Blankett för förhandsifyllning av den
som undersöks, inför hälsoundersökning
för järnvägssystem
1 (4)
Fyll i blanketten omsorgsfullt och besvara varje fråga. Alla uppgifter behandlas konfidentiellt och används endast av företagshälsovårdspersonalen
som utför hälsoundersökningar och sakkunnigläkaren för bedömning av din trafikförmåga. Om din anställning börjar eller om du ansöker om arbete
fyller du i punkterna ”vid anställning” på blanketten. Om du redan arbetar inom järnvägstrafiken fyller du i punkterna ”senare under anställningen”.
1.
Personuppgifter
Efternamn
Personbeteckning
Förnamn (alla)
Uppdragsbeteckning
Telefon hem/till arbetet
Hemadress
Arbetsplats och adress till arbetsplatsen
Arbetsuppgift som du börjar utföra eller söker (fylls i endast vid intagning till arbetet)
2.
Värnplikt (fylls i
endast vid
intagning till
arbetet)
3.
Utbildning och
anställningar
Fullgjord
Befriad
Tjänsteduglighetsklass
Uppskov
Inte fullgjord
Civiltjänstgöring
Faktor som eventuellt begränsat tjänstedugligheten
Grundskola
Gymnasium eller student
Grundläggande yrkesutbildning
Utbildning på institutnivå
Yrkeshögskola
Universitet eller högskola
Annan utbildning eller kurs, vilken?
RU5102r - 08/2010
Tidigare arbetsplatser och anställningarnas längd
Arbetsgivare
Arbetsuppgift
Trafiksäkerhetsverket, Järnvägar, PB 320, 00101 Helsingfors • www.trafi.fi • FO-nummer 1031715-9
Tidpunkt
2 (4)
Vid anställning:
Har du tidigare utfört trafiksäkerhetsuppdrag? Vilka uppdrag i så fall och hur länge?
Senare under anställningen:
Hur länge har du utfört trafiksäkerhetsuppdrag?
4.
Hälsotillstånd
5.
Sjukdomar i
släkten
6.
Hälso- och
levnadsvanor
år
Ditt nuvarande hälsotillstånd enligt din egen uppfattning?
Gott
Ganska gott
Måttligt
Har följande sjukdomar förekommit i din släkt?
Diabetes
Hjärtsjukdom
Blodtryckssjukdom
Ganska dåligt
Dåligt
Hjärnblödning
Glaukom eller grön starr
Annan ärftlig sjukdom, vilken?
Motionerande:
Hur många gånger i genomsnitt idkar du motion eller vardagsmotion per vecka åtminstone en halv timme åt gången så att du
blir andfådd och svettas? (gånger)
Rökning:
Jag har aldrig rökt
Jag har rökt år
Användning av rusmedel:
Hur ofta dricker du alkohol?
Aldrig
2–3 ggr/vecka
Jag har slutat, när?
cigaretter/dag
En gång/månad eller mindre
2–4 ggr/månad
4 ggr/vecka eller mera
Om du använder alkohol varje vecka, hur många glas eller flaskor alkoholdrycker dricker du i genomsnitt per vecka?
Om du inte alls använder alkohol svarar du 0. Svara på varje punkt.
Klass III öl
flaskor eller
stop
A-öl
flaskor eller
stop
Cider eller long drink
flaskor
Vin eller motsvarande
glas
Starka alkoholdrycker
alkoholportioner (4cl)
Har du använt eller provat andra berusningsmedel/rusmedel/anabola preparat?
ja
nej
Om du svarade ja, specificera vilka och när?
3 (4)
7.
Sjukdomar
Har du haft eller har du för tillfället någon av följande sjukdomar?
