Illamående

Illamående
1
• 40-70% av cancerpatienter mår illa i livets
slutskede
• Kvinnor mår mer illa än män
2
Asta 83 år
• Skelett och levermetastaserande bröstcancer,
hjärtsvikt. Sköts i hemmet av distriktsläkare och
kommunsjuksköterska, hemtjänst och anhöriga.
• Försämrad sista veckan, äter knappt något,
illamående.
På uppmaning av sköterskan gör du ett hembesök.
hur tänker du?
diffrentialdiagnoser?
3
Diagnos
•
•
•
•
Anamnes- när, var, hur?
Klinisk undersökning
Lab
Ev röntgen
4
Asta 83 år
Anamnes: Länge mått lite illa, förvärrat sista
veckan, druckit bra, men knappt ätit något. Inga
smärtor, tar ju morfin…
Asta påminner dig också om digoxintabletten
hon tar.
Status: mun: rodnad slemhinna med vita
beläggningar
Mår mer illa när hon rör sig. F ö inget speciellt
Prover: blod, el, leverstatus och digoxin.
5
Orsaker 1(3)
• Gastrointestinalkanalen
– Candida
– Gastrit/ulcus
– Subileus/ileus (paralytisk eller mekanisk)
– Ascites, peritoneal carcinomatos
– Förstoppning
6
Orsaker 2(3)
• Toxisk orsak
– Läkemedel- opioider, digoxin, NSAID,
antibiotika, antidepressiva
– Hypercalcemi
– Hyponatremi
– Uremi
– Infektion
– Leversvikt
– Cytostatika/strålbehandling
7
Orsaker 3(3)
• Centralnervös orsak
– Hjärnödem
– Påverkat balanssinne
– Smärta
– Opioidinducerat
– Betingat illamående
8
Behandling
• Praktiska råd
– Suga på isbit
– Sval, lugn och tyst miljö
– Små portioner önskekost
– Undvik fet mat och mjölkprodukter
9
Behandling
1. Orsaksinriktad
2. Mekanisminriktad
Låg tröskel för injektioner!
10
Kemotriggerzon
Cancerbörda
Calcium
Uremi
Leversvikt
Läkemedel
Infektion
Vestibularis
Rörelseutlöst
Cortex
DOPAMIN
SEROTONIN
ACETYLKOLIN
HISTAMIN
GABA
Ångest/oro
Smak/lukt
Betingat
Smärta
ACETYLKOLIN
SEROTONIN
DOPAMIN
GI- kanalen
Ileus
Förstoppning
Ascites
Gastrit/ulcus
Cyt/strålning
11
Kemotriggerzon
Cortex
DOPAMIN
SEROTONIN
GABA
Läkemedel
Metoklopramid,(Primperan)
Haloperidol, (Haldol)
Ondansetron, (Zofran)
Topisetron, (Navoban)
Palonosetron, (Aloxi)
Aprepitant, (Emend)
Vestibularis
ACETYLKOLIN
HISTAMIN
Läkemedel
Meclozin,(Postafen)
Skopolamin, (Scopoderm)
ACETYLKOLIN
SEROTONIN
DOPAMIN
Övriga läkemedel
Kortikosteroider
Proklorperazin, (Stemetil)
Levopromepromazin, (Nozinan)
Olanzapin, (Zyprexa)
Mirtazapin
Benzodiazepiner
GI- kanalen
12
Högre hjärncentra
Innerörat
Kräkcentrum
Smak, lukt
Tankar
Oro, ångest
Smärta
Kemoreceptortriggerzonen
Gastrointestinalkanalen
13
Högre hjärncentra
Innerörat
Receptorer
Histamin
Acetylkolin
Kräkcentrum
Smak, lukt
Tankar
Oro, ångest
Smärta
Kemoreceptortriggerzonen
Receptorer
Dopamin typ 2, D2
Serotonin typ 3, 5-HT3
Neurokinin-1, NK1
Gastrointestinalkanalen
Receptorer
Serotonin typ 3. 5-HT3
14
Högre hjärncentra
Innerörat
Receptorer
Histamin
Acetylkolin
Kräkcentrum
Läkemedel
Meclozin,(Postafen)
Skopolamin, (Scopoderm)
Smak, lukt
Tankar
Oro, ångest
Smärta
Kemoreceptortriggerzonen
Receptorer
Dopamin typ 2, D2
Serotonin typ 3, 5-HT3
Neurokinin-1, NK1
Gastrointestinalkanalen
Receptorer
Serotonin typ 3. 5-HT3
15
Högre hjärncentra
Innerörat
Receptorer
Histamin
Acetylkolin
Kräkcentrum
Läkemedel
Meclozin,(Postafen)
Skopolamin, (Scopoderm)
Smak, lukt
Tankar
Oro, ångest
Smärta
Kemoreceptortriggerzonen
Receptorer
Läkemedel
Dopamin typ 2, Metoklopramid,(Primperan)
D2
Haloperidol, (Haldol)
Serotonin typ 3, Ondansetron, (Zofran)
5-HT3
Topisetron, (Navoban)
Palonosetron, (Aloxi)
Aprepitant, (Emend)
Neurokinin-1,
NK1
Gastrointestinalkanalen
Receptorer
Serotonin typ 3. 5-HT3
16
Högre hjärncentra
Innerörat
Receptorer
Histamin
Acetylkolin
Kräkcentrum
Läkemedel
Meclozin,(Postafen)
Skopolamin, (Scopoderm)
