Könsdysfori

Könsdysfori hos barn och ungdomar
Louise Frisén, docent, överläkare, enhetschef
BUP konsultenhet, Astrid Lindgrens barnsjukhus
Teamet för könsidentitetsutredningar av unga
2
3
4
Könsutveckling
Biologisk = kroppslig utveckling ≠
Psykologisk = psykosexuell utveckling
5
Psykosexuell utveckling – begrepp
•
Könsidentitet (pojke/flicka)
– En inre upplevelse av att vara pojke eller flicka
– Medfödd egenskap?
– Utvecklingsprocess till en medveten könsidentitet (start runt 18 månader)
•
Könsrollsbeteende (maskulinitet/feminitet)
– Könskaraktäristiskt beteende
– Utvecklingsuppgift i fokus vid 3-4 års ålder
•
Sexuell läggning (hetero/bi/homo/pan/asexuell)
– Riktning av sexuell attraktion
– Etableras under tidiga tonåren
Från: John Money 1950-talet
6
Man eller kvinna - könsidentitet
7
Flickaktig/pojkaktig - könsrollsbeteende
8
Sexuell läggning
9
Könsutveckling – biologisk och psykosexuell
BIOLOGISKT KÖN (kromosomer, anatomi, hormoner)
Man
Intersex (DSD)
Kvinna
Ickebinär
Kvinnlig
Androgynt
Feminint
KÖNSIDENTITET
Manlig
KÖNSROLLSBETEENDE
Maskulint
SEXUELL LÄGGNING
Attraherad av kvinnor
Bisexuell/pansexuell
Attraherad av män
10
Från transsexualism till könsbekräftande behandling
• Transsexualism = en medicinsk diagnos enligt ICD-10
• Könsdysfori = en medicinsk diagnos enligt DSM-5
• Könsinkongruens = inkongruens mellan könsidentiteten och tilldelad
könstillhörighet (ICD-11, maj 2018)
• Könskorrigerande behandling = olika sätt att ändra kroppen så att den
stämmer med könsidentiteten
• -> Könsbekräftande behandling
• Tilldelad könstillhörighet = används istället för född flicka/pojke, biologisk
flicka/pojke, flicka-till-pojke etc
Källa: http://www.transformering.se/vad-ar-trans/ordlista
11
Könsdysfori – könsidentiteten är en annan än födelsekönet
12
Diagnoskriterier för könsdysfori hos barn enligt DSM-5
A. En uttalad brist på samstämmighet mellan personens upplevda/uttryckta
könstillhörighet och den tilldelade könstillhörigheten som varat i åtminstone 6 månader,
vilket tar sig uttryck i minst sex av följande (varav ett måste vara kriterium A1):
1. Stark önskan att tillhöra det motsatta könet eller insisterar på att faktiskt tillhöra det
motsatta könet (eller annan könstillhörighet som skiljer sig från den tilldelade).
2. Hos pojkar (tilldelad könstillhörighet) en stark önskan att klä sig i flickkläder eller
imitera feminin klädsel; hos flickor (tilldelad könstillhörighet) en stark önskan att
uteslutande klä sig typiskt maskulint och en stark motvilja mot att klä sig typiskt feminint.
3. Stark önskan att vara av motsatt kön i rollekar eller fantasilekar.
4. Föredrar bestämt leksaker, lekar eller aktiviteter som stereotypt används eller utövas
av det motsatta könet.
5. Föredrar bestämt lekkamrater av motsatt kön.
6. Hos pojkar (tilldelad könstillhörighet) en stark motvilja mot typiskt maskulina leksaker,
lekar och aktiviteter och ett starkt avståndstagande från vilda lekar; hos flickor (tilldelad
könstillhörighet) en stark motvilja mot typiskt feminina leksaker, lekar och aktiviteter.
7. Ogillar starkt sin egen könsanatomi.
8. Stark önskan att ha sådana primära och/eller sekundära könskarakteristika som
överensstämmer med den upplevda könstillhörigheten.
B. Tillståndet är förenat med kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion socialt, i
skolan eller inom andra viktiga funktionsområden.
13
Prevalens
•
Könsöverskridande beteende hos barn:
– Pojkar 7 %, flickor 5 %
– Könsdysfori (ICD-10 transsexualism) hos vuxna:
• Man-till-kvinna (MtK) 1:7750 – vanligast!
• Kvinna-till-man (KtM) 1:13120 – men vanligast bland unga!
•
Prevalensen ökar över hela världen – inte minst bland unga!
