Referenser

NORRMAN / PIKWER
INFEKTIONSMEDICIN
INNEHÅLL
INNEHÅLL ........................................................................................................................................................... 1
ALLMÄNT ............................................................................................................................................................ 2
ANMÄLNINGSPLIKTIGA SJUKDOMAR .................................................................................................................... 2
Allmänfarliga .................................................................................................................................................. 2
Ej allmänfarliga .............................................................................................................................................. 2
ANTIBIOTIKADOSERING ....................................................................................................................................... 3
BLODODLING ....................................................................................................................................................... 3
STUCKEN PÅ MISSBRUKARKANYL ........................................................................................................................ 4
UTEBLIVEN FÖRBÄTTRING TROTS ADEKVAT ANTIBIOTIKA ................................................................................... 4
VACCINATIONER .................................................................................................................................................. 5
Allmänna vaccinationsprogrammet ................................................................................................................ 5
Influensavaccination ....................................................................................................................................... 5
Pneumokockvaccination .................................................................................................................................. 5
ÖVERKÄNSLIGHET MOT ANTIBIOTIKA .................................................................................................................. 6
Betalaktamer ................................................................................................................................................... 6
SEPSIS .................................................................................................................................................................. 7
Alfa-streptokocker ........................................................................................................................................... 9
GAS (GCS / GGS) ........................................................................................................................................... 9
Pneumokocker ................................................................................................................................................. 9
S aureus ........................................................................................................................................................... 9
KNS ................................................................................................................................................................. 9
Enterokocker ................................................................................................................................................... 9
Meningokocker ................................................................................................................................................ 9
Gonokocker ..................................................................................................................................................... 9
Gramnegativa.................................................................................................................................................. 9
Svampinfektion ................................................................................................................................................ 9
Handläggningsschema .................................................................................................................................. 10
VIROSER ............................................................................................................................................................ 11
CYTOMEGALOVIRUS .......................................................................................................................................... 11
HIV ................................................................................................................................................................... 11
PARASITER ....................................................................................................................................................... 12
MALARIA ........................................................................................................................................................... 12
IMMUNBRIST .................................................................................................................................................... 14
ÖKAD INFEKTIONSBENÄGENHET ........................................................................................................................ 14
IMMUNGLOBULINBRIST ...................................................................................................................................... 15
Hypogammaglobulinemi ............................................................................................................................... 15
IgG-subklassbrist .......................................................................................................................................... 15
IgA-brist ........................................................................................................................................................ 15
CELLULÄR IMMUNDEFEKT ................................................................................................................................. 16
Toxoplasmos.................................................................................................................................................. 16
Cryptosporidium ........................................................................................................................................... 16
Invasiv candidos ............................................................................................................................................ 17
Invasiv aspergillos. ....................................................................................................................................... 18
Kryptokockus ................................................................................................................................................. 18
Pneumocystis jiriveci .................................................................................................................................... 18
KOMPLEMENTBRIST ........................................................................................................................................... 19
REFERENSER .................................................................................................................................................... 20
1
NORRMAN / PIKWER
INFEKTIONSMEDICIN
ALLMÄNT
Detta dokument innehåller endast de infektionssjukdomar som inte bättre kan klassificeras under respektive
specialitet. Gastroenterit finns i dokumentet gastroenterologi och septisk artrit finns i dokumentet ortopedi osv.
Ytterligare information finns i exceldokumentent ”Infektion (excel)” där en uppställning över antibiotika och
olika infektioner finns.
ANMÄLNINGSPLIKTIGA SJUKDOMAR
Bakterier
Virus
Annat
HIV / HTLV 1 / 2
Hepatit A-E
Giardia
Allmänfarliga
Klamydia / Gonnoré / Syfilis
Tyfoidfeber / Paratyfoidfeber
Campylobakter / Salmonella /
Shigella
EHEC / Kolera
Rabies
Viral hemorrhagisk feber (utom
Dengue och sorkfeber)
SARS
Pnk med nedsatt PC-känslighet
MRSA
C difteriae
Antrax (mjältbrand)
Pest
Ej allmänfarliga
Invasiv HI, typ B-infektion
Invasiv GAS-infektion
Invasiv Pneumokockinfektion
Parotit
Rubella
Morbilli
Malaria
Legionella
C psitacci
Kikhosta (B pertussis)
Viral meningoencefalit
Denguefeber
Trikinos
Kryptosporidios
Entamöba histolytica
Yersinia
Atypiska mykobakterier
Vancocinresistenta enterokocker
Listeria
Sorkfeber (nefropathia epidemica)
Tularemi
Q feber / Brucella / Leptospiros
C tetani / C botulini
Referenser: (1)
2
NORRMAN / PIKWER
INFEKTIONSMEDICIN
ANTIBIOTIKADOSERING
Första dosen kan alltid ges som maxdos. Därefter reducering. Aminoglykosider är enda undantaget, reducera
även startdosen för att inte paja njurarna!
Kretininclearence beräknas med krea-kalkylatorn, normogram i LMB eller med cockcroft / Gaults formel.
Normalt Clearence är > 120.
Cockcroft / Gaults formel
Kretininclearence = F x (140 - ålder) x Vikt (kg) / Serumkreatinin.
F = 1,23 för män.
