Glöm inte fylla i kuvertets nummer (= Din identitet) i rutan innan du lägger undan sidan
Tentamen DX5 151109
Klinisk farmakologi
Maxpoäng 30
Tentan består av 22 frågor. De första delen av frågorna
rör en läkemedelsvärdering / studiegranskning och
MEQ = max 15 p, dina poäng
den andra delen är kortsvar.
Om vi efterfrågar exempelvis 3 svar skriv då bara 3
svar. Skriver du fler rättar vi bara de 3 första.
Skriv svaren efter frågan.
Vid platsbrist – fortsätt på baksidan.
Lycka till
_______________________________________________________________
DX5 – Klinisk farmakologi -20151109
1/9
Glöm inte fylla i kuvertets nummer (= Din identitet) i rutan innan du lägger undan sidan
_______________________________________________________________
DX5 – Klinisk farmakologi -20151109
2/9
Glöm inte fylla i kuvertets nummer (= Din identitet) i rutan innan du lägger undan sidan
3/9
Du arbetar som distriktsläkare och har hand Hans, en 75 årig patient som kommer på sittt årliga
återbesök. Han hade en hjärtinfarkt för 10 år sedan, har hjärtsvikt NYHA III och behandlas med
enalapril 10 mg x2, metoprolol 100 mg x 2 och furosemid 40 mg x 1. I övrigt väs frisk. Han har
familjär heterozygot hyperkolesterolemi men har inte tolererat de tillgängliga statinerna. Han har
läst om en ny behandling med evolocumab mot höga kolesterolvärden i en artikel i en dagstidning
och har nu tagit fram studien av Sabatine et al. 2014 och vill veta mer.
Du tittar först i abstract (föregående sida).
1. Vilken uppgift om den studerade patientgruppen hittar du i abstract? (1P)
4465 patients who had completed 1 of 12 phase 2 or 3 studies of evolocumab
2. Vilken behandlingseffekt redovisas i abstract? (1P)
LDL kolesterol was reduced by 61 %
The risk of cardiovascular enetnts at 1 year was reduced from 2,18 % to
0,95 % in the evolocumabgroup (Hazard ration in the evolocumabgroup
0,47; 95% CI 0,28-0,78; p= 0 .003
3. Vilken säkerhetsinformation återfinns i abstract? (1P)
Most adverse events occurred with similar frequency in the two groups,
although neurocognitive events were reported more frequently in the evolocumab
group. The risk of adverse events, including neurocognitive events, did not vary
significantly according to the achieved level of LDL cholesterol.
_______________________________________________________________
DX5 – Klinisk farmakologi -20151109
Glöm inte fylla i kuvertets nummer (= Din identitet) i rutan innan du lägger undan sidan
4/9
Eftersom informationen i abstractet är mycket bristfällig angående primära och sekundära
utfallsparametrar granskar du metoddelen i artikeln:
End Points
End Points
The primary end point in the two trials was the incidence of adverse events. Additional safety
end points included serious adverse events, adverse events leading to the discontinuation of the
study drug (for patients in the evolocumab group), abnormalities in creatine kinase levels and
liverfunction testing, and the development of binding and neutralizing antibodies against
evolocumab, which were assayed as reported previously.
The secondary end point was the percent change in the LDL cholesterol level. Other efficacy
lipid measurements included non–high-density lipoprotein (HDL) cholesterol, total cholesterol,
triglycerides, HDL cholesterol, apolipoproteins A1 and B, and lipoprotein(a). Lipids were
measured at a central laboratory (Medpace Reference Laboratories, Cincinnati, and Leuven,
Belgium) after a fast of at least 9 hours. The LDL cholesterol level was calculated with the use of
the Friedewald formula.
A prespecified exploratory outcome was the incidence of adjudicated cardiovascular events,
which was ascertained over the course of the study. (Definitions are provided in the Methods
section in the Supplementary Appendix, available at NEJM.org.) Cardiovascular events included
death, coronary events (myocardial infarction, unstable angina requiring hospitalization, or
coronary revascularization), cerebrovascular events (stroke or transient ischemic attack), and
heart failure requiring hospitalization. Potential cardiovascular events were adjudicated by the
central clinical-events committee at the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) Study
Group in Boston, whose members were unaware of treatment assignments. All cardiovascular
events were combined in an exploratory composite analysis that was based on the events that
were prespecified in the trial protocols. In addition, all cardiovascular end points except for
heart failure were combined into a post hoc composite of major adverse cardiovascular events.