•
KID-teamet – kraftig ökning sedan 2012,
Teamet för könsidentitetsutredningar,
BUP konsultenhet
200
•
Totalt antal remisser 2016 = 1327
(913 vuxna+414 barn)
Antal sökande
24 - 48 - 116 - 197 remisser (2016)
150
100
50
0
14
Könsdysforimottagningar <18 år i Sverige
• Alingsås (Lundströmmottagningen) /uppdrag <16 år (≥16 år vuxenteamet)
• Linköping (BUP) /uppdrag <18 år
• Lund (KIM=Könsidentitetsmottagningen) /uppdrag ≥16 år
• Stockholm (KID=Teamet för könsidentitetsutredningar av unga) / <18 år
• Umeå (KIT=Könsidentitetsteamet) /uppdrag <18 år
• Uppsala /uppdrag <15 år via BUP konsultenhet, ≥15 år via Affektiva
specialmottagningen
• Gävle (KIT=Könsidentitetsteamet)
15
KID-teamet Stockholm 2001-2016
•
Totalt 325 patienter
•
Ålder 4-18 år
•
Tilldelad könstillhörighet: flicka 72%, pojke 28 %
•
Fler födda pojkar <7 år, fler födda flickor >12 år
•
2001-2012, enstaka patienter årligen, kraftig ökning sedan 2013
•
Väntetid 11 månader (120 patienter på väntelistan)
16
Särskilda utmaningar vid könsdysfori hos unga
•
Individ under utveckling (mognadsaspekt!)
•
Psykosexuell utveckling – centralt i identitetsutveckling
•
Ingår utforskande av könsidentiteten i större utsträckning idag än tidigare?
•
Samhällets syn på kön förändras snabbt
•
En aktiv patientgrupp - hot eller möjlighet?
•
Yttre hot - inre stabilitet
•
Värdegrund (t ex medicinskt ledningsansvar, högt i tak, inte kategoriska,
erkänna att många beslut är svåra, det finns inte svar på alla frågor,
affirmative eller gate keepers?)
•
Behandling till alla? To treat or not to treat - > vilka kommer att ha en
kvarstående önskan om könsbekräftande behandling (persister/desister)
•
Ickebinära – finns inga riktlinjer för behandling
•
Vetenskaplig utvärdering – prospektiva studier
17
Dra inga slutsatser före puberteten
•
Könsöverskridande beteende hos barn är vanligt
•
Det är inte prediktivt för könsdysfori – men för sexuell läggning
•
Av barn <12 år som uppfyller diagnoskriterier för könsdysfori ->
20 % som fortfarande gör det efter puberteten (=persisters)
•
OM könsdysforin intensifieras vid puberteten, fortsätter genom puberteten ->
sannolikt att persister
•
Uttrycker tidigt ”jag är (motsatta könet)”
Till skillnad från: känner mig som…skulle hellre vilja vara, är trans…etc
18
Bemötande av små barn (och föräldrar)
•
Informera om mest sannolika förloppet (regress för de yngsta)
•
Problematisera tidig social transition (byte av namn och pronomen)
•
Men stötta om redan trätt ut
•
Förmedla att barnet har alltid rätt att ångra sig
•
Berätta för barnet att han/hon inte är ensam och att finns hjälp
•
Minimera risk för internaliserad skam
•
Observans på mobbning
•
Rådgivning om förhållningssätt till omgivningen (släkt, vänner, skola)
•
Strategier i skola (klädsel, namn, pronomen, idrottslektioner)
19
Kliniskt intryck = två grupper bland unga
1. Ultra-tidig debut
Könsatypiskt beteende – sedan “alltid”
Tilltagande sedan tidig barndom
Oftast sexuell attraktion till motsatt kön (som det upplevda könet)
Oftast hög funktionsnivå
2. ”Senare” debut (under puberteten)
Plötslig debut – ibland som en chock för föräldrarna
Sexuell attraktion varierar och är ofta flytande (pansexuell)
Många med autismspektrumtillstånd
Ofta psykiatrisk samsjuklighet och lägre funktionsnivå
20
Barnpsykiatrisk utredning av könsdysfori
21
Remiss
Psykologutredning
Remisserna kommer från bl. a. BUP, skolhälsovård,
ungdomsmottagningar, barnläkare och vårdcentraler.
Aktuell väntetid till nybesök är för närvarande 11 månader.
Medelåldern för de som kommer till mottagningen är 15 år.
Teamet för könsidentitetsutredningar,
BUP konsultenhet
Preliminär diagnos
200
180
160
Fastställande av
diagnos
140
Antal sökande
Real-life
120
100
80
60
40
20
Ansökan till RR
0
År År År År År År År År År År År År År År År År År
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Utredningsgång – bilder från Cecilia Gordan
Remiss
Psykologutredningen
Genomförs just före/när patienten kommit in i puberteten.
Psykologutredning
Innan dess erbjuds patienten och familjen en stödjande, gles kontakt.
Syftet med psykologutredningen är diagnostisk, utforskande samtal
Preliminär diagnos
med fokus på könsidentitet och sexualitet, att erbjuda möjlighet till
reflektion, att kartlägga om det finns förutsättningar för att klara en
könskorrigerande process.
