IMPaCT studien (MINT)

The IMPACT study motivating a change in health
behaviour
MINT – Metabol Intervention
Jonas Eberhard
BAKGRUND TILL STUDIEN
Time trends for death from coronary
heart disease*
Relative risk
Schizophrenia patients versus general population *p<0.0001
Time trends for death from myocardial
infarction*
Relative risk
Schizophrenia patients versus general population *p<0.0001
Having a Severe Mental Illness
(SMI) shortens life expectancy by
up to 17 years (Chang et al, 2011),
largely due to natural causes,
especially cardiovascular disease
(CVD)
• Metabolic Syndrome is a group of
risk factors for CVD
• Having metabolic syndrome
doubles your chance of dying from
CVD in the next decade
• If you smoke cigarettes as well,
then this risk is increased
considerably
What is metabolic syndrome?
International Diabetes Federation criteria:
• Waist circumference ≥ 80cm (females) or 94cm (males).
• Plus any 2 of:
• Fasting glucose >5.6mmol/l or Type II diabetes
• Systolic BP ≥130mg/Hg or Diastolic BP ≥85mg/Hg
or treatment for hypertension
• Triglycerides ≥ 1.7mmol/l or treatment for
triglyceridaemia
• HDL cholesterol < 1.03mmol/l (M), <1.49 (F) or
treatment for hypercholesterolemia
Översikt
• I vilka avseenden är det möjligt att
förbättra den somatiska hälsan vid
allvarlig psykisk sjukdom?
• Exempel på interventioner syftande
till att förbättra den somatiska
hälsan hos allvarligt psykiskt sjuka
• IMPaCT – En intervention för att
reducera somatisk ohälsa vid
allvarlig psykisk sjukdom
Well-being Support Programme
Smith et al 2007
• 966 Patients with SMI underwent physical health
checks
• 48% female, 52% male
• 7 sites across UK
• General adult population, 18-65
• Chronic mental illness >2 years duration
• Nurse practitioner focusing on Side Effect Management,
Physical Health Checks, Lifestyle Issues (healthy living groups)
• High prevalence of obesity (80% overweight),
hypertension (35%), glucose intolerance (12%)
smoking (45%), poor diet , lack of exercise
• Acceptable to clients, high rate of retention in
programme (80%)
Sammanfattning
• Psykossjukdom är kopplad till hög risk för prematur
död i kardiovaskulär sjukdom
• Den höga mortaliteten är relaterad till metabol
sjukdom
• De metabola riskfaktorerna verkar finnas redan
under tidiga stadier av psykossjukdom, och sedan
kvarstå
• Tidig intervention för att förbättra den fysiska hälsan
är essentiell för att förebygga enorma hälsoproblem
• Beteendeorienterad terapi kan förbättra den
somatiska hälsan hos psykossjuka individer
• För att förbättra det allmänna välbefinnandet hos
psykossjuka individer bör behandlingen vara
“holistiskt” inriktad
• Behandlingsföljsamheten är A & Ω för att nå
långsiktig framgång
ted
Suppor
ctors
gh Dire
u
o
r
o
B
by
M
and SLa ve
ecuti
Chief Ex Bell
rt
Mr Stua
Prepare for IMPACT!
It’s coming your
way….
Funded
by Do
under H
the lea
ders
Sir Pro hip of
fes
Robin M sor
urray
•
Our project is aimed at improving the physical health of patients across SLAM. As you
are probably aware, people with mental health problems are more likely to suffer from
problems such as: obesity, diabetes, cardiovascular and respiratory diseases, high
levels of substance use
•
Recent evidence suggests that the incidence of these problems is increasing; however,
high levels of awareness are needed to prevent progression towards cardiovascular
disease and to help us treat these disorders
•
Additionally, providing education and support in areas such as: nutrition, exercise and
smoking cessation is known to significantly improve health outcomes
•
IMPACT is working in line with the NICE guidelines and the Health Commission’s core
standard (C23), which demands that Trusts address the pressing issue of poor physical
health amongst the mentally ill. IMPACT is hoping to make real changes by trialling a
systematic health promotion intervention to improve physical health and substance use
habits and encourage healthy lifestyle changes
•
We are asking for your help and support with this.