F = 1,04 för kvinnor.
CrClear
BensylPC
Ekvacillin
Claforan
Doktacillin
Fortum
Fortum neutropena
Tazocin
Tienam
Zinacef lågdos
Zinacef högdos
> 80
1gx3
2gx3
1gx3
2gx3
1gx3
1gx4
4gx3
500 mg x 3
750 mg x 3
1,5 g x 3
41-80
1gx3
2gx3
1gx3
2gx3
1gx2
1gx3
4gx3
500 mg x 3
750 mg x 3
750 mg x 3
20-40
1gx2
1gx3
1gx2
2gx2
500 mg x 2
500 mg x 3
4gx3
500 mg x 3
750 mg x 2
750 mg x 2
< 20
1gx2
1gx3
1gx2
1gx2
500 mg x 1
500 mg x 2
4gx2
500 mg x 2
750 mg x 1
750 mg x 1
Tavanic lågdos
Tavanic högdos
Ciproxin lågdos
Ciproxin högdos
Ciproxin iv
250 mg x 1
500 mg x 1
500 mg x 2
750 mg x 2
400 mg x 2
250 mg x 1
500 mg x 1
500 mg x 2
750 mg x 2
400 mg x 2
125 mg g x 1
250 mg x 1
500 mg x 1
500 mg x 2
400 mg x 1
125 mg v 48 tim
125 mg x 1
500 mg x 1
750 mg x 1
400 mg x 1
2,2 mg/kg x 1
Försiktigt!!!
Nebcina*
4,5-6 mg/kg x 1
4,5 mg/kg x 1
*
8 timmar efter dos ska koncentrationen i blod vara 1,5-4 mg/l
Referenser: (1).
BLODODLING
Diagnos:
En blododling består i princip av två flaskor där den ena inkuberas aerobt och den andra
anaerobt.
1) 2-4 flaskor vid misstanke är vanligtvis tillräckligt.
2) 4 flaskor vid misstanke på svampinfektion.
3) 6 flaskor vid misstanke på endocardit (Alla 6 flaskorna tagna med minst 1 tim mellan första
och sista flaskan eller 2 x 3 flaskor med minst 2 tim mellanrum).
Provtagning: Sterila handskar. Noggrann spritdesinfection (hud + gummimembran på flaskor). 5-10 ml i
vardera flaskan.
Transport
Rumsterperatur
Remiss
Ange misstanke om blodsmitta. Ange ev förlängd inkubering.
Svar
Positiva fynd meddelas omedelbart per telefon. Odling pågår vanligen i 5 d men förlängs på
specifika frågeställningar (Endokardit, svamp, brucellos).
Jästsvamp / Candida har alltid klinisk signifikans.
KNS har väldigt sällan signifikans.
S aureus är signifikant i c:a 50% av fallen.
Referenser: (1).
3
NORRMAN / PIKWER
INFEKTIONSMEDICIN
STUCKEN PÅ MISSBRUKARKANYL
Handläggning:
1. HBV
Vaccin
 Ja (Serologi pos endast i 15% men brukar tas och meddelas).  Lugna puckar!
 Nej  AU-nativ (inom 48 tim, ju snabbare desto bättre). + Vaccin.
2.
3.
HCV
HIV
 Antiretrovirala läkemedel akut.
Testa missbrukaren
Kan göras akut. Bör inte ta mer än 1 dgn.
 HBV – HbsAg
 HIV-test
Uppföljning
Följ patienten serologiskt 6 mån  100 % säkerhet.
Efter 3 mån  95 % säkerhet.
UTEBLIVEN FÖRBÄTTRING TROTS ADEKVAT ANTIBIOTIKA
Tänk följande:
1. Fel diagnos. Nytillkommen sjukdom.
a. Erysipelas  DVT.
b. Pneumoni  Lungemboli.
c. Svampsepsis.
2. Antibiotikan ger försämringen. Drug fever.
3. Antibiotika är inte allt här i välden. Kirurgi!
a. Pyelonefrit  Njurabcess / Avstängd pyelit.
b. Pneumoni  Empyem.
c. Divertikulit  Abcess.
4. Antibiotika-interationer.
a. Metronidazol och Waran.
Referenser: (1).
4
NORRMAN / PIKWER
INFEKTIONSMEDICIN
VACCINATIONER
Allmänna vaccinationsprogrammet
Se även dokumentet infektion (excel).
Allmän del
Ålder
3 mån
5 mån
12 mån
18 mån
5 år
10 år
12 år
Riktad del
Ålder
Nyfödda
Difteri (D)
Stelkramp (T)
Kikhosta (P)
I
II
III
Polio
I
II
III
Haemophilus
influenzae typ b
(Hib)
I
II
III
Mässling (M)
Påssjuka (P)
Röda hund (R)
Ansvarig för
vaccination
Barnhälsovård
I
IV
IV
Skolhälsovård
II
Tuberkulos
Hepatit B
Barn med ökad risk
Barn med ökad risk
Ansvarig för
vaccination
Information
1. För att uppnå ”Herd immunity” måste 85-90% av populationen vara vaccinerad. Det finns inga belägg
för att MPR-vaccinationen ger ökad risk för autism.
