UPPFÖLJNING – Svenska Hypofysregistret
Anmälande läkare
Personnummer
Sjukhus
Klinik
Namn
Uppföljningsdatum
Omklassifikation (enligt ICD 10) – fyll endast i vid omklassifikation
Hypofystumör D35.2
Hypofystumör, multipel hormonproduktion
Hypofystumör/MEN-1 D44.8
Kraniofaryngiom D35.3
Empty sella (>50 % herniering)
Rathkes cysta
Funktion
Icke hormonproducerande E23.6
Akromegali E22.0
Prolaktinom E22.1
Mb Cushing E24.0
TSH-om E05.8
FSH/LH-om E22.8
Annan process
Hypofysit
Sarcoidos
Wegener
Metastas
Carcinom
Hamartom
Chordom
Angiom
Cysta
Annan process_______________________________
Germinom
Uppföljning avslutad (t ex utvandrad)
Opererad sedan föregående uppföljning
Nej
Ja
Hypofyskirurgi
År
Sjukhus/Klinik
Adrenalektomi
År
Sjukhus/Klinik
Strålbehandlad sedan föregående uppföljning
År
Nej
Ja
Sjukhus/Klinik
Provtagning
Vid hormonproducerande tumör – ange det hormon som överproduceras/överproducerades
Vid multipel hormonproduktion – ange samtliga hormoner som överproduceras/överproducerades
Ange även förhöjd prolaktinkoncentration vid icke prolaktinom
Datum
Koncentration
Enhet
Övre referensgräns
S-Prolaktin
µg/L
mlE/L
Uppgift saknas
S-GH (morgon/enstaka)
µg/L
mlEU/L
Uppgift saknas
S-GH (medel)
µg/L
mlE/L
Uppgift saknas
S-GH (min) vid OGTT
µg/L
mlE/L
Uppgift saknas
S-IGF-1
P-ACTH
µg/L
ng/L
Uppgift saknas
pmol/L
Uppgift saknas
S-Kortisol (morgon/enstaka)
nmol/L
Uppgift saknas
S-Kortisol (midnatt)
nmol/L
Uppgift saknas
S-Kortisol efter dexametason
nmol/L
Uppgift saknas
Saliv-Kortisol efter dexametason
nmol/L
Uppgift saknas
PtU-Kortisol
nmol/d
Uppgift saknas
S-TSH
mlE/L
Uppgift saknas
S-fT4
pmol/L
Uppgift saknas
S-fT3
pmol/L
Uppgift saknas
S-FSH
IE/L
Uppgift saknas
S-LH
IE/L
Uppgift saknas
Version 2015-08-13
UPPFÖLJNING – Svenska Hypofysregistret
Radiologi hypofystumör, Rathkes cysta och ev annan process jämfört med föregående undersökning
MR
CT
Längd
mm
Ej utförd
Bredd
mm
Höjd
Datum
Mer än en tumörkomponent finns
storlek anges för den största
mm
Status
Eliminerad
Mindre
Oförändrad
Större
Postop förändringar eller tumörrest kan ej uteslutas
Storleksindelning
Ej synlig
Mikroadenom (<10 mm)
SIPAP hypofystumör
Nej
Makroadenom (≥10 mm)
Ja
SUPRA sellär
INFRA sellär
PARA sellär
Grad 0
Grad 0
Grad 0
Grad 0
Grad 0
Grad 0
Grad 1
Grad 1
Grad 1
Grad 1
Grad 1
Grad 1
Grad 2
Grad 2
Grad 2
Grad 2
Uppgift saknas
Uppgift saknas
Grad 3
Uppgift saknas
Grad 3
Grad 3
Grad 4
Grad 4
Grad 4
Uppgift saknas
Uppgift saknas
Uppgift saknas
Höger
ANTERIOR
POSTERIOR
Vänster
Radiologi kraniofaryngiom jämfört med föregående undersökning
MR
Eliminerad
Lokalisation
Cysticitet
CT
Mindre
Ej utförd
Oförändrad
Större
Datum
Postop förändringar eller tumörrest kan ej uteslutas
Intrasellär
Suprasellär
Deformering av/inväxt i 3:e ventrikeln
