Regionalt cancercentrum
Nivåstrukturerad cancerkirurgi
för patientens bästa
Centralisering av större kirurgi har skett successivt under de
senaste tre decennierna. Kostnadsdrivande nya medicinska
metoder, högspecialiserade kompetenser i hela vårdkedjan och
möjligen även patienternas önskan talar för att det kommer
fortsätta. RCC kommer spela en viktig roll när detta skall hanteras på ett balanserat och klokt sätt. Kirurgkollegan Anders
Thulin, projektledare för RCC i Samverkan, leder en styrgrupp
som skall arbeta med nationell och regional nivåstrukturering.
U
tvecklingen inom cancervården har ur flera synvinklar varit gynnsam under de
senaste decennierna. Främsta orsaken är en omfattande kunskapstillväxt som banat väg för tidigare och
bättre diagnostik, kirurgi, onkologisk
behandling, rehabilitering och palliativ vård. Vården av patienter med
cancer har i ökande omfattning blivit
en multidisciplinär angelägenhet.
En av uppgifterna för RCC är att
medverka till en optimal nivåstrukturering av cancervården inom regionen. I en särskild överenskommelse
mellan regeringen och SKL beslöts
att utreda en nationell nivåstrukturering av vårdinsatser i den del av
cancervården som rör särskilt ovanlig
cancer och/eller cancersjukdomar där
behandlingsinsatserna kräver mycket
speciell kunskap/infrastruktur. Målet
ANDERS THULIN
[email protected]
Stockholm
med utredningsarbetet är att ta fram
en modell för att definiera regionövergripande insatser vid vård av
patienter med dessa cancerdiagnoser
och vidare hur huvudmännen i samverkan ska komma överens om detta.
Modellen skall prövas för ett antal
regionövergripande behandlingsinsatser vid i första hand peniscancer,
retroperitoneala sarkom och oesohaguscancer. Styrgrupp för projektet
Cancervården är inte jämlik
Vårdens resultat är idag mer synliga
och vid jämförelse ses att utfallet av
cancervården med avseende på tillgänglighet och innehåll skiljer sig
mellan olika delar av landet vilket
tolkats som att alla inte får den bästa
vården. Detta var en viktig anledning
till att initiera en nationell utredning
av cancervården. Utredningen ”En
nationell cancerstrategi för framtiden” presenterades av Kerstin Wigzell
2009 och Gunilla Gunnarsson sammanfattar utredningens innehåll i
vidstående artikel.
Vad skall behandlas var?
Regionala Cancercentra (RCC) har
nu etablerats i varje sjukvårdsregion.
36
Skall esofaguskirurgi bara göras på två centra i Sverige?
SVENSK KIRURGI • VOLYM 71 • NR 1 • 2013
Regionalt cancercentrum
är RCC i samverkan. Projektet leds
av undertecknad (projektledare) och
Anna-Lena Sunesson (projektkoordinator vid RCC norr). Till projektet
har knutits en arbetsgrupp med följande medlemmar: Bengt Sandhammar, RCC norr, Mats Björeman,
RCC Uppsala Örebro, Per Ljungman, RCC Stockholm Gotland, Axel
Ros, RCC Sydost, Ulf Angerås, RCC
Väst och Thomas Björk Eriksson,
RCC Syd.
Vårdprocessen vid cancer
Patienter med cancer har många
möten med vården. Ibland i primärvården, oftast på olika kliniker inom
länssjukvården, ibland vid regionsjukhus och någon gång vid sjukhus som
har ett regionövergripande ansvar.
Kirurgi som oftast är det enskilt
kraftfullaste verktyget vid behandling av cancer utförs i mycket stor
omfattning inom länssjukvården.
Under senare år har en viss regional
koncentration av den mer specialiserade kirurgin vid cancer skett. Här
har emellertid utvecklingen inte varit
enhetlig i landet. Diskussion förs om
kirurgi vid vissa cancersjukdomar
skall koncentreras regionövergripande. Jag återkommer om det längre
fram.
Beträffande den onkologiska
behandlingen har den å ena sidan
decentraliserats genom att resurser för
strålbehandling tillkommit vid vissa
länssjukhus, å andra sidan kommer
en koncentration av speciell strålbehandling att ske då protonstråleanläggningen i Uppsala tas i bruk.
Den medicinska onkologiska behandlingen sker i viss utsträckning inom
länssjukvården, ibland i samverkan
med region – och universitetssjukvården. Vissa av dessa behandlingar
är emellertid helt koncentrerade till
region/ universitetssjukhusen.
Lämpligast är att rehabilitering
och palliativ vård för cancerpatienter
utförs nära patientens boende, dvs
inom länssjukvården.
Sammantaget innebär det att
patienter med cancer möter många
vårdgivare genom olika aktörer. För
att patienten skall förstå och känna
sig trygg med vården och för att professionen skall samverka på ett optimalt vis måste vårdprocessen hållas
samman. I detta sammanhang är
SVENSK KIRURGI • VOLYM 71 • NR 1 • 2013
Patientorganisationer säger entydigt att vårdinsatserna skall utföras där de ger största värde för cancerpatienten – avståndet till vårdinsatsen är ett mindre problem.
kontaktsjuksköterskan en viktig sambandsperson för patienten.
En god cancervård förutsätter god
samverkan mellan vårdens olika aktörer. Den multidisciplinära ronden är
viktig för att ta vara på kompetens och
klargöra ansvarsfördelningen för cancerpatientens vård. Vid dessa ronder
fattas beslut om vårdens innehåll och
insatser (kirurgi, medicinsk onkologi,
strålning etc) antingen dessa utförs
inom länssjukvården, på regional
eller regionövergripande nivå.
