Läkemedelsbulletinen

Nr 3 • MARS 2016
Läkemedelsbulletinen
Utgiven av Läkemedelsrådet Region Skåne
www.skane.se/lakemedelsradet
Läkemedel och QT-förlängning
Läkemedelsutlöst QT-förlängning har
dragit allt mer uppmärksamhet till sig på
senare tid. Omfattningen av problemet
har lett till att påverkan på QT-intervall
har blivit en obligatorisk komponent av
läkemedels säkerhetsprofil och utgör en
separat rubrik i läkemedels informationsblad. Sedan 2005 kan inga nya läkemedel
släppas på marknaden utan att dess eventuella effekt på QT-intervall redovisas.
Anledningen till det är att markant QTförlängning under vissa omständigheter
kan leda till en särskild form av polymorf
ventrikeltakykardi, torsades de pointes
(TdP), vilket i praktiken innebär att hjärtats pumpfunktion avstannar så länge
TdP pågår. I de allra flesta fall manifesterar TdP sig som synkope men i sällsynta
fall kan TdP föranleda plötslig död.
För kliniskt verksamma läkare är det viktigt att vara observant på QT-förlängning
som en orsak till yrselanfall eller synkope.
Det är möjligen ännu viktigare att vara
förtrogen med förlängning av QT hos
läkemedel så dessa kan användas säkert
genom att i förväg korrekt identifiera
riskindivider och riskfaktorer.
Varför påverkar läkemedel
QT-intervall?
Reglering av kammarens repolarisation,
som i EKG avspeglas i QT-intervalls
duration, är en komplex process som
regleras av en finjusterad interaktion mellan olika jonkanaler och variationen av intra- och extracellulära
koncentrationen av joner som deltar
i uppkomsten av aktionspotentialer i kardiomyocyternas cellmembraner. De allra
flesta läkemedel som har känd effekt
på QT-förlängning agerar genom bindning till en så kallad hERG kalium-kanal
som ansvarar för snabbt inflöde av kaliumjoner i kardiomyocyterna under fas
3 av aktionspotentialet. Inaktivering
av hERG-kanalen av olika substanser,
inklusive läkemedelsmolekyler, leder till
att återställning av elektrisk potential
av cellmembranen tar längre tid och QT-
Figur 1. Mätning av QT-intervall på EKG
intervallet förlängs. Anledningen till
att det är just hERG-kanalen som blir
”skyldig” till denna oönskade effekt
är inte tillräckligt kartlagd men sannolikt beror det på att kanalen och
dess centrala por är relativt stor och
porens insida är täckt av flertal olika
aromatiska residuer som utgör bindningsställen för olika farmakologiska medel.
Hur ska man mäta QT-intervall på ett
korrekt sätt?
Att mäta QT-intervall är inte lika enkelt
som andra intervall på EKG som t ex PQtid eller QRS-duration. Anledningen till
det är att T-vågen ofta har en relativt låg
amplitud och dess slutdel kan vara så
slät att det kan vara svårt att identifiera
en punkt där den slutar och övergår till
isoelektrisk linje. Olika metoder har föreslagits med syfte att öka reproducerbarheten av QT-mätningar. Enligt så kallade
tangentmetoden drar man en rak linje
genom den brantaste delen av T-vågens
slutfas och den punkt där linjen träffar
3
1
den isoelektriska linjen på EKG anses
vara slutet på QT-intervallet. Tangentmetoden underskattar den aktuella QTtiden men kan vara bäst lämpad för
bedömning av QT-förändringar över tid.
Eftersom QT-tiden varierar i hög grad
beroende på hjärtfrekvens har olika
metoder för korrigering av QT-tiden mot
RR-intervall utvecklats för att åstadkomma någon form av normaliserad QTintervall som skulle kunna analyseras
oberoende av hjärtfrekvensen, s k korrigerad QT-tid eller QTc. Den vanligaste
metoden för QTc-beräkning är Bazetts
korrektion (QTc=QT/√ [RR]) utvecklad
år 1920.
