Tinnitus 3

Uppsala Universitet
Institutionen för psykologi
Kurs IX, Beteendemedicin & Psykosomatik
Ht –01, t.9
PM om tinnitus
Anna-Maija Saarela
Annika Åhs-Forslund
1 .Introduktion
1.1.Definition och symtom
Tinnitus brukar definieras som upplevelse av ljud i frånvaron av yttre stimulering. Tinnitus kan även kallas ”fantomljud” och kan då liknas med fantomsmärtor som är ett
vanligt fenomen bland personer som har amputerat t.ex. ett ben (Andersson, 2000). Tinnitus är inte samma sak som hallucination. Personen med tinnitus är helt medveten om
att ljudet inte finns i yttervärlden även om den ibland kan verka vara utanför huvudet.
För det mesta hörs dock ljudet i en eller båda öronen eller inne i huvudet. Tinnitusljudet
har beskrivits som ringningar, sorlande, syrsor, fräsande eller visslingar. Det verkar vara
svårt att beskriva ljudet men en metafor kan i det sammanhanget bli användbart.
Tinnitus är ett symtom, inte en sjukdom. Tinnitus kan få många konsekvenser för den
drabbade. Många svårt drabbade tinnituspatienter anger att de har koncentrationssvårigheter och/eller problem med sömnen. Koncentrationsproblemen handlar om att tappa
tråden, bli snabbt trött vid koncentrationskrävande arbete eller kan vara kopplade till
nedsatt hörsel och de specifika problem som det för med sig. Även andra kognitiva svårigheter t.ex. försämrad minnesförmåga kan förekomma. Tinnitus är ofta förknippad
med nedstämdhet och i vissa fall med depression. Även oro/ångest förekommer i samband med tinnitus. Många patienter upplever också sin tinnitus som stressande (Andersson 2000).
1.2 Etiologi
Man kan ofta inte veta varför någon har fått tinnitus. Väldigt ofta är någon form av hörselnedsättning inblandad. Tinnitusforskaren Tyler delar, enligt Andersson (2000) in tinnitus i två typer utifrån de huvudsakliga orsakerna. I den ena typen kan orsaken spåras
till mellanörat där bl.a. hörselbenen sitter. Den här typen kan involvera ryckningar i små
muskler i mellanörat eller överaktivitet i blodkärl. Den andra typen av orsaker är relaterad till innerörat och sensorineural hörselnedsättning när hårceller, hörselnerver
och/eller den kemiska balansen i innerörat rubbats. Hörselnedsättningar kan i sin tur orsakas av många olika faktorer. Hörselnedsättningar ökar med ökad ålder och det kan
finnas en ärftlig mekanism. Bullerskador, fysiska trauman i form av skallskador eller
whip- lash samt sjukdomar och vissa mediciner kan också skapa hörselnedsättningar.
Dessutom kan psykiska trauman kan ha en effekt på hörseln.
Vaskulära orsaker kan skapa inre ljud och bettfel eller muskelspänningar i käkleder har
också visat sig ha samband med tinnitus. Spontana signaler som sänds ut ur hörselsnäckan kan också vara en orsak. Specifika sjukdomar och tillstånd (Meniére, Otoskleros, Hyperakusis, Akustikusneurinom ) samt dövhet och cochleära implantat har också
på olika sätt visat sig kunna ha effekter på eller leda till tinnitus (Andersson 2000).