2. Viss risk för feber och lokal irritiation finns. MPR kan ge utslag någon vecka efter vaccinationen.
3. Det finns även en minimal risk för mer allvarliga komplikationer. Fördelarna överväger dock
nackdelarna.
Tillstånd och situationer som ofta felaktigt uppfattas som kontraindikationer för allmän vaccination
1. Sjukdom hos barnet
a. Måttlig diarré eller ÖLI med temp < 38,5.
b. Pågående antibiotikakur eller konvalescens efter sjukdom.
c. Underburenhet (vaccinera enligt kronisk ålder).
d. Nyligen utsatt för smitta av någon sort.
2. Tidigare sjukdomar / allergier hos barnet.
a. Reaktion på tidigare DPT-spruta med ömhet, svullnad eller temp. < 40,5 grader.
b. Anamnes på ospecifik allergi hos barnet eller familjen.
c. Allergi mot PC eller annat antibiotikum (med undantag för anafylaktiska reaktioner).
d. Allergi mot ägg.
3. Sjukdomar i familjen
a. Kramper hos familjemedlemmar.
b. Plötslig spädbarnsdöd hos äldre syskon.
c. Svårare biverkan av vaccin hos någon i familjen.
Referenser: (2).
Influensavaccination
Rekommenderas till patienter > 65 år och patienter med kronisk hjärt- eller lungsjukdom (3).
Pneumokockvaccination
Rekommenderas till patienter med kronisk hjärt- eller lungsjukdom (3).
5
NORRMAN / PIKWER
INFEKTIONSMEDICIN
ÖVERKÄNSLIGHET MOT ANTIBIOTIKA
Betalaktamer
Vuxna
1. Om läkemedelsutslag utan klåda kan behandlingen fortsättas och vid nästa tillfälle kan PC ges igen.
2. Vid utslag och samtidig klåda (typ I) skall PC-behandlingen upphöra och PC skall undvikas nästa
gång. Märk journalen med VARNING!
Barn
1.
2.
3.
4.
Läkemedelsutslag utan klåda eller ev lindrig klåda alt GI-symptom.
a. Behandlingen kan fortsättas och vid nästa tillfälle kan PC ges igen.
Utslag och samtidig klåda (typ I) eller lindrig urticaria
a. Avbryt pågående behandling.
b. Om reaktion inom 2 dygn  Remiss barn eller vuxenallergolog för utredning.
c. Om reaktion sent under behandling (>7dgr)  Provocera på mottagningen. Chockbricka i
beredskap. Observation 1 timme.
i. Ny reaktion  Märk journalen med VARNING!
ii. Ingen reaktion  PC kan ges framöver.
Uttalad urticaria med eller utan led- och ansiktssvullnad.
a. Avbryt behandlingen. Märk journalen med VARNING! Remiss barnklinik om barn.
Anafylaktisk reaktion eller mucocutant syndrom
a. Avbryt behandlingen. Akut remiss barnklinik. Märk journalen med VARNING!
Cefalosporiner har korsallergi med PC i 1% av fallen. Bör undvikas vid typ I-allergi. Karbapenemer har mycket
hög korsallergi. Skall aldrig ges!
Referenser: (1). (4).
6
NORRMAN / PIKWER
INFEKTIONSMEDICIN
SEPSIS
Etiolgi:
Gramnegativa tarmbakterier (E coli / Klebsiella / Enterokocker) 40 %
S aureus 15 %
Streptokocker / Pneumokocker 10 %
Enterokocker 5 %
Candida 5 %
Bacteroides spp (ngn %)
Symptom:
BAS 90-30-90-regeln indikerar allvarlig bakteriell infektion.
 Blodtryck < 90 systoliskt.
 Andningsfrekvens > 30/min
 Saturation < 90%
Följande förstärker misstanken:
 < 36 temp > 38
 Buksmärta (kan vara besöksorsak, vanlig vid fulminant sepsis).
 Kräkningar och/eller diarré (ej misstolkas som gastroenterit)
 Motorisk oro / Konfusion / Sänkt medvetandegrad (Meningit? Frikostig med LP!).
 Hudutslag (Smärtsam rodnad och chock / Petechier / Erysipelas / Cellulit etc)
 Dålig urinproduktion (< 150 ml/4 tim kräver åtgärd).
 Takykardi (>90).
SIRS
Sepsis
Svår sepsis
Septisk chock
1.
2.
3.
SIRS + Bakterier i blodet
Sepsis + Hypoperfusion,
organdysfunktion eller
hypotension.
Hypotensionen kan inte
snabbt hävas med adekvat
vätsketillförsel.
4.
Feber > 38 eller < 36
HR > 90 / min
AF > 20 / min eller
PaCO2 < 4 kPa
LPK > 12 eller < 4
eller > 10% omogna.
Hypoperfusion
PH ≤ (eller BE ≤ -5 mmol/L) och P-Laktat > 1,5 ggr övre normalgränsen.
Hypotension
sBT ≤ 90 minst 1 timme trots adekvat vätsketillförsel eller behov av vasoaktiva droger för att upprätthålla
trycket.
Organdysfunktion
Renal
Respiratorisk
Oliguri< 0,5 ml/kg/h PaO2 7,0.
Hematologisk
Trc < 80
Koag. Påverkan
CNS
Akut förändring av
mentalt status.
