Nationellt vårdprogram för ventrikeltumörer / Version 030929:

Nationellt vårdprogram för ventrikeltumörer. 2004-11-11
1 (61)
Nationellt vårdprogram för
ventrikeltumörer 2005:
diagnostik, behandling och uppföljning i Sverige.
Sekreteriat: [email protected]
Susanne von Matern, 08-616 4484 (Fax:-4370)
Karolinska Universitetssjukhuset
Onkologkliniken Södersjukhuset
118 83 Stockholm
Nationellt vårdprogram för ventrikeltumörer. 2004-11-11
2 (61)
Innehåll:
1.
Definition
4
2.
Bakgrund
4
Vårdprogramgruppen
4
3.
Sammanfattning
6
4.
Historik
7
5.
Epidemiologi
7
6.
Etiologi, hereditet
8
7.
6.1 Etiologi
8
6.2 Hereditet
9
Prevention, precancerösa tillstånd och lesioner, masshälsoundersökningar
7.1 Prevention
10
7.2 Precancerösa tillstånd
12
7.3 Precancerösa lesioner
13
8.
Biologi
13
9.
Kirurgisk anatomi
14
9.1 Blod- och lymfkärl
14
10.
Symtom
15
11.
Utredning,vårdkedja, pre- och postoperativ diagnostik
16
12.
11.1 Vårdkedja
16
11.2 Endoskopisk diagnostik
17
11.3 Övriga diagnostiska metoder
18
11.4 Patologisk diagnostik
19
11.5 Prognosfaktorer, TNM-stadieindelning
21
Behandling, adenocarcinom
12.1 Kurativt syftande kirurgisk behandling
25
25
12.2 Palliativt syftande kirurgisk och interventionell
behandling
29
12.3 Akuta komplikationer till kirurgisk behandling
30
12.4 Preoperativ neo-adjuvant behandling
31
12.5 Intraoperativ strålbehandling
31
12.6 Postoperativ adjuvant cytostatikabehandling
31
12.7 Icke-kirurgisk behandling av avancerad sjukdom 33
13.
Kroniska postoperativa tillstånd
35
Nationellt vårdprogram för ventrikeltumörer. 2004-11-11
14.
15.
Prognos, uppföljning
3 (61)
37
14.1 Prognos
37
14.2 Uppföljning
38
Övriga tumörformer
39
15.l Lymfom
39
15.2 Stromatumörer
40
15.3 Endokrina tumörer
42
15.4 Skivepitelcancer
44
15.5 Övriga/ inkl. benigna tumörer
44
16.
Psykosociala aspekter
46
17.
Registrering, rapportering
48
18.
Specialistföreningar
48
19.
Regionala onkologiska centra
49
20.
Cancerupplysningen
49
Appendix:
I
Ex. på schema för handläggning av dyspepsi (Norra regionen)
II
Vitalfärgning-chromogastroskopi
III
Registrering Patologi
IV
Indelning av lymfkörteldissektion enl. japansk tradition
V
Referenslista
Nationellt vårdprogram för ventrikeltumörer. 2004-11-11
1. Definition
Detta vårdprogram omfattar tumörer i
ventrikeln som har sitt centrum el. sin
huvudmassa högst 1 cm oralt om (makro-)
anatomiska gastroesofageala övergången.
2. Bakgrund
Enligt Socialstyrelsens rekommendationer
har regionala onkologiska centra uppdraget
att samordna varje regions resurser för
cancerbehandling. I detta arbete spelar
utarbetande av vårdprogram en central roll.
Onkologiskt Centrum (OC) StockholmGotland utarbetade 2000 ett regionalt
vårdprogram
för
ventrikeltumörer.
Cancerfonden fördelade 2002 medel för
flerregionala projekt i Sverige med syftet
att förbättra infrastrukturen för klinisk
behandlingsforskning. Utformande av
nationella vårdprogram bedömdes vara en
god bas för detta förbättringsarbete.
Ventrikeltumörer utvaldes som en lämplig
sjukdomsgrupp för upprättande av
evidensbaserade nationella riktlinjer för
diagnostik, behandling och uppföljning.
Det övergripande syftet med detta
vårdprogram är att tillförsäkra varje patient
en god och likvärdig behandling och
omvårdnad oavsett bostadsort el. var
patienten först söker för sina symtom.
Arbetsgruppen har ansett det speciellt
viktigt att det i varje region finns kompletta
och välfungerande vårdkedjor så att
patienternas behov i alla skeden av
sjukdomen kan tillgodoses. Ett likvärdigt
handläggande av patientfallen leder
dessutom till att goda förutsättningar
föreligger för initiering och genomförande
av projekt för klinisk behandlingsforskning
på nationell nivå.
Stockholm-Gotland
regionens
vårdprogram för ventrikeltumörer (2000) har
varit utgångspunkt för utarbetande av detta
nationella
vårdprogram
för
sjukdomsgruppen.
Det
nationella
programmet är utformat för att kunna
användas också på regional nivå.
Regionala tillägg och detaljinformation
kan dock finnas som regionspecifika ebilagor till detta program.
4 (61)
Arbetsgruppen
Cancerfondens Projekt i StockholmGotland, Uppsala-Örebro, Norra och
Sydöstra regionerna gav i januari 2003
uppdrag att framta ett nationellt
vårdprogram för ventrikeltumörer till en
grupp bestående av representanter från
samtliga
regioner
och
berörda
specialistföreningar. Gruppens medlemmar
bestod av:
Pehr Lind, Doc (sammankallare), GOF,
Onkologkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset - Huddinge.
Nils-Olof Bengtsson, Öl, Onkologi,
Jubileumskliniken, Norrlands Universitetssjukhus.
Gunnar Eckerdal, Öl, Palliativvård/Västra
Regionen (R), Mölndals sjukhus.
Frans-Thomas Fork, Doc, Radiologiendoskopi/Södra R, Röntgenkliniken,
Malmö Allmänna Sjukhus.
Henrik Forssell, Doc, SWEGIR/Sydöstra
R, Kir kliniken, Karlskrona sjukhus.
Lennart Franzén, Prof, KVAST/UppsalaÖrebro R, Patologavd., Regionsjukhuset
Örebro.
Peter Gunvén, Doc, OC StockholmGotland, Radiumhemmet, Karolinska
Universitetssjukhuset - Solna.
Lars
Lundell,
Prof,
SFÖAK,
Gastroenterologiskt Centrum, Karolinska
Universitetssjukhuset - Huddinge.
Peter Naredi, Prof, Norra R, Kir kliniken,
Norrlands Universitetssjukhus.
Thomas Zilling, Doc, Södra R, Kir
kliniken, Lunds Universitetssjukhus.
Till gruppen adjungerade medarbetare:
Jan Adolfsson, Doc, OC StockholmGotland.
Håkan
Ahlman,
Prof,
Sahlgrenska
Universitetssjukhuset.
Christina Bolund, Prof, Radiumhemmet,
Karolinska – Solna.
Kurt Borch, Prof, Universitetssjukhuset
Linköping.
Jan-Olof Fernberg, Doc, Radiumhemmet,
Karolinska - Solna
Inger Fridegren, Öl, Nacka ASiH
Nationellt vårdprogram för ventrikeltumörer. 2004-11-11
Bengt Glimelius, Prof, Radiumhemmet,
Karolinska - Solna och Onkologkliniken
Uppsala Akademiska sjukhus.
Lennart Iselius, Doc, Karolinska - Solna.
Bengt Liedman, Doc, Omr f kir,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset.
Haile Mahteme, Med Dr, Kir klin, Uppsala
Akademiska sjukhus.
Mats Merup, Doc, Hematologkliniken,
Karolinska - Huddinge.
Olof Nyrén, Prof, Med Epidemiologi,
Karolinska Institutet.
Jan Åhlén, Öl, Kir klin, Karolinska - Solna.
Förankringsarbete:
Detta dokument utremitterades till landets
samtliga
regioner
för
bedömning.
Värdefulla synpunkter framkom och dessa
beaktades
vid
den
slutliga
sammanställningen. Ytterligare konstruktiv
kritik emottas tacksamt av redaktionen
([email protected]), el. av Din
regions
programrepresentanter,
inför
kommande revidering av programmet.
Denna beräknas ske redan 2006, då det
webbaserade registret är färdigställt.
5 (61)
Nationellt vårdprogram för ventrikeltumörer. 2004-11-11
3. Sammanfattning
Utredningsschema adenocarcinom
Endoskopi/px:malign
Kirurgisk bedömning
Blödning/obstruktion/
perforation
Potentiellt kurativt resektabel
CT-buk/thorax, lungröntgen
Indiv. utredning; ej op. alt.
palliativ op; symtomatisk
behandling
Potentiellt kurativt resektabel
Om ≥ T3; ev. laparoskopi
Ev. metastasutredning
Potentiellt kurativt resektabel
Resektionsförsök, ev. annan åtgärd
Preoperativt bedömningsunderlag:
För adekvat kirurgisk preoperativ bedömning
krävs förutom endoskopidiagnosen:
(1) Beskrivning av tumörstorlek och
tumörläge longitudinellt och circumferentiellt med angivande av approximativt
avstånd till cardia respektive pylorus.
(2) Beskrivning av makroskopisk tumörform
enl. Borrmann (se Fig. 3).
(3) PAD-svar.
(4) Fysikaliskt status.
(5) Metastasutredning enl. ovan.
Kirurgisk strategi:
(1) Konventionell öppen kirurgi.
(2) Försök alltid uppnå lokal tumörkontroll
(R0–resektion).
(3) Eftersträva makroskopisk marginal till
tumören ≥ 5 cm.
(4) Undvik splenektomi och pancreasresektion om möjligt.
(5) Om prognosen bedöms som god efter
total gastrektomi, överväg rekonstruktion
med ventrikelsubstitut.
(6) Om subtotal gastrektomi utförts – glöm ej
att eradikera för H. pylori.
(7) Observera speciella överväganden vid
tidig ventrikelcancer (EGC; se kap. 12.1)
Ett webbaserat register för operativa fynd,
åtgärder och komplikationer är under
utarbetande och beräknas vara klart jan 2006.
6 (61)
Patologi & stadieindelning:
1. WHO (2000) används.
2. Resektionspreparatet omhändertas enl.
specifika riktlinjer (Bryssel 1996).
3. 15 undersökta lymfkörtlar eftersträvas.
Om definierade körtelstationer ska
undersökas utskärs dessa och sänds i
märkta separata burkar.
4. TNM-klassifikation 2002 används.
5. Ytterligare data insamlas enl.
patologiblanketten (Appendix III).
Uppföljning:
Klinisk kontroll på specialistklinik 1 och 6
mån. efter op. och därefter årligen via
primärvården.
Anamnes + funktionsskattning
Status + vikt
Symtomstyrd utredning vid behov
Kroniska postop. tillstånd beskrivs i kap. 13.
Onkologisk handläggning:
1. Preoperativ cisplatinumbaserad
cytostatikabehandling kan övervägas vid
avancerad sjukdom och tveksam primär
operabilitet.
2. Postoperativ adjuvant cytostatikabehandling rekommenderas inte utanför
studier.
3. Postoperativ radiokemoterapi vid
avancerad sjukdom är inte standardbehandling men kan övervägas.
4. Palliativ cytostatikabehandling har bland
utvalda patienter lett till förlängd överlevnad och förbättrad livskvalitet. Centra
bör uppmuntras att delta i kontrollerade
studier för att ytterligare förbättra
resultaten.
5. Palliativ strålbehandling lindrar lokala
symtom vid skelettmetastaser/ tumörsår.
Andra ventrikeltumörer:
VP beskriver kortfattat andra tumörformer:
Kap. 15.1
Lymfom
Kap. 15.2
Stromatumörer
Kap. 15.3
Endokrina tumörer
Kap. 15.5
Polyper mm
Vårdkedja & Palliativvård:
VP tydliggör behovet av en fungerande
vårdkedja för sjukdomens alla skeden:
Kap. 11.1
Vårdkedja
Kap. 12.7
Smärt- & symtomlindring
Kap. 16
Psykosociala aspekter
Nationellt vårdprogram för ventrikeltumörer. 2004-11-11
4. Historik
Författare: Peter Gunvén.
Den
första
beskrivningen
av
ventrikelcancer gjordes sannolikt redan av
Hippokrates. 1762 beskrev Morgagni
obduktionsfyndet av två submukösa
ventrikeltumörer. Försök till resektion av
pylorus utfördes av Pean 1879. Två år
senare resecerade Billroth den 43-åriga
Theresa Heller, som dock avled i
sjukdomen. 1885 utfördes den första
Billroth-II operationen. Total gastrektomi
beskrevs av Schlatter 1897. Kussmaul
konstruerade, efter att ha sett en
svärdsslukare, det första gastroskopet
1868; fiberoptik infördes 1957 av
Hirschowitz. Napoleon Bonaparte och
August Strindberg är två exempel på kända
personer som lidit av sjukdomen.
5. Epidemiologi
Författare: Olof Nyrén
Historiskt har magsäckscancer varit en av
de vanligaste cancerformerna. I en engelsk
obduktionsstudie från 1859 svarade denna
cancer för c:a en tredjedel av all primär
cancer 1. År 1905 angavs magsäckscancer
svara för 43 % av alla registrerade svenska
cancerdödsfall 2. Av orsaker som endast är
delvis kända började emellertid dödstalen
för denna sjukdom dala under 1900-talets
första hälft i flertalet västländer.
Nedgången startade inte samtidigt i alla
länder; den noterades först i Australien och
USA. I Sverige finns den dokumenterad
åtminstone sedan 1940, medan det dröjde
ända in på 1950-talet innan motsvarade
trend startade i Japan. Mellan 1950-52 och
1977-79 sjönk dödstalen i Sverige med 65
% 3, och den fallande trenden står sig än i
dag. Incidensen i Sverige år 1961 var 38,4
per 100 000 personår för män och 21,9 per
100 000 personår för kvinnor. Då var
magsäckscancer den näst vanligaste
cancerformen bland båda könen. Trots att
medelåldern ökat väsentligt i mellantiden
var motsvarande incidenssiffror för år 2001
14,3 respektive 8,8 per 100 000 person-år.
Den åldersjusterade incidensen (direkt
standardiserad
mot
den
svenska
7 (61)
populationen år 2000) har mellan 1982 och
2001 sjunkit från 35,5 till 16,3 per 100 000
person-år bland män och från 17,0 till 7,8
per 100 000 person-år bland kvinnor 4.
Detta motsvarar en nedgång med 4,1 % per
år för män och 4,4 % per år för kvinnor 4.
Om man undantar hudcancrarna (som
internationellt inte medtas i jämförelser på
grund av stor variabilitet i registreringen)
och samlingskategorin ”ospecificerade
cancrar” ligger magsäckscancer, med 2,6
% av samtliga cancerfall, numer på sjunde
plats bland män och på femtonde plats
bland kvinnor (med 1,8 % av alla
kvinnocancrar) 4.
I Sverige är 98 % av magsäckscancrarna
s.k. adenocarcinom 5. Bland adenocarcinomen finns det två histologiska
huvudtyper 6 – de intestinala tumörerna
(som består av mer eller mindre
differentierat, tarmliknande körtelepitel
med absorbtiva celler och s.k. gobletceller)
och de diffusa (med små, dåligt
differentierade
celler,
el.
s.k.
signetringsceller, som växer på ett
oorganiserat sätt). Den förra huvudtypen
ses oftare hos män och bland äldre
patienter. Några författare har rapporterat
om en större geografisk variation i
förekomsten av denna cancertyp 7 och en
snabbare nedgång jämfört med den diffusa
typen 8, 9. Därför har det funnits en hypotes
om att den förra typen huvudsakligen är
omgivningsbetingad medan den senare
framförallt beror på genetisk predisposition
10
. Det finns emellertid flera studier – även
från Sverige – som inte kunnat verifiera en
selektiv nedgång för den intestinala typen
11-15
, vilket gör att nämnda hypotes måste
ifrågasättas.
Baserat på dagens incidenssiffror är den
kumulativa risken för en svensk man att
insjukna i magsäckscancer före 55 års
ålder 0,1 % (en på tusen), före 65 års ålder
0,3 %, före 75 års ålder 0,8 % och före 85
års ålder 1,8 %. Motsvarande siffror för
svenska kvinnor är 0,1 %, 0,2 %, 0,4 %,
respektive 0,8 % 4. Totalt diagnosticerades
Nationellt vårdprogram för ventrikeltumörer. 2004-11-11
631 män och 396 kvinnor med
magsäckscancer under 2001 i Sverige, men
bland dessa var det 17 män och 11 kvinnor
vars cancrar upptäcktes en passant vid
obduktion. Av de totalt 1027 registrerade
fallen var 293 åttio år el. äldre och 65 var
under 50 år. Det är sedan länge känt att
incidensen
av
magsäckscancer
i
nordligaste Sverige har varit ungefär
dubbelt så hög som i de södra landskapen
16
. Denna gradient verkar bestå, åtminstone
för män, men det tycks som om dessa
regionala
skillnader
blivit
mindre
markerade för kvinnor.
Från flera håll i världen har det
rapporterats att cancer i magsäckens
kardiaområde, alltså i anslutning till den
gastroesofageala övergången, inte uppvisat
samma nedåtgående trend som övrig
magsäckscancer 17-19. I själva verket talar
rapporterna om en ökning, liknande den
som noterats för adenocarcinomen i
matstrupen 18, 20. Då det i de flesta länder
dröjt ända in på 1970-talet innan en separat
ICD-kod för kardiacancer blivit införd
måste den något oväntade uppåtgående
trenden tolkas med viss försiktighet. En
svensk studie har också visat på en
betydande felklassificering av tumörlokalisationen inom magsäcken i det i
övrigt utmärkta cancerregistret 21. Flera
välgjorda studier har dessutom misslyckats
med att bekräfta en uppåtgående trend 15, 22,
23
, och i USA har den tidigare rapporterade
uppgången planat ut 24. Det torde dock stå
klart att incidensen av vad som
klassificeras som kardiacancer inte sjunker
på samma sätt som incidensen av övrig
magsäckscancer. Om detta beror på att
kardiacancer är en helt egen entitet med
egen etiologi, el. om kategorin i själva
verket bara är en blandning av
matstrupsadenocarcinom och magsäckscancer, kan inte avgöras i nuvarande
kunskapsläge.
Utifrån ett svenskt folkhälsoperspektiv kan
man möjligen tycka att magsäckscancer är
en betydelslös sjukdom som dessutom är
8 (61)
på väg att försvinna. Ur ett globalt
perspektiv är bilden emellertid helt annan.
Med uppskattade 876 000 nya fall i hela
världen var magsäckscancer den fjärde
vanligaste cancerformen (efter lungcancer,
bröstcancer och kolorektal cancer) år 2000
24
. Bland män var den nummer två (558
000 nya fall), överträffad enbart av
lungcancer. Om man enbart räknar
cancerdödsfall (bland båda könen) var
magsäckscancer, med uppskattningsvis
647 000 fall år 2000, näst vanligast efter
lungcancer. Därmed svarar magsäckscancer för 8,7 % av alla incidenta
cancerfall och 10,4 % av alla cancerdödsfall 24.
6. Etiologi, hereditet
6.1 Etiologi
Författare: Olof Nyrén, Pehr Lind
Ett flertal faktorer är associerade med
25
.
insjuknande
i
ventrikelcancer
Sjukdomen
är
vanlig
bland
de
underprivilegierade; ett lågt socioekonomiskt status är i de flesta studier
associerat med en c:a fördubblad risk 26.
Migrantstudier
har
indikerat
att
exponeringar för riskfaktorer tidigt i livet
kan spela en avgörande roll 27, 28. Den
troligen mest betydelsefulla riskfaktorn,
och den exponering som bäst förklarar
sjukdomens deskriptiva epidemiologi, är
magbakterien Helicobacter (H.) pylori. De
epidemiologiska bevisen för en positiv
association mellan bakterieinfektionen och
cancerformen är överväldigande 29.
Kroniska bärare av infektionen har, enl.
metaanalyser, 2-3 gångers överrisk att
utveckla ventrikelcancer 25. Då förstadierna
till magsäckscancer innebär försämrade
betingelser för H. pylori är det vanligt att
infektionen
försvinner
under
den
carcinogena
processen.
Därför
är
sambandet sannolikt underskattat i flertalet
publicerade studier, särskilt där provtagning skett efter cancerdiagnosen. I
studier med prospektiv design, där H.
pylori-diagnostiken sker före cancerdiagnosen finner man att de relativa
risktalen ökar ju längre tid som hinner
Nationellt vårdprogram för ventrikeltumörer. 2004-11-11
förflyta mellan provtagning och cancerdebut 29. Det beror på att ju närmare
cancerdiagnosen man kommer, desto större
är sannolikheten att den carcinogena
processen fördrivit infektionen med
felklassificering av H. pylori-status som
följd. I fall-kontrollstudier där man
använder sig av antikroppar mot CagA,
som kvarstannar längre efter utläkning än
den antikroppsmix som fångas upp med
konventionella serotester, ökar sambandet
dramatiskt 30, 31. I en svensk studie steg
odds ratio för sjukdomen från 2,2 med
konventionell IgG ELISA till 21 med
CagA-antikroppar 31. Vi talar alltså om 20faldiga riskökningar el. mer bland de
infekterade. Med det samband och den
exponeringsprevalens som noterades i
studien kunde man dra slutsatsen att 71 %
av all ventrikelcancer av icke-cardiatyp
kan tillskrivas exponeringen för H. pylori.
Frågan om det finns särskilt carcinogena
stammar av H. Pylori studeras just nu
intensivt 32. Det finns också indikationer på
att den gentiska uppsättningen hos
värdindividen är av betydelse 33. Även om
mönster håller på att framväxa, är vi dock
ännu inte vid den punkt, där vi med
säkerhet kan kan identifiera högriskgrupper, som bör erbjudas profylaktisk
eradikering. Det finns inte heller evidensbaserad kunskap om vad som händer med
cancerrisken efter behandling av H. pylori.
Bakterien kan också framkalla mukosa
associerad lymfatisk vävnad (MALT) i
ventrikeln, som kan utvecklas till lymfom.
Kostfaktorer, såsom högt salt- och
nitratintag, lågt vitamin A- och C tillskott,
låg
livsmedelstandard
och
dåligt
dricksvatten är förknippade med en ökad
cancerrisk. Lågt fiberintag 34-36 och högt
intag av animaliskt fett 37, 38 el.
stärkelse/kolhydrater 39 kan vara förenad
med ökad risk, medan en diet med högt
inslag av vegetabiliskt fett 35, 37, 38 tycks
vara förenad med sänkt risk. Också
rökning kan utgöra en riskfaktor för
sjukdomen 40. Merparten av data talar mot
alkohol som en betydelsefull riskfaktor 41.
Sambandet mellan hårdstekt mat 42,
9 (61)
exponering för carcinogena polyaromatiska
kolväten och heterocykliska aminer, och
ventrikelcancer är inte entydigt.
Genomgången partiell gastrektomi för
godartad sjukdom är associerad med ökad
risk att senare i livet utveckla cancer.
Vagotomi och syrareducerande farmaka är
dock inte förknippade med insjuknande i
ventrikelcancer. Det har länge varit känt att
patienter med perniciös anemi/atrofisk
gastrit löper en ökad risk att drabbas av
tumörformen.
6.2 Hereditet
Författare: Lennart Iselius
Familjär förekomst av ventrikelcancer ses i
c:a 10 % av de svenska fallen. Vissa
familjer uppvisar till synes autosomalt
dominant nedärvning, där sjukdomen ärvs
från generation till generation, könen
drabbas lika och ungefär hälften av den
sjukes barn drabbas. Genetiken vid
familjär ventrikelcancer är ofullständigt
känd frånsett att enstaka familjer med den
diffusa formen av sjukdomen uppvisar en
mutation i E-cadherin (CDH1) genen. Vid
detta tillstånd har man visat att
nedärvningen är autosomalt dominant och
att sjukdomsdebuten ofta är tidig. Endast
ett fåtal familjer med E-cadherin mutation
är kända i Sverige. Att genetiska faktorer
är av betydelse visas också av att
blodgrupp A ger c:a 20 % ökad risk för den
diffusa formen av ventrikelcancer som,
liksom kardiacancer, är vanlig vid
familjära fall. När familjäriteten är mindre
klar kan möjligen gemensam miljö ligga
bakom insjuknandet. Förutom i de fall där
sjukdomen orsakas av en E-cadherin
mutation tycks de familjära fallen ha
samma
åldersfördelning
som
de
sporadiska. I cancerfamiljerna finns inga
säkra associationer med andra tumörformer
förutom att ventrikelcancer förekommer i
vissa familjer med hereditär non-polypos
cancer coli (HNPCC) samt i mindre grad
vid andra familjära gastrointestinala
tumörsjukdomar såsom Peutz-Jeghers
syndrom. Praxis är att personer med minst
två nära släktingar (föräldrar, syskon; i
familjer där dominant nedärvning inte kan
Nationellt vårdprogram för ventrikeltumörer. 2004-11-11
uteslutas godtas även konstellationer
såsom förälder och far-/morförälder el.
förälder och syskon till förälder) erbjuds
endoskopi med två års mellanrum från 30
års ålder. Vid Karolinska sjukhuset tas
biopsier från definierade lokalisationer
även i makroskopisk normal slemhinna för
att fånga dysplasier och då intensifiera
uppföljningen. Test för H. pylori sker
också i samband med gastroskopierna och
vid
positivt
fynd
genomförs
eradikeringsbehandling. Vid HNPCC sker
kontrollerna endast om ventrikelcancer
uppträtt i familjen.
Hos familjer med känd E-cadherin
mutation kan anlagsbärare upptäckas med
mutationsanalys från blodprov.
Profylaktisk gastrektomi är normalt inte
motiverad, eftersom total gastrektomi ger
följdtillstånd och subtotala resektioner i sig
ökar cancerrisken. Vid ventrikelcancer
orsakad av E-cadherin mutation har det
visat sig att anlagsbärare tidigt kan uppvisa
ytlig multifokal ”early gastric cancer”
(EGC). I dessa fall kan profylaktisk
operation möjligen övervägas för påvisade
anlagsbärare. Dysplasi el. polyper hos
riskindivider bör medföra kontakt med
kirurg el. genetiker med erfarenhet av
hithörande frågor. Personer där familjärt
ökad risk för ventrikelcancer misstänks kan
remitteras
till
respektive
regions
Mottagning för familjär cancer.
7. Prevention, masshälsoundersökningar, precancerösa tillstånd
och lesioner,
7.1 Prevention
Författare: Peter Gunvén
Primär prevention
Allmän befolkningsundersökning och
behandling mot H. pylori (HP) omges av
ett stort antal frågetecken och något
användbart vaccin mot HP finns f.n. inte.
Tills vidare rekommenderas därför inte
eradikering av HP för hela befolkningar
som cancerprevention 43-46.
10 (61)
Riktad HP-behandling är motiverad vid
ulcussjukdom
(alla
duodenalsår,
ventrikelsår efter HP-verifikation), MALTlymfom i ventrikeln (se 15.1) och
Ménétriers sjukdom = ”giant hypertrofic
gastritis” (LMV rekommendationer 97-0815, www.mpa.se/workshops/reko/heli.shtml).
Detta vårdprogram lägger dessutom till
indikationerna atrofisk gastrit, subtot.
radikalopererat adenocarcinom i ventrikeln
med förväntad god prognos samt nära
släktingar och familjemedlemmar till
ventrikelcancerpatienter
(oavsett
sjukdomsstadium). Dessa kategorier ska
HP-testas före eradikering. Särskilt yngre
syskon (< 50 år) till pat. med sjukdomen
har ökad cancerrisk, och barn till mödrar
med sjukdomen är ofta HP-bärare. Vid
intestinal metaplasi kan HP-eradikering
övervägas även om indikationen är mer
tveksam 47-53.
Sänkt magcancerrisk har förknippats med
grönsaksrik kost och, mindre tydligt, med
intag av NSAID och vitamin C samt med
minskad förbrukning av salt, rökt mat och
tobak 54-57.
Sekundär prevention (tidig upptäckt)
Masshälsoundersökning med gastroskopi-,
röntgen- el. pepsinogenundersökning av
asymtomatiska
personer
är
inte
kostnadseffektiv i vare sig låg- eller
högincidensländer 58.
Tidig gastroskopi vid epigastriella obehag
hos personer över 40 år har i Storbritannien
(UK) rapporterats kunna tredubblade
andelen kurativt syftande resektioner; 2
procent av de undersökta hade magcancer
och 0,5 % esofaguscancer. Cancer
upptäcktes även efter årslånga besvär 59.
Upprepade uppmaningar till denna
befolkning att snabbt söka för dyspepsi,
viktnedgång, dysfagi el. obstruktion
förbättrade dock inte resektabilitet el.
överlevnad
under
perioden
med
återkommande påminnelser 60. I Sverige
har utredning av dyspepsi beskrivits av
bl.a. svensk gastroenterologisk förening
Nationellt vårdprogram för ventrikeltumörer. 2004-11-11
(www.svls.se/sektioner/ga/Vrdprogrm.pdf)
och SBU (www.sbu.se) samt av regionala
grupper (se appendix I). Individuell
värdering anpassad till lokala traditioner
har
förespråkats
(Läkartidningen
2000;97:142-4). Ur cancersynpunkt kan
utredningen fokuseras på personer med
alarmsymtom och personer över 40-45 år.
Vid alarmsymtom (obstruktion/ kräkning,
viktnedgång, blödning, dysfagi, palpabel
tumör) är cancerrisken hög och utredning
bör göras skyndsamt. Vid endoskopi för
dyspepsi bör undersökningen ske före
syrareduktion för att undvika att tidiga
cancertecken maskeras.
Sammanfattningsvis: alarmsymtom, enl.
ovan, samt nytillkommen ”dyspepsi” hos
personer över (40-) 45 år ska
gastroskoperas.
Ventrikelsår kan vara maligna även om de
läker på antisekretorisk behandling, men
van endoskopist och riklig biopsitagning
identifierar oftast cancer och uppföljning
av sår som vid kvalificerad utredning
reservationslöst bedömts benigna avslöjar
få botbara maligniteter 61-64. Om
tveksamheter föreligger bör dock riklig
biopsitagning via endoskopi upprepas.
Rekommenderad
uppföljning
och
behandling av de postulerade stegen i
omvandlingen från normal ventrikel
slemhinna till intestinal cancer; kronisk
atrofisk gastrit, intestinal metaplasi och
dysplasi (icke-invasiv neoplasi), varierar.