•
IMPACT will be approaching randomly selected care co-ordinators across SLaM to ask
them to enrol in the trial. Half the consenting care co-coordinators will then be trained
in a Motivational Interviewing and CBT based Health Promotion Intervention and asked
to work in this way with their client group, with supervision. We will then assess
whether this new approach makes a difference to the mental and physical health of the
clients over time
”Att förebygga och handlägga metabol risk
hos patienter med allvarlig psykisk sjukdom”
Svenska Psykiatriska Föreningens riktlinjer
Anamnes
►hereditet
Mät
eller känd hjärt-kärlsjukdom,
diabetes
►symptom på diabetes, hjärt-kärlsjd, ev
thyreoidearubbning, kron obstruktiv
lungsjd, prolaktinrubbning
►rökning, kosthållning, fysisk aktivitet,
upplevd hälsa
►Status inkl tandstatus
►längd/vikt
►Midjeomfång
►Blodtryck
►fP-glukos
►ev
HbA1c
►Lipidstatus
►ev screening av thyreoideastatus,
lever/njur-prover, elektrolyter,
prolaktin, blodstatus och EKG
Gothefors et al “Swedish clinical guidelines - Prevention and management of metabolic
risk in patients with severe psychiatric disorders” Nordic J Psychiatry, augusti 2010
Prepare for Swedish IMPaCT!
•
•
•
•
•
Funded
by Do
under H
the lea
ders
Sir Pro hip of
fes
Robin M sor
urray
Our project is aimed at improving
the physical health of patients
across Europe
Recent evidence suggests that the
incidence of these problems is
increasing; however, high levels
of awareness are needed to prevent progression
towards cardiovascular disease and to help us
treat these disorders
Additionally, providing education and support in
areas such as: nutrition, exercise and smoking
cessation is known to significantly improve health
outcomes
IMPACT is working in line with the SBU and
Swedish National Board of Health and Welfare
guideline, which demands that caregivers address
the pressing issue of poor physical health
amongst the mentally ill. IMPACT is hoping to
make real changes by trialling a systematic health
promotion intervention to improve physical health
and substance use habits and encourage healthy
lifestyle changes
We are asking for your help and support with this
SBU, Stockholm, Maj 2010
Improving Physical health and
reducing substance use in
Severe Mental Illness
• Randomiserad prövning av
effektiviteten av den manualiserade
IMPACT/MINT-interventionen jämfört
med gängse behandling
Jeanette Westman
DESIGN OCH PROCEDUR I
IMPACT/MINT-STUDIEN
IMPaCT
Sverige
IMPACT – Improving Physical health and
Substance Use in Severe Mental Illness.
•
•
•
•
•
•
•
•
Välkänt problem
Internationell studie
Samma behandlingsmodell
Samma mätinstrument
Randomisering
Representativt
Processutvärdering
Flera kliniker
IMPaCT även känd som MINT-studien
Studie design
Hypotestestning
undviker de former av snedvridning som kan uppstå om
försöksledare eller försökspersoner på egen hand
bestämmer vilken försöksperson som ska hamna i vilken
grupp (selection bias)
Randomisering gör att faktorer som otillbörligt kan
snedvrida resultatet fördelas jämnt mellan grupperna
Randomisering
Forskningsplan
Under de senaste decennierna har
randomisering börjat betraktas som mer eller
mindre nödvändigt i undersökningar av
behandlingsmetoders effektivitet.
British Medical Journal antog år 1991 en
policy med innebörden att man inte avser att
publicera studier utan fullgod randomisering,
såvida det inte finns speciella skäl.
Randomisering
Kontrollgrupp vs egenkontroll
Standardiserade mätmetoder
Nej tack jag är i kontrollgruppen
Kontrollgrupp
Selektions bias
 Randomisering gör det lättare
att dölja grupptillhörigheterna för
personer vilkas förväntningar
annars skulle kunna snedvrida
resultatet, medvetet eller
omedvetet. [6]
  De forskare som genomförde
pionjärstudien från 1948 har i
efterhand hävdat att möjligheten
att dölja gruppindelningen var
det viktigaste skälet för
randomisering.[7,8]
Var befinner vi oss i
forskningsprocessen?
