D-vitamin
Jakob Skov Endokrinolog Medicinkliniken Källor
D-vitamin
Endocrine Society
Hyperkalcemi
Internationella guidelines saknas
Sundhedsstyrelsen (Danmark)
3rd International workshop on the
management of asymptomatic
primary hyperparathyroidism
(Socialstyrelsen)
UpToDate
Institute of Medicine
UpToDate
Internetmedicin.se
viss.nu
D-vitamin
PTH
Vitamin D3 25(OH)D 1,25(OH)2D …men D-vitaminreceptorer finns i alla kroppens celler
Ca P Ca D-vitamin
Svår brist
Barn – Rakit (engelska sjukan)
Vuxna – osteomalaci
Intoxikation
Hyperkalcemi
Hjärnskador
D-vitamin
25-OH-D-vitamin markör för D-vitaminstatus
Olika mätmetoder – stor variabilitet
Inget konsensus kring optimal D-vitaminnivå
Inget konsensus kring optimalt D-vitaminintag
D-vitamin
Institute of Medicine – lägre D-vitaminbehov
(600-800IE). Populationsperspektiv,
säkerhetstänk.
Endocrine Society – högre D-vitaminbehov
(600-2000IE). Patientperspektiv.
Majoriteten av studierna på amerikanska
populationer.
Fetare individer = större D-vitaminbehov.
D-vitamin
Sundhedsstyrelsen!
Förebyggande behandling:
400IE/dag
Barn 0-2 år
Gravida
Barn och vuxna med mörk hy
Barn och vuxna som bär täckande klädsel sommartid
Barn och vuxna som sällan solexponeras
800IE/dag + 800/1000mg Kalcium
Personer äldre än 70år
Vårdhemsboende
Personer med ökad risk för osteoporos oavsett ålder
D-vitamin
Motiverat med D-vitaminkontroll vid:
Osteoporos
Malabsorption
Leversjukdom
Njursjukdom
Neuromuskulär sjukdom (med fall och frakturbenägenhet)
Hyperparatyroidism
Hypo/hyperkalcemi
Symtom eller misstanke om svår D-vitaminbrist utifrån
livsstil (täckande klädsel, begränsad solexponering)
Nära anhörga till patienter med svår D-vitaminbrist
Gravida med mörk hy eller täckande klädsel
D-vitamin
D-­‐vitaminstatus: 25-OH-D-vitamin (nmol/L)
<12
12-25
Svår brist (risk för rakit/osteomalaci)
Brist
25-50
>50
Insufficiens
Sufficiens
75-150 Optimal nivå vid osteoporos och hos njursjuka
>200
Risk för toxicitet
D-vitamin
25#OH#D#vitamin-
Behandling-
Uppföljning-
-
I-övrigt-frisk-patient:Livsstilsråd*(sol*och*kost),*
eventuellt*D6vitaminsubstitution*
2006800*IE*per*dag.*
Patient-med-målvärde->-50nmol/L:D6vitaminsubstitution*med*8006
1600*IE*per*dag*
Pragmatisk*uppskattning*av*
substitutionsbehov:*
Daglig*D6vitamindos*i*mikrogram*=*
Önskvärd*D6vitaminnivå*–*
uppmätt*D6vitaminnivå.*
Ex.*Uppmätt*nivå*20*nmol/L*
målvärde*50*nmol/L.*
Dos*=*50*–*20*=*30*µg*=*1200*
IE/dag*
Vitamin*D3*2000*–*4000*IE*dagligen*
i*366*månader,*sedan*
underhållsdos*(vanligen*800*–*
1600*IE/dag)*
Ingen*
*
*
*
Endast*vid*misstanke*om*
malabsorption*eller*bristande*
complience.*
D#vitamininsufficiens25#50-nmol/L-
D#vitaminbrist-utansymtom<25-nmol/L-
Symtomgivande-svår-D#
vitaminbrist<25-nmol/L,oftast-<12-nmol/L*
*
Tidigast*efter*364*månader,*
därefter*årligen*(februari6
april),*till*D6vitaminnivåer*
stabiliseras*>50*nmol/L.*
Minsta*underhålls6dos*som*
regel*400*IE/dag*men*oftare*
800*–*1600*IE/dag.*
*
Vid*långvarig*behandling*med*
doser*>*2000*IE/dag*bör*D6
vitamin*kontrolleras*både*
sommar*och*vinter.*
*
Efterfråga*complience.*
D-vitamin
Behandling
Kolekalciferol D3
Devitre®
tabl.
400IE
Divisun®
800IE
tabl.
Detremin® lösn.
(apotekets oljor)
20000IE/ml
Använd inte D-vitaminanaloger!