Resursskäl talar mot täta kontroller, å
andra sidan var cancrar upptäckta inom ett
intervall < 1,5 år från ”benign” endoskopi i
stadium I – II i 8 fall av 9, vid längre
intervall i bara 1 fall av 4 65.
Vid lång endoskopisk uppföljning av dyspeptiska personer > 40 år med odefinierad
atrofisk gastrit el. intestinal metaplasi
utvecklade cancer i 2/11 respektive 10/93
fall i UK 65. Om corpus-gastrit uppföljs
med endoskopi förefaller fyra års intervall
likvärdigt med två års mellanrum 66.
11 (61)
Intestinal metaplasi anses, p.g.a. dess
vanlighet, inte indicera uppföljning 67.
Dock har man i ett material från Taiwan
funnit hög risk för senare cancer vid
inkomplett intestinal metaplasi av typ III,
som uttrycker sulfomuciner 68. Metaplasi
av typ III:s roll som markör för cancerrisk
har dock nedtonats i Sverige 69. Andra har
hävdat att stor utbredning snarare än
subtyp av metaplasi antyder ökad
cancerrisk 70.
Vid låg- respektive höggradig dysplasi
fann man i Italien 2/99 resp. 9/25
cancerfall inom ett år, och 8/99 resp. 11/25
cancerfall (1-6 år senare) genom 2-3 årliga
endoskopier med riklig standardiserad
biopsering samt riktade biopsier från
misstänkta områden. Låggradig dysplasi
gick i regress i drygt hälften av fallen,
kvarstod i en tredjedel och övergick i
höggradig dysplasi i 7 % och i cancer i 9
%; den höggradiga dysplasin kvarstod i en
fjärdedel av fallen och övergick i övriga
fall i cancer. Om dysplasi saknats vid två
endoskopier med riklig biopsering och
minst ett års mellanrum släpptes
kontrollerna 67, 71. Vid både låg- och
höggradig
dysplasi
rekommenderas
avlägsnande av makroskopisk abnormitet;
vid makroskopiska normalfynd föreslås
förnyad endoskopi med standardiserad
riklig biopsering 72. I UK var
cancerincidensen vid höggradig dysplasi
85 % inom 1,5 år 73.
Sammanfattning: Vid utbredd kronisk
atrofisk gastrit och utbredd intestinal
metaplasi fr.f.a. av typ III finns således
visst stöd för uppföljning. Vid låggradig
dysplasi bör uppföljning ske men kan
upphöra om förnyade biopsier inte
bekräftar diagnosen; härvid förutsätts
minst 5 biopsier från antrum, corpus och
angulusvecket. Vid höggradig dysplasi bör
uppföljning ske inom 6 mån. och
makroskopisk abnormitet resekeras. Vid
ventrikelsår där van endoskopist och
multipla biopsier inte anger misstanke om
malignitet har uppföljning inte bevisat
Nationellt vårdprogram för ventrikeltumörer. 2004-11-11
värde. Hyperplastiska polyper är markörer
för ökad cancerrisk liksom adenom, som i
sig kan vara premaligna. Adenom bör
därför avlägsnas med ex. endoskopisk
mukosaresektion. Uppföljningen av dessa
samt av hyperplastiska polyper kan
individualiseras, se kap. 15.5 66.
H. pylori bör eradikeras vid ovanstående
diagnoser trots att det är oklart huruvida
denna
åtgärd
kan
hejda
canceromvandlingen.
Kontrollintervall bör rättas efter hur långt
carcinogenesen hunnit, t.ex. > 1- flera års
intervall vid atrofisk gastrit men < 1 års
intervall vid höggradig dysplasi om inte
makroskopisk abnormitet fordrar kirurgi 68,
74
.
Hälsokontroller av symtomfria personer
med
resektionsventrikel
respektive
perniciös anemi rekommenderas inte 75-77.
Däremot ska vid dessa tillstånd snar
endoskopi utföras vid symtom och
uppföljning ske vid dysplasi el.
makroskopisk abnormitet enl. ovan.
Vid resektionsventrikel är cancerrisken
först sänkt, men ökar med ökande intervall
till resektionen och är förhöjd med början
efter 10 – 15 år, fr.f.a vid BIIrekonstruktion, hos kvinnor och vid
resektion i unga år och för ventrikelsår 76,
78
. Samspelet med HP är oklart. Vid
höggradig dysplasi i ventrikelstump ses
cancer i c:a hälften av fallen, vilket
motiverar täta kontroller och resektion av
makroskopisk abnormitet 79.
Vid perniciös anemi ökar risken för noncardia cancer c:a 3 ggr. Riskökningen är
dock varken kopplad till ålder, varaktighet
av sjukdomen el. närvaro av annan
autoimmunitet. Vid avsaknad av höggradig
dysplasi el. makroskopisk abnormitet har
uppföljning varierat mellan ingen och
endoskopi med 3 - 5 års mellanrum 77, 80-82.
Tertiär prevention (undersökning av
tidigare magcancersjuka)
Som ovan nämnts rekommenderas HPeradikering hos pat. som op. för cancer
med förväntad god prognos (utom efter
12 (61)
total
gastrektomi).
Efter
icke-total
ventrikelresektion för early gastric cancer
(EGC) i högrisklandet Japan sågs en årlig
incidens av ny cancer på cirka 0,5 % i
minst 10 år, oftast ny EGC på avstånd från
anastomosen. Två-tre års intervall mellan
endoskopikontrollerna ansågs räcka 83. I
väst har rutinuppföljning ingen påverkan
på överlevnaden efter op. av djupare
växande tumörer än EGC 84, 85. Orsaken till
detta är sannolikt att pat. med djupväxande
cancer
i
stor
omfattning
hinner
återinsjukna i spridd sjukdom innan de
hinner
utveckla
lokalrecidiv
i
ventrikelresten.
Risken för andra cancerformer hos
långtidsöverlevande magcancerpatienter är
inte klart ökad utom vid vissa genetiska
syndrom.
Sammanfattning: vid förväntad god
prognos
bör
HP-positiva
magcancerpatienter HP-eradikeras postop.
Gastroskopiuppföljning kan övervägas
efter early gastric cancer (invasion som
mest till submukosan) i unga år, i
synnerhet
om
riskfaktorer
för
cancerutveckling finns (se avsnitt om
premaligna tillstånd) 64, 83, 86, 87.
Regelbunden gastroskopiuppföljning av
ventrikelcanceropererade patienter är i
övriga fall ej motiverad.
7.2 Precancerösa tillstånd
Författare: Lennart Franzén
Exempel på tillstånd förbundna med
signifikant ökad risk för cancerutveckling
är atrofi av slemhinnan, perniciös anemi,
ventrikelrest efter resektion, ventrikelpolyper och möjligen Ménétriers sjukdom.
Sydneyklasssifikationen
av
gastrit
integrerar
etiologiska
(H.
pylori,
läkemedel, autoimmunitet, idiopatisk),
morfologiska (akut, kronisk, specialformer)
och
topografiska
(antrum,
korpus,
pangastrit) aspekter. Enl. den ursprungliga
Sydney-klassifikationen, som fortfarande
rekommenderas, behövs för bedömningen
två biopsier från vardera antrum och
Nationellt vårdprogram för ventrikeltumörer. 2004-11-11
corpus.
Vidare
graderas
kronisk
inflammation, aktivitet (inslag av akut
inflammation), atrofi, intestinal metaplasi
och närvaro av H. pylori. I hypotetiska
modeller för canceruppkomst anges ofta
utvecklingen atrofisk gastrit - metaplasi dysplasi. Emedan Sydneyklassifikationen
är nyligen införd kan den ännu inte gradera
ev. ökad cancerrisk.
Risken
för
ventrikelcancer
(”stumpcancer”) ökar på lång sikt efter
ventrikelresektion, fr.f.a. om operationen
utförts på individer < 40 år (se 7.1;
Sekundär prevention).
7.3 Precancerösa lesioner
En precancerös lesion är morfologiskt
ändrad vävnad med ökad risk för
cancerutveckling. Den enda dylika
lesionen i ventrikeln är dysplasi, som kan
förekomma utan makroskopisk abnormitet.
Förekomsten har varierat kraftigt i
jämförbara grupper, vilket delvis beror på
bedömningsvariationer trots att WHOkriterier finns uppställda.
Cellulära
atypier
(kärnpleomorfism,
hyperkromasi,
stratifiering,
ökat
kärn/cytoplasmaförhållande,
ökad
cytoplasmabasofili och avsaknad av
cellulär och nukleär polaritet), abnorm
differentiering (frånvaro el. minskat antal
av bägar- och Paneth-celler i intestinal
metaplasi el. avsaknad av sekretoriska
produkter
i
ventrikelepitel)
och
desorganiserad
mukosaarkitektur
(oregelbundna kryptor, rygg mot ryggkörtelformation, utknoppning - ”budding”och förgrening av körtlar samt intraluminal
och ytlig papillär växt) är histologiska och
cytologiska kännetecken på dysplasi, som
kan ses i både ordinärt foveolärt epitel och
vid
intestinal
metaplasi.
Tidigare
graderades dysplasin som lätt, måttlig el.
grav. Nu används endast beteckningarna
låggradig (LGD; motsv. lätt-måttlig) och
höggradig dysplasi (HGD; motsv. grav
dysplasi).
Höggradig dysplasi i biopsier är en klar
indikator
på
malignitet
med
cancerförekomst samtidigt el. inom 2 år i
upp till 80 %, i motsats till ≤ 20 % vid
13 (61)
LGD. Den förra ska vid makroskopisk
abnormitet (sår, polyp, tumör) föranleda
excision och i annat fall snar ombiopsi.
Bekräftas den (rutinerad patolog, två
biopsitillfällen), rekommenderas excision
el. ytterst skärpt uppföljning. Låggradig
dysplasi bör uppföljas inom ett halvår, vid
behov efter syrareduktion. Försvinner
LGDn kan patienten avskrivas. Strategin
förutsätter att reaktiva inflammatoriska
förändringar/ atypier inte felbedöms som
dysplasi.
Adenom är benigna neoplasier som i sitt
epitel företer varierande grader av dysplasi.
De malignifierar i 5-75 %, med lägst risk i
adenom av < 2 cms storlek. De kan vara
tubulära, tubulovillösa el. villösa med
ökande cancerrisk i denna ordningsföljd.
Deras närvaro anger 30-60 % risk för
cancer på andra ställen i ventrikeln. Risken
för malignifiering av hyperplastiska
polyper är ringa, men även de tyder i 7-25
% på förekomst av cancer på annat ställe i
ventrikeln.
Både
adenom
och
hyperplastiska polyper är nämligen
förknippade med atrofisk gastrit och ökad
cancerrisk (se kap. 15.5; Polyper).
8. Biologi
Författare: Peter Gunvén
Sannolikt utvecklas ventrikelcancer till
följd av flera förändringar i DNAreparation,
onkogener
och
tumörsuppressorgener 88. Sjukdomen tycks vara
heterogen vid jämförelser mellan olika
tumörer och ofta mellan olika delar av
samma tumör. Regelbundna molekylära
förändringar har bara undantagsvis
rapporterats,
se
6.2.
Förändrade
celladhesionsmolekyler tros befrämja
invasion och metastasering, t.ex. vid
skirrös ventrikelcancer.
Flera års latensperiod anses föregå
manifesta tumörer. Efter initiering tros
förstadier till cancer finnas 1-4 år innan de
övergår i ytligt växande ”early” cancer.
Den ytliga cancerformen anses dubblera
sin volym på c:a 2-3 år och uppvisa någon
centimeters årlig diameterökning 89. Dessa
tumörer tycks invadera på djupet efter c:a 3
Nationellt vårdprogram för ventrikeltumörer. 2004-11-11
år 90. De ökar då snabbare i storlek,
troligen på grund av färre cellförluster, så
att volymen fördubblas på 2-10 mån. och
diametern ökar c:a 4 cm/år. Hudmetastaser
har uppvisat dubbleringstider på 1/2-1
mån. och körtelmetastaser på 2 mån.
9. Kirurgisk anatomi
Författare: Peter Gunvén
Ventrikelväggen är uppbyggd av mucosa,
submucosa, muscularis propria, subserosa
och
serosa,
som
definierar
Tklassifikationen i TNM-systemet.
Vårdprogrammet behandlar tumörer i
ventrikeln som har sitt centrum el. sin
huvudmassa högst 1 cm oralt om (makro-)
anatomiska gastroesofageala övergången.
För beskrivning av deras läge kan circumferensen indelas i likstora fjärdedelar (två
kurvaturer och fram-/bakvägg). Dessutom
kan tumörer växa cirkumferentiellt. TNMklassifikationen
indelar
ventrikelns
längsriktningen i tre likstora delar, vilka
definieras av linjer mellan punkter på
kurvaturerna. Den kraniala delen betecknas
U (tidigare C), den mellersta M och den
distala L (tidigare A). Tumörutbredning
kan även anges med E; esofagus, och D;
duodenum.
9.1 Blod- och lymfkärl
Författare: Peter Gunvén
Ventrikeln försörjs huvudsakligen av de
fyra stora kärlen: aa. gastricae dx. et sin.
och aa. gastroepiploicae samt av aa.
gastricae breves 91. En enda av de fyra
stora huvudartärerna kan nutriera hela
ventrikeln 92. Om man vid distal
ventrikelresektion delar a. gastrica sin. och
genomför
splenektomi
kommer
cirkulationen vara tveksam då samtliga
huvudartärer delats 93. Vid delning av a.
gastrica sin. centralt om en större
vänstersidig leverartär har en levernekros
med dödlig utång beskrivits.
Lymfkapillärer börjar i mukosan och ytlig
cancer kan därför spridas lymfogent.
Kapillärerna samlas till kärl, som utanför
ventrikeln huvudsakligen följer artärerna
och leder till lymfkörtlar. Intramurala
plexa går också till liknande submukösa
14 (61)
esofageala och subserösa duodenala plexa
94
.
Den japanska kategoriseringen indelar de
regionala körtelstationerna på följande sätt
(se Fig.1-2): parakardiella till höger
respektive vänster (nr 1, 2), utmed
curvatura minor respektive major (nr 3, 4),
supra- och subpyloriska (nr 5, 6), utmed a.
gastrica sin. (nr 7), a. hepatica communis
(nr 8), truncus coeliacus (nr 9), i mjälthilus
(nr 10), utmed a. lienalis (nr 11), a.
hepatica propria (nr 12), retropankreatiskt
(nr 13), i mesenterialroten (nr 14), vid a.
colica media (nr 15), utmed aorta (nr 16).
Fig. 1.
Nyligen har också tillagts nr 17 på
pankreas ventrala yta, nr 18 vid kaudala
pankreaskanten, nr 19 infradiafragmatiskt
och nr 20 i hiatus oesophagei.
Fig. 2.
Nationellt vårdprogram för ventrikeltumörer. 2004-11-11
Japanerna indelar dessa stationer i fyra
överordnade grupper på vilken Dkategoriseringen (1-4) vid körteldissektion
grundas. Gruppernas anatomiska omfattning beror på primärtumörens läge i
ventrikeln 95. Förenklat kan D1 sägas
omfatta de mest tumörnära av de
perigastriska
körtlelstationerna
(1-6),
medan D2 medtar fler perigastriska och
några icke-perigastriska stationer (1-11).
I en obduktionsserie fann man drygt 40 st
regionala lymfkörtlar vid ventrikeln och
nära 30 st i de mest organnära stationerna
(1-11). Detta kan jämföras med TNMklassifikationens (2002) önkemål om minst
15 undersökta körtlar, oberoende av
lokalisation, för N-stadieindelning.
Från hela ventrikeln går lymfa via
curvatura minor-körtlar (med förgrening
till de högra parakardiella körtlarna) till a.
gastrica sin., truncus coeliacus och
slutligen till paraaortala körtlar. I en
operationsserie om c:a 2000 fall påvisades
vid metastaser vid a. gastrica sin. i hälften
av fallen också metastaser vid truncus
coelicacus, och bland en sjättedel av
patienterna
dessutom
paraaortala
metastaser. Metastasförekomst var sålunda
mindre frekvent ju längre från tumören
körtlarna låg 96. En annan betydelsefull
kedja, fr.f.a. vid distala tumörer, omfattar
a. hepatica communis, med förgrening till
a. hepatica propria och truncus samt aorta.
“Skip metastases“, d.v.s. metastaser som
hoppat över ett led i kedjan, är sällsynta
och spridningen är ofta förutsägbar.
Utbredningen av metastaser beror till stor
på tumörens läge och incidensen på
invasionsdjupet. Vidare minskar förekomsten av metastaser utmed de beskrivna
kedjorna ju längre från tumören man
kommer. Dock kan både ”skip metastases”
och variationer i spridningsvägar vid ett
givet tumörläge förekomma och s.k.
”sentinel-nodeteknik” är därför olämplig
vid ventrikelcancer.
15 (61)
10. Symtom
Författare: Peter Gunvén
Patienter med avancerad ventrikelcancer är
sällan symtomfria. Ungefär 95 % av
patienterna med antingen avancerad el.
tidig cancer uppvisar sjukdomsrelaterade
besvär. Symtombilden förutsäger dock
sällan grad av resektabilitet. Till s.k.
alarmsymtom
räknas
obstruktion/
kräkning, viktnedgång, blödning, dysfagi
och palpabel tumör.
I några aktuella material har de vanligaste
besvären varit viktnedgång i 50-72 % (vid
ECG 20 %) och ungefär lika ofta smärta.
Kräkningar och anorexi förekommer i
vardera en tredjedel av fallen (i c:a 20 %
vid ECG). Mindre ofta föreligger dysfagi
och hematemes. Anemi, trötthet och tidig
mättnadskänsla (ibland köttaversion) kan
förekomma. ”Ulcussymtom” med lindring
efter födointag och av ulcusmedicinering
finns hos 5-17 % av patienterna.
Cardianära
tumörer
kan
ge
sväljningsproblem,
medan
pylorala
tumörer kan förorsaka retention. Akut
blödning el. perforation kan någon gång
vara debutsymtom. Upp till 5 % av
cancerfallen upptäcks vid obduktion.
Enstaka
fall
upptäcks
genom
fjärrmetastasering; palpabel lymfkörtel i
vänster fossa supraclavicularis (“Virchows
körtel”),
ovarialtumörer
(”Krukenbergtumörer”), palpabel (PR)
implantationsmetastas i lilla bäckenet
(“Blumer´s
shelf”)
el.
ascites.
Paraumbilical körtelmetastasering (“Sister
Mary Joseph´s node”) och Irish´s node,
ventralt i vänster axill, förekommer men är
ovanliga.
Nationellt vårdprogram för ventrikeltumörer. 2004-11-11
11. Utredning, vårdkedja, pre- och
postoperativ diagnostik
Författare: Peter Gunvén
Utredningsgången vid misstanke om
ventrikelcancer
är
sammanfattad
i
nedanstående flödesschema (1).
Endoskopi/px:malign
Blödning/obstruktion/
perforation
Kirurgisk bedömning
Potentiellt kurativt resektabel
CT-buk/thorax, lungröntgen
Indiv. bedömning, ej op.
alt. palliativ op.,
symtomatisk beh.
Potentiellt kurativt resektabel
Om ≥ T3; ev. laparoskopi
Ev. metastasutredning
Potentiellt kurativt resektabel
Resektionsförsök, ev. annan åtgärd
Flödesschema 1.
Den initiala utredning består av
gastroskopi med px och fysikaliskt status;
inkluderande palpation av lymfkörtlar och
per rectum. Pat. med makroskopiskt
maligna-/benigna tumörer och misstänkta
tumörer, oavsett PAD, remitteras till
kirurgisk klinik el. mag-tarmenhet. Oklar
diagnos ska föranleda ny biopsitagning,
v.b. med ledning av endoskopiskt ultraljud
(EUS). Vid misstanke om skirrös cancer
rekommenderas EUS med riktade biopsier
och också dubbelkontraströntgen av
ventrikeln el. ”virtuell ventrikelröntgen”
med multidetektor datortomografi (MDCT)
alternativt magnetisk resonans tomografi
(MRT). Scirrös cancer uppvisar en
patognomon bild vid EUS. Alltid när
elektiv operation i kurativt syfte övervägs
undersöks patienten med lungröntgen (el.
MDCT) och MDCT av buken i den mån
detta inte gjorts tidigare. Om botande
ingrepp därefter förefaller möjligt och Tstadiet bedöms ≥ 3 bör pat. laparoskoperas
för ytterligare värdering av ev. intraperitoneal tumörspridning.
16 (61)
11.1 Vårdkedja
Författare: Gunnar Eckerdal, Pehr Lind
Ofta söker patienten med ventrikelcancer
sin husläkare för diffusa besvär. Vaga
dyspeptiska
symptom,
d.v.s.
lätt
illamående och kräkningsbenägenhet, i
kombination
med
viktförlust
och
blödningsanemi, s.k. alarmsymtom 97, ska
föranleda snabb gastroskopi, i synnerhet
om patienten är över 40 år gammal. Likaså
ska sådan patient med nytillkomna > 2
veckors
epigastriella
obehag
gastroskoperas snabbt. Genom att följa
denna strategi, kunde man i en brittisk
studie återfinna 2/3 av all ventrikelcancer i
den studerade populationen. Ett cancerfall
diagnosticerades / 50 undersökta patienter.
Dessutom flerdubblades diagnostiken av
ytligt växande cancer och dubblerades
antalet kurativt syftande resektioner 59. Det
är således viktigt att inte bara identifiera
patienter med ökad risk och att remittera
dessa till gastroskopi, utan också att
kontrollera att denna undersökning görs
inom rimlig tid. Tidig men selektiv
remittering är alltså väsentlig. Inom flera
regioner har rekommendationer för
utredning av dyspepsibesvär uppställts. Ett
exempel på detta, från Norra regionen,
visas i appendix I.
Varje patient med endoskopiskt påvisad
tumör, oavsett om denna bedöms vara
malign el. benign och oavsett PAD-svaret,
ska remitteras till kirurgisk klinik el. magtarmenhet. Även patient med tecken på
avancerad och obotlig tumörsjukdom ska
remitteras
för
kirurgisk/onkologisk
bedömning inför ev. palliativ behandling.
Om hereditär ventrikelcancer misstänks
följs anvisningar i kap. 6.2, ”hereditet”.
Efter kirurgisk behandling ska epikris
sändas till inremitterande läkare. Den bör
också sändas till läkare i primärvården,
även om denne inte remitterat patienten.
Många cancerpatienter har sedan tidigare
kontakt med primärvården, och vid
avancerad sjukdom och recidiv kan
kontakterna underlätta möjligheten att ge
god vård inom primär- och hemsjukvård.
Nationellt vårdprogram för ventrikeltumörer. 2004-11-11
17 (61)
Varje
patient
med
konstaterad
ventrikelcancer ska under hela sin
sjukdomstid ha en namngiven ansvarig
läkare (PAL) på sjukhus och inom
primärvården. I de fall patienten kan
friskförklaras samlas ansvaret normalt hos
primärvårdens läkare. Under diagnostikoch behandlingsskedet kan ofta flera
specialister vara ansvariga. Perioder där
det saknas ansvarig sjukhusklinik bör
undvikas. På de flesta håll i landet är
kirurgkliniken den naturliga långsiktiga
sjukhuskontakten för patienter med
ventrikelcancer. Öppenvårdsstöd erbjuds
på många håll via distriktsköterska. I mer
befolkningstäta
områden
erbjuds
avancerad sjukvård i hemmet (ASiH) via
primärvårds (PAH)- el. sjukhemsansluten
(SAH) hemsjukvård. Regionsspecifik
information om hemsjukvårdsverksamhet
finner Du via Ditt OC.
I vissa storstadsregioner finns konsultverksamhet, som är knuten till de
onkologiska klinikerna. Denna verksamhet
stöder primärvården, hemsjukvården samt
geriatriska- och kommunala sjukhem.
Konsultteamen
består av
onkolog,
onkologisjuksköterska,
sjukgymnast,
dietist och kurator. Dessa besvarar frågor
om primärutredning, behandling och
palliation och kanaliserar patienten till rätt
instans.
Cancerprofilerade geriatriska avdelningar
och sjukhem har reserverat en andel av sina
vårdplatser för cancerpatienter. Patienter
som inte klarar sig med hjälp av PAH el.
SAH kan erbjudas slutenvård på sådan
avdelning el. på hospice. Regionspecifik
information om cancerprofilerade sjukhem
och hospice finner Du via Ditt OC.
för lymfom c:a 50 % 101. Antalet biopsier
påverkar den diagnostiska säkerheten, som
ökar från c:a 70 % med en biopsi, 95 %
med fyra och 98 % med sju biopsier 102.
Morbiditeten är någon promille och
mortaliteten, fr.f.a hos patienter med
blödningsbenägenhet, under en halv
promille 103. Tidig ventrikelcancer (”early
gastric cancer”, EGC) saknar ibland
kliniska symptom och diagnostiseras
endoskopiskt hos patient som remitterats
för annan orsak 59. För diagnos av EGC
krävs att endoskopisten är medveten om
denna sjukdomsbild och dess endoskopiska
tecken 104.
11.2 Endoskopisk diagnostik
Författare: Frans-Thomas Fork
Magsäckens sjukdomar diagnostiseras idag
med endoskopi av övre magtarmkanalen
med möjlighet till biopsitagning 98.
Ventrikelröntgen görs undantagsvis vid
utredning av skirrös cancer 99, 100.
Endoskopisk sensitivitetet för djupväxande
cancer är över 95 %, för ytlig c:a 80 % och
Vitalfärgning
av
slemhinnan
kan
underlätta diagnostiken, se appendix II.
Endoskopiskt ultraljud (EUS) används för
bedömning av både ventrikelvägg och
lokala lymfkörtelstationer. Tekniken är
undersökarberoende och därför svår att
kvalitetskontrollera. EUS har högre
noggrannhet (accuracy > 80 %) för lokal
stadieindelning av magsäckscancer, d.v.s.
Faktaruta I: Endoskopisk/ radiologisk
utredning:
(1) Gastroskopi är 1:a handsmetod för
diagnostik av malignitet i magsäcken.
(2) Dokumentation med videoprint och
biopsi är obligatorisk.
(3) EGC spåras med vitalfärgning och
verifieras före mukosaresektion med EUS.
(4) EUS bedömer lokala lymfkörtelstationer.
(5) Staging görs med MDCT el. MR.
(6) Skirrös cancer bedöms med
ventrikelröntgen, 3-D MDCT el. EUS.
Faktaruta II: Preoperativt bedömningsunderlag:
För adekvat kirurgisk preoperativ bedömning
krävs förutom endoskopidiagnosen:
(1) beskrivning av tumörstorlek och
tumörläge longitudinellt och circumferentiellt med angivande av approximativt
avstånd till cardia respektive pylorus.
(2) Beskrivning av makroskopisk tumörform
enl. Borrmann (se Fig. 3).
(3) PAD-svar.
(4) Fysikaliskt status.
(5) Metastasutredning.
Nationellt vårdprogram för ventrikeltumörer. 2004-11-11
tumörens växt genom de olika vägglagren
(uT1-4 i TNM-systemet) än CT. EUS och
CT betraktas dock som komplementära
tekniker. Mikroinvasion kan ej bedömas
med EUS. EUS har hög diagnostisk
säkerhet för T- och N-stadieindelning av
både
esofagusmaligniteter
och
magsäckscancer 105.
Tonhuvuden med hög frekvens används för
att dela in T1 tumörer i subgrupper inför
ställningstagande till endoskopisk mukosaresektion (EMR) 106. Med moderna
endoskopiska ultraljudssystem avbildas
lokala lymfkörtlar med en noggrannhet på
över 85 % 107. Antalet synliga körtlar och
deras storlek och form avgör om malignitet
föreligger. EUS kan sällan användas för
bedömning
av
fjärrmetastaser
och
begränsas av stenoserande tumörer.
11.3 Övriga diagnostiska metoder
Radiologi
Dubbelkontraströntgen av magsäcken är
inte längre rutin då dess sensitivitet är
oacceptabelt låg (< 50 %). Tekniken kan
övervägas vid misstanke om skirrös
cancer, som komplement till svårbedömd
endoskopi
och
vid
studier
av
tömningsfunktionen.
Resultaten
från
moderna multidetektor CT (MDCT) och
MRT blir allt bättre 108. Dessa nya
tekniker kartlägger tumörens intragastriska
utseende och omfattning med korrekt
angivna avstånd till landmärken som cardia
och pylorus, t.o.m. bättre än vid endoskopi.
Tumörspridning
och
regionala
lymfkörtelmetastaser kartläggs med en
säkerhet på > 80 % 109, 110.
Tidig carcinos utan ascites är svår att
påvisa med annan teknik än laparoskopi
111
,
men
MDCT,
MRT
och
transabdominellt
ultraljud
har
hög
känslighet för malign ascites. MDCT och
MRT är de bästa metoderna för att
differentialdiagnostisera leverlesioner 112115
.
Transabdominellt ultraljud
Transabdominellt ultraljud (US) används
för bedömning av metastasförekomst i
levern och kan också ersätta MDCT för att
18 (61)
verifiera sådana. I tränade händer, och i
kombination med färgdoppler och i.v.
kontrastmedel, kan leverdiagnostiken
drivas långt. US-ledd finnålspunktion har
fördelen av stor frihet i val av bildplan.
T-staging
MDCT kan inte särskilja T1- och T2lesioner och kan heller inte identifiera
minimal tumörinvasion i det perigastriska
fettet, d.v.s. en tidig T3 tumör. Övriga T3
tumörer identifieras med stor säkerhet 116118
. Bred tumöröverväxt ses lika väl med
MDCT som med EUS. Det prediktiva
värdet för MDCT diagnostik av
mediastinal invasion är över 80 % 119, 120.
MDCT kan svårligen differentiera
transmural spridning från perigastrisk
lymfadenopati.
Däremot
identifierar
MDCT avancerad magsäckscancer korrekt
i 80-88 % 116-118. Då T4 diagnosen baseras
på kontakt mellan tumören och omgivande
organ, betyder förlust av normalt fettplan
hos kakektisk patient osäker diagnostik 121,
122
.
N-staging
Dessvärre baseras lymfkörteldiagnostiken
på tecken som storlek, form och struktur.
Dessa tecken är svaga prediktorer då
reaktiva körtlar också kan förändras. Den
diagnostiska säkerheten med CT i
bedömning av mediastinal lymfkörtelmalignitet varierar mellan 38 och 70 % och
är för malignitet i coeliacala körtlar c:a 48
% med en specificitet på 93 % 123.