IMPACT/MINT-hypotesen
• En 6 månaders intensiv hälsobefrämjande manualiserad intervention är
mer effektiv än gängse behandling
avseende metabola utfallsmått efter
genomförd intervention
• Effekten kommer att vara ihållande och
mätbar efter ytterligare 6 månader
IMPaCT studien (MINT)
Inklusion
Medgivande
2 blanketter – samtycke att delta
- medgivande journalkopia
Utbildning
Behandling ”som vanligt”
6 månader
Skattning Bas
Psykiatrisk och somatisk
bedömning
Patientenkät
Självskattning för
symtom (4S)
PROVTAGNING
Behandling 6 månader
Skattning Uppföljning
Psykiatrisk och som.
bedömning
Patientenkät
Självskattning för
symtom (4S)
PROVTAGNING
Uppföljning 6 månader
Skattning Uppföljning
Psykiatrisk och som.
bedömning
Patientenkät
Självskattning för
symtom (4S)
PROVTAGNING
Skattning uppföljning
Psykiatrisk o som.
bedömning
Patientenkät
Självskattning för
symtom (4S)
PROVTAGNING
Baseline och uppföljningsmått
IMPACT/MINT
• Sociodemografiska data
• Alkoholkonsumtion
• Metabol / medicinsk status
– Kroppsmått / antropometri
– Blodprov
•
•
•
•
Fysisk aktivitet
Psykiskt hälsostatus
Livskvalitet
Psykosocial funktion
IMPACT/MINT Terapi
Individualiserad/
Flexibel
Integrerad/
”holistisk”
Pragmatisk/
Användarvänlig
Implementerbar:
Lätt att lära för
behandlare/”Case
managers”
Dr Shubulade Smith, EPA Vienna 2011
Sju IMPACT/MINT basmoduler för intervention
riktad mot olika aspekter av somatisk & mental
hälsa
•
•
•
•
•
•
•
KBT för depression, ångest och psykos
Träning
Rökning
Diabetes
Kosthållning
Alkohol
Cannabis
IMPACT/MINT-träning
• Tredagars-kurs för behandlare:
– Somatisk hälsa vid allvarlig psykisk sjukdom
– Motiverande samtal (baskunskaper)
– Kognitiv terapi (baskunskaper)
– Basal gruppterapi/gruppträning
– Missbruk vid allvarlig psykisk sjukdom
– Hur implementera IMPACT/MINT
IMPACT/MINT använder sig av
• Manualen: för planering av sessioner och
grupper
• “Reference-guiden” (uppslagsverket för
behandlarna) som innehåller basal information
om motiverande samtal och KBT, hälsotips,
allmänna goda tips, information om
missbruksbehandling samt om hur man
organiserar gruppbehandling
• Bättre hälsa handboken: arbetsbok för den
enskilde patienten
• Grupper: för träning, fritidsaktiviteter,
kosthållning etc
IMPACT/MINT-terapi
• Behandlarens skicklighet ligger i att kunna
identifiera i vilket förändringsstadium
klienten befinner sig, och att använda
korrekta interventioner anpassade till det
hälsobeteende man vill påverka
VAR BEFINNER VI OSS NU?
Var befinner vi oss nu?
TAU
Intervention
Vidmakthållande
0
6
Base-line
skattning i Malmö
Fjärde
skattningstillfället,
Psykiatri
Fjärde
skattningstillfället,
Psykiatri Psykos/SU
Psykos/SU
12
18
Mån
Fjärde
Fjärde skattningstillfället,
skattningstillfället, Psykiatri
Psykiatri Psykos/SU
Psykos/SU
Projektorganisation – IMPaCT
studien Sverige
BASE-LINE DATA
SVERIGE & STORBRITANNIEN
IMPaCT Study:
Prevalence of metabolic syndrome in
people with established psychosis
Gaughran, F., Atakan, Z., Ohlsen, R., Gardner-Sood, P., Smith, S., Ismail, K., Greenwood,
K., Papanastasiou, E., Featherman, A., O'Brien, C., Fung, C., Onagbesan, O., AnakweUmeh, S., Lally, J., Stahl, D., Mushore, M., Todd, G., & Murray, R.
This presentation summarises independent research funded by the National Institute for Health Research (NIHR) under its [IMPaCT] Programme (Grant Reference Number RP PG-0606-1049). The views expressed are those of the author(s) and not necessarily those of the NHS, the NIHR or the Dept of Health.
Methods
• 422 people (243 male, 222 caucasian) with
established psychosis registered with Community
Mental Health Teams in 9 UK Boroughs were
recruited as part of a trial of a health promotion
intervention
• The baseline measures reported here are:
Sociodemographic data (age, sex), cigarette usage,
blood pressure, weight, BMI, waist circumference,
fasting glucose, triglycerides, and cholesterol
Results
Age, weight, waist circumference, blood pressure
Waist Circumference
•Mean 106.5cm (SD 17.7) in men &
107.2cm (SD 18) in women.
• 98% females had waist > 80 cm.
