n klinik
och vetenskap
läs mer Engelsksammanfattning
http://ltarkiv.lakartidningen.se
originalstudie
Alla förskolebarn i Sverige
behöver vitamin D-berikad kost
Mörkhyade barn behöver D-vitamintillskott även efter 2 års ålder
GUNNEL BÅGENHOLM, med dr,
vid tiden för studien barnhälsovårdsöverläkare, Astrid Lindgrens barnsjukhus
gunnelbagenholm@
hotmail.com
MARIA SÄÄF, med dr, överläkare, avdelningen för endokrinologi, metabolism och diabetes;
båda Karolinska universitetssjukhuset, Solna
MARTINA BARNEVIK-OLSSON,
överläkare, Prima barn-och
ungdomspsykiatri, Stockholm
FRIDA KRISTIANSSON, underlä-
kare, Danderyds sjukhus; vid
tiden för detta projekt läkarstudent, termin 11, Uppsala universitet
SVEN GUSTAFSSON, docent,
överläkare, Klinisk kemi, Karolinska universitetslaboratoriet,
Stockholm
ELISABETH FERNELL, docent,
överläkare, Autismcenter för
små barn, Handikapp och habilitering, Stockholms läns landsting
Hälsoeffekterna till följd av för lågt D-vitaminstatus har fått
ökad uppmärksamhet på senare år [1]. Nutritionell rakit har
rapporterats bland både etniskt danska barn och barn till immigranter i Danmark [2, 3]. I en norsk studie avseende 25hydroxi-vitamin D hos mödrar av utländsk härkomst och deras barn kunde hög förekomst av D-vitaminbrist påvisas [4]. I
Sverige har antalet barn med första vårdkontakt med diagnos
D-vitaminbrist/rakit (E55.0, E55.9, E64.3) ökat från 76 barn
år 2002 till 175 barn år 2008 (Patientregistret, Socialstyrelsen). Intaget av vitamin D i kosten hos 4-åringar i Sverige har
rapporterats vara oroväckande lågt [5, 6].
Människor med bakgrund i andra länder bosätter sig i allt
större omfattning i Sverige, beläget på nordliga latituder,
55–69°, vilket innebär att solexponering bara kan ske en
kort period av året. Personer med mörk hudfärg, liksom individer som undviker solexponering, löper här ökad risk för
ohälsa till följd av sämre möjlighet att bilda D-vitamin i huden.
För att undvika rakit hos barn i Sverige rekommenderas 10
mikrogram D-vitamin dagligen upp till 2 års ålder. Barn med
mörk hy eller barn som inte solexponeras rekommenderas
fortsatt intag av supplement fram till 5-årsåldern under vinterhalvåret [7]. Hur dessa råd efterföljs är okänt. Därför är
det angeläget att kartlägga om tillfredsställande D-vitaminnivåer kan upprätthållas hos förskolebarn över 2 års ålder
som solexponeras i ringa grad under sommaren eller har
mörk hud, men också hos barn med ljus hud och normal solexponering.
Syftet med studien var att få ett mått på serumnivåer av
25-hydroxi-vitamin D hos friska förskolebarn med ljus respektive mörk hud/eller låg solexponering i den ålder då D-vitamindroppar inte rekommenderas generellt.
MetoD
Barn, 3–6 år gamla av somalisk och svensk härkomst, rekryterades konsekutivt vid sedvanliga kontroller på BVC. Barnen
ingick som kontrollgrupper i en annan större studie (avseende
läkartidningen nr 41 2010 volym 107
»IntagetavvitaminDikostenhos
4-åringariSverigeharrapporterats
varaoroväckandelågt…«
vitamin D och autism). Skriftligt medgivande av förälder inhämtades.
Målet var att inkludera 20 barn i vardera gruppen. Mödrar
till 10 barn av somalisk härkomst och till 17 barn av svensk
härkomst accepterade deltagande inom det givna tidsintervallet på hösten, då blodproven kunde avspegla effekt av säsongens solexponering. Efterföljande vår togs prov på 14 av
barnen av svensk härkomst, och 2 nya barn inkluderades.
Samtliga barn av somalisk härkomst deltog höst och vår.