Nivåstrukturerad kirurgi vid cancer
Diskussionen om koncentration av
viss kirurgi är av gammalt datum.
Många gånger har det tett sig som
en dragkamp mellan region/universitetskirurgin och länskirurgin. Finns
det då handfasta argument för att
koncentrera viss cancerkirurgi? Det
finns en del data som talar för det
men också en del som talar emot.
Den splittrade bilden beror nog till
en del på att presenterade studier
baserar sig på administrativa data som
inte primärt samlats in för vetenskapligt ändamål.
Skäl för nivåstrukturerad kirurgi
I en SBU-rapport 2012 sammanfattade Ulf Haglund och Thomas
Troeng att ett samband finns mellan
volym och operationsresultat men att
brytpunkten är låg, dvs enheter som
utför ett knappt tiotal komplicerade
ingrepp/ operationer per år når lika
goda resultat jämfört med centra som
genomför väsentligt fler ingrepp av
motsvarande karaktär. Avgörande blir
var man lägger brytpunkten, kanske
varierar den med ingreppens komplexitetsgrad. Ledande kirurger inom
övre gastrointestinal kirurgi i Sverige
menar att enheter som utför kurativt
syftande kirurgi för esofaguscancer
skall genomföra minst 25 (helst 50)
sådana ingrepp per år. Skälen för detta
är att en omfattande infrastruktur
måste byggas upp för att klara kontinuitet, säkerhet och kvalitet i den preper- och postoperativa vården. Vidare
att dessa vårdvolymer är nödvändiga
för att bedriva en adekvat utbildning
av nya specialister inom området och
att bedriva en adekvat klinisk forskning. Accepterar vi dessa minimivolymer blir följden att botande kirurgi
för esofaguscancer koncentreras till
färre än sex kirurgkliniker i landet.
Liknande resonemang kan i princip föras beträffande ett antal andra
cancerdiagnoser som till exempel
peniscancer, retroperitoneala sarkom,
primär levercancer och vissa former
37
Regionalt cancercentrum
av pancreascancer och neuroendokrina tumörer. Kolorektal cancer och
ovarialcancer med överväxt på peritoneum, pseudomyxoma peritonei och
mesoteliom är andra cancerdiagnoser
där en regionövergripande nivåstrukturering kan bli aktuell.
Skäl mot nivåstrukturerad kirurgi
Skälen mot en vidare nivåstrukturering av kirurgin kommer i huvudsak
från länssjukvården. Den splittrade
bilden rörande sambandet mellan
volym och operationsresultat är ett
av argumenten. Andra argument har
med den svenska sjukvårdsmodellen
att göra som innebär att cancervården
är integrerad med övrig sjukvård. En
vidare nivåstrukturering av cancervården menar man kommer att skapa
svårigheter att genomföra andra centrala uppgifter för länssjukvården.
Länssjukvården kommer att få tilltagande rekryteringssvårigheter och
bristande förmåga att klara sitt jouruppdrag. Dessa problem måste emellertid lösas på annat sätt än genom en
suboptimering av cancervården
Patientens önskemål
Patienter med cancer har generellt en
god tillit till att de får en god vård. En
ökad utbildningsnivå i befolkningen,
förbättrad informationsförsörjning
och ökad insyn/kunskap om vårdens
resultat stärker patientens ställning.
Vid kontakt med patientorganisationer är meningen entydig. Det entydiga svaret är att vårdinsatserna skall
utföras där de ger största värde för
cancerpatienten – avstånden till dessa
vårdinsatser upplevs som ett mindre
problem.
Komma överens om nivåstrukturen
En ordnad process behövs för att definiera vårdinsatser som bör utföras på
38
Finns kompetens och resurser att ge medicinsk onkologisk behandling överallt inom länssjukvården?
regional och nationell nivå för patienter med cancer. Det behövs en tydlighet vad beträffar vem som tar initiativ, bereder, föreslår och tar beslut.
Nedan skissas en tänkbar beredningsprocess.
Initiativ kan tas av enskild huvudman (landsting/region), RCC, professionen och/eller en patientorganisation. Initiativ adresseras till RCC i
samverkan. I de fall RCC i samverkan anser att förslaget skall utredas
ytterligare vänder man sig till berörd
nationell vårdprogramgrupp. Denna
specialistgrupp ger ett utlåtande
angående det medicinska värdet av
den föreslagna nivåstruktureringen.
Ett förslag om regionövergripande
nivåstrukturering skall innehålla
antalet lämpliga vårdgivare (som skall
vara färre än sex). Detta förslag skall
bedömas vidare med hänsyn till konsekvenser för avlämnande och mottagande kliniker/landsting/regioner,
hälsoekonomi och hur den aktuella
insatsen infogas i vårdprocessen. Med
detta som underlag ger RCC i samverkan förslag till huvudmännen.
Härefter tar den politiska beslutsprocessen vid.
Vad sker när man ej är överens?
Genom att hantera frågorna om nivåstrukturerad cancerkirurgi på det sätt
som skissats ovan får professionen
formell roll att påverka varje ärende.
Förankringen mot huvudmannen
säkras genom att de måste tillstyrka
förslag om regionövergripande nivåstrukturering för att bindande överenskommelser skall träffas
Rikssjukvårdsnämnden är Socialstyrelsens organ för nivåstrukturering
som avgör om vissa sjukvårdsinsatser
skall utföras vid ett eller två sjukhus
i landet och myndighetens beslut
är tvingande. I den mån man inom
professionen eller mellan huvudmän
inte kan lösa ett angeläget strukturproblem i cancervården kan frågan
hanteras vidare av denna nämnd.
SVENSK KIRURGI • VOLYM 71 • NR 1 • 2013
