D-vitaminbrist – vem ska
behandlas?
Tommy Cederholm
Klinisk nutrition och metabolism,
Uppsala Universitet
Geriatriska kliniken, Uppsala Akademiska
Sjukhus
D-vitamin - harmlöst näringsämne
eller potentiellt farligt hormon?
• Pleiotropa effekter
–
–
–
–
–
Genreglering
Proliferation
Differentiering
Proteinsyntes
Immunreglering
• D-vitaminreceptorer “överallt”
Särskilda riskgrupper i ädrepopulationen
Höftfrakturpatienter
• 222 patienter
• 86 år, 77% kvinnor
• Serum 25OHVitD <30 nmol/l
Äldreomsorgstagare
• 110 individer (Uppsala)
• 87 år, 67% kvinnor
• Serum 25OHVitD
50
<30 nmol/L
40
Per cent (%)
60 %
44%
30
2/3 <50 nmol/L
20
22%
21%
10
13%
0
<25 nmol/L
Bischoff-Ferrari Bone 2008;42:597-602
<50 nmol/L
<75 nmol/L
Törmä J. Abstract ESPEN
>75 nmol/L
Vitamin D reduces fracture risk
20 RCTs, 83000 patients –
hip and non-vertebral fractures
Pooled RR:
- 0.86 (0.77-0.96) non-vert. fr
- 0.91 (0.78-1.05) hip fracture
If given >400 IU Vit D daily:
RR 0.80 (0.72-0.89) non-vert. fr
RR 0.82 (0.69-0.97) hip fracture
Similar result in elderly care
residents and communitydwelling.
Bischoff-Ferrari HA et al. Arch Int Med 2009; 169(6):551-561.
D-vitamin och fallprevention –
2 färska metaanalyser
8 RCT, n=2426
1) 700-1000IU vitD
RR 0.81 (0.71-0.92)
2) 200-600 IU vitD
25=%vitD<60 nmol/l
Ingen effekt
10 RCT
200 IU-1000IU
RR 0.86 (0.79-0.93)
(>800 IU/d)
Bischoff-Ferrari H. BMJ 2009;339:b3692
Kalyani. JAGS 2010;58;1299-1310
Ökar höga s-koncentrationer dödligheten?
13300 NHANES, >20y, mean 42y
1194 men 71y (ULSAM),
Baseline 1988-94, f-up 2000
12 year follow-up
Mortality↑ when 25OHvitD
<45 nmol/l
25OHVitD by HPLC
>150 nmol/l
Survival nadir at 80 nmol/l
Cancer mortality
<50
50-75
75-100
100-125
125
Melamed. Arch Int Med 2008;168:1629-1637
Michaelsson. AJCN 2010
Scylla
Karybdis
- Underbehandling hos äldre
- Missar frakturprevention
- Potentiellt riskabelt/onödigt
Hur ska D-vitaminbrist behandlas?
•
Generell rekommendation – folkhälsoperspektiv
•
•
•
•
Jmf. jodering av salt, järnberikat mjöl…
Effektivt?
Risker?
Individuell behandling – klinisk förhållning
•
•
Jmf. blodtrycksbehandling, dyslipidemi…
Är det kostnadseffektivt?
Vad är individualiserad behandling?
1. Identifiera risk
-
Mät serum-koncentrationen
Välj konservativ cut-off: CLIA 25 nmol/l?
2. Sätt in behandling
- Bestäm en målnivå: CLIA 50-75 nmol/l
- 100 IU/d → ~2 nmol/l↑, dvs 800 IU/d → 16 nmol/l↑
- ~600-1000 (2000) IU/kombinera med calcium?
3. Monitorera effekt
- Nytt blodprov efter 3-6 månader
4. Justera behandlingen
Kostnadseffektivitet?
100 äldreomsorgstagare
Ex 1. Generell behandling:
100x365x~5kr=~180.000 kr
Ex 2. Indivduell behandling:
100x250kr=25000 kr
60x365x~5=109500kr ~150.000 kr
60x250=15000 kr
Sammanfattande förslag
• D-vitaminbrist är vanligt och underbehandlat
hos svenska äldreomsorgstagare
• Uppmuntra livsstilsförändringar – sol/mat
• Individualisera behandling med D-vitamin
– Identifiera riskindividerna
– Analysera serum/plasma-koncentrationerna
– Dosera efter uppmätta nivåer
• 100 IU/d → ~2 nmol/L↑
• ~600-1000 (2000) IU/kombinera med Ca
• Ny analys/monitorering efter 3-6 månader
– 50-75 nmol/L
