ANMÄLAN – Svenska Hypofysregistret
Anmälande läkare
Personnummer
Sjukhus
Klinik
Namn
Diagnosdatum
Primär klassifikation (enligt ICD 10)
Hypofystumör D35.2
Hypofystumör, multipel hormonproduktion
Hypofystumör/MEN-1 D44.8
Kraniofaryngiom D35.3
Empty sella (>50 % herniering)
Rathkes cysta
Funktion
Icke hormonproducerande E23.6
Akromegali E22.0
Prolaktinom E22.1
Mb Cushing E24.0
TSH-om E05.8
FSH/LH-om E22.8
Annan process
Hypofysit
Sarcoidos
Wegener
Metastas
Carcinom
Germinom
Hamartom
Chordom
Angiom
Cysta
Annan process _______________________
Provtagning
Vid hormonproducerande tumör – ange det hormon som överproduceras/ överproducerades
Vid multipel hormonproduktion – ange samtliga hormoner som överproduceras
Ange även förhöjd prolaktinkoncentration vid icke prolaktinom
Koncentration
Enhet
Datum
Övre referensgräns
S-Prolaktin
µg/L
mlE/L
Uppgift saknas
S-GH (morgon/enstaka)
µg/L
mlEU/L
Uppgift saknas
S-GH (medel)
µg/L
mlE/L
Uppgift saknas
µg/L
mlE/L
Uppgift saknas
S-GH (min) vid OGTT
S-IGF-1
Uppgift saknas
µg/L
P-ACTH
ng/L
Uppgift saknas
pmol/L
S-Kortisol (morgon/enstaka)
nmol/L
Uppgift saknas
S-Kortisol (midnatt)
nmol/L
Uppgift saknas
S-Kortisol efter dexametason
nmol/L
Uppgift saknas
Saliv-Kortisol efter dexametason
nmol/L
Uppgift saknas
PtU-Kortisol
nmol/d
Uppgift saknas
S-TSH
mlE/L
Uppgift saknas
S-fT4
pmol/L
Uppgift saknas
S-fT3
pmol/L
Uppgift saknas
S-FSH
IE/L
Uppgift saknas
S-LH
IE/L
Uppgift saknas
Radiologi hypofystumör, Rathkes cysta och ev annan process
MR
CT
Mer än en tumörkomponent finns,
Längd
storlek anges för den största
Ej synlig
Mikroadenom (<10 mm)
SIPAP hypofystumör (bör klassificeras av radiolog)
Nej
SUPRA sellär
grad 0
grad 1
grad 2
grad 3
grad 4
Uppgift saknas
INFRA sellär
grad 0
grad 1
grad 2
Uppgift saknas
Ej utförd
mm
mm
Höjd
mm
Makroadenom (≥10 mm)
Ja
PARA sellär
Höger
grad 0
grad 1
grad 2
grad 3
grad 4
Uppgift saknas
Bredd
ANTERIOR
Vänster
grad 0
grad 1
grad 2
grad 3
grad 4
Uppgift saknas
grad 0
grad 1
Uppgift saknas
POSTERIOR
grad 0
grad 1
Uppgift saknas
Gäller även som canceranmälan
Version 2015-08-13
ANMÄLAN – Svenska Hypofysregistret
Radiologi kraniofaryngiom
Lokalisation
Cysticitet
MR
CT
Ej utförd
Datum
Intrasellär
Suprasellär
Deformering av/inväxt i 3:e ventrikeln
Solid
Solid /Cystisk
Polycystisk (inga solida delar)
Retrochiasmal
Uppgift saknas
Uppgift saknas
Ögonundersökning – Orsakad av hypofyssjukdom
Ögonundersökning
Synfältspåverkan
Visusnedsättning
Optikusatrofi
Ögonmuskelpares
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Uppgift saknas
Uppgift saknas
Uppgift saknas
Uppgift saknas
Uppgift saknas
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ej bedömbar
Ej bedömbar
Ej bedömbar
Ej bedömbar
Ej bedömbar
Datum
Hypofysinsufficiens
Hypofysinsufficiens
GH
ACTH
TSH
LH/FSH
Diabetes insipidus
Uppgift saknas
Uppgift saknas
Uppgift saknas
Uppgift saknas
Uppgift saknas
Hormonsubstitution enbart substitution ej behandling
GH
Nej
Ja
Uppgift saknas
Kortison
Nej
Ja
Uppgift saknas
Sköldkörtelhormon
Nej
Ja
Uppgift saknas
Testosteron
Nej
Ja
Uppgift saknas
ADH
Nej
Ja
Uppgift saknas
DHEA
Nej
Ja
Uppgift saknas
Östrogen
Nej
Ja
Uppgift saknas
Ja
Uppgift saknas
Multidisciplinär terapikonferens (MDK)
Har patienten diskuterats på
multidisciplinär terapikonferens
Nej
Datum
Planerad primär behandling
Kirurgi
Strålbehandling
Medicinsk behandling
Expektans
Farmakologisk tumörbehandling
Har farmakologisk tumörbehandling
initierats vid besöket?
Nej
Ja
Somatostatin analog
Oktreotid/Lanreotid
Pasireotid
Dopamin agonist
Bromokriptin
Kabergolin
Kinagolid
Längd
cm
Uppgift saknas
Pegvisomant
Ketokonazol
Metyrapon
Annat läkemedel
Ange vad
ATC (om möjligt)
Vikt
Kg
Uppgift saknas
Arbetsförmåga
Sjukskrivningsgrad
Avtals/ålderspensionär
0%
25 %
Sjukpensionär
50 %
75 %
Uppgift saknas
Huvudorsak till sjukskrivning
Hypofyssjukdom
Annan orsak till sjukskrivning
Uppföljning
Kommer ej att följas upp framöver
Kommer att följas upp på sjukhus/klinik:
Version 2015-07-28
100 %
