Vitamin D – bakgrund och
Kalmarstudier
Pär Wanby, Med dr, ÖL, Medicinkliniken Kalmar
Martin Carlsson, Docent, ÖL, klinisk kemi och transfusionsmedicin, Kalmar
Maj 2016
”The vitamin D epidemic”
Vitamin D brist beskrivs ibland som en
global epidemi omfattande
> 1 miljard människor
•
Det mesta vi vet om D-vitamin har framkommit
senast 10 åren
• 67 873 artiklar om D-vitamin på PubMed 27 maj 2016
•
1/3 av dessa de senaste 5 åren
•
> 4000 D-vitaminstudier bara i en amerikansk databas
(www.trial.org)
Historik D-vitamin
Herodotos (484 - 425 f. Kr) insåg att solen
kunde ha betydelse för skelettets hållfasthet.
Han menade att egyptierna som rakade huvudet
redan som barn, härdades i solen och hade
starkare skallar än persernas sköra skallar, som
klemades bort redan för början genom att bära
filthattar.
Rakit
Beskrevs första gången av Soranus
från Efesos; noterade krokiga ben hos barn
boende inne i det mörka, trånga tättbefolkade
Rom
Engelska sjukan: Holländaren Daniel
Whistler på 1600-talet:
”De morbo puerili Anglorum”.
På 16-1700 talet drabbades först
överklassen av D-vitaminbrist
Rakit
Under den industriella revolutionen steg antalet fall av rakit till epidemiska
proportioner. Fattiga barn på landsbygden betydligt lägre frekvens än
medelklassbarn i Manchester och centrala London.
1822: Polsk läkare: rakit beror brist på solljus.
Rakit
• Rakit: under uppväxtåren bristande mineralisering av benmatrix
• Mjuka, böjda ben, gåsbröst, knock-knees
• D-vitaminbristen även associerad med hypokalcemi med tetani,
krampanfall och död
Nya uppfinningar under 1800-talet bidrog till D
vitaminbristepidemin
Margarinet:
Napoleon den III
Separatorn:
Gustaf de Laval 1877
Även i Sverige blev rakit/engelska
sjukan mycket vanligt
När man ser et Barn, som har stort hufwud, fylligt och
blekpussigt ansigte, med stora ådror på halsen, men som
magrar på kroppen, har slakt hull, stor mage, i synnerhet åt
högra sidan, och hwars ben vid lederna äro stora; så har
det redan en stark anstöt af Engelska Sjukan (Rachitis
incompleta).
Nils Rosén von Rosenstein 1764: Underrättelser om
Barnsjukdomar och deras Bote-Medel
Solljus och fiskleverolja även mot
lungtuberkulos
Niels Finsen behandlade skrofler/hudtuberkulos
med UV-ljus (Nobelpris 1903)
Rakit
• 1918. Mellanby fann att torskleverolja kunde bota rakit;
hundar som enbart fick gröt som föda och hölls inomhus
utvecklade rakit; drog slutsatsen att A-vitamin kunde
bota rakit.
• 1921. Hess och Unger upptäcker att enbart solljus kunde
bota rakitiska barn.