• 63% males had waist > 94cm.
Blood Pressure
•Mean BP 124/83.
•Range: 71- 192 (systolic), 50119 (diastolic).
•33.8% had systolic BP > 130.
•36.6% had diastolic BP > 85.
Results
Fasting glucose, triglycerides, cholesterol, smoking, BMI
Smoking
• 62% smoke (Average 18.6
cigarettes per day).
• 60% of females and 64% of
males smoke.
BMI
•Mean BMI 31; range 15-58
(> 30 = obese; CDC definition).
•50% BMI ≥ 30; 53.9% of females
& 47.1% of males.
•13.3% BMI ≥ 40; 14.3% of
females & 12.6% of males.
Svenska patienter – Gtbrg (ålder, kön)
Svenska resultat från 102 patienter
Fasteglukos, triglycerider, kolesterol, BMI, rökning
Medelvärde
n
Fasteglukos 5,9
(Mmol/l)
102
HDL
(Mmol/l)
1,2
102
Triglycerider 1,8
(Mmol/l)
102
BMI
102
31
Rökning
• 41% rökare
Resultat
What is metabolic syndrome?
International Diabetes Federation
criteria:
• Waist circumference ≥ 80cm
(f) or 94cm (m).
• Plus any 2 of:
• Fasting glucose >5.6mmol/l
or Type II diabetes.
• Systolic BP ≥130mg/Hg or
Diastolic BP ≥85mg/Hg or
treatment for hypertension.
• Triglycerides ≥ 1.7mmol/l or
treatment for triglyceridaemia.
• HDL cholesterol <
1.03mmol/l (M), <1.49 (F) or
treatment for
hypercholesterolemia.
Metabolic Syndrome in UK sample
•48% (123/255) met criteria for
metabolic syndrome
• 70% of females (71/102)
• 34% of males (52/153)
•82 (38 male) of those with
metabolic syndrome also smoked
Metabolt Syndrom, Sverige
•47% av de 102 patienterna
uppfyllde kriterierna
Konklusioner
• Resultaten i Sverige och Storbritannien är
samstämmiga
• Ca hälften av patienterna är kraftigt
överviktiga
• Nästan hälften uppfyllde IDF kriterierna för
Metabolt Syndrom, vilket dubblerar risken att
dö i hjärt-kärl-sjukdom
• Det är klart färre rökare i den Svenska
gruppen, 41%, jämfört med den Brittiska,
62%
Hälsa för psykospatienter
Pia Rydell
2013-05-13
Psykiatri Psykos
 350 medarbetare
 Cirka 3000 patienter
 Upptagningsområde
Göteborg, Mölndal, Härryda och Partille
Presentationens namn
55
Verksamhetsområdets mål
Alla patienter får vård enligt garantisedeln
 som bygger på…
 Nationella riktlinjer
 Integrerad Psykiatri (IP)
 SKL:s handlingsplan
Presentationens namn
56
SKL:s handlingsplan 2012-2016
 Inriktningsmål för den
prioriterade gruppen
psykiskt långtidssjuka
 ”Att minska risken för
förtida död hos
målgruppen, orsakad
av somatisk sjukdom
och/självmord”
Presentationens namn
57
Nationella riktlinjer
Nationella riktlinjer för psykosociala
insatser vid schizofreni eller
schizofreniliknande tillstånd 2011
– stöd för styrning och ledning
Inga speciella åtgärder
rekommenderas för att förbättra somatisk hälsa
Presentationens namn
58
Vad görs inom verksamheten för att
förebygga/behandla somatisk ohälsa
 Inom vårt lokala kvalitetsregister följer vi upp att alla
patienter får årliga hälsosamtal
 Rutiner finns för hur uppföljningen ska göras
 Särskild satsning på patienter med stora behovinternmedicinsk läkare anställd
 86 patienter fått behandling enligt psykiatrisk
hälsopedagogik
 Hälsolotsen på hemsidan ger råd till behandlare
 http://www.sahlgrenska.se/sv/SU/Omraden/2/Verksamhet
somraden/Psykiatri-Psykos/Halsolotsen/
Presentationens namn
59
Integrerad Psykiatri
Gemensamt beslutsfattande –
Samverkan för god behandling
Som patient vid Psykiatri Psykos, Sahlgrenska Universitetssjukhuset har du rätt till:
•En case manager som tillsammans med dig planerar och genomför behandlingen
•En resursgrupp bestående av dig, din case manager, läkare och dem du själv väljer (t ex dina närstående) som ska hjälpa
dig att nå dina personliga utvecklingsmål. I resursgruppen fattas beslut om behandlingen och utvärderas resultaten.