I de allra flesta fall kan man lita på EKGapparatens automatiskt uppmätta QTctider. De flesta automatiska algoritmer
använder alla 12 avledningar och skapar
ett medianslag där QT mäts från tidigast
depolarisation till senast repolarisation
i någon av de 12 avledningarna. Dator-
beräknade QTc-tider är oftast korrekta,
men vid osäkerhet kan man kontrollera
att markörer av automatiskt detekterade
början och slut av QT-intervall, som är
synliga i medianslag på automatiskt analyserade EKG (både på papper i EKGmaskin och i den elektroniska EKGdatabasen) är korrekt uppsatta. Vid
tveksamma fall kan man vara tvungen att
göra om mätningar manuellt men i så fall
bör QT-tiden mätas i flera QRST-komplex
och medianvärdet användas för beräkning av QTc-tiden. Hög pappershastighet
försvårar QT-mätningar och av den
anledningen rekommenderar man i vissa
länder att göra manuella mätningar av
QT-tiden vid 25 mm/s.
Vad är ett normalt QTc-intervall?
QTc-intervall uppvisar stor variation beroende på kön, ålder och bakomliggande
sjukdomar. QTc är längre hos kvinnor och
ökar med ålder. Till stor del beror skillnader i QTc mellan människor även på
naturlig genetisk variation som avspeglas
i funktion av jonkanaler och dess känslighet mot externa faktorer som påverkar
jonströmmar genom kardiomyocyternas
cellmembran. Vissa genetiska förändringar
kan ha så pass stor påverkan på jonkanalernas funktion att det kan leda till
markant och oprovocerad förlängning
av QTc-intervall på vilo-EKG och i så
fall anses representera genetiskt betingat
långt QT-syndrom.
Tröskelvärdet för QTc som används vid
klinisk definition av långt QT-syndrom
(LQTS) är 460 ms för män och 470 ms
för kvinnor. Diagnosen av ärftlig LQTS
är dock svår och enbart QTc-förlängning
överstigande ovannämnda tröskelvärden
räcker inte för att ställa diagnosen ärftlig
LQTS. Däremot tyder en extrem förlängning av QTc över 500 ms nästan uteslutande på ärftlig LQTS.
Med hänsyn till osäkerhet vid QTc-mätningar kan det vara svårt att uttala sig
om klinisk betydelse av gränssignifikanta QTc-värden på 460-480 ms men QTc
överstigande 480 ms anses generellt patologiska. Patienter som uppvisar QTcförlängning överstigande 500 ms löper
överhängande risk för livshotande ventrikulära arytmier.
Riskfaktorer för QTc-förlängning
För att minimera risken förknippad med
användning av QT-förlängande farmaka
är det viktigt att känna till riskfaktorer
som kan leda till QT-förlängning. Vissa
riskfaktorer är icke-modifierbara som
t ex ålder >65 år, kvinnlig kön och strukturell hjärtsjukdom men de identifierar
den patientgrupp som kan vara extra
känslig för läkemedel som förlänger
QTc. I akuta situationer hos patienter som
uppvisar extrem QT-förlängning eller TdP
är det dock viktigt att försöka åtgärda
modifierbara riskfaktorer såsom uttalad
bradykardi, och elektrolytrubbningar
som hypomagnesemi, hypokalemi och
hypokalcemi.
Alla nya läkemedel testas för dess effekt
på QTc. Dessa tester genomförs oftast i
kliniska studier som inte nödvändigtvis
är representativa för alla patienter med
oförutsedda kombinationer av riskfaktorer, komorbiditeter och andra läkemedel.
Läkemedel som hämmar cytokrom P450
kan öka koncentrationen av QTc-förlängande läkemedel och därmed öka risken för allvarliga arytmier. Därtill kommer en genetisk mångfald med avvikande
funktion av läkemedelsspecifika varianter av cytokrom P450 som kan leda till
oförutsedd förhöjning av plasmakoncentration av läkemedlen. Till exempel, P450
varianter CYP2D6 och CYP2C19 som
medierar metabolism av citalopram uppvisar avvikande funktion som leder till
långsam nedbrytning och koncentrationshöjning hos minst 5-10% av befolkningen.
