris har hämtats från en mängd olika källor, bland annat
läkemedelskommitténs expertråd, Stockholms Medicinska Råd, Socialstyrelsen, TLV,
landstingets vårddatabaser samt publicerade vetenskapliga artiklar och andra rapporter.
Angivna kostnader är i de flesta fall totalkostnader och omfattar både landstingets kostnad och
patienternas egenavgifter. Förväntad kostnadsutveckling separat för rekvisition, förmån och
patienternas egenavgifter redovisas separat.
Ju längre fram i tiden vi kommer desto osäkrare blir uppgifterna om både introduktion och tid
för introduktionen. Även prisuppgifter är osäkra, och är i vissa fall antaganden baserade på pris
i andra länder eller pris i Sverige för liknande produkter.
51
Dokumentbeteckning
Prognosrapport läkemedel
Stockholms Läns Läkemedelskommitté
Utfärdat av
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 52(69)
HSFs avdelningar Stöd för EBM
och Utvecklingsavdelningen
Final version, 2012-03-30
5. Förväntade nya läkemedel eller indikationer
2011 finns med i listningen då dessa läkemedel eller indikationer har potential att påverka
läkemedelskostnaderna 2012-2013.
a.Nya läkemedel exklusive onkologi och hematologi
2011
apixaban (Eliquis)
trombosprofylax vid ortopedisk kirurgi
belatacept (Nulojix)
Avstötningsprofylax vid njurtransplantation
belimumab (Benlysta)
SLE
boceprevir (Victrelis)
kronisk hepatit C
cannabinoid -pray (Sativex)
spasticitet vid MS
clostridiekollagenas (Xiapex)
Dupuytren's kontraktur
dalfampridine (Fampyra)
förlänga gångsträcka hos MS patienter
dapagliflozin
diabetes typ 2
pasireotid (Signifor)
Mb Cushing
phentermin/topiramat
obesitas
tafamidis
familjär amyloid polyneuropati
telaprevir (Incivo)
kronisk hepatit C
2012
afamelanotide
aflibercept
erytropoietisk protoporfyri (EPP) och kongenital
erytropoietisk porfyri (CEP)
AMD
aflibercept
retinalventrombos
52
Dokumentbeteckning
Prognosrapport läkemedel
Stockholms Läns Läkemedelskommitté
Utfärdat av
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 53(69)
HSFs avdelningar Stöd för EBM
och Utvecklingsavdelningen
Final version, 2012-03-30
inhalerbart insulin (Afrezza)
diabetes typ I och II
laquinimod
MS (antagligen senare)
linaclotide
obstipation vid IBS
mirabegron
överaktiv blåsa
rifaximin
hepatisk encefalopati
tadalafil (Cialis)
benign prostatahypertrofi
teduglutid (Gattex)
teriflunomid
vid parenteral nutrition hos patienter med short
bowel syndrom
MS
olesoxime
ALS
2013
AFQ056
fragile X syndrome
buproprion/naltrexon
obesitas
desmoteplas
akut ischemisk stroke
dimetylfumarat
MS
ivacaftor
cystisk fibros
tofacitinib
RA
b.Nya indikationer för redan godkända läkemedel exklusive onkologi och
hematologi
2011
dabigatran (Pradaxa)
FF
53
Dokumentbeteckning
Prognosrapport läkemedel
Stockholms Läns Läkemedelskommitté
Utfärdat av
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 54(69)
HSFs avdelningar Stöd för EBM
och Utvecklingsavdelningen
Final version, 2012-03-30
ranibizumab (Lucentis)
diabetesorsakat makulaödem
ranibizumab (Lucentis)
retinalventrombos
rivaroxaban (Xarelto)
trombosprofylax vid djup ventrombos
rivaroxaban (Xarelto)
strokeprofylax vid FF
2012
alemtuzumab (MabCampath)
MS
apixaban (Eliquis)
strokeprofylax vid FF
immunglobulin (Kiovig)
alzheimers sjukdom
ivabradin (Procoralan)
hjärtsvikt
rivaroxaban (Xarelto)
akut koronart syndrom
c.Nya läkemedel och nya indikationer för redan godkända läkemedel inom
onkologi och hematologi
2011
abiraterone (Zytiga)
prostatacancer
aflibercept
icke småcellig lungcancer
bevacizumab (Avastin)
tidigare obehandlad ovarialcancer
cabazitaxel (Jevtana)
andrahandsval vid prostatacancer
ipilimumab (Yervoy)
metastaserande malignt melanom
lenalidomid (Revlimid)
myelodysplastiskt syndrom, delation 5q
54
Dokumentbeteckning
Prognosrapport läkemedel
Stockholms Läns Läkemedelskommitté
Utfärdat av
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 55(69)
HSFs avdelningar Stöd för EBM
och Utvecklingsavdelningen
vemurafenib
Final version, 2012-03-30
metastaserande malignt melanom
2012
aflibercept
kolorektal cancer
brentuximab vedotin
Hodgkins lymfom
brentuximab vedotin
Non Hodgkins lymfom
crizotinib
icke småcellig lungcancer
girentuximab
njurcellscancer
lenalidomid (Revlimid)
Non Hodgkins lymfom
necitumumab