Hepatisk
S-bil > 45 från norm
S-ALAT > 1,5
7
NORRMAN / PIKWER
INFEKTIONSMEDICIN
Utredning
Anamnes
Viktigast: Hur började detta? Sepsis börjar ofta urakut med frossa / Hög feber / Ont i kroppen.
Har du ont nånstans? Buksmärta / Kräkning / Diarré
Orientering x 3.
Status
AT / Temp
Cor
Pulm / AF / Sat
Buk
LS: Sår / Petechier / Nekroser / CVK etc.
Kemlab
Hb, EVF, LPK, TPK, CRP, SR, Elstat, Krea
Leverstat, APTT, PK-INR. P-glukos.
Antitrombin III, Fibrin D-dimerer.
Laktat? > 3,5 är en mycket känslig indikator för svårt sjuk patient.
U-sticka
Blodgas? LP?
Blododling x 2. U-odling. Odling från lämpligt fokus. CVK? Sår? Svalg? Sputum? Likvor?
Fyslab
Rtg pulm (frikostig)
EKG. UKG? CT-buk?
Diffdiagnoser: Influensa.
8
NORRMAN / PIKWER
Fokus
INFEKTIONSMEDICIN
Klinik
Status
Hjärtvitium. Tandläkarbesök.
Hematologisk patient. Låggradig
feber.
Cor; Blåsljud.
Septiska embolier (Hud / CNS).
Alfa-streptokocker
Endokardit
GAS (GCS / GGS)
Erysipelas / Lymfangit
Hudkostymen; Sår / Infektion.
Pneumokocker
Luftvägar
Meningit
Alkoholiserade.
Rassel vid auskultation.
Rodnad i ÖNH-status.
Missbrukare. Snabbt
progredierande.
Hudkostym; Sår.
CVK-ingång
Cor; Blåsljud.
Låg virulens, sällan septisk chock.
CVK-ingång.
Selektion via antibiotika,
cefalosporiner.
Bukstatus
UVI-anamnes, U-sticka.
Snabbt förlöpande. Svår
allmänpåverkan, chock.
Nackstelhet
Neurologstatus
Hud; Petechier, blödningar,
nektroser.
Låggradig feber. Ledvärk. Enstaka
pustler. Sällan genitala symptom.
Hud.
Genitalia.
Äldre patienter. Svår sepsis pga
endotoxin.
Bukstatus
UVI-anamnes, U-sticka
Immunsupprimerade.
Se KNS.
CVK-ingång.
S aureus
Hudskador
Främmande kroppar
Endokardit
KNS
Främmande kroppar; CVK etc
Enterokocker
Buk
Urinvägar
Meningokocker
Meningit
Gonokocker
Genitalier
Svalg
Gramnegativa
Urinvägar
Gallvägar
Buk
Svampinfektion
Opportunistiska infektioner.
Främmande kroppar; CVK.
9
NORRMAN / PIKWER
INFEKTIONSMEDICIN
Behandling:
Understödjande
Syrgas / CPAP / B-Tx. Optimera syrgasleveransen till vävnaden.
Vätsketerapi. Stora mängder kolloider + kristalloider behövs ofta.
IVA: Inotropt stöd / Respirator etc.
Antibiotika
Aminoglykosid till alla patienter som bedöms ha Krea-Clearence > 30. Inj Tobramycin 4,5 mg/kg iv.
Tilläggsbehandling enligt schemat
Lokal
Agens
Behandling
Oklart fokus. Ej misstanke enligt
Vad som
Aminoglykosid + Betalaktam
nedan.
(cerfalosporin)
Buken
B fragilis m fl
1) Aminoglykosid + Clindamycin
(600 mg x 3) eller metronidazol
(1 g x 1).
2) Imipenem (0,5 g x 3),
monoterapi eller tillsammans
med aminoglykosid.
Nosocomial urinvägsinfektion
Enterokocker m fl
Aminoglykosid + Tazocin (4 g x 4).
Immunomodulerande
Kortison (Hydracortison 2-300 mg / dygn).
De patienter som inte omedelbart förbättras av intital behandling med antibiotika, vätska och vasopressorer.
Aktivt protein C
Till de patienter som är allra sämst och inte svarar på kortison heller. Blödningsrisk! IVA-behandling.
Även: IVIG / Plasmaferes / Högflödesultrafiltration.
Monitorering
Mentalt status / Temp
P / BT / AF / Sat / DRUM (KAD) / B-gas
BT – Mål > 100 systoliskt.
Sat – Mål > 92%.
Diures – Mål > 150 ml / 4 tim (0,5 ml/kg/tim).
Om målen inte kan upprätthållas adekvat trots insatser  Sök IVA-jouren.
Uppfölning
Patienter som haft sepsis utan logisk förklaring bör utredas med avseende på ev Cytomegalovirus.
Handläggningsschema
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Syrgas på mask eller grimma.
2 st perifera venvägar. 1 L Ringer i den ena. Låg 500 ml gå in på 15-30 min.
Ta prover enl ovan i den andra. Inkl blododling!
Sätt efter provtagning Dextran 70-dropp, 500 ml.
U-odlingar + Odlingar från andra lokaler.
Inled antibiotikabehandling enligt ovan.