Det lägger ett ännu större ansvar på en
läkare som förskriver läkemedel med risk
för QTc-förlängning.
Hur kan man kontrollera om
läkemedel har risk att förlänga QTc?
Antalet läkemedel som förlänger QTc är
stort och inkluderar preparat från olika
grupper inklusive antiarytmiska preparat,
antibiotika, antihistaminer, och flertal
psykofarmaka. De flesta av dessa läkemedel förskrivs av icke-kardiologer och god
kännedom om läkemedels potentiella kardiella biverkningar är således viktig för
alla kliniskt verksamma läkare.
4
2
För att kontrollera om läkemedel påverkar QTc kan man alltid vända sig till
FASS.se som är en pålitlig informationskälla för svenska läkare. Internationellt
används dock mer och mer en web-baserad instrument vid University of Arizona
(www.qtdrugs.org) som erbjuder en systematiskt uppdaterad förteckning över alla
läkemedel med känd effekt på QTc där
olika farmaka är grupperade enligt grad
av påvisat samband mellan dess användning, QTc förlängning och dokumentation på TdP-risk.
Alla läkemedel uppdelas i fyra grupper
enlig följande principer:
1. Känd risk för TdP – läkemedel som
har bevisad QTc-förlängande effekt
och risk för TdP vid användning
enligt godkända indikationer i terapeutiska doser.
2. Möjlig risk av TdP – läkemedel som
har bevisad QTc-förlängandee effekt
men otillräckligt underlag för värdering av TdP-risk.
3. Villkorlig risk av TdP – läkemedel
som kan uppvisa risk för TdP-förlängning under särskilda omständigheter, t ex vid överdosering, hypokalemi, hos patienter med kongenital
långt QT-syndrom eller vid läkemedelsinteraktion som förknippas med
markant QTc-förlängning
4. Läkemedel att undvika vid kongenital långt QT-syndrom. Den gruppen innehåller alla de läkemedel som
ingår i ovannämnda tre grupperna
samt vissa andra läkemedel som i sig
inte föranleder QTc-förlängning men
kan förknippas med arytmirisk hos
LQTS-patienter som är särskilt käns-
liga p g a avvikande funktion av jonkanaler som gör dessa mer sårbara
till triggers.
Asymtomatiska bärare av LQTS-orsakad
mutation kan i många fall ha normal eller
nästan normal QTc-intervall och få sina
första symtom vid exponering för QTcförlängande läkemedel. Man bör därför vara uppmärksam på ovanlig QTcförlängning eller uppkomst av TdP efter
insättning av läkemedel som tillhör
grupp 3. I sådana fall kan molekylärgenetisk analys övervägas med syfte att
identifiera LQTS-mutationsbärarskap.
Vad ska man göra om QTc-förlängande
läkemedel måste ges trots risk?
Inför start av behandling med QTc-förlängande läkemedel bör EKG kontrolleras. Särskilda rutiner finns för insättande
av antiarytmika med känd risk för QTcförlängning och TdP, vilka rutinmässigt
ordineras av hjärtspecialister. För andra
läkemedel med känd risk av QTc-förlängning finns inga generellt accepterade
rekommendationer, men det förefaller
rimligt att EKG kontrolleras cirka fem
halveringstider efter insättningen, vilket i
de flesta fall motsvarar en till två veckors
period. Vid tills vidare behandling med
läkemedlet kontrolleras EKG regelbundet med uppföljningsintervall beroende
på förekomst av riskfaktorer och bevisad
risk av TdP förknippad med användning
av läkemedlet. EKG måste kontrolleras
vid symtom som kan misstänkas bero
på en hjärtarytmi. Viktig att vara observant på sjukdomar eller nyinsatta läkemedel som kan leda till elektrolytrubbningar
eller interagera med det QTc-förlängande
läkemedel.
Pyotr G Platonov, VO Hjärt- och lungmedicin, Skånes Universitetssjukvård
Ole Hansen, Terapigrupp Hjärt- och
kärlsjukdomar
Väntrums-film om antibiotika
Strama Skåne tipsar vårdcentralerna att använda en film i
väntrummen om hur och när man ska använda antibiotika.