Real-life
Validerade skattningsskalor för könsdysfori (UGDS, GIDYQ-AA, BIS)
Fastställande av
diagnos
Begåvningsbedömning (WISC)
Personlighetsbedömning (R-PAS/Rorschach)
Psykiatrisk screening (MINI-kid/Becks ungdomsskalor)
Ansökan till RR
Utredningsgång – bilder från Cecilia Gordan
Remiss
Könsidentitetsstörning UNS ICD-10 F64.9
Störningar i könsidentiteten som inte kan klassificeras
som någon specifik könsidentitetsstörning
Psykologutredning
-> Stopphormonbehandling (GnRH-analog)
Preliminär diagnos
Fungerar som en ”paus-knapp för fortsatt pubertet”
Reversibel behandling - används även vid t ex tidig pubertet
Injektionsbehandling en gång/månad
Real-life
-> Fertilitetsbevarande åtgärder
Fastställande av
diagnos
Barnendokrinolog remitterar till fertilitetscentrum för sparande av
könsceller
Ansökan till RR
Utredningsgång – bilder från Cecilia Gordan
Real-life test
Remiss
•
Psykologutredning
För att kunna fatta ett välgrundat beslut bör man leva i
enlighet med den önskade könsidentiteten i minst 1 år innan
diagnosen fastställs s.k. real-life. Det är inget krav att man
”passerar” för det önskade könet eller att man lever på något
Preliminär diagnos
Real-life
särskilt sätt.
•
Oftast innebär det att man byter namn, pronomen och
presenterar sig för omgivningen i enlighet med den önskade
könsidentiteten.
Fastställande av
diagnos
•
Namnbyte via Skatteverket eller PRV.
Ansökan till RR
Utredningsgång – bilder från Cecilia Gordan
Transsexualism ICD-10 F64.0
Remiss
Psykologutredning
Preliminär diagnos
Real-life
Fastställande av
diagnos
Ansökan till RR
En önskan om att leva som och bli accepterad som någon av det
motsatta könet samt vanligtvis ett obehag inför det egna biologiska
könet samt en önskan om att få hormonbehandling och kirurgi för
att kroppen ska upplevas som så kongruent som möjligt med det
önskade könet.
Transmän (FtM)
• Testosteron
Inom 3 månader upphör menstruationen, ökad libido, ökad
behåring, ökad muskulatur och omfördelning av kroppsfett samt
fetare hy. Inom 12 månader mörkare röst, klitoromegali samt ibland
manligt håravfall.
• Mastektomi
• Penisprotes
Transkvinnor (MtF)
• Östrogen
Inom 3-6 månader minskad libido, minskad mängd kroppsbehåring,
mindre fet hy, brösttillväxt och omfördelning av kroppsfett. Inom 2 år
har brösten växt till maximalt. Gradvis kommer också prostatakörtel
och testiklar atrofiera.
• Hårborttagning
• Bröstoperation
Utredningsgång – bilder från Cecilia Gordan
18 år: Ansökan till Rättsliga rådet vid
Socialstyrelsen om juridiskt könsbyte
Remiss
Till ansökan bifogas intyg från ansvarig läkare,
Psykologutredning
psykologutredningen och alla journalanteckningar.
RR granskar att den sökande:
Preliminär diagnos
1.
Sedan lång tid (praxis minst 2 år) upplevt sig tillhöra ett
annat kön och att patienten observerats under tid (praxis
minimum 2 år) och vidhållit den uppfattningen.
Real-life
2.
Sedan en tid (praxis minst 1 år) uppträder i enlighet med
den könsidentiteten.
Fastställande av
diagnos
Om RR beviljar ansökan får man ett nytt personnummer samt
nytt kön i folkbokföringen och pass. Man får även rätt till
Ansökan till RR
operation av inre och yttre könsorgan.
Utredningsgång – bilder från Cecilia Gordan
Viktiga prognostiska faktorer
• Stöd från omgivningen (för unga=föräldrar)
• Tidigt insatt behandling (pubertetsstoppande hormoner)
• Kirurgiskt resultat
• Psykiatrisk samsjuklighet
• Funktionsnivå
28
Omgivningen kan försvåra
• Hot om våld – 13 % av transpersoner
• Våld - 5 % av transpersoner
• ”Någon gång i livet våld och trakasserier” - en tredjedel av
transpersoner
• ”Vågar inte gå ut” - nästan hälften (49 %)
• Hatbrott – vanligast skola, arbetsplats, allmänna platser och hemmet (!)
• Tvingats till sexuell handling - nästan hälften (49 %)
29
Psykiatrisk samsjuklighet vid könsdysfori
•
•
•
•
•
•
Ångest
Depression
Suicidalitet
– Suicidtankar (cirka 70%)
– Suicidförsök (cirka 30%)
Självskadebeteende (32%)
Missbruk
Autismspektrumtillstånd (upp till 26 %, men betydligt vanligare bland unga)
-> det finns inga egentliga kontraindikationer
30
Hur gör du i din barnpsykiatriska praktik?
•
Använd önskat namn och pronomen
•
Säger inte att ”du får vänta till du blir 18 år”
•
Berättar att det finns hjälp att få (även om du inte är säker på vad det består i)
•
Utreder övrig samsjuklighet som vanligt
•
Socialstyrelsens kunskapsstöd
•
Remitterar till specialist
31