Det är dags att fördomarna läggs undan!
Page 1 of 3
Startsidan
2007-06-19
Det är dags att fördomarna läggs undan!
- Obesitaskirurgi evidensbaserad behandling av metabol sjuklighet
Obesitaskirurgi är ett starkt evidensbaserat verktyg för behandling av de mest överviktiga. Funnes det en
medicin med motsvarande dramatiskt positiva effekter på sjuklighet som operation med gastric bypass skulle
det nog inte föresväva oss läkare att inte utnyttja dess potential. Detta menar Torsten Olbers, Göteborg, i ett
debattinlägg till strid mot fördomar mot obesitaskirurgin.
Fetma är av WHO definierat som en sjukdom. Vi människor är genetiskt förberedda för perioder av svält och
saknar i stort fysiologiskt ”skydd” mot att utveckla övervikt. När vi möter ett obegränsat flöde av lättillgängliga
livsmedel med hög kaloritäthet samtidigt som vår tillvaro präglas av allt mindre fysisk aktivitet är det närmast
naturligt att denna epidemi uppkommer. Fetmaproblematiken berör inte bara några få utan en allt större del
av befolkningen och vi ser detta fenomen i princip i alla delar av världen, inte minst i de delar av u-världen
som fått bättre levnadsstandard.
Fetma och sjukdom
Listan på sjuklighet med alldeles klar koppling till svår fetma expanderar ständigt. Typ 2 diabetes,
hyperlipidemi, hypertoni, sömnapné, artros och cancer är några av de tydligaste exemplen. Mycket av
sjukligheten har under senare år samlats under begreppet det ”metabola syndromet” (typ 2 diabetes,
hypertoni, dyslipidemi etc). Personer med fetma och metabol sjuklighet behandlas ofta med ett stort antal
läkemedel som var för sig har risk för biverkningar och dessutom står för stora kostnader inom hälso- och
sjukvården.
Viktnedgång och motion är dokumenterat effektiva i att behandla den metabola sjukligheten. För de allra mest
överviktiga har dock konservativa regimer och läkemedelsbehandlingar oftast otillräckliga eller direkt dåliga
långtidsresultat.
Obesitaskirurgi
Operation för övervikt har stark evidens för dramatiskt positiva effekter på metabol sjukdom och
kardiovaskulära riskfaktorer. Hos 80–90 procent av typ 2 diabetiker försvinner medicineringsbehovet,
sömnapné förbättras, lipidprofilen normaliseras mm. Detta har varit känt sedan åtminstone 10–15 år tillbaks i
litteraturen. Trots detta har denna verksamhet under många år mötts med stor skepsis.
Kan det vara så att det inom sjukvården och kirurgin också finns negativa fördomar beträffande kirurgisk
fetmabehandling? Låt oss titta lite närmare på några av de vanligaste (miss)uppfattningarna:
- Med lite karaktär kan man väl alla gå ned i vikt?
Visst är konservativ viktnedgång något vi alla önskar skulle fungera. Problemet är dock oftast inte att gå ned i
vikt utan att kunna bibehålla viktnedgången över en längre tid. Tyvärr är resultaten beträffande långsiktig
bestående viktnedgång mycket nedslående oberoende av personlighet och ambitionsnivå, vilket slås fast i
SBU-rapporten från 2002. Kroppen förefaller ur biologisk synvinkel ha mycket starka skyddsmekanismer mot
viktnedgång. Det finns alltså ingen evidensbaserad alternativ behandling för de mest överviktiga. De
mediciner som finns idag är också otillräckliga för den mest överviktiga gruppen, och inte heller finns det nya
terapier i pipeline.
- Är inte dessa patienter avvikande på alla möjliga sätt förutom sin övervikt?
Självklart finns det exempel på avvikande personligheter också bland dessa patienter. Litteraturen ger dock
inget stöd för att primära psykiska abnormiteter är överrepresenterade bland dem som har svår övervikt.
Sekundär patologi i form av depression och isolering mm är dock vanligt. Vi som jobbat med dessa patienter
under lång tid ser ofta hur normalpatienten som innan operationen betraktades som udda plötsligt blir en
alldeles ”vanlig” person efter viktnedgång.
- Är kirurgi inte ett stympande ingrepp för patienterna?
Beträffande gastric bypass kommer patienterna långsiktigt till ett normaliserat ätmönster vilket innebär att de
äter i princip normalt. Patienterna skattar sin ”ätkvalitet” högt vilket innebär att de äter normala portioner som
http://www.svenskkirurgi.se/skf/svkir/07-3/obesitas.htm
2008-10-04
Det är dags att fördomarna läggs undan!
Page 2 of 3
intas något långsamt. Valet av livsmedel blir nyttigare efter kirurgin då de tenderar att äta mindre fett och
socker (vilket f ö upplevs positivt). Det kan beskrivas som ett ”återställande” till normala hunger- och
mättnadssignaler.
- Är inte obesitaskirurgi farligt?