TNM
klassifikationen
vad
avser
magsäckscancer har ändrats i så måtto att
malign infiltration av körtlar långt från
primärtumören spelar mindre roll än
antalet engagerade lymfkörtlar. Tillsvidare
finns inga jämförande EUS-CT arbeten
som baseras på den nya stadieindelningen
124
.
Ännu finns inga nya resultat som visar att
MRT är jämbördig med MDCT vad gäller
T- stadieindelning av magsäckscancer men
möjligen är MR sämre vad gäller Nstadium 113, 114.
M-staging
MDCT
har
märkbart
förbättrat
diagnostiken av levermetastaser genom det
Nationellt vårdprogram för ventrikeltumörer. 2004-11-11
tunnare strålknippet, överlappande snitt
och kontrastförstärkning med upprepad
bildtagning olika tid efter injektionen. På
så vis upptäcks nu 75-80 % av alla
metastaser 125. Vi vet dock att bland
patienter med känd malign sjukdom så är
färre än hälften av alla leverlesioner under
15 mm metastaser. I en oselekterad
population är samtidigt upp till 12 % av
lesionerna med diametern ≤ 10 mm
faktiskt metastaser 126, 127. Liten mängd
ascites kan vara ett tidigt tecken på diffus
peritoneal tumörspridning och ses väl med
samtliga metoder 124.
Laparoskopi
Författare: Peter Gunvén
För att undvika laparotomi utan åtgärd bör
man laparoskopera patienten före elektiv
kirurgi i kurativt syfte om tumören bedöms
vara ≥ T3 och om inte kontraindikationer
föreligger. Även när symtom framtvingar
ingrepp kan många palliativa ingrepp göras
laparoskopiskt så att sjuka besparas
laparotomi om tumören visar sig obotlig.
Preop. laparoskopi har i vissa serier ändrat
planeringen för c:a en tredjedel av
patienterna, men andelen beror på
patienturval,
skopins
fullständighet,
kriterier för inop. och definition av ändrad
planering. Ingreppet tillåter inspektion av
ventrikel, lever, oment och serosaytor samt
lavage (om ascites saknas). Lavage för
cytologisk analys genomförs förslagsvis
med 2 dl fysiologisk NaCl i bäckenet. Det
är dock oklart om positiv cytologi utesluter
lång överlevnad efter i övrigt kurativa
ingrepp; i Nederländerna fann man cirka
10 % två- och treårsöverlevnad i denna
situation 128.
I en fullständig undersökning ingår också
laparoskopisk ultraljudsundersökning av
levern och inspektion av bursa omentalis
för fastställande av carcinos där och
körtelmetastasering vid a. gastrica sin. I ett
patientmaterial var sensitiviteten för att
upptäcka inoperabilitet med laparoskopi
utan inspektion av bursan 42 % och med
sådan 97 % 129. Extra information från
laparoskopi utöver vad EUS och CT gett
var vanligast carcinos 130 och uteslutande
19 (61)
av direktöverväxt, mindre ofta upptäckt av
sådan el. levermetastasering. Även om
porthåls-metastaser ses i någon procent vid
ventrikelcancer tycks de oftast förekomma
vid initialt obotlig sjukdom och
kontraindicerar
inte
diagnostisk
131
laparoskopi .
Faktaruta III: Laparoskopisk/intraoperativ
diagnostik:
Följande
förhållanden
undersöks
via
inspektion/palpation,
gärna
också
med
laparoskopiskt/intraoperativt ultraljud:
(1) Ventrikel, esofagus, duodenum. Tumörläge,
tumörtyp enl. Borrmann, serosaengagemang,
fixation
till
omgivning,
perigastriska
körtelmetastaser,
avstånd
tumör-tänkt
resektionsrand.
(2) Lever. Direktöverväxt, metastaser*.
(3) Serosaytor i övrigt, bäcken, bäckenorgan,
oment. Carcinos*, implantationsmetastaser*, malign
ascites*.
(4) Ligamentum hepatoduodenale. Körtelmetastaser
(levernära=dålig prognos).
(5)
Kocherlösning
vid
laparotomi.
Retropankreatiska*
och
paraaortala*
körtelmetastaser.
(6) Bursa omentalis. Lymfkörtlar vid truncus
coeliacus och dess grenar, carcinos*.
Misstänkta fynd som kan påverka op.taktiken
diagnosticeras med fryssnitt el. cytologi med
akutsvar;
påverkas
stadieindelning/postop.
behandling tas prov för icke akut svar.
(* bekräftade positiva fynd är i princip oförenliga
med 5-årsöverlevnad).
11.4 Patologisk diagnostik
Författare: Lennart Franzén
Ventrikelcarcinom varierar i växtsätt och
differentieringsgrad även inom den
enskilda tumören. Det indelas på
sedvanligt sätt i hög, medelhög och låg
differentiering, beroende på de cytologiska
och
arkitektoniska
egenskaperna.
Vårdprogrammet
använder
WHOklassifikationen 2000 132 som innehåller
såväl Lauréns klassifikation som en
morfologisk /strukturell klassificering 6.
Tabellen nedan är en modifierad version av
WHO-klassifikationens tabell.
•
•
Lauréns klassifikation
Intestinal typ
Diffus typ
Nationellt vårdprogram för ventrikeltumörer. 2004-11-11
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Mixed
Morfologisk/strukturell klassifikation
Papillärt adenocarcinom
Tubulärt adenocarcinom
Mucinöst adenocarcinom
Signetringscellcarcinom
Adenoskvamöst carcinom
Skivepitelcarcinom
Småcelligt carcinom
Odifferentierat carcinom
Övriga
För patienter som genomgår resektion är
omfattningen
av
lymfkörtelmetastaseringen (N-) och tumörens
djupväxt (T-stadium; se nedan) de faktorer
som har störst betydelse för prognosen 133.
Histologisk
differentieringsgrad
(låg/
medel/ hög) är också en prognostisk faktor
133
.
Adenocarcinomets
histologiska
klassifikation enl. Laurén är av svag
prognostisk betydelse i jämförelse med Toch N-stadiet 133. Prognosen för proximala
cancrar är sämre än för distala tumörer 133.
Tumörens makroskopiska patologiska typ
enl. Borrmann (Fig. 3) har betydelse för
prognosen; typ 1-2 är mer gynnsam än 3-4
133
.
20 (61)
Omhändertagande av resektionspreparat
Vårdprogrammet följer, med smärre
modifikationer, riktlinjer antagna av den
europeiska gruppen för gastrointestinal
patologi i Bryssel 1996:
Makroskopisk undersökning
Det färska oöppnade preparatet sänds
omedelbart till laboratoriet. Om detta är
omöjligt öppnas preparatet längs curvatura
major med undvikande av tumören. Vid
tveksamhet om orienteringen ska kirurgen
suturmärka preparatet. Alla regionala
körtlar dissekeras före el. efter fixering,
beroende på patologens önskemål. Om
definierade
körtelstationer
önskas
undersökta bör kirurgen skära bort dessa
och
sända
in
dem
i
separata
fraktioner/burkar
tillsammans
med
huvudpreparatet. Preparatet nålas på
korkplatta och fixeras över natt i 10 %
neutral buffrad formalin. Tumörstorlek
(mm) och tumörtyp enl. Borrmann noteras
(Fig. 3).
Histopatologisk undersökning
Adekvat mängd vävnadsbitar ska tas,
inkluderande området för maximalt
tumörinvasionsdjup, proximal och distal
resektionsrand,
samtliga
regionala
lymfkörtlar och till synes normal mukosa.
Fig. 3
Rapportering (PatologiblankettAppendix III)
Följande förhållanden beskrivs:
1. Tumörlokalisation Enl. TNM indelas
ventrikeln i delarna cardia (C16.0), fundus
(C16.1), corpus (C16.2), antrum (C16.3)
och pylorus (C16.4). Fundus, corpus och
antrum begränsas av linjer mellan punkter
som indelar kurvaturerna i tredjedelar.
Dessa tredjedelar benämns internationellt
också för C el. U (övre), M (mellersta), och
A el. L (nedersta). Utbredningen i
esophagus (C15 el. E) och duodenum (C17
el. D) anges också. Vid subtotal resektion
kan definitionen av tredjedelar vara
omöjlig.
Tumörer i gastroesofageala övergången av
typ 1, enl. Siewert, omfattas ej av detta
vårdprogram, då dessa har centrum eller
Nationellt vårdprogram för ventrikeltumörer. 2004-11-11
huvudmassan > 1 cm oralt om anatomiska
gastroesofageala övergången el. den
förmodade gastroesofageala övergången
vid stor tumör. Typ 2 (centrum 1 cm ovan 2 cm nedom linjen), och typ 3 (centrum 2
och 5 cm nedom linjen) omfattas av
programmet. Cardiacancer är oklart
definierad av TNM men tycks motsvara
Siewert typ II.
2. Maximal tumördiameter i millimeter och
tumörtyp enl. Borrmann (se ovan; Fig. 3).
3. Maximalt invasionsdjup: tumören skivas
i 4 mm tjocka skivor och dess djupaste
infiltrationsnivå anges i relation till mucosa
(pT1a), submucosa (pT1b), muscularis
(pT2a), subserosa (pT2b) och serosa (pT3)
respektive överväxt på grannorgan (pT4)
enl.
TNM-definitionen
på
rapportblankettens baksida.
4. Antal metastatiska/antal undersökta
körtlar. Absoluta antalet metastatiska
körtlar ger i 2002 års TNM-klassifikation
pN: pN0 kräver avsaknad av metastaser i
>15 undersökta körtlar (15 körtlar
eftersträvas; något färre kan accepteras); i
annat fall anges pNX. pN1=1-6 metastaser,
pN2=7-15, pN3≥15 metastaser.
5. Histologisk typ enl. ovanstående
klassifikation. Angivande av ”minor”komponent är ej obligatorisk.
6. TNM-stadieindelning, åtminstone pT
och pN (se kap 11.5).
7. Information om tumörfri mukosa, t.ex.
dysplasi,och H. pylori-förekomst.
8. Uppgift om inväxt i lymf- och blodkärl
(pL1 respektive pV1) är ej obligatorisk.
11.5
Prognosfaktorer,
TNMstadieindelning
Vårdprogrammet
använder
TNMklassifikationen från 2002 134. Som tidigare
nämnts, är tumörens djupväxt (T) samt
antalet lymfkörtelmetastaser (N) de två
viktigaste prognostiska faktorerna vid
avsaknad av fjärrmetastaser (M). Närvaro
av fjärrmetastaser klassificeras alltid som
stadium IV. De lägre stadierna (0-III)
baseras på tumörens djupväxt och antalet
postitiva lymfkörtlar. I Fig. 4 visas
21 (61)
betydelsen av sjukdomsstadium
överlevnaden i sjukdomen.
för
Fig 4. 1-5 års överlevnad för resecerade patienter
med ventrikelcancer i USA åren 1985-96. Cancer
88:921-32, 2000.
Tumören
Histologiskt klassas djupväxten:
pTX
Tumören kan ej bedömas.
pT0
Ingen tumör kan påvisas.
pTis
Intramukosal tumör utan
inväxt i lamina propria
(=höggradig dysplasi).
pT1a/b
Tumör i lamina propria/i
mucosa + submucosa.
pT2a
Tumör t.o.m. muscularis
pT2b
Tumör t.o.m.subserosa.
pT3
Tumör t.o.m. serosa (ej
överväxt angränsande organ).
pT4
Tumör med överväxt på
definierade
grannorgan:
colon,
lever,
mjälte,
pankreas, njure, binjure,
bukvägg,
diafragma,
retroperitoneum,
tunntarm
(inväxt
i
ligamentum
gastrocolicum
respektive
gastrohepaticum räknas som
T2 eller T3 beroende på
serosan).
Esofagus
och
duodenum räknas ej.
I flera rapporterade material anges
femårsöverlevnaden efter radikal resektion
vara c:a 95 % vid T1, 50-70 % vid T2a-b,
30 % vid T3 och 15 % vid T4 135.
pT1-tumörer kallas ”early gastric cancer”
(EGC). De kan, i c:a 5 % vid mukosal och
Nationellt vårdprogram för ventrikeltumörer. 2004-11-11
20 % vid submukosal växt, uppvisa
lymfogen och någon gång också
hematogen metastasering. De är sannolikt
förstadium till tumörer med djupare växt
(”advanced cancer”; benämningen anger
att djupväxten är > pT1 men kräver inte
närvaro av körtel- el. fjärrmetastaser).
EGC kan vara polypös, flack el. nedsänktulcererad och klassificeras i Japan efter
utseendet vid endoskopi (typ I-III) 95. Enl.
japansk erfarenhet under perioden 196284, hade den polypösa formen (typ I)
sämre femårsöverlevnad (77 %), än övriga
typer, som låg mellan 85 och 95 % 136.
Cancerdödsfall kan inträffa > 5 år efter
behandling av EGC; 10 års uppföljning
krävs för behandlingsutvärdering.
Körtelmetastaser
Enl. 2002 års TNM-klassifikation betyder:
pNX
Lymfkörtlar har ej påträffats
pNO
Inga regionala lymfkörtelmetastaser påträffade.
pN1
Metastaser i 1-6 regionala
körtlar.
pN2
Metastaser i 7-15 regionala
körtlar.
pN3
Metastaser i > 15 regionala
körtlar.
Vanligen
kan
15
lymfkörtlar
framdissekeras
för
histologisk
undersökning. Om något färre än 15 körtlar
påträffas och dessa är negativa för
metastaser kan patienten ändå klassificeras
som pN0. Om metastaser påträffas i t.ex. 8
av 10 körtlar skall dessa klassificeras som
pN2. För att få en uppfattning om
totalantalet framdissekerade körtlar och
totalantalet körtlar med metastaser ska
deras resp. antal alltid anges i PAD-svaret.
I ett tyskt patientmaterial (n=477) var
femårsöverlevnaden c:a 45 % vid pN1, 30
% vid pN2 och 10 % vid pN3 137.
Det finns andra sätt att beskriva
körtelmetastasering. Antalet metastatiska
/undersökta körtlar kan anges och en stor
andel korrelerar till sämre prognos.
Mikrometastasering, < 2 mm, kan
22 (61)
betecknas med mi (pN1mi) och är troligen
ej prognostiskt ogynnsam om den
avlägsnats
med
standardiserad
körteldissektion 138.
Fjärrmetastaser
Fjärrmetastaser (M1) utgörs av hematogen
och /el. intraperitoneal spridning samt enl.
definition av lymfkörtelmetastaser på vissa
lokalisationer. M0 betecknar avsaknad av
fjärrmetastaser och MX att metastasförekomsten ej kunnat bedömas.
Mikrometastaser ≤ 2 mm i storlek anges
med mi (pM1(mi)), immunocytologiskt
påvisade tumörceller i exempelvis
benmärg som M1(i) (obs: ej pM1!), och
positiv cytologi från buksköljvätska som
M1.
Faktaruta IV: Patologi & stadieindelning:
1. Lauréns- och WHO (2000) används.
2. Resektionspreparatet omhändertas enl.
specifika riktlinjer (Bryssel 1996).
3. 15 undersökta lymfkörtlar eftersträvas.
Om definierade körtelstationer ska
undersökas utskärs dessa och sänds i
märkta separata burkar.
4. TNM-klassifikation 2002 används.
5. Ytterligare data insamlas enl.
patologiblanketten (Appendix III).
Övriga TNM-faktorer
Lymfkärlsinväxt (L) och blodkärlsinväxt
(V)
Dessa anges i TNM-systemet med:
LX/VX
Kan ej bedömas.
L0/V0
Ingen inväxt.
L1/V1
Invasion påvisad (inklusive
inväxt i venvägg utan tumör i lumen).
Dessa faktorers prognostiska betydelse har
varierat i olika studier.
Stadieindelning (2002)
Stadieindelningen baseras på T, N och M
med följande undergrupper, där 0-IIIB
kräver M0:
Stadium
Kategorier
0
Tis N0
IA
T1 N0
IB
T1 N1; T2 N0
Nationellt vårdprogram för ventrikeltumörer. 2004-11-11
II
IIIA
IIIB
IV
T1 N2; T2 N1; T3 N0
T2 N2; T3 N1; T4 N0
T3 N2;
T4 N1-3 M0; T1-3 N3 M0;
alla M1
Morfologisk verifikation av faktorerna är
önskvärd. Stadieindelningen kan vara
klinisk (TNM el. cTNM), mikroskopisk
(pTNM) el. blandad. För att särskilja dem
kan en C-(certainty)faktor användas:
C1
C2
C3
C4
C5
Fysikalisk undersökning,
konventionell röntgen,
endoskopi.
Datortomografi, MRT,
ultraljudsundersökning,
angiografi, endoskopi med
px/cytologi.
Kirurgisk exploration med
biopsi/cytologi.
Patologisk granskning av
resecerad tumör.
Obduktion.
Dessa kan läggas till respektive T, N och
M för den enskilde patienten (t.ex. T3C2
N1C2 M1C1). I praktiken ersätts C4 av
prefixet p (pT3).
Radikalitet
TNM-systemet
särskiljer
olika
R(residual,rest) kategorier:
RX
Närvaro av kvarvarande
tumör kan ej bedömas.
R0
Ingen kvarvarande
tumörväxt.
R1
Mikroskopisk kvarvarande
tumörväxt i t.ex.
resektionsrand.
R2
Makroskopisk kvarvarande
tumörväxt.
I ett tyskt multicentermaterial var
femårsöverlevnad efter resektion drygt 50
% efter R0, och efter R1-2-ingrepp cirka 5
% med en medianöverlevnad om drygt ett
halvår 137.
Skärpt TNM-diagnostik
23 (61)
Utvidgade konventionella undersökningar:
Cytologi på buksköljvätska har varit
positiv i 13-30 % vid serosainväxt och i 510 % vid makroskopiskt fri serosa.
Cytologifyndens prognostiska betydelse är
dock ej helt klar. Seriesnittning av
lymfkörtlar kan höja stadiet för c:a 5 % av
patienterna.
Histokemiska undersökningar kan skärpa
den
cytologiska
analysen
av
buksköljvätska.
Cytokeratinfärgade
tumörceller i benmärg har angivit
ogynnsam prognos. C:a hälften av tyska
patienter var positiva och hälften av dessa
recidiverade, 1/4 av de negativa. Positiva
fynd betecknas med beteckningen M1(i)
och patientgruppen ska skiljas från övriga
stadium IV-patienter. Immunohistokemi
har ibland påvisat enstaka tumörceller i
lymfkörtlar, mikrocarcinos, och riklig
sådan har sagts medföra dålig prognos.
Prognosfaktorer utanför TNM-systemet
Den efter T, N och M viktigaste
prognosfaktorn är tumörens makroskopiska
växtsätt enl. Borrmann (se Fig. 3). Man
särskiljer polypösa, välavgränsade icke
ulcererade tumörer (Borrmann typ 1),
liknande men ulcererade (typ 2), mindre
väl avgränsade ulcererade tumörer (typ 3)
och de diffust växande skirrösa tumörerna,
linitis plastica (typ 4). I ett resecerat
japanskt material var femårsöverlevnaden
vid respektive typ 49, 42, 37 och 9 % 136.
Tumörläget är också en signfikant
prognosfaktor enl. denna studie. Ventrikeln
indelas i tredjedelar, som internationellt
betecknas C (övre), M (mellersta) och A
(antrum). I det ovan nämnda japanska
materialet var femårsöverlevnaden 34 %
vid C-tumörer och 60-55 % vid Mrespektive A-tumörer 136.
Histologisk differentieringsgrad (låg/
medel/ hög) är också en prognostisk faktor
för sjukdomen medan den histologiska
klassifikation enl. Laurén är av svag
prognostisk betydelse.
Nationellt vårdprogram för ventrikeltumörer. 2004-11-11
Sinushistiocytos i regionala lymfkörtlar,
lymfocytinfiltration i tumören och
histologisk tumörtyp enl. Ming el. WHO
liksom molekylärbiologiska studier har
inte tillfört prognostisk information.
Ålder,
kön,
vikt,
tumördiameter,
stromareaktion, cellatypi, blod- och
lymfkärlsinvasion,
resektionstyp
och
perioperativ
transfusion
är
inte
självständiga prognostiska faktorer (t.ex.
ses dålig prognos hos stora tumörer om de
invaderar djupt men inte om de växer
ytligt).
24 (61)
Nationellt vårdprogram för ventrikeltumörer. 2004-11-11
12. Behandling, adenocarcinom
12.1 Kurativt syftande kirurgi-riktlinjer
Författare: Lars Lundell
Den kirurgiska behandlingen har utgjort
och kommer under överskådlig tid att
utgöra hörnstenen i den kurativt syftande
behandlingen av patienter med adenocarcinom. Målsättningen med operationen
är att befria magsäcken från tumörväxter
med tillfredsställande marginaler samt att
excidera de lokala lymfkörtelstationerna
till vilka det föreligger stor risk för lokal
spridning. Under de senaste decennierna
har de kirurgiska metoderna förfinats,
anestesimetoderna förbättrats samt den
postoperativa vården utvecklats, vilket
tillsammans lett till låg risk för allvarliga
komplikationer och postop. död. Med
denna utveckling som bakgrund har allt
mer fokus riktats mot omfattningen av den
kirurgiska resektionen exempelvis om total
gastrektomi ska vara standardingrepp el. ej,
oavsett tumörlokal (se nedan) 139, 140. En
ännu intensivare debatt har kretsat kring
omfattningen av lymfkörteldissektionen
(D1 vs. D2-dissektion). Den grundläggande
tankegången bakom den utvidgade
körteldissektions-strategin är att man får
överlägset flest patienter som erbjuds en
R0-resektion (d.v.s. där tumören borttages
med makro- och mikroskopiskt fria
marginaler). Prospektiva studier, som
ibland
varit
landsomfattande,
har
presenterat resultat som demonstrerat en
förbättrad överlevnad hos patienter som
genomgått en operation med utvidgad
lymfadenektomi 141, 142. I randomiserade,
multicenterstudier har man emellertid
hittills
ej
kunnat
visa
att
långtidsöverlevnaden
förbättrats
med
utvidgad lymfkörteldissektion 143, 144.
De basala principerna för kirurgisk
behandling av ventrikelcancer med kurativ
intention
är
dock
tämligen
okontroversiella.
Den
pre-operativa
utredningen och stadieindelningen av
tumörsjukdomen har tidigare belysts och
dessa uppgifter får självfallet betydelse för
den operativa strategin. Rörande selektion
25 (61)
av patienter för kurativt syftande operation
har olika funktionella tester och andra
prediktiva faktorer studerats men i
huvudsak är ingreppet, förutsatt att det görs
av vana händer och på institutioner med
stor erfarenhet, ej förenat med några
speciella riskprofiler. Detta förhållande
motiverar således ej extensiva funktionella
preoperativa utredningar såsom exempelvis
är fallet vid thoraco-abdominell kirurgi.
Det finns ej heller skäl att rutinmässigt
vidta speciella förberedelser rörande
patientens nutritionella status.
Operativa fynd, åtgärder och ev.
komplikationer kommer att registreras i ett
framtida nationellt kvalitetsregister som
utvecklas och drivs i samverkan mellan
Svensk Förening för Övre Abdominell
Kirurgi samt Onkologiskt Centrum. Detta
kvalitetsregister kommer att vara webbaserat och förväntas vara i bruk över hela
landet per den 1/1 2006.
Kommentarer till kurativt syftande
operativ behandling av ventrikelcancer
• Selektion av patienter: då den preop. utredningen givit belägg för att
kurativt syftande strategi är
relevant, har erfarenheten visat att
mycket få, om ens några,
patientrelaterade faktorer påverkar
det periop. förloppet.
• Selektion av operatör: det finns
goda skäl att koncentrera denna typ
av operation till personer/enheter
med erfarenhet och dokumenterad
kompetens av ingreppet. Därmed
minimeras
risken
för
komplikationer.
• Selektion av ingrepp: adekvata
makroskopiska marginaler i oral
och distal riktning skall alltid
eftersträvas. Detta betyder i
realiteten att man oftast strävar
efter en makroskopisk marginal av
≥ 5 cm. Är man övertygad om att
tumören är av intestinal typ (säker
klassifikation och representativt px)
alt. är av Borrmann typ 1-2 (Fig. 3)
kan något snävare makroskopiska
marginaler accepteras (2-3 cm;
Nationellt vårdprogram för ventrikeltumörer. 2004-11-11
•
•
a)
b)
c)
ofixerat, sträckt men ej tänjt
preparat). Kan dessa marginaler ej
uppnås
till
cardia/övre
resektionsranden
ska
total
gastrektomi utföras i stället för
distal subtotal resektion. Vid
skirrös cancer (Borrmann typ 4)
rekommenderas
alltid
total
gastrektomi. Distala resektionsranden lägges i övergång bulbuspars descendens duodeni.
Hur mycket körteldissektion?:
Minimiomfattningen av körteldissektioner skall inkludera de s.k.
n1-körtlarna, d.v.s. de lokaliserade
inom 3 cm från tumörmarginalerna.
Indelningen
av
lymfkörteldissektion enl. japansk
tradition beskrivs i appendix IV.
Dissektion av lymfkörtelstationer
överstigande D1’s omfattning bör
systematiskt registreras.
S. k. D2-dissektion 95 har, vid sidan
av tidigare angivna fördelar, en
betydande nackdel i form av risk
för postop. komplikationer. Dessa
komplikationer är fr.f.a. knutna till
splenektomi och till pankreatektomi, som operatören ibland
tvingas göra i anslutning till
dissektionen 145a. Med tilltagande
erfarenhet
har
behovet
av
splenektomi liksom pankreatektomi
minimerats. Därmed torde D2dissektionen vara en säker procedur
i vana händer. En viktig fördel med
D2-dissektionen är att man uppnår
en optimal stadieindelning av
tumörsjukdomen.
S.k. sentinel-nodeteknik är inte
tillämpbar vid ventrikelcancer.
Operativ handläggning:
Konventionell öppen operationsteknik rekommenderas.
Dissektions- och anastomosteknik
väljes efter operatörens preferenser.
Standardrekonstruktion efter subtotal gastrektomi är antingen BIIgastrojejunostomi
med
entero-
d)
e)
f)
g)
h)
i)
•
26 (61)
anastomos el. Roux-en-Y gastrojejunostomi.
Efter total gastrektomi görs Rouxen-Y
esofagojejunostomi.
Om
patientens tumörstadium och övriga
förutsättningar
talar
för
en
fördelaktig prognos, bör man
erbjuda en rekonstruktion med
reservoar för att optimera den
funktionella rehabiliteringen.
Vid proximal cancer får inte sällan
dissektionen och resektionen utvidgas
proximalt
om
hiatus
inkluderande distala delen av
esofagus och bakre mediastinum via
en frikostig frenotomi. Sällan
behövs thoracotomi göras i denna
situation.
Återupptagande av peroral nutrition
kan i allmänhet göras på 4-5:e dagen
postoperativt.
Många
kliniker
brukar rutinmässigt enteral nutrition
postoperativ via en jejunal kateter –
sond. Övertygande belägg för värdet
av rutinmässig artificiell nutritionsbehandling saknas efter dessa
typingrepp.
Om subtotal gastrektomi utförs ska
de
flesta
patienter
erbjudas
eradikation riktad mot H. pylori.
Värdet av förlängd trombosprofylax
(3 mån.) postop. blir allt mer tydligt.
Dietistens roll att stödja och hjälpa
dessa patienter i den kort- och
långsiktiga
rehabiliteringen
är
central. Vitamin B12 substitution
behövs inte sällan även hos de som
är subtotalt gastrektomerade. Järn
och övrig vitaminsupplementering
rekommenderas.
I händelse av mikroskopisk
kvarvarande tumörväxt i proximala
resektionsranden
vid
distal
resektion förordas försök med
reresektion. Viss återhållsamhet
med reoperation är motiverad i
övriga
R1resektioner
om
resektionsränderna placerats enl.
vårdprogrammets riktlinjer.
Nationellt vårdprogram för ventrikeltumörer. 2004-11-11
Tidig ventrikelcancer
C:a 10 % av patienter som diagnostiseras
med en ventrikelcancer befinnes ha en s. k.
tidig ventrikelcancer (Early Gastric
Cancer/ EGC), vilket innebär att tumören
infiltrerar mucosa och ev. submucosa men
ej penetrerar djupare in mot muskellagret
av ventrikelväggen. Prognosen vid denna
tumörform är utomordentligt god med en
mer än 90 % långtidsöverlevnad. Det stora
problemet ligger emellertid i att preop.
diagnostisera tumörstadiet på ett korrekt
sätt för att därmed kunna erbjuda en
adekvat behandling (se nedan). Tidig
ventrikelcancer är ett definitivt botbart
tillstånd hos en tumörform som i övrigt har
en dålig prognos. Det är därför av yttersta
vikt
att
vissa
utredningsoch
behandlingsprinciper följs så att det
terapeutiska utfallet optimeras. Det bör
poängteras att patienter med s.k. tidig
ventrikelcancer, i c:a 10% av fallen, har
lokala lymfkörtelmetastaser.
Utredning
a)
Skopi
+
endoskopisk
klassifikation.
b) Sedvanlig stadieindelning och utredning.
c)
Högupplösande
endoskopiskt
ultraljud (≥20 MHz).
Behandling
Typ
I-IIa
(polypös→förhöjd):
endoskopiskt mucosa resektion alt.
laparoskopisk kilresektion.
Typ II b-c samt III (flack→ulcerativ form):
funktionsbevarande
gastrektomi
alt.
konventionell gastrektomi (subtotal el.
total gastrektomi) + ventrikel substitutreservoar vid total gastrektomi.
Följande faktorer måste beaktas
• Tumörstorlek
• Tumörinfiltration
- penetration av muscularis mucosa?
- penetration in i submucosan?
• Graden av tumördifferentiering
• Typen av lesion – makroskopisk
klassifikation
För att kunna skapa förutsättningar för
minimal invasiv terapi (endoskopisk
mucosa resektion el. laparoskopisk
27 (61)
segment resektion) måste följande
karakteristika vara definierade:
• Tumör (< 2 cm diameter)
• Tumör av högt diffentierade typ
• Tumören infiltrerar ej igenom
muscularis mucosa
• Tumör av polypös typ (typ I – typ
II a)
Om dessa förutsättningar är uppfyllda kan
endoskopisk mucosa resektion alternativt
laparoskopisk kilresektion göras (OBS!
N0-stadium).