De orsaksteorier som skapats är antingen av medicinsk eller av psykologisk karaktär. I
de medicinska teorierna ha ndlar det om att man försöker lokalisera felen. Man vill försöka utröna var i hörselbanorna tinnitus uppstår, men man är också intresserad av att
försöka tydliggöra och skapa teorier om hur högre hjärnfunktioner, dvs mer centralt belägna kortikala funktioner, påverkar vilka signaler som s a s släpps igenom och på detta
sätt orsakar tinnitus (Andersson 2000). I de psykologiska teorierna var en tidig utgångspunkt, a.a., att tinnitus uppstår när tillvänjning eller habituering inte sker. Normalt sett
uppstår vid konstant perceptuell stimulans en habituering eller tillvänjning av perceptuella fenomen. Men här sker inte detta. Orsaker till det antogs av Hallam (refererad i Andersson 2000) vara antingen att stimuli hade en känslomässig innebörd, eller att stimuli
varierar oförutsett, eller att nervsystemet på något sätt påverkats så att habituering ej
sker. En vidare utveckling av denna teori har lett fram till en s k neurofysiologisk teori
(Jastreboff & Hazell enligt Andersson 2000). Kortfattat kan denna teori beskrivas på
följande sätt. Eftersom källan till problemet (hörselnedsättning) inte kan tas bort, måste
fokus ligga på kopplingen mellan det som genererar tinnitus och hjärnans uppfattning
av det. Obehag beror på att limbiska systemet och autonoma nervsystemet aktiveras.
Den känslomässiga reaktionen blir därmed det viktiga. Effektiv behandling bör som en
följd av detta vara betingning eller ominlärning av relaterade reaktioner. Det är alltså reaktionen inför tinnitus man ska arbeta med, inte med det perceptuella fenomenet i sig.
Ett annat sätt att försöka förklara psykologiska orsaker till tinnitus, är den s.k. stresssårbarhets- modellen. Enligt Andersson ”…innebär stress-sårbarhets-modellen att en
mer ”sårbar” person löper större risk för att utveckla problem när han/hon ställs inför
stressande livssituation. --- Sårbarheten och stressen bör samverka för att problem ska
utvecklas.”(a.a.s.33) Sårbarhet definieras som både biologiska och psykologiska drag
vilka ökar risken för att utveckla problem. Stress är det som upplevs som hotande för
det fysiska och psykologiska välmåendet.
1.3. Riskfaktorer
Riskfaktorer för tinnitus kan antingen vara riskfaktorer för att erhålla tinnitus eller riskfaktorer med avseende på hur man upplever sin tinnitus. Samband har visat sig finnas
mellan
tinnitus
och
ärftliga
komponenter,
akustiska
trauman,
hörselska-
dor/nedsättningar genom trauman eller sjukdomar, vissa mediciner och felaktiga bett.
Enligt stress-sårbarhets-modellen kan det finnas sårbarhetsfaktorer hos personer som i
vissa situationer, företrädesvis stress av inre eller yttre skäl, kan leda fram till tinnitusproblem (Andersson 1998, Andersson 2000). Den tydligaste korrelationen finns mellan
tinnitus och hörselnedsättning, bullerexponering och ökande ålder. Den mest frekventa
diagnosen idag är bullerskada utifrån ett vanligt akustiskt trauma. Men det bör hållas i
minnet att tinnitus också förekommer utan samtidig hörselnedsättning ( Scott-89, i Andersson 1998).
1.4. Epidemiologi
Det finns inga exakta siffror när det gäller förekomst av tinnitus men uppskattningsvis
har var tionde person i Sverige tinnitus. Tre procent av befolkningen antas ha besvärande tinnitus. Vanligaste formen av tinnitus hörs i båda öronen men utöver det är den va nligare i vänster öra än i höger öra. Förekomst av tinnitus ökar med stigande ålder. Tinnitus är vanligare hos män än hos kvinnor, vilket antas bero på bullerskador hos män.
Även barn kan ha tinnitus.
2. Diagnostisering och behandling
2.1. Diagnos och gradering
Det upplevda tinnitusljudet och skattningen av det är en individuell upplevelse (Andersson 1998). När man vill klassificera graden av handikapp som skapas av tinnitus för den
enskilde individen brukar man oftast använda en tregradig skala (ursprungligen från
Klockhoff & Lindblom 1967, enligt Andersson 1998).
Grad 1. En svag och tillfällig tinnitus som endast kan uppfattas i tyst miljö, t ex när man
ska sova. Personer med denna belastning upplever få besvär och söker sällan hjälp.