Ingen operation är som vi vet riskfri men den återkommande siffran för perioperativ mortalitet efter
obesitaskirurgi vid högvolymscentra är 0,1- 0,4 procent vilket får ses som en låg siffra (i nivå med
gallstensoperationer), särskilt som dessa patienter generellt anses ha en hög operationsrisk på grund av
övervikten. En resolut och erfaren hantering av uppkomna komplikationer är grundpelaren i att hålla denna
siffra låg. Risken för allvarlig komplikation (läckage, blödning, lungemboli) är en till fyra procent. Dessa risker
måste givetvis också bedömas i ljuset av den säkra höga risk som de flesta av dessa patienter utsätter sig för
om de fortsätter att gå med obehandlad svår fetma.
- Går man inte upp i vikt igen efter en tid?
Efter så kallad restriktiv obesitaskirurgi (VBG, banding m fl) har patienterna ofta en ofördelaktig förändring av
kosten mot flytande och täta kalorier (söt- och fettätande) med påföljande viktuppgång. Detta kan ses som en
kroppens kompensationsmekanism för en minskad förmåga att inta stor volym. Denna ”felstyrning” ses inte
på samma sätt hos gastric bypassopererade som är mer nöjda med sin ätsituation och ändå äter mindre och
nyttigare. Förklaringen verkar bestå i förändringar i den gastrointestinala signaleringen för hunger och
mättnad efter gastric bypass. Cirka 90 procent av gastric bypass-opererade har en god viktnedgång även mer
än tio år efter operationen.
- Är inte operation ett onödigt dyrt alternativ?
En nyligen utkommen kostnadsanalys som beställts av Landstingsförbundet antyder att betydande belopp
skulle sparas i ren hälso- och sjukvård (direkta sjukvårdskostnader) om vi opererar en större del av dem som
utvecklat allvarlig fetma. Behovet av medicinska behandlingar och kontroller för diabetes, hypertoni,
sömnapné etc. överstiger snabbt operationskostnaden. I en studie från Kanada beräknas att man cirka 3,5 år
efter obesitaskirurgi tjänat in kostnaderna.
Framtida utmaningar
- Endast en bråkdel av dem som uppfyller viktkriterierna (ca 1 %) blir föremål för kirurgi. Den utmaning vi står
inför är rikta operationsresursen till de patienter som har störst nytta (diabetes, metabola syndromet,
kardiovaskulär högrisk) och operera dem med de metoder som ger bäst och mest bestående effekt på
sjuklighet. Målsättningen blir ur detta perspektiv att förebygga komplikationer (hjärtinfarkt, stroke osv.) och
förhindra för tidig död samtidigt som patienterna får en bättre livskvalitet.
- Självklart ska vi också jobba mot förändringar i samhället för att hindra nyrekryteringen till svår fetma. Det är
sannolikt mot barnen vi bör rikta de största satsningarna.
- Genom att studera fysiologiska effekter av obesiatskirurgi kan vi också identifiera targets för framtida
läkemedelsbehandlingar.
Sammanfattning
Obesitaskirurgin har stark evidens för att kraftfullt förbättra sjuklighet och riskfaktorer hos patienter med den
allvarligaste fetman. Låt oss acceptera att dessa operationer är en behandling som är väsensskild ifrån
”kosmetisk kirurgi” och som av oss läkare i första hand bör ses som ”en starkt indicerad metabol medicinsk
behandling mot medicinska riskfaktorer och sjukdomar, som i tillägg har positiva verkningar på patienternas
livskvalitet”.
Referenser
Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation. World Health Organ Tech Rep Ser, 2000. 894: p. i-xii, 1253.
SBU rapport 2002, Fetma – Problem och åtgärder.
Steinbrook R. N Engl J Med. 2004 Mar 11;350(11):1075-9. Surgery for severe obesity.
Sjöström L, Lindroos AK, Peltonen M et al Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med. 2004
Dec 23;351(26):2683-93.
Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, Jensen MD, Pories W, Fahrbach K, Schoelles K. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis.
JAMA. 2004 Oct 13;292(14): 1724-37. Review.
Christou NV, Sampalis JS, Liberman M et al. Surgery decreases long-term mortality, morbidity, and health care use in morbidly obese patients.
Ann Surg. 2004 Sep;240(3):416-23; discussion 423-4.
Olbers T, Bjorkman S, Lindroos A, Maleckas A, Lonn L, Sjostrom L, Lonroth H. Body composition, dietary intake, and energy expenditure after
laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass and laparoscopic vertical banded gastroplasty: a randomized clinical trial. Ann Surg. 2006 Nov;244
(5):715-22.
http://www.svenskkirurgi.se/skf/svkir/07-3/obesitas.htm
2008-10-04
Det är dags att fördomarna läggs undan!
Page 3 of 3
Torsten Olbers
Göteborg
[email protected]
Svensk kirurgisk förening
www.svenskkirurgi.se
http://www.svenskkirurgi.se/skf/svkir/07-3/obesitas.htm
2008-10-04