I övriga fall (flack→ulcerativ typ vid
makroskopisk bedömning) rekommenderas
konventionell subtotal el. total gastrektomi
med i det senare fallet rekonstruktion med
ventrikelsubstitut – reservoar 145b-f.
Sedvanlig körteldissektion utförs (Ofta D2dissektion
enl.
ovan
angivna
rekommendationer). I många fall kan s.k.
funktionsbevarande gastrektomi utföras,
d.v.s. inkluderande bevarande av vagal
innervation samt naturliga sfinkterfunktioner, dock inkluderande radikal
lymfkörteldissektion. Mot bakgrund av vad
som ovan anförts bör dessa fåtaliga
patienter handläggas vid specialenheter.
Ev. regionala tillägg till dessa riktlinjer
beskrivs i förekommande fall i separat
regional e-bilaga.
Stumpcancer
För upptäckt av cancer i ventrikelrest efter
resektion för benign åkomma är
gastroskopi med rikliga biopsier på liberala
indikationer väsentlig. Kontroller av
asymtomatiska patienter är dock utan visat
värde.
Stumpcancer sitter ofta i anastomosen men
inte sällan i corpus, cardia el. hela
ventrikelresten. Körtelmetastaser finns
längs a. lienalis i c:a 25 % av fallen och
paracardiellt, längs curvaturerna, i
mjälthilus el. i jejunummesenteriet, i
vardera 12-17 %. Längs a. gastrica sin. och
a. hepatica com. finns metastaser i vardera
c:a 10 %. Rekommenderad kurativt
syftande kirurgi är total gastrektomi,
splenektomi och resektion av den
Nationellt vårdprogram för ventrikeltumörer. 2004-11-11
anastomoserande jejunumslyngan med
mesenterium.
I
totalmaterial
av
stumpcancer är prognosen dålig p.g.a.
många framskridna fall 146.
Recidiv
Merparten av recidiv kommer inom 2 år
efter op. av stadium II-IV cancer och 2/3
av recidivpat. avlider under denna period.
Stadium I kan recidivera sent och enbart
1/3 av dess dödliga recidiv kommer inom 2
år; många utgörs av ny cancer. Majoriteten
av tidiga lokalrecidiv är förenade med
fjärrmetastasering. Som mest har hälften
av explorerade patienter kunnat resekeras
och även efter till synes radikal resektion
har få pat. levt > 2 år 147a. Återhållsamhet
med påfrestande kirurgi i botande syfte är
därför motiverad vid lokalrecidiv (andra än
metakron cancer) och fjärrmetastaser.
28 (61)
Nationellt vårdprogram för ventrikeltumörer. 2004-11-11
29 (61)
12.2 Palliativ kirugisk/endoskopisk behandling av ventrikelcancer
A.
B.
Avancerad tumör/metastaser –
ej kurativt operabel
Övriga
Allmänt
stödjande
behandl.
Obstruktion
Endoskopisk stent.
Palliativ resektion.
Gastro-enterostomi.
Blödning
Lokal behandl.
enl. B.
Palliativ
resektion.
Angiografisk
embolisering?
Möjlighet till inklusion
i randomiserade studier?
Övervaka nutritionen.
Kommentar till kirurgisk/endoskopisk
palliativ behandling
Inga
välkontrollerade,
än
mindre
randomiserade, studier finns rapporterade,
där olika handläggningsstrategier värderas
mot varandra avseende fr.f.a patientens
livskvalitet. Den grundläggande principen
ska naturligtvis vara att utsätta patienten
för minsta möjliga belastning och
behandlingsrelaterad sjukhusvård. Mot
denna bakgrund har olika endoskopiska el.
övriga minimal-invasiva tekniker utvärderats och därmed lyckats erbjuda ett
allt mer attraktivt behandlingsalternativ för
vissa patientgrupper.
Ej operabel
patient
Obstruktion
Endoskopisk
stent.
Blödning
Laserterapi?
Argonplasma koagulation?
Skleroterapi?
Embolisering?
Möjlighet till inklusion
i randomiserade studier?
Övervaka nutritionen.
Behovet av att generera ny kunskap kring
optimerad behandling är oerhört stort
varför deltagande i och samverkan kring
olika forsknings- och utvecklingsprojekt
har hög prioritet. Ett exempel på ett sådant
projekt, som bedrivs i Västra Regionen,
studerar palliativ gastrektomi mot bästa
understödande behandling inkluderande
endoskopiska behandlingstekniker. Till
detta kommer ett stort behov av att
utveckla olika kemoterapier för att i
kombination med andra metoder försöka
förbättra situationen för dessa patienter.
Med modern diagnostik, som i vissa fall
medför att man gör en staging laparoskopi,
har de allra bästa förutsättningar skapats
Nationellt vårdprogram för ventrikeltumörer. 2004-11-11
för att man inte skall behöva utsätta
patienter med avancerad cancer för ett
onödigt op. ingrepp. Det är intressant att
notera att enbart nutrionell övervakning
och justering kan ge goda palliativa
effekter speciellt om detta kombineras med
ambitionen att upprätthålla goda Hb värden
(Lundholm et al 2004). Trots detta
presenterar sig många patienter med
avsaknad av specifika symtom som lämpar
sig för olika aktiva palliativa åtgärder
såsom
stentning
eller
termal
vävnadsdestruktion. Skulle obstruktiva
symtom dock föreligga ska man i första
hand försöka applicera en s.k. endoskopisk
stent. Tekniken är tämligen enkel för en
van endoskopist.
Skulle blödning vara ett dominerande
problem kan situationen vara mycket svår
att hantera där man ibland tvingas till en
palliativ resektion. En teknik som under
senare år visat sig ge goda, men oftast
endast temporära effekter, är superselektiv
angiografisk
kateterisering
med
embolisering. Erfarenheten har visat att i
sådana situationer är andra endoskopiska
tekniker sällan till någon hjälp 147b-g.
12.3 Akuta komplikationer till kirugisk
behandling
Författare: Peter Gunvén, Bengt Liedman
Komplikationsrisken är i väst, beroende på
definitioner, 20-40 % med en postop.
mortalitet på <5-33 % av de drabbade och
en total 30-dagarsmortalitet på 5-10 % 148,
149
.
De vanligaste komplikationerna till
resektion hos tyska patienter var
kardiopulmonella och anastomosläckage
(vardera 8-9 %), abscesser, sårinfektioner
och blödning (vardera 2-4 %); 30dagarsmortaliteten var 5 %. I ett norskt
material ökade komplikationsrisken för
män (relativ risk 1,8), med åldern (1,6
gånger per dekad), vid utelämnad
antibiotikaprofylax (relativ risk 2,4) och
vid total gastrektomi 1,7 och proximal
resektion 3,2 gånger jämfört med distal
resektion. Däremot fanns ingen skillnad
mellan patienter med </>5 kg pre.op
30 (61)
viktnedgång. Mortaliteten ökade från 1,4
% under 60 års ålder till 5, 11 och 15 % i
de
följande
tioårsintervallen
men
påverkades inte av övriga ovan nämnda
riskfaktorer 148.
I studier av D2/D1 var komplikationer
dubbelt så vanliga i D2-gruppen med
sjukhusmortalitet 10 % / drygt 5 % 143, 144.
Morbiditeten efter D2-ingrepp var störst på
små centra.
Anastomosläckage ses i 0-29 % och svarar
i många material för halva operationsmortaliteten.
Vid läckande esofagojejunostomier finns
inga initiala tecken som anger risker, utan
försämrat tillstånd inom en vecka medför
ökad dödlighet 150. Förespråkare för
konservativ behandling med buk- och vid
behov pleuradränage, sond el. endoskopisk
stentning och antibiotika redovisar en
mortalitet på c:a 10 % el. därunder, lägre
än efter reoperation, till och med vid
septisk påverkan 151, 152. Urvalsbias vid
jämförelse med operation kan dock inte
uteslutas.
Efter ulcuskirurgi med BII-rekonstruktion
läcker duodenalstumpen i enstaka procent
med en mortalitet på drygt 10 %. Feber,
leukocytos, smärtor, ibland pleuraexsudat
och någon gång ikterus, debuterade inom
tre veckor postoperativt. Behandlingsprinciper har baserats på ”SNAP”:
sepsiskontroll,
nutrition,
anatomisk
kartläggning och v.b. slutlig operativ
procedur. Även fistlar med >1000 ml
sekretion per dygn kan spontanläka, ev.
m.h.a.
oktreotid.
Olika
kirurgiska
behandlingar har beskrivits, men kan vara
vanskliga: resutur, duodenostomi med
kateter el. Rouxslynga.
Ischemi av ventrikelresten kan uppstå efter
splenektomi vid subtotala resektioner, även
om ventrikeln initialt förefaller väl
genomblödd 91. Ventrikelresten nutrieras
då via esofagusgrenar och ibland av a.
phrenica inf. sin. Dock behöver inte en
cyanotisk ventrikelrest bli nekrotisk el. ge
anastomosläckage. I regel uppträder toxisk
påverkan, peritonit el. fistulering mellan
andra och tionde postop. dagen. Total, el. i
Nationellt vårdprogram för ventrikeltumörer. 2004-11-11
det närmaste total gastrektomi måste
utföras vid dessa sällsynta komplikationer,
som sägs ha en mortalitet om 70 %.
Anastomosinsufficiens
med
manifest
ventrikelnekros och gastrokutan fistel
svarar sällan på konservativ behandling.
Fördröjd tömning har definierats på olika
sätt, ett förslag var oförmåga att äta
normalt 10 dagar postop. Orsaken var
oftast lokal infektion, därnäst ödem el.
läckage i anastomos. Ofta fann man ingen
organisk orsak. Diabetes, malnutrition och
Rouxslyngerekonstruktion predisponerar.
Med exspektans går oftast besvären över
inom 6-8 veckor. Motorikstimulerande
medel sägs vara av värde och ev. effekt
märks inom 3 dygn.
12.4
Preoperativ/
neoadjuvant
behandling
Författare: Pehr Lind, Bengt Glimelius,
Haile Mahteme
Bättre tolerans, tidigt insättande av
systemisk
behandling
och
tumörkrympande effekt, som kan leda till ökad
resektabilitet, är teoretiska fördelar med
preop. cytostatikaterapi. En potentiell
nackdel kan vara att cytostatikaresistenta
tumörer tillväxer och övergår till att bli
inoperabla. Ett begränsat antal fas-II
studier har genomförts på detta område
med främst cisplatinbaserad terapi och på
patienter med förhållandevis avancerad
sjukdom 153-160. Dessa har antytt att
frekvensen av R0 resektioner inte påverkas
negativt av fördröjningen av det kirurgiska
ingreppet i denna patientkategori. En
nedgradering av tumörstadier har kunnat
påvisas i vissa patientfall. Definitiva
resultat av pågående större kontrollerade
fas-III studier måste dock föreligga innan
värdet av denna typ av terapi är fullständigt
säkerställd. En första rapport från en av
dessa studier, MAGIC-studien (n=503),
har visat en förlängd progressionsfri
överlevnad, en ökad frekvens kurativa
resektioner samt en storleksminskning av
tumörerna bland patienterna i studiearmen
som erhöll perioperativ ECF-behandling
(epirubicin/cisplatinum/5-Fu-infusion) jmf.
31 (61)
med den obehandlade kontrollarmen 161.
Det förelåg en trend till överlevnadsvinst
(5 mån. skillnad i medianöverlevnad)
mellan
behandlingsarmarna
(2-årsöverlevnad 48% vs. 40%).
Sammanfattning: preop. cytostatikabeh.
används i nuläget inte rutinmässigt i
Sverige, men kan övervägas i individuella
patientfall t.ex. när lokalt avancerad
sjukdom med primärt tveksam operabilitet
föreligger.
12.5 Intraoperativ strålbehandling
Intraoperativ radioterapi har använts främst
i Japan. Fördelen med denna metod är att
en hög stråldos kan erhållas lokalt på
platsen för tumörbädden utan att
omgivande
normalvävnadsstrukturer
skadas. I en tidig icke-randomiserad studie
påvisades en ökad överlevnad i den
bestrålade gruppen jämfört med en
kontrollgrupp 162. Detta kunde dock inte
konfirmeras i en uppföljande liten
kontrollerad amerikansk studie 163. Dock
förelåg en lägre frekvens av lokalrecidiv i
den bestrålade patientgruppen också i den
senare studien 163. Data från fas-II studier
föreligger också från ett flertal andra
centra, men dessa är svårtolkade avseende
överlevnadsvinst p.g.a. avsaknad av
kontrollgrupper 164, 165.
Eftersom det saknas konklusiva fas-III data
rekommenderas
intraoperativ
strålbehandling inte rutinmässigt i Sverige.
12.6 Postoperativ adjuvant behandling
Adjuvant kemoterapi
Ett
flertal
postoperativa
adjuvanta
cytostatikastudier har genomförts där man
givit systemisk behandling med ett 166 el.
flera cytostatika 167-180 och också
kombinerat med immunoterapi 181, 182.
Sammanfattningsvis har resultaten i
flertalet fall varit nedslående el. icke
reproducerbara.
Trots skillnader i patienturval och
behandlingsstrategier har försök att
sammanväga studieresultaten i s.k. meta-
Nationellt vårdprogram för ventrikeltumörer. 2004-11-11
analyser genomförts 183-187. Resultaten av
dessa meta-analyser har enl. författarna
antytt att det föreligger en begränsad nytta
av adjuvant postoperativ cytostatikabehandling. Både ursprungsstudierna och
de efterföljande meta-analyserna har dock
varit föremål för kritik avseende
forskningsmetodik 188, 189.
Också adjuvant intraperitoneal behandling
har studerats med varierande resultat 190195
. I de studier där man givit både intraop.
hypertermt- och postop. intraperitonealt
cytostatikalavage antyds ev. en positiv
effekt 196-198. Denna måste dock
konfirmeras i ytterligare, välkontrollerade
studier innan behandlingsmetoden införs i
rutinsjukvården.
I Sverige är den rådande uppfattningen att
det inte är vetenskapligt belagt att adjuvant
postop. cytostatikabehandlig i nuläget ska
rekommenderas utanför studier 199.
Adjuvant kemoradioterapi
Nyligen rapporterade en stor amerikansk
studie nyttan av postop. kombinationsbehandling med radioterapi (45 Gy) och
cytostatika
(5-Fu/leukovorin
enl.
200
modifierat
Mayoschema)
.
Patientgruppen som erhöll tilläggsbehandling uppvisade både förlängd
medianöverlevnad och färre recidiv än
kontrollgruppen. Nedan visas ett SIMbildsförslag
vid
postoperativ
strålbehandling av en T3 N+ antrumtumör
(Fig. 4).
Postoperativ adjuvant kemoradioterapi
rekommenderas på allt fler centra i USA.
Studien har dock i Sverige kritiserats bl.a.
för att den kirurgiska tekniken inte varit
standardiserad och att flertalet av
patienterna genomgått mindre än D-1
resektion. Enl. detta resonemang skulle den
givna radiokemoterapin enbart ha en
kompensatorisk effekt för inadekvat utförd
kirurgi. Det är dock också fullt möjligt att
den relativa effekten av radiokemoterapi är
ännu större efter en mer adekvat resektion.
32 (61)
Fig. 4. Från: Smalley, S. R. et al. Int J Radiat
Oncol Biol Phys. 52: 283-93, 2002
Postop. kemoradioterapi har använts på ett
begränsat antal patienter i Sverige. För
optimal
strålplanering
bör:
(1)
tumörbädden clipsmarkeras perop., (2)
preop. radiologisk utredning föreligga som
visar tumörläget (MDCT).
Det pågår diskussioner om hur de
amerikanska data, rörande postop.
radiokemoterapi, ska användas inom
svensk rutinsjukvård. De amerikanska
resultaten bör sannolikt konfirmeras i en
europeisk, ny studie, där mer omfattande
och
standardiserad
kirurgi
erbjuds
patienterna innan de introduceras som
rutinsjukvård.
Övriga adjuvanta behandlingsförsök
Ungefär 50 % av alla fall av
ventrikelcancer uttrycker receptorer för
estrogen. Försök att via hormonell
manipulation reducera återfallsfrekvensen
har utförts, t.ex. via tamoxifen. Ingen
effekt har påvisats 201. Också histamin-2
blockerare, ranitidin, har studerats som
adjuvans, utan belagd effekt 202. I Japan
och Korea har ett flertal försök med
immunokemoterapi utförts 203. Antalet
patienter har varit begränsat i dessa studier
och i avsaknad av stora positiva fas-III
studier
rekommenderas
inte
Nationellt vårdprogram för ventrikeltumörer. 2004-11-11
behandlingsmetoden
i
Sverige.
Prostaglandiner kan ha en betydelse för
utvecklingen av gastrointestinal cancer 204.
Försök med cox-2-hämmare som adjuvans
efter op. pågår i Västra Regionen och vid
vissa centra i övriga landet. På
försöksstadiet befinner sig också adjuvant
cytostatikalavage vid serosagenombrott
samt peritonektomi följd av cytostatikalavage vid carcinos 205.
12.7 Icke-kirurgisk behandling av
avancerad sjukdom
Palliativ strålbehandling/lokalbehandling
Radioterapi är en lokoregional behandling.
Vid avancerad sjukdom är syftet oftast att
lindra symtom lokaliserade till ett el. ett
fåtal
områden.
Smärtande
skelettmetastaser,
tumörsår
och
hotande
tumörgenombrott är exempel på lämpliga
behandlingsindikationer för radioterapi.
Lokal destruktiv behandling kan övervägas
vi isolerade metastaser el. lokalrecidiv,
t.ex.
etanolinjektioner,
stereotaktisk
extrakraniell strålbehandling och RFA
(radiofrequency ablation). Dock saknas
resultat från kontrollerade studier som
stöder värdet av dessa behandlingsformer.
Palliativ cytostatikabehandling
Det föreligger fyra publicerade, mindre
studier där palliativ cytostatikabehandling
jämförts mot enbart bästa understödjande
vård bland patienter med spridd
tumörsjukdom 206-209. Sammanfattningsvis
antyder
dessa
studier
att
cytostatikabehandlingen
för
utvalda
patienter förlänger medianöverlevnaden
med i storleksordningen 6 mån. och
förbättrar livskvaliteten jämfört med enbart
understödjande insatser 206, 209. I Sverige
har tidigare i första hand ELF
(etoposid/leukovorin/5-Fu)
erbjudits
patienter med gott allmäntillstånd 206. Till
äldre och mer påverkade patienter har
nordiskt FLV använts. Internationellt sett
har
cisplatinbaserad
cytostatika
i
kombination med 5-Fu infusion använts till
patienter i gott allmäntillstånd, t.ex. ECF
210
(epirubicin/cisplatinum/5-Fu-infusion)
el.
CF
(cisplatinum/5-Fu-infusion).
33 (61)
Responstal i storleksordningen 30-50 %
har rapporterats från nyligen genomförda
fas-II
studier
med
kombinationer
inkluderande nyare cytostatika (t.ex.
docetaxel,
irinotecan,
oxaliplatin,
capecitabin) 211. Rapporterade överlevnadstider tycks dock inte nämnvärt ha
förlängts i dessa fas-II studier och i
avsaknad av kontrollgrupper kan inte
slutsatser dras om huruvida dessa nya
cytostatikaregimer
inneburit
vinster
avseende överlevnad jmf. med äldre
regimer. Kontrollerade studier med ickecisplatininnehållande nya kombinationer
pågår dock och definitiva resultat från
dessa väntas inom kort. Exempelvis har i
randomiserade fas-II studier irinotekan/5Fu-infusion /lv (AIO-schemat) (ILF)
uppvisat högre svarsfrekvens än ELF (35%
vs. 17%) (n=104) 212 samt ILF uppvisat
bättre respons (34% vs. 26%) och
medianöverlevnad (skillnad 4 mån.) än
cisplatin/irinotekan (n=146) 213. ILF
jämförs nu mot CF i en fas-III studie där
patientinklusionen är avslutad (n=342).
ILF kan redan i nuläget rutinmässigt utgöra
ett alternativ till ELF då svårighetsgraden
av biverkningar är liknande. Nyligen har
cisplatin i kombination med taxotere och
5-Fu-infusion (DCF) i en fas-III studie
rapporterats
leda
till
förlängd
medianöverlevnad (10,2 mån. vs. 8,5 mån.)
och ökad responsfrekvens (39% vs. 23%)
jmf. med CF (n=460) 214. Frekvensen av
grad 3-4 toxicitet var dock hög i
trippelkombinationsarmen.
Sammanfattningsvis bör patienter med
spridd sjukdom företrädesvis behandlas
med palliativ cytostatika inom ramen för
randomiserade studier för att ytterligare
förbättra
behandlingsresultaten.
Data
föreligger nu som visar att nyare
kombinationer, t.ex. ILF, kan utgöra
alternativ till den i Norden tidigare
använda
kombinationen
ELF.
Antitumoral effekt, biverkningar och
livskvalitet ska regelbundet följas vid
behandlingsförsök med palliativ cytostatika. Vid utebliven effekt el. orimliga
Nationellt vårdprogram för ventrikeltumörer. 2004-11-11
biverkningar ska behandlingen modifieras
el. avbrytas.
Experimentell behandling
En familj av nya droger, s.k. små
målsökande molekyler, som angriper
cellsignalering / tillväxtfaktorer, angiogenes, resp. tumörers cellcykel, samt
matrix metalloproteinaser studeras för
närvarande i fas I-III studier. I nuläget
föreligger inga fas-III data som visat att
dessa droger har effekt vid avancerad
ventrikelcancer.
Faktaruta V: Onkologisk handläggning:
1. Preoperativ cisplatinumbaserad
cytostatikabehandling kan övervägas vid
avancerad sjukdom och tveksam primär
operabilitet.
2. Postoperativ adjuvant cytostatikabehandling rekommenderas inte utanför
studier.
3. Postoperativ radiokemoterapi vid
avancerad sjukdom är inte standardbehandling men kan övervägas.
4. Palliativ cytostatikabehandling har bland
utvalda patienter lett till förlängd överlevnad och förbättrad livskvalitet. Centra
bör uppmuntras att delta i kontrollerade
studier för att ytterligare förbättra
resultaten.
5. Palliativ strålbehandling lindrar lokala
symtom vid skelettmetastaser/ tumörsår.
Smärt- och symtomlindring
Författare: Gunnar Eckerdal
Patienten ska under diagnostik, behandling
och uppföljning erbjudas insatser mot
plågsamma symtom. Läkemedelsbokens
kapitel om palliativ vård ger god
vägledning avseende detta 215.
Trötthet är ett mycket vanligt symtom vid
ventrikelcancer. Anemi bör misstänkas och
vid förekomst behandlas på sedvanligt sätt.
I avancerat sjukdomsskede kan anemin
vara orsakad av benmärgspåverkan av
tumörtoxiner. Erytropoetin kan i dessa fall
, i enlighet med Läkemedelsverkets
rekommendationer 02-2001, övervägas. I
Västra Regionen har indometacin använts i
34 (61)
palliativt
syfte
för
att
bibehålla
malnutrierade patienters funktionsnivå 216.
Smärta analyseras och behandlas enligt
gängse metoder 215. I de fall behandlingen
inte ger god smärtkontroll ska patienten
remitteras till smärtspecialist.
Om patienten opereras och det vid
operationen framkommer att tumören är
spridd till retroperinoneala rummet, el. att
tumörutbredningen innebär risk för
framtida sådan spridning, kan profylaktisk
peroperativ celiakusblockad övervägas 217.
Anorexi är ett vanligt symtom vid
ventrikelcancer. Det är angeläget att så
långt möjligt fastställa orsaken. I tidiga
skeden kan illamående och lokala hinder
utgöra orsaken. Kausal terapi är många
gånger möjlig (se avsnitt om palliativ
kirurgi).
Näringstillförsel via sond,
jejunumkateter el. i.v. infart (central
venport; PAC) övervägs om patienten har
en metabol situation som gör sådan
behandling meningsfull. I avancerat
sjukdomsskede med övervägande katabol
situation medför sådan artificiell nutrition
ofta mera olägenheter än fördelar. För de
patienter, som för en tid kan vara betjänta
av artificiell nutrition, måste uppföljning
och avveckling av nutritionsbehandlingen
diskuteras redan inledningsvis.
Illamående behandlas symtomatiskt i de
fall kausal behandling inte är möjlig 215.
För icke botbar patient bör kortison
användas i de fall annan antiemetika inte
ger avsedd effekt. Kortison kan även
minska
anorexi
och
förbättra
allmäntillståndet,
dock
är
effekten
tidsmässigt övergående inom några veckor
till någon månads tid. Vanligen används
betametason initialt c:a 4 mg/dag, givet
som morgondos, följt av nedtrappning
under ett par veckors tid till lämplig
underhållsdos. Illamående med voluminösa
kräkningar kan motivera behandlingsförsök med octreotid som dels ger minskad
sekretion, dels ofta minskade smärtor.
Behandlingseffekt ses oftast inom några
dygn 218. Vid illamående där minskad
sekretion är önskvärd kan även
protonpumpshämmare prövas.
Nationellt vårdprogram för ventrikeltumörer. 2004-11-11
Besvärande ascites kan avlägsnas via
laparocentes. Upprepade tappningar ger
dock proteinförluster och ökar ibland
ascitesproduktionen på grund av minskat
buktryck och kolloidosmotiskt tryck i
blodbanan. Ett alternativ kan därför vara
spironolakton/furosemid el., vid förutsedd
överlevnad > 2-3 mån., peritovenös
Denvershunt. Effekten av diuretika är ofta
begränsad om den maligna ascitesen beror
på carcinos.
13.
Kroniska
tillstånd
postoperativa
Författare: Peter Gunvén, Bengt Liedman
I avsaknad av etablerade instrument för
livskvalitetsmätning vid gastrointestinala
tumörer kan Visickgraderingen användas:
• Grad 1
• Grad 2
• Grad 3s
• Grad 3u
• Grad 4
Inga symtom.
Milda
lättbehandlade
symtom.
Milda men svårbehandlade
symtom som enl. patienten
inte
orsakar
invaliditet
(satisfactory).
Som ovan, men hindrar
livsföringen (unsatisfactory).
Ej förbättrad.
Graderingen har förenklats så att 1-2 är
gott resultat, 3s måttligt bra resultat och
3u-4 dåligt resultat. Översikter om ämnet
finns publicerade 219-221.
Anemi
En liten, kvarlämnad del av ventrikeln
räcker för att bilda intrinsic factor för B12resorption. B12-brist kan dock uppstå även
efter subtotal gastrektomi och ska då
substitueras. I normalfallet finns reserver
för 0,5-4 år, men 1 mg bör tillföras
intramuskulärt varannan till var tredje
månad efter total gastrektomi. Hög dos
B12 peroralt kan absorberas genom diffusion även efter total gastrektomi.
Bakterieväxt i en tillförande slynga kan
leda till B12-brist i < 20 % efter subtotal
resektion. Sänkt S-kobalamin är vanligare
lång tid efter operation; i en serie 2 % efter
35 (61)
4 år och 16 % efter 10 år. Värdena kan
behöva
kompletteras
med
Smetylmalonsyra
(MMA)
och
Shomocystein (HCY).
Järnbrist är den vanligaste anemiorsaken
efter subtotala resektioner och kan bero på
försämrad absorption el. på stomala el.
andra sår. Efter total gastrektomi får
hälften av patienterna järnbrist som kan
kompenseras med ökat oralt intag.
Bezoarer
Fytobezoarer beroende på långsam el.
ofullständig tömning av ventrikelrest el.
substitut
kan
ibland
bero
på
anastomosrecidiv.
Rutinmässigt
har
ventrikelresekerade
varnats
för
citrusfrukter (”apelsinileus”).
Diarré
Oftast kan ingen specifik orsak påvisas.
Trunkal vagotomi, ökad fekal halt av
gallsyror, ändrad tarmflora på grund av
hypokyli och pancreas assynkroni är
tänkbara orsaker. Diarré kan ses vid
dumpingsyndrom el. vid laktosintolerans
som
provocerats
av
snabb
ventrikeltömning. Dumping och steatorré
kan behandlas specifikt, i övrigt ges
symtomatisk behandling med kodein eller
loperamid. Bulklaxantia, kolestyramin och
tetracyklin har också rapporterats kunna
vara av värde.
Dumping kan indelas i tidig och sen
dumping. Syndromet uppträder oftare hos
totalt gastrektomerade patienter men är
sällan av svår grad. Besvären summeras
som ”tarmbrådska och sympatikuspåslag”.
Svaghet, yrsel, sömnighet el. dåsighet,
svettning,
hjärtklappning
och
uppkördhetskänsla
i
buken
är
initialsymtom. Diarré och extremt sällan
kramper kan uppträda. Besvären börjar
inom en halvtimme efter måltid (tidig
dumping) och kan förbättras av sängläge.
De är vanligare nära inpå en operation och
minskar i regel under några mån. tid.
Orsaker anses vara snabb tömning av
hypertont ventrikelinnehåll till tarmen med
Nationellt vårdprogram för ventrikeltumörer. 2004-11-11
mekanisk
tarmdistension,
osmotiskt
vätskeflöde från blodbanan till tarmlumen
och ökat frisläppande av vasoaktiva
hormoner. Snabb tömning befordras av
liten ventrikelrest utan lagringsmöjlighet,
stor GE och minskad aciditet med minskad
feedback-hämning av ventrikelmotoriken.
Förebyggande åtgärder är små frekventa
måltider, sockerreduktion och vätskekarens
i början av målet. Medikamentellt kan
tolbutamid 250 mg en halvtimme före
maten el. propanolol prövas. I svåra fall
intas sängläge. Genom detta kan tillståndet
ofta lindras så att den vanliga
spontanförbättringen kan inväntas. I
resistenta fall har operativ omläggning av
BII till BI el. interposition av jejunum
mellan ventrikel och duodenum försökts,
men resultaten har varit nedslående.
”Sen dumping” - se nedan under sen
hypoglykemi.
Gallkräkningar och gallreflux
Incidensen av kräkningar anses vara drygt
10 % efter BII. Distension och nausea
lättar ofta efter kräkningarna, som kan
komma i perioder. De kan uppträda även
utan att en tillförande slynga ackumulerar
galla och plötsligt tömmer sig i ventrikeln.
Inga specifika endoskopifynd finns, men
s.k. double-barrel stoma med separata
öppningar av till- och avförande slyngor
vid BII-rekonstruktion anses predisponera.