icke småcellig lungcancer
pertuzumab
HER-positiv bröstcancer
ruxolitinib
myelofibros
2013
apaziquon
urinblåsecancer
MDV-3100
prostatacancer
perifosin
kolorektalcancer
radium-223-klorid
prostatacancer med skelettmetastaser
trabedersen
anaplastiskt astrocytom
vismodegib
basalcellscancer
55
Dokumentbeteckning
Prognosrapport läkemedel
Stockholms Läns Läkemedelskommitté
Utfärdat av
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 56(69)
HSFs avdelningar Stöd för EBM
och Utvecklingsavdelningen
Final version, 2012-03-30
6. Förväntade patentutgångar 2012 – 2013
2012
atorvastatin (Lipitor)
candesartan (Atacand, Atacand Plus)
ciklosporin (Sandimmun Neoral)
donepezil (Aricept)
duloxetin (Cymbalta)
etanercept (Enbrel)
entekapon (Comtess)
galantamin (Reminyl)
indinavir (Crixivan)
irbesartan (Aprovel, CoAprovel)
latanoprost (Xalatan)
montelukast (Singulair)
oxycontin (Oxycontin)
quetiapin (Seroquel IR)
tolteridin (Detrusitol)
trastuzumab (Herceptin)
zoledronsyra (Aclasta)
2013
dorsolamid, timolol (Cosopt)
efavirenz (Stocrin)
flutikason, salmeterol (Seretide Diskus)
karbidopa,levodopa (Duodopa)
rituximab (MabThera)
rizatriptan (Maxalt)
sildenafil (Viagra, Revatio)
ziprasidon (Zeldox)
zoledronsyra (Zometa)
56
Dokumentbeteckning
Prognosrapport läkemedel
Stockholms Läns Läkemedelskommitté
Utfärdat av
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 57(69)
HSFs avdelningar Stöd för EBM
och Utvecklingsavdelningen
Final version, 2012-03-30
7. Förväntad kostnadsutveckling för vacciner
Då det är svårt att få en heltäckande bild över vaccinförsäljningen på grund av att leveranser av
vacciner vanligen går utanför sjukhusapoteken, diskuterar vi här endast den del av
totalkostnaden som faller på landstinget. Denna kostnad är uppdelad i olika kategorier:
Barnvacciner, innan skolålder – upphandlas av landstinget
HPV-vacciner till privatpersoner – subvention
HPV-vacciner till privatpersoner, ”catch-up”- upphandlat av landstinget
HPV-vacciner till skolflickor – ges inom skolhälsovården men upphandlas av
landstinget
Vacciner mot influensa och streptokocker till riskgrupper – upphandlas av landstinget
Övrig kostnad för vacciner på rekvisition – inkluderar vaccinering av vårdpersonal.
Totalt förväntas landstingets kostnader för vaccin uppgå till 104 – 125 Mkr år 2012 och 78 –
109 Mkr år 2013. Angivet intervall beror dels på om alla barn ska ha sexvalent vaccin
inkluderande skydd mot hepatit B eller om det även fortsättningsvis endast ska ges till
riskgrupper och dels på hur stor omfattningen på den så kallade ”catch-up”-vaccineringen av
flickor/unga kvinnor kommer att bli. Beträffande hexavalent vaccin avvaktar SLL proposition
gällande utvidgning av hepatit B-vaccineringen. Siffrorna förutsätter i övrigt att inte
svårförutsägbara sjukdomsutbrott, av typen ”nya influensan” inträffar. Kostnaderna baseras på
prislista för upphandlade vacciner som gäller till och med sista juni 2012.
barnvaccination
2012
(Mkr)
60,0
2013
(Mkr)
61,5 (70,8)
HPV-vaccin, program och subvention*
33,8 – 54,3
7,2 – 27,7
Vaccin mot influensa och pneumokocker till
riskgrupper
7,5 – 8
7,5 – 8
Övriga vacciner inklusive
personalvaccinering (rekvisition)
2,3
2,3
*förutsatt två årskullar vaccineras i skolan första året samt beroende på hur många som
kommer att ”catch-up”-vaccineras och hur dessa personer sprids över åren.
57
Dokumentbeteckning
Prognosrapport läkemedel
Stockholms Läns Läkemedelskommitté
Utfärdat av
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 58(69)
HSFs avdelningar Stöd för EBM
och Utvecklingsavdelningen
Final version, 2012-03-30
Inom prognosens tidsperiod skulle det kunna bli aktuellt att inkludera vaccin mot Rotavirus
(Rotatrix eller Rotateq). En generell barnvaccination har hög prioritet. Kostnaden ligger på
cirka 1 500:- per fullvaccinerat barn, vilket skulle kunna innebära ytterligare 40 Mkr för
barnvaccination. Därutöver skulle vaccination mot TBE kunna introduceras. Det är inte helt
klart om det i så fall skulle erbjudas en allmän grundvaccination eller om den skulle begränsas
till riskgrupper. Grundvaccinationen består av tre doser och sedan måste immunitet
vidmakthållas med en första boosterdoser efter tre år och därefter vart femte år. Tre
vuxendoser kostar cirka 1000:-.
