Blankett för förhandsifyllning av den som undersöks, inför hälsoundersökning för järnvägssystem 1 (4) Fyll i blanketten omsorgsfullt och besvara varje fråga. Alla uppgifter behandlas konfidentiellt och används endast av företagshälsovårdspersonalen som utför hälsoundersökningar och sakkunnigläkaren för bedömning av din trafikförmåga. Om din anställning börjar eller om du ansöker om arbete fyller du i punkterna ”vid anställning” på blanketten. Om du redan arbetar inom järnvägstrafiken fyller du i punkterna ”senare under anställningen”. 1. Personuppgifter Efternamn Personbeteckning Förnamn (alla) Uppdragsbeteckning Telefon hem/till arbetet Hemadress Arbetsplats och adress till arbetsplatsen Arbetsuppgift som du börjar utföra eller söker (fylls i endast vid intagning till arbetet) 2. Värnplikt (fylls i endast vid intagning till arbetet) 3. Utbildning och anställningar Fullgjord Befriad Tjänsteduglighetsklass Uppskov Inte fullgjord Civiltjänstgöring Faktor som eventuellt begränsat tjänstedugligheten Grundskola Gymnasium eller student Grundläggande yrkesutbildning Utbildning på institutnivå Yrkeshögskola Universitet eller högskola Annan utbildning eller kurs, vilken? RU5102r - 08/2010 Tidigare arbetsplatser och anställningarnas längd Arbetsgivare Arbetsuppgift Trafiksäkerhetsverket, Järnvägar, PB 320, 00101 Helsingfors • www.trafi.fi • FO-nummer 1031715-9 Tidpunkt 2 (4) Vid anställning: Har du tidigare utfört trafiksäkerhetsuppdrag? Vilka uppdrag i så fall och hur länge? Senare under anställningen: Hur länge har du utfört trafiksäkerhetsuppdrag? 4. Hälsotillstånd 5. Sjukdomar i släkten 6. Hälso- och levnadsvanor år Ditt nuvarande hälsotillstånd enligt din egen uppfattning? Gott Ganska gott Måttligt Har följande sjukdomar förekommit i din släkt? Diabetes Hjärtsjukdom Blodtryckssjukdom Ganska dåligt Dåligt Hjärnblödning Glaukom eller grön starr Annan ärftlig sjukdom, vilken? Motionerande: Hur många gånger i genomsnitt idkar du motion eller vardagsmotion per vecka åtminstone en halv timme åt gången så att du blir andfådd och svettas? (gånger) Rökning: Jag har aldrig rökt Jag har rökt år cigaretter/dag Jag har slutat, när? Användning av rusmedel: Hur ofta dricker du alkohol? Aldrig En gång/månad eller mindre 2–3 ggr/vecka 4 ggr/vecka eller mera 2–4 ggr/månad Om du använder alkohol varje vecka, hur många glas eller flaskor alkoholdrycker dricker du i genomsnitt per vecka? Om du inte alls använder alkohol svarar du 0. Svara på varje punkt. Klass III öl flaskor eller stop A-öl flaskor eller stop Cider eller long drink flaskor Vin eller motsvarande glas Starka alkoholdrycker alkoholportioner (4cl) Har du använt eller provat andra berusningsmedel/rusmedel/anabola preparat? ja nej Om du svarade ja, specificera vilka och när? 3 (4) 7. Sjukdomar Har du haft eller har du för tillfället någon av följande sjukdomar? Diabetes eller sockersjuka ja nej Hjärtsjukdom, kärlsjukdom, blodcirkulationsstörning eller högt blodtryck ja nej Psykisk sjukdom eller mentala problem ja nej Epilepsi, kramper eller medvetandestörningar ja nej Svindel, balansrubbningar eller svimningsanfall ja nej Sjukdom som påverkar uppmärksamheten, koncentrationsförmågan eller minnet ja nej Olycksfall som drabbat huvudet eller skallskador ja nej Annan långvarig eller allvarlig sjukdom ja nej ja nej ja nej Om du svarade ja på någon av dessa frågor ber vi dig specificera vilken sjukdom och när? 8. Behandling av sjukdom Vid anställning: Har du vid något tillfälle vårdats på sjukhus? Senare under anställningen: Har du efter senaste hälsoundersökning varit sjukskriven i mer än 30 dygn utan avbrott? Har du återkommande varit sjukledig i korta perioder för samma sjukdom (5 gånger eller mera under de senaste 6 månaderna)? 9. Läkemedel Använder du antidepressiva läkemedel, lugnande medel eller sömnmedel? ja nej eller mera under de senaste 6 månaderna)? ja nej Använder du smärtstillande medel? ja nej Använder du andra läkemedel? ja nej ja nej i en tyst omgivning? ja nej i omgivning med bakgrundslarm? ja nej ja nej ja nej Om du använder läkemedel ber vi dig anteckna läkemedlens namn, styrka och dos. 10. Hörsel Har du svårigheter att höra när flera personer talar samtidigt? Har du svårigheter att höra samtal Vilka slags telefoner/kommunikationsmedel måste du använda i arbetet? Har du svårigheter att höra tal i den telefon du använder? Om du svarade ja på någon av dessa frågor ber vi dig specificera dina svårigheter. Använder du hörapparat? 4 (4) 11. Syn Har du problem med synen, som till exempel när- eller långsynthet? ja nej att du ser dubbelt? ja nej problem med mörkerseendet? ja nej förblindning? ja nej andra synrubbningar? ja nej Använder du glasögon eller kontaktlinser? ja nej Har du fått vård för någon ögonsjukdom? ja nej ja nej ja nej ja nej ja nej Somnar du tvångsmässigt? ja nej Har du svårigheter att somna? ja nej Förekommer det avbrott i sömnen? ja nej Vaknar du på efternatten och har sedan svårt att somna om? ja nej Har du koncentrationssvårigheter? ja nej Har du svårigheter att minnas? ja nej Har du svårigheter i skiftarbete eller nattarbete? ja nej Om du har fått vård, för vilken sjukdom och när? Har du blivit ögonopererad eller har andra ingrepp i ögonen gjorts, som till exempel en laseroperation? Om detta är fallet, vilka ingrepp och när? 12. Har du sömnsvårigheter som till exempel snarkning? Uppmärksamhe tsförmåga och Har du sömnsvårigheter som till exempel andningsstillestånd? sömnstörninga Anser du dig vara orimligt trött eller orkeslös på dagen? r Om du svarade ja på någon av dessa frågor ber vi dig specificera symptomen eller svårigheterna. Underskrift Jag försäkrar att uppgifterna är riktiga. Ort och datum Underskrift Jag ger mitt medgivande till att uppgifterna om mitt hälsotillstånd kan ges till sakkunnigläkaren för bedömning av trafikbehörigheten som behövs för uppdragen och för utlåtande om lämpligheten. Lämplighetsutlåtandet får överlämnas till verksamhetsutövaren och Trafiksäkerhetsverket för registrering. Det får inte innehålla konfidentiell information om mitt hälsotillstånd. Ort och datum Underskrift och namnförtydligande