4. Vilken var studiens primära utfallsvariabel? (1 P)
The primary end point in the two trials was the incidence of adverse events.
Additional safety end points included serious adverse events, adverse events leading to
the discontinuation of the study drug (for patients in the evolocumab group),
abnormalities in creatine kinase levels and liverfunction testing, and the development of
binding and neutralizing antibodies against evolocumab, which were assayed as
reported previously.
5. Vilken information angående den primära utfallsvariabeln redovisas i
abstract? (1P)
Most adverse events occurred with similar frequency in the two groups,
although neurocognitive events were reported more frequently in the
evolocumab group.
_______________________________________________________________
DX5 – Klinisk farmakologi -20151109
Glöm inte fylla i kuvertets nummer (= Din identitet) i rutan innan du lägger undan sidan
5/9
6. Vilka resultat som redovisas i abstract anges inte som primära eller
sekundära effektmått i metoddelen? (2P)
The rate of cardiovascular events at 1 year was reduced from 2.18% in the
standard-therapy group to 0.95% in the evolocumab group (hazard ratio in the
evolocumab group, 0.47; 95% confidence interval, 0.28 to 0.78; P = 0.003).
Fråga 2. Risken för kardiovaskulära händelser efter ett års behandling anges i abstract.
Ange hur du beräknar relativ riskreduktion, absolut riskreduktion och number needed to
treat utifrån de angivna sifforna. Du får gärna avrunda siffrorna.
7. Relativ riskreduktion (1 P)?
Svar: 1 - 0,95/0,0218
-
56 %
8. Absolut riskreduktion (1 P)?
Svar 1,23 %
9. Number needed to treat (NNT) (2 P)?
Svar 1/ARR=81,3
_______________________________________________________________
DX5 – Klinisk farmakologi -20151109
Glöm inte fylla i kuvertets nummer (= Din identitet) i rutan innan du lägger undan sidan
6/9
Under metodavsnittet anger man följande:
“All cardiovascular events were combined in an exploratory composite analysis that was based
on the events that were prespecified in the trial protocols. In addition, all cardiovascular end
points except for heart failure were combined into a post hoc composite of major adverse
cardiovascular events.”
“Cardiovascular events were prospectively adjudicated in an exploratory analysis (Table S4 in
the Supplementary Appendix). When these events were combined in a composite of all
cardiovascular events, patients in the evolocumab group had a significantly lower rate of all
cardiovascular events than did patients in the standard-therapy group (Kaplan–Meier estimates
at 1 year, 0.95% and 2.18%, respectively; hazard ratio, 0.47; 95% CI, 0.28 to 0.78; P = 0.003).
The cumulative incidence curves diverged progressively over time (Fig. 2). Similar results were
obtained for the post hoc composite of major adverse cardiovascular events (Table S4 in the
Supplementary Appendix).”
10. Hur skulle du vilja beskriva bevisvärdet (evidens) avseende allvarliga
kardiovaskulära händelser (major cardiovascular events) med egna ord?
(2 P)
Hypotesgenerande fynd, inte primärt eller sekundärt utfallsmått. Lågt bevisvärde
_______________________________________________________________
DX5 – Klinisk farmakologi -20151109
Glöm inte fylla i kuvertets nummer (= Din identitet) i rutan innan du lägger undan sidan
7/9
I metoddelen av studien finner du nedanstående text:
“Evolocumab was administered subcutaneously at a dose of 420 mg once a month in OSLER-1
and, on the basis of patient choice, at a dose of either 140 mg every 2 weeks or 420 mg once a
month in OSLER-2. Both regimens have been shown to reduce LDL cholesterol levels by
approximately 60% in this patient population. All patients, investigators, and care providers
were aware of the randomized treatment assignments; no placebo was used for the standardtherapy group. Standard-of-care background therapy in the two groups was based on local
guidelines for the treatment of LDL cholesterol.”