 Vid misstanke om CNS-infektion  Konsultera specialist!
 Planera dränage av abcess vid behov.
7. Sätt KAD
8. Tag blodgas / EKG.
9. Övervaka
 Mentalt status / Temp
 P / BT / AF / Sat / DRUM
10. Kontakta IVA för ev övertag för optimering av vätsketerapi, understödjande behandling och ev
immunmodulerande terapi.
10
NORRMAN / PIKWER
INFEKTIONSMEDICIN
VIROSER
CYTOMEGALOVIRUS
Etiologi
CMV-virus. Kan hos normala ge körtelfeber-bild. Farligt för gravida och immunsupprimerade.
Klinik
Immunkompetent: Oftast asymptomatisk infektion. Annars körtelfeberliknande bild med
långdragen feber, huvudvärk, diffus led- och muskelvärk och trötthet. Måttlig allmänpåverkan.
Förstorade lgl / Hepatosplenomegali / Transaminasstegring / Lymfocytos med atypiska
lymfocyter.
Diagnos
Serologi / Virusisolering / Ag-detektion / PCR finns
Vid histologisk undersökning finns typiska inklusionskroppar i infekterade celler.
Kvantitativ analys av CMV-DNA.
Behandling
Antiviral behandling är endast indicerad vid symptomgivande CMV-infektion hos
immunsupprimerade och vid svåra fall hos immunkompetenta.
Ganciklovir / oscarnet / Cidofovir, samtliga iv. Nu även Valganciklovir po.
Hos immunsupprimerade kan man överväga profylax och tidigbbehandling.
För behandling av gravida se denna översikt.
HIV
Etiologi
HIV-1 eller 2.
Symptom
Primär: Halsont, feber, exantem, lgl-förstoring etc.
AIDS: Opportunistisk infektion såsom vid cellulär immunbrist (se detta pm).
Utredning
HIV-RNA (PCR) / Antigenpåvisning kan göras för att på diagnos i primära stadiet.
Det klassiska HIV-testet är serologi om inte utesluter infektion förrän 3 mån efter smittotillfället.
Diagnos
Positivt prov bekräftas.
Behandling
Sköts av infektionsläkare. Anmäles enl smittskyddslagen, samhällsfarlig.
Insättes efter samråd med patienten.
Vid primär infektion är behandling alltid indicerad.
Vid sjunkande T-cellsnivåer (DC4+ <200) eller symptomgivande sjukdom kan behandling sättas
in.
Profylax mot diverse opportunistiska infektioner blir ofta aktuellt vid sjunkande celltal.
11
NORRMAN / PIKWER
INFEKTIONSMEDICIN
PARASITER
MALARIA
Mycket vanlig i Afrika (90% av alla fall). Dödar 2 milj/år.
Etiologi
Patogenes
/Klinik
Protozo, plasmodium från mygga (Anopheles).
P falciparum (kan döda, mest i Västafrika)
P vivax (ej i västafrika, vill ha tempererat klimat)
P ovale (liknar P. Vivax, sällsynt)
P malariae (väldigt sällsynt, schimpansmalaria)
Livscykel:
1) Sporozoiter i myggsaliv, injiceras vid stick.
2) Hepatocyter invaderas.
3) Utmognad sker till leverschizonter inom 6-30 d (P vivax o P ovale kan även tillfälligtvis
stanna i utvecklingen som hypnozoiter i <1 år upp till decennier).
4) Leverschizonterna spricker och ca 30 000 dotterparasiter (merozoiter) sprids i blodbanan.
5) Varje merozoit kan invadera en erytrocyt och inom 48-72 h bli en mogen erytrocytschizont
(erytrocytär fas).
6) Erytrocytschizonten spricker och ca 10-20 dottermerozoiter kan invadera ytterligare
erytrocyter.
7) Efter flera cyklar kan några merozoiterna bilda könliga gametozyter som kan sugas in i en
mygga och bilda sporozoiter via mellanstadier i myggans magsäck.
Feber uppkommer när erytrocytschizonterna spricker (upprepade korta feberattacker)
Anemi uppkommer pga: 1) erytrocytfagocytos i mjälten, 2) benmärgsdepression o 3) hemolys.
Efter 2-3 veckor är pat ofta afebril pga immunitet
Feber är kardinalsymptomet, gärna slängande. Faciparum har mer konstant feber än vivax och
ovale som går med de klassiska återkommande feberepisoerna med några dagars mellanrum.
Ofta förekommer diarré/kräkningar och muskel- och ledvärk.
Vid faciparum risk för cerebral (medvetslöshet, död) eller perniciös (>5% av RBK är
invaderade) malaria pga hög paracitemi (obstruktion av kapillärer i hjärnan) och eftersom den
kan invadera RBK i vilken ålder som helst.
Utredning
Hb (lågt?), V (lågt?), Trc (lågt!).
Tjock droppe ger diagnosen. Utstryk säger vilken sort det handlar om.