Grad 2.Personen har kontinuerlig tinnitus dygnet runt, me n medvetenheten om tinnitus
varierar högst betydligt. När man är sysselsatt, samtalar med andra eller på liknande sätt
har uppmärksamheten fokuserad, så är man inte alltid medveten om sitt tinnitus. Men
om man lyssnar efter den så finns den alltid där. Här återfinns den statistiskt sett största
gruppen, som uppvisar karakteristiska konsekvenser av typen tilltagande trötthet insomningssvårigheter, stressreaktioner samt ofta vissa koncentrationssvårigheter.
Grad 3. Här finns ljudet alltid närvarande och mycket långt fram i medvetandet, Man
uppfattar det som mycket plågsamt och som att det begränsar möjligheterna att leva ett
normalt liv. Sömnlängd och sömndjup hos de drabbade reduceras avsevärt vilket i sin
tur får långtgående konsekvenser för hela livssituationen.
2.2 Behandlingsmodeller
Kirurgisk behandling innebär operativa ingrepp beroende på lokalisering/orsak. Genom
farmakologisk behandling fokuserar man antingen på att försöka få tyst på ljudet, eller
så försöker man hjälpa personerna att hantera reaktionerna på det. Varken kirurgiska eller farmakologiska metoder har visat sig ha någon dokumenterad långsiktig effekt på
gruppnivå.
I elektroteknisk och/eller maskeringsbehandling försöker man antingen genom naturliga
ljud i omgivningen eller med hjälp av tekniska hjälpmedel dämpa upplevelsen av tinnitus genom att maskera det med annat ljud. Man arbetar med hörapparater, maskeringsapparater eller med kombinerade metoder. Ur dessa tankar om att maskera tinnitus med
annat ljud har det växt fram en ny modell som i hög grad påverkats av den neurofysiologiska teorin (Jastreboff & Hazell, enligt Andersson 2000 ). Tanken är här att man genom att använda sig av en maskering med hjälp av vitt brus, som inte överröstar tinnitus, skapar en slags ljudmatta eller en akus tisk bakgrund. Personen ska kunna vänja sig
vid att ha bakgrundsljud, och lära sig att inte reagera negativt eller ens uppmärksamma
det. Man har med utgångspunkt i detta skapat ett behandlingspaket som kallas Tinnitus
Retraining Therapy (TRT), där personen antas kunna ominlära så att reaktionen på tinnitus inte längre väcker så starka känslor och därmed kan bli mindre märkbar, hand ikappande och plågsam. Metoden består av två delar, först rådgivning och sen maskeringen med vitt brus.
Några andra behandlingsmetoder är sjukgymnastik, akupunktur, zonterapi, avslappning
och TNS (Transkutan elektrisk stimulering). Odontologisk behandling där man anvä nder bettskena och amalgamsanering samt alternativmedicin förekommer också.
2.3. Psykologisk behandling
Inom området förekommer biofeedback och hypnos samt tinnitusgrupper och individualterapi med olika inriktningar utifrån olika psykologisk teoribildning. Här nedan följer
beskrivningar av två behandlingsmodeller, valda för att komplettera och kontrastera tidigare redovisade metoder. Den första presenteras mer övergripande och den andra mer
fördjupat.
2.3.1. KBT via Internet
Ett intressant behandlingsalternativ är behandling av tinnitusrelaterat obehag genom ett
behandlingsprogram via Internet. Detta är en behandlingsform under utveckling. Ett
kontrollerat försök gjort i Uppsala visar att signifikant fler visade minst 50- procentig
förbättring i behandlingsgruppen jämfört med kontrollgruppen (Andersson et al, 2000).
Programmet är ett självhjälpsprogram. Inga självhjälpsprogram har provats på tinnituspatienter tidigare och behandlingsprogrammet följer i princip KBT-programmet som
används i Uppsala.
Behandlingsprogrammet omfattar 6 veckor och innehåller följande moment:
Under vecka 1 utarbetar man en behandlingsrational och övar första steget i tillämpad
avslappning. Vecka 2 innebär andra steget i tillämpad avslappning (relax only), övning i
positiv visualisering, viss ljudkontroll av omgivningsljud, hörseltaktik och rådgivning
ang. överkänslighet för ljud. Vecka 3 introduceras kontrollerad andning som del av tilllämpad avslappning och kognitiv terapi ang. negativa tankar och antaganden om tinnitus. Under vecka 4 tränas differentiell avslappning och hantering av sömnproblem.