Filmen är framtagen av Sveriges kommuner och landsting
(SKL).
Minskad förskrivning och användning av antibiotika är ett
prioriterat område för Region Skåne. Strama Skåne arbetar
med utbildning och information till både hälso- och sjukvårdspersonal och allmänhet. Den senaste tiden har Strama
Skåne fått förfrågningar om väntrums-film från privata och
offentliga vårdcentraler.
SKL har tagit fram en film anpassad för väntrums-TV för att
fylla behovet av information till patienter och närstående om
hur och när de ska använda antibiotika.
http://vardgivare.skane.se/kompetens-utveckling/nyheter/
nyheter-2016/vantrums-film-om-antibiotika/
Filmen, som är drygt tre minuter lång och ljudlös, ger grundläggande fakta om antibiotika. Den förklarar när det är rätt
att ta antibiotika och när det inte har någon effekt. Tanken
är att väcka patienternas intresse för problemet med överanvändning av antibiotika.
Är fluor farligt?
Det finns stark evidens för att fluortandkräm har en kariesförebyggande effekt (1, 2) och det finns inga kända biverkningar hos
skolbarn, ungdomar eller vuxna. Hos små barn kan intag av
stora mängder fluor ge upphov till mineraliseringsstörningar på
de permanenta tänder som håller på att bildas.
Det finns ingenting idag som talar för att fluor i de doser som
tandkrämer innehåller skulle vara skadligt. Daglig användning
av fluortandkräm är en kostnadseffektiv metod för att förebygga
karies.
Bengt Götrick, Ordf Terapigrupp Odontologi
Julia Davies, Odontologiska fakulteten Malmö högskola
Gunnel Svensäter, Odontologiska fakulteten Malmö högskola
Fluor har använts i över 70 år och i omgångar dyker det upp
debatter om huruvida små doser är farligt. Under senaste åren har
diskussionen i sociala medier varit intensiv. Det påstås att vanlig
fluortandkräm kan ge autism, ADHD, dyslexi, Alzheimer’s sjukdom, skelettcancer, påverka intelligens eller leda till sterilitet.
Ofta hänvisas till vetenskapliga studier. En genomgång av det
fåtal artiklar som åberopas visar att ingen av dessa på något trovärdigt sätt styrker att tandborstning med fluortandkräm skulle
kunna ge allvarliga biverkningar. Ofta har artiklarna, både originalstudier och översiktsartiklar, dessutom inte blivit korrekt
tolkade.
Referenser: http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/lakemedel/
lakemedelsbulletinen/
5
3
Extended-spectrum
betalaktamasproducerande bakterier (ESBL)
Gramnegativa tarmbakterier som Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae och
besläktade arter tillhör några av de vanligaste sjukdomsframkallande bakterierna.
De orsakar bland annat urinvägsinfektioner, infektioner efter bukoperationer
och blodförgiftning. Dessa bakterier har i
ökande omfattning förvärvat ESBL-enzymer (extended spectrum betalaktamaser)
som gör dem resistenta mot penicilliner,
cefalosporiner och i vissa fall karbapenemer. Samtidigt bär de ofta på resistens
mot andra typer av antibiotika (kinoloner,
aminoglykosider och trim/sulfa), vilket
gör dem särskilt svårbehandlade.
ESBL-producerande tarmbakterier är de
vanligaste anmälningspliktiga resistenta
bakterierna i Sverige. Under 2015 rapporterades 8 600 nya fall. Antalet fall har
ökat konstant sedan de blev anmälningspliktiga 2007. Konsekvenserna av ESBL
är väldokumenterade och dit hör ökad
dödlighet, förlängda vårdtider och ökade
kostnader för sjukhusen.
Ett särskilt allvarligt hot är utvecklingen
av en variant av ESBL som kallas
ESBLcarba. Bakterier med ESBLcarba
är oftast endast känsliga för kolistin.
