Gunnar Jacobsson, terapigrupp Infektion
REKdagen 2017-02-02
Så undviks överdiagnostik och
överbehandling vid borrelia
REK-dagen
2 februari 2017
Gunnar Jacobsson
TG Infektion
1
Gunnar Jacobsson, terapigrupp Infektion
REKdagen 2017-02-02
2
Gunnar Jacobsson, terapigrupp Infektion
REKdagen 2017-02-02
3
Gunnar Jacobsson, terapigrupp Infektion
REKdagen 2017-02-02
»ett fall af Erythema migrans till följd af bett af
fästing (Ixodes ricinus);
pat. hade i slutet af augusti haft ‘en liten öm knöl’ på v. klinkans
nedersta del;
kring densamma hade uppstått en röd halfcirkelformig strimma,
som sedan småningom vandrat vidare, så att den nu såsom ett
centimeterbredt
band gick tvärs öfver klinkans öfversta del, c:a 10 cm från den
ursprungliga knölen,
hvaraf nu syntes ett litet blåsvart ärr« 1909
April 14, 1993
The Overdiagnosis of Lyme Disease
Allen C. Steere, MD; Elise Taylor; Gail L. McHugh, MS; et al
4
Gunnar Jacobsson, terapigrupp Infektion
REKdagen 2017-02-02
''I suppose Lyme disease is one of the few
diseases that some people want to have,
because it's defined,'' Dr. Steere said. ''I think
it's very difficult to have something that is not
well understood.'‘
“SCIENTIST AT WORK: ALLEN C. STEERE; Lyme Expert
Developed Big Picture Of Tiny Tick”
New York Times 1999
April 14, 1993
The Overdiagnosis of Lyme Disease
Allen C. Steere, MD; Elise Taylor; Gail L. McHugh, MS; et al
Spiralformad bakterie, Borrelia burgdorferi sensu lato,
Sprids med fästingar mars – november
Fr a södra och mellersta Sverige
Olika manifestationer
5
Gunnar Jacobsson, terapigrupp Infektion
REKdagen 2017-02-02
KAN INTE ODLAS I RUTINBRUK!
Bristande laboratoriediagnostik, serologi
Erythema migrans
Vanligaste kliniska bilden
Ringformad rodnad typiskt 14 dagar efter bett
Diagnos klinisk: endast 50 % utvecklar positiv
serologi
6
Gunnar Jacobsson, terapigrupp Infektion
REKdagen 2017-02-02
Erythema migrans
Differentialdiagnos: överkänslighetsreaktion, bettreaktion, urtikaria,
kontakteksem, cellulit, follikulit, erysipelas, tinea, grauloma annulare,
fixt läkemdelsutslag
Lymfocytom
(lymphadenosis benigna cutis)
Ovanligare
Fra barn, örsnibb eller bröstvårta
Blåröd rodnad med svullnad
Klinisk diagnos
70 % sensitivitet för serologi
7
Gunnar Jacobsson, terapigrupp Infektion
REKdagen 2017-02-02
Akrodermatit
Kronisk blåfärgad missfärgning distalt ben
100 sensitivitet för serologi, endast IgG
Histologi typisk bild
Långsamt terapisvar av antibiotika
Akrodermatit
.
Differentialdiagnos: kärlinsufficiens (kron. venös insufficines,
tromboflebiter, hypostatiskt eksem, art. Insuff), akracyanos, livedo
reticularis, lymfödem, ”gammalt skinn”, fibrösa noduli, ”frostknölar”
8
Gunnar Jacobsson, terapigrupp Infektion
REKdagen 2017-02-02
Artrit
• Större leder, typiskt knä, intermittent mono-oligo artrit
• Återkommande svullnad och smärta
• Ovanligt i Europa
• Höga titrar i serum
• Inflammationmarkörer i blod såsom CRP och SR kan vara normala
• Ledpunktion, måttlig leukocytos, 50 – 75 % positiva i PCR
Restsymtom
• En mindre andel av de patienter som behandlats för borreliaartrit har
kvarvarande besvär från den påverkade leden, ofta av intermittent
karaktär.
• Detta är inte ett uttryck för kvarvarande infektion utan anses orsakas
av en inflammatorisk process som startats av infektionen.
• En del av dessa patienter kan behöva behandling med NSAID
och/eller kortikosteroider och handläggs i samråd med reumatolog.