Det sker också en utveckling av vacciner mot HIV, olika cancerformer och demens. Några
vacciner vid cancer ligger i fas III-prövningar men inga har kommit tillräckligt långt i sin
utveckling för att vidare diskuteras här.
Barnvacciner
Vaccinationsprogrammet innan skolålder bekostas av landstinget. Barnen vaccineras enligt
särskilt schema mot difteri, stelkramp, kikhosta, polio, H. influenzae B, pneumokocker,
mässling, påssjuka och röda hund.
Tidigare har endast barn som tillhör riskgrupper fått vaccin mot hepatit B och om en väntad
proposition under våren 2012 föreslår det kommer det att inkluderas i det
barnvaccinationsprogrammet för alla barn, vilket kommer att öka kostnaderna. Barn i
riskgrupper kommer även i fortsättningen få BCG-vaccin. I den senaste upphandlingen har
Prevenar, mot pneumokocker, som täckte sju serotyper ersatts av Prevenar 13 som täcker
tretton serotyper till samma pris.
Trots utökningen i programmet förutspås kostnaderna för barnvaccinationsprogrammet bli
något lägre än föregående år och kosta drygt 60 Mkr för år 2012 och 61,5 Mkr år 2013. Om
vaccin mot hepatit B kommer att ges till alla kan man i stället räkna med en kostnad på knappt
71 Mkr för 2013.
Subvention av HPV-vacciner på recept
Två vacciner är aktuella. Gardasil är aktivt mot fyra typer av humant papillomvirus och är
dyrare än Cervarix som är aktivt mot två typer av virus. Båda skyddar mot HPV 16 och 18 som
tillsammans står för omkring 70 procent av all livmoderhalscancer. En långvarig HPVinfektion kan orsaka cellförändringar. De flesta cellförändringar går emellertid i regress, medan
en mindre andel utvecklas till cancer.
Båda HPV-vaccinerna är subventionerade till flickor mellan 13 och 17 år. Vaccinering av
flickor i åldern 13 år till och med 17 år ökade från introduktionen 2007 till kulmen 2009. Då
vaccinerades knappt 12 800 flickor, ungefär 21 procent, i den aktuella åldersgruppen med
Gardasil och drygt 100 med Cervarix. Ett år senare får cirka 9 400 flickor Gardasil på recept,
ungefär 16 procent, och knappt 80 Cervarix. Statistiken utesluter inte att någon individ
återfinns i båda grupperna men det är i praktiken osannolikt.
58
Dokumentbeteckning
Prognosrapport läkemedel
Stockholms Läns Läkemedelskommitté
Utfärdat av
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 59(69)
HSFs avdelningar Stöd för EBM
och Utvecklingsavdelningen
Final version, 2012-03-30
När nu skolvaccinationen äntligen kan starta och landstinget kommer igång med att erbjuda
vaccinet gratis till äldre flickor borde kostnaderna för läkemedelsförmånen bli 0 kronor under
prognosens period. Statistiken visar dock på en möjlig kvarvarande förmånskostnad på ungefär
280 Tkr gällande äldre kvinnor och pojkar/män. Om detta beror på fel i statistiken eller
felregistrering på apotek är inte helt klart.
HPV-vacciner till skolflickor samt ”catch-up”
Sedan första januari 2010 ingår HPV-vacciner teoretiskt sett i barnvaccinationsprogrammet. De
ska ges genom skolhälsovården till flickor tio till tolv år gamla som går i årskurs fem och sex.
Upphandling av vaccin gjordes genom en nationell upphandling som Cervarix vann. Den var
tvungen att göras om då avtalstidens längd i ramavtalet inte överensstämde med LOU och
konkurrerande företag begärde överprövning. En ny upphandlingsförfrågan lades ut som
Gardasil vann. Även för detta resultat begärdes överprövning av konkurrerande företag.
Förvaltningsrätten fann att upphandlingen gått korrekt till och Kammarrätten gav inte
prövningstillstånd. Ingen begäran om överprövning i Högsta förvaltningsdomstolen har
inkommit vilket innebär att upphandlingen nu är avslutad och avtal skrivits på.
Skolvaccinationerna kan nu påbörjas.
Vaccin till en årskull flickor kommer att kosta runt 7 Mkr. Utifrån erbjudet avtalspris räcker
avsatta pengar till vaccinationen inte bara av skolflickorna utan också för att vaccinera ikapp
något äldre flickor/unga kvinnor – ”catch-upp”-vaccinering.
Från och med 1 februari 2012 erbjuds flickor födda 1993 och 1994 fri vaccination på sin
vårdcentral. Senare i vår kommer samma erbjudande till flickor födda mellan 1995 och 1998.