Ett enkelt formulär på svenska och somaliska besvarades av
modern om barnets intag av vitamin D-berikade mjölkprodukter, fisk naturligt rik på vitamin D och vitamintillskott
samt solvanor. Avsikten var inte kvantifiering utan att få en
uppfattning om kostmönster och solbeteende.
Pigmentering av huden klassificerades enligt Fitzpatrickskalan [8]. Barnen av somalisk härkomst skattades med hudpigmentering typ 5–6 och barnen av svensk härkomst typ 1–3
(utom ett barn som hade hudtyp 4).
Blodanalyser. Blodproven togs från slutet av september
2008 till tidig november samt från senare delen av februari
till tidig april 2009. Kapillärt eller venöst blodprov togs. 25hydroxi-vitamin D i serum analyserades med en immunometrisk kemiluminiscensmetod från DiaSorin på ett Liaison-instrument med ekvimolar mätning av både 25-hydroxi-vitamin D2 och D3 .
Statistisk analys. Skillnader mellan grupperna vad gäller
25-hydroxi-vitamin D i serum analyserades med Mann–
Whitney-test. Fishers exakta tvåsvansade test användes för
n sammanfattat
Hälften av barn av somalisk
härkomst i åldern 3–6 år
uppvisade suboptimala nivåer av 25-hydroxi-vitamin D i
serum både höst och vår.
Barn av svensk härkomst
hade på hösten tillfredsställande nivåer, som hos några
sjönk till suboptimala värden
på våren.
Vitamin D-berikade mjölkprodukter konsumerades av
ett fåtal barn av somalisk
härkomst och av tre fjärdedelar av barn av svensk härkomst.
Förskolebarn av somalisk
härkomst är i riskzon för D-vitaminbrist, vilket bör föranleda tydligare rekommendationer gällande vitamin D-profylax och kostråd. Barn med
mörk hud boende i nordiska
länder behöver exceptionellt
mycket solexponering för signifikant syntes av vitamin D i
huden.
2471
n klinik
och vetenskap
tabell I. Antal barn per grupp, kön och ålder.
Antal
Pojkar
Flickor
Medelålder, år
Spridning, år
Somalisk härkomst
10
6
4
4,2
3–6
Svensk härkomst
19
7
12
4,3
3–5
att analysera kategorivariabler. Ett P-värde på 0,05 var gräns
för statistisk signifikans.
Studien har godkänts av regionala etikprövningsnämnden i
Stockholm.
Resultat
I Tabell I redogörs för de barn som ingick i studien.
Barn av somalisk härkomst/mörk hud. Medianvärdet av
25-hydroxi-vitamin D var 39 nmol/l på hösten, signifikant
lägre än hos barn av svensk härkomst, som hade medianvärde
82 nmol/l (P < 0,001). På vårvintern var medianvärdet hos
barn av somaliskt ursprung 47,5 nmol/l. Barn av svensk härkomst hade då medianvärde 67 nmol/l. Skillnaden var dock
inte signifikant (P = 0,065). Fyra av de tio barnen sänkte sina
värden från höst till vår, och sex av tio hade relativt oförändrade värden på vårvintern. Inget barn uppgavs ha besökt ett
solrikt land mellan provtagningarna. Sex av de tio barnen
hade värden under 50 nmol/l på hösten, och fem av tio hade
ett sådant värde på våren (Tabell II).
Barn av svensk härkomst/ljus hud. Medianvärdet av
25-hydroxi-vitamin D var 82 nmol/l på hösten och 67 nmol/l
på vårvintern. Inget av barnen hade värde under 50 nmol/l på
hösten, men 3/16 (19 procent) hade värde under 50 nmol/l på
vårvintern (Tabell II). Alla barn utom ett hade lägre värde på
våren. Barnet med högre värde på våren hade vistats i solig
miljö på sydliga breddgrader mellan provtagningarna.
Kost, vitamintillskott och solexponering. Mjölkprodukter berikade med vitamin D konsumerades av ett av tio barn
(10 procent) av somalisk härkomst, signifikant färre än bland
barn av svensk härkomst, 14/19 (74 procent) (P < 0,002). Alla
barn konsumerade fisk, och de flesta föräldrar rapporterade
att lax åts av barnen. Tre barn i varje grupp uppgavs ta vitamintillskott, vars innehåll inte kunde specificeras.