Behandlingen är konservativ eftersom
spontanförbättring ofta sker. Små måltider,
med dryck huvudsakligen mellan dem,
metoklopramid
före
måltid,
och
gallsyrebindande medel som kolestyramin
och aluminium-hydroxid kan försökas.
Resistenta fall kan behöva reoperation,
t.ex. med Rouxslynga. Samma mediciner
kan försökas vid symtomgivande gallreflux
efter resektion och total gastrektomi.
Infektionsbenägenhet
Hypokyli kan minska motståndskraften
mot oral smitta och skärpt hygien vid resor
anbefalles. Efter splenektomi finns ökad
risk för sepsis där pneumokocker el.
Haemophilus är vanliga agens. Vaccination
36 (61)
mot dessa ges perioperativt och upprepas
efter fem år. Svampväxt i esofagus kan ge
sväljningsproblem som kan behandlas med
farmaka.
Lilla ventrikelns syndrom
Detta ger i regel milda besvär som undviks
genom små frekventa måltider.
Malabsorption
Denna drabbar huvudsakligen fett och mild
steatorré är relativt vanlig efter både distal
resektion och total gastrektomi 222. Ofta
hittas ingen specifik orsak, men en lång
afferent slynga med stas eller en felaktigt
långt aboralt anlagd GE kan vara mekaniska skäl. Efter total gastrektomi är viss
steatorré regelmässig med i medeltal cirka
20 g fett i dygnsmängd feces (normalt <5).
Rekonstruktion med tarminterposition så
att födan passerar duodenum är av osäkert
förebyggande värde. Små måltider och
pankreasenzymer kan försökas, och
omsorgsfull tuggning tillrådas. Ibland
förbättras besvären med tiden.
Malabsorptionen kan kompenseras med
ökat intag, men absorptionsgraden
korrelerar dåligt med viktförhållandena.
Proteinabsorptionen är i regel bara lindrigt
defekt, vilket kan uppvägas genom ökat
intag. Också fettförluster kan kompenseras
med ökat intag.
Sen hypoglykemi (”sen dumping”)
Svaghet, oro, hjärtklappning, illamående,
svettning, förvirring och hungerkänsla
senare än en timme efter måltid, med
lindring av söt dryck, beror på reaktiv
hypoglykemi och utgör sällan ett alllvarligt
problem.
Skelettförändringar
Senare än fem år postoperativt kan 5-15 %
av ventrikelresekerade ha osteoporos och,
mindre
ofta
osteomalaci
med
röntgenologiska förändringar, sänkt S-Ca
och ökad nivå av S-ALP med ökad
frakturrisk. Som orsak har föreslagits
nedsatt intag och försämrad absorption av
Nationellt vårdprogram för ventrikeltumörer. 2004-11-11
kalk delvis p.g.a. mjölkintolerans och
viktförlust.
Viktförlust
En viktnedgång om ≤ 10 % efter subtotal
resektion men mer efter total gastrektomi
är vanlig. Den beror i regel på minskat
intag och mindre på malabsorption med
steatorré och proteinförlust. I ett svenskt
material var medianviktförlust > 4 år
postoperativt 2 kg efter distal subtotal, 7 kg
223
efter
total
gastrektomi
.
Viktminskningen
inträffade
första
postoperativa halvåret, i första hand genom
förlust av kroppsfett. Kostanamnes och
efterforskande av postcibala symtom och
steatorré kan upplysa om behandlingsbara
faktorer. Tidigare studier har visat att det
som
utmärker
fr.f.a.
den
totalt
gastrektomerade pat. är en extremt
långsam viktåterhämtning. QOL-data har
indikerat att gastrektomerade pat. har en
ökad muskulär uttröttbarhet, vilket kan
vara ett av skälen till att relativt få pat.
återgår fullt till tyngre arbete efter op. Det
är också känt att vikt inverst korrelerar till
risken för höftledsfrakturer, sannolikt mest
genom minskad bentäthet men också
genom avsaknad av polstrande fettvävnad.
För att uppnå en bättre viktsåterhämtning
har man försökt att påverka födointaget på
olika sätt. Under ”metabolic ward
conditions” kan man få pat. att öka i vikt,
men i det ”dagliga livet” återfaller de till
sitt nya avmagrade jag. Även vid intensiv
stöttning med bl.a. hembesök av dietist
under studieförhållanden lyckades inte pat.
bibehålla en initial viktuppgång under
studiens gång. Mediciner som skulle kunna
ge en bättre viktsåterhämtning saknas idag.
Upprepade studier visar däremot att
rekonstruktioner med tunntarmsreservoar
ger en bättre viktsutveckling än en rak
rekonstruktion.
Rekonstruktion
med
reservoar bör därför övervägas vid total
gastrektomi.
37 (61)
14. Prognos, uppföljning
14.1 Prognos
Författare: Peter Gunvén
Vid bedömning av överlevnaden vid
ventrikelcancer
måste
beaktas
om
materialet
grundas
på
population,
institution, terapiform (alla operationer/
alla resektioner/ enbart kurativt syftande
ingrepp) samt om man korrigerar för
förväntad dödlighet av andra skäl (relativ
överlevnad). Populationsbaserad överlevnad undviker urvalsfel. Genomsnittlig
åldersstandardiserad,
huvudsakligen
västeuropeisk,
relativ
respektive
observerad 5-årsöverlevnad var under
perioden 1990-4 23 % och 18 % 224.
Kvoten incidens/mortalitet ligger på 1,11,2 i väst. I en nylig svensk undersökning
skattades den relativa överlevnaden (den
andel ventrikelcancerpatienter som lever
när de har samma överlevnadsutsikter som
en jämnårig normalbefolkning) till 10-11
% för både män och kvinnor 225. Detta
inträffade först 8 år efter diagnosen, men
största överdödligheten tycks finnas de
första 2 åren. Nyligen diagnostiserade
patienter har förbättrad överlevnad jämfört
med tidigare fall, men denna förbättring
märks tydligare i västra än i norra Europa
226
.
I några aktuella europeiska material har
behandlingen varit följande: resektion i 4969 %, kurativt ingrepp i 16-50 %, palliativt
ingrepp i 12-35 %, enbart laparotomi i 518 %, och ingen kirurgi i 4-28 %.
Den stadiespecifika överlevnaden kan
påverka
behandlingsvalet,
men
utvärderingen av behandlingsmetoder
försvåras
av
att
kirurgin
också
diagnostiserar körtelmetastaser, så att
extensiva ingrepp kan ge högre stadier än
de
begränsade
operationerna
(stadieglidning). Detta skulle kunna
förklara rapporterade skillnader mellan
olika centra 227, 228 (se ex. i tabell nedan).
Simulering
har
dock
visat
att
stadieglidning bara kan förklara delar av
skillnaderna mellan olika operationsserier
Nationellt vårdprogram för ventrikeltumörer. 2004-11-11
och då främst i stadierna II-III (Maruyama,
Gunvén; opubl. material).
Femårsöverlevnad (%) efter R0resektion
Korea/Japan
Tysk multiTNM1983-90
centergrupp
stadium
1986-9
1992
IA
95
85
IB
94
70
II
72
45
IIIA
61
35
IIIB
37
19
IV
10
18
14.2 Uppföljning
Författare: Lars Lundell
Kontroller för tidig upptäckt av recidiv har
inte påverkat förloppet av gastrointestinal
cancer (se 7.1; tertiär prevention). Även
skenbart lokala ventrikelcancerrecidiv är
oftast inte resektabla i botande syfte på
grund av samtidig fjärrmetastasering 229.
Därför riktar uppföljningen efter kurativt
syftande resektion in sig på att åtgärda
följder
till
behandlingen,
t.ex.
malabsorption och diarreproblematik, höja
livskvaliteten och att skapa goda relationer
till patienten så att stöd kan ges vid de
vanliga recidiven.
En viktig uppgift för uppföljningarna är
också att samla data för kvalitetskontroll
och utvecklingsarbete.
Kontroller ska ske på den vårdnivå som
anses vara rimlig och praktiskt motiverad.
Det finns skäl för ett tidigt återbesök efter
op. (c:a 1 mån.) för att säkerställa den
postoperativa rehabiliteringen. För att
trygga den funktionella adaptationen efter
subtotal
el.
total
gastrektomi,
rekommenderas ett återbesök efter 4-6
mån. Speciell uppmärksamhet ska då ges åt
nutrionellt status, näringsintag, ev. diarréer
etc. Fortsatta kontroller kan därefter ske
årligen i primärvården. Kontrollerna bör
innehålla anamnestagande, fysikaliskt
status och vid behov blodstatus och riktade
prover
samt
symtomstyrda
övriga
undersökningar. Rutinmässig gastroskopi
och tumörmarkörprov rekommenderas ej.
38 (61)
Längre tid efter resektion kan kalcium- och
B12-nivåer kontrolleras samt 5-års
förnyelsedos av pneumokockvaccin ges till
splenektomerade. Efter total gastrektomi
ges B12 parenteralt el. peroralt. Åtgärder
vid
recidiv
blir
individuellt
ställningstagande till kirurgi, diskussion
med
onkolog
angående
palliativ
behandling, och övrig palliation inklusive
psykosocialt
stöd,
exempelvis
via
primärvårdseller
sjukhusansluten
hemsjukvård.
Nationellt vårdprogram för ventrikeltumörer. 2004-11-11
15. Övriga tumörformer
15.1 Lymfom
Författare: Mats Merup
Lymfom utgör 5 % av maligna
ventrikeltumörer.
Incidensen
ökar.
Tumörtypen är vanligare bland män än
kvinnor. Ventrikellymfom utgör de
vanligaste
extranodala
non-Hodgkinlymfomen, trots att ventrikelslemhinnan
normalt
saknar
lymfatisk
vävnad.
Autoimmuna tillstånd och H. pyloriinfektion kan dock framkalla mucosaassociated lymphoid tissue (MALT), ur
vilken lymfom kan uppstå.
Den vanligaste typen är diffusa storcelliga
B-cellslymfom (40-45 %) med mer
aggressiv klinisk bild. C:a 40 % är
indolenta MALT-lymfom, vilka är
associerade med H. pylori-infektion. Dessa
är till 80 % lokaliserade i antrum, men
sjukdomen är ofta multifokal. Mindre
vanligt är mantelcellslymfom och andra
indolenta lymfom.
Symptomen liknar dem vid cancer el. ulcus
med smärta, mättnadskänsla, blödning och
i sällsynta fall perforation 230. Endoskopi
med biopsi påvisar malignitet i c:a 80 % av
fallen. För lymfomdiagnostik krävs
immunfenotypning
på
färskt
el.
paraffinbäddat biopsimaterial, som kan
särskilja från odifferentierad cancer genom
att påvisa monoklonala B-celler. Lymfom
indelas för närvarande enl. WHOs
klassifikation 231a.
Endoskopisk misstanke på lymfom väcks
vid multipla, oregelbundna dendritiska
flacka sår, tjocka veck som ulcuskanter,
och skarp gräns mot normal mukosa. Nära
hälften av tumörerna är distala, en
fjärdedel diffusa och en femtedel
proximala. I en femtedel av fallen finns
multifokala tumörer.
Flera stadieindelningar finns, av vilka Ann
Arbor-systemet med modifikation ofta
används:
Ann Arbor-klassifikationen (modifierad
av
Musshoff
och
Svenska
lymfomgruppen)
Stadium
Lokalisation
Pe I
Enbart ventrikel, inga körtlar.
Pe IIE
Pe II1
Pe II1E
Pe II2
Pe II2E
IV
39 (61)
Ventrikel med överväxt på
annat organ/vävnad
Ventrikel och spridning till
regionala lymfkörtlar.
Ventrikel och spridning till
regionala lymfkörtlar och
överväxt på annat extranodalt
organ.
Ventrikel
och
icke
närliggande
infradiafragmatiska körtlar.
Ventrikel
och
icke
närliggande
infradiafradiafragmatiska körtlar samt
överväxt på annat organ
Primär lokalisation i ventrikel
med spridning till regionala
lymfkörtlar men också
lymfkörtlar på andra sidan
diafragma
Alla patienter med lymfom i ventrikeln ska
bedömas både av specialintresserad kirurg
och specialist på lymfombehandling. Alla
patienter
ska
genomgå
komplett
lymfomutredning då manifestationer ofta
kan föreligga på andra lokaler.
Flera studier har visat att organbevarande
behandling ger resultat som motsvarar de
som tidigare setts efter kirurgisk resektion
231b
. Frågan om ventrikelresektion är
kontroversiell, men de flesta anser att detta
är indicerat endast i akuta situationer med
blödning el. perforation el. i de enstaka fall
(< 10%) där endoskopi ej ger entydig
diagnos 232.
Behandling
Indolenta MALT lymfom
Eradikeringsbehandling för H. pylori ges
oavsett om bakterien påvisats el. ej.
Observera att tumörregress kan ske
långsamt.
Vid stadium Pe I eller Pe II1
är
behandlingsintentionen kurativ och vid
utebliven effekt el. progress efter 6 mån.
bör patienten erhålla strålbehandling (30
Gy). Vid spridd sjukdom behandlas
patienten som vid andra indolenta lymfom
Nationellt vårdprogram för ventrikeltumörer. 2004-11-11
där behandling endast ges på specifik
indikation.
Aggressiva lymfom
Stadium
PeI
eller
Pe
II1:
Cytostatikabehandling (CHOP x 3) följt av
strålbehandling (40 Gy) alternativt
CHO(E)P x 6. Om tumören är radikalt
kirurgiskt
avlägsnad
ges
endast
postoperativ strålbehandling.
Övriga stadier: Cytostatikabehandling som
vid aggressiva lymfom.
Kontrollera alltid höger njurers funktion
(renogram) innan strålbehandling ges.
Uppföljning
Gastroskopi utförs 1 mån. efter avslutad
cytostatikabehandling.
Vid kvarvarande sjukdom tas ställning till
operation el. strålbehandling, om sådan
inte givits.
Vid komplett remission utförs förnyad
gastroskopi var 3:e mån. första året och
därefter varje halvår i ytterligare 2 år.
CT buk rekommenderas efter 3 – 4 mån.,
därefter varje halvår de första 2 åren efter
avslutad behandling 233, 234.
15.2 Stromatumörer
Författare: Jan-Olof Fernberg, Håkan
Ahlman, Jan Åhlén
Bakgrund
Mesenkymala tumörer är sällsynta och kan
uppstå var som helst i kroppens mjuk- och
stödjevävnad. Andelen brukar anges till c:a
1 % av alla maligniteter.
Gastrointestinala
stromacellstumörer
(GIST) är den helt dominerande typen av
mesenkymal tumör i mag-tarmkanalen och
i ett större svenskt material har den totala
incidensen legat kring 16 per 106
innevånare och år 235. GIST anses idag
utgå från Cajals interstitiella celler vilket är
den celltyp som fungerar som mag236
.
tarmkanalens
pacemakerceller
Vanligaste lokalisation för GIST är
ventrikeln (c:a 50-60 %) men tumören kan
uppkomma var som helst från esofagus till
rectum.
Diagnostiska osäkerheter har tidigare lett
till att GIST uppfattats vara en såväl
neurogen (neurofibrom, schwannom) som
40 (61)
myogen (leiomyom, leiomyoblastom,
leiomyosarkom) tumör. För närvarande
definieras GIST som en spolcellig,
epiteloid el. ibland pleomorf mesenkymal
tumör som uttrycker KIT protein,
vanligtvist detekterat med CD 117, som en
del i ett immunohistokemiskt mönster.
Det finns idag ingen allmänt accepterad
malignitetsgradering vid primär GIST och
det är på primärtumörens utseende svårt att
särskilja malign GIST från benign. De idag
vanligast använda kriterierna bygger på
tumörstorlek och mitosfrekvens registrerad
med ljusmikroskop (enl. nedanstående
tabell) 237.
Malignitetsriskbedömnig av GIST:
Riskgrupp
Tumörstorlek
Mitosfrekvens
Mycket låg risk
< 2 cm
< 5 per 50 HPF
Låg risk
2 – 5 cm
< 5 per 50 HPF
Intermediär risk
< 5 cm
5 – 10 cm
6 – 10 per 50 HPF
< 5 per 50 HPF
Hög risk
> 5 cm
> 10 cm
oberoende
> 5 per 50 HPF
oberoende
> 10 per 50 HPF
__________________________________
HPF = high power field
GIST uttrycker onkgenen KIT vilken kodar
för en tyrosinkinasreceptor 238. Mutationer
i KIT, vanligtvis i exon 11, ses hos 85 %
av alla GIST-patienter och resulterar i en
konstant aktivering som leder till en ökad
proliferation och minskad apoptos. Detta
anses vara den primära orsaken till
tumörutvecklingen.
Ett nytt läkemedel Glivec (imatinib),
vilket blockerar KIT-receptorn, har
inneburit att ett effektivt medicinskt
komplement nu finns tillgängligt.
Symptom
Mesenkymala tumörer är generellt
symptomfattiga och huvuddelen av GIST
diagnostiseras endast genom fyndet av
palpabel tumör (c:a 60-70 %). Andra
vanliga
kliniska
symptom
är
blödning/anemi, smärta, illamående och
ökat bukomfång. Tarmobstruktion kan
förekomma. Många små tumörer är
Nationellt vårdprogram för ventrikeltumörer. 2004-11-11
accidentella fynd vid endoskopier och
röntgenundersökningar.
Utredning
Sarkom i buken, inklusive GIST,
metastaserar huvudsakligen till levern
varför CT buk samt lungröntgen är lämplig
screening för metastaser. För den
kirurgiska planeringen är MRT än så länge
att föredra. För den histologiska
diagnostiken i ventrikeln är det ofta
tillräckligt med endoskopisk finnålsbiopsi,
fr.f.a. via endoskopiskt ultraljud. EUS är
dessutom ett bra komplement vid
diagnostiken då det kan bedöma tumörens
läge i ventrikelväggen. Biopsi med tång
ger nästan aldrig diagnos då tumörerna inte
nås av biopsitången. Perkutan finnålsbiopsi
bör endast utföras i de fall det väsentligen
påverkar det kirurgiska ingreppet el. då
annan typ av tumör inte kan uteslutas t.ex.
lymfom. I synnerhet gäller detta
mellannålsbiopsi. Öppen biopsi bör endast
utföras för diagnostik i fall där man säkert
kan bedöma att tumören inte är resektabel
Operationspreparat
bör
histologiskt
bedömas i enlighet med Skandinaviska
Sarkomgruppens (SSG) protokoll (se tabell
ovan) och inkludera information om
förekomst av nekros, infiltrativt växtsätt,
inväxt i kärl, mitosfrekvens samt
immunohistokemisk analys av CD 117,
CD 34, S-100, desmin, actin. PET
(positron emission tomography) kan vara
ett värdefullt komplement till en
standardutredning då undersökningen ger
information om metabolismen i tumören.
PET bör om möjligt alltid utföras
preoperativt.
Kirurgi
Kirurgi är den primära behandlingen för
lokaliserad GIST. Kirurgi är den enda
kurativa behandlingen och målet är en
komplett kirurgisk resektion med vida
marginaler
vilket
skall
leda
till
mikroskopiskt tumörfria resektionsränder.
Mesenkymala
tumörer
växer
ofta
infiltrativt
trots
ett
makroskopiskt
välavgränsat intryck och därför har vid
kirurgi av andra sarkom vida marginaler
definierats som minst 2 cm marginal
41 (61)
alternativt fascia el. annan skyddande
vävnad. Detta resulterar i ventrikeln till att
små tumörer bör reseseras med vida
marginal medan större tumörer sannolikt
bör opereras med partiell el. total
ventrikelresektion inklusive delar av
omkringliggande organ och vävnader som
sitter fast mot tumören. Däremot är
resektion av lymfkörtlar inte nödvändig då
metastasering till lymfkörtlar är mycket
sällsynt vid GIST och andra sarkom.
Recidiv lokalt el. metastasering (oftast till
levern) är vanlig och endast hälften av
patienterna botas med kirurgiska åtgärder.
Vid recidiv i bukhåla är reoperation
standardbehandling och även vid förnyad
kirurgi bör om möjligt samma principer
eftersträvas.
Medicinsk behandling
Fram till att imatinib introducerades fanns
ingen effektiv behandling för lokalt
avancerad el. metastatisk sjukdom.
Femårsöverlevnaden
efter
komplett
resektion av GIST är c:a 50%.
Medelöverlevnaden för patienter med
metastatisk GIST ligger mellan 10 – 20
mån.
Fas II studier har studerat effekten av
imatinib på icke resektabel och metastatisk
GIST. Mer än 50 % av patienterna
uppvisar behandlingssvar inom ett par
månader och endast c:a 10 – 15%
progredierar. Upptaget av [(18)F]fluoro-2deoxy-D-glucos med PET har visat snabb
nedgång
i
tumörmetabolism
efter
insättande av imatinib och utgör förutom
datortomografi och MRT en möjlighet att
följa behandlingssvaret. Möjligheten att
bota patienter med imatinib och optimal
längd av behandlingen är ännu inte känd.
Imatinib har tolererats väl i genomförda
studier. Vanliga biverkningar är diarré,
ödem, fr.f.a. periorbitalt, muskelsmärtor,
utslag
och
trötthet.
Allvarligare
biverkningar som mag-tarmblödning och
tumörblödningar förekommer men är
sällsynta. Resistens uppträder i ökande
frekvens med längre observationstider och
nya tyrosinkinashämmare med effekt vid
Nationellt vårdprogram för ventrikeltumörer. 2004-11-11
primär el. sekundär imatinibresistens
undersöks f.n. i tidiga kliniska studier.
Adjuvant behandling med Imatinib
Den gynnsamma effekten av imatinib vid
metastatisk sjukdom har lett till ett stort
intresse för att se om läkemedlet givet
adjuvant efter radikal kirurgi kan minska
recidivrisken och förbättra överlevnaden.
Studier i USA och Europa har
randomiserat patienter till ett el. två års
imatinibbehandling
jämförd
med
obehandlade kontroller. Studier med
imatinib
som
primärbehandling
(neoadjuvant) före kirurgi är också
pågående.
En Skandinavisk studie startar under
hösten 2003 där patienter med hög risk el.
mycket hög risk för recidiv d.v.s. > 50 %
recidivrisk randomiseras till 1 eller 3 års
imatinibbehandling.
Patienterna
med
mycket hög risk utgörs av de med
metastatisk sjukdom primärt, vilka efter
radikal kirurgi kan inkluderas. Studien
administreras av SSG.
GIST, liksom de ännu ovanligare övriga
sarkomtyper som förekommer i ventrikeln,
bör behandlas av centra med speciellt
intresse och kompetens. Den nordiska
samarbetsorganisationen SSG utgör en
naturlig plattform för samarbete och
studier. Ett vårdprogram för abdominella
sarkom ”SSG XVII - Recommendations
for the Diagnosis and Treatment of
Abdominal, Pelvic and Retroperitoneal
Sarcomas. 2002” redogör för principer i
denna handläggning och kan laddas ned
från SSGs hemsida.
15.3 Endokrina tumörer
Författare: Kurt Borch
Av samtliga symtomatiska maligna
ventrikeltumörer är 0,3-0,5% endokrina
(carcinoider) 239. Screeningstudier har visat
att asymtomatiska små ventrikelcarcinoider
inte är helt ovanliga vid svår atrofi i corpus
ventrikuli 240, 241.
I
ventrikelns
corpusmucosa
finns
enterokromaffinlika (ECL-) celler, unika
för ventrikeln och utgörande den största
42 (61)
delen av dess endokrina cellpopulation.
ECL-cellerna utsöndrar bl.a. histamin
(parietalcellsstimulering) och uttrycker
gastrinreceptorer. Andra viktiga endokrina
celler är gastrin (G-) celler (antrum),
somatostatin (D-) celler (hela ventrikeln)
och
serotoninproducerande
enterokromaffina (EC) celler (hela ventrikeln).
Gastrin är trofiskt hormon för ECLcellerna (se nedan). Hyperplasi av G-celler
ses främst vid aklorhydri till följd av
atrofisk corpusgastrit med eller utan
perniciös anemi. Liksom vid ZollingerEllison syndrom (gastrinom) är detta
tillstånd förenat med hypergastrinemi och
ECL-cellshyperplasi 242.
Schematiskt kan fyra undergrupper av
ventrikelcarcinoider särskiljas 243, 244:
I. ECL-cellscarcinoider förknippade med
atrofisk corpusgastrit och hypergastrinemi,
oftast med perniciös anemi (60-70 %).
Prevalensen vid endoskopisk screening av
patienter med perniciös anemi är 2-9%.
Vanligast hos kvinnor (70-75 %) med
medelålder 60-65 år. Ofta bredbasiga gulröda polyper, multipla (multicentriska) i
60-70 % av fallen. De flesta är högt
differentierade, infiltrerar sällan djupare än
submucosa och metastaserar sällan.
II. ECL-cellscarcinoider förknippade med
MEN-1 med Zollinger-Ellisonsyndrom
(gastrinom) (upp till 75%). Hyperkalcemi,
hypergastrinemi, hyperaciditet, familjeanamnes och avsaknad av atrofisk gastrit
gör diagnosen sannolik. Ofta multipla med
jämnare könsfördelning och något lägre
medelålder än grupp I. Intermediär
malignitetsgrad med ibland djup invasion,
körtel- och levermetastasering, men relativt
sällan cancerdöd.
III. ECL-cellscarcinoider som ej är
förknippade med kända predisponerande
tillstånd (sporadiska). Oftast solitära.
Vanligast hos män med medianålder c:a 70
år. Ovanliga, men vid upptäckt inte sällan
atypisk histologi med pleomorfism,
mitosrikedom, nekros, serosagenombrott,
körtel- (20-75 %) och levermetastaser (5070 %).
Nationellt vårdprogram för ventrikeltumörer. 2004-11-11
IV. Icke ECL-cellscarcinoider t.ex.
”traditionella”
EC-cellscarcinoider,
ACTH-bildande tumörer, gastrinom i
ventrikeln, neuroendokrina carcinom,
blandtumörer. Vanligen solitära och kan i
motsats till ECL-cellscarcinoiderna (endast
i corpus) vara belägna i corpus eller
antrum. Oftast maligna med 5-års
överlevnad på 30-40% efter resektion.
ECL-cellscarcinoiderna, är oftast kliniskt
endokrint inaktiva och asymtomatiska men
kan vid multipla eller stora tumörer ge
smärta och blödning. T.o.m. spridd
sjukdom ger sällan endokrina symtom.
ECL-cellskarcinoider bildar inte serotonin
(metabolit 5-HIAA) men ofta histamin vars
metabolit metylimidazolacetat kan mätas i
urin (U-MeImAA). Kliniskt relevant
histaminproduktion är sällsynt. Symtom är
bl.a. fläckvis ljus hudrodnad, hudödem,
bronkkonstriktion och huvudvärk.
Immunhistokemisk
färgning
för
kromogranin A el. Grimelius silverfärgning i biopsier påvisar endokrin tumör.
Negativ färgning för serotonin och normalt
U-5-HIAA utesluter traditionell ECcellscarcinoid.
Hypergastrinemi
och
endokrincellshyperplasi (enl. kromogranin
A eller Grimeliusfärgning) i omgivande
corpusmukosa (ska biopseras) i närvaro av
atrofisk corpugastrit med el. utan perniciös
anemi el. gastrinom ger den sannolika
diagnosen ECL-cellscarcinoid. Elektronmikroskopi (specifika sekretionsgranula)
el. färgning för histidindekarboxylas ger
säker diagnos; silverfärgning enl. SevierMunger är relativt specifik men svårutförd.
Utredningen innefattar bestämning av UMeImAA och U-5-HIAA (i samma
urinprov), P-kromogranin A och P-gastrin.
Kromograninnivåerna
kan
avspegla
245
tumörbördan
. Ett lätt förhöjt
kromogranin A ses ofta vid atrofisk gastrit
med ECL-cellshyperplasi, men utan
carcinoid. U-MeImAA är fr.f.a. ett
specifikt uttryck för tumörcellsfunktionen
(histaminutsöndringen). Vid misstänkt
spridning
el.
oklar
diagnos
bör
datortomografi och octreotidscintigrafi
43 (61)
samt lungröntgen göras. Endosonografi bör
kunna upplysa om invasionsdjup och
metastasering. Det kan vara av värde (ej
rutin
f.n.)
för
planeringen
av
behandlingsstrategi att bestämma uttrycket
av gastrinreceptorer i tumörvävnad (t.ex.
PCR). Uttrycks inte gastrinreceptorer, är
antrektomi som led i behandlingen (se
nedan) inte meningsfylld.
Tumörer av typ I har ofta låg
malignitetsgrad relaterad till tumörstorlek
och antal. Följande behandlingsstrategi
rekommenderas (se nedanstående tabell)
244, 246
.
Antal:
1-5
>5
Största diameter:
> 1cm
≤ 1 cm
Radikal endoskopisk
behandling.
Kirurgisk
excison
samt
Antrektomi
vid antrektomi.
recidiv.
Kirugisk
excision
samt
antrektomi. Vid serosainväxt
Antrektomi
el.
spridning
utanför
ventrikeln; gastrektomi.
Vid typ II tumörer är behandlingsstrategin
liknande, men antrektomi ersatt av adekvat
behandling av föreliggande gastrinom. Typ
III och typ IV tumörer bör med hänsyn
tagande till tumörstorlek behandlas som
adenocarcinom.
För
hormonell
symtomlindring
rekommenderas somatostatinanalog (t.ex.
octreotid).
H1-H2-blockerare,
glukokortikoider och ketanserin har också
använts. Symtomen kan förvärras vid
pentagastrintest. Vid spridning har
doxorubicin, streptozotocin- och 5-FUbaserad kemoterapi beskrivits men
effekten på överlevnad och symtom är
svårvärderad. För tumörminskning el. vid
hormonellt aktiva el. på annat sätt
symtomgivande levermetastaser bör dessa
reseceras
och/eller
behandlas
med
radiofrequency (RF).
I ett stort USA-material var hälften av
samtliga ventrikelcarcinoider lokaliserade
med 49 % femårsöverlevnad, 30 % var
regionalt spridda med 40 % överlevnad
och 10 % fjärrmetastaserande med 10 %
femårsöverlevnad 239. I ett svenskt
prospektivt material (51 typ I, 1 typ II, 4
typ III och 9 typ IV tumörer) var 5-års
Nationellt vårdprogram för ventrikeltumörer. 2004-11-11
överlevnaden 96% för typ I och 33% för
typ IV tumörer 246.