Denna ”catch-up”-vaccination är ett erbjudande och i prognosen ovan antas antingen att alla
accepterar erbjudandet för vaccination under 2012 eller att hälften vaccineras 2012 och resten
2013.
Beträffande skolvaccinationerna står kommunerna för vaccinering och landstingen för
vaccinerna. När avtal nu är skrivet ska även denna vaccination kunna komma igång. Den gäller
flickor i årskurs 5 – 6, det vill säga flickor födda efter första januari 1999.
Inklusion av pojkar i HPV-vaccinationsprogrammet är inte planerat för närvarande men är
egentligen logiskt.
Vaccin mot influensa och pneumokocker till riskgrupper
Prevenar har uppgraderats till att täcka 13 serotyper och har numera också indikation för
vuxna. Vaccinet är dock tre gånger dyrare än det som idag används till vuxna tillhörande
riskgrupper och effektstudier saknas. SLL avvaktar dessa som möjligen är klara 2013 innan
man tar ställning till eventuellt byte av pneumokockvaccin till denna grupp.
59
Dokumentbeteckning
Prognosrapport läkemedel
Stockholms Läns Läkemedelskommitté
Utfärdat av
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 60(69)
HSFs avdelningar Stöd för EBM
och Utvecklingsavdelningen
Final version, 2012-03-30
Patienterna som vaccineras mot influensa och pneumokocker är ofta äldre, kroniskt sjuka
personer som varje år erbjuds att bli vaccinerade. Vi räknar med cirka 20 000 doser
influensavaccin och 10 000 – 15 000 doser pneumokockvaccin. Detta ger en kostnad mellan
7,3 Mkr och 8 Mkr per år. Förutsatt att pneumokockvaccinet Pneumovax inte byts ut mot
Prevenar 13 under prognosperioden.
Övriga vaccinkostnader inklusive vaccin till personal
Denna återstående post utgörs nästan helt och hållet av vaccin som rekvireras till klinik eller
mottagning via sjukhusapotek. Merparten synes utgöra vaccin till personal. Kostnaden ligger
relativt konstant på litet drygt 2 Mkr per år.
60
Dokumentbeteckning
Prognosrapport läkemedel
Stockholms Läns Läkemedelskommitté
Utfärdat av
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 61(69)
HSFs avdelningar Stöd för EBM
och Utvecklingsavdelningen
Final version, 2012-03-30
8. Förväntad kostnadsutveckling för särläkemedel
Särläkemedel (Orphan drug eller Orphan Medical Product - OMP) är en status
läkemedelsföretagen sedan år 2000 kan ansöka om för stöd av utveckling av nytt läkemedel
eller ny indikation för behandling (eller diagnos eller prevention) av en allvarlig, sällsynt
sjukdomstillstånd. Särläkemedelsstatus gäller kombination av substans och indikation – alltså
inte generellt för ett visst läkemedel oavsett indikation. Beviljad särläkemedelsstatus innebär
visst stöd och stimulans i utvecklingsarbetet samt tio års marknadsexklusivitet efter ett
godkännande. I övrigt sker godkännande och försäljning av dessa läkemedel på samma villkor
som övriga läkemedel.
För en klassning ska vissa kriterier vara uppfyllda:
Läkemedlet ska vara avsett för diagnos, prevention eller behandling av ett livshotande,
allvarligt funktionsnedsättande sjukdomstillstånd hos högst 5/10 000 individer i EU
eller
ett allvarligt och kroniskt sjukdomstillstånd som förekommer inom EU men där det utan
stimulansåtgärder är osannolikt att försäljningsintäkterna skulle generera tillräcklig
återbäring för att motivera utvecklingskostnaderna.
Saknas tillfredsställande metoder för diagnos, förebyggande eller behandling av
tillståndet inom EU
eller
det nya läkemedlet bedöms innebära en ”betydande fördel” (kliniskt relevant fördel
eller ett betydande bidrag till patientvården) för patienten.
Under 2011 försvann fem särläkemedel från listan – två för att exklusivitetstiden tagit slut
(Fabrazyme och Replagal) och tre på företagets initiativ (Afinitor [njurcellscancer], Ilaris och
Revolade). Samtidigt tillkom två försäljningsgodkända särläkemedel. I början av 2012 hade 59
godkända läkemedelssubstanser särläkemedelsstatus vilket utgör 72 särläkemedel (kombination
substans och indikation) med försäljningsgodkännande i EU. Fyra av dessa substanser har även
andra indikationer för vilka de inte är särläkemedel.
Kommande händelser
Det är avsevärt mycket svårare att prognosticera kostnadsutvecklingen för särläkemedel än
andra läkemedelsgrupper då de vanligtvis används av mycket små patientgrupper. Tillskott av
eller reduktion med enstaka patienter kan spela stor roll för kostnadsutvecklingen. Här
redovisas därför kända regulatoriska händelser såsom inlämnad registreringsansökan och
godkännande. Nedan beskrivs sedan de olika särläkemedlen och deras historiska
kostnadsutveckling.