Alla föräldrar uppgav att deras barn exponerade både ansikte, armar och ben för sol under sommaren med undantag
av ett barn av svensk härkomst (höstvärde 85 nmol/l) och ett
av somalisk härkomst (höstvärde 54 nmol/l).
Diskussion
Uppfattningen om optimal serumnivå av 25-hydroxi-vitamin D hos barn varierar. I vissa studier anses 50 nmol/l vara
tillfredsställande [9, 10], medan andra anser att nivån bör
överstiga 75 nmol/l [11, 12]. Om förstnämnda gräns används,
har 50–60 procent av barnen med mörk hud och somaliskt ursprung 25-hydroxi-vitamin D i serum på nivåer som indikerar
insufficiens eller brist utan skillnad mellan säsongerna. Om
»Förutom tecken på rakit, bör D-vitaminbrist övervägas vid grov-
motorisk försening, irritabilitet, kramper och mul­tipla frakturer …«
2472
den senare gränsen är önskvärd, har i vår studie endast ett
barn tillfredsställande värde på hösten respektive ett annat
barn på våren i den somaliska gruppen. Sommarsäsongen resulterade således inte i höjda vitamin D-nivåer.
I studien ingick inte uppföljning av eventuella symtom hos
barn med låga D-vitaminvärden, utan dessa barn remitterades till sjukvård för utredning och behandling. Vid långvarig
vistelse i nordiska länder behöver barn med mörk hud exceptionellt mycket solexponering för att få signifikant syntes av
D-vitamin i huden. Kläder utgör också en effektiv barriär [13].
Berikning av kost samt vitamin D-supplement är viktiga
tillskott för att uppehålla tillfredsställande nivåer av D-vitamin hos barn som är bosatta i Skandinavien. Behovet hos
mörkhyade barn på nordliga breddgrader av vitamin D-sup­
plement har föreslagits vara 800 IE per dag [9]. Norska studier
har visat vikten av intag av vitamin D-rik fisk och vitamin Dsupplement för upprätthållande av adekvata D-vitaminnivåer. Dessutom, när vitamin D-supplement var kostnadsfria,
ökade följsamheten i olika immigrantgrupper [14, 15].
Om 50 nmol/l räknas som lämplig gräns, hade alla barn av
svensk härkomst tillfredsställande värden av 25-hydroxi-vitamin D på hösten, men 19 procent hade otillfredsställande
nivåer på vårvintern. Om värden över 75 nmol/l är önskvärda,
hade 24 procent av barnen med svensk härkomst suboptimala
värden på hösten och 75 procent på vårvintern. Vitamin D-rik
och -berikad kost är sålunda viktig även för ljushyade barn.
Sjuk- och hälsovårdspersonal bör ha en hög observans för
och kunskap om D-vitaminbrist, särskilt hos barn med mörk
hud. Förutom tecken på rakit, bör D-vitaminbrist övervägas
vid grovmotorisk försening, irritabilitet, kramper och mul­
tipla frakturer [16].
Den gjorda studien har sin begränsning, eftersom grupperna är små, och resultaten bör bekräftas med större studier. Likaså bör barn med annan kulturell/etnisk bakgrund studeras,
liksom barn som bor i de norra delarna av landet.
Konklusion
Cirka hälften av förskolebarnen av somalisk härkomst och
mörk hud boende i Stockholm hade suboptimala nivåer av
25-hydroxi-vitamin D på både hösten och vårvintern. De solvanor som är gängse är sålunda inte tillräckliga för att nå tillfredsställande vitamin D-nivåer. Vid sidan av berikad kost
tabell II. 25-hydroxi-vitamin D i serum, höst respektive vår, i
vardera studerad grupp.
25-hydroxi-vitamin D, nmol/l
Höst
Median (spridning)
Medelvärde (SD)
>75 nmol/l
>50–75 nmol/l
37,5–50 nmol/l
<37,5 nmol/l Somalisk härkomst
n = 10 39 (28–84)
47,6 (18,13)
n
%
1
10
3
30
2
20
4
40
Svensk härkomst
n = 17
82 (66–110)
81,4 (10,6)
n
%
13
76,5
4
23,5
0
0
Vår
Median (spridning)
Medelvärde (SD)
>75 nmol/l
>50–75 nmol/l
37,5–50 nmol/l
<37,5 nmol/l
n = 10 47,5 (32–80)
51,7 (16,55)
n
%
1
10
4
40
3
30
2
20
n = 16
67 (29–99)
65,8 (18,76)
n
%
4
25
9
56
2
12,5
1
2,3
läkartidningen nr 41 2010 volym 107
n klinik
och vetenskap
finns därför behov av vitamin D-supplement. Det är viktigt
att förbättra och förmedla information om vitamin D till föräldrar som tillhör grupper i samhället, där det finns risk för
D-vitaminbrist.