Antalet fall av ESBLcarba är fortfarande
litet i Sverige men ökar stadigt. År 2014
anmäldes 47 fall, varav ett som inte hade
utlandskontakt. Under 2015 har 72 fall
hittills rapporterats.
Bärarskap och smittspridning
Utifrån svenska studier bedömer vi att
en inte obetydlig andel av den svenska
befolkningen bär på ESBL-producerande tarmbakterier. Av andelen positiva blododlingar med E. coli är ca 7%
orsakade av ESBL-producerande bakterier. Då man ofta är kvarstående bärare
av ESBL-producerande bakterier går det
i dagsläget inte med säkerhet att avskriva
bärarskapet.
Tarmbakterier sprids vanligtvis via fekaloral smitta, framför allt via förorenade
händer. Risken för smittspridning ökar
om patienten har diarré eller är faeceseller urininkontinent. Andra riskfaktorer
är KAD/RIK, bukdränage, stomi, PEG,
tracheostoma och omläggningskrävande
sår.
Tidigare antibiotikabehandling och tidigare sjukhusvård tillhör riskfaktorer för
bärarskap/infektion med ESBL-producerande bakterier. En annan viktig riskfaktor är resa till länder utanför norra Euro-
pa. Risken för att drabbas av ESBL efter
en semesterresa till Egypten är 50% och
efter en resa till Indien med 80%! För
att förhindra smittspridning i vård och
omsorg är det viktigt att tillämpa de basala
hygienrutinerna (sprita händerna före
och efter patientkontakt). Även patienters
handhygien är viktig.
Om man upptäcker ESBL-producerande bakterier hos en patient, bör man
dokumentera det med en tydlig journalanteckning och informera patienten muntligt och skriftligt om bärarskapet. Detta för att patienten ska få rätt
antibiotikum ex om patienten insjuknar i sepsis. I övrigt behandlas dessa
patienter som vilken patient som helst,
då risken att smitta andra är minimal
om patienten inte har några riskfaktorer ex som faecesinkontinens. Det medicinska omhändertagandet får aldrig
hindras eller fördröjas på grund av att
man misstänker eller har konstaterat att
patienten bär på en bakterie med ESBL
eller ESBLcarba.
Inga Odenholt
För Terapigrupp Antibiotika/Infektioner
i öppenvård
flera läkemedelsbolag inte är villiga
att teckna avtal utan sådant medgivande. Om ersättningen gått till en
person för ett uppdrag som utförts
i tjänsten redovisas inte individen
utan namnet på kliniken eller organisationen.
Jag vill också påminna om att från den sista maj kommer värdeöverföringar från Läkemedelsindustrin till personal eller
organisationer inom hälso- och sjukvården att öppet redovisas i en särskild portal på Läkemedelsindustriföreningens,
LIFs, samarbetsdatabas. Varje år kommer man att offentliggöra uppgifter om ersättningar under föregående år, dvs
VÄLKOM
MEN!
för 2015 första gången. Informationen kommer
/ Läkeme att omfatta
delsrådet
i Region
Skåne
namn, verksamhetsadress, konsultarvoden och omkostnader
för t ex resor. Ingen kommer att namnges utan ett medgivande
som ges redan i avtalet för samarbetet. Noteras bör dock att
Initiativet till förändringen kommer från läkemedelsindustrin och
stöds av bl a Läkarförbundet och
Vårdförbundet. Syftet är naturligtvis större öppenhet och därmed ökat förtroende, vilket alla
har att vinna på.
Foto: Colo
För oss inom Läkemedelsrådet och på Enheten för läkemedelsstyrning präglas alltid mars månad av mässan Läkemedel
i Skåne. I år har vi rekordmånga anmälda, sammanlagt närmare 2200 personer för de två dagarna tillsammans, och vi
har fått byta lokaler till Malmömässan ute i Hyllie. Hur det
har gått får ni läsa om i nästa nummer av Läkemedelsbulletinen.
Läkeme
del
i Skåne
9 – 10 m
a
rs 2016
kl. 09.0
0 –16.4
5
Obs! Än
drad
MalmöM
lokal!