Ett stort antal av läkemedel och indikation i pipeline gällande särläkemedel har hematologiska
och onkologiska indikationer. För utförligare diskussion om utvecklingen inom dessa områden
61
Dokumentbeteckning
Prognosrapport läkemedel
Stockholms Läns Läkemedelskommitté
Utfärdat av
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 62(69)
HSFs avdelningar Stöd för EBM
och Utvecklingsavdelningen
Final version, 2012-03-30
se avsnitt ”3. Kostnadsutvecklingen inom olika terapiområden” (ATC L). Även för behandling
av och vid cystisk fibros (CF) ligger en del läkemedel och läkemedelsformer i pipeline. De
flesta är avsedda för behandling av komplikationer vid sjukdomen såsom lunginflammation
eller segt slem i luftvägarna. Ivacaftor däremot ska direkt påverka kloridtransporten över
cellmembranen och därmed påverka grundorsaken för sjukdomen. Den har dock effekt endast
hos en viss mutation som finns hos högst tio procent av alla CF-patienter i Sverige.
Läkemedel
Indikation
romidepsin (TBC)
Perifer Tcellslymfom
Hodgkins lymfom
brentuximab
vedotin (adcetris)
decitabin
(Dacogen)
Jakavi
Möjligt
godkännande
2012 Q2
2012 Q3
Myelofibros
2012 Q3
bosutinib (Bosulif)
KML
2012 Q4
merkaptopurin
(Loulla)
defibrotide
(Defitelio)
ALL
2013 Q1
axitinib (Inlyta)
Hepatisk veno2012 Q3
ocklusiv sjukdom,
förebyggande och
behandling
Subependymal
storcellsastrocytom
associerat med
tuburös skleros
Njurcellscarcinom 2012 Q3
natriumkolistimetat Kronisk
(Colobreathe)
lunginfektion med
P. aeroginosa vid
CF
mannitol
Slemlösande i
(Bronchitol)
luftvägarna vid CF
2011-09
2012-02
2012 Q1
62
Kommentar
Substans
<1/10 000 i EU
Substans
1/10 000 i EU
Substans
1/10 000 i EU
Substans
Sekundär:
0,01/10 000 i EU
Idiopatisk:
<0,5/10 000 i EU
Substans
1,6/10 000 i EU
Läkemedelsform
0,6/10 000 i EU
Substans
1,1/10 000 i EU
2012 Q3
AML
everolimus
(Votubia)
Godkänd
Indikation
1/10 000 i EU
Substans
4/10 000 i EU
Läkemedelsform
CF: 1,2/10 000 i EU
Läkemedelsform
CF: 1,2/10 000 i EU
Dokumentbeteckning
Prognosrapport läkemedel
Stockholms Läns Läkemedelskommitté
Utfärdat av
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 63(69)
HSFs avdelningar Stöd för EBM
och Utvecklingsavdelningen
Final version, 2012-03-30
ivacaftor
(Kalydeco)
CF
2013 Q1
ekulizumab
(Soliris)
Atypiskt
hemolytiskt
uremiskt syndrom
(aHUS)
Hereditär faktor
XIII-brist
rekombinant
humant faktor XIII
(NovoThirteen)
deferasirox
(Exjade)
pasireotide
(Signifor)
tafamidis
(Vyndaqel)
Idebenon (SAN
Idebenone)
teduglutide
(Revestive)
Kronisk
överladdning med
järn
Cushings sjukdom
Polyneuropati vid
familjär amyloid
polyneuropati
(FAP,
”Skelleftesjuka”)
Lebers hereditära
optiska neuropati
Short bowel
syndrom
2011-11
Substans
Högst 10 % av CFpopulationen som
utgörs av
1,2/10 000 i EU
Godkänt i USA
Indikation
0,1/10 000 i EU
2012 Q3
Substans
0,005/10 000 i EU
2012 Q3
Indikation
2,7/10 000 i EU
2012-04
Substans
0,4/10 000 i EU
somatostatinanalog
Substans
<0,1/10 000 i EU
Regional variation
2011-11
2012 Q3
2012 Q2
Substans
<1/10 000 i EU
Substans
0,35/10 000 i EU
Läkemedelsgrupper
I huvudsak kan särläkemedlen delas in i läkemedel för medfödda metabola rubbningar,
pulmonell hypertension (PAH), blodsjukdomar exklusive maligniteter, maligna blodsjukdomar,
övriga maligna sjukdomar, samt en liten övrigt-grupp som bland annat innehåller läkemedel för
hormonella sjukdomar och sällsynta neurologiska sjukdomar.