Uppföljning
Vid typ I tumörer är det inte ovanligt att
nya små lesioner tillkommer. Dessa växer
långsamt el. kan i vissa fall även försvinna
spontant. Regelbundna kontroller med c:a
2 års intervall och slyngning av ev.
tumörer (polyper) rekommenderas, inte
minst p.g.a. risk för annan neoplasi. Om
antrektomi utförts bör uppföljning ske
årligen med avseende på effekten på
kvarvarande
tumörer
och
ECLcellshyperplasi. Vid komplett regress
behövs ej fortsatta kontroller vad avser
carcinoider (se i övrigt avsnittet om
ventrikelpolyper). Vid progress, se tabell
ovan.
Mukokarcinoid
Dessa
sällsynta
tumörer
består
huvudsakligen
av
mucinproducerade
(bägar-, signetrings-) celler med oftast sparsam inblandning av endokrina celler av
olika typer. Dålig prognos gör att de ska
behandlas som adenocarcinom.
Endokrincellscancer (ECC)
Majoriteten av celler är atypiska, oftast
argyrofila, endokrina celler med många
mitoser, och är diffust spridda. Den
medullära formen utgör någon promille av
ventrikelmaligniteter medan skirrös ECC
kan påträffas i upp till en tredjedel av s. k.
Borrmans typ 4-cancer (skirrös cancer,
linnitis plastica). Dessa tumörer är
aggressivare än carcinoider och ska
avlägsnas
oavsett
storlek;
femårsöverlevnad på 45 % vid den
medullära formen och runt 10 % vid den
skirrösa har rapporterats.
15.4 Skivepitelcancer
Författare:Peter Gunvén
Primär skivepitelcancer i ventrikeln är
mycket ovanlig och finns rapporterad i
knappt 100 fall 247. Diagnosen förutsätter
att tumören är belägen utanför esophaguscardia och att patienten inte har
44 (61)
skivepitelcancer
i
annat
organ.
Tumörformen uppträder hos yngre
patienter än adenocarcinomen och
prognosen anges vara sämre. Lång
överlevnad finns dock rapporterad både
efter extensiv primär kirurgi och efter
radiokemoterapi vid recidiv 247. Ofta finns
härdar av adenocarcinom, adenoskvamös
cancer, med oklar prognostisk betydelse.
15.5 Övriga, inklusive benigna tumörer
Metastaser/ Kaposi sarkom
Författare:Peter Gunvén
Ett flertal tumörformer kan metastasera till
ventrikeln, t.ex. malignt melanom.
Isolerade melanommetastaser kan motivera
försök till radikal kirurgi, då 5årsöverlevnad överstigande 30 % har
rapporterats vid denna strategi 248.
Förutsättningar för lång överlevnad var
makroskopiskt radikal resektion av en – ett
fåtal metastaser som uppträtt > 1 år efter
behandlingen av primärtumören.
Vid immunosuppression kan Kaposi
Sarkom uppstå i ventrikeln som lesioner el.
med skirröst växtsätt. Anekdotmässig
framgång har rapporterats med lokala
åtgärder, kemoterapi, strålning el. minskad
immunosuppression.
Individualiserad
multi-disciplinär
handläggning
rekommenderas.
Polyper
Författare: Kurt Borch
Polyper (exklusive cancer, som också kan
växa polypöst) finns hos uppemot 7 % av
befolkningen 249, oftare i hög ålder. De
flesta benigna polyper upptäcks ”en
passant” vid gastroskopi p.g.a. dyspepsi
som inte är relaterad till polyperna. När
symtom föreligger är blödning vanligast.
Intermittent
passagehinder
p.g.a.
”flotterande” stor polyp vid pylorus
förekommer sällan.
Histologiska typer av mukosapolyper
• Icke neoplastiska, inflammatoriska
- fokal foveolär hyperplasi
- hyperplastisk polyp
• Icke neoplastiska, hamartom
Nationellt vårdprogram för ventrikeltumörer. 2004-11-11
- Peutz-Jegherpolyp
- juvenil polyp
- funduskörtelpolyp
- Cronkhite-Canadapolyp
- intramural heterotopi
• Neoplastiska
- adenom
- icke malign carcinoid
(vanligen polypös, se avsnitt
om endokrina tumörer)
Fokal foveolär hyperplasi ses i små, oftast
distala, lesioner som har spekulerats vara
förstadium till hyperplastiska polyper.
Hyperplastiska polyper utgör mera än 60
% av polyperna. De är oftast associerade
med kronisk atrofisk gastrit 250-252. De kan
sitta i både corpus och antrum och nå
avsevärd storlek. Hos c:a en tredjedel av
patienterna uppträder de multipelt. Det har
rapporterats en direkt malignifieringsrisk
om någon procent, men de kan i 7-25 %
vara markörer för samtidig cancer på annat
ställe i ventrikeln.
En ökad prevalens av hyperplastiska
ventrikelpolyper
ses
vid
familjär
adenomatös polypos, vilket ibland också är
associerat med duodenaladenom.
Peutz-Jegherpolyper kan ses som led i
Peutz-Jegher
syndromet
med
pigmentfläckar runt munnen och multipla
polyper fr.f.a. i tunntarm men även, vid
runt en fjärdedel av fallen, i ventrikeln.
Juvenila polyper finns framför allt i kolon
hos barn, men kan hos vissa patienter ses
också i ventrikeln, där de liknar de
hyperplastiska polyperna.
Funduskörtel polyper (”fundic gland
polyps”) är den näst vanligaste typen av
benign ventrikelpolyp (uppemot 20%).
Dessa polyper sitter i corpus, är vanligen
multipla och bredbasiga med en diameter
på i medeltal 1 cm. Risken för neoplastisk
transformering anses vara mycket liten,
liksom även risken för neoplasi i
omgivande ventrikelslemhinna. Detta
45 (61)
stämmer väl med att dessa patienter har en
signifikant lägre prevalens av H. pylori
infektion och kronisk gastrit än i
normalbefolkningen.
Cronkhite-Canadasyndromets
polyper
ingår i ett sällsynt icke familjärt tillstånd
som karakteriseras av diarré, viktförlust
och hypoalbuminemi med polyper genom
hela
GI-kanalen,
alopeci,
nagelförändringar och hyperpigmentering. De är
icke-adenomatösa men av oklar natur.
Intramural heterotopi (ektopisk pankreas,
myoglandulärt
hamartom,
adenomyomatöst hamartom, adenomyom) är
lesioner
i
ventrikelväggen
med
tillblandning av pankreasparenkym, galloch pankreasgångar, och hypertrofiska
glattmuskelceller.
Likheten
med
vävnaderna vid ampullen har gjort att de
kallats ektopisk ampull. De är vanligast
distalt och kan ibland obstruera el. ulcerera
med blödning.
Adenom utgör c:a 10 % av de benigna
ventrikelpolyperna och är, som de
hyperplastiska
polyperna,
vanligen
associerade med atrofisk gastrit. De
uppträder ofta distalt, solitärt och i
anslutning till ett fokus av intestinal
metaplasi. De kan vara mer eller mindre
dysplastiska och sägs canceromvandlas i 647 % beroende av tumörstorlek (mindre
ofta vid storlek < 2 cm). Hos 11-30 % av
patienterna med adenom finns cancer på
annat ställe i ventrikeln.
Diagnostik, behandling och uppföljning av
polyper
Polyper är ofta ett oväntat fynd vid
gastroskopi. De bör oavsett storlek
biopseras. Vid multipla likartade polyper
kan det räcka att en biopseras. Polyper,
som avviker i utseende från de övriga bör
biopseras. Den bästa biopsin är hela
polypen, d.v.s. slyngning. Är polypen stor
el. bredbasig kan partiell slyngning göras,
ev. i flera omgångar. Omgivande ventrikelslemhinna (helst både corpus och antrum)
Nationellt vårdprogram för ventrikeltumörer. 2004-11-11
bör biopseras för gastritdiagnostik. H.
pylori-diagnostik bör utföras.
Större (> 1 cm) hyperplastiska polyper bör
avlägsnas och undersökas histologiskt.
Adenom bör avlägsnas radikalt (biopsi från
tagstället) oavsett storlek, antingen
endoskopiskt el. kirurgiskt. Vid bredbasig
polyp kan den endoskopiska slyngningen
underlättas
med
injektion
av
koksaltlösning (ev. med tillsats av
adrenalin) i polypbasen.
Behandling av ev. H. pylori infektion är
indicerad vid adenom. Huruvida detta även
kan vara av värde vid multipla
hyperplastiska polyper är oklart.
Majoriteten av patienter med adenom och
hyperplastiska (fr.f.a. multipla) polyper har
någon grad av atrofisk gastrit och således
en ökad risk för ventrikelcancer, carcinoid
och nya polyper. Huruvida detta ska
föranleda regelbundna kontroller är en
kontroversiell
fråga.
Regelbundna
kontroller under några år kan vara
indicerade hos yngre (< 65 år) individer,
vilka utgör en liten fraktion av samtliga
dessa patienter. Patienter med familjär
adenomatös
polypos
och
benigna
ventrikelpolyper bör följas regelbundet
med avseende på utveckling av adenom i
duodenum.
16. Psykosociala aspekter
Författare: Christina Bolund
Ett antal komponenter anses ingå i livskvalitets: fysiska, psykiska, emotionella
och sociala. De flesta skattningsinstrumenten är allmänt cancerinriktade,
men moduler för ventrikelcancerspecifika
problem är under utprovning.
Ventrikelcancer ger ofta starka signaler om
livshot med ångest el. andra yttringar av
försvar mot ångest. Patienterna drabbas
också av förluster - av hälsa, funktioner
och roller, och kan reagera med irritation,
ilska, uppgivenhet, sorg och, så
småningom, återfinnande av livslust,
mening
och
mål.
Speciellt
för
ventrikelcancer är att sjukdom och
behandling
ofta
påverkar
det
46 (61)
livsnödvändiga födointaget och de sociala
funktionerna kring mat och måltider.
16.1 Målsättning med psykosociala
åtgärder
Det psykosociala omhändertagandet syftar
till förbättrad livskvalitet i sjukdomens alla
faser.
Under utredning och diagnos: att lämna
besked om diagnos och behandling på
sådant sätt att patienten känner sig trygg,
respekterad och väl omhändertagen.
Under den primära behandlingen: att
minska påfrestningarna i det akuta skedet.
Att med samtal och information ge
möjlighet till bearbetning av konsekvenserna av sjukdomen.
Efter avslutad primärbehandling: att
förebygga psykosociala, gastrointestinala
och familjerelaterade senföljder av
sjukdom och behandling genom tidig
rehabilitering för specifika åtgärder, se
kap. om kroniska postop. tillstånd.
Under kronisk och terminal sjukdom: att
erbjuda möjlighet att förstå och bearbeta
det som sker, gärna tillsammans med
närstående. Att minska det psykiska
lidandet
med
ångestdämpande-/antidepressiva läkemedel och hjälpa patienten
att hitta livskvalitet och finna mening även
när döden är nära. Att bemöta anhöriga
som resurser i stödet för patienten, men
också som människor i kris.
16.2 Diagnosbesked
Diagnosbesked ges av utredande läkare i
primärvård
el.
på
kirurgisk
/gastroenterologisk enhet. Det ska ges vid
personligt möte. Låt samtalet ta tid, berätta
både om det som är friskt och det som inte
är bra. Kom fram till diagnosen cancer,
men kom också ihåg att nyansera, att det
alltid finns behandling som kan hjälpa och
lindra. I detta skede kan ofta besked ges
om ytterligare utredning och ibland om
planerad behandling, vart remisser sänds
och när patienten kan räkna med att få tid
och vart han skall vända sig vid oro eller
problem.
Om patienten önskar ytterligare stöd kan
ett samtal tillsammans med anhörig
inplaneras
under
veckan
efter
Nationellt vårdprogram för ventrikeltumörer. 2004-11-11
diagnosbeskedet. Det kan vara inledningen
till en stödkontakt, som kan vara av stor
nytta även om behandlingen äger rum på
ett annat ställe.
Kallelserutiner bör vara snabba och
genomtänkta, helst personliga. Remiss till
kirurgisk- el. gastroenterologisk enhet ska
sändas snarast och upplysa om och hur
patienten fått diagnosbesked. Patienten bör
få besked inom en vecka efter att remissen
anlänt om tiden för mottagningsbesök
genom telefonsamtal från sjuksköterska el.
sekreterare. Samtidigt skickas ett brev med
samma innehåll.
Tiden mellan diagnos och behandling är en
tid fylld av oro. Av bl.a. dessa skäl bör
väntetiden vara så kort som möjligt. Oron
kan minskas av att patienten vet vart han
skall vända sig för frågor, att han erbjuds
ett andra samtal med läkare som givit
diagnosen (el. sjuksköterska/kurator), och
att han vid önskan om detta får diskutera
behandlingsalternativ,
s.k.
”second
opinion.”
16.3 Under behandlingstiden - rutiner
och interventioner
Inne i sjukvården möter patienten många
personer
och
möjlighet
till
gott
psykologiskt stöd finns på många sätt. En
patientansvarig
läkare
(PAL)
med
auktoritet och kontroll över behandlingen
är en viktig grund. Vid sidan om denna bör
patienten få lära känna ett par andra läkare
som tillsammans med PAL kan stå för
kontinuiteten.
Kontinuitet uppnås också genom kontaktsjuksköterska el. patientansvarig sjuksköterska (PAS), som ytterligare kan förbättra kvaliteten på omhändertagandet.
Kuratorn kan vara samtalspartner och
hjälpa till med sociala och ekonomiska
problem problem under behandlingstiden.
Vissa patienter har speciella behov och kan
behöva kontakt med psykiater el.
psykoterapeut. Symtom kan lindras med
samtal, avslappning och/el. farmaka, t.ex.
bensodiazepiner till natten el. under kortare
tider som dagmedicinering mot ångest.
Antidepressiva och neuroleptika kan vara
47 (61)
indicerade,
såsom
vid
kraftiga
ångestbesvär el. depressiva reaktioner.
Sjukgymnast,
dietist,
arbetsterapeut,
kurator och sjuksköterskor kan genom
sjukgymnastik, kostråd och medicinsk
allmän information ge patienten en känsla
av hopp och av att han själv kan bidra till
tillfrisknandet. Muntliga råd förstärks av
skriftlig information.
16.4 Specifika konsekvenser av sjukdom
och behandling
Frågor om nutrition och krafter finns mer
el. mindre hos alla patienter. Det är viktigt
att individualiserat erbjuda möjlighet att
diskutera dessa frågor med läkare och
dietist, gärna tillsammans med patientens anhöriga. Kontaktsjuksköterska kan vara
med och föra samtalen vidare i samråd
med läkaren.
16.5 Rehabilitering - att stärka
patientens egna resurser! Rehabilitering
bör starta tidigt genom insatser under och
sedan
efter
avslutad
behandling.
Kontrollbesöken på sjukhuset upplevs av
många som en trygghet och kan ha ett
värde för rehabiliteringen.
16.6 Psykosocialt stöd för patienter med
progredierande cancer
Återfall är för personalen den i
sjukdomsförloppet ojämförligt största
krisen. Där ligger brytpunkten mellan att
patienten kan förbli frisk och att börja en
bana som slutar med döden. Det är ett svårt
besked att ge och svårt, men av stort värde,
att vara i närheten av en människa som blir
så drabbad.
Kontrollbesöken på sjukhuset upplevs av
många som en trygghet. Besvikelsen kan
bli stor när man trots det får återfall! Den
fas då symtomen börjar, eller då
misstanken på recidiv härrör från
provtagning, är därför en psykologiskt
viktig tid. Den ger såväl patienten och hans
närmaste som doktorn och sjuksköterskan ångest. I samtal om risken om att det är ett
återfall och vad som då kan göras ges en
möjlighet att förbereda sig på det värsta,
samtidigt som andra förklaringar och
möjligheter kan hållas öppna.
Nationellt vårdprogram för ventrikeltumörer. 2004-11-11
Stödsamtal. Under månaden efter att återfallet konstaterats bör flera samtal erbjudas
patienten och närstående, samtal där man
går igenom de medicinska frågorna men
framför allt frågor om konsekvenserna, om
vilka vårdmöjligheter som står till buds.
Palliativ behandling syftar till symtomlindring men betyder ofta för patienten
även en chans att bli frisk, el. åtminstonde
en möjlighet att skjuta fram döden. Hoppet
får näring och förberedelsen för döden kan
behöva tid. ”Det är skönt att få
behandling”, trots de biverkningar de flesta
antitumorala behandlingar för med sig.
Balansen mellan effekt och biverkningar
blir här läkarens uppgift - ”läkekonst”.
Även om patienten strävar efter
livsförlängning måste läkaren avväga
behandlingen så att vardagsliv med kvalitet
är möjligt så länge som möjligt.
Symtomlindring och livskvalitet är de
viktigaste målen.
Brytpunkten på vägen från ett kurativt
syfte med behandlingen till ett palliativt är
ibland dramatisk men oftare dynamisk. Vid
många tillfällen finns chansen till
kommunikation mellan patienten/ närstående och läkaren. Det ger möjlighet att
stegvis ge och ta in svåra besked, tänka
efter och återkomma med frågor, att
komma i fas med varandra, d.v.s. att så
småningom hitta gemensamma mål, att
diskutera hur man kan nå dit, att utvärdera
hur behandlingen har utfallit - vinster mot
bieffekter - och att tala om döden som en
risk och så småningom som en realitet.
Närstående. Som nämnts är det bra om en
närstående/ anhörig är med vid information
och samtal redan tidigt under sjukdomen
och behandlingen. När patienten är svårt
sjuk är det en nödvändighet, patienter
behöver då mycket stöd av sina närmaste.
Dessa behöver få vetskap om vad som sker
för att själva kunna förbereda sig på att
patienten inte kommer att bli frisk.
Patienten bör få avgöra om dessa samtal
ska ske tillsamman med honom. Det är en
fördel om patientens kontaktsjuksköterska
och/el. kurator är med i samtalen och kan
följa upp i senare samtal.
48 (61)
I tidigt skede behöver information ges om
hemsjukvårdens
möjligheter
att
komplettera sjukhuset med medicinsk
omvårdnad.
17. Registrering/rapportering
Syftet med vårdprogrammets kommande
registrering är att definiera patienterna
avseende vissa grunddata som kan påverka
behandlingsstrategier, att karakterisera
diagnostik och behandling och utfallet av
dessa. Beskrivningarna ska ligga till grund
för
fortlöpande
utvärdering
av
handläggningen av sjukdomen.
En rekommendation för insamlande av
PAD-data finns redan nu färdigställd och
den beskriver makro- och mikroskopiska
fynd i operationspreparatet och ifylls av
patolog för alla resektionspreparat
(appendix III).
Dataregistrering
Arbete pågår inom SFÖAK och
Onkologiskt Centrum med att utarbeta ett
webbaserat register. Detta beräknas vara i
bruk jan 2006.
Canceranmälan
Sverige har ett nationellt täckande register
för canceranmälan sedan 1958. Enligt lag
ska alla nyupptäckta fall av cancer anmälas
av både kliniker och patolog/cytolog.
18. Specialistföreningar
SFÖAK
Svensk Förening för Övre Abdominell
Kirurgi är en ideell sammanslutning av
svenska kirurger, medlemmar av Svensk
Kirurgisk Förening, med intresse för
kirurgi inom övre abdomen och esofagus.
Föreningens ändamål är att främja
utbildning
och
utveckling
inom
ämnesområdet, stimulera internationella
kontakter samt bevaka olika aspekter av
kvalitetssäkring. Mer information om
föreningen hittar Du på dess hemsida
(http://www.svenskkirurgi.se/SFOAK/).
Nationellt vårdprogram för ventrikeltumörer. 2004-11-11
GOF
Gastrointestinal Onkologisk Förening är en
sammanslutning av personer, vilkas arbete
till väsentlig del inriktar sig mot
gastrointestinal onkologisk sjukvård och/
el. forskning. Föreningens ändamål är att
främja vetenskaplig utveckling och att
verka för likartade behandlingsprinciper i
Sverige grundade på god vetenskaplig
evidens och utbildning. Föreningens
ordförande är Doc Jan-Erik Frödin,
Karolinska – Solna.
SFPM
Svensk Förening för Palliativ medicin är
en sammanslutning av läkare och
läkarstuderande med intresse för palliativ
medicin. Föreningens syfte är att främja
utvecklingen av palliativ medicin i Sverige
bland annat genom att verka för god
utbildning i ämnet inom den medicinska
professionen på alla nivåer, uppmuntra och
främja forskning och utveckling inom
ämnet samt att sprida kunskap om vad som
är förenligt med vetenskap och beprövad
erfarenhet inom god palliativ vård. Mer
information om föreningen hittar Du på
dess hemsida (http://www.sfpm.org/).
19. Regionala Onkologiska Centra
Enligt Socialstyrelsens rekommendationer
har regionala onkologiska centra uppdraget
att samordna varje regions resurser för
cancerbehandling. I detta arbete spelar
utarbetande av vårdprogram en central roll.
Det övergripande syftet med vårdprogram
är att tillförsäkra varje patient en god och
likvärdig behandling och omvårdnad
oavsett bostadsort el. var patienten först
söker för sina symtom.
Stockholm-Gotland
regionens
vårdprogram för ventrikeltumörer (2000) har
varit utgångspunkt för utarbetande av detta
nationella
vårdprogram
för
sjukdomsgruppen. Ev. regionsspecifika
tillägg/-detaljinformation
ligger
som
separata e-bilagor till det nationella
dokumentet, så att de tillsammans ska vara
ett effektivt redskap för handläggande av
dessa patienter i alla delar av landet.
49 (61)
20. Cancerupplysningen
Behovet av och kravet på information och
rådgivning till allmänheten i frågor rörande
cancer ökar. Som ett komplement till
hälso- och sjukvård finns sedan 1981 en
telefonservice för allmänheten vid flera
regionssjukhus. Cancerupplysningen finns
vid:
•
•
•
Onkologkliniken, Sahlgrenska
Universitetssjukhuset i Göteborg,
telefon 020-32 00 11.
Onkologkliniken vid
Universitetssjukhuset i Umeå,
telefon 090-13 25 40.
Radiumhemmet, Karolinska
Universitetssjukhuset, Solna
telefon 08-517 766 00.
Nationellt vårdprogram för ventrikeltumörer. 2004-11-11
50 (61)
Appendix I. Ex. på utredningsschema vid dyspepsi (Norra regionen)
Ulcus-liknande
symtom
NSAID
HP+
Gastroskopi
HP-
PEPTISK
DYSPEPSI
<45 år
>45 år
Reflux-liknande
symtom
Alarmsymtom
malignitet
Nytillkomna dyspeptiska besvär
Behandlingsförsök med ppi.
Negativt utfall
Behandlingsförsök med
syrahämmare eller
fortsatt utredning
Symtombild vid ulcussjukdom
Hungersugningar - matlindring
Nattlig smärta - punktformig
Hematemes - melena - pos FHb
Mallory-Weiss ej liktydigt med
hämtemes
NSAID
Kräkning
Positivt utfall
Gastroskopi
Behandling med ppi
under lång tid, c:a två
- tre månader.
Symtombild vid reflux - oesophagit
Halsbränna - sura uppstötningar
Dagtid efter mat - nattetid spec. efter sena
måltider
Dysfagi - stopp
svårt tolerera heta el. sura drycker
Alarmsymtom vid malignitet
Tidigsymtom saknas
Blödning, FHb spec vid NSAID
Dysfagi, odynofagi
Mikrocytär anemi, pos. FHb
Ihållande kräkningar
Matleda, viktnedgång
Hematemes, melena
Nationellt vårdprogram för ventrikeltumörer. 2004-11-11
51 (61)
Appendix II:
Vitalfärgning av ventrikelslemhinna vid early gastric cancer (EGC):
Författare: Frans-Thomas Fork
Early Gastric Cancer (EGC):
Allmänt gäller att endoskopisten aktivt ska leta efter tecken på EGC hos alla vuxna patienter
som kommer till gastroskopi för att inte förbise tecken på sjukdomen, då dessa inte ”lyser i
ögonen 253.” För att skärpa EGC-diagnostiken används chromoendoskopi, d.v.s. vitalfärgning
av slemhinnan 254. Endoskopiskt ses EGC vanligen som en ytlig lätt färg- och
strukturförändrad lesion utan påtaglig nivåskillnad, men EGC kan också växa polypöst. Varje
avsnitt av magsäckens slemhinna undersöks i såväl utspänt som delvis kollaberat tillstånd 255.
Chromogastroskopi:
Chromogastroskopi används för att underlätta identifikation av neoplastisk slemhinna. Endast
några ml färgämne sprayas på slemhinneytan via en spraysond. Härvid framträder det
ordinarie, regelbundna slemhinnemönstret som är finmaskigt hos yngre och något grövre hos
äldre. Avbrott i det normala regelbundna mönstret avgränsar misstänkta lesioner och
underlättar biopsitagning. På så vis ökas säkerheten i den histologiska diagnostiken 256.
Indigocarmin används för att förstärka slemhinnans ytrelief. Slemhinnans yta
rensköljs före sprayningen 257-258.
Metylenblått används efter upplösning av det ordinarie slemskiktet. Färgen
absorberas av epitelceller som genomgått intestinal metaplasi, medan icke-absorberande celler
inte heller färgas 259-260. Efter sköljning ses färg i dysplastisk slemhinna.
Kongorött används för att screena för EGC, gärna i kombination med
metylenblått. Kongorött appliceras efter neutralisering av ventrikelinnehållet, varefter
saltsyreproduktionen stimuleras. Färgskifte från rött till blått indikerar närvaro av fungerande
parietalceller, medan avsaknad av färgskifte stärker misstanken om ett premalignt tillstånd.
Kongorödfärgning ökar möjligheten att hitta EGC från 28 % till 89 % 260-261.
Nedan visas exempel på störningar i ventrikelslemhinnan vid vitalfärgning (Dr E Toth och FT
Fork; UMAS):
Nationellt vårdprogram för ventrikeltumörer. 2004-11-11
52 (61)
Appendix III:
ADENOCARCINOM I VENTRIKELN
Ifylles för alla resektionspreparat
Patologavdelning
Patientbricka
Ansvarig patolog..................................
M
A
K
R
O
Op. sjukhus: ................................
Op-prep, PAD-nr: ...........................
År
lokal excision
(alla vägglager)
Preparattyp:
dag
annat.....................................................................
Största tumördiameter:..................................mm
Huvudsakligt tumörläge:
övre 1/3
kan ej avgöras
typ II
mellersta 1/3
typ III
nedre 1/3
För övre 1/3 tumör (se baksidan)
framvägg
majorsida
bakvägg
minorsida
cirkulärt växande
kan ej avgöras
Huvudsaklig tumörlokalisation
Avstånd tumör -
distal resektionsrand ............. cm
annan resektionsrand ............ cm (ej serosa)
Makro radikalt
2
1
Makroskopisk tumörtyp enligt Bormann: (se baksida av tabell)
M
I
K
R
O
mån
total
gastrektomi
proximal
resektion
distal
resektion
3
4
kan ej avgöras eller early gastric cancer
proximal resektionsrand ............. cm
ja
nej
tveksamt
kan ej anges
Dominerande
papillärt adenocarcinom
tubulärt adenocarcinom
mucinöst adenocarcinom
histologisk typ:
signetringcellscancer
adenoskvamöst carcinom
skivepitelcarcinom
småcelligt carcinom
odiff. carcinom
övriga
Differentieringsgrad
hög
medelhög
låg
Tumörtyp enl. Laurén
intestinal
diffus
blandform
Resektionsrand:
Övriga fynd:
kan ej anges
proximal
fri
susp invasion
invasion
kan ej bedömas
distal
fri
susp invasion
invasion
kan ej bedömas
annan (ej serosa)
fri
susp invasion
invasion
ej aktuellt/ej bedömbart
dysplasi
ingen
låggradig
höggradig
H pylori (Giemsa)
nej
ja
övrigt: ............................................................
pT
pT
X(ej bedömbar)
0 (ingen tumör)
1a (mucosa)
1b (submukosa)
2a (muscularis propria)
2b (subserosa)
3 (serosa)
4 (grannorgan enl. TNM - se baksida)
anmärkning: .................................................................
pM
pN
pM
X (lgl ej påträffade)
0 (inga metastaser)
3 (metast. i > 15 regionala lgl)
antal lgl med metastaser: ......................
antal undersökta lgl : .........................
0 (inga)
1 (lever)
1 (annan lokal ...............................)
R
1 (metast. i 1-6 regionala lgl)
2 (metast. i 7-15 regionala lgl)
1 (peritoneum)
1 (icke regionala lgl enl. ovan)
anmärkning: ........................................
Sammanfattande
R0 (mikro och makro radikalt)
R1 (makro radikalt, mickro icke radikalt)
radikalitetsbedömning:
R2 (makro och mikro icke radikalt)
anmärkning: ............................................
Jan -04/LF
pN
Nationellt vårdprogram för ventrikeltumörer. 2004-11-11
53 (61)
Grannorgan är enligt TNM: mjälte, colon transversum, lever, diafragma, pancreas, bukvägg,
binjure, njure, tunntarm eller retroperitioneum (inväxt i ligg. gastrohepaticum eller gastrocolicum
räknas som T2 om serosan är oengagerad, i annat fall T3).
Tumör i cardiaregionen, indelning enligt Siewert
Övre 1/3 tumörer
efter tumörcentrums el. huvudmassans lokalisation:
II
1 cm ovan – 2 cm nedom anatomiska
gastroesofageala övergången
III
2-5 cm nedom anatomiska gastroesofageala
övergången
Omhändertagande av resektionspreparat: Vårdprogrammet följer i stort de riktlinjer som antagits
av den europeiska gruppen för gastrointestinal patologi i Bryssel 1996:
Makroskopisk undersökning. Det färska oöppnade preparatet sänds omedelbart till patologlaboratoriet.
Om detta ej är möjligt öppnas preparatet längs curvatura major med undvikande av tumören. Alla
regionala körtlar dissekeras före eller efter fixering, beroende på patologens personliga preferens.
Preparatet nålas på korkplatta och fixeras över natt i 10% neutral buffrad formalin. Tumörstorlek (mm)
och –typ enligt Borrmann noteras.
1: polypös
2. ulcererad
3. mindre väl avgränsad
4. skirrös
Histopatologisk undersökning. Adekvat mängd vävnadsbitar skall tagas, inkluderande området för
maximalt tumörinvasionsdjup, proximal och distal resektionsrand, samtliga regionala lymfkörtlar och
till synes normal mukosa.