ässan H
yllie
Mässgat
an 6, M
almö
ten
Olga Sta
rlin
olga.star g
ling
Tel: 08-59 @svenskamoten
.se
4 11 85
Vägbeskri
vning oc
h
MalmöM
ässan, Hy annan praktisk inf
llie finns
ormation
på www.m
om
Ingen ko
almomas
nfe
san.se
men antal rens- eller måltid
sa
et
du uteblir platser är begrä vgift tas ut för de
lta
ns
oc
500 krono h ej avbokar din at. Först till kvarn gandet
plats sena
r.
gäller. Om
st 26/2
debitera
s
Bengt Ljungberg
Ordförande Läkemedelsrådet
www.skan
e.se/rekm
6
4
Inbjuda
n till Lä
kem
e
d
e
l
i
Skåne 2
016
LÄKEMED
EL I SKÅN
återkom
E – Skån
ma
och klinisk nde utbildningsda es årligen
g
a
året i rad vardagsproblem, kring läkemedel
Observer
arrangeras
av Läkeme
a att pr
för 17:e
delsrådet
ogramm
Mässan
et är pr
På www.
i Region
har ett om
eliminärt!
skane.se/
Skåne.
fattande
läsninga
rekmassa
senaste
r, paralle
program
ve
finns alltid
rs
ionen
lla session
me
Observe
den
er och uts d förera att pr
ogramm
tällningar.
kan välja
et
dubbleras
att komm
så att du
a den 9
eller 10
DIN ANMÄ
Målsättn
mars.
ingen me
vill vi ha LAN
d Läkeme
se
• inbjud
del i Skån
Du anmä nast den 17 feb
a till disku
ler
e är att:
ru
ssion
www.skan dig elektronisk ari 2016!
gjorts på
e.se/re
t på:
Skånelista om de preparatv
kmassa
al som
n
• erbjuda
en bred
utbildnin
g i läkem
• du so
På det ele
m förskriv
edelsfrågo
ktr
are ska va
r
läkemed
seminarie oniska formulär
ra delaktig
elshante
et
r
ring
i Skånes
behöver du vill anmäla dig anger du vilka
ing
till (plenar
Målgrup
eventuell en föranmälan).
föredrage
per:
Äv
specialko
t
st ska du en behov av
• läkare
uppge hä
i offentlig
r.
och priva
• tandlä
t vård i Sk
kare, tan
åne
dhygienist
och barn
er, sjuks
När din
morskor
kötersk
an
me
offentlig
en bekr mälan registre
och priva d förskrivningsrä or
äft
rats komm
t vård i Sk
tt i
du ange else att skickas
er
• övrig
ån
e
r.
till den
person
e-postad
(t ex sjuks al som arbetar
ress
med läkem
köterskor
apoteksp
edel
utan försk
ersonal)
riv
ningsrä
ino
Deltagand
hälso- oc
h sjukvår m eller i anslutni tt,
e genere
de
ng
ra
hä
n
r
till
lso
i
må
Sk
va
• stude
lre
åne
lsenhete
nter inom
r i Skåne. laterad ersättning
utbildnin
för
gar till ov
• politike
anstående
r och tjä
nstemän
i Region
Passa på
Skåne
tillfället att
kollegor
trä
ffa och utb
från hela
Kontaktu
yta tanka
Skåne.
ppgifter
r med
:
Svenska
Mö
urbox
Aktuellt från Läkemedelsrådet
assa
Upphandlade blodsockermätare
och teststickor
Upphandling av blodsockermätare inklusive teststickor är
nu avslutad för fyra av fem delområden. För dessa är avtal
tecknat med en avtalstid från och med 2016-04-01 till och med
2018-03-31, med möjlighet till ytterligare förlängning i upp till
två år.
Hanteringen är precis som vid föregående avtal, dvs mätarna
delas ut gratis till patienterna vid besök hos diabetessjuksköterska
och teststickorna skrivs ut på hjälpmedelskort och är även dessa
gratis för patienterna.
Val av mätare till den enskilde patienten sker i mötet mellan
patient och den medicinska professionen.
För upphandlat sortiment samt pris per teststicka, se faktaruta
nedan.