63
Dokumentbeteckning
Utfärdat av
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Prognosrapport läkemedel
Stockholms Läns Läkemedelskommitté
Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 64(69)
HSFs avdelningar Stöd för EBM
och Utvecklingsavdelningen
Final version, 2012-03-30
Miljontal kronor
Kostnadsutveckling för grupperade särläkemedel, totalkostnad för SLL
120
100
80
2008
2009
60
2010
2011
40
20
malign, hematologi
PAH
metabol
malign, övrigt
blod
övrigt
CF & lung
Maligna blodsjukdomar
Dessa läkemedel behandlas i avsnittet för läkemedel vid onkologi och hematologi (ATC L;
avsnitt 3. Kostnadsutvecklingen inom olika terapiområden). Indikationerna för dessa läkemedel
är olika slags leukemier och myelom. För att vara särläkemedel är dessa läkemedel relativt
vanliga: 219 patienter i SLL köpte imatinib (Glivec) på recept någon gång under 2011 och 117
patienter lenalidomid (Revlimid) någon gång under samma år. Receptkostnaden per patient var
2011 i snitt 210 Tkr för imatinib och 220 Tkr för lenalidomid. Nilotinib (Tasigna; KML) såldes
på recept till 44 patienter med en snittkostnad per patient på 236 Tkr och dasatinib (Sprycel) till
28 patienter för i snitt 295 Tkr under 2011. Imatinib, nilotinib och dasatinib tillhör gruppen
proteinkinashämmare, en läkemedelsgrupp som är under tillväxt både med avseende på antal
läkemedel och kostnad.
Pulmonell hypertension (PAH)
Pulmonell arteriell hypertension (PAH), förhöjt blodtryck i lungans blodkärl, kan uppstå som
en följd av någon annan sjukdom eller utan känd orsak. Vid PAH blir de små blodkärlen i
lungorna allt trängre. Tre olika typer av särläkemedel har denna indikation:
iloprost –prostacyklinanalog; kärdilation i den pulmonella artärbädden
64
Dokumentbeteckning
Prognosrapport läkemedel
Stockholms Läns Läkemedelskommitté
Utfärdat av
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 65(69)
HSFs avdelningar Stöd för EBM
och Utvecklingsavdelningen
Final version, 2012-03-30
bosentan och ambisentan – endotelinreceptorantagonister; minskar både det pulmonella
och det systemiska vaskulära motståndet
sildenafil – hämmare av cykliskt guanosinmonofosfat (cGMP)-specifikt fosfodiesteras
typ 5 (PDE5); ökning av cGMP i kärlväggens glatta muskulatur vilket leder till
avslappning och möjlig vasodilatation i lungkärlen
Under 2011 hade 71 patienter i SLL någon gång hämtat ut recept på bosentan (Tracleer) och 74
någon gång hämtat ut sildenafil (Revatio). De övriga är avsevärt mindre använda.
Läkemedelskostnaden (recept) ligger på mellan 100 Tkr och 250 Tkr per patient.
Medfödda metabola rubbningar
De metabola rubbningarna utgörs av olika tillstånd med felaktigt fungerande enzymer med
upplagring av olika mellanprodukter som konsekvens. Exempel på sjukdomar är olika
mukopolysackaridoser såsom Hunters syndrom och Pompes sjukdom, Gauchers sjukdom med
flera. De läkemedel i denna grupp som säljs via recept går till ett fåtal patienter i länet – från en
patient per läkemedel upp till tolv patienter. Snittkostnaden för receptläkemedel är 1,5 Mkr per
patient med en spridning från 8 Tkr till 6,8 Mkr. Mediankostnaden för receptläkemedel är
knappt 400 Tkr per patient.
För behandling av Gauchers sjukdom finns tre godkända läkemedel: Cerezym och velagluceras
alfa (Vpriv) som är enzymersättning och miglustat (Zavesca) som kan användas till mildare
former. Vpriv och Zavesca är särläkemedel. Cerezym och Zavesca ingår i för närvarande
läkemedelsförmånerna. TLV avslog subventionsansökan för Vpriv när läkemedlet var nytt,
med motiveringen att det inte var kostnadseffektivt med det föreslagna priset. TLV har efter
omprövning av Cerezym och Zavesca beslutat att de från och med 1 juni 2012 inte längre
kommer att ingå i högkostnadsskyddet. Tillgängligheten för Cerezym har under en längre tid
varit begränsad.
Under 2011 upphörde två läkemedel (Replagal och Fabrazyme) för användning vid Fabrys
sjukdom att vara särläkemedel då tiden för marknadsexklusivitet tagit slut.
Hittills står en patient på läkemedel för behandling av Hunters sjukdom. 2010 kostade detta 9,8
Mkr och 2011 6,8 Mkr. Nyttan av läkemedlet till denna patient har varit omdiskuterad. En ny
patient, ett barn, står på tur för att troligen påbörja behandling under 2012.
Övriga maligna sjukdomar
Även dessa läkemedel avhandlas i avsnitt ”3. Kostnadsutveckling inom olika terapiområden;
ATC L”. Vanligt förekommande indikationer är njurcellscancer och sarkom. Störst
receptförsäljning har proteinkinashämmaren sorefenib (Nexavar; njurcells- och
levercellscancer) med 41 patienter 2011 till genomsnittlig receptkostnad på 126 Tkr per patient.