11. Varför tror du att man valde öppen behandling efter randomisering? (1 P).
Olika svar kan ge poäng (1 p). Enklare, billigare, man saknade egentligen intresse av solida data
Nedanstående tabell listar de olika studierna från vilka patienterna har rekryterats till
den aktuella studien.
12. Liknar ar de inkluderade patientpopulationen din patient Hans med
familiär heterocygot hyperkolesterolemi och intolerans mot statiner? (1P)
Tveksam representativitet (1P) Endast en substudie inkluderade patienter med statinintolerans
Gauss 2
_______________________________________________________________
DX5 – Klinisk farmakologi -20151109
Glöm inte fylla i kuvertets nummer (= Din identitet) i rutan innan du lägger undan sidan
8/9
13. Med stigande ålder ökar den procentuella andelen av kroppsfett i
förhållande till vikt. På vilket sätt påverkas farmakokinetiken för
läkemedel som påverkar hjärnan (1 p)?
Svar
Större risk för ansamling, längre halveringstid - något av dessa eller annat av betydelse (1p)
14. Med stigande ålder minskar distributionsvolymen för vattenlösliga
läkemedel. Beskriv två situationer där den kan detta vara av stor
betydelse? (2 p).
Svar
Vid användning av boosterdos eller snabbverkande preparat intravenös dos eller
liknande. (1 poäng för rimligt svar).
15. Ange tre anledningar till att läkemedelsrelaterade problem är vanligare
hos äldre: (2 p)
Svar
Ökad incidens av kroniska sjukdomar, sämre complicance, fysiologiska förändringar,
sämre homeostasmekanismer. flöer läkemedel eller liknande
16. Vilka 2 råd ger du till en patient som får en typ B biverkning? (1 p)
Svar
Utsättning, undvik. (1 poäng för två rätta svar).
17. Vilket råd ger du till en patient som får en typ A biverkning? (1p)
Svar
Dossänkning
_______________________________________________________________
DX5 – Klinisk farmakologi -20151109
Glöm inte fylla i kuvertets nummer (= Din identitet) i rutan innan du lägger undan sidan
9/9
18. Ange 3 orsaker till att en och samma dos av ett läkemedel kan resultera i
helt olika plasmakoncentration hos två olika individer med samma vikt.
(2 p)
Svar
Läkemedelsinteraktioner, olika njurfunktion, olika aktivitet i nedbrytningsenzym,
olika upptag från GI kanalen eller liknande.(2 P)
19. Vad är skillnaden mellan ”compliance” och ”concordance” när det gäller
läkemedel? (1 p)
Svar
-Compliance – följsamhet
- Concordance – samsyn (1P)
20. Vilka negativa effekter har noterats med selektiva COX-2 hämmare vid
längre tids bruk och föranledde avregistrering av ett preparat (1p)
Svar ökad kardiovaskulär risk (1P)
21. Tamoxifen används för behandling av bröstcancer. Det är en prodrug som
behöver metaboliseras av cytokromP450 2D6 till sin aktiva metabolit.
a) Vilken effekt kan samtidig behandling med läkemedel som hämmar
CYP2D6 medföra? (1 p)
Sämre effekt (1p)
b) På vilket sätt kan man säkerställa en bibehållen effekt? (1P)
Anpassa dosen mäta koncentrationen av den aktiva metaboliten ta bort det
läkemedel som hämmar CYP2D6 (1 p).
22. Sfinx interaktionstjänst ger korta värderingar av interaktioner mellan
läkemedelspar med klassificering och tillhörande interaktionstext och
finns i journaldatabasen TakeCare. Interaktionerna klassificeras med
bokstäver (A-D) och siffror (0-4).
a. Vad anger bokstäverna? (1P)
Klassificering efter klinisk betydelse (A-D)
b. Vad anger siffror i klassificeringen? (1 P)
Klassificering efter dokumentation (0-4),
_______________________________________________________________
DX5 – Klinisk farmakologi -20151109