Rapportering. Följande förhållanden beskrivs:
1. Tumörlokalisation. Enl. TNM indelas ventrikeln i delarna cardia (C16.0), fundus (C16.1), corpus
(C16.2), antrum (C16.3) och pylorus (C16.4). Fundus, corpus och antrum begränsas av linjer mellan
punkter som indelar kurvaturerna i tredjedelar. Dessa tredjedelar benämns internationellt också för C
el. U, M (mellersta) och A el. L (nedersta). Utbredningen
en i esophagus (C15 el. E) och duodenum (C17
el. D) anges också. Vid subtotal resektion kan definitionen av tredjedelar vara omöjlig.
Tumörer i anatomiska gastroesofageala övergången av typ 1, enl. Siewert, omfattas ej
av detta vårdprogram, då dessa har centrum eller huvudmassan > 1 cm oralt om linea serrata (gränsen
cylinder/skivepitel). Typ 2 (centrum 1 cm ovan - 2 cm nedom linjen), och typ 3 (centrum 2 och 5 cm
nedom linjen) omfattas av programmet. Cardiacancer är oklart definierade av TNM men tycks
motsvara Siewert typ II.
2. Maximal tumördiameter i mm och tumörtyp enl. Borrmann (se ovan).
3. Maximalt invasionsdjup: tumören skivas i 4 mm tjocka skivor och dess djupaste infiltrationsnivå
anges i relation till mucosa (pT1a), submucosa (pT1b), muscularis (pT2a), subserosa (pT2b) och
serosa (pT3) respektive överväxt på grannorgan (pT4).
4. Antal metastatiska/antal undersökta körtlar. Absoluta antalet metastatiska körtlar ger i 2002 års
TNM-klassifikation pN: pN0 kräver avsaknad av metastaser i >15
> undersökta körtlar; i annat fall
anges pNX. pN1=1-6 metastaser, pN2=7-15, pN3=>15 metastaser.
5. Histologisk typ enl. ovanstående klassifikation.
6. TNM-stadieindelning, åtminstone pT och pN (se kap 11.5).
7. Information om tumörfri mukosa, t.ex. dysplasi samt förekomst av H pylori.
8. Uppgift om inväxt i lymf- och blodkärl (pL1 respektive pV1) är ej obligatorisk.
Nationellt vårdprogram för ventrikeltumörer. 2004-11-11
54 (61)
Appendix IV:
Beskrivning av D2-dissektion:
Beroende på tumörläget ingår olika körtelstationer i D1- respektive D2-dissektion. D1dissektion avlägsnar fullständigt perigastriska körtlar i grupp 1 (utom parakardiella körtlar el.
proximala majorsidekörtlar vid distala tumörer, resp. supra- och subpylorala körtlar vid proximala tumörer), men utvidgas ofta, med behållen benämning, genom ofullständig dissektion
också av mer perifera grupper.
D2-dissektionen medtar därutöver oavsett tumörläget körtlar utmed a. gastrica sin., a. hepatica
communis och truncus coeliacus. Därtill dissekeras tumörlägesberoende körtelstationer, se
tabell. Vid tumör i flera tredjedelar summeras i princip ovanstående.
Tabell: Körtelstationernas grupptillhörighet vid olika tumörlägen. (Ej angiven = grupp 1;
m = fjärrmetastas. L = distala tredjedelen (se avsnitt om kirurgisk anatomi), M = mellersta
tredjedelen, U = övre tredjedelen.)
Tumörlokalisation:
Körtelstation:
L, LD
parakardiellt, hö (nr 1)
2
parakardiellt, vä (nr 2)
m
M, LM,
ML
MU,
UM
U
tumörväxt i
alla tredjedelar
3
minorsidan (nr 3)
majorsidan (nr 4)
1 (hö), 3 (vä)
1 (vä), 2 (hö)
suprapyloralt (nr 5)
3
infrapyloralt (nr 6)
3
vid a gastrica sin (nr 7)
2
2
2
2
2
vid a hep comm (nr 8)*
2
2
2
2
2
vid tr coeliacus (nr 9)
2
2
2
2
2
i mjälthilus (nr 10)
m
3
2
2
2
vid a lienalis (nr 11), prox. 2
2
2
2
2
m
3
2
2
2
i lig hepatoduod (nr 12)* 2
2
2
3
2
retropankreatiskt (nr 13)
3
3
m
m
3
i mesenterialroten (14)** 2
3
3
m
2
vid a. colica media (nr 15) m
m
m
m
m
paraaortalt (nr 16)
3-m
3-m
3-m
3-m
distalt
3-m
*innefattar ej körtlar dorsalt om kärlen, ** körtlar längs v. mesenterica sup.
Nationellt vårdprogram för ventrikeltumörer. 2004-11-11
Appendix V:
Referenser:
1. Brinton W. The disease of the stomach. London: John
Churchill, 1859.
2. Hoffman FL. The mortality from cancer thoughout the world.
New Ark, New Jersey: Prudential Press, 1915.
3. Howson CP, Hiyama T, Wynder EL. The decline in gastric
cancer: epidemiology of an unplanned triumph. Epidemiol Rev
1986; 8:1-27.
4. Cancer Incidence in Sweden 2001. Stockholm: The National
Board of Health and Welfare, 2003.
5. Hansson LE, Bergstrom R, Sparen P, Adami HO. The decline
in the incidence of stomach cancer in Sweden 1960-1984: a birth
cohort phenomenon. Int J Cancer 1991; 47:499-503.
6. Lauren P. The two histological main types of gastric
carcinoma: diffuse and so-called intestinal type carcinoma. Acta
Pathol Microbiol Scand 1965; 64:31-49.
7. Coleman MP, Esteve J, P D, Arslan A, Renhard H. Trends in
Cancer Incidence and Mortality. Lyon: International Agency for
Research on Cancer, 1993.
8. Munoz N, Connelly R. Time trends of intestinal and diffuse
types of gastric cancer in the United States. Int J Cancer 1971;
8:158-64.
9. Munoz N, Asvall J. Time trends of intestinal and diffuse types
of gastric cancer in Norway. Int J Cancer 1971; 8:144-57.
10. Correa P, Shiao YH. Phenotypic and genotypic events in
gastric carcinogenesis. Cancer Res 1994; 54:1941s-1943s.
11. Sipponen P, Jarvi O, Kekki M, Siurala M. Decreased
incidences of intestinal and diffuse types of gastric carcinoma in
Finland during a 20-year period. Scand J Gastroenterol 1987;
22:865-71.
12. Lundegardh G, Lindgren A, Rohul A, et al. Intestinal and
diffuse types of gastric cancer: secular trends in Sweden since
1951. Br J Cancer 1991; 64:1182-6.
13. Nikulasson S, Hallgrimsson J, Tulinius H, Sigvaldason H,
Olafsdottir G. Tumours in Iceland. 16. Malignant tumours of the
stomach. Histological classification and description of
epidemiological changes in a high-risk population during 30
years. Apmis 1992; 100:930-41.
14. Mohar A, Suchil-Bernal L, Hernandez-Guerrero A, et al.
Intestinal type: diffuse type ratio of gastric carcinoma in a
Mexican population. J Exp Clin Cancer Res 1997; 16:189-94.
15. Ekstrom AM, Hansson LE, Signorello LB, Lindgren A,
Bergstrom R, Nyren O. Decreasing incidence of both major
histologic subtypes of gastric adenocarcinoma--a populationbased study in Sweden. Br J Cancer 2000; 83:391-6.
16. Atlas of Cancer Incidence in Sweden: Swedish Oncological
Centres, 1995.
17. Yang PC, Davis S. Epidemiological characteristics of
adenocarcinoma of the gastric cardia and distal stomach in the
United States, 1973-1982. Int J Epidemiol 1988; 17:293-7.
18. Blot WJ, Devesa SS, Kneller RW, Fraumeni JF, Jr. Rising
incidence of adenocarcinoma of the esophagus and gastric
cardia. Jama 1991; 265:1287-9.
19. Hansson LE, Sparen P, Nyren O. Increasing incidence of
carcinoma of the gastric cardia in Sweden from 1970 to 1985. Br
J Surg 1993; 80:374-7.
20. Hansson LE, Sparen P, Nyren O. Increasing incidence of
both major histological types of esophageal carcinomas among
men in Sweden. Int J Cancer 1993; 54:402-7.
21. Ekstrom AM, Signorello LB, Hansson LE, Bergstrom R,
Lindgren A, Nyren O. Evaluating gastric cancer
misclassification: a potential explanation for the rise in cardia
cancer incidence. J Natl Cancer Inst 1999; 91:786-90.
22. Hansen S, Wiig JN, Giercksky KE, Tretli S. Esophageal and
gastric carcinoma in Norway 1958-1992: incidence time trend
variability according to morphological subtypes and organ
subsites. Int J Cancer 1997; 71:340-4.
23. Desoubeaux N, Le Prieur A, Launoy G, et al. Recent time
trends in cancer of the oesophagus and gastric cardia in the
region of Calvados in France, 1978-1995: a population based
study. Eur J Cancer Prev 1999; 8:479-86.
55 (61)
24. Devesa SS, Blot WJ, Fraumeni JF, Jr. Changing patterns in
the incidence of esophageal and gastric carcinoma in the United
States. Cancer 1998; 83:2049-53.
25. Kelley JR, Duggan JM. Gastric cancer epidemiology and risk
factors. J Clin Epidemiol 2003; 56:1-9.
26. Hansson LE, Baron J, Nyren O, et al. Early-life risk
indicators of gastric cancer. A population-based case-control
study in Sweden. Int J Cancer 1994; 57:32-7.
27. Haenszel W. Cancer mortality among the foreign-born in the
United States. J Natl Cancer Inst 1961; 26:37-132.
28. Haenszel W, Kurihara M, Segi M, Lee RK. Stomach cancer
among Japanese in Hawaii. J Natl Cancer Inst 1972; 49:969-88.
29. Gastric cancer and Helicobacter pylori: a combined analysis
of 12 case control studies nested within prospective cohorts. Gut
2001; 49:347-53.
30. Maeda S, Yoshida H, Ogura K, et al. Assessment of gastric
carcinoma risk associated with Helicobacter pylori may vary
depending on the antigen used: CagA specific enzyme-linked
immunoadsorbent assay (ELISA) versus commercially available
H. pylori ELISAs. Cancer 2000; 88:1530-5.
31. Ekstrom AM, Held M, Hansson LE, Engstrand L, Nyren O.
Helicobacter pylori in gastric cancer established by CagA
immunoblot as a marker of past infection. Gastroenterology
2001; 121:784-91.
32. Figueiredo C, Machado JC, Pharoah P, et al. Helicobacter
pylori and interleukin 1 genotyping: an opportunity to identify
high-risk individuals for gastric carcinoma. J Natl Cancer Inst
2002; 94:1680-7.
33. El-Omar EM, Rabkin CS, Gammon MD, et al. Increased risk
of noncardia gastric cancer associated with proinflammatory
cytokine gene polymorphisms. Gastroenterology 2003;
124:1193-201.
34. Boeing H, Frentzel-Beyme R, Berger M, et al. Case-control
study on stomach cancer in Germany. Int J Cancer 1991; 47:85864.
35. Ji BT, Chow WH, Yang G, et al. Dietary habits and stomach
cancer in Shanghai, China. Int J Cancer 1998; 76:659-64.
36. Terry P, Lagergren J, Ye W, Wolk A, Nyren O. Inverse
association between intake of cereal fiber and risk of gastric
cardia cancer. Gastroenterology 2001; 120:387-91.
37. Buiatti E, Palli D, Decarli A, et al. A case-control study of
gastric cancer and diet in Italy: II. Association with nutrients. Int
J Cancer 1990; 45:896-901.
38. Palli D, Bianchi S, Decarli A, et al. A case-control study of
cancers of the gastric cardia in Italy. Br J Cancer 1992; 65:263-6.
39. Kono S, Hirohata T. Nutrition and stomach cancer. Cancer
Causes Control 1996; 7:41-55.
40. Tredaniel J, Boffetta P, Buiatti E, Saracci R, Hirsch A.
Tobacco smoking and gastric cancer: review and meta-analysis.
Int J Cancer 1997; 72:565-73.
41. Franceschi S, La Vecchia C. Alcohol and the risk of cancers
of the stomach and colon-rectum. Dig Dis 1994; 12:276-89.
42. De Stefani E, Boffetta P, Mendilaharsu M, Carzoglio J,
Deneo-Pellegrini H. Dietary nitrosamines, heterocyclic amines,
and risk of gastric cancer: a case-control study in Uruguay. Nutr
Cancer 1998; 30:158-62.
43. Parsonnet J, Harris RA, Hack HM, Owens DK. Modelling
cost-effectiveness of Helicobacter pylori screening to prevent
gastric cancer: a mandate for clinical trials. Lancet 1996;
348:150-4.
44. Roderick P, Davies R, Raftery J, et al. The cost-effectiveness
of screening for Helicobacter pylori to reduce mortality and
morbidity from gastric cancer and peptic ulcer disease: a
discrete-event simulation model. Health Technol Assess 2003;
7:1-86.
45. Correa P. Bacterial infections as a cause of cancer. J Natl
Cancer Inst 2003; 95:E3.
46. Schandl L, Malfertheiner P, Ebert MP. Prevention of gastric
cancer by Helicobacter pylori eradication? Results from clinical
intervention studies. Dig Dis 2002; 20:18-22.
47. Hemminki K, Jiang Y. Familial and second gastric
carcinomas: a nationwide epidemiologic study from Sweden.
Cancer 2002; 94:1157-65.
48. Parsonnet J. When heredity is infectious. Gastroenterology
2000; 118:222-4.
Nationellt vårdprogram för ventrikeltumörer. 2004-11-11
49. Sjolund K, Ljungh A. [Report from an international
consensus conference in Maastricht. Management and treatment
of Helicobacter pylori infection]. Lakartidningen 2001; 98:12358.
50. Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C, et al. Current
concepts in the management of Helicobacter pylori infection--the
Maastricht 2-2000 Consensus Report. Aliment Pharmacol Ther
2002; 16:167-80.
51. Satoh K. Indications for Helicobacter pylori eradication
therapy and first-line therapy regimen in Japan: recommendation
by the Japanese Society for Helicobacter Research. J
Gastroenterol 2002; 37 Suppl 13:34-8.
52. Brenner H, Bode G, Boeing H. Helicobacter pylori infection
among offspring of patients with stomach cancer.
Gastroenterology 2000; 118:31-5.
53. Bazzoli F. Key points from the revised Maastricht Consensus
Report: the impact on general practice. Eur J Gastroenterol
Hepatol 2001; 13 Suppl 2:S3-7.
54. Yamaguchi N, Kakizoe T. Synergistic interaction between
Helicobacter pylori gastritis and diet in gastric cancer. Lancet
Oncol 2001; 2:88-94.
55. Neugut AI, Hayek M, Howe G. Epidemiology of gastric
cancer. Semin Oncol 1996; 23:281-91.
56. Ye W, Ekstrom AM, Hansson LE, Bergstrom R, Nyren O.
Tobacco, alcohol and the risk of gastric cancer by sub-site and
histologic type. Int J Cancer 1999; 83:223-9.
57. Sorensen HT, Friis S, Norgard B, et al. Risk of cancer in a
large cohort of nonaspirin NSAID users: a population-based
study. Br J Cancer 2003; 88:1687-92.
58. Mizoue T, Yoshimura T, Tokui N, et al. Prospective study of
screening for stomach cancer in Japan. Int J Cancer 2003;
106:103-7.
59. Hallissey MT, Allum WH, Jewkes AJ, Ellis DJ, Fielding JW.
Early detection of gastric cancer. Bmj 1990; 301:513-5.
60. McCulloch P, Brown P, Martin B, Williams E. The effects of
an awareness-raising program for patients and primary care
physicians on the early detection of gastro-oesophageal cancer.
Surgery 2003; 133:154-61.
61. Bustamante M, Devesa F, Borghol A, Ortuno J, Ferrando
MJ. Accuracy of the initial endoscopic diagnosis in the
discrimination of gastric ulcers: is endoscopic follow-up study
always needed? J Clin Gastroenterol 2002; 35:25-8.
62. Stolte M, Seitter V, Muller H. Improvement in the quality of
the endoscopic/bioptic diagnosis of gastric ulcers between 1990
and 1997--an analysis of 1,658 patients. Z Gastroenterol 2001;
39:349-55.
63. Tragardh B, Haglund U. Endoscopic diagnosis of gastric
ulcer. Evaluation of the benefits of endoscopic follow-up
observation for malignancy. Acta Chir Scand 1985; 151:37-41.
64. Eckardt VF, Giessler W, Kanzler G, Bernhard G. Does
endoscopic follow-up improve the outcome of patients with
benign gastric ulcers and gastric cancer? Cancer 1992; 69:301-5.
65. Whiting JL, Sigurdsson A, Rowlands DC, Hallissey MT,
Fielding JW. The long term results of endoscopic surveillance of
premalignant gastric lesions. Gut 2002; 50:378-81.
66. Lahner E, Caruana P, D'Ambra G, et al. First endoscopichistologic follow-up in patients with body-predominant atrophic
gastritis: when should it be done? Gastrointest Endosc 2001;
53:443-8.
67. Rugge M, Cassaro M, Pennelli G, Russo VM, Di Mario F,
Farinati F. Pathology and cost effectiveness of endoscopy
surveillance for premalignant gastric lesions. Gut 2003; 52:4534.
68. Wu MS, Shun CT, Lee WC, et al. Gastric cancer risk in
relation to Helicobacter pylori infection and subtypes of
intestinal metaplasia. Br J Cancer 1998; 78:125-8.
69. Petersson F, Borch K, Franzen LE. Prevalence of subtypes of
intestinal metaplasia in the general population and in patients
with autoimmune chronic atrophic gastritis. Scand J
Gastroenterol 2002; 37:262-6.
70. Stemmermann GN. Intestinal metaplasia of the stomach. A
status report. Cancer 1994; 74:556-64.
71. Rugge M, Cassaro M, Di Mario F, et al. The long term
outcome of gastric non-invasive neoplasia. Gut 2003; 52:1111-6.
72. Weinstein WM, Goldstein NS. Gastric dysplasia and its
management. Gastroenterology 1994; 107:1543-5.
56 (61)
73. Lansdown M, Quirke P, Dixon MF, Axon AT, Johnston D.
High grade dysplasia of the gastric mucosa: a marker for gastric
carcinoma. Gut 1990; 31:977-83.
74. Masci E, Viale E, Freschi M, Porcellati M, Tittobello A.
Precancerous gastric lesions and Helicobacter pylori.
Hepatogastroenterology 1996; 43:854-8.
75. Stael von Holstein C, Eriksson S, Huldt B, Hammar E.
Endoscopic screening during 17 years for gastric stump
carcinoma. A prospective clinical trial. Scand J Gastroenterol
1991; 26:1020-6.
76. Lundegardh G, Adami HO, Helmick C, Zack M, Meirik O.
Stomach cancer after partial gastrectomy for benign ulcer
disease. N Engl J Med 1988; 319:195-200.
77. Kokkola A, Sjoblom SM, Haapiainen R, Sipponen P,
Puolakkainen P, Jarvinen H. The risk of gastric carcinoma and
carcinoid tumours in patients with pernicious anaemia. A
prospective follow-up study. Scand J Gastroenterol 1998; 33:8892.
78. Tersmette AC, Offerhaus GJ, Tersmette KW, et al. Metaanalysis of the risk of gastric stump cancer: detection of high
risk patient subsets for stomach cancer after remote partial
gastrectomy for benign conditions. Cancer Res 1990; 50:6486-9.
79. Stael von Holstein C, Hammar E, Eriksson S, Huldt B.
Clinical significance of dysplasia in gastric remnant biopsy
specimens. Cancer 1993; 72:1532-5.
80. Ye W, Nyren O. Risk of cancers of the oesophagus and
stomach by histology or subsite in patients hospitalised for
pernicious anaemia. Gut 2003; 52:938-41.
81. Armbrecht U, Stockbrugger RW, Rode J, Menon GG, Cotton
PB. Development of gastric dysplasia in pernicious anaemia: a
clinical and endoscopic follow up study of 80 patients. Gut
1990; 31:1105-9.
82. Borch K. Screening för ventrikelmalignitet rekommenderas
vid perniciös anemi. Lakartidningen 1987; 84:266-267.
83. Hosokawa O, Kaizaki Y, Watanabe K, et al. Endoscopic
surveillance for gastric remnant cancer after early cancer
surgery. Endoscopy 2002; 34:469-73.
84. Zieren HU, Muller JM, Rawalski A, Pichlmaier H. [The
value of systematized follow-up studies after resection of a
stomach carcinoma]. Dtsch Med Wochenschr 1995; 120:315-20.
85. Greene FL. Discovery of early gastric remnant carcinoma.
Results of a 14-year endoscopic screening program. Surg Endosc
1995; 9:1199-203.
86. Furukawa H, Iwanaga T, Hiratsuka M, et al. Gastric remnant
cancer as a metachronous multiple lesion. Br J Surg 1993;
80:54-6.
87. Bohner H, Zimmer T, Hopfenmuller W, Berger G, Buhr HJ.
Detection and prognosis of recurrent gastric cancer--is routine
follow-up
after
gastrectomy
worthwhile?
Hepatogastroenterology 2000; 47:1489-94.
88. Hofler H, Becker KF. Molecular mechanisms of
carcinogenesis in gastric cancer. Recent Results Cancer Res
2003; 162:65-72.
89. Fujita S. Biology of early gastric carcinoma. Pathol Res
Pract 1978; 163:297-309.
90. Mishima T. Prospective study on development of early
gastric cancer. Gastroenterol Endosc 1979; 21:1086-1093.
91. Schein M, Saadia R. Postoperative gastric ischaemia. Br J
Surg 1989; 76:844-8.
92. Brown JR, Derr JW. Arterial blood supply of human
stomach. Arch Surg 1952; 64:616-621.
93. Strode JE. Perforation of an ischemic proximal gastric
remnant following gastric resection. Surg Clin North Am 1970;
50:301-7.
94. Nyhus LM, Wartell C. Surgery of the Stomach and
Duodenum. Boston: Little, Brown & Co, 1986.
95. Kajitani T. The general rules for the gastric cancer study in
surgery and pathology. Part I. Clinical classification. Jpn J Surg
1981; 11:127-39.
96. Maruyama K, Gunven P, Okabayashi K, Sasako M,
Kinoshita T. Lymph node metastases of gastric cancer. General
pattern in 1931 patients. Ann Surg 1989; 210:596-602.
97. Fuchs CS, Mayer RJ. Gastric carcinoma. N Engl J Med
1995; 333:32-41.
98. Karita M, Tada M. Endoscopic and histologic diagnosis of
submucosal tumors of the gastrointestinal tract using combined
Nationellt vårdprogram för ventrikeltumörer. 2004-11-11
strip biopsy and bite biopsy. Gastrointest Endosc 1994; 40:74953.
99. Balthazar EJ, Rosenberg H, Davidian MM. Scirrhous
carcinoma of the pyloric channel and distal antrum. AJR Am J
Roentgenol 1980; 134:669-73.
100. Marshak RH, Lindner AE, Maklansky D. Carcinoma of the
stomach. In: Marshak RH, Lindner AE, Maklansky D, eds.
Radiology of the Stomach. Philadelphia: WB Saunders,
1983:108-146.
101. Fork FT, Haglund U, Hogstrom H, Wehlin L. Primary
gastric lymphoma versus gastric cancer. An endoscopic and
radiographic study of differential diagnostic possibilities.
Endoscopy 1985; 17:5-7.
102. Graham DY, Schwartz JT, Cain GD, Gyorkey F.
Prospective evaluation of biopsy number in the diagnosis of
esophageal and gastric carcinoma. Gastroenterology 1982;
82:228-31.
103. Quine MA, Bell GD, McCloy RF, Charlton JE, Devlin HB,
Hopkins A. Prospective audit of upper gastrointestinal
endoscopy in two regions of England: safety, staffing, and
sedation methods. Gut 1995; 36:462-7.
104. Eckardt VF, Giessler W, Kanzler G, Remmele W, Bernhard
G. Clinical and morphological characteristics of early gastric
cancer. A case-control study. Gastroenterology 1990; 98:708-14.
105. Harris KM, Kelly S, Berry E, et al. Systematic review of
endoscopic ultrasound in gastro-oesophageal cancer. Health
Technol Assess 1998; 2:i-iv, 1-134.
106. Kida M, Tanabe S, Watanabe M, et al. Staging of gastric
cancer with endoscopic ultrasonography and endoscopic
mucosal resection. Endoscopy 1998; 30 Suppl 1:A64-8.
107. Kelly S, Harris KM, Berry E, et al. A systematic review of
the staging performance of endoscopic ultrasound in gastrooesophageal carcinoma. Gut 2001; 49:534-9.
108. Lee DH. Three-dimensional imaging of the stomach by
spiral CT. J Comput Assist Tomogr 1998; 22:52-8.
109. Insko EK, Levine MS, Birnbaum BA, Jacobs JE. Benign
and malignant lesions of the stomach: evaluation of CT criteria
for differentiation. Radiology 2003; 228:166-71.
110. Balthazar EJ, Siegel SE, Megibow AJ, Scholes J, Gordon
R. CT in patients with scirrhous carcinoma of the GI tract:
imaging findings and value for tumor detection and staging. AJR
Am J Roentgenol 1995; 165:839-45.
111. D'Ugo DM, Pende V, Persiani R, Rausei S, Picciocchi A.
Laparoscopic staging of gastric cancer: an overview. J Am Coll
Surg 2003; 196:965-74.
112. Oi H, Matsushita M, Murakami T, Nakamura H. Dynamic
MR imaging for extraserosal invasion of advanced gastric
cancer. Abdom Imaging 1997; 22:35-40.
113. Sohn KM, Lee JM, Lee SY, Ahn BY, Park SM, Kim KM.
Comparing MR imaging and CT in the staging of gastric
carcinoma. AJR Am J Roentgenol 2000; 174:1551-7.
114. Ah YK, Joon KH, Chang KS. MRI in staging advanced
gastric cancer: is it useful compared with spiral CT? J Comput
Assist Tomogr 2000; 24:389-394.
115. Motohara T, Semelka RC. MRI in staging of gastric cancer.
Abdom Imaging 2002; 27:376-83.
116. Minami M, Kawauchi N, Itai Y, Niki T, Sasaki Y. Gastric
tumors: radiologic-pathologic correlation and accuracy of T
staging with dynamic CT. Radiology 1992; 185:173-8.
117. Cho JS, Kim JK, Rho SM, Lee HY, Jeong HY, Lee CS.
Preoperative assessment of gastric carcinoma: value of twophase dynamic CT with mechanical iv. injection of contrast
material. AJR Am J Roentgenol 1994; 163:69-75.
118. Davies J, Chalmers AG, Sue-Ling HM, et al. Spiral
computed tomography and operative staging of gastric
carcinoma: a comparison with histopathological staging. Gut
1997; 41:314-9.
119. Van Overhagen H, Lameris JS, Berger MY, et al. Improved
assessment of supraclavicular and abdominal metastases in
oesophageal and gastro-oesophageal junction carcinoma with the
combination of ultrasound and computed tomography. Br J
Radiol 1993; 66:203-8.
120. Greenberg J, Durkin M, Van Drunen M, Aranha GV.
Computed tomography or endoscopic ultrasonography in
preoperative staging of gastric and esophageal tumors. Surgery
1994; 116:696-701; discussion 701-2.
57 (61)
121. van Overhagen H, Lameris JS, Berger MY, et al. CT
assessment of resectability prior to transhiatal esophagectomy
for esophageal/gastroesophageal junction carcinoma. J Comput
Assist Tomogr 1993; 17:367-73.
122. Fukuya T, Honda H, Kaneko K, et al. Efficacy of helical
CT in T-staging of gastric cancer. J Comput Assist Tomogr
1997; 21:73-81.
123. Sondenaa K, Skaane P, Nygaard K, Skjennald A. Value of
computed tomography in preoperative evaluation of resectability
and staging in oesophageal carcinoma. Eur J Surg 1992;
158:537-40.
124. Allum WH, Griffin SM, Watson A, Colin-Jones D.
Guidelines for the management of oesophageal and gastric
cancer. Gut 2002; 50 Suppl 5:1-23.
125. Kuszyk BS, Bluemke DA, Urban BA, et al. Portal-phase
contrast-enhanced helical CT for the detection of malignant
hepatic tumors: sensitivity based on comparison with
intraoperative and pathologic findings. AJR Am J Roentgenol
1996; 166:91-5.
126. Jones EC, Chezmar JL, Nelson RC, Bernardino ME. The
frequency and significance of small (less than or equal to 15
mm) hepatic lesions detected by CT. AJR Am J Roentgenol
1992; 158:535-9.
127. Schwartz LH, Gandras EJ, Colangelo SM, Ercolani MC,
Panicek DM. Prevalence and importance of small hepatic lesions
found at CT in patients with cancer. Radiology 1999; 210:71-4.
128. Bonenkamp JJ, Songun I, Hermans J, van de Velde CJ.
Prognostic value of positive cytology findings from abdominal
washings in patients with gastric cancer. Br J Surg 1996; 83:6724.
129. Charukhchyan SA, Lucas GW. Laparoscopy and lesser sac
endoscopy in gastric carcinoma operability assessment. Am Surg
1998; 64:160-4.
130. Feussner H, Omote K, Fink U, Walker SJ, Siewert JR.
Pretherapeutic laparoscopic staging in advanced gastric
carcinoma. Endoscopy 1999; 31:342-7.
131. Pearlstone DB, Mansfield PF, Curley SA, Kumparatana M,
Cook P, Feig BW. Laparoscopy in 533 patients with abdominal
malignancy. Surgery 1999; 125:67-72.
132. Hamilton SR, Aaltonn LA. World Health Organization
Classification of Tumours - Pathology and genetics of tumours
of the digestive system. Lyon: IARC Press, 2000.
133. Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al. AJCC Cancer
Staging Manual. New York: Springer, 2002.
134. Sobin LH, Wittekind C. TNM Classification of malignant
tumours. New York: Wiely-Liss, 2002.
135. Karpeh MS, Kelsen DP, Tepper JE. Cancer of the Stomach.
In: DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA, eds. CancerPrinciples & Practice of Oncology. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2000:1092-1126.
136. Gunven P, Maruyama K, Okabayashi K, Sasako M,
Kinoshita T. Non-ominous micrometastases of gastric cancer. Br
J Surg 1991; 78:352-4.
