Illamående och kräkningar –
plågsamma tillstånd för den palliativa
patienten
Christel Wihlborg
Överläkare
Palliativa verksamheten, Ystad
Illamående - Fall 1
38-årig kvinna, remiss från kirurgavdelning. Bröstcancer med
spridning till skelettet. Insatt på Dolcontin samt Movicol. Inkommit
med trötthet, illamående och kräkningar. Symtom i ett par veckor.
Pågående cytostatikabehandling, erhåller en dos varje vecka. Pga
lågt mat-och dryckintag erhåller patienten TPN.
Diffrentialdiagnoser?
•
Förstoppning?
•
morfinutlöst?
•
Infektion?
•
Smärta?
•
Hyperkalcemi?
•
Oro/ångest?
•
TPN?
Illamående - Fall 1
Lab:
Hb 110
K 3.2
Na 131
Krea 67
Kalcium 2.9
Alb 35
Jon Ca 1.61
Illamående - Fall 1
Diagnos (er)
1. Hyperkalcemi
2. Tänkbart hypoNa eller TPN-behandling
Illamående - Fall 1
Pat erhöll behandling mot hyperCa –iv vätska, furosemid samt
Zometa. TPN utsattes vilket också förbättrade
illamåendet/kräkningarna.
Efter 1 vecka normaliserade Ca nivåer, men fortsatt illamående,
ulkande, intermittenta kräkningar
Differentialdiagnoser?
•
Smärta?
•
Opiatinducerat?
•
Oro/ångest?
•
Hjärnmetastaser?
Illamående - Fall 1
Normalt neurologstatus. Inget i anamnes tydande på spridning till
hjärnan. Dock uttalad oro/ångest.
Behandling:
Lorazepam : Temesta® 1 mg tn
Även underbehandlad smärta:
Ökad dos Dolcontin samt kortverkande morfin vb.
Illamående - mekanismer
Huvudorsaker
1. Patofysiologiska mekanismer (förstoppning, ileus, candida, gastrit,
ulcus, ventrikelretention, feber, infektion, smärta)
2. Cancerutlösta (hyperkalcemi, hjärnmetastaser, levermetastaser,
progressiv sjukdom
3.
Metabolt (hyperkalcemi,hyponatremi, uremi, leversvikt)
4.
Behandlingsrelaterade (cytostatika, radioterapi, läkemedel
5.
Psykologiska orsaker (oro, ångest, förväntansångest)
Illamående - mekanismer
Kemotriggerzon
Uremi
Leversvikt
Kalcium
Läkemedel
Cortex
dopamin
GABA
Kräkcentrum
ACh, Hi
Vestibularis
rörelseutlöst
Ångest/oro
Syn/lukt
Betingat
ACh, ST
GI-kanalen
Candida
Gastrit
Ileus
Obstipation
Cytostatika/strålning
Illamående - terapi
Neuoleptika
(haloperidol - Haldol®)
Anti-hi
(dimenhydrinat - Amosyt®, meklozin- Postafen®)
Prokinetiska
(metoklopramid - Primperan®)
Steroider
(betametason - Betapred®)
Bensodiazepiner (lorazepam -Temesta®)
5-H3 blockare
(odansetron -Zofran®)
Anti-sekretoriska (oktreotid - Sandostatin®)
Antikolinergika
(butylskopolamin - Buscopan®)
Illamående - Fall 2
68-årig man som opererades för koloncancer för två år sedan. Nu
lokalt recidiv, ej operabel. Spridning till lever. Insatt på Dolcontin
för buksmärta för en vecka sedan. Inkommer till akuten med två
dygns anamnes på illamående och kräkningar, även buksmärta.
Differentialdiagnoser?
•
Ileus/subileus?
•
Infektion?
•
Underbehandling av smärta?
•
Nyinsatt opioidbehandling?
•
Leversvikt, leverkapselsmärta?
•
Förstoppning?
Illamående - Fall 2
Bukstatus: Lätt ömmande, tysta tarmljud, lätt uppspänd
Lab: ”normalt”
Illamående - Fall 2
Diagnos:
förstoppning!!
Skriv alltid ut laxantia tillsammans med opioider!
Forlax eller Movicol 1x1 motverkar förstoppning
Cilaxoral 10-20 droppar vid behov vid förstoppning
Illamående - steroider och illamående
1. Hjärnmetastaser
2. Leverkapselsmärta eller enbart levermetastaser
3. Allmänt illabefinnande pga progressiv cancer
4. Cytostatikainducerat
Betapredkur
”Minskar illamående, ökar aptit, allmänt uppiggande”
Börja med 12 tabletter, minska med 2 tabletter varannan dag, när
nere vid 4 tabletter dagligen utvärdering av kliniskt effekt.
Illamående och kräkningar
Take home messages:
1. Analysera bakomliggande orsak
2. Eftersträva kausal terapi
3. Olika mekanismer för illamående avgör terapival
4. Prova Haldol i låga doser (1 mg sc/iv)