•Dina närstående erbjuds stöd och information.
•Tillgång till modernaste utrednings- behandlings- och rehabiliteringsmetoder. Ett team med olika kompetenser finns på
enheten. Öppenvården samarbetar nära med vårdavdelningarna i en vårdkedja. Vad som är bästa standard framgår av
Socialstyrelsens Nationella riktlinjer.
•Resultaten av din behandling redovisas regelbundet till dig.
•Samverkan med andra organisationer för att du ska få ett allsidigt stöd om och när det behövs.
Vi kommer att göra allt för att uppfylla det vi lovat göra. Om du har synpunkter på hur vi lyckas eller har klagomål, är du
mycket välkommen att tala med enhets- eller verksamhetschefen.
Om dina synpunkter inte direkt berör vår verksamhet, lovar vi vidarebefordra dem till rätt instans.
Välkommen med förslag om hur vi ska bli bättre.
Pia Rydell
Lennart Lundin
verksamhetschef
verksamhetssamordnare
Kompetenscentrum för Schizofreni vid Psykiatri Psykos har en hemsida där du hittar mycket information om senaste rön och resultat.
www.sahlgrenska.se/su/kcs
Presentationens namn
60
Lärdomar, synpunkter och idéer…
DISKUSSION
Svenska Projektgruppen
• Jonas Eberhard, Daniel Abrams, Lennart
Lundin, Urban Ösby, Karin Grönvall, Peter
Svensson
• Projektkoordinatorer: Jeanette Westman
(Stockholm), Karin Overgaard (Göteborg)
• Associerade medarbetare: Pia Rydell (Göteborg),
Anniqa Foldemo (Linköping), Lena Eidevall (Skåne),
Karl-Anton Forsberg (Norrland) Anders Fink-Jensen
(Köpenhamn), Amir Englund (London)
Svenska IMPACT-studien
MINT – Metabol Intervention
Jonas Eberhard, Urban Ösby, Lennart
Lundin, Karin Overgaard, Daniel Abrams, Pia
Rydell, Karin Grönvall, Peter Svensson,
Jeanette Westman, Anniqa Foldemo m.fl.
•Prevalence of Diagnosed Diabetes in General
Population Versus Schizophrenic Population
• Percent of
• population
•Schizophreni
c: •General: •50-59 y
•Harris et al. Diabetes Care. 1998; 21:518.
•Mukherjee et al. Compr Psychiatry. 1996; 37(1):68-73.
•60-74 y
•75+ y
BMI Distributions for General
Population and Schizophrenia (1989)
•Percent
•30
•Underweight
•Acceptable
•Overweight
•Obese
•20
•10
•0
•< 18.5•18.5-20•20-22 •22-24 •24-26 •26-28 •28-30 •30-32 •32-34 •> 34
•BMI Range
• Allison DB et al. J Clin Psychiatry. 1999;60:215-220.
•General population
•Schizophrenia
Clinical characteristics Swe - GB
Metabolic syndrome
BMI (mean)
Waist (mean)
Fp-glucose (mean)
HDL (mean)
TG (mean)
BP (mean)
Swe (n=102) GB (n=214)
47%
45%
30.8
30.6
105.9
105.8
5.9
6.4
1.2
1.2
1.8
2.0
130/83
122/82
Mortality in bipolar disorder in Sweden
– cerebrovascular causes of death (MRR*, 1987–2006)
RR
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
35-44
45-49
50-54
55-59
60-64
Age
*Mortality rate ratio
65-69
70-74
75-79
80+
Mortality in bipolar disorder in Sweden
– coronary heart disease (MRR*, 1987–2006)
RR
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
35-44
45-49
50-54
55-59
60-64
Age
*Mortality rate ratio
65-69
70-74
75-79
80+
Mortality in bipolar disorder in Sweden
– Acute myocardial infarction (MRR*, 1987–2006)
RR
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
35-44
45-49
50-54
55-59
60-64
Age
*Mortality rate ratio
65-69
70-74
75-79
80+
Mortality in bipolar disorder in Sweden
– Survival after first CVD diagnosis
1.0
Survivor function estimate
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0
1
2
3
4
Time since hospital admission
Bipolar 20-59
Population 20-59
Bipolar 60-79
Population 60-79
Bipolar 80+
Population 80+
5