Vecka 5 införs snabbavslappning och koncentrationsövningar (mindfullness) och råd
ang. koncentrationssvårigheter och fysisk aktivitet. Den sista veckan fortsätter man utöva tillämpad avslappning, man summerar programinnehållet och går genom återfallsprevention.
Hälften av deltagarna i behandlingsgruppen fullföljde inte behandlingen under den föreskrivna tiden vilket resulterade i många drop-outs. Främsta anledningen för att inte fullfölja behandlingen angavs av deltagarna vara tidsbrist och programmets omfattning.
Uppföljning efter ett år visade att 31% av alla deltagare hade fortfarande mer än 50procentig förbättring på TRQ-skalan (Andersson et al, 2000).
2.3.2. Tinnitusprojektet, en psykodynamisk gruppbehandlingsmodell
Behandlingen syftar till att hjälpa personer med handikappande tinnitus att medvetandegöra egna dolda resurser och därmed skapa förutsättningar för liv med högre livskva-
litet. Att minska isolering, reducera nedstämdhet och depression samt att öka kommunikationen om det egna känslolivet sant försöka återskapa arbetsaktivitet är viktiga mål.
Gruppen patienter förutsätts ha en psykosomatisk predisposition som grund för sin
oförmåga att hantera sin tinnitus. Förmågan att uttrycka sina olika känslotillstånd
verbalt antas vara reducerad, vilket leder till att individen omedvetet uttrycker sina emotioner på somatisk nivå. Behandlingsmodellen innefattar ett antal nivåer i syfte att
åskådliggöra/medvetandegöra den egna problematiken, samt för att ge möjlighet till alternativa uttrycksformer, och därmed på detta sätt skapa en positiv utveckling och ökad
förmåga att kunna ge uttryck för sin problematik. Tekniker som används är bl a rollspel,
drömbearbetning , spegling, fria associationer och avslappning. Arbetssättet kan beskrivas som en tidsbegränsad korttidsterapi, där man arbetar strukturerat med fokus på
tema, tidsbegränsning, kontrakt, och med en begränsad men väl definierad målsättning
samt avslutning. Terapeuten måste vara mycket aktiv och medvetet motverka beroende
samt begränsa regression. Man arbetar i gruppen med olika teman som skapar förståelse
för den egna livssituationen. Dessa är: 1. Utlösande situation - insikt beträffande yttre
och inre påverkan. 2. Personlig innebörd - emotionell utveckling. 3. Aktuell situationtillämpningar av insikter. 4. Generationsperspektiv - förebilder, existentiella realiteter.
5. Drömmar - ökad kunskap om egna behov.
Modellen omfattar fyra faser. Först en inledande internatperiod, 2 veckor utomlands.
Här är syftet att dels komma från vardagssituationen och dels att utveckla en gruppgemenskap som kan underlätta för personerna att etablera kontakt med sina egna känslor.
Nästa steg innebär heldagsträffar-lokalt 10 stycken, där man utnyttjar gruppdynamiken
och använder bl a symboldrama för att fördjupa den egna livshistorien. Hur man tidigt
formats av omgivningens förväntningar. Därefter en avslutande internatperiod- 1 vecka
utomlands, till samma ställe och i samma grupp för att åskådliggöra utvecklingen och
inspirera till fortsatt konstruktiv egen sådan. Man summerar livssituationen och lär sig
att hantera separationen. Efter ett år görs en uppföljning.
