555023
Meddelande om nytt eller fortsatt arbete
Vänligen lämna uppgifter om ditt arbete på denna blankett och skicka den till
HRAK
FE 22
930 88 ARJEPLOG
Vi vill att du fyller i den här blanketten även om du redan tidigare har lämnat uppgifter om ditt arbete till oss.
Om du har ett anställningsbevis så kan du välja att skicka oss en kopia av det istället för att fylla i den här
blanketten.
Har du flera anställningar ska du fylla i en blankett för varje. Du kan skriva ut fler blanketter på vår hemsida
www.hrak.se eller kontakta oss så skickar vi hem fler blanketter till dig.
Ditt namn
Ditt personnummer (ÅÅMMDD-XXXX)
Var arbetar du?
Arbetsgivare / företagets namn
Kontaktperson hos arbetsgivaren
Telefonnummer till arbetsgivaren
□ Jag arbetar som uppdragstagare eller som egen företagare sedan den
_______________________
datum
Anställningstid
Jag är anställd från och med __________________ till och med ___________________ eller
datum
□ tillsvidare
datum
Vilken typ av anställning har du?
□ Tillsvidareanställning eller provanställning på:
□ heltid
□ deltid ____________________________
ange procent av heltid eller timmar per vecka
□ Visstidsanställning eller vikariat på:
□ heltid
□ deltid ____________________________
ange procent av heltid eller timmar per vecka
□ Anställd för enstaka dagar (timanställd)
Försäkran och underskrift
Jag försäkrar att de uppgifter som jag har lämnat är riktiga och fullständiga.
Datum
Underskrift
Vi vill göra dig uppmärksam på att om du lämnar oriktiga uppgifter, eller om du inte meddelar förändringar till a-kassan,
kan det medföra att du förlorar din ersättningsrätt och att du får betala tillbaka ersättning som du har fått felaktigt.