9
Gunnar Jacobsson, terapigrupp Infektion
REKdagen 2017-02-02
Neuroborrelios
(Garin-Bujadoux-Bannwarth syndrome)
Näst vanligaste manifestationen efter EM
Symtomdebut typiskt 4 – 8 veckor efter bett
Vanligast symtom meningoradikulit med smärta
Smärtan är migrerande, förvärras nattetid och påverkas ej av
analgetika
Neuroborrelios
Perifera pareser förekommer, vanligast facialispares, inte sällan
bilateral
Ovanligare är lymfocytär meningit utan smärtor, CNS-påverkan
med tetra- eller parapares
Lymfocytär pleocytos i likvor, intratekal antikroppsproduktion
10
Gunnar Jacobsson, terapigrupp Infektion
REKdagen 2017-02-02
Neuroborrelios
KRÄVS LIKVORUNDERSÖKNING FÖR DIAGNOS!
Neuroborrelios
KRÄVS LIKVORUNDERSÖKNING FÖR DIAGNOS!
Pleocytos med lymfocytövervikt samt intratekal
produktion av antikroppar mot borrelia!
11
Gunnar Jacobsson, terapigrupp Infektion
REKdagen 2017-02-02
Begränsningar med serologi
Negativ serologi förekommer vid tidiga och lokala manifestationer.
Hög seroprevalens (förekomst av antikroppar hos friska
vuxna) finns i endemiska områden på grund av genomgångna
kliniska eller subkliniska infektioner.
IgM-antikroppar i serum är av tveksamt diagnostiskt
värde på grund av att ospecifik reaktivitet är vanlig.
Både IgM och IgG kvarstår länge även efter utläkt
infektion.
Testkit från olika fabrikanter ger inte alltid jämförbara resultat
Går ej att bedöma behandlingseffekt med serologi pga av varierande titrar vid
upprepad provtagning
Begränsningar med serologi Neuroborrelios
Specifika antikroppar mot borrelia kan påvisas i likvor
två veckor efter symtomdebut, och efter tre veckor har
de flesta patienter positivt likvor-serumindex.
Avsaknad av specifika antikroppar i serum utesluter inte helt
neuroborrelios i tidigt skede men diagnosen är
osannolik vid negativ serologi åtta veckor efter symtomdebut.
12
Gunnar Jacobsson, terapigrupp Infektion
REKdagen 2017-02-02
Analys av borrelia-antikroppar i serum
rekommenderas vid:
•
•
•
•
Vid mono-/oligoartrit ffa i knäled
Vid misstanke om akrodermatit
Vid misstanke om lymfocytom
Vid misstanke om borreliakardit
Analys av borrelia-antikroppar i serum ska
EJ göras vid:
• Vid erytema migrans
• Vid misstanke om neuroborrelios (endast vid samtidig likvorus)
• Vid ospecifika symptom som trötthet, yrsel,
kronisk kroppsvärk och polyneuropati.
• Som kontroll efter behandling
13
Gunnar Jacobsson, terapigrupp Infektion
REKdagen 2017-02-02
När kan neuroborrelios misstänkas?
• Neuralgiska smärtor i rygg/nacke och/eller extremiteter
• Perifer facialispares
• Mindre vanligt andra pareser
• I undantagsfall encefalit/encefalomyelit (efter långvarig sjukdom)
• Meningism med huvudvärk, aptitlöshet, kräkningar är ovanliga hos
vuxna men vanligare hos barn
När ska neuroborrelios ej misstänkas?
• Generell, kronisk värk
• Ledvärk
• Yrsel
• Trötthet
• Polyneuropati
14
Gunnar Jacobsson, terapigrupp Infektion
REKdagen 2017-02-02
Restsymtom
• Symptomen går i regress inom 6-12 månader
• En mindre andel patienter anger symptom efter 12 månader; pares,
parestesier, trötthet och huvudvärk.
• Orsaken är inte kvarvarande infektion och ett flertal studier har ej
kunnat påvisa positiva effekter av upprepad/förlängd
antibiotikabehandling.
15
Gunnar Jacobsson, terapigrupp Infektion
REKdagen 2017-02-02
16
Gunnar Jacobsson, terapigrupp Infektion
REKdagen 2017-02-02
Terapigrupp Infektion
• Vid nytillkomna neurologiska symtom som facialispares och
neuralgisk smärta kan neuroborrelios misstänkas. Kontakta
infektionsklinik för vidare utredning.
• Diffusa symtom som yrsel, kronisk kroppsvärk, kronisk trötthet,
generaliserad ledvärk, polyneuropati är inte neuroborrelios!
17
Gunnar Jacobsson, terapigrupp Infektion
REKdagen 2017-02-02
Terapigrupp Infektion
Ta hem budskap!
• Vid nytillkomna neurologiska symtom som facialispares och
neuralgisk smärta kan neuroborrelios misstänkas. Kontakta
infektionsklinik/barnklinik för vidare utredning.
• Ingen diagnostik eller behandling för neuroborrelios i primärvård.
• Diffusa symtom som yrsel, kronisk kroppsvärk, kronisk trötthet,
generaliserad ledvärk, polyneuropati är inte neuroborrelios!
18