Malaria testkit: MalaQuick och MalaQuick Kombi (hög specificitet, 80% sensitivitet)
12
NORRMAN / PIKWER
Behandling
INFEKTIONSMEDICIN
Profylax:
1) Lariam® (meflokin) 5 mg/kg 1 ggr/v. 1 v. innan och 4 v. efter resa
a. Verksam i erytrocytär fas
b. Biverkningar
 Sänker kramptröskel
 30% får illamående/kräkning, diarré och ysel under beh
 1/200 - 1/2000 får psykos under beh (mindre risk vid profylax)
 Många får ångest och sömnsvårigheter vid profylax
 Ej till gravida i första trimestern
2) Malarone® (atovakvon + proguanil) 1 tab/d. 1 d. innan och 7 d. efter resa
a. Verksam mot gematocyter och i preerytrocytär (P falciparum) och erytrocytär fas (P
falciparum, P vivax, P ovale
b. Tas med fettrik mat
c. Få biverkningar
3) Doxyferm® (doxycyklin) 100 mg x 1, 1d. innan och 4 v. efter resa.
a. Verksam i erytrocytär fas
b. Rekomenderas i vissa områden med multiresistent P. Falciparum
c. Biverkan: 3% fototoxicitet
Malaria infektion:
1) Lariam® (Meflokin)
2) Malarone® (atovakvon + proguanil)
3) Kinin
a. Verksam i erytrocytär fas
b. Vid svår akut malaria
c. Biverkningar: hörselnedsättning, yrsel, illamående (för låg dos om pat inte klagar).
4) Klorokin
a. Verksam i erytrocytär fas
b. Billigast, globalt mest använda
c. Ej särskilt effektivt
d. Biverkningar: ångest, sömnsvårigheter, psykos.
5) Artemisinin
a. Verksamt i alla stadier
b. Finns inget preparat reg. i Sverige (ex tempore)
c. Snabbast verkande!
6) Primakin
a. Mot hypnozoiter
7) Doxyferm / Riamet (Artemeter + Lumefantrin) vid multiresistent.
a. Verksam i erytrocytär fas
b. Mot multiresistent P. Falciparum
13
NORRMAN / PIKWER
INFEKTIONSMEDICIN
IMMUNBRIST
ÖKAD INFEKTIONSBENÄGENHET
Definition av ökad infektionsbenägenhet
1.  4 bakteriella infektioner / år hör vuxen eller  8 för barn.
2.  2 röntgen-verifierade pneumonier / livstid (Ta med nypa salt, ffa hos KOL:are och hjärtsjuka).
3.  1 odlingsverifierad episod av meningit eller sepsis / livstid.
4.  1 röntgen-verifierad kronisk bilateral sinuit / livstid.
5.  2 röntgen-verifierade sinuiter / år under en tre-års-period.
Patientgrupper med nedsatt immunförsvar
Prematura barn
Merparten av IgG passerar över placenta de sista 2 månaderna.
Nyfödda.
Nedsatt produktion av antikroppar.
Gamla patienter
Nedsatt barriär / Granulocytfunktion / Antikroppsproduktion / Cellmedierat
försvar.
Malnutrition
Alkoholism / Missbruk
Diabetes mellitus
Kronisk njursvikt
Nefrotiskt syndrom
Långvarig kortisonbehandling
Mb Down
Orsak
Granulocytfunktion. NK-celler. Makrofager.
Angio- neuropati. Makrofakfunktion. Granulocytfunktion.
Förlorar stora IgG-mängder via urinen.
Låga IgM-nivåer, nedsatt fagocytos, försämrad lymfocytfunktion.
Neutropeni = Granulocytopeni. Se detta PM under hematologi.
Splenectomerade patienter.
Immunglobulindefekter
Komplementbrist
Cellulär immundefekt
Utredning
1. Utred först eden dominerande infektionsbilden och behandla
a. Behandla ev bakomliggande sjukdom: Astma / KOL / CF / Rökning. Om detta löser problemet
är allt frid och fröjd. Ingen ytterligare utredning.
b. Uteslut annan sjukdom: HIV / Malignitet / Gastroenterologisk sjukdom etc.
c. Svett-test på liberala indikationer hos barn med recidiverande bronkiter.
2.
Laboratorieutredning (kan göras på distrikt)
 Hb, LPK, TPK, Diff. CRP, SR.
 Serum IgG, IgA, IgM.
 IgE och ev specifika IgE-antikroppar.
 Populationsbestämning av lymfocyter?
3.
Om dessa utfaller normalt, fortsätt med
 IgG-subklasser (sällan indicerat hos förskolebarn).
 Överväg analys av oligo/monoklonalt immunglobulin (myelom etc).

 Komplementdefektscreening enl lokala labbets rutiner.
4.
Hos barn kan man också överväga
 Upprepad leukocyträkning och diffräkning. Cyklisk neutropeni?
 Kvantifiering av specifika antikroppar.
 Lymfocytfunktionstester. NBT-test- Cytokintest. Hudtest för fördröjd överkänslighet etc.
5.
Vid fynd någonstans remitteras patienten till infektion eller liknande för ytterligaer provtagning. Hänvisar
till litteraturen. Tveka aldrig att remittera!
14
NORRMAN / PIKWER
INFEKTIONSMEDICIN
IMMUNGLOBULINBRIST
Orsak
Primära antikroppsdefekt: Hypogammaglobulinemi, Ig-subklassbrister etc.
Myelom. KLL
Nyföddhetsperioden, ffa prematura barn.
Nefrotiskt syndrom (Förlorar stora IgG-mängder via urinen).