Resultaten visar en klart ökad positiv självbild. De största effekterna visar sig i, i vilken
grad man accepterar sig själv och i ett minskat kontrollbehov. Symboliseringsförmågan
ökar. Man har blivit friskare, av 37 personer så var 21 helt sjukskrivna före behandlingen men bara 10 efter. Fler arbetar heltid, en förändring från 14 till 19 personer. Antalet
sjukbesök per år (mv) har minskat från 13 till 3. Vid skattning av upplevd livskvalitet,
används ett mått som visserligen inte är standardiserat för normalpopulationen men förändringen inom gruppen visar sig vara en ökning av upplevelsen av livskvalitet med
80%.Vid den egna uppföljningen och utvärderingen av behandlingsmodellen beskrivs
den som att ha givit goda resultat och vara kostnadseffektiv (Andersson, 1998).
4. Prevention och habilitering
Bästa sättet att undvika att drabbas av tinnitus är att se till att inte utsätta sig för de riskfaktorer som kan leda till hörselnedsättningar och därmed i vissa fall till tinnitus. Dessutom kan det vara klokt att vid hörselproblem ha i åtanke att alla former av psykisk eller
fysisk sårbarhet kan i kombination med stress bidra till en negativ utveckling. Habilitering handlar om hörselvård, med teknisk, pedagogisk och psykologisk rådgivning och
ofta om behandlingar i enlighet med ovan beskrivna modeller. Men man ska vara medveten om att utbudet varierar i hög grad beroende på i vilken del av landet och i vilket
landsting man befinner sig i.
5. Forskningsstöd
Vad finns det då för forskningsstöd för de ovan beskrivna behandlingsmodellerna? Enligt Andersson (1998) måste man vid behandling fokusera på de omfattande konsekve nserna av emotionell karaktär som uppstår vid tinnitus. Detta kräver en behandlingsform
som har en helhetssyn på människan och hennes behov. Så även om medicinska och
farmakologiska behandlingar kan påverka i positiv riktning är det väsentligt att de kombineras med någon form av samtalsbehandling, där man fokuserar på hela situationen
och på hur den drabbade hanterar och upplever hela problemet och inte på en isolerad
del. Enligt Andersson (1998) så finns det också mycket erfarenhet som visar att det
inom gruppen personer med svår tinnitus finns en stor grupp som förefaller ha likartade
sätt att möta sin omgivning och dess krav. De är högpresterande, ambitiösa, har höga
krav och förväntningar på sig själva och har svårt att säga nej. De upplever sig bekräftade av sin omgivning om de presterat och varit duktiga, har problem att hantera konflikter samt med att uttrycka egna känslor och behov. Detta menar man inom psykodynamisk teoribildning har grundlagts tidigt i livet och är ett förhållningssätt som kan predisponera för psykosomatiska reaktioner. Hanterandet av tinnitus kan vara en liknande
reaktion. Grund tanken är att när vi inte i ord eller med andra psykiska uttrycksmedel
kan formulera våra behov och de känslor eller affekter som dessa skapar, återstår bara
kroppsliga reaktioner. Läkande antas då vara att få ett språk för sina känslor, och på detta sätt skapas en medvetenhet om det egna känslolivet( Mc Dougall 1988, 1990, i Andersson 1998). Människor med psykosomatisk disposition kan enligt samme McDougall
beskrivas som ”normopater”. På ytnivå är allt normalt eller tyst, men man har en brist
på ord för emotionella tillstånd. Det blir då kroppen i stället för själen som reagerar på
psykisk stress. Ett annat begrepp som används för att beskriva detta är enligt Andersson
(1998) alexithymi. Alexithymi antas bero på att brister uppstått i grundläggandet av
spädbarnets infantila psykiska struktur som enligt teorin utvecklas i samspelet med de
primära vårdarna, där förmågan att uppleva, erfara, hantera, organisera, tolka och förstå
känslor och tankar växer fram (Tylor 1992, Andersson 1998). Vuxna alexithymiker behöver alltså precis som det ickeverbala spädbarnet, hjälp från omgivningen med att tolka och hantera sina emotionella upplevelser antar Andersson (1998). Men påpekar också att det inte alltid finns en koppling mellan psykosomatik och alexithymi, men att det
är ett samband som kan observeras hos vissa personer. Alexithymin manifesteras alltså i
den kommunikativa stilen. Språk och ord för känslor är ännu inte erövrade, vilket innebär att känslor, inre attityder, önskningar och behov inte kommer till uttryck i tillräckligt
hög grad. Som en konsekvens av detta bör alltså en behandling av en psykosomatisk reaktion handla om att skapa språk, insikt och förståelse på djupet av egna känslor och
behov, för att på detta sätt undvika att kroppsliga reaktioner uppstår.