Diabetes eller sockersjuka
ja
nej
Hjärtsjukdom, kärlsjukdom, blodcirkulationsstörning eller högt blodtryck
ja
nej
Psykisk sjukdom eller mentala problem
ja
nej
Epilepsi, kramper eller medvetandestörningar
ja
nej
Svindel, balansrubbningar eller svimningsanfall
ja
nej
Sjukdom som påverkar uppmärksamheten, koncentrationsförmågan eller minnet
ja
nej
Olycksfall som drabbat huvudet eller skallskador
ja
nej
Annan långvarig eller allvarlig sjukdom
ja
nej
ja
nej
ja
nej
Om du svarade ja på någon av dessa frågor ber vi dig specificera vilken sjukdom och när?
8.
Behandling av
sjukdom
Vid anställning:
Har du vid något tillfälle vårdats på sjukhus?
Senare under anställningen:
Har du efter senaste hälsoundersökning varit sjukskriven i mer
än 30 dygn utan avbrott?
Har du återkommande varit sjukledig i korta perioder för samma
sjukdom (5 gånger eller mera under de senaste 6 månaderna)?
9.
Läkemedel
Använder du antidepressiva läkemedel, lugnande medel eller sömnmedel?
ja
nej
eller mera under de senaste 6 månaderna)?
ja
nej
Använder du smärtstillande medel?
ja
nej
Använder du andra läkemedel?
ja
nej
ja
nej
i en tyst omgivning?
ja
nej
i omgivning med bakgrundslarm?
ja
nej
ja
nej
ja
nej
Om du använder läkemedel ber vi dig anteckna läkemedlens namn, styrka och dos.
10.
Hörsel
Har du svårigheter att höra när flera personer talar samtidigt?
Har du svårigheter att höra samtal
Vilka slags telefoner/kommunikationsmedel måste du använda i arbetet?
Har du svårigheter att höra tal i den telefon du använder?
Om du svarade ja på någon av dessa frågor ber vi dig specificera dina svårigheter.
Använder du hörapparat?
4 (4)
11.
Syn
Har du problem med synen, som till exempel
när- eller långsynthet?
ja
nej
att du ser dubbelt?
ja
nej
problem med mörkerseendet?
ja
nej
förblindning?
ja
nej
andra synrubbningar?
ja
nej
Använder du glasögon eller kontaktlinser?
ja
nej
Har du fått vård för någon ögonsjukdom?
ja
nej
ja
nej
ja
nej
ja
nej
ja
nej
Somnar du tvångsmässigt?
ja
nej
Har du svårigheter att somna?
ja
nej
Förekommer det avbrott i sömnen?
ja
nej
Vaknar du på efternatten och har sedan svårt att somna om?
ja
nej
Har du koncentrationssvårigheter?
ja
nej
Har du svårigheter att minnas?
ja
nej
Har du svårigheter i skiftarbete eller nattarbete?
ja
nej
Om du har fått vård, för vilken sjukdom och när?
Har du blivit ögonopererad eller har andra ingrepp i ögonen
gjorts, som till exempel en laseroperation?
Om detta är fallet, vilka ingrepp och när?
12.
Har du sömnsvårigheter som till exempel snarkning?
Uppmärksamhe
tsförmåga och Har du sömnsvårigheter som till exempel andningsstillestånd?
sömnstörninga
Anser du dig vara orimligt trött eller orkeslös på dagen?
r
Om du svarade ja på någon av dessa frågor ber vi dig specificera symptomen eller svårigheterna.
Underskrift
Jag försäkrar att uppgifterna är riktiga.
Ort och datum
Underskrift
Jag ger mitt medgivande till att uppgifterna om mitt hälsotillstånd kan ges till sakkunnigläkaren för bedömning av trafikbehörigheten som behövs för uppdragen och för utlåtande om lämpligheten. Lämplighetsutlåtandet får överlämnas till
verksamhetsutövaren och Trafiksäkerhetsverket för registrering. Det får inte innehålla konfidentiell information om mitt
hälsotillstånd.
Ort och datum
Underskrift och namnförtydligande
