Personnummer
Remiss från klinik, avd/mott, ort
Namn
Adress
Postadress
Provtagningsdatum
Remitterande läkare, namn
Samtycke enligt Biobankslagen
Inskickandet av denna remiss bekräftar att patienten (alternativt vårdnadshavare/närstående) har fått information om – och samtycker till – att provet och
tillhörande personuppgifter sparas för vård och behandling och därmed förenlig verksamhet.
Nej, patienten samtycker inte till att provet sparas för vård och
behandling och därmed förenlig verksamhet. Nej-talong bifogas.
GENETISK UNDERSÖKNING - MIKROARRAY
GENETISK UNDERSÖKNING MIKROARRAY
Patienten är vid provtillfället oförmögen att lämna samtycke.
Finns det fler familjemedlemmar med liknande symtom?
Ja
Nej
Sjuk
Frisk
GENETISK UNDERSÖKNING – MIKROARRAY
Diagnos/frågeställning
Specificera
Ja
Nej
Generellt
Utvecklingsstörning
Nej
mild
moderat
Beteendestörning
Nej
ADHD
autism
Sömnproblem
Nej
Ja
Matningssvårigheter
Nej
PEG
Inlärningssvårigheter
Nej
Ja
Tillväxthämning
Nej
Ja:
Mikrocefali
Nej
prenatal
Epilepsi
Nej
Ja
Hörselnedsättning
Nej
lindrig
moderat
allvarlig
Nedsatt syn
Nej
lindrig
moderat
allvarlig
nasogastrisk sond
födelsevikt
inget
gram
postnatal
Huvudomkrets
cm vid
års ålder
följer
SD
Längd
cm vid
års ålder
följer
SD
cm vid
års ålder
följer
SD
Vikt
Proportionerlig
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Specificera:
Dysmorfa drag
Specificera:
Hypoton
Specificera:
LiÖ3090 Utgåva 01 2010.04
allvarlig
GENETISK UNDERSÖKNING - MIKROARRAY
Finns det syskon?
GENETISK UNDERSÖKNING MIKROARRAY
sida 2(2)
Patientidentitet
Namn
Personnummer
Missbildningar
CNS
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Specificera:
Öron
Specificera:
Ögon
Specificera:
Hjärta
Specificera:
Urinvägar/genitalier
Specificera:
Hud
Specificera:
Skelett
Specificera:
Huvud
Specificera:
Hals
Specificera:
Bål
Specificera:
Bäcken
Specificera:
Extremiteter
Specificera:
Övrigt
Specificera:
Bifoga gärna med fotografi om möjligt
Provtagningsanvisningar: Kapillärt eller venöst blod i EDTA rör minst 2 ml. Bifoga gärna prov på båda föräldrar, använd separata remisser för dessa prover. Skicka
remisser och prover till:
Klinisk genetik
Ing 64 Cellbiologen plan 09
Universitetssjukhuset
581 85 Linköping
