ANSÖKAN OM
INNOVATIONSSTÖD
till nystartade företag
(SFS 2015-211)
Diarienr:___________________
Företag
Se anmärkning nedan angående sekretess.
Namn
Organisationsnummer
Utdelningsadress
Postnummer och ort
TIQ
F-skattebevis Finns
Mobil
E-post
Finns ej
Kontaktperson för projektet, namn och mobiltelefon
Kommun där investeringen ska genomföras
Församling där investeringen ska genomföras
Arbetsställets CFAR-nummer (arbetsställenummer)
Verksamhetskod (SNI-kod)
FÖRETAGETS ÄGARE
Namn
Personnummer
FÖRETAGETS BANK
Bankens namn
Bankens adress
Kontaktperson på banken
Kontaktpersonens telnr
BESKRIVNING AV UTVECKLINGSPROJEKTET OCH DEN AKTUELLA FASEN
Beskriv idén, teknisk lösning, presumtiva kunder och konkurrenter. Använd separat bilaga om utrymmet inte räcker.
Startdatum
Klardatum
Sekretess: Alla lämnade uppgifter behandlas enligt gällande sekretesslagstiftning. Uppgifter om sökandens namn, adress,
projektets titel, sökt och beviljat belopp måste dock alltid redovisas öppet.
Region Örebro Oän medger att Ni får påbörja planerad investering innan beslut om stöd fattats, men
tidigast då ansökan inkommit Region Örebro län. Region Örebro län erinrar om att detta beslut inte
innebär något löfte om senare stöd. Beslut om detta kommer, efter genomförd utredning att fattas i
vanlig ordning. I den händelse stöd inte skulle utgå måste ni förvissa er om att alternativ finansiering kan
ordnas.
OBS! Innovationsbidrag utbetalas alltid i efterskott. Företaget måste försäkra sig om att
annan finansiering finns till dess att bidraget kan utbetalas.
2015-10-28
Sidan 1 av 3
ANSÖKAN OM
INNOVATIONSSTÖD
till nystartade företag
(SFS 2015-211)
BERÄKNAD KOSTNAD OCH FINANSIERING FÖR ANALYSFASEN
Bidraget får maximalt uppgå till 500.000 kr. Använd separat bilaga om utrymmet inte räcker.
Investering
Kr
Marknadsundersökning (specificera)
Patent, mönster-/varumärkesskydd (specificera)
Prototypkostnad (specificera)
Utrustning (specificera)
Köpta tjänster övrigt (specificera)
Övrigt (specificera)
Summa
Finansiering
Kr
Eget kapital
Banklån
Checkkredit
Annan statlig finansiering*
Övrigt
Summa
ÄGANDERÄTT/NYTTJANDERÄTT (Kopia på aktuella avtal bifogas.)
Äganderätt till projektet har:
sökanden
annan, namn:
Nyttjanderätt till projektet har:
sökanden
annan, namn:
Har annan än upphovsmannen äganderätt / nyttjanderätt till projektet, skall skriftligt avtal om detta finnas. Avtalskopia bifogas.
SÖKT BIDRAG
Investeringsbelopp
Sökt innovationsbidrag
Undertecknad försäkrar att de uppgifter som lämnats i ansökan och i bilagor är riktiga. Samtidigt medges att företagets kreditgivare och
revisorer får lämna uppgifter som är nödvändiga för bedömningen av ansökan. Undertecknad är också medveten om att Region Örebro län
rutinmässigt tar kreditupplysningar på företag och ägare eller annan sökande, och även om behandlingen av personuppgifter (se sid 1).
Ort
Underskrift av sökande / firmatecknare
Datum
Namnförtydligande
2015-10-28
Sidan 2 av 3
ANSÖKAN OM
INNOVATIONSSTÖD
till nystartade företag
(SFS 2015-211)
SYSSELSÄTTNING
Sysselsatta i företaget
Antal sysselsatta vid ansökan
Antal män
Antal kvinnor
Totalt
Beräknat antal sysselsatta efter investeringen
Beräknat antal sysselsatta 3 år efter investeringen
EKONOMISK TILLVÄXT
Året före investeringen 1)
Investeringsåret 2)
3 år efter investeringen 3)
Företagets omsättning (försäljning) kr
1) Hämtas från årsbokslutet 2) Hämtas från resultatbudget/prognos 3) Hämtas från flerårsbudget eller uppskattas
Till ansökan bifogas:
Affärsplan
Offerter
Specifikation av kostnader
Ansökan med bilagor sänds till:
Region Örebro län
Näringslivsutveckling
Box 1613
701 16 Örebro
2015-10-28
Väl ifylld ansökan förkortar
handläggningstiden!
Sidan 3 av 3