Cyklofosfamid. Azatioprin. Plasmaferes
Agens
Pneumokocker. H influensae. Moraxella. Meningokocker
Klinik
Sepsis. Meningit
Luftvägsinfektioner: Otit, sinuit, pneumoni etc.
Hypogammaglobulinemi
Definition:
Brist på Ig G, M eller A. IgG-nivåer < 3.0 g/l. Normalt 7-17 g/l. IgA och/eller IgM  0,+5 g/l.
Varianter:
CVID: Vanligast. Både pojkar och flickor.
Brutons: Bara pojkar. Debuterar tidigt. Bubbelbarn?
Klink:
Uttalad trötthet. Upprepade purulenta infektioner. Avsaknad av adekvat sjukdomskänsla under
infektion; ju mer uttalad bristen är desto mer diskreta symptom. Inflammatoriska prover och
allmäntillstånd kan vara närmast ua. Rtg visar diskreta förändringar.
Risk för senkomplikationer.
Behandling:
Information / Släktutredning / Fysisk träning.
Immunoglubulin i adekvata doser.
Liberal användning av antibiotika i förlängda kurer.
Ge inte levande vaccin!
IgG-subklassbrist
Definition:
Brist på en eller flera subklasser av IgG. Osäker metodologi.
Klink:
Som hypogammaglobulinemi. Lite olika klinik beroende på vilken subklass som saknas. Många
får diagnosen asteni eller fibromyalgi.
Behandling:
Information / Släktutredning / Fysisk träning.
Immunoglubulin vid samtidig IgA-brist eller tecken på begynnande organskada. Annars
noggrann kontoll med avs på organskada. Låg IgA-halt vid IgA-brist (sic).
Liberal användning av antibiotika i förlängda kurer.
Vaccination mot kapselförsedda bakterier.
IgA-brist
Klinik:
Ökat antal infektioner. Adekvat till kraftigt svar på infektioner. Ibland samtidig IgGsubklassbrist. Association med autoimmuna sjukdomar, tumörsjukdomar.
Giardia lamblia skall misstänkas vid långvarig diarré.
Behandling:
Information / Släktutredning / Fysisk träning.
Antibiotika / Vaccination.
Immunglobulin om infektionstendens eller samtidig IgG-subklassbrist.
Risk för transfusionsreaktioner: Ig med låg IgA-halt.
15
NORRMAN / PIKWER
INFEKTIONSMEDICIN
CELLULÄR IMMUNDEFEKT
Orsak
HIV. Transplantation. Blodmalignitet (lymforetikulär). Systemsjukdomar: Sarkoidos,
autoimmuna sjukdomar.
Läkemedel: TNF-blockare / Glukokortikoider (högdos) / Cyklosporin A / FK-506 /
Antilymfocytglobulin / Antitymocytglobulin
Hereditära T-cells-defekter: Bristfällig kunskap. Ärftiliga varianter som SCID och WiskottAldrichs sdr. Ofta kombination med brister i det humorala försvaret.
Agens
Legionella / Listeria / Mykobakterier (inkl MAC).
Herpesgruppens virus
Hepatit B och C
Parvovirus B19 / RS-virus / Influensa A och B / Adenovirus
Papovavirus: JC-virus, BK.
Kryptokocker / P jiriveci,
Toxoplasma / Cryptosporidium
Klinik
Disseminerade organinfektioner
Kronisk munhåle- och underlivscandidos, nagelmykos.
Utbrett seborrhaiskt eksem.
Virusinfektioner enligt ovan. Mer uttalad sjukdomsbild.
Behandling
Enligt specifikt agens.
Toxoplasmos
Etiologi
T gondhi. Från kattavföring. Många har asymptomatisk infektion.
Klinik
Encefalit med personlighetsförändringar. Vakenhetssänkning. Kramper.
Myokardit hos hjärttransplanterade.
Diagnos
Serologi (15-20% av friska är seropositiva).
PCR (70% sensitivitet).
Behandling
Inleds på klinisk misstanke.
Pyrimetamin och sulfonamid alt spiramycin alt klindamycin.
Cryptosporidium
Klinik
Kronisk enterit. Diarré, malabsorbtion, diffusa magsmärtor.
Ffa HIV-patienter drabbas.
Diagnos
Direktmikroskopi.
Behandling
Ingen finns att tillgå.
16
NORRMAN / PIKWER
INFEKTIONSMEDICIN
Invasiv candidos
Klinik
Antibilitikarefraktär feber, muskelsmärtor.
Endoftalmit, kutana peteckiala mikroabcesser.
Kronisk: Låggradig feber, viktnedgång, diffusa smärtor i övre delen av buken, ALP-stegring.
Utredning
Odlingar. Tag upprepade blododlingar, svår att fånga. Odla från dragna katetrar.
- Växt i blod (från perifer nål eller CVK) är alltid signifikant.
- Växt av jästsvamp i normalt steril vätska är alltid signifikant.
- Växt av jästsvampt från prov taget under sterila förhållanden från ej dränerad abcess är
alltid signifikant, växt från dränagevätska är ofta signifikant.
- Växt på CVK-spets är oftast signifikant och behandling bör övervägas.