Barn med ljus hud hade tillfredsställande värden på hösten
om 50 nmol/l sätts som tillräcklig nivå, men 19 procent av
dem hade suboptimala nivåer under vårvintern, vilket indikerar att vitamin D-berikad kost är nödvändig och viktig för alla
barn som bor på nordliga breddgrader.
n Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
REFERENSER
1. Holick M. Sunlight and vitamin D
for bone health and prevention of
autoimmune diseases, cancers
and cardiovascular disease. Am J
Clin Nutr. 2004;80(Suppl):1678S88S.
2. Beck-Nielsen SS, Jensen TK,
Gram J, Brixen K, Brock-Jacobsen
B. Nutritional rickets in Denmark:
a retrospective review of
children’s medical records from
1985–2005. Eur J Pediatr. 2009;
168:941-9.
3. Pedersen P, Michaelsen KF, Mölgaard C. Children with nutritional
rickets referred to hospitals in
Copenhagen during a 10-year period. Acta Paediatr. 2003;92:8790.
4. Madar AA, Stene LC, Meyer HE.
Vitamin D status among immigrant mothers from Pakistan,
Turkey and Somalia and their infants attending child health
clinics in Norway. Br J Nutr.
2009;101:1052-8.
5. Garemo M, Arvidsson-Lenner R,
Strandvik B. Swedish pre-school
children eat too much junk food
and sucrose. Acta Paediatr. 2007;
96:266-72.
6. Enghardt Barbieri H, Pearson H,
Becker W. Riksmaten – barn 2003.
läkartidningen nr 41 2010 volym 107
Uppsala: Livsmedelsverket; 2006.
7. Livsmedelsverket. D-vitaminprofylax till barn. http://www.slv.se/
sv/grupp1/Mat-och-naring/
Kostrad/Spadbarn/
D-vitaminprofylax-till-barn
8. Astner S, Anderson RR. Skin phototypes 2003. J Invest Dermatol.
2004;122(2):xxx-xxxi.
9. Misra M, Pacaud D, Petryk A, Collett-Solberg PF, Kappy M. Vitamin
D deficiency in children and its
management: review of current
knowledge and recommendations.
Pediatrics. 2008;122:398-417.
10. Wagner C, Greer F. Prevention of
rickets and vitamin D deficiency
in infants, children, and adolescents. Pediatrics. 2008;122:114252.
11. Hollis BW. Circulating 25-hy­
droxy­­­vitamin D levels indicative
of vitamin D sufficiency: implications for establishing a new effective dietary intake recommendation for vitamin D. J Nutr. 2005;
135:317-22.
12. Holick M. Vitamin D status: meas­
urement, interpretation, and
13.
14.
15.
16.
clinical application. Ann Epidemiol. 2009;19(2):73-8.
Matsouka LY, Wortsman J, Dannenberg MJ, Hollis BW, Lu Z, Holick MF. Clothing prevents ultraviolet-B radiation-dependent photosynthesis of vitamin D3. J Clin
Endocrinol Metab. 1992;75(4):
1099-103.
Holvik K, Meyer HE, Haug E,
Brunvand L. Prevalence and predictors of vitamin D deficiency in
five immigrant groups living in
Oslo, Norway: the Oslo Immigrant
Health Study. Eur J Clin Nutr.
2005;59(1):57-63.
Madar AA, Klepp KI, Meyer HE.
Effect of free vitamin D(2) drops
on serum 25-hydroxyvitamin D in
infants with immigrant origin: a
cluster randomized controlled
trial. Eur J Clin Nutr. 2009;63:
478-84.
Lazol J, Cakan N, Kamat D. 10year case review of nutritional
rickets in Children’s Hospital of
Michigan. Clin Pediatr (Phila).
2008;47(4):379-84.
Kommentera denna artikel på Lakartidningen.se
2473