D-vitamin
Sjukdom
Koppling till D-vitaminbrist
Osteoporos
Ja
Falltendens
Ja
Hjärtsjukdom
Diabetes typ 1 och 2
Ja
Ja
Cancer
Ja
Multipel skleros
Astma/allergi
Ja
Ja
Depression
Mortalitet
Ja
Troligen
D-vitamin
14/2011 D-­‐vitaminbrist – vems ansvar? Brist på D-­‐vitamin skapar allvarlig ohälsa – men ingenEng görs. Myndigheter, sakkunniga och poliEker bör redogöra för åtgärder som ska vidtas för aL komma Ell räLa med deLa allvarliga hot mot folkhälsan, anser förfaLarna. Susanne Bejerot Ann Gardner överläkare, docent, KI överläkare, medicine doktor, Järvapsykiatrin Mats Humble överläkare, äldrepsykiatrin, Akademiska sjukhuset D-vitamin
12/2012 Vitamin D och hälsa: Evidensbristen är det stora problemet
Brist på vitamin D har på senare år förts fram som tänkbar orsak Ell eL flertal hälsoproblem utöver skeleLsjukdomar. Problemet är bristen på evidens för påståendena. Håkan Melhus professor och överläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala Karl Michaëlsson professor och överläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala D-vitamin
D-vitaminbrist ses vid många
extraskelettala sjukdomar…
D-vitamin
…men det finns idag inga
övertygande data för att vi
hjälper dessa patienter med
D-vitamintillskott.
D-vitamin
D-vitaminbrist är kopplat till många
extraskelettala sjukdomstillstånd
men det saknas belägg för att det
orsakar sjukdom.
D-vitamin
clinicaltrials.gov
703 pågående studier om D-vitamin
443 interventionsstudier
D-vitamin
studiestorlek 1000
100
10
1
0,1
1
risk raEo Publication bias…
10
D-vitamin
VITAL
cancer, hjärtsjukdom, stroke
2016
DO-HEALTH
frakturer, åldrande, demens
immunförsvar
2017
Vitamin D
coloncancer
2017
Calcium Polyp Prevention Study
ECSPLOIT-D
hjärtsvikt
ABCvitaminD
astma
?
2020
D-vitamin
Kontroll av D-vitamin ingår inte i
utredning av trötthet eller
depression!
Men det gör kalk…
D-vitamin
Sjukdom
D-vitaminbrist
Behandlingsvinst
Osteoporos
Ja
Ja
Falltendens
Ja
Ja
Hjärtsjukdom
Diabetes typ 1 och 2
Ja
Ja
?
?
Cancer
Ja
?
Multipel skleros
Astma/allergi
Ja
Ja
?
?
Ja
Troligen
?
?
Depression
Mortalitet
D-vitamin
Kalciumrubbningar
Kalciumhomeostasen
Ca2+
Kalciumhomeostasen
40-45% proteinbundet, framförallt till albumin
Joniserat kalk (fritt) är biologiskt aktivt
Hyperkalcemi
Absorption från tarm och skelett
överstiger utsöndring i urin och
deposition i skelett
Hyperkalcemi - symtom
Mental trötthet
Förvirring
Illamående
Muskelsvaghet
Polyuri/polydipsi
Njursten
Njursvikt
Osteoporos
Hyperkalcemi - genes
90%
Primär hyperparatyroidism
Malignitet
D-vitaminintox
Familjär hypokalciurisk hyperkalcemi (FHH)
Granulomatösa sjukdomar
Litiumbehandling
Tyreotoxikos
Pagets sjukdom
Hyperkalcemi – utredning
Hyperkalcemi
Kalk, PTH, 25OH-D-vit
Omkontrollera
(joniserat eller alb korr)
Mät PTH
Högt
Normalt
Primär hyperpara
Kontrollera D-vitamin
Behandla om < 50 nmol/L
Lågt
Misstänk malignitet
Primär hyperparatyroidism
Ökad insöndring av PTH
Hyperplasi av bisköldkörtel (inte cancer)
Upp till 3% av postmenopausala kvinnor
Ofta långvarig sjukdom vid diagnos
Ofta subklinisk sjukdom
Yngre individer – misstänk familjära former
Primär hyperparatyroidism
Vem ska opereras?
Alla med albuminkorrigerat kalk >2,85 mmol/L
och D-vitamin >50 nmol/L
Alla med symtom
Alla yngre än 50 år
Alla med osteoporos (T-score < -2,5 vid DXA)
Njursten
eGFR <60 ml/min (realistiskt?)
Primär hyperparatyroidism
Kontroller vid konservativ behandling:
Albuminkorrigerat kalk årligen
Kreatinin årligen
DXA vartannat år
25OH-D-vitamin >50 nmol/L (årskontroll?)
Sköts via vårdcentral