- Växt i urin (> 10^4CFU/ml) från pat utan KAD kan utgöra tecken på disseminerad
candidemi. Enbart kolonisering av KAD-urin skall inte behandlas.
Arabinitolkvot i urin.
Ögonbotteninspektion. Skall göras vid diagnos samt 2 v efter.
UL-buk / CT-buk. Sök fokus!
Behandling
Alla invasiva candidainfektioner inklusive candidemier skall behandlas! Positiv odling kan ej förklaras av
kontamination!.
1. Gör dig av med alla infarter. Ny CVK skall sättas i nytt kärl, helst 1 dygn efter den förra dras om
möjligt.
2. Antimykotika-behandling inleds.
a. C albicans: Flukonazol om lugn bild. Inled intravenöst. Caspofungin eller liposomalt
amfotericin B om septisk chock.
b. C glabrata el C krusei: Caspofungin eller liposomalt amfotericin B.
c. Amfotericin B och vorikonazol kan också bli aktuellt.
3. Följ upp med blododlingar. Ofta negativ efter 2-5 dagar. Antimykotika skall pågå minst 2 veckor efter
negativ blododling.
4. Ögonbottenundersökning (Enofthalmit? Chorioretinit?) bör utföras 2 v efter diagnos. Vid konstaterat
ögonengagemang bör behandlingen fortsättas till ögonförändringarna försvunnit eller stabiliserats (6-12
v).
Referenser: (5).
17
NORRMAN / PIKWER
INFEKTIONSMEDICIN
Invasiv aspergillos.
Definitioner
Akut invasit aspergillos
- Invasiv pulmonell aspergillos
- Disseminerad aspergillos
- Sinuit
- Trakeobronkit
Subakut / kronisk aspergillos
- Vanligen pulmonell infektion.
Klinik
Symptom från lungor, sinus, CNS. Arteriella tromboser.
Antibiotikaresistent feber tillsammans med oklara lunginfiltrat, CNS-spt hos
immunsupprimerad.
Diagnos
HrCT-thorax (”Halo-tecken” ses tidigt, ”air crescent sign” ses senare).
Rtg pulm ofta negativ i tidigt skede.
Odling från BAL via bronkoskopi.
Antigentest (galactomannan) har ett visst diagnostiskt värde.
Behandling
1. Vorikonazol är idag förstahandsmedel vid invasiv aspergillos. Cave: nedsatt njurfunktion!
2. Andrahandsmedel är Caspofungin eller Amphotericin B.
3. Kirurgi kan övervägas vid solitärt aspergillom.
4. Kirurgisk intervention för sinusaspergillos är vanligen indicerat.
Referenser (5).
Kryptokockus
Etiologi
Svamp? Från duvbajs.
Klinik
HIV. Transplantation.
Subakut meningit, feber, HV, personlighetsförändringar.
Behandling
Amfotericin B kombinerat med 5-flucytosin som induktionsbehandling. Detta följt av flukonazol
givet under minst 10 veckor (5).
Pneumocystis jiriveci
Etiologi
Svamp tidigare kallad P carinii (finns bara hos råtta).
Klinik
HIV (CD4+ < 200/mikroliter). Transplantation. Lymfom. Kortisonbehandling.
Subakut luftvägsinfektion med torrhosta, tachypné och hypoxi under någon till några veckor.
Diagnos
Rtg pulm (diffusa, bilaterala, interstitiella infiltrat). Kan vara negativ tidigt.
HrCT.
BAL: Ag-påvisning. IF. PCR. Negativ PCR har högt negativt prediktivt värde (5).
Behandling
1. Trimetoprim-sulfa i högdos.
2. Klindamycin-primaquin kan vara ett alternativ vid mild till måttligt svår PCP.
3. Vid allvarlig infektion med påverkad andningsfunktion bör prednisolon ges samtidigt som antibiotika.
Profylax: Trim-sulfa i lägre doser.
Referenser: (5).
18
NORRMAN / PIKWER
INFEKTIONSMEDICIN
KOMPLEMENTBRIST
Orsak
Olika genetiska defekter.
Agens
Klassiska vägen (C3, C5): Pneumokocker, H influensae etc.
Alternativa vägen (C2,, faktor B, properdin): Meningokocker, Pneumokocker, H influnsae, C
albicans.
Klinik
Bakteriella infektioner, kapslade, enligt ovan.
C1r, C1s, C2, C4-brist kan ge SLE-liknande bild.
C1q-brist ger ökad infektionsbenägenhet och immunkomplexbildning med njur- och
hudsjukdom som följd.
Behandling
Vaccination mot H influensae, Pneumokocker och Meningokocker.
Färskfrusen plasma.
Adekvat antibiotika vid infektion.
19
NORRMAN / PIKWER
INFEKTIONSMEDICIN
REFERENSER
1.
2.
3.
4.
5.
Föreläsare, Infektionsmedicin. 2005.
Lindberg T, Lagercrantz H: Barnmedicin. 2 ed. Studentlitteratur, Lund, 2003.
Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård - det medicinska faktadokumentet.
Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.
Pediatrik Af: Kompendium i pediatrik. 2005.
Läkemedelsverket: Behandling och profylax av invasiva svampinfektioner Behandlingsrekommendation. Information från läkemedelsverket 2005;4-13
20