Övriga läkemedel
Kortikosteroider
Proklorperazin, (Stemetil)
Levopromepromazin, (Nozinan)
Olanzapin, (Zyprexa)
Mirtazapin
Benzodiazepiner
Smak, lukt
Tankar
Oro, ångest
Smärta
Kemoreceptortriggerzonen
Receptorer
Läkemedel
Dopamin typ 2, Metoklopramid,(Primperan)
D2
Haloperidol, (Haldol)
Serotonin typ 3, Ondansetron, (Zofran)
5-HT3
Topisetron, (Navoban)
Palonosetron, (Aloxi)
Aprepitant, (Emend)
Neurokinin-1,
NK1
Gastrointestinalkanalen
Receptorer
Serotonin typ 3. 5-HT3
17
Läkemedel 1(2)
Dopaminantagonister:
Haloperidol (Haldol)
Metoklopramid (Primperan)
Antihistaminer
Meclozin (Postafen)
Tablett 1 mg, 0.5-1 x 2
Sc inj, 5 mg/ml, 0.1-0.3 ml x 2
Tablett 10 mg, 1 x 2-3
Iv inj 5 mg/ml 2 mlx2-3
Tablett 25 mg, 1 x 2
18
Läkemedel 2(2)
Antikolinergika
Skopolamin (Scopoderm)
Kortikosteroider
Betametason (Betapred)
Serotoninantagonister
Ondansetron (Zofran)
Plåster 1 mg/72 timme, bytes var
3:e dygn
Tablett 0.5 mg, 2-16 tabletter x 1
Iv inj 4 mg/ml, 0.5-2 ml x 1
Tablett 4 mg, 1-2 x 1-3
Iv inj 2 mg/ml, 2-4 ml x 1-3
19
Förstoppning
Förstoppning
Avföring färre än 3 ggr/vecka
Anamnes
•
•
•
•
•
Hur fungerade magen tidigare?
Hur fungerar magen nu?
Konsistens?
Läkemedel?
Fysisk aktivitet
Behandling 1(2)
• Håll avföringen mjuk
– Kost, vätska
– Forlax/movicol, inte lactulos, bulkmedel
• Driv avföringen framåt
– Massage, ökad aktivitet
– Laxoberaldroppar, 2-30 droppar
• Få ut avföringen
– Microlax, Relaxit, Dulcolax
Behandling 2(2)
• Nästa steg
– Paraffinemulsion 10-30 ml x 1-2, max 5 dagar
– Lavemang, t ex klyx, oljelavemang
– Vid opioidinducerad förstoppning kan inj
Relistor ges
– Naloxon per os (för att blockera
opioidreceptorerna i GI kanalen
• Targiniq
• Moventig
Kakexi
Kakexi
Från grekiskan:
Kakos- dålig
Hexis- tillstånd
26
• 50% av de med spridd cancer utveklar kakexi
• Huvudsakliga dödsorsaken för 20-40% av
cancerpatienter
• Även vid hjärtsvikt, KOL etc
27
Primär kakexi- orsaker
•
•
•
•
•
Proinflammatoriska cytokiner
TNF- alfa –aptitlöshet, viktminskning, feber
IL-1
–muskelnedbrytning
IL-2
– mättnadskänsla, aptitlöshet
IL-6
–inducerar akutfasproteiner
• Stressituation där fett och protein bryts ner
28
Primär kakexi- kännetecken
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Anorexi
Viktminskning
Katabolism
Förlust av fett och muskler
Svaghet och orkeslöshet
Kroniskt illamående pga autonom dysfunktion
Gastropares
Hypotoni och ortostatism
Hypoalbuminemi, sekundär anemi ev CRP
stegring, trombo- och leucocytos mm
29
Sekundär kakexi- orsaker
• Minskat intag
– Mekaniska hinder
– Smärta, illamående
– Hypercalcemi
– Psykologiska faktorer
• Minskad absorption
– Kort tarm
– Diarre
– Pancreasinsufficiens
• Proteinförluster
– Ascites
– Pleuravätska
30
Behandling
Information
Individualisera behandlingen
Åtgärda ev bakomliggande orsak
Kortikosteroider t ex Betapred eller
Dexametason 4-8 mgx1
• Progesteronanaloger (Megace?)
• Cannabis?
• Nutritionsbehandling
•
•
•
•
31
Nutritionsbehandling
• Individualisera!
• Var i förloppet är patienten?
• Kom in tidigt
• Utvärdera
32
Fatigue
• 70-100% av cancerpatienter
• 69-88% av hjärtsjuka
• Upp till 90% av kroniskt lungsjuka
34
Mycket mer än att bara vara trött
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Minskad ork
Kraftlöshet
Andfåddhet
Ökat vilo- och sömnbehov
Koncentrationssvårigheter
Tankarna grumlas
Ökad känslosamhet
Tappar gnistan
Blir passivare
35
Behandling
Viktigt med helhetsperspektiv
• Behandla om möjligt bakomliggande orsak
• Informera och undervisa
• Stödjande samtal
• Fysisk aktivitet
• Stimulera aptit och näringsintag
• Hjälpmedel
• Läkemedel- kortison, cannabis?
36