1(2)
Ankomststämpel
HÖRAPPARATER, HJÄLPMEDEL
OCH HÖRSELSTATUS
□
□
□
Ifylles av vårdnadshavare och sökande
Riksgymnasiet för döva
Riksgymnasiet för hörselskadade
Språkstörning
1. Personuppgifter
Förnamn
Efternamn
Personnummer (10 siffror)
Hemhörcentral:………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Tidigare skolgång
Använd följande kodbeteckning: I= Inkluderad i grundskola, H= Hörselklass, D= Dövklass
År 1….. År 2….. År 3….. År 4….. År 5….. År 6….. År 7….. År 8….. År 9….. Eventuellt år 10……..
Annan: ……………………………………………………………………………………………………….
3. Användning av hörapparater (med hörapparat avses även CI-processor)
I skolan använder jag hörapparat:
□Alltid □Ofta □Sällan □Aldrig □Jag har ingen hörapparat
Under lektionstid använder jag:
□M □MT □T □MFM □FM □Vet ej
På fritiden använder jag hörapparat:
□Alltid □Ofta □Sällan □Aldrig
Jag använder hörapparat på:
□Höger öra □Vänster öra □Båda öronen
4. Hörapparater
Jag använder:
□Bakom örat □Allt-i-örat □CI □Annat
CI/Hörapparatfabrikat, typ och serienummer:
Höger apparat ……………………………………Vänster apparat ………………………………………..
ÖREBRO KOMMUN 2016-11-02
5. Hörselteknik jag vanligtvis använt mig av i klassrummet under senaste året
□Slinga i klassrummet □Mikrofoner på elevplats □Bärbart FM-system
□Central mikrofon (typ ”knappen” eller ”dosan”) □Har inte haft någon hörselteknik
□Annat: ……………………………………………………………………………………………..………..
.
Kommentar: …………………………………………………………………………………………………..
Örebro kommun
Riksgymnasiet för döva och hörselskadade
Box 31188
701 35 Örebro
Västra Bangatan 7 A
Örebro
Tel 019-21 10 00 Servicecenter
[email protected]
www.orebro.se/riksgymnasiet
2(2)
6. Hörselnedsättning
Känd orsak till hörselnedsättning? Om möjligt, var vänlig specificera.
…………………………………………………………………………………………………………....…....
……………………………………………………………………………………………………………...…..
7. Andra funktionshinder
□Ja □Nej
Finns synnedsättning som föranlett kontakt med syncentral?
Finns andra funktionshinder eller sjukdom som är bra för oss att känna till?
…………………………………………………………………………………………………………...……..
………………………………………………………………………………………………………….………
8. Beviljade bidrag
Finns vårdbidrag beviljat?
□Ja □Nej
9. Samtycke
• En kopia på blanketten ” Hörapparater, hjälpmedel och hörselstatus” samt audiogram, som
innehåller uppgifter om hörselstatus mm, skickas till Audiologiska kliniken, USÖ, för att finnas till
hands i händelse av att en akut situation och behov av kontakt med audiolog uppstår.
• Undervisande pedagoger samt vid behov boendepersonal, behöver få ta del av elevens
hörselstatus så att varje elev får det stöd han eller hon behöver.
Samtycke 1
Jag ger mitt samtycke till att en kopia på blanketten
”Hörapparater, hjälpmedel och hörselstatus” samt audiogram
som inkommer till Riksgymnasiet vid ansökan,
skickas till Audiologiska kliniken, USÖ.
□Ja
□Nej
Samtycke 2
Jag ger mitt samtycke till att undervisande audionom vid
Riksgymnasiet får informera, undervisande pedagoger
samt vid behov boendepersonal, om elevens hörselstatus.
□Ja
□Nej
Datum ……………/……………20……..
Sökandes underskrift ………………………………………………………….……………………………..
ÖREBRO KOMMUN 2016-11-02
Vårdnadshavares underskrift (för omyndig sökande) ………………………………………….………...
Vårdnadshavares underskrift (för omyndig sökande) ……………………………………………….……
Information om personuppgiftslagen (PuL)
Personuppgifter i ansökan behandlas i enlighet
med Personuppgiftslagen. Du godkänner att din
information får lagras och bearbetas i register.
Du har rätt att begära utdrag och rättelser
Örebro kommun
Riksgymnasiet för döva och hörselskadade
Box 31188
701 35 Örebro
Västra Bangatan 7 A
Örebro
Kontaktperson:
Leila Sandmon, audionom
Riksgymnasiet, Teknik och hjälpmedel
Tel 019-21 65 45
E-post: [email protected]
Tel 019-21 10 00 Servicecenter
[email protected]
www.orebro.se/riksgymnasiet