65
Dokumentbeteckning
Prognosrapport läkemedel
Stockholms Läns Läkemedelskommitté
Utfärdat av
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 66(69)
HSFs avdelningar Stöd för EBM
och Utvecklingsavdelningen
Final version, 2012-03-30
Blodsjukdomar
Av fem läkemedel i denna grupp användes tre i huvudsak på recept och ett endast via
rekvisition. Romiplostim (Nplate) och eltrombopag (Revolade) har indikationen behandling av
idiopatisk trombocytopenisk purpura och 2011 fick fem respektive tio patienter någon gång
recept på dessa läkemedel till en receptkostnad på cirka 240 Tkr respektive 75 Tkr per patient.
Hydroxyurea (Siklos) för användning vid sickelcellanemi är inte använd. Anagrelid (Xagrid)
för användning vid trombocytemi såldes på recept 2011 till 85 patienter med en genomsnittlig
receptkostnad på 39 Tkr per patient.
Kostsammast i gruppen är ekulizumab (Soliris) som endast säljs via rekvisition och kostade
2011 7,8 Mkr. Ekulizumab är en monoklonal antikropp som specifikt binder till
komplementproteinet C5 och hindrar därmed att det terminala komplementkomplexet C5b-9
bildas. Som resultat hämmas den intravaskulära hemolysen. Vid dosering enligt SPC kostar ett
års underhållsbehandling till vuxen patient cirka 3 Mkr vid indikationen paroxysmal nokturn
hemoglobinuri och vid den nyligen godkända indikationen atypisk hemolytisk uremiskt
syndrom cirka 4 Mkr.
Övriga särläkemedel
Övrigt-gruppen är en brokig blandning av läkemedel mot immunologiska sjukdomar,
hormonella sjukdomar, neurologiska sjukdomar samt ytterligare ett par udda läkemedel.
Ikatibant (Firazyr) är ett rekvisitionsläkemedel mot angiödem som 2011 sålde för cirka 1,5
Mkr. Rilonacept är godkänt för behandling av bland annat Muckle-Wells syndrom men har inte
ännu inte sålt något. Pegvisomant (Somavert), med indikation akromegali, såldes 2011 på
recept till två patienter till kostnad av cirka 420 Tkr per patient. Lika många patienter köpte
mecasermin (Increlex) på recept för 26 Tkr per patient. Indikationen för detta läkemedel är
primär insulinliknande tillväxtfaktor 1-brist.
Rufinamid (Inovelon) köptes någon gång under 2011 på recept av 34 patienter för en
snittkostnad på cirka 10 Tkr per patient. Läkemedlet är godkänt för att användas vid LennoxGastaut syndrom vilket är en svårbehandlad form av epilepsi som debuterar i barnaåren.
Stiripentol (Diacomit) såldes samma år till nio patienter via recept med en snittkostnad på 49
Tkr per patient. Indikation för detta läkemedel är behandling av allvarlig myoklonal epilepsi
hos spädbarn.
CF och lungsjukdomar
Inom denna grupp har ännu så länge endast ibuprofen i form av Pedea genererat några
kostnader – rekvisitioner för cirka 0,5 Mkr. Läkemedlet är indicerat för behandling av ”patent
ductus arteriosus”.
66
Dokumentbeteckning
Prognosrapport läkemedel
Stockholms Läns Läkemedelskommitté
Utfärdat av
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 67(69)
HSFs avdelningar Stöd för EBM
och Utvecklingsavdelningen
Final version, 2012-03-30
9. Förväntad kostnadsutveckling per försäljningssätt
Bedömningen av den sannolika utvecklingen för olika försäljningssätt är förenad med flera
osäkerheter då distribution för läkemedel för dagvårdsbehandling och förråd till äldreboenden
tidigare flyttats från receptförskrivning till rekvisition. Förändrade leverantörer för
slutenvårdsförsörjningen, förändrad apoteksmarginal och ändrad rabatthantering framöver
kommer också påverka.
Vår bedömning är att kostnaderna för läkemedel på rekvisition kommer att öka med 2,6
procent 2012 och 5,1 procent 2013 medan kostnaderna för receptförskrivna läkemedel
inklusive dosexpedierade läkemedel kommer att öka med 1,4 procent 2012 och 2,2 procent
2013. Att rekvisitionsläkemedlen ökar mer kan främst förklaras av patentutgångar som sker för
stora öppenvårdsläkemedel som atorvastatin, olanzapin, kandesartan och demensmedlen.
Höjningen av frikortsgränsen från 1800 till 2200 kan initialt medföra att landstingsandelen
sjunker något, men på sikt kommer även landstingets andel av öppenvårdskostnaderna att öka i
och med att allt fler patienter får frikort. Därutöver tillkommer landstingets kostnader för
vacciner som uppskattas till 104 – 125 Mkr år 2012 och 78 – 109 Mkr år 2013.