På 30-talet började man ge A och D-vitamin
profylaktiskt till alla barn
Men de som vistades under jord
fick fylla på D-vitamin på annat sätt
Kolgruvearbetare
England fyller på D-vitamin
1947
Nu D-vitaminproylax till alla barn
Aktuellt om D-vitamin i Sverige
• Nya studier visar att de flesta européer ligger vintertid
under gränsen för D-vitaminbrist
• Svenskar får i sig för lite D-vitamin (Riksmaten 20102011)
• Skolmats-Sveriges rapport (2013): Skolmaten innehåller
för lite D-vitamin
Aktuellt om D-vitamin i Sverige
• Nya nordiska näringsrekommendationer okt 2013
rekommenderade ökat intag av vitamin Dubblerad
dos för äldre >75 år
• Livsmedelsverket förbereder för utökad Dvitaminberikning av livsmedel (remiss 2015)
• Mjölkproducenterna har ökat berikningen i vissa
mjölkprodukter (Oktober 2015)
Livsmedelsverkets
rekommenderade dagliga intag
av vitamin D från 2013
• Barn, vuxna ammande och gravida 10
mikrogram (400 IE) per dag
• Från 75 års ålder: 20 mikrogram (800 IE) per
dag
Svårt få i sig denna mängd via födan
(om inget tillskott via solljus)
Är skuggan längre än du själv
bildas inget vitamin D3
D-vitaminbrist är associerat till
många sjukdomar
• Mest känt är sambanden mellan benhälsa och vitamin D
• Majoriteten av nya studierna handlar om D-vitamin och
icke klassiska effekter (infektioner, autoimmunitet,
cancer, hjärta-kärl, diabetes osv)
Klassiska effekter =
Benhälsa
Kalcium/fosfatbalans
Icke klassiska effekter =
Alla andra effekter
D-vitaminbrist associerat till > 100 olika
sjukdomar/tillstånd i vetenskapliga publikationer (några
nedan)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Addisons sjukdom
Allergi
Anemi
Alzheimers sjukdom
Astma
Autism
Autoimmunitet
Cancer (colon-, bröst-,
prostata-, njur-, lung-,
non-Hodgkinlymfom,
ovariecancer)
Celiaki
Cystisk fibros
Depression
Dövhet
Erektil dysfunktion
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Graviditetskomplikationer
(preeklampsi, graviditetsdiabetes,
kejsarsnitt)
Hyper- och hypotyreos
Hypogonadism
Hypertoni
Infertilitet
Inflammatorisk tarmsjukdom
Influensa
Insulinresistens (typ 2-diabetes, det
metabola syndromet)
Kardiovaskulär sjukdom
(hjärtinfarkt, hjärtsvikt, plötslig
hjärtdöd)
kejsarsnitt
Kronisk smärta
Multipel skleros
Muskelsvaghet (sarkopeni, ökad
risk för fall)
•
Obesitas
•
Osteoporos
•
Parkinsons sjukdom
•
Rakit och osteomalaci
•
Reumatoid artrit
•
Schizofreni
•
Stroke
•
Tandproblem
•
Tarmkirurgi (brist på D-vitamin
sekundärt)
•
Totalmortalitet
•
Tuberkulos
•
Typ 1-diabetes
•
Virusinfektioner
•
Ångest
20-25 % av alla invånare i
Arabvärlden har typ II diabetes
Trots extrem hetta och starkt solljus
har väldigt många i arabvärlden
också
D-vitaminbrist
Undviker man solen kan man få D-vitaminbrist
Typ 1 diabetes och latitud
Vitamin D
studier i Kalmar
Diabetesincidensstudie Kronobergsoch Kalmar län (DIKK)
Solvanor: enkät; insjuknande i diabetes
kopplad till D-vitaminnivå (även fritt Dvitamin) och solexposition?
Ser vi samma gradient för soltimmar och insjuknande
i typ I diabetes?
Även, såsom i arabländerna en association till typ II?
Bakgrund och syfte
• Huvudsyftet med vår studie var att undersöka andelen
äldre ≥75 år som hade D-vitaminbrist genom att
undersöka 4 grupper av patienter (stroke, fraktur,
mångbesökare, demens) och jämföra med friska
kontrollpersoner.
• Vi ville också undersöka hur läkemedel påverkade Dvitaminstatus
• Och göra en hälsoekonomisk utvärdering av effekterna
av låga D-vitaminnivåer
• Målet var att utarbeta råd och riktlinjer om Dvitaminbehandling för äldre
Forskningsgruppen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Martin Carlsson, klin kem, docent
Pär Wanby, med klin, med dr
Erik Lexne, psykiatri, doktorand
Lars Brudin, klin Fys, professor
Rebecca Nobin, ortoped, spec läk
Karin Mathold, geriatrik, ST läk
Göran Petersson, prof, Linnéuniversitetet
Lisa Ericsson, lektor, Linnéuniversitetet
Ola Nordqvist, apotekare, Landstinget
• Ulrika Lönnbom, Hälsovetarlinjen
• Annika Hovmark, Hälsovetarlinjen
• Gunvor Arén, ekonom
• SivPing Von, BMA, Klin kem
• Anna Petersson, sjuksköt, ortop
• Ann-Christin Bergfeldt, sjuksköt, med klin
• Agneta Hallengren, sjuksköt, med klin
• Madeleine Austrin, sjuksköt, akutklin
• Monica Svannäs, sjuksköt, geriatrik
Mycket få av de patienter som stod på riskläkemedel för D-vitaminbrist
hade fått sin D-vitaminkoncentration mätt.