Solid
Solid /Cystisk
Polycystisk (inga solida delar)
Retrochiasmal
Uppgift saknas
Uppgift saknas
Ögonundersökning – Orsakad av hypofyssjukdom – status jämfört med föregående undersökning
Ögonundersökning
Nej
Ja
Uppgift saknas
Synfältspåverkan
Nej
Ja
Uppgift saknas
Förbättrad
Oförändrad
Försämrad
Nej
Ja
Uppgift saknas
Förbättrad
Oförändrad
Försämrad
Nej
Ja
Uppgift saknas
Förbättrad
Oförändrad
Försämrad
Nej
Ja
Uppgift saknas
Förbättrad
Oförändrad
Försämrad
Hypofysinsufficiens
Nej
Ja
GH
Nej
Ja
Ej bedömbar
Uppgift saknas
ACTH
Nej
Ja
Ej bedömbar
Uppgift saknas
TSH
Nej
Ja
Ej bedömbar
Uppgift saknas
LH/FSH
Nej
Ja
Ej bedömbar
Uppgift saknas
Diabetes insipidus
Nej
Ja
Ej bedömbar
Uppgift saknas
Status
Visusnedsättning
Status
Optikusatrofi
Status
Ögonmuskelpares
Status
Datum
Hypofysinsufficiens
Uppgift saknas
Hormonsubstitution enbart substitution ej behandling
GH
Nej
Ja
Uppgift saknas
Testosteron
Nej
Ja
Uppgift saknas
Kortison
Nej
Ja
Uppgift saknas
Östrogen
Nej
Ja
Uppgift saknas
Sköldkörtelhormon
Nej
Ja
Uppgift saknas
DHEA
Nej
Ja
Uppgift saknas
ADH
Nej
Ja
Uppgift saknas
Version 2015-08-13
UPPFÖLJNING – Svenska Hypofysregistret
Farmakologisk tumörbehandling
Nej
Farmakologisk tumörbeh.
Ja
Pågående
Initieras vid besöket
Somatostatin analog
Oktreotid/Lanreotid
Pasireotid
Dopamin agonist
Bromokriptin
Kabergolin
Kinagolid
Pågående
Initieras vid besöket
Prolaktinom
Nej
Pegvisomant
Ketokonazol
Metyrapon
Annat läkemedel
Ange vad
ATC (om möjligt)
Biokemisk kontroll
Akromegali
Nej
Mb Cushing
Ja
Nej
Ja
Ja
Komplikationer till medicinsk behandling
Komplikationer till medicinsk behandling som medfört sjukhusvård
och/eller utsättning av läkemedlet sedan senaste uppföljning
Somatostatinanaloger
Nej
Ja
Specificera
Dopaminagonist
Nej
Ja
Specificera
GH-receptorantagonist
Nej
Ja
Specificera
Annat läkemedel
Nej
Ja
Specificera
Nej
Ja
Ej tillämpbart
Nej
Ja
Ej tillämpbart
Läkemedel
Komplikationer/senkomplikationer till kirurgi och/eller strålbehandling
Kvarstående eller komplikationer som uppträtt sedan senaste uppföljning
Likvorläckage
Nej
Ja
Specificera
Neurologiska sequele
Nej
Ja
Specificera
Ögonkomplikationer
Nej
Ja
Specificera
Sekundär intrakraniell tumör
Nej
Ja
Specificera
Blödning/trombos i strålbeh område
Nej
Ja
Specificera
DVT
Nej
Ja
Specificera
Lungemboli
Nej
Ja
Specificera
Annat
Nej
Ja
Specificera
Aktuell längd och vikt
Längd
cm
Vikt
kg
Uppgift saknas
Arbetsförmåga
Sjukskrivningsgrad
Avtals/ålderspensionär
0%
25 %
Sjukpensionär
Uppgift saknas
50 %
75 %
100 %
Huvudorsak till sjukskrivning
Hypofyssjukdom
Annan orsak
Ange vilken
Framtida registrering
Kommer att följas upp på samma klinik
Kommer ej att följas upp framöver
Kommer att följas upp på annat sjukhus/klinik
Version 2015-08-13