137. Roder JD, Bottcher K, Busch R, Wittekind C, Hermanek P,
Siewert JR. Classification of regional lymph node metastasis
from gastric carcinoma. German Gastric Cancer Study Group.
Cancer 1998; 82:621-31.
138. Maruyama K. Surgical treatment and end results of gastric
cancer. Tokyo: National Cancer Center Press, 1985.
139. Bozzetti F, Marubini E, Bonfanti G, Miceli R, Piano C,
Gennari L. Subtotal versus total gastrectomy for gastric cancer:
five-year survival rates in a multicenter randomized Italian trial.
Italian Gastrointestinal Tumor Study Group. Ann Surg 1999;
230:170-8.
140. Gouzi JL, Huguier M, Fagniez PL, et al. Total versus
subtotal gastrectomy for adenocarcinoma of the gastric antrum.
A French prospective controlled study. Ann Surg 1989; 209:1626.
141. Siewert JR, Bottcher K, Roder JD, Busch R, Hermanek P,
Meyer HJ. Prognostic relevance of systematic lymph node
dissection in gastric carcinoma. German Gastric Carcinoma
Study Group. Br J Surg 1993; 80:1015-8.
142. Haugstvedt T, Viste A, Eide GE, Soreide O. The survival
benefit of resection in patients with advanced stomach cancer:
the Norwegian multicenter experience. Norwegian Stomach
Cancer Trial. World J Surg 1989; 13:617-21; discussion 621-2.
Nationellt vårdprogram för ventrikeltumörer. 2004-11-11
143. Bonenkamp JJ, Hermans J, Sasako M, van de Velde CJ.
Extended lymph-node dissection for gastric cancer. Dutch
Gastric Cancer Group. N Engl J Med 1999; 340:908-14.
144. Cuschieri A, Weeden S, Fielding J, et al. Patient survival
after D1 and D2 resections for gastric cancer: long-term results
of the MRC randomized surgical trial. Surgical Co-operative
Group. Br J Cancer 1999; 79:1522-30.
145a. McCulloch P, Nita M, Kazi H, Gama-Rodrigues J.
Extended versus limited lymph nodes dissection technique for
adenocarcinoma of the stomach. Cochrane Database Syst Rev
2003; 4:CD001964.
145b. Troidl H, Kusche J, Vestweber KH, et al. Pouch versus
esophagojejunostomy after total gastrectomy: a randomised
clinical trial. World J Surg 1987; 11: 699-712.
145c. Schwarz A, Buchler M, Usinger K, et al. Importance of
duodenal passage and pouch volume after total gastrectomy and
reconstruction with the Ulm pouch: prospective randomised
clinical trial. World J Surg 1996; 20:60-7.
145d. Nakane Y, Okumura S, Akehira K, et al. Jejunal pouch
reconstruction after total gastrectomy for cancer. Ann Surg 1995;
222:27-35.
145e. Iivonen M, Matikainen M, Nordback I. Jejunal pouch
reconstruction diminishes postoperative symptoms after total
gastrectomy. Dig Surg 1997; 14:260-6.
145f. Liedman B, Andersson H, Berglund B, et al. Food intake
after gastrectomy for gastric carcinoma: the role of a gastric
reservoir. Br J Surg 1996; 83:1138-43
145g. Liedman B, Boseaus I, Hugosson I, et al. Long-term
beneficial effects of a gastric reservoir on weight control after
total gastrectomy: a study on potential mechanisms. Br J Surg
1998; 85:542-7.
145f. Horvath OP, Kalmar K, Cseke L, et al. Nutritional and lifequality consequences of aboral pouch construction after total
gastrectomy: a randomized, controlled study. Eur J Surg Oncol
2001; 27:558-63.
146. Sasako M, Maruyama K, Kinoshita T, Okabayashi K.
Surgical treatment of carcinoma of the gastric stump. Br J Surg
1991; 78:822-4.
147a. Otsuji E, Kuriu Y, Ichikawa D, Okamoto K, Hagiwara A,
Yamagishi H. Tumor recurrence and its timing following
curative resection of early gastric carcinoma. Anticancer Res
2003; 23:3499-503.
147b. Lundholm K, Daneryd P, Bosaeus, I, et al. Palliative
nutritional intervention in addition to cyclooxygenase and
erythropoietin treatmenmt for patients with malignant disease:
effects on survival, metabolism and function. Cancer 2004;
100:1967-77
147c. Kobayashi A, Nakagohri T, Konishi M, et al. Aggressive
surgical treatment for T4 gastric cancer. J Gastrointest Surg
2004; 8:464-70.
147d. Herfarth C, Schreiber HW. Palliative procedures for
unresectable gastric cancer. In: Surgery of the Stomach. Eds:
Becker, Herfarth, Lierse, Schreiber. Springer-Verlag. 1986: pp
160-6.
147e. Mittal A, Windsor J, Woodfield J, et al. Matched study of
three methods for palliation of malignant pyloroduodenal
obstruction. Br J Surg 2004; 91:205-9.
147f. Choi YB. Laparoscopic gastrojejunostomy for palliation of
gastric outlet obstruction in unresectable gastric cancer. Surg
Endoscopy 2002; 16:1620-6.
147g. Dorman A, Meisner S, Verin N, et al. Self-expanding
metal stents for gastroduodenal malignancies: systemic review
of their clinical effectiveness. Endoscopy 2004; 36:543-50.
148. Viste A, Haugstvedt T, Eide GE, Soreide O. Postoperative
complications and mortality after surgery for gastric cancer. Ann
Surg 1988; 207:7-13.
149. Shchepotin IB, Evans SR, Chorny VA, Shabahang M,
Buras RR, Nauta RJ. Postoperative complications requiring
relaparotomies after 700 gastrectomies performed for gastric
cancer. Am J Surg 1996; 171:270-3.
150. Fahn HJ, Wang LS, Huang MS, Huang BS, Hsu WH,
Huang MH. Leakage of intrathoracic oesophagovisceral
anastomoses in adenocarcinoma of the gastric cardia: changes in
serial APACHE II scores and their prognostic significance. Eur J
Surg 1997; 163:345-50.
58 (61)
151. Roy-Choudhury SH, Nicholson AA, Wedgwood KR, et al.
Symptomatic malignant gastroesophageal anastomotic leak:
management with covered metallic esophageal stents. AJR Am J
Roentgenol 2001; 176:161-5.
152. Mason GR. Esophageal perforations, anastomotic leaks,
and strictures: the role of prostheses. Am J Surg 2001; 181:1957.
153. Ajani JA, Ota DM, Jessup JM, et al. Resectable gastric
carcinoma. An evaluation of preoperative and postoperative
chemotherapy. Cancer 1991; 68:1501-6.
154. Ajani JA, Mayer RJ, Ota DM, et al. Preoperative and
postoperative combination chemotherapy for potentially
resectable gastric carcinoma. J Natl Cancer Inst 1993; 85:183944.
155. Fink U, Schuhmacher C, Stein HJ, et al. Preoperative
chemotherapy for stage III-IV gastric carcinoma: feasibility,
response and outcome after complete resection. Br J Surg 1995;
82:1248-52.
156. Rougier P, Mahjoubi M, Lasser P, et al. Neoadjuvant
chemotherapy in locally advanced gastric carcinoma--a phase II
trial with combined continuous intravenous 5-fluorouracil and
bolus cisplatinum. Eur J Cancer 1994; 9:1269-75.
157. Crookes P, Leichman CG, Leichman L, et al. Systemic
chemotherapy for gastric carcinoma followed by postoperative
intraperitoneal therapy: a final report. Cancer 1997; 79:1767-75.
158. Kelsen D, Karpeh M, Schwartz G, et al. Neoadjuvant
therapy of high-risk gastric cancer: a phase II trial of
preoperative FAMTX and postoperative intraperitoneal
fluorouracil- cisplatin plus intravenous fluorouracil. J Clin Oncol
1996; 14:1818-28.
159. Yonemura Y, Sawa T, Kinoshita K, et al. Neoadjuvant
chemotherapy for high-grade advanced gastric cancer. World J
Surg 1993; 17:256-61; discussion 261-2.
160. Ajani JA, Mansfield PF, Lynch PM, et al. Enhanced staging
and all chemotherapy preoperatively in patients with potentially
resectable gastric carcinoma. J Clin Oncol 1999; 17:2403-11.
161. Allum WH, Cunningham D, Weeden S. Perioperative
chemotherapy in operable gastric and lower oesophagela cancer:
a randomised controlled trial. Proc Am Soc Clin Oncol 2003;
22:249a (abstr 998).
162. Abe M, Nishimura Y, Shibamoto Y. Intraoperative
radiation therapy for gastric cancer. World J Surg 1995; 19:5447.
163. Sindelar WF, Kinsella TJ, Tepper JE, et al. Randomized
trial of intraoperative radiotherapy in carcinoma of the stomach.
Am J Surg 1993; 165:178-86; discussion 186-7.
164. Calvo FA, Aristu JJ, Azinovic I, et al. Intraoperative and
external radiotherapy in resected gastric cancer: updated report
of a phase II trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992; 24:729-36.
165. Ogata T, Araki K, Matsuura K, et al. A 10-year experience
of intraoperative radiotherapy for gastric carcinoma and a new
surgical method of creating a wider irradiation field for cases of
total gastrectomy patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;
32:341-7.
166. Grau JJ, Estape J, Alcobendas F, Pera C, Daniels M, Teres
J. Positive results of adjuvant mitomycin-C in resected gastric
cancer: a randomised trial on 134 patients. Eur J Cancer 1993;
3:340-2.
167. Controlled trial of adjuvant chemotherapy following
curative resection for gastric cancer. The Gastrointestinal Tumor
Study Group. Cancer 1982; 49:1116-22.
168. Neri B, de Leonardis V, Romano S, et al. Adjuvant
chemotherapy after gastric resection in node-positive cancer
patients: a multicentre randomised study. Br J Cancer 1996;
73:549-52.
169. Grau JJ, Estape J, Fuster J, et al. Randomized trial of
adjuvant chemotherapy with mitomycin plus ftorafur versus
mitomycin alone in resected locally advanced gastric cancer. J
Clin Oncol 1998; 16:1036-9.
170. Cirera L, Balil A, Batiste-Alentorn E, et al. Randomized
clinical trial of adjuvant mitomycin plus tegafur in patients with
resected stage III gastric cancer. J Clin Oncol 1999; 17:3810-5.
171. Higgins GA, Jr., Amadeo JH, McElhinney J, McCaughan
JJ, Keehn RJ. Efficacy of prolonged intermittent therapy with
combined 5-fluorouracil and methyl-CCNU following resection
Nationellt vårdprogram för ventrikeltumörer. 2004-11-11
for carcinoma of the large bowel. A Veterans Administration
Surgical Oncology Group report. Cancer 1984; 53:1-8.
172. Engstrom PF, Lavin PT, Douglass HO, Jr., Brunner KW.
Postoperative adjuvant 5-fluorouracil plus methyl-CCNU
therapy for gastric cancer patients. Eastern Cooperative
Oncology Group study (EST 3275). Cancer 1985; 55:1868-73.
173. Macdonald JS, Fleming TR, Peterson RF, et al. Adjuvant
chemotherapy with 5-FU, adriamycin, and mitomycin-C (FAM)
versus surgery alone for patients with locally advanced gastric
adenocarcinoma: A Southwest Oncology Group study. Ann Surg
Oncol 1995; 2:488-94.
174. Lise M, Nitti D, Marchet A, et al. Final results of a phase
III clinical trial of adjuvant chemotherapy with the modified
fluorouracil, doxorubicin, and mitomycin regimen in resectable
gastric cancer. J Clin Oncol 1995; 13:2757-63.
175. Coombes RC, Schein PS, Chilvers CE, et al. A randomized
trial comparing adjuvant fluorouracil, doxorubicin, and
mitomycin with no treatment in operable gastric cancer.
International Collaborative Cancer Group. J Clin Oncol 1990;
8:1362-9.
176. Hallissey MT, Dunn JA, Ward LC, Allum WH. The second
British Stomach Cancer Group trial of adjuvant radiotherapy or
chemotherapy in resectable gastric cancer: five-year follow-up.
Lancet 1994; 343:1309-12.
177. Krook JE, O'Connell MJ, Wieand HS, et al. A prospective,
randomized evaluation of intensive-course 5-fluorouracil plus
doxorubicin as surgical adjuvant chemotherapy for resected
gastric cancer. Cancer 1991; 67:2454-8.
178. Allum WH, Hallissey MT, Kelly KA. Adjuvant
chemotherapy in operable gastric cancer. 5 year follow-up of
first British Stomach Cancer Group trial. Lancet 1989; 1:571-4.
179. Carrato A, Diaz-Rubio E, Medrano J. Phase III trial of
surgery versus adjuvant chemotherapy with mitomycin C
(MMC) and tegafur plus uracil (UFT), starting within the first
week of surgery, for gastric carcinoma. Proc Am Soc Clin Oncol
1995; 14:468a.
180. Nakajima T, Nashimoto A, Kitamura M, et al. Adjuvant
mitomycin and fluorouracil followed by oral uracil plus tegafur
in serosa-negative gastric cancer: a randomised trial. Gastric
Cancer Surgical Study Group. Lancet 1999; 354:273-7.
181. Adjuvant treatments following curative resection for gastric
cancer. The Italian Gastrointestinal Tumor Study Group. Br J
Surg 1988; 75:1100-4.
182. Kim JP, Kwon OJ, Oh ST, Yang HK. Results of surgery on
6589 gastric cancer patients and immunochemosurgery as the
best treatment of advanced gastric cancer. Ann Surg 1992;
216:269-78; discussion 278-9.
183. Hermans J, Bonenkamp JJ, Boon MC, et al. Adjuvant
therapy after curative resection for gastric cancer: meta- analysis
of randomized trials. J Clin Oncol 1993; 11:1441-7.
184. Hermans J, Bonenkamp JJ. In reply. J Clin Oncol 1994;
12:879-880.
185. Earle CC, Maroun JA. Adjuvant chemotherapy after
curative resection for gastric cancer in non-Asian patients:
revisiting a meta-analysis of randomised trials. Eur J Cancer
1999; 35:1059-64.
186. Mari E, Floriani I, Tinazzi A, et al. Efficacy of adjuvant
chemotherapy after curative resection for gastric cancer: a metaanalysis of published randomised trials. A study of the GISCAD
(Gruppo Italiano per lo Studio dei Carcinomi dell'Apparato
Digerente). Ann Oncol 2000; 11:837-43.
187. Gianni L, Panzini I, Tassinari D, Mianulli AM, Desiderio F,
Ravaioli A. Meta-analyses of randomized trials of adjuvant
chemotherapy in gastric cancer. Ann Oncol 2001; 12:1178-80.
188. Yao JC, Shimada K, Ajani JA. Adjuvant therapy for gastric
carcinoma: closing out the century. Oncology (Huntingt) 1999;
13:1485-94; discussion 1497-502 passim.
189. Yao JC, Ajani JA. Therapy of localized gastric cancer:
preoperative and postoperative approaches. Ann Oncol 2002;
13:7-12.
190. Schiessel R, Funovics J, Schick B, et al. Adjuvant
intraperitoneal cisplatin therapy in patients with operated gastric
carcinoma: results of a randomized trial. Acta Med Austriaca
1989; 16:68-9.
191. Sautner T, Hofbauer F, Depisch D, Schiessel R, Jakesz R.
Adjuvant intraperitoneal cisplatin chemotherapy does not
59 (61)
improve long- term survival after surgery for advanced gastric
cancer. J Clin Oncol 1994; 12:970-4.
192. Hagiwara A, Takahashi T, Kojima O, et al. Prophylaxis
with carbon-adsorbed mitomycin against peritoneal recurrence
of gastric cancer. Lancet 1992; 339:629-31.
193. Rosen HR, Jatzko G, Repse S, et al. Adjuvant
intraperitoneal chemotherapy with carbon-adsorbed mitomycin
in patients with gastric cancer: results of a randomized
multicenter trial of the Austrian Working Group for Surgical
Oncology. J Clin Oncol 1998; 16:2733-8.
194. Yu W, Whang I, Suh I, Averbach A, Chang D, Sugarbaker
PH. Prospective randomized trial of early postoperative
intraperitoneal chemotherapy as an adjuvant to resectable gastric
cancer. Ann Surg 1998; 228:347-54.
195. Yu W, Whang I, Averbach A, Chang D, Sugarbaker PH.
Morbidity and mortality of early postoperative intraperitoneal
chemotherapy as adjuvant therapy for gastric cancer. Am Surg
1998; 64:1104-8.
196. Koga S, Hamazoe R, Maeta M, Shimizu N, Murakami A,
Wakatsuki T. Prophylactic therapy for peritoneal recurrence of
gastric cancer by continuous hyperthermic peritoneal perfusion
with mitomycin C. Cancer 1988; 61:232-7.
197. Yonemura Y, Ninomiya I, Kaji M, et al. Prophylaxis with
intraoperative chemohyperthermia against peritoneal recurrence
of serosal invasion-positive gastric cancer. World J Surg 1995;
19:450-4; discussion 455.
198. Fujimura T, Yonemura Y, Muraoka K, et al. Continuous
hyperthermic peritoneal perfusion for the prevention of
peritoneal recurrence of gastric cancer: randomized controlled
study. World J Surg 1994; 18:150-5.
199. Janunger KG, Hafstrom L, Glimelius B. Chemotherapy in
gastric cancer: a review and updated meta-analysis. Eur J Surg
2002; 168:597-608.
200. Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, et al.
Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone
for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction.
N Engl J Med 2001; 345:725-30.
201. Harrison JD, Morris DL, Ellis IO, Jones JA, Jackson I. The
effect of tamoxifen and estrogen receptor status on survival in
gastric carcinoma. Cancer 1989; 64:1007-10.
202. Primrose JN, Miller GV, Preston SR, et al. A prospective
randomised controlled study of the use of ranitidine in patients
with gastric cancer. Yorkshire GI Tumour Group. Gut 1998;
42:17-9.
203. Sakamoto J, Teramukai S, Nakazato H, et al. Efficacy of
adjuvant immunochemotherapy with OK-432 for patients with
curatively resected gastric cancer: a meta-analysis of centrally
randomized controlled clinical trials. J Immunother 2002;
25:405-12.
204. Wu J, Xia HH, Tu SP, et al. 15-Lipoxygenase-1 mediates
cyclooxygenase-2 inhibitor-induced apoptosis in gastric cancer.
Carcinogenesis 2003; 24:243-7.
205. Sugarbaker PH, Yu W, Yonemura Y. Gastrectomy,
peritonectomy, and perioperative intraperitoneal chemotherapy:
the evolution of treatment strategies for advanced gastric cancer.
Semin Surg Oncol 2003; 21:233-48.
206. Glimelius B, Ekstrom K, Hoffman K, et al. Randomized
comparison between chemotherapy plus best supportive care
with best supportive care in advanced gastric cancer. Ann Oncol
1997; 8:163-8.
207. Murad AM, Santiago FF, Petroianu A, Rocha PR,
Rodrigues MA, Rausch M. Modified therapy with 5-fluorouracil,
doxorubicin, and methotrexate in advanced gastric cancer.
Cancer 1993; 72:37-41.
208. Pyrhonen S, Kuitunen T, Nyandoto P, Kouri M.
Randomised comparison of fluorouracil, epidoxorubicin and
methotrexate (FEMTX) plus supportive care with supportive
care alone in patients with non-resectable gastric cancer. Br J
Cancer 1995; 71:587-91.
209. Scheithauer W, Rosen H, Kornek GV, Sebesta C, Depisch
D. Randomised comparison of combination chemotherapy plus
supportive care with supportive care alone in patients with
metastatic colorectal cancer. Bmj 1993; 306:752-5.
210. Webb A, Cunningham D, Scarffe JH, et al. Randomized
trial comparing epirubicin, cisplatin, and fluorouracil versus
Nationellt vårdprogram för ventrikeltumörer. 2004-11-11
fluorouracil, doxorubicin, and methotrexate in advanced
esophagogastric cancer. J Clin Oncol 1997; 15:261-7.
211. Roth AD, Maibach R, Martinelli G, et al. Docetaxel
(Taxotere)-cisplatin (TC): an effective drug combination in
gastric carcinoma. Swiss Group for Clinical Cancer Research
(SAKK), and the European Institute of Oncology (EIO). Ann
Oncol 2000; 11:301-6.
212. Moehler MH, Siebler J, Hoehler T, Janssen J, Wein A,
Menges M. Safety and efficacy of CPT-11/FA/5-Fu (ILF) verus
ELF in previoulsy untreated advanced or metastatic
adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction.
Proc Am Soc Clin Oncol 2003; 22:258a (abstr. 1034).
213. Pozzo C, Bugat R, Peschel C. Irinotecan in combination
with CDDP or 5-Fu and folinic acid is active in patients with
advanced gastric or gastrooesophageal juction adenocarcinoma.
Proc Am Soc Clin Oncol 2001; 20:134a (abstr. 531).
214. Ajani JA, VanCutsem E, Moiseyenko V, et al. Docetaxel,
cisplatin, 5-fluorouracil compared to cisplatin, 5-fluorouracil for
chemo-naive patients with metastatic gastric carcinoma: interim
results of a randomised phase III trial. Proc Am Soc Clin Oncol
2003; 22:249a (abstr. 999).
215. Fridegren I, Strang P. Palliativ vård. In: Bogentoft S, ed.
Läkemedelsboken. Uppsala: Apoteket AB, 2003:723-741.
216. Lundholm K, Gelin J, Hyltander A,
et al. Antiinflammatory treatment may prolong survival in undernourished
patients with metastatic solid tumors. Cancer Res 1994;
54:5602-6.
217. Mercadante S, Nicosia F. Celiac plexus block: a reappraisal.
Reg Anesth Pain Med 1998; 23:37-48.
218. Dean A. The palliative effects of octreotide in cancer
patients. Chemotherapy 2001; 47 Suppl 2:54-61.
219. Shearman JC. Diseases of the gastrointestinal tract and
liver. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1997.
220.
Sleisenger,
Fordtrans.
Gastrointestinal
disease,
pathophysiology,
diagnosis,
management.
Philadelphia:
Saunders, 2002.
221. Al-Hadrani A, Cuschieri A. Postgastrectomy syndromes.
Surgery (UK) 1990:1972-1977.
222. Lawrence W, Jr. Nutritional consequences of surgical
resection of the gastrointestinal tract for cancer. Cancer Res
1977; 37:2379-86.
223. Stael von Holstein C, Walther B, Ibrahimbegovic E,
Akesson B. Nutritional status after total and partial gastrectomy
with Roux-en-Y reconstruction. Br J Surg 1991; 78:1084-7.
224. Sant M, Aareleid T, Berrino F, et al. EUROCARE-3:
survival of cancer patients diagnosed 1990-94-results and
commentary. Ann Oncol 2003; 14 Suppl 5:V61-V118.
225. Stenbeck M, Rosen M. [Improved cancer survival in
Sweden?]. Lakartidningen 1995; 92:4710-4.
226. Sant M, Capocaccia R, Coleman MP, et al. Cancer survival
increases in Europe, but international differences remain wide.
Eur J Cancer 2001; 37:1659-67.
227. Roder JD, Bottcher K, Siewert JR, Busch R, Hermanek P,
Meyer HJ. Prognostic factors in gastric carcinoma. Results of the
German Gastric Carcinoma Study 1992. Cancer 1993; 72:208997.
228. Mok YJ, Koo BW, Whang CW, et al. Cancer of the
stomach: a review of two hospitals in Korea and Japan. World J
Surg 1993; 17:777-82.
229. Kodera Y, Ito S, Yamamura Y, et al. Follow-up
surveillance for recurrence after curative gastric cancer surgery
lacks survival benefit. Ann Surg Oncol 2003; 10:898-902.
230. Crump M, Gospodarowicz M, Shepherd FA. Lymphoma of
the gastrointestinal tract. Semin Oncol 1999; 26:324-37.
231a. World Health Organization Classification of Tumours.
Pathplogy & Gentics. Tumpors of Haematopoietic and
Lymphoid Tissues: IARC Press, 2001.
231b. Yoon SS, Coit DG, Portlock CS, Karpeh, MS. The
diminshing role of surgery in the treatment of gastric lymphoma.
Ann Surg 2004; 240:28-37.
232. Gobbi PG, Dionigi P, Barbieri F, et al. The role of surgery
in the multimodal treatment of primary gastric non-Hodgkin's
lymphomas. A report of 76 cases and review of the literature.
Cancer 1990; 65:2528-36.
233. Vårdprogram för primära Non-Hodgkin lymfom.
Lokaliserad sjukdom stadium I, PeI och PeIIE. Nordiska
60 (61)
lymfomgruppen.:
Onkologiskt
centrum,
Södra
sjukvårdsregionen, 2001.
234. Vårdprogram för lymfom: ROC Uppsala/Örebro regionen.
235. Kindblom LG, Meis-Kindblom J, Blumming P, Dimitijevic
S, Miret M, Dortok A. Incidence, prevalence, phenotype, and
biologic spectrum of gastrointestinal stromal tumors (GIST) - a
population based study of 600 cases (abstr). Ann Oncol 2002;
13(suppl. 5):#5770.
236. Kindblom LG, Remotti HE, Aldenborg F, Meis-Kindblom
JM. Gastrointestinal pacemaker cell tumor (GIPACT):
gastrointestinal stromal tumors show phenotypic characteristics
of the interstitial cells of Cajal. Am J Pathol 1998; 152:1259-69.
237. Fletcher CD, Berman JJ, Corless C, et al. Diagnosis of
gastrointestinal stromal tumors: A consensus approach. Hum
Pathol 2002; 33:459-65.
238. Hirota S, Isozaki K, Moriyama Y, et al. Gain-of-function
mutations of c-kit in human gastrointestinal stromal tumors.
Science 1998; 279:577-80.
239. Modlin IM, Sandor A, Tang LH, Kidd M, Zelterman D. A
40-year analysis of 265 gastric carcinoids. Am J Gastroenterol
1997; 92:633-8.
240. Borch K, Renvall H, Liedberg G. Gastric endocrine cell
hyperplasia and carcinoid tumors in pernicious anemia.
Gastroenterology 1985; 88:638-48.
241. Sjoblom SM, Sipponen P, Miettinen M, Karonen SL,
Jrvinen HJ. Gastroscopic screening for gastric carcinoids and
carcinoma in pernicious anemia. Endoscopy 1988; 20:52-6.
242. Borch K, Renvall H, Liedberg G, Andersen BN. Relations
between circulating gastrin and endocrine cell proliferation in
the atrophic gastric fundic mucosa. Scand J Gastroenterol 1986;
21:357-63.
243. Rindi G, Bordi C, Rappel S, La Rosa S, Stolte M, Solcia E.
Gastric
carcinoids
and
neuroendocrine
carcinomas:
pathogenesis, pathology, and behavior. World J Surg 1996;
20:168-72.
244. Ahlman H, Kolby L, Lundell L, et al. Clinical management
of gastric carcinoid tumors. Digestion 1994; 55 Suppl 3:77-85.
245. Borch K, Stridsberg M, Burman P, Rehfeld JF. Basal
chromogranin A and gastrin concentrations in circulation
correlate to endocrine cell proliferation in type-A gastritis. Scand
J Gastroenterol 1997; 32:198-202.
246. Borch K, Ahren B, Ahlman H, Falkmer S, Granerus G,
Grimelius L. Gastric carcinoids: a prospective study of 65 cases.
2003 (submitted).
247. Schmidt C, Schmid A, Luttges JE, Kremer B, Henne-Bruns
D. Primary squamous cell carcinoma of the stomach. Report of a
case and review of literature. Hepatogastroenterology 2001;
48:1033-6.
248. Ollila DW, Essner R, Wanek LA, Morton DL. Surgical
resection for melanoma metastatic to the gastrointestinal tract.
Arch Surg 1996; 131:975-9; 979-80.
249. Borch K, Jonsson KA, Petersson F, Redeen S, Mardh S,
Franzen LE. Prevalence of gastroduodenitis and Helicobacter
pylori infection in a general population sample: relations to
symptomatology and life-style. Dig Dis Sci 2000; 45:1322-9.
250. Oberhuber G, Stolte M. Gastric polyps: an update of their
pathology and biological significance. Virchows Arch 2000;
437:581-90.
251. Borch K, Skarsgard J, Franzen L, Mardh S, Rehfeld JF.
Benign gastric polyps: morphological and functional origin. Dig
Dis Sci 2003; 48:1292-7.
252. Abraham SC, Singh VK, Yardley JH, Wu TT. Hyperplastic
polyps of the stomach: associations with histologic patterns of
gastritis and gastric atrophy. Am J Surg Pathol 2001; 25:500-7.
253. Suvakovic Z, Bramble MG, Jones R, Wilson C, Idle N,
Ryott J. Improving the detection rate of early gastric cancer
requires more than open access gastroscopy: a five year study.
Gut 1997; 41:308-13.
254. Fennerty M. Should chromoendoscopy be part of the
"proficient" endoscopist's armamentarium? Gastrointestinal
Endoscopy 1998; 47:313-314.
255. Lightdale CJ. Diagnosis, staging, and cure of early
gastrointestinal cancer. Gastrointest Endosc 1996; 44:95-6.
256. Toth E. Chromoendoscopy with particular reference to a
modified Congo red test: Lund University, 2002.
Nationellt vårdprogram för ventrikeltumörer. 2004-11-11
257. Ida K, Hashimoto Y, Takeda S, Murakami K, Kawai K.
Endoscopic diagnosis of gastric cancer with dye scattering. Am J
Gastroenterol 1975; 63:316-20.
258. Ikeda K, Sannohe Y, Araki S, Inutsuka S. Intra-arterial dye
method with vasomotors (PIAD method) applied for the
endoscopic diagnosis of gastric cancer and the side effects of
indigo carmine. Endoscopy 1982; 14:119-23.
259. Rollins AM, Sivak MV, Jr. Potential new endoscopic
techniques for the earlier diagnosis of pre-malignancy. Best
Pract Res Clin Gastroenterol 2001; 15:227-47.
61 (61)
260. Tatsuta M, Iishi H, Ichii M, Noguchi S, Okuda S, Taniguchi
H. Chromoendoscopic observations on extension and
development of fundal gastritis and intestinal metaplasia.
Gastroenterology 1985; 88:70-4.
261. Iishi H, Tatsuta M, Okuda S. Diagnosis of simultaneous
multiple gastric cancers by the endoscopic Congo red-methylene blue test. Endoscopy 1988; 20:78-82.