Andreas Lövquist, Koncerninköp
Johanna Glad, Enheten för läkemedelsstyrning
Faktaruta (apotekspriser (avtalspris + apotekspåslag och moms)):
BASMÄTARE MED GLUKOSFUNKTION:
Ascensia (Bayer): Två mätare (Contour XT och Contour Next,
Sticka: Contour Next)
5,89 kr/st (avtalspris 1,63 kr/st + apotekspåslag och moms)
BASMÄTARE MED GLUKOS- OCH KETONFUNKTION:
Menarini: En mätare (GlucoMen LX PLUS, Stickor:
GlucoMen LX sensor och GlucoMen LX Beta Keton Sensor)
6,31/st (avtalspris 1,79 kr/st + apotekspåslag och moms)
respektive 19,40 kr/st (avtalspris 9,00 kr/st + apotekspåslag och moms)
Menarini: En mätare (GlucoMen Areo, Sticka: GlucoMen Areo
sensor)
5,44 kr/st (avtalspris 1,28 kr/st + apoteks-påslag och moms)
KASSETTMÄTARE MED GLUKOSFUNKTION:
Roche: En mätare (Accu-Chek Mobile, Sticka: Accu-Chek
Mobile Testkassett)
7,40 kr/st (avtalspris 2,85 kr/st + apotekspåslag och moms)
Roche: Två mätare (Accu-Chek Aviva och Accu-Chek Aviva
Nano, Sticka: Accu-Chek Aviva testremsa)
6,00 kr/st (avtalspris 1,59 kr/st + apotekspåslag och moms)
SILVER-NIVÅ MÄTARE MED GLUKOSFUNKTION:
Ascensia (Bayer): Två mätare (Contour Next Usb och
Contour Next Link, Sticka: Contour Next)
5,89 kr/st (avtalspris 1,63 kr/st + apotekspåslag och moms)
AVANCERAD MÄTARE MED GLUKOSFUNKTION:
Inväntar beslut från överprövning.
5
B
ADRESSÄNDRING
Uppgifter sänds till
Läkemedelsrådet
se adress nedan.
OBS! Ange även din
gamla adress.
B E H A N D L I N G S R E KO M M E N DAT I O N
Figur 1. Underhållsbehandling av KOL.
Tryckfelsnisse...
KOL
Anamnes och spirometri
(FEV1/FVC < 0,7)
Rökavvänjning, fysisk träning,
vaccination, nutrition, identifiera
och behandla samsjuklighet
Tryckfelsnisse har varit framme i den tryckta
versionen av Bakgrundsmaterialet till Skånelistan
2016 i algoritmen om underhållsbehandling av
KOL.
Ej exacerbationer
På sidan 24 finns den här figuren – som här är rättad
och så även den version som ligger på webben.
I inringad text är nu tecknen ≥ vända åt rätt håll.
Lindriga eller sporadiska symtom
Betydande symtom
CAT < 10 eller CCQ < 1,0 eller mMRC* < 2
CAT ≥ 10 eller CCQ ≥ 1,0 eller mMRC* ≥ 2
FEV1 ≥ 50 % pred
FEV1 < 50 % pred
FEV1 ≥ 50 % pred
FEV1 < 50 % pred
Eventuellt kortverkande
bronkodilaterare vid
behov
LABA eller LAMA
alternativt
LABA + LAMA
LABA eller LAMA
alternativt
LABA + LAMA
LABA eller LAMA
alternativt
LABA + LAMA
alternativt ICS +LABA
alternativt
ICS + LABA + LAMA
(GOLD A)
(GOLD C)
(GOLD B)
(GOLD D)
Exacerbationer **
≥ 2 behandlade i öppenvård eller ≥ 1 sjukhusvårdad
ICS + LABA
Symtom och
exacerbationsproblematik
LAMA
Övervägande
symtomproblematik
ICS + LABA + LAMA
LABA + LAMA
(GOLD D)
Vid kronisk bronkit och FEV1 < 50 % pred:
Tillägg av roflumilast
Förkortningar:
ICS: inhalationsbehandling
med glukokortikoider;
LABA: långverkande beta2-stimulerare;
LAMA: långverkande
antikolinergika;
% pred: procent av förväntat normalvärde.