Figur. Förväntad kostnadsutveckling per försäljningssätt för läkemedel i SLL 2012-2013
Förväntad kostnadsutveckling per försäljningssätt
7
6
Miljarder kronor
5
Rekvisition
4
Recept
3
5,5
5,4
6,0
5,9
5,8
5,6
2
1
1,3
1,3
1,4
1,5
2008
2009
2010
2011
1,5
1,6
0
67
Prognos
2012
Prognos
2013
Dokumentbeteckning
Prognosrapport läkemedel
Stockholms Läns Läkemedelskommitté
Utfärdat av
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 68(69)
HSFs avdelningar Stöd för EBM
och Utvecklingsavdelningen
Final version, 2012-03-30
10. Referenser
Rapporten bygger på information som hämtas från olika myndigheter (Socialstyrelsen, TLV,
Läkemedelsverket och SBU), läkemedelsföretag och internationella organ och tidskrifter.
Kliniska kommentarer om läkemedlens plats i terapin har utarbetats i samråd med
läkemedelskommitténs expertråd. En fullständig referensförteckning över alla källor saknas,
men några viktiga vetenskapliga artiklar och rapporter som legat till grund för slutsatser i
dokumentet återfinns i sammanställningen nedan.
Cars O, André M, Blad L, Dohnhammar U, Erntell M, Hanberger H, Isaksson B, Melander E,
Mölstad S, Norman C, Stålsby Lundborg C, Ulleryd P, Wahlberg K. Halvera antibiotikaförskrivningen i storstadsregionerna på fem år. Läkartidningen 2009;106:3133-4
Cars O, Källman J, Ericsson J. Antibiotikaresistensen i slutenvården måste bromsas.
Läkartidningen 2010;107:2864-5
Cross TJ, Antoniades CG, Harrison PM. Current and future management of chronic hepatitis C
infection. Postgrad Med J 2008;84:172-6
EMA. Gadolinium-containing contrast agents. London, 2010. www.ema.europa.eu
Forslund T, Wettermark B, Raaschou P, Hjemdahl P, Krakau I. Primärvårdsstudie tyder på
tveksam nytta av bantningsläkemedel. Läkartidningen 2010;107:910-3
Holm S, Tovi J, Wajngot A. Diabetesvården 2009 i primärvården Stockholms läns landsting.
Rapport från Medicinskt Kunskapscentrum, 2010.
Hosia-Randell H., Suominen M., Muurinen S. och Pitkäla K. Use of laxatives among older
nursing home residents in Helsinki, Finland. Drugs aging 2007;24:147-154
IMS Health. Ojämlik hälso- och sjukvård – en rapport om regionala skillnader i
läkemedelsbehandling i Sverige 2009. IMS Health Rapport, oktober 2010
Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling av ADHD. Workshoprekommendationer. Uppsala,
2008
Läkemedelsverket. Urinträngningar och trängningsinkontinens – överaktiv blåsa.
Workshoprekommendationer. Uppsala, 2011
Lakemedelsverket.se. 2009. Läkemedelsverket receptbelägger större förpackningar analgetika
och laxantia. Läkemedelsverket.
ULR:http://www.lakemedelsverket.se/Alla-nyheter/NYHETER-2009/Lakemedelsverketreceptbelagger-storre-forpackningar-smartstillande-lakemedel-och-laxermedel-1/ [2011-11-08]
68
Dokumentbeteckning
Prognosrapport läkemedel
Stockholms Läns Läkemedelskommitté
Utfärdat av
Stockholms läns
läkemedelskommitté
Prognos över kostnadsutvecklingen för läkemedel i SLL s. 69(69)
HSFs avdelningar Stöd för EBM
och Utvecklingsavdelningen
Final version, 2012-03-30
Neovius M, Sundström A, Simard J, Wettermark B, Cars T, Feltelius N, Askling J, Klareskog
L; for the ARTIS Study Group. Small-area variations in sales of TNF inhibitors in Sweden
between 2000 and 2009. Scand J Rheumatol. 2011;40:8-15
Palumbo E. New drugs for chronic hepatitis B: a review. Am J Ther 2008;15:167-72
RTK. Stockholms län – Huvudrapport. Befolkningsprognos 2010–2019
Ruby C., Fillenbaum G., Kuchibhatla M. och Hanlon J. Laxative use in the communitydwelling elderly. The American journal of geriatric pharmacotherapy. 2003;1:11-17
SBU. Intensiv glukossänkande behandling vid diabetes. En systematisk litteraturöversikt.
Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2010. SBU-rapport nr 196
Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar. Remissversion.
Stockholm, 2010.
Stockholms läns landsting. ADHD, lindrig utvecklingsstörning och autismspektrumtillstånd
hos barn, ungdomar och vuxna. Regionalt vårdprogram, 2010
Socialstyrelsen och SKL. Öppna Jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet
2010. Stockholm, 2011
Turpie AG. New oral anticoagulants in atrial fibrillation. Eur Heart J 2008;29:155-65
U.S. Food and Drug Administration. FDA Drug Safety Communication: Severe liver injury
associated with the use of dronedarone (marketed as Multaq). Safety Announcement 2011-0114
Wilking N, Jönsson B, Wettermark B. Användning av cancerläkemedel i Sverige och Europa.
Läkartidningen 2010;107:1075-80
69