Enligt Andersson 2000 så finns det inte kontrollerade studier i den omfattningen som
skulle behövas för att helt och hållet utvärdera de behandlingar som ges. Ytterligare
forskning är av nöden. Dessutom är det så att alla behandlingar uppvisar resultat hos
åtminstone en del personer i sina patientgrupper, vilket innebär att den individuella nyttan för den enskilda individen i många fall är klart dokumenterad. Men om man ser till
en mera långsiktig effekt så anser Andersson (2000) att det bara är psykologisk behandling med KBT inriktning som kan anses tillfredsställande dokumenterad. Viss dokumenterad effekt anser han finnas för behandlingar med antidepressiva, TRT, bettskena,
biofeedback, avslappning i kombination med annan behandling samt hypnos. Vad gäller
psykodynamiskt orienterade behandlingsmetoder av grupp eller individualpsykologisk
karaktär, som är manualstyrda och strukturerade anser Andersson (2000) inte att det
finns tillräckligt många kontrollerade studier, trots att ett visst empiriskt stöd kan ses.
Dessutom är han mycket tveksam till huruvida det i gruppen personer med tinnitus finns
en grupp med en gemensam problematik på detta sätt. Däremot finner han ett visst stöd
för stress-sårbarhetsmodellen men utan att uttala sig om på vilket sätt denna sårbarhet
uppstår(Andersson 2000). Däremot är han beredd att anta att personlighetsdraget optimism kan påverka upplevelsen av tinnitus.
6. Egna kommentarer och reflektioner
De flesta behandlingsmodellerna kan inte påvisa långsiktig dokumenterad effekt på
gruppnivå. Men detta kan inte motivera ett totalt förkastande av dem som totalt verkningslösa, eftersom de ändå kan och ofta har effekt på individnivå. Att vara under behandling kan i sig vara läkande och placeboeffekter är ändå effekter som påverkar ind ividens välbefinnande.
Resultat från Internetstudien tyder på att den här typen av självhjälpsprogram borde utvecklas mer. Det är både kostnadseffektivt och lättillgängligt. Man borde dock undersöka vilken typ av patienter man når på det sättet.
Den psykodynamiska gruppbehandlingsstudien lider av metodologiska brister både när
det gäller genomförande och redovisning. Man motiverar inte val av mätinstrument och
redovisar inte alla resultat. Mätmetoderna man använder för att mäta alexithymi verkar
inte tillförlitliga och man gör ingen differentialdiagnostik när det gäller t.ex. nedstämdhet. Dessutom har man en kontrollgrupp men utnyttjar inte möjligheten att använda sig
av den. Allt detta gör det väldigt svårt att jämföra behandlingsmodellerna.
Den verksamma ingrediensen som är gemensam för lyckade behandlingar kanske handlar mycket om upplevd självkontroll, att kunna själv styra sin egen situation och handskas med sin verklighet.
7. Referenser
Andersson, G. (2000) Tinnitus. Orsaker, teorier och behandlingsmöjligheter.
Lund: Studentlitteratur
Andersson, G., Strömgren, T., Ström, L. & Lyttkens, L. (2000) Randomised controlled
trial of Internet based cognitive behaviour therapy for distress associated with tinnitus.
Uppsala Universitet:Psykologiska Institutionen.Tillgänglig hos författaren .
Andersson, L. (1998) Från kaos till hanterbarhet. Tinnitusprojektet 1995-1998. En psykodynamisk gruppbehandlingsmodell för personer med handikappande tinnitus. Försäkringskassan i Västerbotten och Pedagogiska hörselvården i Västerbotten
Tylor, G.J.(1992) Psychosomatics and Self regulation. In Barron, Eagle & Wolitzky
(Eds.) Interface ofpsychoanalysis and psychology, pp 464-488.