* mMRC är i första hand
ett komplement till CAT
eller CCQ.
** Avser det senaste året.
Alla patienter med KOL-diagnos:
•
Rökstopp, vaccination, nutritionskontroll, fysisk aktivitet/träning. Bedöm och behandla samsjuklighet och kardiovaskulära riskfaktorer.
Patienter med lindriga eller sporadiska symtom och FEV1 ≥ 50 % av förväntat normalvärde:
•
Överväg behovsmedicinering med kortverkande bronkdilaterare.
•
Patienter med exacerbationer har oftast symtom. För det fåtal patienter med exacerbationer och FEV 1 ≥ 50 % av förväntat normalvärde, vilka
inte uppfyller kriterier för betydande symtom, väljs i första hand LAMA och i andra hand LABA + LAMA.
Goda läkemedelsråd
för våra äldre
Goda läke
medelsråd
för våra ä
ldre 2016
Patienter med betydande symtom (CAT ≥ 10; CCQ ≥ 1,0; mMRC ≥ 2) och/eller FEV1 < 50 % av förväntat normalvärde:
•
I första hand ges underhållsbehandling med långverkande bronkdilaterare. Vid val av långverkande bronkdilaterare förordas:
– Långverkande antikolinergikum vid övervägande exacerbationsanamnes.
– Långverkande beta-2-agonist med 24-timmarsduration i fall med få eller inga exacerbationer där symtom är dominerande.
Be långverkande
ndlingsreko
– Vid otillräcklig effekt på symtom kan kombinationsbehandling avha
antikolinergika
mmendatiooch långverkande beta-2-agonist prövas.
för multisj
ner
uka äldre
•
Till patienter med FEV 1 < 50 % av förväntat normalvärde som inte har
exacerbationer,
men där symtomkontroll
inte uppnås med kombinerad behandling med långverkande beta-2-agonist och långverkande antikolinergikum, kan kombinationsbehandling med inhalationssteroid och långverkande beta-2-agonist provas.
•
Vid exacerbationsproblematik och betydande symtom trots behandling med långverkande bronkdilaterare rekommenderas kombinationsbehandling med inhalationssteroid och långverkande beta-2-agonist.
•
Vid exacerbationer och otillräcklig effekt på symtom och/eller exacerbationsfrekvens med kombinationen inhalationssteroid och långverkande beta-2-agonist, kan tillägg av långverkande antikolinergikum prövas.
•
Vid upprepade exacerbationer (≥ 2/år), FEV 1 < 50 % av förväntat normalvärde samt ökad slemproduktion (kronisk bronkit) trots behandling enligt ovan: Tillägg med roflumilast.
Kunskapen om hur multisjuka äldre ska behandlas är bristfällig inom stora delar
av sjukvården. Dessutom saknas för flertalet sjukdomstillstånd både vetenskaplig
dokumentation, riktlinjer och vårdprogram för behandling av denna patientgrupp.
Med anledning av detta har Läkemedelsrådet tagit fram rekommendationer för
läkemedelsbehandling av multisjuka äldre. I foldern Goda läkemedelsråd för våra
äldre finns generella läkemedelsrekommendationer inom några särskilt angelägna
terapiområden.
W E B B P U B L . PÅ W W W. L A K E M E D E L S V E R K E T. S E D E N 16 /10 2 015
Åsa Bondesson
Enheten för läkemedelsstyrning
Länk till foldern: http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/lakemedel under fliken
Skånelistan. Foldern kan även beställas på http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/lakemedel/bestallning/
Ansvarig utgivare: Bengt Ljungberg, Läkemedelsrådet, Region Skåne, 291 89 Kristianstad. Tel: 040-675 30 00.
E-post: [email protected] Hemsida: www.skane.se/lakemedelsradet
Redaktör: Emma Lundgren och Lena Persson. Grafisk form: Wilma Designbyrå. Tryckeri: Exakta Printing
2
6
1
•
8