Antiemetika

Antiemetika
Jan Kehr
1.) Vad är antiemetika effektiva mot – definitioner – orsaker
2.) Trigger inputs – emetiska banor – “kräkcentrum”
– kräkreflexen
3.) Antiemetika – verkningsmekanismer – biverkningar
– behandling
Emesis
At least after death you're not nauseous.
Woody Allen in Sleeper
Illamående (nausea) en subjektiv upplevelse, “en önskan
att kräkas” eller “en smärtfri men obehaglig förnimmelse
från svalget och mag-tarm-kanalen som ger upphov till känslan
att man snart behöver kräkas”
Kväljningar en “torr kräkning” , en kräkning “utan vätska”
Kräkningar (emesis; från grek. emeo = att kräkas; “jag kräks”)
det moment då maginnehållet stöts ut genom munnen, en reflex
Illamående
en varnande funktion – skapar motvilja
- motorik avtar i mag-tarm-kanalen, ventrikel slapp
och innehållet i tolvfingertarmen (duodenum)
förflyttas tillbaka till magsäck (retroperistaltik)
- minskad utsöndring av magsyra och
ökad salivavsöndring
minskar frätskador
- kallsvettighet, takykardi, blekhet
Kräkningar
en försvarsmekanism – kroppen gör sig av med giftet
- föregås vanligen av en kväljning (inandning mot
stängd glottis) som flyttar innehåll från tolvfingertarm
och magsäck
- andningsmusklerna kontraherar, övre esofagussfinktern
och diafragman runt esofagus förslappas
- utstötandet beror på kontraktion av den raka
och de yttre sneda bukmusklerna
- övertryck i thorax
Orsaker
- Patofysiologiska; förstoppning, ulkus, infektion,
autonom dysfunktion
- Cancerutlösta; hjärnan och levern (metastasering)
- Metaboliska; uremi, hyperkalcemi
- Behandlingsrelaterade; cytostatika, strålbehandling,
analgetika, kirurgi postoperativt
- Smärta
- Migrän
- Psykologiska; skräck, ångest, betingat illamående
- Matrelaterade; alkohol, matförgiftning, frosseri
- Rörelseutlösta; åksjuka, vestibulär neurit
- Graviditet “morning sickness”
Kräkreflexen
Input
- stimulus (triggers)
- detektorer
- afferenta impulser
”kräkcentrum”
koordinatorn
Output
- efferenta neuron
- verkställande organ
- kräkning
vestibularapparaten
farynx
högre hjärncentra
kräkcentrum
medulla oblongata
mag-tarm-kanalen
area postrema
”kemoreceptor-triggerzonen”
”Emetiska Detektorer”
mag-tarm-kanalen
- kemiska receptorer; slemhinneirriterande ämnen
- mekaniska receptorer; störningar i motilitetsmönstret,
överfull magsäck och tolvfingertarm
- afferent information via vagusnerven till kräkcentrum
area postrema/“kemoreceptor-triggerzonen”
-  emetiska substanser i blodbanan (även CSF)
- “utanför” blodhjärnbarriären
vestibularapparaten
-  rörelse
-  via cerebellum till kräkcentrum
högre hjärncentra
-  sensorik, minne
-  ej detektorer i egentlig mening
5-HT3 - receptorns roll vid kräkning
5-HT3 receptor antagonist - odansetron
Kräkning - en reflexmässig tömning av magsäcken genom matstrupe och mun
Transmittorer
serotonin – frisättning i tarmslemhinnan,
area postrema
dopamin – area postrema
substans P – nucleus tractus solitarius
opioids – area postrema
acetylkolin och histamin – impulsöverföringen från
vestibularapparaten
Receptorer
vestibulo-cerebellära afferenter
Cerebellum
4th ventricle
neurokinin-1
muskarin
histamin H1
muskarin
histamin H1
Dorsal motor nucleus of the vagus
and nucleus ambiguus
area postrema
dopamin D2
serotonin 5-HT3
neurokinin-1
µ opioid
muskarin
serotonin 5-HT3
dopamin D2
Nucleus tractus solitarius
neurokinin-1
serotonin 5-HT3
dopamin D2
histamin H1
muskarin
mag-tarm
Grupper av Antiemetika
- Antikolinerga
-  Antihistaminer
lättare illamående
- Dopamin D2 receptor antagonister: måttligt illamående
-  5-HT3 receptor antagonister: svårt illamående
-  Kortikostereoider: måttligt illamående
- Benzodiazepiner: lättare illamående
- Cannabinoids
- Substans P/Neurokinin-1 receptor antagonister
Antikolinerga
Exempel:
skopolamin (Scopoderm) plåster
Verkningsmekanism/Aktionsplats:
blockerar centrala muskarin receptorer (afferenta banor)
i vestibularapparaten/cerebellum, även nucleus tractus
solitarius och nucleus ambiguus (också area postrema men
ej effektivt mot illamående som utlöses här)
Antihistaminer
Exempel:
cyklizin (Marziné), prometazin (Lergigan)
Verkningsmekanism/Aktionsplats:
blockerar centrala histamin H1 receptorer i
vestibularapparaten/cerebellum, nucleus tractus solitarius,
dorsal motor nucleus of the vagus, men ej area postrema,
antikolinerga egenskaper bidrar också
Dopamin D2 antagonister
Exempel:
metoklopramid (benzamid) (Primperan), proklorperazin
(fentiazin) (Stemetil), haloperidol (butyrofen) (Haldol)
Verkningsmekanism/Aktionsplats:
blockerar dopamin D2 receptorer i area postrema (också
nucleus tractus solitarius), metoklopramid blockerar även 5HT3 (hög dos), fentiaziner och butyrofener också muskarin och
histamin receptorer, ökad motorik i ventrikel pga dopaminreceptor
blockad bidrar också till antiemetisk effekt (speciellt
metoklopramid)
Serotonin 5-HT3 antagonister
Exempel:
ondansetron (Zofran), granisetron (Kytril)
Verkningsmekanism/Aktionsplats:
blockerar 5-HT3 receptorer centralt i nucleus tractus
solitarius och area postrema, och perifiert genom att
5-HT frisättning från tarmslemhinnan
(enterokromaffincellerna) blockeras vid vagala afferenta
nervändar i tunntarmen
Kortikostereoider
Exempel:
dexametason (Decadron, Dexacortal)
Verkningsmekanism/Aktionsplats:
hämning av prostaglandinbindning (stabilisering av
cellmembran och därmed minskad
genomsläpplighet i
BBB? förhindrar cerebrala ödem?)
Benzodiazepiner
Exempel:
alprazolam (Xanor)
Verkningsmekanism/Aktionsplats:
binder GABA A site och ökar GABAs inhiberande effekt
på hjärnan, ”psykologisk” anti-emetisk effekt
(ångestdämpande, sedation, amnesi)
Övriga
Cannabinoids:
används ej i Sverige, oklar verkningsmekanism, används vid
cytostatika-inducerat illamående
Substans P/Neurokinin-1 receptor antagonister:
aprepitant (Emend), helt ny verkningsmekanism, blockerar
neurokinin-1 receptorer i nucleus tractus solitarius, används
vid cytostatika-inducerat illamående,
effektiv både vid akut och sent illamående, blockerar
ett brett spektrum av emetiska substanser