Posterpresentation på IOF i
Taipei, Apotekare Ola Nordqvist
Fysiologiska och farmakologiska faktorer som predisponerar
för falltendens och fallskador hos äldre ≥75 år.
Examensarbete
Hälsovetenskapliga programmet, 180hp
Fakulteten för hälso- och livsvetenskap
Linnéuniversitetet, Kalmar
Hypoglykemi, hypotension, låg D-vitaminkoncentration
och fler läkemedel hos de som drabbats av fall med
fraktur
Benomsättningsmarkörer och vitamin D
Föredrag världskongress i osteoporos dec 2015
Rebecca Nobin och Pär Wanby.
Benomsättningsmarkörer och
osteoporos
• Bentäthet och FRAX nivå samt plasmanivåer av
Sklerostin och Dickkopf-1, hos patienter tre till fyra år
efter höftfraktur och hos friska kontroller.
• Nyligen beviljad projektmedel motsvarande 100 000 kr
för forskningsprojektet ”Med nya benomsättningsmarkörer förbättrad prediktion av osteoporotiska
frakturer
Vad kom vi fram till i
huvudstudien?
Healthy elderly aged ≥75 have mean
serum 25-hydroxyvitamin D
concentration of 74 nmol/L whereas
vitamin D status is poor in several
disease groups
M. Carlsson1,2, P. Wanby3, L Brudin4, E
Lexne5, K Mathold6, R Nobin7, L Ericson2, O
Nordqvist8, G Petersson2
Resultat
De friska kontrollpersonerna hade medel 25(OH)D
74 nmol/L (n=169)
Stroke patienterna (64 nmol/L; n=122),
Mångbesökarna på akuten (60 nmol/L; n=81)
Patienterna med höftfraktur (51 nmol/L; n=133).
De på äldreboenden 46.5 nmol/L; n=51)
D-vitaminstatus och
vinter/sommar
Grupp*Season; LS Means
Current effect: F(4, 552)=.79786, p=.52687
Effective hypothesis decomposition
Vertical bars denote 0.95 confidence intervals
90
85
80
75
D2plusD3
70
65
60
55
50
45
40
35
30
K
O
S
Grupp
M
Ä
Season
Light
Season
Dark
Ju fler läkemedel desto sämre
D-vitaminstatus
Scatterplot of D2plusD3 against Antal_ordinarie_läkemedel_på_lista
D_vit_studien_ver 19.sta 179v*563c
Include condition: inklusion=1 and D_additive=0
D2plusD3 = 66.9324-1.9727*x
160
140
120
D2plusD3
100
80
60
40
20
0
-2
0
2
4
6
8
10
12
Antal_ordinarie_läkemedel_på_lista:D2plusD3: y = 66.9324 - 1.9727*x;
Antal_ordinarie_läkemedel_på_lista
r = -0.2829; p = 0.0000; r2 = 0.0801
14
16
18
Vad betyder detta?
• Stor diskussion om vilka D-vitaminnivåer man ska sträva
efter
• nuvarande rekommenderade gränser i norden för brist <
50 nmol/L
• många andra organisationer rekommenderar nivå
> 75 nmol/L
• vår helt friska kontrollgrupp hade medelnivå nära 75
nmol/L
• nästan inga som inte hade D-vitaminsubstitution i de
andra patientgrupperna hade 75 nmol/L och väldigt
många hade < 50 nmol/L
S-25(OH)D-koncentrationer kring 60–70 nmol/L ger
lägst totaldödlighet i vissa stora observationsstudier
Durup D et al A Reverse J‐Shaped Association of All‐Cause Mortality with Serum 25‐Hydroxyvitamin D in General Practice: The CopD Study. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97:2644‐52
Vad skulle det kosta att
behandla äldre upp till nivån 50
nmol/L eller 75 nmol/L
• Hälsoekonomisk studie:
Lisa Ericsson; manuskript färdigställs
Kan behandling med D-vitamin
minska förekomsten av osteoporos
vid anorexi?
• Pär Wanby principal investigator
• Projektet pågår
Fritt vitamin D
Poster Köpenhamn maj 2016
VitaminConference
• Martin Carlsson: bok om Dvitamin. Utkom 2013
• Vitamin D, En medicinsk
överblick,
Studentlitteratur
SLUT – FRÅGOR?
